Вернуться на главную страницу
Наши авторы
СТАТУС ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОБЩЕЙ СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

СТАТУС ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОБЩЕЙ СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

 

М.А. Беребин (Челябинск)

 

 

Беребин Михаил Алексеевич

член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

– кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой клинической психологии  Южно-Уральского государственного университета (г. Челябинск), ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»,  главный специалист по медицинской психологии и психотерапии Министерства здравоохранения Челябинской области.

E-mail: m_berebin@mail.ru

 

 

 

Существенные изменения в здравоохранении, осуществляющиеся в рамках национального проекта «Здоровье», затронули программа прежде всего первичное звено системы оказания медицинской помощи населению. Результаты первого этапа реформирования свидетельствуют, что некоторых негативных издержек можно было бы избежать, если бы было предлагаемые изменения были бы согласованы с действующей ведомственной нормативной базой. Очевидно, что предлагаемые проектом изменения продиктованы необходимостью вывода отечественного здравоохранения из кризисного состояния, сформировавшегося после глобальных макросоциально-экономических перемен постсоветского периода. При этом очевидно, что такие изменения должны учитывать как минимум, два фактора.

Во-первых, направление предлагаемых действий должно учитывать общие тенденции, характерные для зарубежных моделей здравоохранения (по крайней мере, в части общих для них тенденций). В этом случае обновленная отечественная система может достаточно органично интегрироваться в общемировое профессиональное пространство, обогатив его своими признанными достижениями.

Во-вторых, изменения здравоохранения в рамках национального проекта неизбежно требует разработки новых принципов, норм и регламентов, обеспечивающих действительно реформирование, а не декоративно-паллиативный «макияж» в стиле известных героев Салтыкова-Щедрина. Но, в то же время, предлагаемые изменения не должны разрушать существующие нормативные и организационно-методические основы функционирования отраслей здравоохранения, не попадающих под реформирование на следующем этапе национального проекта. Очевидно, что достижения «прореформированных» отраслей не должны сопровождаться стагнацией или даже разрушением других областей медицины, действующих пока в прежней нормативной парадигме. Более того, возникает необходимость подкрепления таких отраслей, в частности, приведение их статуса и содержания в полное соответствие с имеющимися нормативами, регламентирующими и деятельность здравоохранения в целом, и этих его отраслей, в частности.

В контексте вышеизложенного, одной из таких отраслей, требующих «приведения в соответствие», может рассматриваться система психотерапевтической помощи населению. Не вызывает сомнения ее востребованность в ближайшие годы. Достаточно привести известный аргумент ВОЗ, прогнозирующей существенный рост аффективной патологии к 2020 году и связанные с этим социально-экономические, медицинские и демографические издержки.

Ниже представлены некоторые положения, описывающие статус психотерапевтической помощи в общей структуре федерального, регионального и муниципального здравоохранения, а также некоторые выводы и предложения. Эти положения представлены в понятиях и терминах официальных документов, в силу чего могут представлять определенные трудности при прочтении. Однако при этом полностью сохраняется терминологическая строгость нормативного документа и соблюдается логика и каждого отдельного документа, и логика взаимного согласования положений нескольких рассматриваемых нормативных актов.

 

I. Нормативно-правовой статус психотерапевтической помощи в структуре медицинской помощи  услуг населению.

 

            В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. №633 «Об организации медицинской помощи» психотерапевтическая медицинская помощь отнесена к видам первичной медико-санитарной помощи и может быть организована в городском округе (в т.ч. детских ЛПУ) – в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице (п 21. раздела 1. «Положения об организации медицинской помощи»). Кроме того, психотерапевтическая медицинская помощь может относиться к специализированной медицинской помощи. В этом случае она организуется учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации – в диспансере, специализированной больнице, центре (п. 27 раздела 4. «Положения об организации медицинской помощи»).

Порядок организации этих видов психотерапевтической помощи определяется в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 10.05.2007 г. № 323. Согласно этому приказу, работы (услуги) при осуществлении психотерапевтической помощи выполняются на основании лицензии. Лицензированию подлежат услуги по психотерапии, оказываемые при амбулаторно-поликлинической помощи (и как первичная, и как специализированная медико-санитарная помощь), а также при стационарной медицинской помощи (только специализированная медико-санитарная помощь). Кроме того, подлежат лицензированию психотерапевтические услуги при осуществлении санаторно-курортной помощи.

            Представленные выше положения свидетельствуют, что психотерапевтическая помощь организуется в амбулаторном звене – в виде первичной и специализированной помощи, а на стационарном этапе – только в виде специализированной помощи. Вышеизложенное в сочетании с упомянутыми различиями в сфере компетенций муниципальных органов управления и органов управления субъекта Российской Федерации приводит к выводу, что в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях может организовываться только первичная медико-санитарная помощь по психотерапии. На региональном уровне может быть организована только специализированная психотерапевтическая помощь, причем как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапе.

Структура, учреждения здравоохранения и их подразделения, оказывающие первичную и специализированную помощь, определяется в соответствии с приказом МЗ РФ от 16.09.2003 г. №348 «О психотерапевтической помощи»

 

II. Структура, учреждения здравоохранения, оказывающие психотерапевтическую помощь, кадры специалистов и штаты

 

             В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.09.2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи» определена структура системы психотерапевтической помощи. Она представлена психотерапевтическими кабинетами, психотерапевтическим отделениями и психотерапевтическими центрами. Для каждого из них утверждены Положения (Приложения к приказу №№ 4, 7, 10 соответственно), утверждены их штатные нормативы (Приложения №№ 5, 8, 11), перечни оборудования  (Приложения № 6, 9, 12). Утверждены также Положения об организации деятельности врача-психотерапевта, медицинского психолога и социального работника, участвующих в оказании психотерапевтической помощи (приложения №№ 1, 2, 3). В частности, этим приказом предусмотрено, что основным структурным подразделением, оказывающим первичную амбулаторно-поликлиническую медико-санитарную помощь по психотерапии, является психотерапевтический кабинет.

Штатным расписанием психотерапевтического кабинета предусмотрены должности врачей-психотерапевтов, исходя из расчета:

  • 1 должность на 25 тыс. взрослого населения, обслуживаемого городской поликлиникой, амбулаторно-поликлиническим отделением городской (центральной городской) больницы;
  • 1 должность на 12 тыс. детского населения;
  • 1 должность на 200 коек (мест) стационара (дневного стационара) лечебно-профилактического учреждения).

Одной из основных проблем, препятствовавших увеличению численности врачей-психотерапевтов в системе здравоохранения являлось то, что психотерапия до сих пор является субспециальностью психиатрии («специальностью, требующей дополнительной  подготовки после получения послевузовского профессионального образования и при наличии стажа работы не менее трех лет по основной специальности «психиатрия» – см. приказ  МЗиСР РФ от 20.08.2007 г. №553»*.

 

Такое определение статуса психотерапии противоречит сложившейся за рубежом практике, согласно которой психотерапия является, как минимум,  самостоятельной специальностью в рамках медицинского образования, и, как максимум, отдельной профессией. В случае принятия решения о необходимости приведения статуса психотерапии в соответствие с международными тенденциями потребуется, во-первых, выведение специальности «психотерапия» в статус основной специальности для специалистов с высшим медицинским образованием, работающих в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Во-вторых, такое решение потребует принципиального подхода к подготовке таких специалистов, что должно найти свое отражение при разработке образовательных стандартов третьего поколения. При этом должны учитываться как формальные методологические требования к стандартам (основанные на приоритете профессиональных компетенций против акцента на освоении обязательного минимума содержания образования в ГОС второго поколения), так и специфические для подготовки психотерапевта требования (необходимость личной и тренинговой подготовки, супервизии и др.). В-третьих, такой подход потребует изменения статуса теоретико-методологических основ современной психотерапии. Представляется, что такой теоретико-методологической базой для психотерапии должна являться клиническая (медицинская) психология вместо общей психопатологии (характерной для психиатрии). Это тезис не исключает необходимости серьезной подготовки психотерапевта в области общей и частной психопатологии (также как и необходимость подготовки врача-психиатра в области клинической психологии).

Кроме того, штатами психотерапевтического кабинета предусмотрены должности медицинского психолога и социального работника (специалиста по социальной работе). Должности этих специалистов устанавливаются соответственно должностям врачей-психотерапевтов.

            Основные требования к профессиональной подготовке врача-психотерапевта, его функции и задачи установлены в прил. 1. к приказу МЗ РФ от 16.09.2003 г. №438 («Положение об организации деятельности врача-психотерапевта»). Основные требования к профессиональной подготовке медицинского психолога, его функции и задачи установлены в прил. 2. к этому приказу МЗ РФ («Положение об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи»). Согласно этому Положению, медицинский психолог – специалист с высшим психологическим образованием по специальности «Клиническая психология» либо специалист с другим высшим психологическим образованием, прошедший профессиональную переподготовку по клинической (медицинской) психологии в установленном законодательством порядке.

            Функциями и задачами медицинского психолога, в том числе, являются:

  • самостоятельный прием пациентов в соответствии с индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом, с проведением необходимых психодиагностических, психокоррекционных, реабилитационных и психопрофилактических мероприятий, участие в проведении психотерапии и психологическом обеспечении лечебно-диагностического процесса.
  • участие в работе бригады специалистов, оказывающей психотерапевтическую помощь,
  • проведение в установленном порядке экспертизы качества клинико-психологической помощи

Таким образом, психотерапевтическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается силами объединенных в бригаду специалистов –врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и социальных работников, состоящих в штатах психотерапевтических кабинетов амбулаторно-поликлинических подразделений (учреждений). При этом медицинскому психологу предоставлено право самостоятельного приема пациентов с проведением психодиагностических и реабилитационных услуг в соответствии с программой их ведения, определяемой врачом-психотерапевтом.

Психотерапевтические отделения для оказания стационарной специализированной помощи организуются органом управления здравоохранением субъекта РФ в административных центрах региона, в городских округах численностью не менее 250 тыс. населения, а также в больницах психиатрического и общесоматического профиля.

Психотерапевтические центры для оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи организуются в регионе, а также в городских округах численностью не менее 500 тыс. населения. В структуре такого центра предусмотрена работа консультативно-диагностического, лечебно-диагностического и кризисного отделений, телефон доверия, отделения профилактики и психологической лаборатории.

С учетом аргументов, представленных в разделе I настоящего документа следует подчеркнуть, что первичная амбулаторная медико-санитарная помощь по психотерапии оказывается в психотерапевтических кабинетах муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) лечебно-профилактических учреждений городских округов. Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь по психотерапии оказывается в психотерапевтических центрах, а специализированная стационарная – в психотерапевтических отделениях. В тоже время при лицензировании остается неопределенным статус специалистов, в психотерапевтических кабинетах стационаров лечебно-профилактических учреждений мощностью более 200 коек. С одной стороны, они оказывают первичную (а не специализированную) медико-санитарную помощь по психотерапии, а с другой стороны, они работают с пациентами, проходящими стационарное лечение.

 

III. Содержание психотерапевтической помощи и структура оказываемых медицинских услуг

 

В «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении», утвержденном Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004 г. –  главном отраслевом документе, определяющем единую нормативную базу работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации,– определены методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, включая и оказание психотерапевтической помощи.

В этом документе психотерапевтическая помощь указывается разделе В «Сложные и комплексные медицинские услуги» и представлена первичным и повторным приемом врача-психотерапевта (коды 01.034.01 и 01.034.02 раздела В01 «Услуги врача лечебно-диагностические»), диспансерным и профилактическим приемом (осмотром, консультацией) врача-психотерапевта (коды 04.034.01 и 04.034.02 раздела В04 «Медицинские услуги по профилактике»). Структура медицинских услуг при оказании психотерапевтической помощи представлена в разделе  С «Сложные комплексные услуги. Состав» и содержит в себе перечни простых медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента.

При этом «Номенклатурой…» определено (с.11), что перечень обязательных простых медицинских услуг должен обеспечивать выполнение обязательств медицинского учреждения по предоставлению застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества. В свою очередь, услуги дополнительного ассортимента содержат перечни дополнительных объемов и видов  медицинской помощи, представляемых в соответствии с Программой государственных гарантий за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

При первичном приеме врача-психотерапевта обязательными медицинскими услугами является только патопсихологическое обследование (код услуги А.13.30.001). Положением об организации деятельности врача-психотерапевта (приложение № 1 к приказу №438 от 16.09.2003 г. «О психотерапевтической помощи») предусмотрено, что  врач-психотерапевт «Осуществляет непосредственно (является лечащим врачом) или участвует (является консультантом) в ведении пациента», «определяет объем и план обследования с учетом возраста пациента, диагностических задач и рациональных методов обследования» (п. 2.1), «организует работу в рамках лечебного (в том числе психотерапевтического) процесса (…) специалистов по клинической психологии…(п.2.8. Согласно Положения об организации деятельности медицинского психолога, участвующего в оказании психотерапевтической помощи (приложение № 2 к указанному приказу) медицинский (клинический) психолог «проводит необходимые психодиагностические, психокоррекционные … мероприятия, а также участвует в проведении психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса», в том числе «самостоятельно осуществляет прием пациентов в соответствии с индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом» (п. 2.1). Вышеизложенное приводит к выводу о том, что простая медицинская услуга обязательного ассортимента на первичном приеме врача-психотерапевта «А.13.30.001. Патопсихологическое обследование» выполняется медицинским психологом по назначению лечащего врача-психотерапевта в рамках индивидуальной программы ведения пациента при осуществлении лечебного (в том числе психотерапевтического) процесса.

При повторном приеме врача-психотерапевта обязательными медицинскими услугами является психотерапия (код услуги А.13.30.005), психоанализ (А.13.30.007) назначение лекарственной (А.25.30.001) и диетической  терапии (А.25.30.002), лечебно-оздоровительного режима (А.25.30.003)

            Услугами обязательного ассортимента при диспансерном приеме врача-психотерапевта являются патопсихологическое обследование, психологическая адаптация (код услуги А.13.30.003), психотерапия, психоанализ, назначение лекарственной терапии, назначение диетической терапии, назначение лечебно-оздоровительного режима. При профилактическом приеме обязательными являются  психологическая адаптация  психотерапия, назначение лекарственной терапии.

В контексте вышеизложенного следует подчеркнуть, что и простая медицинская услуга обязательного ассортимента на диспансерном приеме врача-психотерапевта «А.13.30.003. Психологическая адаптация» выполняется медицинским психологом по назначению лечащего врача-психотерапевта в рамках индивидуальной программы ведения пациента при осуществлении лечебного (в том числе психотерапевтического) процесса.

В перечень услуг дополнительного ассортимента на различных видах приема врача-психотерапевта, входят различные комбинации вышеперечисленных простых медицинских услуг, а также терапия средой, гипнотерапия 

            Таким образом, закрепленная в «Номенклатуре …» структура приемов врача-психотерапевта содержит в себе обязательные услуги (в рамках выполнения обязательств медицинского учреждения перед застрахованным контингентом по предоставлению им медицинской помощи), в т.ч патопсихологическое обследование и психологическую адаптацию, входящие в сферу компетенции медицинского психолога, установленную приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.09.2003 г. №438.

Вышеизложенное обосновывает необходимость официального введения услуг медицинского психолога (патопсихологическое обследование и психологическая адаптация) в структуру психотерапевтического приема как вида первичной медико-санитарной помощи и, как следствие, включение этого вида услуг в состав медицинских услуг врача-психотерапевта на амбулаторном приеме.

 

IV. Психотерапевтическая помощь в системе комплексной стандартизации медицинских услуг в Российской Федерации (СКС МУ).

 

Действующими приказами Министерства здравоохранения РФ оказание психотерапевтической, психологической и медико-социальной  помощи предусмотрено при различных психических и поведенческих расстройствах, а также при достаточно большом перечне нарушений соматического здоровья и различных ситуациях, в частности:

  • при оказании нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и ЧМТ – приказ МЗ РФ от 22.08.2005 г. №534);
  • в рамках деятельности перинатальных центров и женских консультаций– приказы МЗиСР РФ от 09.12.2004 г. №308, от 30.03.2006 г. №223 и от 24.09.2007 г. №623 соответственно
  • в структуре деятельности детской поликлиники – приказ МЗиСР от 23.01.2007 г. №56;
  • при оказании психологической и психиатрической помощи  в чрезвычайных ситуациях приказ МЗ РФ от 24.10.2002 г. №325
  • при оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией – приказ МЗи СР от 17.09.2007 г. №610

В настоящее время стандарты оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах, представленных в Классе F (V) Международной классификации болезней 10-го пересмотра, не разработаны. В тоже время основные требования к диагностике и лечению больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса изложены в приказе Министерства здравоохранения РФ от 06.08.1999 г. №311 «Об утверждении Клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств».

            Вместе с тем в утвержденных Минздравсоцразвития РФ стандартах оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи при различных заболеваниях достаточно часто приводятся перечни простых медицинских услуг, выполняемых только на приеме врача-психотерапевта. В частности, – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи лицам с детским церебральным параличом (приказ МЗиСР РФ от 29.11.2004г. № 288), идиопатической эпилепсии, парциальной симптоматической  эпилепсии и эпилептических синдромах (приказ МЗиСР РФ от 28.11.2005г. № 174), болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (приказ МЗиСР РФ от 21.11.2006 г. № 785), злокачественных новообразованиях различной локализации (например, бронхов и легкого – см. Приказ МЗиСР РФ от 20.11.2006г. № 780).

В системе стационарного лечения наиболее полно потребность в психотерапевтической и медико-психологической помощи раскрывается в Стандарте медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи), утвержденном приказом МЗиСР РФ от 01.07.2007 г. №513. В частности,  при инфаркте мозга предусмотрено, что каждому больному не менее 3 раз в течение 21 дня должно проводиться нейропсихологическое обследование, каждому третьему больному индивидуальные (а каждому третьему – групповые) нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры объемом не менее 10 процедур. Для больных с афазиями индивидуальные и групповые нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры проводятся также каждому третьему в объеме не менее 3-5 процедур. При этом предполагается проведение психотерапии и психологической адаптации, в том числе и процедуры адаптации к условиям микро- и макросреды. . 

Психотерапевтическая помощь оказывается при санаторно-курортном лечении многих нозологических форм: при сахарном диабете (приказ МЗиСР РФ от 22.11.2004 г. № 220) стенокардии и хронической ИБС (приказ МЗиСР РФ от 22.11.2004 г. № 221), цереброваскулярных болезнях (приказ МЗиСР РФ от 23.11.2004 г. № 276), пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника (приказ МЗиСР РФ от 23.11.2004 г. № 278), больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами (приказ МЗиСР РФ от 23.11.2004 г. № 273)

Кроме того, психотерапевтическая помощь и психологическая реабилитация является необходимой составляющей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемой федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы (приказ МЗиСР РФ от 29.11.2004 № 287).

Таким образом, в системе комплексной стандартизации медицинских услуг психотерапевтическая и медико-психологическая помощь находит свое отражение при амбулаторно-поликлинической, стационарной, санаторно-курортной и медико-социальной помощи. При этом уже утверждены стандарты, регламентирующие ее применение при некоторых наиболее распространенных заболеваниях (злокачественные новообразования, инсульты, эпилепсия и др.). Наиболее полно статус этой помощи будет определен в стандартах оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах, разрабатываемых в настоящее время Московским НИИ психиатрии Росздрава .

Распоряжением Правительства РФ от 11.12.2006 г. №1706-р утверждена подпрограмма «Психические расстройства» Концепции федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)». Одним из целевых индикаторов эффективности этой подпрограммы является увеличение к 2011 г. численности пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, до 40,9% всех наблюдаемых пациентов. Бригадные формы работы в условиях психиатрического стационара, дневного стационара, психоневрологического диспансера и реабилитационного общежития организуются с целью внедрения современных методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. В состав такой бригады включаются врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог и социальный работник (см. Приложение 3 к приказу МЗ РФ от 26.11.1996 г. №391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь»).

Таким образом, объем работы врача-психотерапевта в составе полипрофессиональной бригады специалистов является одним из целевых индикаторов эффективности специализированной помощи, направленной на профилактику и снижение заболеваемости психическими расстройствами. Утверждение Правительством РФ такой формы работы врачей-психотерапевтов по профилактике и лечению психических расстройств фактически требует определения и нормативного закрепления статуса клинической психотерапии (психотерапии психических больных) в психиатрических учреждениях, конкретизации форм и методов работы, применяемых для психотерапии психических больных.

 

 

V. Характеристика действующей системы планирования и нормирования психотерапевтической помощи

 

Характеристика трудоемкости (временных затрат – норматива времени на 1 посещение и количества посещений на 1 час) при оказании  медицинских услуг на приеме врача-психотерапевта.

Основные принципы планирования и определения расчетных норм нагрузки в поликлинике по специальностям основаны на положениях приказа МЗ СССР от 23.09.1981 г. №1000. В то же время действующим до сегодняшнего дня приказом МЗ СССР от 22.07.1987 г. №902 было отменено приложение № 59 к приказу МЗ СССР №1000 («Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений»). Тем самым отменено планирование работы и амбулаторно-поликлинических учреждений, и врачей по критерию «число посещений». Отменена также оценка их деятельности по названному показателю. Фактически сформировался нормативно-правовой «вакуум» для оценки объемных показателей деятельности и для нормирования труда врачей-специалистов.

В настоящее время разработка единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении осуществляется на основании упоминавшейся выше «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении». Методика расчета нормативов нагрузки основана на определении расчетных норм. Для каждой из медицинской услуг, сведенных в определенный перечень («Реестр медицинских услуг»), эти нормы определяются в условных единицах трудозатрат (УЕТ). За 1 УЕТ принимается 10 минут рабочего времени специалиста. Документом четко определены показатели трудозатрат как всех видов приема (консультаций) врача-психотерапевта (раздел В «Сложные и комплексные медицинские услуги»), и величина трудозатрат на выполнение единичных простых медицинских услуг. Извлечения из этого Реестра представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Реестр работ и услуг по психотерапии (с указанием условных единиц трудозатрат)

 

 

Код  услуги

Наименование услуги

УЕТ

Код услуги

Наименование услуги

УЕТ

В

01.034.01

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный

1,5

В

01.034.02

Прием (осмотр, консультация.) врача-психотерапевта повторный

1,5

В

04.034.01

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта

1,5

В

04.034.02

Профилактический прием (осмотр) врача-психотерапевта

1,0

А

13.30.001

Патопсихологическое обследование

6,0

А

13.30.005

Психотерапия

3,0

А

13.30.002

Трудотерапия

3,0

А

13.30.006

Гипнотерапия

6,0

А

13.30.003

Психологическая адаптация 

4,5

А

13.30.007

Психоанализ

6,0

А

13.30.004

Терапия средой

3,0

А

13.31.003

Аутогенная тренировка

6,0

А

25.30.001

Назначение лекарств. терапии при патологии психической сферы

0,5

А

25.30.003

 

Назначение лечебно-оздоровительного режима при патологии психической сферы

0,3

А

25.30.002

Назначение диетич. терапии при патологии психической сферы

0,5

 

В соответствии с п. 7.3.1. «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги (в соответствии с их номенклатурой и кратностью проведения всех услуг, входящих в состав сложной и комплексной медицинской услуги). При этом показатели, характеризующие оказываемые медицинские услуги (затраты времени, частота оказываемых услуг и т.п.), рекомендуется устанавливать путем замера не менее, чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки – опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.

В развитие этого положения рабочей группой экспертов – специалистов в области психотерапии и медицинской психологии, созданной в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 01.07. 2005 г. №256 был проведен анализ частоты и продолжительности оказываемых услуг по психотерапии. В таблице 2 приведены наиболее часто применяющиеся в амбулаторной практике психотерапевтические услуги и их трудозатратность в расчете на 1 прием (1 посещение).

Таблица 2.

Расчет затрат на оказание различных видов простых психотерапевтических услуг  (по материалам экспертной оценки)

 

Код

Наименование  услуг

УЕТ

Кратность проведения **)

Затраты времени

(в УЕТ)

 

В

01.034.01

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный   

 

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

 

А

13.30.001

Патопсихологическое обследование

6,0

0,4

2,4

 

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

 

А

13.30.003

Психологическая адаптация

4,5

0,8

3,6

 

А

13.30.004

Терапия средой  

3,0

0,1

0,3

 

А

13.30.005

Психотерапия

6,0

0,8

4,8

 

А

13.30.006

Гипнотерапия

6,0

Ед

0,1

 

А

13.30.007

Психоанализ

6,0

Ед

0,1

 

А

13.31.003

Аутогенная тренировка  

6,0

Ед

0,1

 

А

25.30.001

Назначение лекарственной терапии при патологии психической сферы

0,5

0,5

0,25

 

В

01.034.01

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный 

 

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

 

А

13.30.005

Психотерапия

6,0

0,8

4,8

 

А

13.30.007

Психоанализ

6,0

Ед

0,1

 

А

25.30.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

0,2

0,1

 

А

25.30.002

Назначение диетической терапии (…)  

0,5

Ед

0,1

 

А

25.30.003

Назначение лечебно-оздоровительного. режима (…) 

0,3

Ед

0,1

 

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

 

А

13.30.003

Психологическая адаптация 

4,5

0,5

2,25

 

А

13.30.004

Терапия средой

3,0

Ед

0,1

 

А

13.30.006

Гипнотерапия

6,0

0,2

1,2

 

А

13.31.003

Аутогенная тренировка

6,0

0,2

1,2

 

В

04.034.01

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта

 

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

 

А

13.30.001

Патопсихологическое обследование

6,0

0,2

1,2

 

А

13.30.003

Психологическая адаптация

4,5

0,8

3,6

 

А

13.30.005

Психотерапия

6,0

0,8

4,8

 

А

13.30.007

Психоанализ

6,0

Ед

0,1

 

А

25.30.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

0,5

0,25

 

А

25.30.002

Назначение диетической терапии (…)

0,5

Ед

0,1

 

А

25.30.003

Назначение лечебно-оздоровит.режима

0,3

Ед

0,1

 

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

 

А

13.30.004

Терапия средой

3,0

0,5

1,5

 

В

04.034.02

Профилактический прием (осмотр, конс. ) врача-психотерапевта

 

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

 

А

13.30.003

Психологическая адаптация

4,5

0,5

2,25

 

А

13.30.005

Психотерапия

6,0

0,5

3,0

 

А

25.30.001

Назначение лекарственной терапии

0,5

0,2

0,1

 

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

 

А

13.30.004

Терапия средой

3,0

0,8

2,4

 

 

**) – экспертная оценка (из расчета на 1 прием)

 

Разработанные рабочей группой специалистов-экспертов нормативные данные закреплены в клинико-организационном руководстве «Организация и содержание психотерапевтической и медико-психологической помощи в лечебно-профилактических  учреждениях для взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 17.01.2006 г. № 2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовано использовать это клинико-организационное руководство при организации работы в лечебно-профилактических учреждениях.

В этом «Руководстве…» указано, что средняя продолжительность первичного, повторного и диспансерного приема врача психотерапевта, в ходе которого оказываются наиболее часто применяющиеся виды психотерапевтических услуг (психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, лекарственная терапия) в оптимальных их сочетаниях, составляет 5,7 – 6,0 УЕТ (55 – 60 мин.). Примерно такую же длительность приема имеет медико-психологическое вмешательство (патопсихологическое исследование, психическая адаптация) – от 4,8 до 6,0 УЕТ (48 – 60 мин).

Таким образом, степень трудоемкости медицинской услуги на приеме врача-психотерапевта, рассчитанная на основании рекомендованных Министерством здравоохранения РФ методик оценки временного норматива (числа врачебных посещений) должна быть установлена на уровне 5 – 6 УЕТ или 1,0 – 1,2 посещение в час. При этом продолжительность временных затрат на патопсихологическое исследование и психологическую адаптацию, выполняемые медицинским психологом, должна быть установлена также на уровне 5 – 6 УЕТ или 1,0 – 1,2 посещение в час. 

 

Особенности организации и финансового управления психотерапевтической помощью на современном этапе реформирования здравохранения

 

            Одной из особенностей современной ситуации управления здравоохранением в целом, и финансовым управлением, в частности, является нормативное закрепление источников и размеров его финансирования. Национальный проект «Здоровье» лишь положил начало реформированию системы здравоохранения. Сегодня источники финансирования определяются при разработке и принятии ежегодных экономически обоснованных федеральных и региональных (территориальных) программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

            Такие федеральные и территориальные программы закрепляют перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В этих программах конкретизируют сферы компетенций бюджета каждого уровня и средств ОМС в отношении первичной медико-санитарной, специализированной (в т.ч. и  высокотехнологичной) и других видов медицинской помощи.

            В отношении психотерапии в действующей идеологии федеральной Программы госгарантий на 2008 год можно отметить некоторые положения, вызывающие, по меньшей мере, недоумение.

            Выше уже указывалось, что психотерапевтическая помощь как вид первичной медико-санитарной помощи оказывается амбулаторно-поликлиническими учреждениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения. За счет средств ОМС первичная медико-санитарная помощь предоставляется по всем основным группам расстройств здоровья (за исключением заболеваний, отнесенных к числу социально-значимых). К последним отнесены и психические расстройства. Однако именно в этом положении заложено основное, на наш взгляд, препятствие к развитию системы психотерапевтической помощи в здравоохранении.

            С одной стороны, современное положение психотерапии как субспециализации в рамках психиатрии как бы определяет сферу ее компетенции – психические и поведенческие расстройства [группа F(V) МКБ-10]. В тоже время психиатрическая помощь в числе видов первичной медико-санитарной помощи отсутствует. Другими словами, первичная помощь при психических и поведенческих расстройствах представлена в психотерапевтических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения.

С другой стороны, основной ведомственный приказ (№438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи») четко определяет сферу компетенции врача-психотерапевта («лечение лиц с непсихотическими психическими расстройствами, расстройствами адаптации, психическими заболеваниями в стадии ремиссии» – приложение №3). Психические расстройства непсихотического уровня расстройств в действующей системе статистической отчетности (строка 3 формы №36 «Сведения о контингентах психических больных») представлены группой органических расстройств [F06 (часть), F07 МКБ-10], аффективной патологией [F30-39 (часть)], невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами [F40-48], поведенческими нарушениями и расстройствами личности [F50-F69], а также расстройствами психологического развития [F80-89] и поведенческими расстройствами детского возраста [F90-98]. Конкретные перечни кодов МКБ-10, отнесенные к «части» разделов, четко зафиксированы в ведомственной Инструкции по составлению статистической отчетности по форме №10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» по строкам 6 («Органические непсихотические расстройства») и 15 («Аффективные непсихотические расстройства»). Таким образом, в системе статистической отчетности четко определяется круг пациентов и заболеваний, с которыми работает врач-психотерапевт. В тоже время, пациенты с другими формами психических расстройств, должны, по логике ведомственных документов, сразу же получать специализированную медицинскую психиатрическую помощь, либо врач-психотерапевт должен направить этих пациентов в психиатрическое учреждение (в случае значительной выраженности этих расстройств и при психотических нарушениях – требование приказа МЗ РФ №438). Другими словами, врач-психотерапевт на амбулаторном приеме в муниципальном учреждении специализированной помощи не оказывает.

В-третьих, согласно п. 3 статьи 16 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ФЗ от 02.07.1992 №3185-1) и ст.15 ФЗ РФ от 28.08.2004 г. №122 «Общие принципы организации местного самоуправления в Российской Федерации» органы местного самоуправления не участвуют в организации обеспечения населения психиатрической помощью. В развитие этого законодательного положения отметим, что в приказе МЗ РФ от 16.09.2003 г. №438 и в приказе МЗ РФ от 13.10.2005 г. №633 психотерапевтическая помощь определяется как вид первичной медико-санитарной помощи, «включающий в себя лечение наиболее распространенных болезней», которая оказывается и в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях общесоматического профиля, и в психоневрологических диспансерах. При этом психоневрологические диспансеры, как амбулаторно-поликлинические подразделения психиатрических и наркологических лечебных подразделений, отнесены приказом №633 к лечебным учреждениям, подведомственным органам управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (и, как следствие, финансируемых из его бюджета), и в них оказывается специализированная (а не первичная медико-санитарная) психиатрическая (наркологическая) помощь. В этом случае финансирование психотерапевтической помощи, оказываемой в рамках специализированной психиатрической помощи («клиническая психотерапия» по М.Е. Бурно) из средств бюджета субъекта РФ представляется обоснованным буквой и логикой процитированных выше нормативных документов.

В тоже время описанная выше систематика расстройств, отнесенных к сфере компетенции психотерапевтической службы, свидетельствует, что в помощи нуждаются пациенты с психическим расстройствами вне обострения, либо лица с нарушениями, отнесенными по критериям МКБ-10 к расстройствам пограничного уровня. Отметим, что последняя является статистическим, а не клиническим (!) по своей природе классификатором. При этом, как правило, именно с такого рода нарушениями население обращается за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения – городские поликлиники общесоматического профиля. Однако такие расстройства либо неочевидны для населения и специалистов непсихиатрического профиля (при ремиссии), либо являются не первичными по этиопатогенезу (ситуационные невротические реакции и развития, соматоформные, постстрессовые нарушения и расстройства адаптации), либо являются осложнения основного соматического (в т.ч. церебрального) заболевания. В тоже время, в Федеральной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ указано, что «первичная медико-санитарная помощь, в том числе оказываемая гражданам при … психических расстройствах, расстройствах поведения» оказывается «за счет средств местных бюджетов». Получается, что пробел в организации первичного этапа оказания специализированной психиатрической медицинской помощи (финансируемой региональным бюджетом) должен возмещаться из средств муниципального бюджета, при том, что расстройства здоровья, с которыми идет работа на этом этапе, лишь условно-статистически можно отнести к психическим (см. термины «большая » и «малая» психиатрия), а являются достаточно распространенными в «непсихиатрической» популяции.

В этом случае представляется, что налицо определенное нарушение буквы и логики процитированных выше ведомственных документов и их рассогласование с федеральным законодательством. Во-первых, Программа госгарантий предполагает, что из средств муниципальных бюджетов должны финансироваться  некоторые виды первичной медико-санитарной помощи по группам социально-значимых расстройств («первичная медико-санитарная помощь, в том числе оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях»). В тоже время по Федеральному Закону от 02.07.1992 г №3185-1 и Федеральному Закону от 28.08.2004 г. №122 органы местного самоуправления не имеют этого права.

Во-вторых, в отношении социально значимых заболеваний Правительством РФ принята Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», включающая, в частности, подпрограммы «Туберкулез», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Психические расстройства», финансируемая федеральным и региональным бюджетами. Однако другие социально значимые заболевания, борьбу с которыми предполагается вести в рамках этой ФЦП (подпрограммы «Сахарный диабет», «Онкология», «Артериальная гипертония») в режиме бюджетного софинансирования, в тоже время на местах подкрепляются возможностью финансирования из средств ОМСза счет средств ОМС (…) предоставляется первичная медико-санитарная (…) помощь (…) при (…) новообразованиях, болезнях эндокринной системы, (…) болезнях системы кровообращения…).

Таким образом, в одном случае борьба с социально-значимыми заболеваниями финансируется только из средств бюджетов всех уровней (с существенной нагрузкой на муниципальное, самое его слабое звено, заставляя его конфликтовать с Федеральным Законом), а в другом – подкрепляется дополнительно средствами ОМС, являющегося сегодня самым мощным (после федерального бюджета) распорядителем средств для здравоохранения.

Во-вторых, нет необходимости доказывать вред последствий и размер социально-медико-экономических потерь вследствие роста заболеваемости артериальной гипертензией. В этом плане представляется обоснованным пристальное внимание к вопросам борьбы с ней, выражающееся в существенном материально-финансовом подкреплении. В тоже время известная позиция ВОЗ, констатирующая выход к 2020 году заболеваемости депрессией на второе место по уровню этих самых социально-медико-экономических потерь, не находит своего соответствующего подкрепления. Кроме того, следует подчеркнуть, что впервые на государственном уровне в федеральной целевой программе официально упоминается о росте психических и поведенческих расстройства в популяции.

Представляется, что наиболее адекватным способом решения отмеченных противоречий может быть выделение психотерапевтической помощи (работ и услуг по психотерапии, приемов врача-психотерапевта по кругу заболеваний, которые относятся к сфере его компетенции) отдельной строкой из общего раздела первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при психических и поведенческих расстройствах. В этом случае дополнительным аргументом в пользу такого решения может являться положительное решение вопроса о выделении психотерапии в статус отдельной врачебной специальности, четкое определение ее компетенции в системе муниципальных учреждений здравоохранения как вида первичной амбулаторной помощи, оказываемой при наиболее распространенных расстройствах психической сферы пограничного уровня.

В этом случае в соответствующие нормативные документы (см., например совместные методические рекомендации МЗиСР РФ и ФОМС №5922-ВС/№5784/20-B от 06.08.2007 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год») могут быть внесены конкретные рекомендации. Можно предложить, например, такой вариант редакции:

«За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется психотерапевтическая помощь в рамках первичной медико-санитарная помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, органических непсихотических расстройствах, обусловленных соматическими болезнями, а также лицам с психическим расстройствами в стадии ремиссии ».

 

 

 

ВЫВОДЫ.

 

1.Психотерапевтическая помощь в амбулаторно-поликлиническом подразделении (учреждении) является видом первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в городском округе. Специализированная амбулаторная и стационарная психотерапевтическая помощь оказывается в учреждениях здравоохранения регионального уровня, имеющих необходимую структуру, организационно-методическое и кадровое обеспечение.

2. Психотерапевтическая помощь в амбулаторно-поликлиническом ЛПУ оказывается в психотерапевтическом кабинете штатными специалистами – врачом-психотерапевтом и медицинским психологом. Сферы компетенций и порядок взаимодействия специалистов определены ведомственным приказом МЗ РФ от 16.09.2003 г. №438 и регламентируют право медицинского психолога на самостоятельный прием пациентов с проведением необходимых психодиагностических и реабилитационных услуг по назначениям, вынесенным врачом-психотерапевтом.

3. Содержание психотерапевтической помощи определено в виде перечня видов врачебных приемов при всех основных видах врачебных услуг (лечебно-диагностические услуги, услуги по профилактике, услуги по реабилитации различных групп больных и при работе школ для больных с различными нозологическими формами заболеваний). Структуру психотерапевтического приема составляют перечни простых обязательных и дополнительных медицинских услуг, выполняемых врачом-психотерапевтом и медицинским психологом. При этом участие медицинского психолога в приеме (осмотре, консультации) врача-психотерапевта нормативно закреплено Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении в виде оказание медицинских услуг «Патопсихологическое исследование» и «Психологическая адаптация».

4. Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении определены алгоритмы расчета трудозатрат медицинских услуг в условных единицах (УЕТ).

5. Оказание психотерапевтической помощи (в том числе пато- и нейропсихологическое обследование и психологическая адаптация) внесено в стандарты медицинских услуг при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной, санаторно-курортной и медико-социальной помощи при некоторых наиболее распространенных заболеваниях.

6. Министерством здравоохранения РФ отменено планирование работы и оценка деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей-специалистов по числу посещений. В тоже время расчеты нормативов нагрузки при оказании медицинских услуг по психотерапии, проведенные в соответствии с утвержденными Минздравом методическими рекомендациями и клинико-организационными руководствами позволяют установить общую трудоемкость 1 приема (осмотра, консультации) врача-психотерапевта в 4,8 – 6 УЕТ (1 УЕТ = 10 мин). Такой же является и трудоемкость самостоятельного приема медицинского психолога при проведении патопсихологического обследования и психологической адаптации (4,8 – 6 УЕТ). Вышеизложенное позволяет зафиксировать величину нормативно-обоснованной нагрузку на приеме врача-психотерапевта в 1,0 –1,2 посещения в час.

7. Требуется приведение действующей системы оказания первичной и специализированной помощи населению в соответствие с отмеченными в настоящем документе нормативные положениями и обоснованиями.

 

 

* В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития РФ 11.марта 2008 г. принят приказ №112 с новой номенклатурой врачебных специальностей, в котором фактически отменено требование обязательного трехлетнего стажа работы по основной специальности ( нашем случае – по специальности «психиатрия»).

 

Ссылка для цитирования

УДК 615.851

Беребин М.А. Статус психотерапевтической и медико-психологической службы в общей системе оказания медицинской помощи населению. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2009. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.


В начало страницы В начало страницы