На правах рукописи

ПОСТНОВ Виктор Викторович

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ

АЛКОГОЛИЗМОМ В РЕМИССИИ

14.00.18 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2003

        Работа выполнена  в Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель         доктор медицинских наук, профессор

                                               Дереча Виктор Андреевич

Официальные оппоненты      доктор медицинских наук, профессор

                                               Будза Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

                                               Юлдашев Владимир Лабибович

Ведущая организация:           Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Защита диссертации состоится «____» _______ 2003 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, Россия, г.Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_____» _____________ 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                     Семченко Ю.П.

         АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Психическая адаптация и  ее расстройства, относящиеся по МКБ-10 к рубрике F43.2, в последнее время становятся объектом все более пристального внимания исследователей (Александровский Ю.А., 1993, 2000; Балл Г.А., 1988; Березин Ф.Б., 1988;     Бодров В.А., 1995; Воробьев В.М, 1993; Празднова В.А., 2000; Сандомирский М.Е., 2000; Andreasen N., Hoenk P.,1982; Elliot C., Eisdorfer C., 1982; Garmezy N., Rutter M., 1983).

         Среди причин, вызывающих расстройства адаптации, выделяются прежде всего длительные психологические стрессы, особенно те, которые связаны  с интенсивной личностной нагрузкой. Сложные стрессовые переживания при этом представлены  эмоциональными, умственными, а также нравственными перегрузками, обусловленными чаще всего  повышенными требованиями со стороны складывающихся обстоятельств жизни. Такие отклонения встречаются также в рамках синдрома эмоционального сгорания ( Форманюк Т.В.,1993; Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998; Бойко В.В., 1999; Макаров В.В., 2000) и в структуре нефармакологических аддикций - работоголизма, азартного поведения и др. (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Назмутдинов А.Р., 2000).

Для больных алкоголизмом в ремиссии повышенным требованием к их личности и адаптивным ресурсам часто является особое (созависимое) отношение со стороны родных и близких, нередко включающее в себя психологическое давление (Москаленко В.Д., 1994, 1997; Schaef A.W., 1986, 1988). С другой стороны, сама потребность соблюдения трезвости после основного этапа лечения и необходимость повышенного самоконтроля тоже создают дополнительное психологическое напряжение.  Иначе говоря, по мере формирования ремиссии больной испытывает своего рода "стресс выздоровления", подобно эмоциональному напряжению в некоторых видах профессиональной деятельности. Клинический опыт подтверждает, что у больных алкоголизмом в ремиссии по-особому складывается реагирование на факт собственной трезвости. Сама трезвенническая жизнь, особые трезвеннические требования и со стороны окружающих и у самих больных к себе - все это для многих из них оказывается выше их личностных возможностей. Поэтому смена образа жизни, ломка привычного питейного стереотипа, потребность быть другим и вести совершенно иной образ жизни являются пролонгированным экзистенциальным стрессогенным фактором, который необходимо учитывать в процессе лечения и реабилитации больных алкоголизмом.

Теме восстановительного лечения и реабилитации больных алкоголизмом уделяется много  внимания (Энтин Г.М., 1991; Валентик Ю.В., 1995, 1999; Зыков О.В., Цетлин М.Г., 1995; Иванец Н.Н., 1995; Дереча В.А. и соавт. 1998; Шабанов П.Д., 1999; Батищев В.В., Негериш Н.В., 2000; Дудко Т.Н.,2002). Вместе с тем, актуальной проблемой продолжает оставаться неустойчивость ремиссии и срывы, ведущие к рецидивам алкоголизма. В литературе указывается на большое разнообразие причин срывов и рецидивов (Энтин Г.М., 1979; Дереча В.А., 1986; и др.). Однако роль "эмоционального сгорания" и других нарушений адаптации, как причины срывов и рецидивов, ранее не подвергалась специальному изучению.

Цель и задачи исследования. Настоящее исследование имело целью определить особенности возникновения  и клинических проявлений расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии и выявить их влияние на закономерности срывов и рецидивов алкоголизма.

         Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих задач:

1.     Изучить клинико-психопатологические и клинико-психологические признаки адаптивных расстройств у больных алкоголизмом в период ремиссии.

2.     Определить влияние индивидуально-психологических особенностей личности на формирование и развитие адаптивных нарушений в ремиссии  алкоголизма.

3.     Изучить влияние на расстройства адаптации фактора созависимых отношений больных алкоголизмом с их родственниками и с медицинскими работниками.

4.Исследовать зависимость формы срывов ремиссии от        адаптивных расстройств у больных алкоголизмом и от особенностей патологического влечения к алкоголю.

Научная новизна. Впервые поставлена проблема обусловленности срывов в ремиссии больных алкоголизмом теми расстройствами их адаптации, которые вызваны самим переходом к трезвому образу жизни. Впервые исследованы феномены «стресса выздоровления» и «эмоционального сгорания» в ремиссии у больных алкоголизмом. Установлены закономерности развития у них нарушений адаптации. Выявлены те предвестники срывов и рецидивов, которые напрямую связаны с расстройствами адаптации. Установлено, что такими предвестниками прежде всего являются актуализирующиеся во время ремиссии заместительные  нехимические аддикции. Определено влияние фактора созависимости родственников больных алкоголизмом на формирование у последних адаптивных расстройств. Впервые изучены и описаны психопатологические и клинико-психологические проявления данных отклонений.

Практическая значимость. Результаты исследования имеют важное практическое значение для раннего распознавания адаптивных нарушений в ремиссии больных алкоголизмом, для  более полной их психопатологической оценки и дифференциальной диагностики с другими невротическими расстройствами или с проявлениями так называемой «сухой абстиненции». Полученные данные способствуют разработке более эффективных стратегий ведения больных алкоголизмом, предупреждению у них  срывов и рецидивов болезни, повышению эффективности терапии и реабилитации, формированию более глубокой, устойчивой и длительной ремиссии. Материалы диссертации важны также для практической подготовки врачей психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов и клинических психологов.

Положения, выносимые на защиту.

1.     Среди множества причин расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии следует выделять те, которые обусловлены «стрессом» перехода к трезвому образу жизни. Они занимают особое место в клинической картине ремиссии в силу их специфичности, приводят к выраженному эмоциональному истощению и, в конечном счете, - к срывам и рецидивам.

2.     Психопатологически данный тип расстройств адаптации представлен преимущественно смешанными нарушениями эмоций и поведения, а также невротическими субдепрессивными проявлениями с последующим развитием «синдрома эмоционального сгорания» и гипопатии.

3.     Психосоциальные факторы в виде созависимости родственников больных алкоголизмом  и медицинского персонала существенно влияют на возникновение и неблагоприятное течение данных расстройств адаптации, препятствуя формированию стойкой и длительной алкогольной ремиссии.

4.     Найденные специфические особенности расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии требуют разработки и применения новых подходов к лечению и реабилитации при алкоголизме, а также новых подходов к профилактике дезадаптации больных алкоголизмом, срывов и рецидивов болезни.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийских научно-практических конференциях: «Психотерапия: от теории к практике» 16-21 июня 1997г. в г. Москве, «Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения» 17-21 июня 2000г. в г. Москве; «Духовное здоровье человека – духовное здоровье нации» 18-22 июня 2002г.  в г. Москве; «Психология и психотерапия. Тревога и страх: единство и многообразие взглядов» 8 – 9 февраля 2003 г. в г. Санкт- Петербурге; «Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» в Вологде 25-27 февраля 2003г.; «Настоящее и будущее практической психологии в России» 17-19 октября 2000г. в Оренбурге; на региональных научно-практических конференциях: в г. Челябинске (апрель 1999); в г. Оренбурге (апрель 2000г., октябрь 2001г., ноябрь 2001г.);  на конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» 28-29 ноября 2002г. в г. Оренбурге; на заседании Оренбургского областного научного общества психиатров-наркологов 29 сентября 2002г.

          Сведения о внедрении. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФППС ОГМА. По результатам проведенного  исследования издано  пособие для врачей, утвержденное Минздравом РФ: «Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей психиатров-наркологов», а также – информационно-методическое письмо «Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике», пособие для самостоятельной работы «Принципы организации реабилитационной помощи наркологическим больным».

           Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на ________           страницах  машинописного текста  и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический  указатель  содержит _______ источников, из них -  _______ отечественных и  ______    иностранных авторов. Работа иллюстрирована _______таблицами и  3-мя рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.

Объектом изучения были психопатологические и клинико-психологические проявления расстройств адаптации у 152 больных алкоголизмом в ремиссии, наступившей после активного лечения болезни на этапе полного развития. Возраст больных находился в диапазоне от 25 до 60 лет. Все больные были представителями мужского пола.

 В качестве основных методов исследования выбраны психопатологический, клинико-динамический в сочетании с катамнезом, патопсихологический и клинико-психологический. В числе экспериментально-психологических методик использовались «Личностный дифференциал», «Методика исследования самоотношений», тесты-опросники К. Леонгарда, Томаса, опросник для изучения внутриличностных конфликтов.

Исследование проводилось комплексно, по мере обращения больных за лечебной помощью в поликлиническое отделение Оренбургского областного клинического наркологического диспансера. Далее больные наблюдались в процессе  амбулаторного лечения сенсибилизирующими и  психофармакологическими средствами, фито-препаратами, индивидуальной и групповой психотерапией. Из психотерапевтических методик применялись эмоционально-стрессовая терапия, гипносуггестивное лечение, опосредованная и условно-рефлекторная терапия, семейная психотерапия, когнитивная психотерапия. Длительность активной терапии в среднем составила 1,5 месяца.  В дальнейшем больным проводилось поддерживающее и противорецидивное лечение. На протяжении 5 лет из числа изученных больных 62% обращались регулярно или периодически  за консультативной, лечебной и психотерапевтической помощью, что позволило глубже изучить особенности их психической адаптации и влияние проявлений дезадаптации на качество ремиссии.

С целью сбора объективного анамнеза и проведения семейной психотерапии, а также определения стрессогенного влияния созависимости на возникновение и развитие адаптивных расстройств и рецидивов алкоголизма у больных дополнительно проведено обследование 104 членов семей – созависимых. Таким образом, обследованы 104 семейные пары, где муж болен алкоголизмом. Остальные 48 изученных больных  являлись одинокими.

Известно, что между наркологическими больными  и медицинскими работниками наркологических учреждений (врачами психиатрами-наркологами и медицинскими сестрами) в процессе работы также формируется  созависимость и она  может негативно влиять на адаптацию больных. Чтобы изучить дезадаптирующее влияние данного фактора, было обследовано  77 медицинских работников наркологического диспансера, постоянно участвующих в оказании помощи больным алкоголизмом. Из них врачей было 38 человек, медицинских сестер и фельдшеров – 39 человек.

С целью получения своего рода эталона показателей состояния адаптации у здоровых лиц, была сформирована контрольная группа из 60 человек – студентов старших курсов Оренбургской госмедакадемии. И медицинские работники и студенты обследовались теми же методами и по тем же программам, что и больные алкоголизмом и их созависимые родственники.

Общеклиническое обследование показало, что 19 больных (12,5%)  имели обострения психосоматических заболеваний в течение последнего года. Хроническая психосоматическая патология обнаружена у 58 больных (38,15%). 73 больных (48,02%)    не предъявляли каких либо жалоб психосоматического порядка.  У 2-х больных (1,33 %) в процессе работы с ними выявлена острая психосоматическая патология.

          Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), средней ошибки средней (m) и среднеквадратического отклонения (s). Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах наблюдений использовали параметрический критерий Стьюдента-Фишера, параметрический однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при уровне вероятности ошибки, не превышающем 5% (P<0,05) (Лакин Г.Ф., 1990). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинически заметные расстройства адаптации, предшествовавшие наступлению срывов и (или) рецидивов, были обнаружены у 114 больных (75 %) из 152 обследованных лиц с алкогольной болезнью. У оставшихся 38 человек не удалось получить  достоверных данных о связи срывов и рецидивов с нарушениями адаптации. При этом у 62 больных из названных 114 расстройства адаптации наблюдались непосредственно в период их обращения за наркологической помощью. У других 52 больных клиника адаптивных нарушений была восстановлена по данным субъективного и объективного катамнеза.

Наряду с основными проявлениями расстройств адаптации (субдепрессий, нарушений поведения, синдромом эмоционального сгорания, гипопатией) у большинства больных были выявлены также многочисленные дополнительные психопатологические нарушения: у 10 больных (6,57 %) в виде навязчивостей (кроме обсессивного влечения к алкоголю), у 107 больных (70,39 %) в период ремиссии отмечались различные признаки астении, у 6 больных (3,94 %) установлены различные сексуальные проблемы.

Соотношение конкретных клинических  форм выявленных адаптивных расстройств представлено в таблице № 1 и на диаграмме № 1.

Чаще всего (у 63 больных – 41,44 %) наблюдались адаптивные нарушения в ремиссии в форме смешанных расстройств эмоций и поведения (F43.25 по МКБ-10), Признаки  тревожности, эмоциональной напряженности, раздражительности сочетались при этом с такими нарушениями поведения, как межличностные конфликты, агрессия по отношению к окружающим лицам, нарушения производственной дисциплины и даже явные антиобщественные и хулиганские действия. В настроении больных периодически возникали состояния   угрюмой подавленности, тоскливой дисфории.

                                                                             Таблица № 1

Расстройства адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии

Диаграмма № 1

Расстройства адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии

30 больных из числа обследованных (19,74 %) накануне срыва ремиссии обнаружили расстройство адаптации преимущественно в форме нарушений поведения (F 43.24). Эти больные в большей мере не  соблюдали сколько-нибудь приемлемые взаимоотношения с  окружающими, нарушали общепринятые нормы и правила поведения, создавали всевозможные  семейные, бытовые или производственные конфликты, а также совершали  диссоциальные поступки.

Нарушения адаптации с другими специфическими преобладающими симптомами (F 43.28) отмечены у 8 больных (5, 26 %). Они проявлялись повторяющимися соматизированными расстройствами, возникающими в ответ на стрессогенные ситуации: головными болями, вегетативно-сосудистыми нарушениями, кратковременными соматоформными реакциями, а также неорганическими нарушениями  сна и сексуальными расстройствами.

6 больных  (3,94 %) имели в ремиссии кратковременные – не более 1 месяца – депрессивные реакции (F 43.20),  особенностью которых было наличие чувства подавленности с оттенками недовольства собою и окружающими, с ослаблением жизненных интересов  и волевых усилий. У других 2 больных (1,32 %) на  момент оказания им помощи имели место расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессии (F 43.21), длящейся более 1 месяца. Депрессия у них носила такой же легкий невротический характер, но была связана с более длительными стрессовыми обстоятельствами, вследствие чего эти двое больных до начала нашей работы с ними были практически без ремиссии после предыдущего курса лечения по поводу алкоголизма.

4 больных  (2,64 %) накануне алкогольного срыва имели расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F 43.23). У этих больных отмечались смешанные эмоциональные расстройства, когда кроме тревоги и депрессии проявлялись также раздражительность, гневливость, вербальная агрессивность, но отсутствовали как таковые нарушения поведения.

Таким образом, структура расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии включает в себя все возможные их варианты по МКБ-10. При этом имеется основание считать что для больных алкоголизмом наиболее  частыми являются нарушения адаптации, сочетающие в себе эмоциональные отклонения с преобладающими расстройствами поведения  (F 43.24 и  F 43.25). Наряду с этим психопатологический анализ показал, что для всех больных с расстройствами адаптации общим является характерная последовательность в  динамике клинических картин адаптивных  нарушений. У всех больных вначале  имела место астения с эмоционально-раздражительной слабостью, которая в дальнейшем уступала место «чувству бесчувствия», проявлениям синдрома «эмоционального сгорания» и собственно гипопатического синдрома. Астено-апатические и гипопатические проявления, как и другие признаки синдрома «эмоционального сгорания» побуждали больных к заместительным формам  аддиктивного поведения (азартным играм, работоголизму и др. вариантам нехимических аддикций).

Самым выраженным психопатологическим признаком у изученных больных была гипопатия. Ее симптомы отмечались незадолго до алкогольного срыва в виде «потери чувств», снижения субъективного чувства остроты переживаний в повседневной жизни, «обесцвечивании эмоционального фона», «чувства бесчувствия», «скучности, предсказуемости и серости бытия». Гипопатия – это расстройство эмоциональности, проявляющееся выпадением эмоционального тона психических процессов, а также блокадой  субъективного компонента  эмоциональных реакций (Тимофеев М.Ф., 1945; Малкин П.Ф., 1959; Дереча В.А., 1970).Изучение данного типа расстройств показало, что практически  у всех больных, имевших накануне алкогольного срыва признаки расстройств адаптации (114 больных – 75%), были симптомы гипопатии, проявлявшиеся  преимущественно в виде мягкой её формы.  Больные самостоятельно в этот период пытались усиливать  «остроту чувств и ощущений» путем  переедания, увлечения острой пищей, азартными играми (гемблинг - 4 больных – 2,6%), «бегством в работу» (работоголизм - 27 человек – 18%); наблюдалось также сексуальное аддиктивное поведение  в виде частой смены половых партнерш  в погоне за острыми ощущениями (8 человек – 5%). Данные формы аддиктивного поведения  ранее были описаны рядом авторов (Короленко Ц.П., 1991; Назмутдинов А.Р.,1999; Дереча В.А., 2001; Менделевич В.Д., 2001). Девять больных (6%), занимаясь во время ремиссии в различных психотерапевтических группах и религиозных сообществах, имели общие стереотипы аддиктивного поведения, в форме своеобразного «псевдодуховного поиска». У десяти других больных  (6,6%), ранее участвовавших в боевых действиях во время службы в армии, выявлено аддиктивное поведение  в виде пристрастия  к экстремальным видам  деятельности, как своего рода   «состояние перманентной войны».

 Клинико-динамический и психопатологический анализ показал, что в  целом расстройства адаптации у больных алкоголизмом имеют тесную связь с клиническими особенностями и течением основного заболевания  и в ремиссии алкоголизма являются предвестниками его рецидива.  В период развития нарушений адаптации главный признак болезни – патологическое  влечение к алкоголю  - проявлялся сочетанием парадоксальной убежденности в своей трезвости («я больше не алкоголик») с наличием  мыслей о допустимости выпивки («контролируемого потребления»). И это, - несмотря на знание об опасности и недопустимости «первой рюмки».

Срывы ремиссии вероятны и у больных без видимых признаков расстройств адаптации. Причина таких срывов кроется в сугубо глубоких механизмах патологического влечения к алкоголю, а также в социально-психологических формах употребления алкоголя (спаивании, принуждении к выпивке и т.п). Имеет значение также влияние неполноценности лечения и неполная информированность больных об особенностях и сущности заболевания.

Клинико-психологические особенности расстройств адаптации в период ремиссий алкогольной болезни были дополнительно изучены с помощью методик личностного дифференциала и изучения стратегий поведения по тесту-опроснику Томаса. 

Характеристики личностного дифференциала – «оценка», «сила», «активность» - относятся к показателям ресурсов личности и ее адаптационных возможностей.

У обследованных больных показатели личностного  дифференциала «оценка» и «сила»  в средних значениях достоверно ниже, чем в контрольной группе, что убедительно свидетельствует  о дезадаптивном состоянии их  личности (см. табл. 2).

Таблица 2

Характеристики личностного дифференциала у больных алкоголизмом с расстройствами адаптации

При этом у холостых больных алкоголизмом обнаружены меньшие значения по всем характеристикам личностного дифференциала по сравнению с  семейными больными. Речь идет, таким образом, о  дезадаптации преимущественно социального плана. Об этом свидетельствуют также самые низкие значения по фактору «силы» в той подгруппе больных, которая относится к расстройствам адаптации с преобладанием отклонений в поведении за счет слабости у них волевых задержек, недостаточного самоконтроля, зависимости от внешних обстоятельств и неспособности соответствовать требуемой линии поведения. Что касается показателя «активность», то его различия с контрольной группой недостоверны (р>0,05) и, более того, это свойство у больных в ремиссии даже выше, чем у здоровых, что в целом согласуется с выраженной аномальной активностью у этих больных.

Высокие значения фактора «активность» (различия достоверны) выделяют также больных с жалобами в сексуальной сфере (как и с сексуальным аддиктивным поведением). Это соответствует повышенной активности и импульсивности таких больных. Однако в обоих случаях речь идет не столько о показателе ресурсности личности, сколько, наоборот, об истощающей малопродуктивной деятельности с последующей дезадаптацией вследствие снижения или даже утраты необходимых ресурсов. Особенно об этом свидетельствует более низкое  значение фактора «силы» у больных с преобладанием нарушения поведения в сравнении не только со здоровыми лицами, но и в сравнении с другими вариантами нарушений адаптации.

Изучение стратегий поведения больных алкоголизмом в конфликтных ситуациях по тесту-опроснику Томаса (см. табл. 3) показало, что наибольшим выбором у больных алкоголизмом в ремиссии пользуются поведенческие паттерны с компромиссом и избеганием, затем – с приспособлением и сотрудничеством, а менее всего – в форме соперничества.

Таблица 3

Стратегии поведения больных алкоголизмом в ремиссии в конфликтных ситуациях

Выявленные стратегии  «компромисса» (когда обе стороны общения проигрывают, так как идут на взаимные уступки), «избегания» (отсутствия стремления к кооперации и усилий к достижению собственных целей общения), «приспособления» (принесения в жертву собственных интересов ради другого), -  все они являются неадаптивными ввиду возможности сохранения равновесия лишь на данный момент, в ущерб перспективным адаптивным целям взаимодействия (Назмутдинов А.Р., 2000). Найдено, таким образом, именно эти стратегии поведения оказались для большинства обследованных больных (61,18 %) основой развития расстройств адаптации с нарушениями поведения.

Изучение индивидуально-психологических особенностей личности у обследованных больных  проводилось с помощью теста-опросника К.Леонгарда, Методики Исследования Самоотношений, а также теста «Исследование внутриличностных конфликтов».

 По тесту-опроснику К.Леонгарда у большинства обследованных больных  выявлены черты эмотивной, циклотимной, неустойчивой и экзальтированной личности, которые уже сами по себе в своем сочетании являются основой дезадаптации (см. табл.4).

Таблица 4

Акцентуации характера и темперамента изученных больных

Особую зону повышенной личностной уязвимости составляют  предрасположенность больных к чувству вины вследствие эмотивности, наличие эмоциональных спадов с циклотимностью, неустойчивые увлечения  с  экзальтированностью, а также  конформность и пассивная подчиняемость личности. На разных этапах реабилитационного процесса и в разные периоды ремиссии алкоголизма отдельные из указанных черт личности могут становиться основой дезадаптации и последующих алкогольных срывов.

Изучение источников стрессов, послуживших поводом для  алкогольного срыва, показало, что имеются  типичные корреляции между некоторыми стрессорами и чертами характера и темперамента больных.  

Больные, для которых трезвость стала основным источником стресса, относились преимущественно к возбудимым  и циклотимным. Черты неустойчивых, дистимных и экзальтированных  обнаружены преимущественно у тех больных, которые имели хронический социальный стресс (безработица, уголовное или криминальное преследование и т.п.). У больных алкоголизмом с симптомами депрессии, как фактором срыва и признаком дезадаптации, чаще  обнаруживаются акцентуации «циклотимных» и «тревожных». Акцентуации «тревожных» и «дистимных» характерны для больных, указавших на соматические заболевание как источник стресса  и повод для алкогольного срыва. Выраженные черты гипертимности, возбудимости и эмотивности имеют также больные, не указавшие на источник стресса, как на повод для алкоголизации. Эмотивность и педантичность достаточно характерны для больных, основным источником стрессов для которых являются проблемы в семье.     

При исследовании характеристик самоотношения найдено, что  в группе больных эти показатели достоверно  отличаются от таковых в  контрольной группе: выявлены меньшие значения показателей «самоуверенности» (р<0,05), «отраженного самоотношения» (р<0,05), «самоценности» (р<0,05) и большие – «внутренней конфликтности» (р<0,05) и «самообвинения» (р<0,05). Иначе говоря, у больных по  группам шкал «аутосимпатия» и «самоуважение» показатели оказались ниже, чем в контрольной группе, а в группе шкал «самоуничижение» - выше, что также подтверждает дезадаптивное состояние личности  больных (см. табл. 5).

                                                                                       Таблица 5

Характеристики самоотношения

Изучение внутриличностных конфликтов выявило, что из 14 рассматриваемых противоречий личности 10 оказались по своим значениям оказались более выраженными в сравнении с лицами из контрольной группы. Это : 1- «конфликт между потребностями  независимости и зависимости, получения помощи и опеки»; 2- «между потребностями доминирования и подчинения»; 3- «между потребностями быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости»; 4 - «между потребностью в достижениях и страхом неудачи»; 5 - «между нормами и сексуальными потребностями»; 6 - «между поступками и собственными нормами»; 7 - «между уровнем поставленных задач и собственными возможностями»; 8 - «между потребностью достижений во всех сферах жизни и невозможностью совместить требования разных ролей»; 9 - «между уровнем притязаний и возможностями»; 10 - «между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий».

Исследование влияния фактора созависимости на  расстройства адаптации у больных алкоголизмом показало, что в семьях таких больных в  74 % случаев у обоих супругов преобладают одинаковые  неадаптивные формы взаимодействия (избегание и  приспособление по К. Томасу). В 42 % обследованных пар выявлены одинаковые  внутриличностные конфликты, наиболее часто – конфликты между уровнем притязаний и уровнем достижений, между потребностями доминирования и подчинения, между нормами и агрессивными тенденциями. При исследовании характеристик самоотношения в 64 % случаев оба супруга обнаружили у себя высокую внутреннюю конфликтность. У большинства созависимых жён обследованных больных (68%) найдены акцентуации характера по эмотивному типу. Выявлено, что для созависимых лиц наиболее выраженными являются конфликты между собственными потребностями и требованиями окружающей среды, а также -  между потребностями независимости и зависимости, получения помощи и опеки.

Изучение индивидуально-психологических особенностей медицинских работников наркологических учреждений показало, что им, с одной стороны, свойственны те же внутриличностные конфликты, которые вообще характерны для созависимых лиц. С другой - у медицинских работников выявляется специфический внутриличностный  конфликт между нормами и агрессивными тенденциями. Он отражает внутреннюю борьбу между осуждающе-морализующим отношением к больным как к пьяницам, и желанием специалиста помочь им, как страдающим лицам. При этом у 62%  медиков выявлены акцентуации характера и темперамента в шкалах «эмотивных» и «демонстративных», преобладание  неадаптивных  стратегий поведения в конфликте в виде «избегания» и «приспособления», - так же, как и у созависимых родственников больных. Особенно впечатляющими оказались данные о том, что у 45% обследованных врачей и у 55% медицинских сестёр имеются проблемы, связанные со  злоупотреблением алкоголем или наркотиками  кого-либо из их  членов семьи. Известно, что следствием такой созависимости медицинских работников – наркологов является  своего рода потакание больным в их поисках наиболее «лёгких и быстрых путей исцеления» (Макаров В.В., 2000; Теркулов Р.И. и соавт., 2000; Пелипас В.Е.,2002). Недостаточная наркологическая информированность   больных и слабая их мотивация на поддерживающее лечение и реабилитацию в сочетании с другими рассматриваемыми выше факторами неизбежно ведут к  дезадаптации  в ремиссии и  рецидивам алкоголизма. В значительное мере это результат психологической роли «избавителя», которая вообще свойственна  созависимым лицам – будь то родные больных, или медицинские работники.

 Исследование зависимости формы алкогольных срывов от адаптивных расстройств и особенностей патологического влечения к алкоголю выявило ряд особенностей психологического, психопатологического и клинико-динамического планов.

 В начале ремиссии у больных алкоголизмом имеет место период накопления иллюзий и заблуждений в отношение трезвости и своих ресурсов, что соответствует этапу «медового месяца», как это описано  при профессиональном эмоциональном сгорании (этап «медового месяца с трезвостью»). Однако,  неизбежно наступает столкновение с  реальностью, в следствие чего у большинства  больных алкоголизмом в ремиссии исчезают забуждения. В результате столкновения с реальностью возникают  расстройства адаптации. При её изучении  выявлен ряд психопатологических признаков, в наибольшей мере характерных  для синдрома эмоционального сгорания. К таким признакам относятся: 1) астения с нервозностью, раздражительностью, утомляемостью, которые в дальнейшем сменяются более общим глубоким эмоциональным угнетением и эмоциональным истощением ; 2)  депрессия и  гипопатия – с чувством безнадёжности и бессмысленности бытия, разочарованием в трезвости, с душевной заторможенностью и чувством опустошения души, с обеднением эмоционального тона переживаний, с «чувством бесчувственности», с притуплением субъективного компонента эмоций; 3) стремление преодолеть чувство эмоционального истощения и испытать «острые ощущения», наполнить сферу своих чувств и эмоций путём поиска необычных отношений, захватывающих видов деятельности, а также путём злоупотребления чаем, кофе, табаком, что неизбежно ведёт к актуализации имевшихся ранее и  проявлению новых химических и нехимических аддикций; 4) изменения в самоотношении и в самосознании: чувство вины, негативная Я-концепция, заниженная самооценка, нарастание самообвинения и внутренней конфликтности, экзистенциальное чувство неопределённости.

Для больных алкоголизмом в ремиссии, подобно эмоциональному сгоранию в профессиональной деятельности, в качестве стресса может выступать, таким образом, «стресс выздоровления», обусловленный трудностями привыкания к новому образу жизни и  трудностями реабилитации.

Приведённые исследования  показали, что развитие «эмоционального сгорания» и расстройств адаптации  происходит в два этапа. Первый – в форме  эмоционального спада, второй – с клинически выраженными симптомами расстройств адаптации. В совокупности эти нарушения  ведут к срывам ремиссии. Выделено 3 варианта развития срывов.

Наиболее часто (114 больных – 75%) наблюдался постепенно приближающийся срыв (см. рис.№1), особенностью которого является его связь с напряжённой борьбой мотивов у больных в ремиссии, с эмоциональным спадом и следующими за нам клинически выраженными проявлениями дезадаптации. В этих случаях имеется возможность своевременного обнаружения предвестников срыва и принятия упреждающих противорецидивных мер. У 8 больных (5,3%) приближение срыва было более стремительным  из-за слабой борьбы мотивов. У этих больных эмоциональный спад был менее заметным, а дезадаптивные нарушения не были клинически выраженными (см. рис.№2). Наконец, у 30 больных (19,7%) срыв наступил в обвальной форме – вследствие острой  актуализации влечения к алкоголю без какой-либо борьбы мотивов (см. рис.№3). В подобного рода случаях не удаётся зафиксировать в ремиссии ни фазы эмоционального спада, ни наступления расстройств адаптации, что затрудняет проведение противорецидивных мер.

                                                    Рис. 2

Выводы:

1.           Среди множества причин срывов и рецидивов в ремиссии у больных алкоголизмом выделяется интегральный фактор – трудности приспособления личности к трезвому образу жизни, вследствие чего в большинстве случаев  развиваются клинически четкие проявления расстройств адаптации (F43.2 по МКБ- 10).

1.1  Клинико-психопатологическими признаками адаптивных нарушений в ремиссии больных алкоголизмом являются различные варианты легкой и умеренно выраженной невротической депрессии (F43.20;F43.21), в последующем сменяющейся у большинства больных смешанными расстройствами эмоций и поведения (F43.25). Общими для всех больных с нарушениями адаптации в ремиссии являются признаки  «эмоционального сгорания», достигающие степени гипопатии, которые сочетаются с теми или иными видами нефармакологических аддикций. Последние являются психологически понятными, как попытка заместительной (суррогатной) адаптации больных к требованиям трезвеннической жизни (работоголизм, азартное поведение, «состояние перманентной войны», сексуальное аддиктивное поведение, псевдодуховные поиски и т.п.).

1.2  Клинико-психологический аспект расстройств адаптации в ремиссии алкоголизма проявляются выбором неадаптивных стратегий поведения больных в конфликтных ситуациях, а так же отклонениями по шкалам «оценки» и «силы» в характеристиках личностного дифференциала.

         2. На возникновение адаптивных расстройств в ремиссии влияют индивидуально-психологические особенности личности больных алкоголизмом. Прежде всего – это акцентуации характера и темперамента типа эмотивных, циклотимных, неустойчивых и экзальтированных. Лицам этого типа свойственны многочисленные внутриличностные конфликты, а также глубокие изменения в самоотношении.

         3. Созависимое поведение близких родственников больных алкоголизмом, а также  медицинских работников наркологических учреждений влияет на накопление и развитие внутриличностных и межличностных конфликтов у больных в ремиссии. Используемые при этом созависимыми лицами неадаптивные стратегии поведения в форме манипулирования, соперничества, избегания не только затрудняют подлинную адаптацию больных, но и ведут к её расстройствам. У созависимых лиц также, как и у больных, обнаруживаются многочисленные  внутриличностные конфликты, изменения в самоотношении и изменения по шкалам личностного дифференциала, а также аномальные черты характера и темперамента.

         4. Срывы и рецидивы при алкоголизме находятся в прямой зависимости от наличия и степени выраженности адаптивных расстройств в период ремиссии болезни и от характера патологического влечения к алкоголю. Данная зависимость обуславливает особенности созревания и проявления алкогольного срыва: внезапный срыв без борьбы мотивов, вследствие острой актуализации компульсивного влечения к алкоголю; более медленно созревающий срыв на фоне умеренных проявлений расстройств адаптации, со слабой  борьбой мотивов и поэтому стремительно нарастающий; постепенно приближающийся срыв на фоне клинически явных

 расстройств адаптации с выраженной борьбой мотивов, ведущий к синдрому эмоционального сгорания, гипопатии и к заместительным   нефармакологическим аддикциям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.     О перспективности новых мер реабилитации и психопрофилактики в наркологической службе Оренбургской области.//Психотерапия: от теории к практике. Материалы Второй Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии. М., 16-21 июня 1997, с.204-206 (соавт.: Карпец В.В., Науменко Е.В.).

2.     О профилактике эмоционального сгорания у наркологических больных в процессе  реабилитации. //Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Сборник научных работ. Челябинск, 1999, с.148-149. (соавт.:  Науменко Е.В., Ищенко Г.П., Махова И.Г.).

3.     Клиническая динамика самосознания личности больных алкоголизмом.//Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. М., 17-21 июня 2000г. с.113-114 (соавт.: Меренков В.Н., Дереча Г.И., Дереча В.А.).

4.     Психологические факторы, влияющие на срывы ремиссии и рецидивы при алкоголизме.//Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья. Оренбург, 2000г., с.106-107.

5.     Влияние фактора созависимости на качество и длительность ремиссии при алкоголизме.//Настоящее и будущее практической психологии в России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Оренбург, 17-19 октября 2000г., с.241-246.

6.     Особенности эмоционального сгорания в наркологической клинике.//Наркологическая служба Оренбургской области на рубеже веков. Сборник научно-практических работ, посвященных 25-летию организации Оренбургского областного наркологического диспансера. Оренбург, 2001, с.20-24.

7.     Психология зависимостного развития личности и созависимостей.//Клиническая психология и практическое здравоохранение. Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии. Сам.ГМУ. Самара, 2002, с.29-32. (соавт.: Дереча В.А., Дереча Г.И.).

8.      Особенности расстройств адаптации в ремиссии у больных алкоголизмом ветеранов боевых действий.//Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 28-29 ноября 2002г., с.57-59. (соавт.:  Дереча В.А.).

9.     Принципы организации реабилитационной помощи наркологическим больным. Пособие для самостоятельной работы. Оренбург, 2001г. (соавт.:  Карпец А.В., Тухватуллина Р.Ф.).

10.                        О влиянии факторов созависимости и эмоционального сгорания медицинских работников наркологических учреждений на результаты лечения и реабилитации наркологических больных. Душевное здоровье человека – духовное здоровье нации. Материалы V Всероссийской научно-практической  конференции по психотерапии и клинической психологии. Москва, 18-22 июня 2002 г. – с .171 – 172. (соавт.: Дереча В.А., Кадыченко Н.В.).

11.                        Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей психиатров-наркологов.// Душевное здоровье человека – духовное здоровье нации. Материалы V Всероссийской научно-практической  конференции по психотерапии и клинической психологии. Москва, 18-22 июня 2002 г. – с. 172 – 174. (соавт: Дереча В.А., Карпец В.В., Востриков А.В.).

12.                        О нозологически специфических изменениях личности при алкоголизме в свете психотерапии. //Душевное здоровье человека – духовное здоровье нации. Материалы V Всероссийской научно-практической  конференции по психотерапии и клинической психологии. Москва, 18-22 июня 2002 г. – с. 163 – 164. (соавт: Дереча В.А., Дереча Г.И.).

13.                        Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей психиатров-наркологов. Пособие для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов. Оренбург, 2003. 32 с. (соавт.: Дереча В.А., Карпец В.В.).

14.                        Страх и тревога в структуре расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии.// Психология и психотерапия. Тревога и страх: единство и многообразие взглядов. Материалы V Всероссийской конференции. Санкт-Петербург, 2003. с. 106-108.

15.                         Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике. Информационно-методическое письмо для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов и клинических психологов. Оренбург, 2003. 32 с.