Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Все выпуски
журнала
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)
На правах рукописи

На правах рукописи

 

 

Воликова Светлана Васильевна

 

 

СИСТЕМНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РОДИТЕЛЬСКИХ СЕМЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИВНЫМИ И ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ   

 

 

 

 

 

19.00.04 – Медицинская психология (психологические науки)

 

 

 

 

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

 

 

 

 

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

 

Научный руководитель:

кандидат психологических наук А.Б. Холмогорова

 

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

 

 

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор В.В. Николаева

кандидат медицинских наук Л.В. Ким

 

 

Ведущее учреждение: Психологический институт Российской академии

                                        образования

 

 

Защита состоится «22» февраля 2006г. в 12.00_часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

 

 

Автореферат разослан «______»____________________2006 г.

 

 

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                              Т.В. Довженко

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
Неуклонный рост числа людей, страдающих расстройствами аффективного спектра, ведет к серьезным экономическим и социальным проблемам. Среди этих расстройств наиболее эпидемиологически значимыми являются депрессивные и тревожные расстройства.

Депрессия – одно из наиболее распространенных психических расстройств в современном мире. По данным зарубежных и отечественных исследователей (R.S. Kessler, K.A. McGonagle, Z. Shanyang et al., 1994, В.Г. Ротштейн, М.Н. Богдан, С.А. Долгов, 1997), число больных депрессией в цивилизованных странах колеблется сейчас в пределах 5 – 12% от общей численности населения и продолжает расти. Вероятность развития униполярной депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин (Г. Каплан, Б. Седок, 1998).

            Не менее серьезные последствия связаны с ростом распространенности тревожных расстройств. Эпидемиологические исследования показывают, что за год тревожными расстройствами заболевают 23% женщин и 12% мужчин (Р. Карсон, Д. Батчер, С. Минека, 2004). В США в 1990 г. затраты на лечение тревожных расстройств, реабилитацию и другие мероприятия  составили примерно одну треть от общих расходов на здравоохранение (Р. Карсон, Д. Батчер, С. Минека, 2004). Озабоченность ростом тревожных расстройств отмечается и в нашей стране (А.А. Чуркин, Л.И. Касимова, 2000).           

            Отсутствие адекватной медико – психологической помощи пациентам, страдающим депрессивными и тревожными расстройствами, может приводить к хронификации заболевания, а также к устойчивым нарушениям в сфере трудовой деятельности, семейных отношений. 

            Актуальность исследования факторов, влияющих на  возникновение и течение депрессивных и тревожных расстройств, определяется необходимостью выделения мишеней психотерапевтических интервенций и решения вопросов профилактики.  

            Семейные факторы психических расстройств оказались в фокусе внимания исследователей с конца 40-ых годов ХХ века, когда стали проводиться исследования, подтвердившие наличие связи между психическим здоровьем и особенностями семейных коммуникаций. Первые исследования были посвящены изучению семей больных шизофренией (C.Vaughn, J.P. Leff, 1976).  Начиная с 80-ых гг. XX века стали появляться данные о связи различных семейных дисфункций с развитием и течением расстройств аффективного спектра. Исследовались как родительские, так и актуальные супружеские семьи пациентов.  В фокусе внимания исследователей оказывались  дисфункциональные детско-родительские отношения (G.Parker, 1981, 1988, 1992, М. Enns, B. Cox, D. Larsen, 2000 и др.), семейные стрессы (R.C. Kessler, 1997, H. Sadowski, B. Ugarte, J. Kolvin, 1999), семейные правила и ценности (Frost, 1990, Hewitt, Flett, 1991, S.J. Blatt, 1995 и др.).

            Отечественные исследования семейного контекста эмоциональных расстройств на основе изучения родительской семьи немногочисленны (А.С. Спиваковская, 1988, А.И. Захаров, 1998, Л.В. Ким, 1997, Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999).  Важно отметить, что практически все исследования, как зарубежные, так и отечественные, посвящены изучению отдельных факторов, комплексные исследования почти не представлены. Исключение составили работы H. Sadowski, B. Ugarte, J. Kolvin, 1999, Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса, 1999, основанные на комплексном подходе. Большинство отечественных исследований проведено на детской и подростковой выборке (А.С. Спиваковская, 1988, А.И. Захаров, 1998, Л.В. Ким, 1997).  Следует подчеркнуть, что среди них лишь единичные работы выполнены на основе современной классификации МКБ-10  (Л.В. Ким, 1997, А.Е. Бобров, М.А. Белянчикова, 1999). Таким образом, актуальной остается задача комплексного изучения родительской семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, диагностированных в соответствии с современной классификацией болезней.  Такое исследование может быть построено на основе системного подхода, в наибольшей степени отвечающего современным методологическим требованиям.  Адекватной для реализации принципов системного подхода является четырехаспектная модель семьи (А.Б.Холмогорова, 2002), позволяющая в комплексе исследовать основные характеристики структуры, микродинамики, макродинамики, идеологии семейной системы.

Цель исследования:

Изучение особенностей родительских семей пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами на основе четырехаспектной модели анализа семейной системы.

Задачи исследования:

1.      Анализ современных теоретических подходов и экспериментальных исследований связи между характеристиками семьи и эмоциональными  нарушениями.

2.      Обоснование выбора четырехаспектной модели семейной системы, оценивающей структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию семьи, в качестве адекватного теоретико-методологического средства анализа системно-психологических характеристик родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.

3.      Разработка методического комплекса, позволяющего исследовать различные аспекты семейной системы.

4.      Апробация и стандартизация опросника «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)»

5.      Исследование структуры, макро- и микродинамики, семейной идеологии родительских семей пациентов с  депрессивными и тревожными расстройствами (на основе репрезентаций родительской семьи взрослыми пациентами).

6.      Сравнительное исследование микро- и макродинамики родительской семьи пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного и психогенного характера (на основе репрезентаций семейной системы).

7.      Исследование особенностей эмоционального состояния, личностных и воспитательных установок у родителей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.

8.      Определение мишеней психотерапевтической помощи данной группе больных и их семьям.

Объект исследования – семейный контекст расстройств аффективного спектра.

Предмет исследования - структура, функционирование, история и идеология родительских семей пациентов, страдающих депрессивными и тревожными расстройствами.

Гипотезы исследования:

1) в родительских семьях больных тревожными и аффективными расстройствами имеются дисфункции семейной структуры в виде нарушения связи между членами семьи (симбиотические связи – разобщенность), а также закрытых внешних границ семейной системы;

2) микродинамика родительских семей  пациентов с депрессивными и тревожными  расстройствами характеризуется нарушениями эмоциональных коммуникаций, а также нарушением функции контроля;

3) семейная история трех поколений (макродинамика) больных тревожными и депрессивными расстройствами характеризуется высоким уровнем стрессогенных событий, семьи обеих групп пациентов испытывают выраженные трудности при переходе на новый цикл развития;

4) семейная идеология родительских семей пациентов, страдающих аффективными и тревожными расстройствами, содержит дисфункциональные установки и правила (перфекционистские стандарты, недоверие к людям).

Теоретико-методологическая основы исследования

            Теоретико-методологической основой данного исследования является системный подход в психологии (Б.Ф.Ломов, 1996, Э.Г. Юдин, 1978, А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский, 1994), а также идеи когнитивно-бихевиоральной (А.Бек, 2001) и системной семейной психотерапии (М. Боуэн, 2005), многофакторная модель расстройств аффективного спектра (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1999), четырехаспектная системная модель изучения семьи, предложенная А.Б.Холмогоровой (2002).

Научная новизна исследования:

Впервые на отечественной выборке проведено системное исследование структуры, микро- и макродинамики, а также идеологии родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, диагностированными в соответствии с критериями МКБ-10. Также впервые проведено сравнительное исследование особенностей микродинамики (на примере эмоциональных коммуникаций) и макродинамики (на примере семейной истории) родительских семей пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного и психогенного характера.

Обследованные группы и методы исследования:

Всего было обследовано 407 испытуемых, из них 97 с депрессивными расстройствами, 90 – с тревожными расстройствами, 60 здоровых; 55 родителей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, 30 родителей здоровых испытуемых; 35 депрессивных и 40 здоровых для апробации новой методики.

Было разработано два методических комплекса (для пациентов и их родителей), первый комплекс включал  8  методик,  второй – 9 методик.

Подробнее группы испытуемых и методики будут описаны ниже.

Практическая значимость исследования:

Полученные результаты позволяют выделить основные мишени психотерапевтической помощи пациентам с депрессивными и тревожными расстройствами, а также их семьям. Выявленные особенности семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами  могут быть основой для разработки программ профилактики эмоциональных расстройств. Апробированный опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» надежно выявляет особенности микродинамики родительской семейной системы вне зависимости от актуального эмоционального состояния испытуемого. Он может быть использован как в научных целях, так и в практической деятельности психологов, психотерапевтов.

Положения, выносимые на защиту:

1.       Родительские семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами имеют нарушения в структуре, микро- и макродинамике семьи, а также в аспекте семейной идеологии. В семьях пациентов с депрессивными расстройствами эти нарушения более выражены. Родительские семьи пациентов с эндогенными и психогенными депрессиями имеют сходные нарушения. Существует связь между проявлением семейных дисфункций в родительской семье и выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов.

2.       Структура семейной системы. Родительские семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами характеризуются закрытыми внешними границами. В родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами имеются нарушения связи между членами семьи в виде дистанцированных, разобщенных отношений. Для родительских семей пациентов с тревожными расстройствами более характерны тесные симбиотические отношения, а также нарушения иерархии в семье.

3.       Микродинамика семейной системы. Коммуникации в родительских семьях пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются высоким уровнем родительской критики, индуцированием тревоги. Имеются нарушения в сфере распределения ролей в семье (смешение ролей). Проявление контроля в родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами чаще всего носит деструктивный характер. В родительских семьях пациентов  с   тревожными расстройствами часто встречаются хронические конфликты.

4.       Макродинамика семейной системы. Родительские семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами хуже адаптируются к жизненным изменениям при переходе на новый цикл развития. В семейной истории пациентов с тревожными и  депрессивными расстройствами отмечается высокая частота стрессогенных событий: случаи жестокого обращения, драки в семье, тяжелые соматические болезни или смерти ближайших родственников, свидетелями которой были сами пациенты. Пациенты с депрессивными расстройствами имеют больше близких и дальних алкоголизирующихся родственников (вплоть до семейных сценариев). Существует связь между уровнем стрессогенных событий в нуклеарной семье и выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов.

5.       Идеология семейной системы. Родительские семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами отличаются перфекционистскими установками (культивируется значимость социальных достижений, успехов) и ценностью послушания. В контактах с окружающими поощряется недоверие к людям, избегание открытого проявления чувств.

Апробация работы  

Материалы исследования докладывались и обсуждались на заседаниях лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава (1999-2005), на ученых советах Московского НИИ психиатрии Росздрава (1999-2003). Предварительные результаты исследования докладывались на конференции Российского психологического общества (Москва, март 2001г.), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва,  октябрь 2003г.), на Международном конгрессе «Психотерапия и консультирование личности, семьи и социума» (Москва, май 2004г.), на  Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, октябрь 2004г.). Диссертация апробирована в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Росздрава. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы

            Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка литература из 182 наименований и пяти приложений. Работа содержит 34 таблицы в основной части и 59 таблиц в приложении, иллюстрирована 7 диаграммами. 

 

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

 

            Во введении обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель, задачи, гипотезы, методы исследования, указаны группы испытуемых, представлены положения, выносимые на защиту.

            В первой главе проводится анализ представлений различных психологических школ и направлений (исторический аспект) о влиянии семьи на развитие эмоциональных расстройств. Дается обзор современных исследований семейных факторов депрессивных и тревожных расстройств на основе изучения репрезентаций и актуальных родительских семей пациентов.

Проанализированы взгляды различных представителей психоаналитической традиции (З.Фрейд,1989, А.Адлер, 1995, М.Кляйн, 2001, М.Балинт, 2002, О.Кернберг, 1998, Н.Мак-Вильямс, 1998 и др.), теории привязанности (Д.Боулби, 2003, М.Эйнсворт, 1995), гуманистической и экзистенциальной модели (А.Маслоу, 1997, К.Роджерс, 1997, Р.Мей, 2001, А.Ленгле, 2004 и др.), бихевиоральной и когнитивно-бихевиоральной модели (Д.Доллард и Н.Миллер, 1999, А.Бандура, 1999, М.Селегмен, 2001, А.Бек, 2003 и др.). Показано, что в этих школах взгляды на семейный контекст эмоциональных нарушений изменялись от упоминаний важности отношений с матерью и негативного влияния детской травмы до попыток конкретизации особенностей личности родителей и  отношений (стилей воспитания, родительских установок, стиля научения) в родительской семье,  негативно влияющих на формирование эмоциональной сферы ребенка. Также описаны специфические для каждой психологической модели механизмы развития эмоциональных расстройств.

Рассмотрены взгляды представителей отечественной клинической психологии и психиатрии (А.Е.Бобров, 1997, 1999, Д.Ю. Вельтищев, 1984, О.П.Вертоградова, 1988, 1992, Б.Д.Карвасарский, 1990, В.Н. Краснов, 1990, Н.Д.Лакосина, М.М.Трунова, 1994, В.Н.Мясищев, 1960, А.М.Свядощ, 1992, А.С.Спиваковская, 1988, А.Ш.Тхостов, 1997, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999), в эволюции которых отмечается переход от акцентирования отдельных биологических и психологических факторов к биопсихосоциальным моделям.

Представлены современные системные модели: биопсихосоциальная модель эмоциональных расстройств (М.Перре, У.Бауман, 2002), многофакторная модель эмоциональных расстройств (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998) и системная модель семьи (М.Боуэн, 2005). Обоснован выбор четырехаспектной модели семейной системы (А.Б.Холмогорова, 2002) в качестве адекватного теоретико-методологического средства анализа системно-психологических характеристик родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.          

            Приведены исследования, доказывающие, что уровень депрессии пациентов не влияет на их самоотчет об особенностях их родительской семьи (J.H. Gotlib, J. Mount et al. 1988, C. Duggan, P. Sham et al., 2000, P.M. Lewinsohn, M. Rosenbaum, 1987, G. Parker, 1981, M.M. Plantes, B.A.Prusoff et al. 1988).      

Определены основные направления исследований семейного контекста депрессивных и тревожных расстройств на основе самоотчетов пациентов: 1) особенности детско-родительских отношений и семейного воспитания (Oakley, Brown, Joyce et al. 1995, J. Kagan, J.S. Reznick, J. Gibbons, 1989,); 2)  влияние семейного стресса (G.W. Broun, P. Morgan, 1994, A. Bifulco, G.W. Broun, Z. Adler, 1991, R.S. Kessler, 1997); 3) влияние деструктивных семейных ценностей (Koestner et al., 1991, Lekowitz, Tesiny, 1984, Zuroff, Koestner, Powers, 1994, Л.В.Ким, 1997, Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева, 2001). Исследований, основанных на изучении актуальных родительских семей,  значительно меньше (А.С. Спиваковская, 1988, Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999, H. Sadovski, B. Ugarte, J. Kolvin et al., 1999, A.Pike, R. Plomin, 1996, J. Silberg, M. Rutter et al., 2001). Уязвимость к развитию эмоциональных расстройств у потомков повышается, если в родительской семье нарушены коммуникации в виде родительского отвержения, критики, дисфункционального контроля  (G. Parker, 1981, 1993, M. Plantes, B. Prusoff, G. Parker, 1988); имели место случаи сексуального и физического насилия, жестокого обращения, тяжелых болезней и смертей родственников, социально-экономические проблемы семьи  (Sh. Declan, 1998, J. Hill, A. Pickles et al., 2001, J. Scott, W.A. Barker, D. Eccleston, 1998); доминируют ценностные ориентации в виде перфекционистских установок и правил  (Forst, Marten et al., 1990, Blatt, Wein et al., 1979, McGranie, Bass, 1984, Gjerde et al., 1991), имеют место нарушения структуры семьи в виде разобщенности или симбиотических отношений между матерью и ребенком (Н.В. Самоукина, 2000, А.Е. Бобров, М.А. Белянчикова, 1999), отгороженности от внешнего мира (Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999).

            Также представлены исследования, показавшие влияние эмоциональных расстройств, имеющихся у родителей и других родственников, на развитие расстройств аффективного спектра у потомков (T. Ferro et al., 2000, C. Duggan, P. Sham et al., 1998, Р. Карсон, Д. Батчер, С. Минека, 2004). 

            Выявлено, что результаты некоторых исследований  противоречат друг другу. Например, в работе R.M. Rapee (1997) показано, что предиктором тревожных расстройств выступают родительское неприятие и высокий уровень контроля, а G. Parker (1997) пришел к выводу, что с тревожными расстройствами связаны высокий уровень родительской заботы и контроля. Наряду с исследованиями, доказывающими связь потери матери или длительного отделения от нее в детстве с депрессивным расстройством во взрослом возрасте (G.W. Brown, T.O. Harris, 1978, G.W. Brown, T.O. Harris, A. Bifukco, 1986), существуют надежные исследования, не подтверждающие эту связь (T. Crook, J. Eliot, 1980, C. Perris, W.A. Arrindell, H. Perris еt al., 1986, K.S. Kendler, 2002). Результаты, полученные G. Parker (1981, 1993), M. Plantes, B. Prusoff, G. Parker (1988) показали, что дефицит родительской заботы и деструктивный контроль в большей степени коррелируют с психогенной депрессией. K.L. Harkness, S.M. Monroe (2002) пришли к выводу, что случаи жестокого обращения, физическая агрессия, случаи сексуального насилия, а также дефицит внимания со стороны родителей, дисфункциональный контроль надежнее коррелировали с эндогенной депрессией. Таким образом, противоречия, отмеченные в оценке роли перечисленных факторов, указывают на необходимость дальнейшего их изучения.

            Установлено, что основная масса исследований выполнена зарубежными учеными и направлена на изучение одного или нескольких показателей, т.е. лишена необходимой системности. Кроме того, найдено очень мало исследований, построеных на изучении актуальной родительской семьи (на основе изучения родительской выборки).       

            В главе второй работы представлено психологическое исследование репрезентаций родительских семей пациентов с  депрессивными и тревожными расстройствами.

            Даны клинические и социодемографические характеристики испытуемых, представлены методики исследования. 

            Основную группу составили пациенты с депрессивными расстройствами – 97 человек, пациенты с тревожными расстройствами – 90 человек. Контрольная группа (здоровые испытуемые) – 60 человек. Для апробации опросника «Семейные эмоциональные коммуникации» было дополнительно обследовано 35 пациентов с депрессивными расстройствами (осмотрены дважды) и 40 здоровых испытуемых (студенческая выборка - осмотрены дважды).

            Большую часть обследованных пациентов составили женщины (87,6% пациентов с депрессивными и 76,7% с тревожными расстройствами) от 21 до 40 лет (67% среди депрессивных и 68,8% среди тревожных), с высшим образованием (>50%), большая часть из которых на момент обращения не работала (около 50%).

            В группу депрессивных были включены пациенты с депрессивными эпизодами различной степени тяжести (F32, 46,4%), с рекуррентным депрессивным расстройством (F33, 35,1%), с циклотимией (F34.0, 3,1%), а также с дистимией (F34.1, 11,3%). В группу тревожных были включены пациенты с агорафобией с паническим расстройством (F40.01, 13,4%), с социальной фобией (F40.1, 14,4%), с паническим расстройством (F41.0, 15,5%), с генерализованным тревожным расстройством (F41.1, 12,2%), со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2, 34,5%), а также с обсессивно-компульсивным расстройством (F42, 10%). Часть пациентов как с депрессивными, так и с тревожными расстройствами имели коморбидные расстройства зрелой личности (13,7% и 22,3% соответственно). Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава к.м.н. Т.В.Довженко.     

            Пациентам  с депрессивными и тревожными расстройствами и здоровым испытуемым (контрольная группа) для самостоятельного заполнения предлагались опросники: 1)Клиническая шкала самоотчета SCL – 90 – R (Derogatis, адаптирована Н.Н.Тарабриной (ИП РАН)); 2)Личностная шкала проявления тревоги (J.Teylor, адаптирован Т.А.Немчиным); 3)Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний (Зунге, адаптирован Т.И.Балашовой (ЛНИПИ им. В.М Бехтерева)); 4)Опросник «Семейные эмоциональные коммуникации (вариант для взрослых)» (разработан А.Б.Холмогоровой, МНИИ психиатрии Росздрава); 5) Фрайбургский общий семейный опросник.  С ними проводились структурированное интервью на основе шкалы семейного стресса (разработано А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян (МНИИ психиатрии Росздрава)) и структурированное интервью «Родительская критика и ожидания» (разработано А.Б.Холмогоровой, С.В.Воликовой, МНИИ психиатрии Росздрава). Кроме этого использовались экспертные оценки структуры и динамики семейных систем пациентов психотерапевтами. В ходе исследования были проведены апробация и стандартизация новых методик исследования семейных характеристик (опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» и Фрайбургский общий семейный опросник). Результаты стандартизации (факторный анализ, тест-ретест, а-Кронбаха, коэффициент Guttman Splithalf, проверка конструктной валидности) представлены в Приложении 1 к тексту диссертации.

Для статистического сравнения групп (кроме специально оговоренных случаев) использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок (пакет статистических программ SPSS for Windows, Standard Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002). В тексте приведены только статистически значимые различия (при р<0.05 и р<0.001). Для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена. Учитывались значимые корреляции при r>0,3.    

Показано, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами на уровне высокой статистической значимости (р<0,001) отличались от нормы по всем показателям Клинической шкалы самоотчета SCL – 90 – R. Выявлено, что  группа пациентов с депрессивными расстройствами по глубине выраженности психопатологической симптоматики отличалась не только от нормы, но и от пациентов с тревожными расстройствами. Получены статистические различия по показателям: обсессивно-компульсивные нарушения (р=0,017), депрессия (р=0,000), враждебность/агрессивность (р=0,014), паранояльное мышление (р=0,049). Различия тревожных и депрессивных с нормой по уровню тревоги и депрессии подтверждены результатами обработки Личностной шкалы проявления тревоги (J.Teylor, Т.А.Немчин) и методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний (Зунге, Т.И.Балашова).

            Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными расстройствами  отличаются от нормы по ряду показателей, которые приводятся ниже.

Структура семейной системы. Анализ экспертных оценок показал, что в родительских семьях этой группы пациентов часто встречается разобщенность (у 33,3%) между членами семьи. Для актуальных родительских семей депрессивных характерны нарушения в аспекте близости / автономии (р=0,029). Родительские семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами тяготеют к отгороженности от внешнего мира, к закрытым внешним границам.

Семейная микродинамика. По данным опросника «Семейные эмоциональные коммуникации» в родительских семьях депрессивных имело место индуцирование тревоги (р=0,002) со стороны родителей. Эмоциональная сфера семейной жизни недооценивалась и обеднялась,  в семье избегали открыто говорить о своих чувствах (выявлены различия по показателю «элиминация эмоций» при р=0,010).  Дети часто подвергались критике (р=0,000), особенно за проявление негативных эмоций. Наличие критики со стороны родителей подтверждено результатами структурированного интервью «Родительская критика и ожидания». Пациентов с депрессивными расстройствами критиковали оба родителя (у 54%). Со стороны родителей они получали значительно меньше похвалы и поддержки, чем здоровые испытуемые. В родительских семьях депрессивных было  много хронических конфликтов (у 31,5%). В их родительских семьях часто встречаются случаи проявления деструктивного контроля (р=0,003) со стороны родителей. В семьях данной группы пациентов хуже согласованы и распределены роли (р=0,029).

Семейная макродинамика. Обработка структурированного интервью на основе Шкалы семейного стресса показала, что в семейной истории  депрессивных было значительно больше, чем в норме, стрессогенных событий, от которых страдали их дальние и близкие родственники, а также сами пациенты. У этой группы пациентов выявилось больше родственников, чью жизнь можно назвать тяжелой (р=0,000). Среди их ближайших родственников было больше тех, кто болел тяжелыми соматическими заболеваниями (р=0,013), и за кем испытуемые ухаживали или при чьей смерти они присутствовали (р=0,040). У депрессивных выявлено  больше алкоголизирующихся близких и дальних родственников (р=0,035). В их семьях имели место факты жестокого обращения (р=0,003) и физической агрессии (драки) (р=0,002). Показано, что актуальная родительская семья депрессивных  хуже адаптируется (р=0,009) к новой жизненной ситуации, особенно при смене семейных циклов.

Семейная идеология. Идеология родительских семей депрессивных характеризуется несогласованностью семейных норм и ценностей между членами семьи,  дисфункциональными перфекционистскими ценностями и установками (р=0,017). Родители, по мнению пациентов, больше всего ценили послушание со стороны своих детей. В родительских семьях депрессивных индуцировалось недоверие к людям (р=0,004). В семье считалось важным поддерживать внешнее благополучие (р=0,031).

            Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с тревожными расстройствами  также отличаются от нормы по ряду показателей. 

Структура семейной системы. Анализ экспертных оценок показал, что для этих семей больше характерны симбиотические связи (у 40,3%) и нарушения иерархии  (у 38,7%). Иногда нарушения иерархии проявлялись в виде тирании одного из взрослых членов семьи, а иногда это была инверсия иерархии, когда значительной властью обладал ребенок.

Семейная микродинамика. В родительских семьях пациентов с тревожными расстройствами индуцировались тревога (р=0,000), было много критики (р=0,016). Критика в основном исходила от отца, со стороны матери подрастающий член семьи видел больше похвалы и поддержки (у 51,8%). Экспертные оценки позволяют говорить о том, что для родительских семей пациентов с тревожными расстройствами характерны хронические конфликты (у 35,5%). Имела место ролевая несбалансированность в семье (р=0,036).

Семейная макродинамика. В семейной истории тревожных  было много фактов жестокого обращения (р=0,000)  и драк (р=0,000). Это было характерно как для расширенной, так и нуклеарной семьи. Среди дальних родственников этой группы пациентов было много тех, чью жизнь можно назвать тяжелой (р=0,015), кто болел тяжелыми соматическими заболеваниями (р=0,008).

Семейная идеология. Тревожные росли в семьях, в которых индуцировалось недоверие к окружающим людям (р=0,026») и поддерживалось правило сокрытия семейных проблем  от окружающих (высокие показатели по параметру социальной желательности).

По результатам исследования семейного контекста больных тревожными и аффективными расстройствами настроения можно говорить, что депрессивные выросли в семьях, имеющих больше нарушений в семейной системе, чем  в семьях тревожных (выше уровень критики со стороны матери  и  семейного стресса в виде алкогольных сценариев).

 Анализ существующих исследований поставил вопрос о том, существуют ли различия в характеристиках семей пациентов с эндогенными и психогенными депрессиями. 

Пациенты с депрессивными расстройствами были поделены на две группы в зависимости от эндогенной или психогенной природы заболевания (МКБ-9). Сравнение этих групп между собой не выявило никаких различий в семейных коммуникациях  и  частоте стрессогенных событий в истории родительских семей  этих двух групп пациентов. По сравнению с нормой, в семьях пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного характера было больше родственников, страдающих психическими заболеваниями. 

            В диссертационном исследовании ставилась задача проверки надежности результатов, полученных при обследовании депрессивных и тревожных (репрезентация родительской семьи), через обследование родителей этих пациентов. В третьей главе представлены результаты обследования родительской выборки.

            Основную группу составили родители пациентов с тревожными расстройствами – 35 человек и родители пациентов с депрессивными расстройствами – 20 человек. Контрольная группа (родители здоровых испытуемых) – 30 человек.

Родителям предлагались те же методики, что и взрослым пациентам (кроме структурированного интервью на основе Шкалы семейного стресса).  Для исследования личностных и воспитательных установок родителей были добавлены: 1) Опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой (МНИИ психиатрии Росздрава)); 2)Опросник враждебности (разработан А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян (МНИИ психиатрии Росздрава)); 3)Опросник «Запрет на выражение чувств»  (разработан В.К.Зарецким); 4) Сочинение «Мой ребенок».          

            Результаты обследования родительской выборки согласуются с полученными ранее результатами обследования взрослых пациентов.

Структура семейной системы. С точки зрения родителей тревожных и депрессивных пациентов, для их семей характерно такое нарушение внутренних  межпоколенных границ семейной системы как сверхвключенность родителей в дела детей (р=0,000). 

Семейная микродинамика. При обследовании родителей обеих групп были выявлены  ролевые смешения (р=0,003). Деструктивные проявления контроля чаще встречались в семьях пациентов с тревожными расстройствами (р=0,001).   В процессе общения с ребенком родители обеих групп были склонны фиксироваться на его негативных переживаниях (р=0,000). Роль эмоций недооценивалась, в семье избегали открыто и прямо выражать свои чувства (р=0,040).  Родители, особенно отцы, часто критиковали своих детей. Матери пациентов с тревожными расстройствами чаще занимали поддерживающую позицию. Матери пациентов с депрессивными расстройствами считали, что они больше хвалили и поддерживали ребенка, чем критиковали его, но результаты обработки сочинения «Мой ребенок» говорят об обратном. В отличие от родителей здоровых детей, матери депрессивных называли больше негативных характеристик (р=0,000). В рассказе о ребенке родители пациентов больше, чем родители здоровых, были сосредоточены на своих переживаниях (р=0,000) и на перечислении фактов  биографии ребенка (р=0,000).

Семейная макродинамика. Родители обеих групп отмечали трудности адаптации к изменениям при смене жизненного цикла семьи (р=0,004).

Семейная идеология. Обследование родительской выборки выявило убеждения родителей относительно недопустимости открытого выражения чувств (р=0,034), враждебного отношения со стороны окружающих людей (р=0,000). Запрет на выражение чувств, обнаруженный у родителей депрессивных и тревожных соотносится с соответствующим семейным правилом эмоционального поведения. У родителей пациентов с депрессивными расстройствами этот запрет более выражен по сравнению с родителями пациентов с тревожными расстройствами. Семейное правило не доверять окружающим людям (не родственникам) связано с враждебными установками, выявленными у родителей пациентов (подкреплено данными корреляционного анализа). Родители пациентов с депрессивными расстройствами склонны видеть в других холодность и равнодушие, а также презрение к чужим слабостям. Для родителей пациентов с тревожными расстройствами оказалось характерным видеть в окружающих стремление доминировать и возвышаться над другими, презирать слабость.

Родителям пациентов также свойственны некоторые  перфекционистские установки (по данным опросника Перфекционизма). Для родителей депрессивных в большей степени оказалось характерным предъявлять высокие стандарты к результатам деятельности (р=0,033), а при выполнении этой деятельности ориентироваться на людей, самых успешных в этой области. Кроме этого они склонны замечать в основном свои и чужие промахи и недостатки и игнорировать успехи и достижения (негативное селектирование, р=0,040). Свою и чужую деятельность они чаще оценивают с позиции «все или ничего» (р=0,025). Для родителей пациентов с тревожными расстройствами в большей степени были характерны полярные оценки результатов деятельности (или сделал все, или вообще не справился) (р=0,044), а также тенденция к негативному селектированию.

Связь враждебных установок и перфекционистских установок родителей с нарушениями эмоциональных коммуникаций в семье и уровнем семейного стресса (характеристики микро- и макродинамики семьи) подтверждается корреляционным анализом.

Результаты обследования родителей позволяют говорить о том, что в этих семьях существует правило сохранения видимости внешнего благополучия семьи (р=0,000). Члены этих семей стараются  представить свою семью и отношения в ней более гармоничными, чем они есть.

            Проверялся уровень депрессии и тревоги у родителей пациентов. Родители пациентов с депрессивными расстройствами имели более высокий уровень депрессии (р=0,010), чем родители здоровых. Родители пациентов с тревожными расстройствами имели более высокий уровень тревоги (р=0,010).

Таким образом, можно говорить о том, что выявлены нарушения структуры, микродинамики, макродинамики, идеологии родительской семьи пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Было показано, что родительские семьи пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного и психогенного характера практически не различаются в аспекте семейных коммуникаций и семейной истории.  Основные гипотезы исследования подтвердились.

            В разделе «Обсуждение результатов» обобщены и проанализированы результаты исследования. Полученные данные сопоставлены с результатами проведенных ранее исследований отечественных и  зарубежных коллег, они вносят вклад в решение ряда спорных проблем. Выделены основные мишени психотерапевтической помощи пациентам с тревожными и депрессивными расстройствами, а также их семьям.

Выводы

1.      Представители основных психологических школ и направлений отмечают важную роль семьи в развитии эмоциональных расстройств. Надежные комплексные исследования характеристик родительской семьи пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами (диагностированными на основе МКБ-10) практически отсутствуют. Адекватным теоретико-методологическим средством такого исследования является четырехаспектная модель анализа семейной системы (включающая структуру, микродинамику, макродинамику, идеологию семьи).

2.      Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами значимо отличаются от здоровых испытуемых большей выраженностью различных дисфункций родительской семейной системы. У пациентов с депрессивными расстройствами дисфункции семейной системы и общий уровень психопатологической симптоматики (показатели Клинической шкалы самоотчета SCL-90-R) более выражены, чем у пациентов с тревожными расстройствами. Существует связь между выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами и проявлением дисфункций в родительской семье, а также с уровнем стрессогенных событий в нуклеарных семьях пациентов.  

3.      В родительских семьях пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами имеются нарушения в структуре семейной системы. Она характеризуется закрытыми внешними границами. В родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами преобладают  нарушения связей  в виде разобщенности. Для родительских семей пациентов с тревожными расстройствами больше характерны нарушения связей  в виде симбиотических отношений, а также нарушения иерархии.

4.       Микродинамика родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуется повышенным, по сравнению с нормой, индуцированием тревоги в семье, ролевой несогласованностью, критикой со стороны родителей. Пациенты с депрессивными расстройствами в детстве и в более старшем возрасте подвергались критике как со стороны отца, так и матери, в их семьях было больше деструктивного контроля. Пациентов с тревожными расстройствами критиковали отцы, а матери чаще  занимали поддерживающую позицию. В их семьях выявляется больше хронических конфликтов.

5.      В семейной истории в трех поколениях (макродинамика семейной системы) пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, по сравнению с группой здоровых, было больше стрессогенных событий в виде жестокого обращения, драк в семье, тяжелых соматических заболеваний родственников, при болезни или смерти которых присутствовали сами пациенты. Родительские семьи пациентов хуже адаптируются к изменениям при смене жизненного цикла.  В семьях пациентов с депрессивными расстройствами было больше родственников, страдающих алкоголизмом (вплоть до семейных сценариев).

6.      Идеология родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами содержит правила не доверять окружающим людям (не родственникам), стараться скрывать семейные проблемы. Для родительских семей депрессивных характерны перфекционистские установки, запрет на открытое выражение чувств, ценности послушания и высоких достижений.

7.      У родителей пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, по сравнению с родителями  здоровых, выявлены более выраженные запреты на открытое выражение чувств, перфекционистские установки и скрытая враждебность.  При характеристике своих детей они более формальны и упоминают больше негативных черт, чем родители здоровых испытуемых. По сравнению с контрольной группой родителей здоровых испытуемых, у родителей пациентов с тревожными расстройствами, повышен уровень тревоги, а у родителей пациентов с депрессивными расстройствами более выражены симптомы депрессии. 

8.      Родительские семьи пациентов с эндогенными и психогенными депрессивными расстройствами практически не различались между собой ни по особенностям эмоциональных коммуникаций в семье (аспект семейной микродинамики), ни по стрессогенным событиям семейной истории (макродинамика семьи).   По сравнению с нормой, в семьях пациентов с депрессивными расстройствами эндогенного характера было больше родственников, страдающих психическими заболеваниями.

9.      Выделены следующие мишени психотерапевтической работы с данными группами пациентов и их семьями: проработка семейных сценариев и травматического опыта в виде стрессогенных событий семейной истории (алкоголизация, ранние смерти, тяжелые болезни, жестокое обращение) коррекция деструктивных установок (перфекционизм, запрет на открытое проявление чувств, недоверие к людям).

10.  Разработанный пакет методик, включающий новый оригинальный опросник «Семейные эмоциональные коммуникации», позволяет надежно исследовать особенности родительских семей пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Опросник «Семейные эмоциональные коммуникации», построенный на основе самоотчета пациентов, надежно выявляет особенности микродинамики родительской семьи испытуемого вне зависимости от их актуального эмоционального состояния.

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.      Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах  // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. –  №4. –  с. 49-61

2.      Воликова С.В. Семейные факторы депрессивных расстройств. В сб.: Психология: современные направления междисциплинарных исследований / Под ред. Журавлева А.Л., Тарабриной Н.В. – М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2003. –  с.114-126

3.      Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Семейный контекст расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – №2. – с.11-20

4.      Холмогорова А.Б.,  Воликова С.В., Полкунова Е.В. Семейные факторы депрессии // Вопросы психологии. – 2005. - №6. – с.63-71

5.      Воликова С.В., Шлозберг Э.В. Влияние аффективного состояния пациентов на их самоотчет об особенностях стиля эмоциональных коммуникаций в родительской семье. В сб.: Материалы XIV съезда психиатров России. – М.: МНИИ психиатрии Росздрава, 2005. –  с.391

 

 

 

В начало страницы В начало страницы