|
На правах рукописи
БАЛАШОВА
Светлана Владимировна
ЗАВИСИМОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ
И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
СОМАТОФОРМНЫХ
РАССТРОЙСТВ ОТ ТИПА
ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ
ПЕРЕЖИВАНИЙ ЛИЧНОСТИ
14.00.18 –
Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2007
Работа выполнена в
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный
руководитель доктор
медицинских наук, профессор
Дереча
Виктор Андреевич
Официальные
оппоненты: доктор
медицинских наук, профессор
Будза Владимир Георгиевич
доктор
медицинских наук, профессор
Мороз Ирина Николаевна
Ведущая
организация: Государственное
образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская
государственная медицинская академия Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург,
ул. Советская, д. 6), в зале заседания Учёных Советов.
С диссертацией можно
ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « » 2007 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Семченко Ю.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования
свидетельствуют о высокой распространенности соматических функциональных
расстройств. По данным В. Г. Гиндикина (1995), частота нарушений такого рода
составляет 280 на 1000 населения. С.В.
Иванов (2002) отмечает, что эти расстройства встречаются у 20,1% пациентов в общемедицинской сети.
В
клинической картине соматоформных расстройств
(СФР) телесные проявления затушёвывают собственно психические
нарушения, отстраняя их на второе место. Вследствие этого психическая природа
СФР оказывается не столь очевидной, возникают затруднения в отнесении функциональных соматических
симптомов к разряду нервно-психических нарушений. По этой причине
функциональные соматические расстройства часто становятся источником
диагностических ошибок и бесполезного лечения, что приводит к большим
экономическим затратам на обслуживание
больных с СФР.
Актуальность
изучения СФР связана также с
отсутствием единого взгляда на их этиологию и патогенез. В современных классификациях категория СФР
имеет скорее феноменологические границы, чем собственно нозологические.
Нередко сопутствующие тревожно-фобические и
депрессивные состояния в ещё большей
мере затрудняют диагностику, поскольку соматофомные
нарушения не могут быть однозначно сведены к какому-либо одному виду
эмоциональных расстройств. Высокая степень коморбидности СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями (Kellner R.
и соавт.,1972; Краснов В.Н., 1984; Ветроградова О.П., 1984; Lipowski Z.,
1988; Смулевич А.Б и соавт, 1992; Зеленина Е.В.,
1997; Гиндикин В.Я., 2000) свидетельствует лишь о
близости их патогенетических механизмов, местом формирования которых является
эмоциональная сфера.
В то же время современные концепции развития психосоматических
нарушений указывают на особое значение
в их психогенезе переживаний личности (Scheldon U., 1942; Dunbar F., 1943; Selye H.,
1953; Rosenman R.
и Fridman M.,
1964; Симонов П.В., 1967; Engel G.L., Schmale A.N., 1967; Анохин П.К.,
1968; Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1980; Губачев Ю.М., 1981; Тополянский
В.Д., 1986; Лебедева М. О, 1992; Смулевич А.Б., 1997; Великанова
Л.П., Шевченко Ю.С., 2006 и др.). По мнению Ф. Александера
(1950), формирование психосоматических заболеваний подчиняется принципу эмоциональной специфичности
физиологического ответа, а функциональные соматические расстройства
рассматриваются как эмоциогенная дисфункция внутренних органов и вегетативной нервной системы. По отношению
к соматоформным расстройствам значение
эмоциональной специфичности в
личностных переживаниях изучено не достаточно.
Несмотря на отсутствие при СФР повреждения органов и тканей,
или минимальный объём их изменений,
функциональные соматические симптомы у больных с соматоформными
расстройствами зачастую имеют длительный и стойкий характер, что приводит к
выраженным социальным последствиям данных нарушений в виде снижения уровня
функционирования и высокой степени ограничения жизнедеятельности (Вид. В.Д., 2005; Bass, C. & Murphy,
M., 1991; Hiller,W., Rief.,W. & Fichter, M.,
1997). Длительность функциональных нарушений объясняется
существованием патопротекторных факторов,
поддерживающих болезненные изменения. К ним относятся некоторые когнитивно-поведенческие особенности больных с СФР (Barsky A.J., Klerman G.L., 1986; Pilovsky I.,1986; Rief W., 1998), а также
особенности внутренней картины болезни
(Лурия Р.А., 1977; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Ташлыков
В.А., 1989; С. Ford,
1983 и др.). Именно характер внутренней картины болезни может либо служить
формированию адекватных стратегий совладания, либо способствовать стабилизации дисфункциональных проявлений и хронизации
болезненного процесса. У больных с СФР внутренняя картина болезни изучена не достаточно, и её роль в
стабилизации и закреплении функциональных соматических симптомов остаётся не ясной.
Цель работы: определить влияние
типологии психотравмирующих
переживаний личности и особенностей внутренней картины болезни на клинические
и патопсихологические проявления и течение соматоформных
расстройств и на этой основе разработать принципы их психотерапии.
Задачи
исследования:
1. Определить
виды психотравмирующих переживаний
личности и их патопсихологические особенности
у больных с СФР.
2. Изучить влияние
типологии переживаний личности на клиническую
картину соматоформных нарушений и на их
патопсихологические проявления.
3. Исследовать особенности внутренней картины болезни (ВКБ) при СФР
и их влияние на поведение больных и характер
течения нарушений.
4. Определить критерии прогноза затяжного и хронического
течения СФР.
5. Выделить «мишени»
лечебного воздействия и применительно к ним разработать принципы психотерапии при СФР.
Положения, выносимые на защиту
1. Психотравмирующие переживания личности у больных с соматоформными расстройствами различаются специфической
конфигурацией, создающей преобладание
одного из эмоциональных типов (тревожно-фобического, депрессивного, ипохондрического,
астенического, диссоциативного, аутоагрессивного,
кризисного и экзистенциального) и определёнными патопсихологическими
признаками: набором предпочитаемых и отвергаемых цветов по цветовому тесту,
повышенными или нормативными значениями по отдельным шкалам личностного
профиля и сочетанием качеств гетерономности-автономности,
эксцентричности-концентричности и дополнительных показателей цветового теста.
2.
Искаженная внутренняя картина болезни у больных с СФР играет патопротекторную роль в развитии хронического течения соматоформных нарушений.
3. Прогноз
затяжного и хронического течения соматоформного
расстройства может быть определён с
помощью прогностически
значимых признаков: коморбидных тревожно-фобических
и депрессивных расстройств, особенностей соматических симптомов, типом
психотравмирующих переживаний личности, характером психогенной ситуации, ятрогенных факторов, преморбидных
особенностей личности, явлений
социальной дезадаптации и патопсихологических признаков
4. В
зависимости от типа доклинических психотравмирующих переживаний личности
телесные дисфункции при соматоформных расстройствах
отличаются степенью полиморфизма и
выраженностью алгий и вегетативных симптомов. Из
эмоциональных состояний личности, достигших уровня клинически выраженных коморбидных аффективных расстройств, в большей мере
выявляется влияние депрессии на выраженность алгических
симптомов, а тревоги - на выраженность вегетативных дисфункций.
Научная новизна. Впервые описаны особенности клинической картины соматоформных расстройств в зависимости от
психотравмирующих переживаний личности, обладающих специфической
конфигурацией эмоций и четко определёнными патопсихологическими признаками.
Установлена роль искаженной внутренней
картины болезни и структуры
психосоматической ситуации в хронизации СФР и в
формировании у больных особого стиля поведения. Впервые разработаны критерии прогноза
затяжного и хронического течения соматоформного расстройства с целью предупреждения и
своевременной коррекции хронизации болезненного
процесса. Выделены психотерапевтические «мишени» и сформулированы принципы психотерапии больных с СФР.
Практическая значимость. Результаты
исследования могут быть использованы для диагностики СФР путем распознавания
типологии личностных переживаний, скрывающихся за функциональными физическими
симптомами, и для дифференциальной диагностики СФР с соматическими заболеваниями.
На основе особенностей эмоционального реагирования, внутренней картины
болезни и поведения больных с СФР определены
«мишени» лечебного воздействия, что способствует дифференцированному
подходу при проведении психотерапии и
повышает её эффективность.. Выявленные прогностически
значимые признаки позволяют практическим врачам на ранних этапах развития СФР
прогнозировать хронический характер его течения и своевременно проводить мероприятия по
вторичной профилактике.
Сведения о внедрении. Полученные
данные внедрены в практику диагностики и психотерапии
больных с соматоформными расстройствами в
Оренбургской городской клинической больницы восстановительного лечения. Материалы диссертации внедрены в практическое здравоохранение
Оренбургской области и в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии,
психотерапии и клинической психологии Оренбургской государственной
медицинской академии в форме информационного письма «Патопсихологические
основы соматоформных расстройств и
психотерапевтические подходы к их коррекции».
Апробация
диссертации. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и
будущее практической психологии в России» (Оренбург, 2000); на Всероссийских научно-практических конференциях по психотерапии и клинической
психологии (Москва, 2002 г,
Оренбург, 2005); на региональных
научно-практических конференциях (Самара, 2002 г.; Оренбург, 2004 г., 2005, 2006; г. Иркутск,
2005 г.).
Публикации. По материалам диссертации
опубликовано 13 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.
Структура и объём работы. Диссертация
изложена на 180 страницах текста, содержит введение, четыре главы, заключение
и выводы. Указатель литературы включает 210
источников (130 отечественных и 80 зарубежных). Работа
иллюстрирована 21 рисунком, 28
таблицами.
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования были 120
больных соматоформными расстройствами, в их числе
34 мужчины (28,30%) и 86 женщин (71,7%). Возраст больных колебался в
диапазоне от 18 до 55 лет и в среднем составлял 37,6 лет. Предметом изучения стали
эмоциональные состояния личности: психологические (переживания личности, не
достигающие уровня клинических психопатологических состояний) и
психопатологические (переживания личности, достигшие степени клинически
выраженных коморбидных расстройств). Соответственно
этому изученные больные были разделены на две группы: основную группу
составили 72 пациента с СФР с коморбидными тревожно-фобическими и депрессивными расстройствами; группой
сравнения стали 48 больных с СФР без коморбидного
аффективного расстройства.
Выборка
больных для клинического исследования соматоформных
нарушений формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и
исключения. Для оценки психического состояния использовались диагностические
критерии МКБ-10, рубрика F45.
Критерии включения:
1.
Преобладание соматоформного расстройства в
клинической картине на всем протяжении страдания: повторяющееся возникновение
физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских
обследований вопреки их отрицательным результатам и заверениям соматических
врачей об отсутствии болезни.
2.
Невозможность объяснить интенсивность, продолжительность и характер
жалоб и нарушения субъективного самочувствия
имеющимися изменениями во внутренних
органах.
3.
Возраст больных от 18 до 55 лет,
поскольку у больных старше 55 лет возрастает вероятность сопутствующих
органических заболеваний, затрудняющих дифференциальную диагностику СФР.
4. Длительность
психиатрического наблюдения не менее 1 года, чтобы можно было наблюдать
динамику болезни и изменения в эмоциональной и когнитивной сферах.
Критерии
исключения:
1. Наличие явной
соматической патологией в стадии обострения.
2. Наличие признаки
выраженного поражения центральной нервной системы, которые могли бы объяснять
соматические дисфункции
3. Наличие признаков иной психической патологии:
органические психические расстройства (F0 по МКБ-10); эндогенные психозы (F2);
эндогенные депрессивные расстройства (F3); психические и поведенческие нарушения вследствие
употребления психоактивных веществ (F1);
расстройства личности и поведения в зрелом возрасте(F6); умственная отсталость (F7).
Для решения поставленных задач использован мультимодальный
подход, который предполагает интеграцию информации, полученную различными методами (Seidenstucker, G. & Baumann, U., 1978; Fisseni, H-J., 1990; Lazarus, A.A., 1973; Кулаков С.А, 2003). Применялись клинико-психопатологический,
клинико-психологический, экспериментально-психо-логический
методы и активные приемы психотерапевтического интервью.
Клинико-психопатологическое
изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, особенности
развития и динамики болезни, проводилось в соответствии с принципами,
разработанными исследователями клинического метода в психиатрии: А.В. Снежневским (1983), H.I.Kaplan et B.J.Sadok (1996).
Для выявления психологических
механизмов развития соматоформных нарушений и
состояния психических процессов использован клинико-психологический метод.
При определении типологии
эмоциональных состояний личности использовалась классификация, предложенная В.А. Дереча и Г.И. Дереча (1996), а
также критерии психологических состояний (Левитов Н.Д., 1964).
Клинико-психологический
метод позволил установить психогенетически понятную
связь между симптомами расстройств и особенностями актуальной жизненной
ситуации с учетом преморбидных личностных особенностей
больных. При этом исследовалась также структура внутренней картины болезни
(ВКБ) и внутренней картины здоровья (ВКЗ),
поведение в психосоматической
ситуации и при обращении за медицинской помощью.
Для выявления скрытых эмоциональных переживаний были использованы
активные приемы психотерапевтического интервью (C. Rogers,
1951; Меnninger
К, 1952; Sullivan H.,
1954; Gill M.,
1954; Кеrnberg
О, 1981), в центре
которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник
информации. К активным приёмам относятся: эмпатическое
слушание, наблюдение за соответствием вербальных и невербальных проявлений
пациента, проясняющие вопросы, отражение чувств, конфронтация, осторожные
интерпретации здесь-и-сейчас и наблюдение за
реакцией на эти интерпретации.
Для анализа особенностей дисфункциональных
соматических симптомов был использован
принцип дихотомического деления СФР по степени полиморфизма и стойкости
топической проекции, предложенный некоторыми зарубежными и отечественными
авторами (Cloninger C. с соавт.,
1984; Lipowski
Z., 1988; Смулевич А.Б., Лебедева М.О.,1992; Иванов С.В., 2002). Соматические
дисфункции разделялись на изменчивые полиморфные и
стойкие изоморфные. Полиморфные симптомы
– разнообразные, изменчивые по характеру, локализации и интенсивности,
нестойкие, распределяются на более чем две органные системы.
Изоморфные симптомы представляют собой однообразные по характеру и
интенсивности, стойкие проявления, с неизменной локализацией в пределах одной
или двух органных систем. Помимо вышеописанного из числа
обследованных выделена группа с
преобладанием болевых нарушений над дисфункциональными и группа с преобладанием вегетативных дисфункций.
Экспериментально-психологические
исследования включали модифицированный
тест Люшера (Метод Цветовых Выборов, МЦВ) (Собчик Л.Н., 2001) для определения
эмоционально-характерологических особенностей, нюансов актуального состояния и
неосознаваемых аспектов переживаний; тест многофакторного исследования
личности (СМИЛ) (Собчик
Л.Н., 2000) с целью дифференциации эмоциональных состояний пациента как привычных
способов реагирования личности на жизненные обстоятельства и для выявления
личностных особенностей;
методику «Семантический дифференциал» (Соломин И.Л., 2001) для измерения уникальных, индивидуальных значений понятий
«Болезнь» и «Здоровье» у обследуемых больных, что позволяет получить
количественные характеристики эмоционального отношения пациента к его
болезненным проявлениям.
Полученные
результаты были подвергнуты статистической обработке с определением средней
арифметической величины (М), стандартной ошибки средней (m) и среднеквадратичного отклонения. Для выявления
статистически значимых различий в сравниваемых группах наблюдений использован
параметрический t-критерий Стьюдента-Фишера и
непараметрический статистический критерий
J, мера Кульбака.
Проводился также параметрический однофакторный и двухфакторный дисперсионный
анализ. Достоверным считался уровень значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У изученных нами больных самым частым видом СФР была соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F 45.3) 52 человека
(42,8%): сердечно-сосудистой системы – F 45.30 (21 чел.- 17,5%), верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
– F 45. 31(4 чел.-
3,3%), нижнего отдела желудочно-кишечного тракта – F 45. 32 (3 чел. – 2,5%), вегетативная
дисфункция органов дыхания – F
45.33 (6 чел. -5%), дисфункция мочевыделительной системы – F 45. 34 (1 чел.- 0,8 %), соматоформная дисфункция других органов и систем – F 45.38 (17 чел.- 14,2%). У 26 человек
диагностировано недифференцируемое
соматоформное расстройство (F45.1). Далее следовали хроническое
болевое соматоформное расстройство (F45.4) - 13 чел. (10,8%),
ипохондрия (F45.2) -
12 чел. (10%) и соматизированное расстройство (F45.0) - 11чел. (9,2%).
В процессе клинико-психологического анализа была
выявлена связь по времени и психогенетически
понятная связь между возникновением телесных симптомов и домининующими
эмоциональными состояниями, как переживания актуальной жизненной ситуации,
индивидуально значимой для пациента, что подтверждает психогенную природу соматоформных нарушений. Психотерапевтическое интервью с больными СФР позволило выявить 8 типов
эмоциональных состояний, характеризующих специфичность её
психотравмирующих переживаний. Это тревожно-фобические,
депрессивные, астенические, ипохондрические, диссоциативные,
аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные типы
переживаний личности. Обнаружена следующая распространенность их
отдельных видов. Наиболее часто встречаются диссоциативные
переживания - 27чел. (22,5%) и депрессивные
- 26 чел. (21,7%). Несколько реже – ипохондрические
- 18 чел. (15%), астенические - 14
чел. (11,7%) и тревожно-фобические - 13чел.
(10,8%). Более редкими были переживания
кризисные - 6 чел. (5%),
экзистенциальные - 5 чел. (4,2%) и аутоагрессивные
- 4 чел. (3,3%). У 7
из 120 пациентов СФР (5,8%) не удалось
идентифицировать эмоциональные
состояния. Эти больные свои реакции на
трудные жизненные ситуации описывали как физиологические изменения и ощущении.
Данные состояния были расценены нами
как алекситимия.
Установлены
следующие психологические особенности выделенных видов психотравмирующих
переживаний личности.
Диссоциативные переживания обусловлены
механизмами психологических защит, приводящих к вытеснению некоторых чувств
на периферию сознания. При этом
чувства, неприемлемые для индивидуума
с позиции идеального представления о себе,
диссоциируются от основного ядра личности. У больных СФР чаще всего отвергаются неприязненные чувства, раздражение,
гнев, обида на близких при идеализации миролюбия, взаимопонимания,
великодушия. Неприемлемыми становятся также боязнь ответственности,
самостоятельности, боязнь лишений и потерь, у лиц, желающих казаться
сильными, демонстрировать уверенность и контроль над ситуацией.
Базовой
эмоцией при депрессивных переживаниях является печаль, осознаваемая также как грусть, уныние, хандра. Она
может сочетаться с враждебными чувствами (гневом, отвращением, презрением) по
отношению к себе и к другим, а также с чувством вины, стыда и страха.
Для этого типа переживаний при СФР главное значение имеет отношение личности
к утрате (реальной или воображаемой):
утрата положения, имущества, планов, надежд, близких отношений
вследствие гибели родного человека или
переживания развода (разрыва). Такие ситуации переживаются как горе, потеря, отчаяние, разлука,
лишение.
Ипохондрические переживания у больных СФР представляют собой тревожные опасения,
страхи, подавленность и уныние по поводу мнимых нарушений здоровья,
приписываемых себе физических болезней. Пациентов пугает и приводит в уныние
кажущееся неблагополучие собственного организма. Ситуации, способствующие
искажению «образа тела» и «внутренней телесности», служат почвой для
ипохондрических переживаний. В их числе - перенесенные острые соматические
заболевания, хирургические операции,
климактерические изменения.
Астенические переживания при СФР проявляются повышенной восприимчивостью с эмоциональной истощаемостью. При этом
типе переживаний стеничные эмоции (гнев, презрение,
отвращение), которые стимулируют деятельность и энергетический потенциал,
противоречиво сочетаются с астеническими эмоциями (тревога, страх, стыд,
вина), способствующих торможению
деятельности, пассивности, скованности. Это приводит к нарушению энергетического
потенциала в виде раздражительной слабости или вялости, что усиливает мысли
больных о наличие у них физической болезни.
Основным проявлением
тревожно-фобических
переживаний являются тревога и страх. В обследуемой группе тревожно-фобические переживания обнаруживались в связи с
нестабильной внешней обстановкой, вызывающей неуверенность: нестабильности
семейных отношений, неуверенность в денежно-финансовой самостоятельности, в
случаях неожиданных изменений в жизни
пациента - таких как, угроза здоровью
и благополучию близких (нападение, преследование), резкие перемены жизненного
стереотипа и круга общения из-за перехода на другую работу.
При аутоагрессивном
типе эмоциональной специфичности переживаний преобладают негативные чувства по отношению
к себе. В той или иной мере
неблагоприятные ситуации могут вызвать чрезмерные аффекты недовольства собой,
самоедства, самообвинения. У больных СФР такие чувства как вина и гнев на
самого себя особенно деструктивны и ведут к низкой самооценке. Вина возникает
чаще вследствие утраты доверия других или предательства собственных взглядов
и убеждений, сопровождается самоосуждением и раскаянием. Заболевания при этом
нередко рассматриваются как заслуженное наказание.
Кризисные переживания возникали
в результате внешних или внутренних препятствий для реализации
потребностей, установок и ценностей. В одних случаях эти переживания
представляют собой острые эмоциональные состояния, развивающиеся под влиянием угрозы, создаваемой внешними
обстоятельствами (Абрумова А.Г., 1983). В другой стороны, кризисные переживания формируются при
затруднениях в определенные возрастные периоды, при переходе от одной стадии
психосоциального развития к другой (кризисы
развития по Э. Эриксону, 1967). Мы
наблюдали формирование соматоформных расстройств во
время трёх наиболее уязвимых возрастных периодов для
развития кризисных переживаний: 20-22 года («кризис встречи с взрослостью»),
35-40 лет («кризис середины жизни») и
50-55 лет («кризис встречи со старением»).
Экзистенциальные переживания у наших больных были обусловлены препятствиями для
вновь нарождающихся духовных запросов личности, духовных влияний по К.Ясперсу
(1997). Экзистенциальный конфликт представляет
собой конфронтацию индивидуума с данностями, конечными факторами
существования, со смертью, свободой, изоляций и бессмысленностью (Ялом И.,
2004) Экзистенциальная фрустрация проявляет себя общим чувством
неудовлетворенности, чувством неподлинности повседневной жизни, пустоты, отсутствием
воодушевленности в деятельности, ощущением бессмысленности собственной жизни
и скуки. Межличностные отношения воспринимаются как пустые, лишенные
содержания, стереотипные.
Исследование
типов переживаний личности в основной группе СФР и в группе
сравнения выявило, что депрессивные
переживания достоверно чаще приводят к развитию коморбидных
психопатологических проявлений в форме
депрессивных нарушений (29,2 %, T>2). К коморбидным тревожно-фобическим и депрессивным расстройствам приводят
также диссоциативные
(25%, Т<2), тревожно-фобические (11%, Т<2) и
ипохондрические (16,7%, Т<2) переживания.
В то время как кризисные
переживания (10,4%, T>2),
реже астенические (16,7%, T<2) и экзистенциальные (8,3%,T<2) чаще других участвуют в формировании
СФР без коморбидных аффективных расстройств.
По результатам патопсихологического исследования с
помощью СМИЛ и МЦВ выявлены достоверные различия между пятью видами эмоциональной
специфичности переживаний личности:
тревожно-фобическими, депрессивными,
ипохондрическими, астеническими и диссоциативными. По
тесту МЦВ значение цвета зависит от его позиции в цветовом ряду. Последние
два места (отвергаемые цвета) указывают на источник тревоги, если отвергаются
основные цвета (синий, зеленый, красный и желтый). Первые два места
(предпочитаемые цвета) выявляют
способы её компенсации. Для СМИЛ за пределы нормы выходят значения
приближенные и превышающие 70.
Значимые различия между типами личностных переживаний,
отражающих их эмоциональную
специфичность представлены,
на рисунке № 1.
Рис.
1. Эмоциональная специфичность переживаний по СМИЛ и МЦВ
Для определения влияния типа эмоциональных переживаний на проявления
патологических телесных дисфункций
были сопоставлены особенности соматических симптомов в зависимости
от специфичности эмоциональных
состояний (см. рис. № 2).
Множественные полиморфные изменчивые симптомы
обнаруживаются преимущественно у лиц с
астеническими (85,7%, Т>2) и диссоциативными
переживаниями (88,9%, Т>2) а малоизменчивые изоморфные симптомы – у лиц с тревожно-фобическими (92,3%, Т>2) и ипохондрическими
переживаниями (77,8%, Т>2). Для индивидуумов с депрессивными переживаниями
почти в равной мере характерны как полиморфные (53,8%), так и изоморфные
(46,2%) симптомы СФР. Болевой синдром чаще выявляется у лиц с депрессивными
(87,9%, Т>2) ипохондрическими (72,2%, Т>2) и диссоциативными
переживаниями (70,4%, Т>2) в то время как гиперактивность
вегетативной нервной системы преобладала в основном у больных с тревожно-фобическими
(84,7%, Т>2) и отчасти с ипохондрическими переживаниями (61,2%, Т<2).
Рисунок № 2
Особенности
соматических симптомов в зависимости от типа
эмоциональной специфичности переживаний
а) по выраженности алгий и б)
по критерию полиморфности
вегетативной дисфункции
Обозначения:
1.Тревожно-фобичесие переживания 2.Депрессивные
3.Ипохондрические 4. Астенические 5. Диссоциативные
При исследовании разновидностей СФР в подгруппах с коморбидными тревожно-фобическими и с депрессивными расстройствами
было обнаружено, что при сопутствующем тревожном расстройстве достоверно чаще
(30,8%), чем при депрессивном (9,1%), встречается соматоформная дисфункция
вегетативной нервной системы (Т>2). Коморбидное
сочетание хронического болевого соматоформного
расстройства с депрессивным расстройством (24,2%) более характерно, чем его
сочетание с тревожными нарушениями (2,6%) (уровень значимости различий Т=2).
Выявлено влияние
типов личностных переживаний на характер течения расстройства. В группе СФР с затяжным, хроническим течением (существование
патологических телесных сенсаций большую часть времени по сравнению с их
отсутствием на протяжении более 2-х лет) чаще обнаруживаются ипохондрические
переживания (28,2%, Т=2), в то
время как при подостром течении, когда соматические
симптомы существуют менее 2-х лет, чаще обнаруживаются
кризисные переживания (7,4%, Т=2).
Исследование
внутренней картины болезни пациентов с СФР показала, что когнитивный компонент ВКБ при СФР в первую очередь
характеризуется доминированием в сознании больных органической модели расстройства,
как причины страдания. Субъективное представление о здоровье у больных с СФР
сужено.
Методика «Семантический дифференциал» позволила определить
количественные характеристики понятий «Болезнь» и «Здоровье» для больных СФР
по факторам «Оценка», «Сила», «Активность». По результатам исследования
значения «Силы» болезни в большей мере
и «Активности» болезни в меньшей мере принимают положительные
значения, что значительно отличается от отрицательных значений по фактору
Оценка болезни. Это означает
чрезмерную эмоциональную вовлеченность личности в переживания болезни.
Значения «Силы» болезни сопоставимы со значениями «Силы» здоровья и
составляет 0,88 и 0,89 соответственно,
а семантическое расстояние между ними приближается к нулю, что
объясняется тем, что обследуемые мало различают эти понятия и потому
мотивация к выздоровлению отсутствует.
Исследование
ВКБ по данным семантического дифференциала в
группе СФР с коморбидными аффективными
нарушениями и в группе сравнения показала, что семантическое
расстояние по фактору «Сила» у больных при сочетании СФР с тревожно-фобическими и с депрессивными расстройствами
составляет -0,48. Эти больные оценивают интенсивность болезни выше собственных
ресурсов здоровья, ВКБ у них не адекватна. В группе сравнения семантическое
расстояние по фактору «Сила» имеет положительные значения 0,72 (значимость
различий Т>2), внутренняя картина болезни близка к
адекватной. Таким образом, коморбидные аффективные
нарушения способствуют более выраженному искажению ВКБ.
Поскольку
ВКБ формируется в психосоматической ситуации, которая включает в себя широкий
круг сложившихся обстоятельств, межличностных отношений, участие факторов
окружающей среды, был исследован характер ВКБ по данным семантического
дифференциала у больных с неблагоприятными микросоциальными
факторами и в группе больных, не
имевших таких факторов. В качестве неблагоприятных микросоциальных обстоятельств выступали семейные факторы (тяжелое
соматическое заболевание и (или)
гибель от него члена семьи, чрезмерная озабоченность близких состоянием
здоровья пациента либо, напротив, отсутствие поддержки
родных в трудных обстоятельствах), ятрогенные
(ошибки диагностики, гипердиагностика, нарушение
деонтологии) и производственные (притеснения на работе в связи с нарушением
здоровья) факторы.
Отрицательные значения семантического
расстояния по фактору «Сила» (-0,45) в группе с наличием неблагоприятных микросоциальных факторов свидетельствует о том, что
больные оценивают интенсивность болезни выше собственных ресурсов здоровья. В
то время как в группе, в которой отсутствовали такие факторы, ресурсы здоровья
рассматривались выше силы болезни (семантическое расстояние 0,92, Т>2).
Неадекватная внутренняя картина болезни при СФР
способствует формированию «хронического больного поведения» в различных его проявлениях. «Ищущее»
поведение: многочисленные посещения врачей в поисках органических нарушений
для объяснения причин их страдания. Больные настаивают на повторных исследованиях, требуют проведения
всевозможных курсов лечения. У этих больных отмечается явная зависимость от
медицинских мероприятий и в целом от системы здравоохранения. Щадящее
и оберегающее поведение: больные с СФР стараются не утруждать себя ни
физически, ни эмоционально, уклоняются даже от будничных обязанностей,
оберегают себя от различных влияний
окружающей среды, что, в конечном счёте, ведёт к ограничению социальных связей,
неуверенности в социальных контактах и профессиональных возможностях.
Для
изучения влияния особенностей внутренней картины болезни на течение СФР были сопоставлены данные семантического дифференциала
в 3-х группах СФР по длительности течения: длительность от 0 до 6 месяцев, от
7 до 24 месяцев (2 года) и свыше 24 месяцев. В первые
6 месяцев значения семантического дифференциала по трём факторам Здоровья
выше 1,5 и превышают значения по тем же факторам Болезни (семантическое
Расстояние больше 1), что указывало на достаточно высокие ресурсы здоровья.
Однако после полугода существования телесных дисфункций происходит резкое
снижение семантического расстояния по фактору «Оценка» (сознательная ценность
здоровья), а по фактору «Сила» становится
отрицательным (-0,15, Т>2).
При длительности заболевания более 2-х лет Семантическое расстояние по
фактору «Сила» снижается еще больше, становится менее -1. Это означает
большую вовлеченность личности в болезненные проявления по сравнению с заинтересованностью в поддержании
здоровья.
Для
определения вероятности развития хронического течения заболевания построена прогностическая модель. В основе её лежит вероятностная
оценка прогноза как решение клинической альтернативной прогностической задачи
или как выбор одной из двух прогностических гипотез (формирование
хронического СФР, временный преходящий характер СФР). Ключевыми расчетными параметрами в методике является информативность и
диагностические коэффициенты изучавшихся признаков (или их градаций).
По всем
группам признаков произведен расчет информативности (меры Кульбака,
J), которая выполняет
оценивающую (аналитическую) функцию и позволяет сравнить прогностическую
значимость того или иного признака. Информативность считается достаточной,
если ее значение равно или больше 0,46. Среди всех групп выделены наиболее прогностически
значимые признаки (J>0,46).
К ним относятся агорафобия, дистимия, болевой синдром, ипохондрический тип личностных переживаний,
одиночество и потеря работы; ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт,
низкие значения СМИЛ по шкале импульсивности и высокие значения по шкале интравертированности, дисбаланс личностных свойств по
МЦВ, факторы «Сила» болезни, «Сила» здоровья
Семантического дифференциал
Описание
особенностей эмоциональных переживаний, внутренней картины болезни и
типичного поведения больного с СФР
позволяет определить основные мишени
лечебного воздействия и определить принципы психотерапии с
использованием интегративного подхода. Когнитивно-поведенческие методы применяются для обучения
адекватному обращению с переживаниями. Больные должны учиться обнаруживать,
распознавать и идентифицировать свои эмоции, а затем выражать их в приемлемых
формах. Конкретная тактика психотерапии определяется преобладающим типом эмоциональной
специфичности переживаний личности. Когнитивные приёмы используются для
коррекции когнитивного компонента внутренней картины болезни, анализа мыслей,
убеждений относительно своего расстройства и построение адекватных и
реалистичных моделей болезни и
здоровья. Коррекция
«болезненного» поведения заключается в отказе от частых посещений врача,
прохождения медицинских обследований, от контроля физического состояния. Построение активного поведения, повышение физической активности,
активизация передвижений. Семейная и
групповая психотерапия для оживления навыков социальной
компетентности, коммуникации и формирования системы социальной поддержки.
ВЫВОДЫ
1.
Эмоциональные состояния, скрывающиеся за функциональными соматическими
симптомами у больных с соматоформными
расстройствами, представлены доминированием одного из типов эмоциональной специфичности переживаний личности.
Наиболее часто обнаруживаются диссоциативные,
депрессивные и ипохондрические переживания, затем идут тревожно-фобические
и астенические, реже выявляются аутоагрессивные,
кризисные и экзистенциальные. Каждый вид переживаний личности отличается
от других определённым набором предпочитаемых и отвергаемых цветов по
цветовому тесту, повышенными или нормативными значениями по отдельным шкалам
личностного профиля и сочетанием качеств гетерономности-автономности,
эксцентричности-концентричности и других дополнительных показателей цветового теста.
2.
Типология переживаний личности
оказывает влияние на оформление клинической картины соматоформных расстройств. Полиморфные
СФР чаще являются следствием астенических и диссоциативных
переживаний. Изоморфные СФР возникают
преимущественно в результате тревожно-фобических и
ипохондрических переживаний. Депрессивные переживания в равной мере ведут как
к полиморфным, так и к изомофным
СФР. Преобладание болевых симптомов более характерно для лиц с депрессивными,
диссоциативными и ипохондрическими
переживаниями. Вегетативная дисфункция
чаще становится выражением тревожно-фобических
переживаний и отчасти ипохондрических.
3. Из
выделенных видов эмоциональных
состояний личности достигают уровня психопатологических проявлений чаще депрессивные переживания, тревожно-фобические,
ипохондрические и диссоциативные, которые
оформляются клинически в коморбидные расстройства. Из переживаний, достигших
уровня коморбидных эмоциональных расстройств, в
наибольшей мере выявляется влияние депрессии на выраженность алгических симптомов, а тревоги - на выраженность вегетативных
дисфункций.
4.
Внутренняя картина болезни у больных с соматоформными
расстроймтвами характеризуется доминированием в
сознании больных не психогенной, а органической модели заболевания как
причины страдания. Под влиянием неблагоприятных микросоциальных
факторов (семейных, ятрогенных и производственных)
и при сочетании СФР с тревожно-фобическими и
депрессивными нарушениями внутренняя
картина болезни становится менее адекватной и принимает более искаженный
характер.
5. У больных с более длительным существованием СФР внутренняя картина болезни
характеризуется большей вовлеченностью личности в болезненные проявления по
сравнению с ресурсами выздоровления. Искаженная ВКБ способствует закреплению и стабилизации
соматических симптомов, переходу расстройства в хроническое течение,
ипохондрической фиксации личности и формированию «больного» поведения.
6. Прогноз
хронического течения соматофорных нарушений может быть определён с помощью ряда прогностически
значимых признаков. К ним относятся агорафобия, дистимия, болевой
синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря
работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность
личностных черт, определённые значения личностного профиля, цветового теста и
семантического дифференциала. Суммирование диагностических коэффициентов по
этим признакам с высокой информативностью позволяет с вероятностью 90% и
более предположить развитие хронической формы
расстройства.
7.
Психотерапевтические принципы коррекции соматоформных
расстройств заключаются в
использовании когнитивно-поведенческой, семейной
и групповой психотерапии и некоторых других методик применительно к
выделенным «мишеням» лечебного воздействия, представленных типом личностных
переживаний, когнитивными особенностями внутренней картины болезни, «хроническим
больным поведением» и характером межличностных отношений в микросоциальной среде (психосоматической ситуации).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Врачам
общей практики, неврологам и узким специалистам терапевтического профиля
рекомендуется использовать для диагностики СФР не только исключение
органических причин нарушений, но
и обнаружение связи телесных
дисфункций с эмоциональным реагированием личности. Врачам общей практики с
сотрудничестве с психотерапевтами территориальных поликлиник и соматических
стационаров своевременно проводить психофармакологическое и
психотерапевтическое лечение коморбидных тревожно-фобических и депрессивных расстройств с целью
предотвращения социальной и трудовой дезадаптации и
хронизации СФР.
2.Клиническим психологам и психотерапевтам
рекомендуется выяснять у больных с СФР типологию переживаний личности,
особенности внутренней картины болезни и
психосоматической ситуации для коррекции поведенческих нарушений
и использовать семейную, поведенческую
и групповую психотерапию применительно к психотерапевтическим «мишеням».
3.Использовать
прогностическую таблицу для оценки на ранних этапах возникновения СФР
вероятности развития хронического течения и формировать различные
относительно прогноза группы больных с СФР:
группу с высокой вероятностью хронизации, группу с неопределенным прогнозом, и
группу с благоприятным в плане полного выздоровления прогнозом, для применения различных подходов в тактике ведения и
лечения.
Список работ, опубликованных по теме
диссертации
1. Психология
и психотерапия соматофомных расстройств. Материалы
Всероссийской научно-практической конференции. Настоящее и будущее практической
психологии в России. Часть 1. – Оренбург: Изд-во ОГПУ, 2000. - с. 215-218
2.
Экзистенциально-гуманистические свойства личности как сущностная её
характеристика. Материалы юбилейной научно-практической конференции,
посвященной 10-летию факультета медицинской психологии.– Самара - 2002. с.
26-29 (в соавт. с В.А. Дереча,
Г.И. Дереча, В.В. Постновым).
3. Об
эмоциональной специфичности невротизирующих
переживаний при соматоформных расстройствах. Материалы
5-й Всероссийской научно-практической
конференции по психотерапии и клинической психологии. - Москва - 2002. с.
15-17 (в соавт. с В.А. Дереча,
Г.И. Дереча).
4. Коморбидность соматофомных
расстройств с тревожно-фобическими и с депрессивными. Сборник трудов 5-й научно-практической
конференции приволжско-уральского военного округа.
– Оренбург, 2004. - С. 467- 471
5. Влияние
факторов жизненной и психосоматической ситуации на возникновение соматоформных расстройств. Материалы межрегиональной начно-пратической конференции. «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической
практике». – Иркутск, 2005. – с. 42. (в соавт.с В.А. Дереча. Р.С. Егоровым, О.Н. Хромушиным).
6.
Кризисные и экзистенциальные эмоционально-специфичные переживания в развитии соматофомных расстройств. Материалы 2-го Всероссийского
совещания и научно-практической конференции «Вопросы подготовки клинических
психологов, специалистов по социальной работе ипсихотерапевтов».
– Оренбург. – 2005. с. 373 - 377.
7. Значение
семейных, медицинских и производственных факторов риска в формировании
«внутренней картины болезни» у больных соматоформными
расстройствами. Сборник материалов научно-практической конференции
«Современные социальные подходы в работе с молодой семьей. – Оренбург -2005.
с.154-155.
8.
Соматические расстройства психогенного происхождения. Глава 3 из пособия для
врачей «Психогенные соматические расстройства». – Оренбург. – 2005. С. 36 –
64. (в соавт. с Г.И.Дереча,
В.А. Дереча, Р.С.Егоровым и О.Н. Хромушиным)
9. Зависимость психопатологической и
патопсихологической картины соматоформных
расстройств от типа эмоциональных переживаний личности. Вестник ОГУ, № 12,
декабрь, 2006. С. 151-157.
10. Прогнозирование хронического течения соматоформного
расстройства. Сборник трудов 7-й научно-практической конференции приволжско-уральского военного округа. – Оренбург, 2006. – с. 296 – 299.
11. Влияние
внутренней картины болезни у больных с соматоформными
расстройствами на характер течения заболевания. Вестник Оренбургского
государственного университета. № 13, декабрь, 2006. С. 202-203.
12. Роль эмоциональной типологии
психотравмирующих переживаний личности в оформлении клинической картины соматоформных расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. –
2007. – № 1. – С. 23-25. (в соавт.с В.А. Дереча).
13.
Патопсихологические основы соматоформных
расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции. Информационно-методическое
письмо для преподавателей и студентов факультета клинической психологии. – Оренбург, 2007.- 32 с. (в соавт.
Г.И. Дереча).
Балашова Светлана Владимировна
Зависимость психопатологических и патопсихологических
проявлений
соматоформных расстройств от типа психотравмирующих
переживаний личности
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Оригинал-макет сверстан в
программе Уег81Ка.
Лицензия ИД №05978. Подписано в
печать 11.04.2007.
Формат 60x84/16, гарнитура
«Тайме».
Усл. печ. листов 1,0. Заказ №
578.Тираж 100 экз.
ООО «Электа»
|
