СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ
ПАТОГЕНЕЗА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Д.В. Гартфельдер (Чебоксары)

Гартфельдер Денис Викторович

-    кандидат психологических наук, ассистент кафедры социальной психологии и менеджмента ФГОУ ВПО "Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова".

E-mail: smooryj@rambler.ru

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение. Значимая роль психогенных факторов в развитии соматических заболеваний подчеркивалась задолго до появления психосоматики как отельной отрасли медицины и психологии, позволившей объединить и подвести под определенную теоретическую базу накопленные за многие века знания: описание клинических случаев, наблюдения, теоретические и практические знания в различных областях и другую информацию.

Изучение роли психогенных факторов развития психосоматических заболеваний традиционно осуществляется в двух плоскостях: средовой, в рамках которой особое внимание уделяется информационным и эмоциональным перегрузкам, и личностной, в рамках которой рассматриваются такие аспекты, как специфика нервно-психических процессов и системы отношений личности. [1] Оба подхода имеют своих основателей и сторонников, внёсших значительный вклад в изучение патогенеза психосоматических заболеваний.

В рамках первого подхода к числу психогенных факторов различные авторы относят, в первую очередь, качество жизни в широком смысле слова [6], [8], [11], [12], [13], [18], [20], [25], особенности поведения, связанного со здоровьем, его интернализацию и экстернализацию [10], [14], [23], [27], [28]. В рамках второго подхода подобными факторами считаются специфические интерперсональные нарушения [24], отрицательно заряженный аффект [2], [5], [19], [21], в особенности недифференцированный [3], [15],  [16], [22], специфика действия механизмов психологической защиты (цит. по [4]) и низкий уровень социальной вовлечённости [26], [29]. Многие исследователи стараются придерживаться условной середины, справедливо отмечая, что парциальное изучение комплексной проблемы неизбежно приведёт к однобокой её трактовке [7], [9], [17].

Несмотря на то, что возможность четкой детерминации влияния внешних и внутренних факторов на процесс развития заболевания оценивается скептически (в том числе самими представителей психосоматической медицины), выделение определенного набора черт личности, характерных для различных психосоматических заболеваний, и их учет в ходе диагностики и лечения представляется важным, поскольку позволит усовершенствовать и оптимизировать терапевтический процесс, сделав его более "целенаправленным" в психологическом аспекте.

Целью исследования стало определение специфики влияния личностных и средовых факторов на патогенез и характер протекания сердечно-сосудистых заболеваний.

Материалы и методы. Данная работа является завершающей частью комплексного исследования, посвященного выявлению социально-психологических и личностных детерминант межличностного взаимодействия кардиологических больных в условиях стационара. На рассматриваемом этапе было обследовано 127 пациентов (52 мужчины и 72 женщины), страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ "Республиканский кардиологический диспансер" (г. Чебоксары), средний возраст – 48,4±13,9 лет.

В соответствии с целью исследования исходная выборка была разделена на подгруппы:

1.            На основании нозологических показателей выделены испытуемые с заболеваниями аорты и периферических сосудов (атеросклероз периферических сосудов, тромбоз артерий, варикозная болезнь вен нижних конечностей и др.) – группа V численностью 66 человек, и испытуемые с заболеваниями сердца (врождённые пороки сердца и клапанов, ИБС, кардиомиопатии и др.) – группа C численностью 61 человек.

2.            На основании опыта пребывания в лечебном учреждении выделены испытуемые, впервые обратившиеся за медицинской помощью – группа Ft численностью 55 человек, и испытуемые, неоднократно обращавшиеся в связи со своим заболеванием – группа Cr численностью 72 человека.

Диагностика осуществлялась при помощи клинико-психологических и экспериментально-психологических методов. В рамках клинико-психологической диагностики использовались следующие методики: Цветовой тест отношений (ЦТО) (Е.Ф. Бажин, А.М. Эткинд, 1980), Метод цветовых выборов (МЦВ) (Л.Н. Собчик, 2001), Гиссенский личностный опросник (ГЛО) (D. Beckman, G. Richter, 1968), Я-структурный тест Г. Аммона (ISTA) (G. Ammon, 1988).

Математико-статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи специализированных статистических пакетов; вычислялись значения коэффициента линейной корреляции r К. Пирсона, углового коэффициента φ Ч. Фишера, t-критерия Стьюдента, с учетом предъявляемых к использованию параметрических статистических критериев условий.

Результаты и их обсуждение.

В ходе анализа социодемографических характеристик с помощью авторского опросника было выявлено, что в группе V количество впервые обратившихся за помощью составляет больше половины всех испытуемых (53 %), тогда как в группе C их доля составляет лишь 32,8 % (t=2,33; p≤0,05). Причина этого, вероятно, связана с различиями в восприятии собственного заболевания по степени угрозы для жизни: многие заболевания испытуемых группы V субъективно расцениваются испытуемыми как «несерьёзные», не представляющие непосредственной угрозы для жизни, тогда как заболевания испытуемых группы C расцениваются как более опасные, требующие обязательного медицинского вмешательства.

Испытуемыми обеих групп собственное состояние воспринимается как транзиторное, временное, отмечается уверенность в успехе терапии, о чем свидетельствуют результаты, полученные с помощью проективных методик (ЦТО и МЦВ). Однако, с другой стороны, это может указывать и на возможную пассивность в процессе лечения, большее доверие врачу, высокую комплайентность и недостаточную заботу о своём здоровье. При сравнении групп было выявлено, что в группе V отмечается более положительное отношение к своей работе (φ=1,79; p≤0,05), тогда как в группе C испытуемые, несмотря на свое состояние, выше оценивают качество собственной жизни (φ=2,23; p≤0,05) и положительно относятся к процессу лечения (φ=1,89; p≤0,05). Отличие между испытуемыми во многом обусловлено опытом пребывания в лечебном учреждении: интенсивные переживания, и повышенная активность и стремление вернуться к доболезненному состоянию «с наименьшими потерями» в большей степени характерно для впервые обратившихся за помощью, тогда как имеющие опыт обращения испытуемые к социальной значимости заболевания относятся с гораздо меньшим беспокойством, сосредотачиваясь на выявлении потенциальных негативных факторов, устранение которых позволит улучшить качество их жизни.

Результаты, полученные при использовании Гиссенского личностного опросника (ГЛО), указывают на то, что динамика личностных показателей в большей степени зависит от нозологических показателей, чем от опыта обращения за медицинской помощью. В целом у испытуемых отмечается небольшой подъём по шкале доминанантности (21,1 % высоких значений) и снижение по шкале социального одобрения (24,2 % низких значений), по шкале социальных способностей отмечается одновременное полярное увеличение высоких и низких значений (по 22,7 %). Следовательно, испытуемые в ходе пребывания в лечебном учреждении больше склонны проявлять уступчивость и терпение, не противятся терапевтическому воздействию, однако им приходится свыкаться с тем, что способность успешно взаимодействовать с социальным окружением у них снижена из-за своего статуса "больного". Наибольшие статистически значимые различия между испытуемыми групп C и V были выявлены по шкалам доминантности (t=2,92; p≤0,01) и преобладающего настроения (t=2,13; p≤0,05). Вызванное заболеванием изменение социального статуса испытуемых сопровождается обеднением межличностных контактов, причём для испытуемых группы C эти изменения являются более существенными, что, в частности, отражается в увеличении доли высоких показателей по шкале преобладающего настроения. Это вынуждает их занимать более активную позицию в процессе лечения и реабилитации (насколько это возможно в их нынешнем состоянии) и проявлять большую покладистость по сравнению с испытуемыми группы V, расценивающими заболевание как досадную помеху.

Можно заключить, что изменение межличностных отношений сердечно-сосудистых обуславливается как объективными (пребывание в лечебном учреждении), так и субъективными причинами (аутоперцепция изменения социального статуса). Частью испытуемых эти изменения расцениваются как необратимые, в то время как другие уверенны в том, что они носят временный характер. Различия между испытуемыми различных групп состоят в стремлении занять определённую позицию в процессе лечения и отношении к своему заболеванию, оценке его тяжести и последствий. Тем не менее, можно предположить, что при переходе заболевания в «хроническую» форму испытуемые, ранее не рассматривавшие его как серьёзную угрозу их образу жизни и социальному статусу, сосредотачиваются на заботе о своём здоровье, что, однако, в большей степени проявляется не в беспрекословном следовании требованиям лечащего врача, а в активизации собственных усилий в борьбе с заболеванием и снижении значимости тех социальных связей, которые не связаны с этой целью. При этом ранее находившие разрядку вовне негативные эмоции теперь подавляются, поскольку могут негативно сказаться на взаимоотношениях с лечащим врачом и близкими родственниками.

Результаты Я-структурного теста Г. Аммона (ISTA) указывают на преобладание у испытуемых деструктивных (среднее значение шкал – 57,05 Т-баллов) и дефицитарных (56,04 T) показателей. Наивысшие значения конструктивных показателей – шкалы сексуальности (49,6±10,9 Т-балла), внутреннего Я-отграничения (49,5±8,4 Т), внешнего Я-отграничения (48,1±8,3 Т). По шкалам конструктивных показателей преобладают средние значения (40…60 Т-баллов), составляющие от 50 % до 85 % всех значений. Наибольший средний балл значений деструктивных показателей наблюдается по следующим шкалам: страх (61,9±14 Т-балла), внутреннее Я-отграничение (59,9±14,1 Т), нарциссизм (57,9±12,5 Т), внешнее Я-отграничение (57,6±12,5 T). По шкалам деструктивных показателей доля средних значений по-прежнему велика и составляет от 45 % до 70 % всех значений, однако по отдельным шкалам наблюдается превосходство высоких показателей (60…100 Т-баллов), доля которых составляет от 20 % до 50 %. Наибольший средний балл значений дефицитарных шкал был выявлен по следующим шкалам: внешнее Я-отграничение (60,0±10,7 T-балла), агрессия (58,0±12,2 Т), нарциссизм (57,6±14,1 Т). По шкалам дефицитарных показателей выраженность высоких и средних значений практически одинаковая, их доля составляет от 30 % до 65 %. Доля низких значений по дефицитарным шкалам крайне незначительная и не превышает 8 %.

Высокие значения шкалы социального одобрения ГЛО коррелируют с высокими значениями шкал конструктивного внешнего Я-отграниченя (r=0,3601; p≤0,01) и конструктивной сексуальности (r=0,3293; p≤0,01) и с низкими значениями шкал дефицитарной агрессии (r=‑0,4126; p≤0,01), деструктивного внешнего Я-отграничения (r=‑0,3130; p≤0,01), деструктивного и дефицитарного нарциссизма (r=‑0,3491; p≤0,01 и r=‑0,4228; p≤0,01 соответственно). Это свидетельствует о том, что уверенность в своей социальной привлекательности связывается с возможностью вступать в близкие, эмоционально насыщенные отношения, не "растворяясь" в них. Шкала преобладающего настроения по ГЛО связана со шкалами дефицитарной агрессии (r=0,5684; p≤0,01), деструктивного страха (r=0,3873; p≤0,01), деструктивными и дефицитарными проявлениями внешнего (r=0,3799; p≤0,01 и r=0,5213; p≤0,01) и внутреннего Я-отграничения (r=0,3658; p≤0,01 и r=0,4810; p≤0,01), а также со шкалами сексуальности: конструктивной (r=‑0,4655; p≤0,01), деструктивной (r=‑0,3740; p≤0,01) и дефицитарной (r=0,5362; p≤0,01). Следовательно, склонность к рефлексии и самокритичность обусловлены такими качествами, как пассивность, страх нового жизненного опыта, внешняя социабельность наряду с отсутствием навыков эмпатического взаимодействия и слабая способность непосредственно осознавать бессознательные потребности. Высокие значения шкалы социальных способностей находятся в прямой взаимосвязи с деструктивным страхом (r=0,3906; p≤0,01) и внутренним Я-отграничением (r=0,3745; p≤0,01), дефицитарной сексуальностью (r=‑0,4214; p≤0,01) и в противоположной – с конструктивным внешним Я-отграничением (r=‑0,4425; p≤0,01) и с конструктивной и деструктивной сексуальностью (r=‑0,4426; p≤0,01 и r=‑0,3324; p≤0,01 соответственно). Восприятие себя способной к продуктивной конкуренции личности связано со способностью вести насыщенную эмоциональную жизнь, не боясь нового опыта.

Было проведено сопоставление "сырых" баллов ISTA с результатами, полученными в ходе изучения более широкой выборки лиц в состоянии психической нормы, проживающих в городах и районах Чувашской республики в 2001-2006 гг., а также с нормативными данными, полученными в ходе адаптации и рестандартизации русскоязычного варианта опросника ISTA в СПб НИИПН имени В.М. Бехтерева (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ "сырых" значений шкал ISTA и нормативных показателей

Примечание: выделенные полужирным нормативные значения отличаются
от результатов данного исследования на уровне значимости p≤0,01.

Не останавливаясь на освещении различий между данными исследования и литературными нормами, обратимся к различиям между выборкой здоровых лиц, проживающих на территории Чувашской республики, и испытуемых, участвовавших в данном исследовании. Из Таблицы 1 можно увидеть, что имеются различия по шкалам дефицитарной агрессии (A3) (t=4,12; p≤0,01), деструктивного внутреннего Я-отграничения (O’2) (t=4,45; p≤0,01) и деструктивного нарциссизма (N2) (t=4,01; p≤0,01) по сравнению как с общероссийскими, так и с региональными нормами. Также было отмечено, что характерных для здоровых лиц, проживающих в Чувашской республике различий с общероссийской выборкой по шкалам конструктивной (A1) и деструктивной агрессии (A2), конструктивного страха (C1), конструктивного (O’1) и дефицитарного внешнего Я-отграничения (O’3) выявлено не было. На наш взгляд, это можно рассматривать как дифференциально-диагностический критерий, объясняющий отличия профиля испытуемых, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, от профиля здоровых лиц. Преобладание в профилях испытуемых различных клинических групп неконструктивных шкал свидетельствуют о наличии проблем во взаимодействии с окружающими и вызванных ими трудностями социальной адаптации.

Сравнивая результаты в группах C и V, можно сделать вывод о том, что последним присуща большая уверенность в сохранении личной привлекательности (иногда чрезмерно необъективная), а так же некритичное отношение к проявлению агрессии (как по отношению к медицинскому персоналу, так и по отношению к своим родственникам). Фрустрирующие обстоятельства обычно отреагируются ими вовне и не являются причиной усиления социальной изоляции. Барьеры в межличностном взаимодействии возникают у испытуемых группы V из-за резкости в отношениях с окружающими, а испытуемые группы C чаще ограничивают взаимодействие (или субъективно воспринимают причину этого) по собственной инициативе. Интегративные показатели психического здоровья для большей части испытуемых находится на уровне нормы. Тем не менее, относительно небольшая доля нормативных показателей по индексу T_β свидетельствует об имеющемся риске развития нервно-психических заболеваний, причиной которых может стать дисбаланс между уровнем психической активности личности (невозможность совладания с аффектами) и адаптационных возможностей личности, что в большей степени характерно для испытуемых группы C.

Как уже было отмечено, различия между впервые обратившимися и "опытными" испытуемыми обнаруживаются преимущественно по дефицитарным показателям: шкалам дефицитарной агрессии (t=2,75; p≤0,01), дефицитарного внутреннего Я-отграничения (t=3,01; p≤0,01) и дефицитарного нарциссизма (t=2,18; p≤0,05). Помимо дефицитарных показателей, значимые различия отмечены по деструктивным шкалам, в частности по шкале деструктивного страха (t=2,71; p≤0,01) и нарциссизма (t=2,28; p≤0,05). Это свидетельствует о том, что при хроническом характере протекания заболевания больные все больше страдают от затруднений в сохранении определенного уровня социальной адаптированности, неспособности продуктивно использовать опыт, получаемый в изменившихся условиях их существования, ощущают свою безучастность, отсутствие контакта с другими людьми и с самим собой, отказываются от реализации своих потребностей и интересов. Вместе с этим, у имеющих опыт пребывания в лечебном учреждении испытуемых отмечается увеличение конструктивных показателей по отдельным шкалам, в частности по шкале конструктивного страха (31,8 % низких значений в группе Ft, 20 % – в группе Cr) и конструктивного нарциссизма (22,7 % и 10 % соответственно). Это свидетельствует о том, что испытуемые оценивают угрозу, которую представляет их заболевание, и способны действовать в соответствии с ситуацией. Отмечается общее повышение активности испытуемых, принятие себя такими, какими они стали из-за заболевания, и отсутствие фиксации на произошедших с ними изменениях, которые не имеют отношения к лечению заболевания.

Выявлено, что при переходе течения заболевания в хроническую форму выраженность психопатологических проявлений не возрастает, однако повышение уровня психической активности личности приводит к постепенному истощению адаптационного ресурса испытуемых группы Cr, которым приходится использовать его для поддержания активности в ходе лечения и для сохранения значимых социальных взаимосвязей. Возможно, что именно в связи с этим отмечается резкий рост показателей дефицитарных шкал.

В целом можно заключить, что на фоне оскудения и снижения качества межличностного взаимодействия при переходе заболевания в "хроническую" форму усиливается роль эмоционально-аффективных воздействий, в первую очередь иррационального страха внезапной смерти, что приводит к снижению способности дифференцировать значимые и несущественные показатели. Переживание подобной трансформации усиливает страх стать зависимым от других людей, а увеличение деструктивно-дефицитарных тенденций шкал нарциссизма усугубляет субъективное ощущение внутренней пустоты, невозможности эмоционального включения в жизнь общества и непонимания со стороны окружающих. При этом усилия испытуемых направляются в первую очередь в сферы, непосредственно связанные с коррекцией своего состояния, что приводит к ухудшению их социальной активности во всех прочих сферах.

Подводя итог, можно заключить, что нозологический фактор, наряду с рядом других, оказывает влияние на характер поведения испытуемых в стационаре. Отличие испытуемых различных клинических групп состоит, в первую очередь, в восприятии своей роли больного и способности восстановить свой социальный статус после реинтеграции в социум, а также в выборе определённой стратегии поведения в процессе терапии и источников активности. Различия в структуре личности и межличностного взаимодействия является основой, позволяющей объяснить наличие определённых особенностей в способе реагирования на заболевание (отношение к нему, позиция в ходе терапии и др.), особенностей протекания и трансформации аффективных реакций (способы снижения их интенсивности) и эмоциональные состояния, сопровождающие пребывание в лечебном учреждении и вне его.

Опыт пребывания в лечебном учреждении и свыкание со своим заболеванием приводит к дифференцировке социальных взаимодействий на субъективно значимые (ход лечения, взаимодействие с врачом и с близким людьми) и малозначимые (социальный статус). Постепенное исчезновение "когнитивного дефицита" приводит к активизации и концентрировании усилий на процессе терапии и сохранении оставшихся социальных связей (при этом, ради их сохранения, испытуемые отказываются от реализации аффективных импульсов в сфере межличностного взаимодействия). Динамика структуры личности и межличностных отношений при переходе заболевания в хроническую форму сводится к следующим основным изменениям и новообразованиям: возрастает интенсивность субъективного переживания изолированности от окружающих, имеют место иррациональные страхи и чрезмерная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход.

Список литературы.

1.            Агеенкова Е.К. Психосоматические аспекты развития сердечно-сосудистых заболеваний. (История вопроса). – Веснiк Беларускага дзяржаунага универсiтэта. –Серыя 3. – 1999. -№2. – С. 56-60.

2.            Вертоградова О.П. Депрессии и сердечно-сосудистые расстройства. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца. Тез. докл. всесоюзн. симпозиума. Суздаль, 12-15 апреля 1988 г. – М.: 1988 – С. 19-20.

3.            Гаранян Н.Г. Концепция алекситимии / Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова // Журнал социальной и клинической психиатрии. – 2003. – № 1. – С. 128-145.

4.            Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник для вузов. 3-е изд. / Б.Д. Карвасарский. – СПб.: Питер Пресс, 2007. – 690 с.

5.            Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Кардиология 1996 – Т.36 – №3 – С.53-56.

6.            Мухтаренко С.Ю. Влияние особенностей восприятия болезни на качество жизни у больных коронарной болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] / С.Ю. Мухтаренко, Т.М. Мураталиев, З.Т. Саткыналиева // Вестник КРСУ. – 2003. – № 7. – Режим доступа: http://www.krsu.edu.kg/vestnik/2003/v7/a06.html, свободный. – Электрон. версия печ. публикации.

7.            Мясищев В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. – С. 75.

8.            Остроумова О.Д. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение) / О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева // Русский медицинский журнал. – Т. 10. – 2002. – № 4.

9.            Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. – М.: МИА, 2005. – С. 21.

10.        Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. / В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно – психических и соматических заболеваниях. – Л., 1991 – C.32-38.

11.        Al-Hassan M., Sagr L. Stress and stressors of myocardial infarction patients in the early period after discharge // J Adv Nurs. 2002 Oct;40(2):181-8.

12.        Baberg H.T., Jager D., Bojara W., Lemke B., von Dryander S., de Zeeuw J., Barmeyer J., Kugler J. Erwartungen und Zufriedenheit von Patienten während eines stationären Krankenhausaufenthaltes // Gesundheitswesen. 2001 May; 63(5):297-301.

13.        Bell R.A., Kravitz R.L., Thom D., Krupat E., Azari R. Unsaid but not forgotten: patients' unvoiced desires in office visits // Arch Intern Med. 2001 Sep 10;161(16):1977-84.

14.        Bellg A.J. Maintenance of Health Behavior Change in Preventive Cardiology: Internalization and Self-Regulation of New Behaviors // Behavior Modification. – Vol. 27. – 2003. – № 1. – Pp. 103-131.

15.        Denollet J. Non-expression of negative emotions as a personality feature in coronary patients [Электронный ресурс] // Psychological Medicine. – 2003. – № 2. – Pp. 181-192 / Режим доступа: http://spitswww.uvt.nl/web/fsw/psychologie/emotions2003/2/h16.pdf, свободный. – Электрон. версия печ. публикации.

16.        Denollet J. Personality, emotional distress and coronary heart disease // Eur J Personality. – Vol. 11. -- 1997. – Issue 5. – Pp. 343 – 357.

17.        Denollet J., Pedersen S.S., Ong A.T.L., Erdman R.A.M., Serruys P.W., van Domburg R.T. Social inhibition modulates the effect of negative emotions on cardiac prognosis following percutaneous coronary intervention in the drug-eluting stent era // European Heart Journal – 2006. – № 27(2). – Pp. 171-177.

18.        Grady K.L. et al. Longitudinal change in quality of life and impact on survival after left ventricular assist device implantation / K.L. Grady, P.M. Meyer, D. Dressler, A. Mattea, S. Chillcott, A. Loo, C. White-Williams, B. Todd, S. Ormaza, A. Kaan, M.R. Costanzo, W. Piccione. – Ann Thorac Surg – 2004. – № 77. – Pp.1321-1327.

19.        Hoddap V., Schwenkmezger P. Ärger und Ärgerausdruck. Bern: Huber. 1993.

20.        Hoffmann A., Pfiffner D., Hornung R., Niederhauser H. Psychosocial factors predict medical outcome following a first myocardial infarction. Working Group on Cardiac Rehabilitation of the Swiss Society of Cardiology // Coron Artery Dis. 1995 Feb;6(2):147-52.

21.        Matthews K.A. Coronary hart disease and type A behaviors // Psychological Bulletin, 1998 – № 104. P 373-380.

22.        Nemiah J.C., Sifneos P.E. Aftect and fantasy in patients with psychosomatic disorders // Modern trends in psychosomatic medicine / O.W. Hill (Ed.). – London: Bulterworth. 1976. – P 441-457.

23.        Pickering T., Clemow L., Davidson K., Gerin W. Behavioral cardiology – has its time finally arrived? // Mt Sinai J Med. 2003 Mar; 70(2):101-12.

24.        Randal J. Thomas. Behavioral Cardiology – Where the Heart and Head Meet [Электронный ресурс] // Business Briefing: US Cardiology – 2006. – Режим доступа: http://touchbriefings.com/pdf/1601/ACF27EE.pdf, свободный.

25.        Richards H.M., Reid M.E., Watt G.C. Socioeconomic variations in responses to chest pain: qualitative study // Brit Med J. 2002 Jun 1; 324(7349):1308.

26.        Rosengreen A., Wilhemsen L., Orth-Gomer K. Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men // European Heart Journal. – 2004 – 25(1). – Pp.56-63.

27.        Ruston A., Clayton J., Calnan M. Patients' action during their cardiac event: qualitative study exploring differences and modifiable factors // Brit Med J., 1998; 316: 1060-5.

28.        Siegrist J. Models of health behaviour // European Heart Journal – 1988. – № 9(6). – Pp. 709-714.

29.        Welin C., Lappas G., Wilhelmsen L. Independent importance of psychosocial factors for prognosis after myocardial infarction. // J Intern Med – 2000. – Vol. 247. – Pp. 629-639.

Ссылка для цитирования

УДК 159.923:616.1

Гартфельдер Д.В. Социально-психологические и личностные факторы патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.