Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Все выпуски
журнала
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)
На правах рукописи

На правах рукописи

 

 

 

 

 

Егоров

Роман Сергеевич

 

 

 

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ

 

 

14.00.18  Психиатрия

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

 кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оренбург – 2007

 

 

 

 

 

 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

                                                                   

Научный руководитель                доктор медицинских наук, профессор                                                                             Дереча Виктор Андреевич

 

Официальные оппоненты:                      доктор медицинских наук, профессор                                                                              Носачев Геннадий Николаевич

 

                                                                       доктор медицинских наук, профессор                                                                            Юлдашев Владимир Лабибович

 

 

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (грхангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

 

Защита состоится «       »                    2007  г.  в          часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, гренбург,  ул. Советская, д. 6), в зале заседания Ученых Советов.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

 

 

Автореферат разослан «        »                            2007  г.

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета                                     Семченко Ю.П.

 

 

 

 

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

На индивидуальное и общественное психическое здоровье всё большее влияние оказывают различные социальные факторы (Краснов В.Н., 1991; Семке В.Я., 1992; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Chiompi L., 1995; Haselbeck H., 1995; Сидоров П.И., 2001). Исследования в области социальной психиатрии выявили тенденцию к нарастанию в России заболеваемости пограничными психическими расстройствами, психосоматической патологией, реактивными состояниями и психозами, нередко сопровождающимися суицидальным поведением (Казаковцев Б.А., 1998; Положий Б.С., 2001; Чуркин А.А., 2001).

Негативные социальные и экономические факторы обусловливают, прежде всего, нарушения приспособительного реагирования. Отмечается, что расстройства адаптации распространены весьма широко (от 1,1 до 2,6 случаев на 1000 населения) и составляют около 5% лиц, обслуживаемых психиатрическими учреждениями (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Установлено, что данная патология достигает 25% всех психических расстройств, встречающихся в работе общепрактикующего врача (Casey P.R., Dillon S., Tyrer P.J., 1984).

Адаптация и ее расстройства в последнее время интересуют всё большее число исследователей (Andreasen N. Hoenk.,1982; Eliot C.,      Eisdofer C., 1982; Garmezy N., Rutter M., 1983; Александровский Ю.А., 1993, 2000; Балл Г.А., 1988; Березин Ф.Б., 1988; Бодров В.А., 1995;             Воробьев В.М, 1993; Празднова В.А., 2000; Сандомирский М.Е., 2000). Вместе с тем Ю.А.Александровский (1994) и Г.К.Ушаков (1978) отмечают, что исследованию адаптивного и дезадаптивного компонентов в клинике психогенных расстройств уделяется явно недостаточно внимания. В то же время изучение данной проблемы является актуальным как в мирное, так и в военное время, как в обыденной жизни, так и особенно в период службы в вооруженных силах, когда не все молодые люди способны перенести отрыв от родительского дома, требования воинской среды и специфическую атмосферу межличностных отношений.

Расстройства адаптации у военнослужащих срочной службы в настоящее время в России нередко получают, как известно, широкий общественный резонанс. Это обусловлено тем, что они возникают у защитников Отечества и уже по этой причине их изучение является актуальным. Нарушения приспособительных реакций у молодых военнослужащих затрагивают также ряд других важных проблем: этических и правовых, психологических и психиатрических, социальных и общемедицинских.

Особую значимость расстройства адаптации приобретают у лиц, выполняющих ту или иную профессиональную деятельность. Психогении в условиях тех или иных производственных (профессиональных) нагрузок получили отражение в понятии «организационный стресс» (Cooper C.L., Davidson M.J., Robinson P., 1982; Liory Michael, 1992). Специфика такого стресса изучается также у служащих в силовых структурах (Ely D.L., Mostardi R.A., 1986; Marteffi Т.А., Waters L.K., Martdli J.,1989; McCafferty F.L., Domingo G.D., McCarTerry E.A., 1990; Violanti J.M., Aron F., 1993; Efown J. Cooper С., Kirkcaldy R., 1996; Kirkcaldy B.Job., 1993). Наряду с этим отмечается, что исследования личностно-психологических механизмов нарушений адаптации являются наиболее недостаточными именно в силовых структурах (Сороготянин Н.И., 1995; КараваевА.Ф., 1996; Медведев В.С. 1996), в которых данная проблема рассматривается преимущественно лишь с точки зрения профессионального отбора и специальной подготовки личного состава (Голованов Н.М., 1995, 1998; Досмухамедов Ш.Ю., 1996; Лубянов В.В., 1998; и др.).

В армии в первую очередь встаёт вопрос о предупреждении адаптивных расстройств у новобранцев. Однако закономерности возникновения, развития и течения данных отклонений, признаки их самых ранних проявлений и способы их выявления, - всё это явно недостаточно выяснено. Нуждается в уточнении также причинная структура нарушений адаптации, поскольку обычно в качестве патогенных факторов выступает сразу множество воздействий и обстоятельств. Не менее важно уточнить также роль факторов предрасположенности и патопластики в возникновении и в проявлениях отклонений приспособительного реагирования.

Особенно острой при расстройствах адаптации является проблема суицидов. В армии она намного острее из-за возможности применения огнестрельного оружия и возникновения расширенных суицидов или убийств.

Прогнозирование суицидального поведения – это одна из ключевых задач медико-психологических служб в вооружённых силах          (Петрукович В.М. и соавт., 2002). Однако суицидальное поведение при нарушениях адаптации наиболее трудно прогнозируется и его диагностические критерии ещё нуждаются в разработке.

Изучение расстройств адаптации представляется также важным и с теоретической точки зрения. Выяснение глубинных личностных механизмов их развития будет способствовать более полному пониманию всех психогенных расстройств. Особенно это касается определения роли психологических защит и механизмов организации совладающего поведения (копинг-стратегий) в процессе адаптации. Все психогенные расстройства являются нарушением приспособления к новым внутренним и внешним обстоятельствам, обнаруживаемым в момент, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной (Janet Р., 1911). При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самопонимание, самоорганизация, самоконтроль, самооценка и т.п.). Однако именно эти личностные аспекты расстройств адаптации наименее изучены.  

 

Цель настоящего исследования - определить причинность нарушений приспособительного реагирования, закономерности их возникновения, развития, психопатологических проявлений и патопсихологических механизмов у военнослужащих срочной службы. И на этой основе разработать принципы профилактики РА.

 

Задачи:

1. Выявить и оценить патогенные ситуационные факторы и преморбидные особенности личности, способствующие нарушениям адаптации.

2. Установить признаки ранних проявлений развивающихся расстройств приспособительного реагирования.

3.     Изучить клинико-психопатологические закономерности расстройств адаптации.

4.  Проанализировать патопсихологические механизмы нарушений адаптации и организации копинг-поведения (поведения совладающего).

5.  Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению расстройств адаптации у военнослужащих срочной службы.

 

Научная новизна исследования

Впервые изучена этиологическая структура расстройств адаптации (РА) у военнослужащих срочной службы с учётом психогенных факторов, связанных как с обстоятельствами воинской службы, так и с семейными ситуациями военнослужащих. Впервые установлена патоформирующая значимость  предрасполагающих к дезадаптации преморбидных особенностей личности и низкой её стрессоустойчивости. Впервые выявлены и описаны начальные проявления РА, предложены критерии для их ранней диагностики. Найдено, что на этапе полного развития РА у военнослужащих срочной службы преобладают сочетанные нарушения эмоций и поведения, часто с агрессивными или аутоагрессивными действиями. Впервые углубленно изучены механизмы психологических защит и организации совладающего поведения и межличностных отношений при РА. Установлены достоверные отличия в механизмах защитного поведения и в копинг-стратегиях у лиц контрольной группы в сравнении с заболевшими РА. Выявлены особенности личности, её эмоционально-волевой сферы и межличностных отношений, повышающие или снижающие адаптивные ресурсы военнослужащих срочной службы.

 

Практическая значимость

Полученные данные важны для профилактического укрепления здоровья и надёжного служебного функционирования военнослужащих срочной службы.

Результаты исследования имеют значение также для раннего распознавания адаптивных нарушений, для более полной их психопатологической оценки и дифференциальной диагностики с другими психогенными расстройствами. Выявленные закономерности РА способствуют их своевременной диагностике у военнослужащих срочной службы, предупреждению и  профилактике таких серьёзных осложнений РА как агрессивное и аутоагрессивное поведение. Материалы диссертации также важны для практической подготовки врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, военных психологов, а также командиров различного уровня.

Сведения о внедрении

Полученные данные внедрены в войсковых частях Приволжско-Уральского военного округа в форме информационного письма начальника медицинской службы ПриУрВО, в форме научных публикаций в сборниках материалов научно-практических конференций военных врачей, а также в форме методических рекомендаций «Расстройства приспособительных реакций у военнослужащих срочной службы (причинные зависимости, клинические проявления, психологические механизмы, профилактика)». Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах психиатрии, наркологии, психотерапии и клинический психологии Оренбургской государственной медицинской академии и Самарского государственного медицинского университета. Результаты проведенного исследования вошли также в изданное пособие для врачей «Психогенные соматические расстройства».

 

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (гренбург,2003 г., 2004 г., 2006 г.); на 2-ой Всероссийской школе молодых учёных-психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (г.Москва, 2006 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике»( г.Иркутск, 2005 г.); на  Всероссийской научно-практической конференции по вопросам подготовки клинических психологов и психотерапевтов (гренбург 2005 г.); на Научно-практических конференциях врачей Приволжско- Уральского военного округа (г.Оренбург,2002 г., 2004 г., 2005 г., 2006 г.).

 

Список публикаций

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.

 

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 150 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 210 источников (135 отечественных и 75 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 6 клиническими наблюдениями, 12 рисунками, 13 таблицами.

 

Положения, выносимые на защиту

1. РА у военнослужащих срочной службы имеют сложную причинную обусловленность, ведущими факторами в которой является пониженная преморбидная стрессоустойчивость личности и отягощённость психогенными ситуациями в родительской семье.

2. Проявлению клинических форм РА предшествует инициальный период постепенного нарастания психических нарушений, в котором наличествуют чёткие сигналы (признаки) развивающихся расстройств как минимум в 5 сферах: эмоциональной, когнитивной, личностной, соматической, поведенческой.

3. На этапе полного развития РА у военнослужащих срочной службы преобладают смешанные нарушения эмоций и поведения, часто с сочетанием агрессивных и аутоагрессивных тенденций личности и соответствующих действий.

4. Разработка стратегий профилактики и психотерапии РА требует учёта структуры причинных факторов, преморбидных особенностей и стрессоустойчивости личности, а также её адаптивных ресурсов и степени зрелости механизмов  психологических защит и  совладающего (копинг-) поведения.

 

Содержание РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Изучено 110 человек: 80 военнослужащих срочной службы с расстройством адаптации  и 30 военнослужащих срочной службы без адаптивных нарушений - в качестве контрольной группы. Для решения поставленных задач отобраны лица, давшие согласие на участие в исследованиях. Все изученные больные находились на стационарном лечении в психиатрическом отделении Оренбургского гарнизонного военного госпиталя. Лица контрольной группы отбирались в одной из войсковых частей Оренбургского гарнизона.

 

Основными критериями включения были:

1. Соответствие клинических проявлений болезни диагностическим критериям МКБ-10 (рубрика F 43.2 – расстройство приспособительных реакций).

2. Во всех случаях болезнь достигала этапа полного развития, что позволило оценить психопатологический объём расстройств адаптации и выявить основные закономерности их проявлений и динамики.

3. Однородность материала по полу и возрасту. Все изученные лица– мужчины в возрасте 18-20 лет.

4. Все больные во время призыва были признаны годными к несению воинской службы.

Больные отбирались по мере поступления их из войсковой части в госпиталь. Диагноз «расстройство адаптации» устанавливался по следующим критериям:

- наличие стрессорных событий и ситуаций в обстоятельствах воинской службы в период адаптации к ней молодого военнослужащего;

- наличие у военнослужащего перед заболеванием состояния субъективного дисстресса, т.е. таких выраженных тензионных психических состояний, как напряжения, фрустрации, переживания кризиса, чувства одиночества и униженности, лишение поддержки, безысходность, отчаяние и т.п.;

- наличие в клинической картине болезни эмоциональных расстройств в сочетании с выраженным снижением продуктивности в социальном функционировании или с полной его невозможностью;

- наличие соответствующих данных анамнеза и данных о преморбидных особенностях личности, которые могли бы, с одной стороны, объяснить происхождение нарушений адаптации, а с другой, - исключить психические расстройства другой природы.

В работе были использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования, а также анализ состояния больных в процессе индивидуальной и групповой их психотерапии. У каждого больного изучались служебные характеристики из части, где проходила служба. У 23 больных удалось встретиться с родителями и получить у них дополнительные анамнестические данные.

С помощью клинико-психологического подхода и психотерапевтического интервьюирования в процессе исследования и психотерапии уточнялись система взглядов личности и ее жизненные позиции, лейтмотивы поведения и образа жизни, структура внутренней картины болезни (ВКБ) и внутренней картины здоровья (ВКЗ), проявления сопротивления личности и ее психологические защиты, стратегии реагирования в болезни, стратегии организации адаптивного поведения.

Методы эксперементально-психологических исследований подбирались соответственно задачам работы. Так, для оценки настроения и психического состояния использованы опросник «ТиД» и методика «САН». Личностные свойства и особенности межличностных отношений определялись с помощью опросника MMPI и многофакторного опросника R.B.Cattell. Адаптивные ресурсы военнослужащих оценивались путём измерения стрессоустойчивости и социальной адаптированности (метод Холмса и Раге), а также с помощью комплексной многофакторной методики «Адаптивность». Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» МЛО-АМ (165 вопросов), разработанный А.Г.Маклаковым и С.В.Чермяниной (Справочник практического психолога. Психодиагностика. – СПб: 2002) на­правлен на изучение различных аспектов адаптации. Мето­дика включает следующие шкалы: «Нервно-психическая устойчивость» (НПУ), «Личностный адаптационный по­тенциал» (ЛАП), «Коммуникативные способности» (КС), «Моральная нормативность» (МН) и «Шкалу коррек­ции» (Д). Основная шкала методики — «Личностный адаптационный потенциал» (ЛАП) содержит информа­цию о поведенческой регуляции и коммуникативном по­тенциале человека и позволяет дифференцировать людей по степени устойчивости к воздействию психоэмоцио­нальных стрессоров.

Стратегии организации психологических защит и адаптивного совладающего поведения (копинг-поведения) изучались при помощи опросника ПлутчикаКеллермана – Конте (Life Style Index), состоящего из 92 утверждений. Определялось также напряжение психологических защит у обследуемых лиц, что было особенно важным и для диагностики, и для психотерапии.

Исследование (вытеснение, регрессия, замещение, отрицание, проекция, компенсация, гиперкомпенсация, рационализация)копинг-поведения проводилось с помощью адаптированной методики Э.Хайма. Выяснение поведенческих стратегий, их анализ с участием больных вскрывали психологические механизмы дезадаптации и при этом нацеливали на реабилитацию.

Для статистической обработки материала выбран способ определения доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними с определением математического ожидаемого, дисперсии, критерия Стьюдента и критерия наилучшего значения результатов вычисления (Е.С.Вентцель, 1964; Н.М.Жариков, 1972; Д.К.Соколов, 1974; В.Ю.Урбах, 1975; Ю.Г.Антомонов, 1977). Такой подход соответствует традиционному клиническому мышлению (Hirschfeld et al, 1974; Raskin, 1975; М.М.Кабанов, 1977). В проведенном нами исследовании заданный достоверный уровень вероятности Р равнялся 0,95. Вычисление доверительных интервалов и критерия Стьюдента при заданной вероятности позволило затем определить максимальные (Pmax) и минимальные (Pmin) границы вероятности каждого изученного признака. Признаки и связи между ними классифицированы по способу Г.Корн и Т.Корн (1978) на сильновероятные (Р max > 0,500) и слабо - или условновероятные                       (P max < 0,500). Такое распределение признаков и корреляций позволило точнее оценить их с точки зрения традиционных понятий облигатности и факультативности проявлений болезни.

 

Результаты собственных исследований

Изучение патогенных ситуационных факторов и преморбидных особенностей личности, способствующих нарушениям адаптации, показало (см рис. 1), что непосредственными причинами адаптивных расстройств у военнослужащих срочной службы являются, в основном, не какие-то чрезвычайные дисстрессовые обстоятельства, а повседневные трудности обычной воинской службы. У каждого больного отмечалось целое «созвездие» причинных факторов, их «констелляция» (Авербух Е.С., 1962). При этом по субъективной оценке самих заболевших этиология их расстройств представляет собою определённую иерархию личностно значимых переживаний.

На 1-м месте  по частоте (у 71 человека – 88, 75%) стоит переживание разлуки с родными и близкими, отрыва от родного дома и в сочетании с тоскою, воспоминаниями и обидой на «судьбу». Ещё у 9 человек (11,25%) тоска по дому вначале была не столь выраженной, но длительное (на протяжении 2-3 месяцев) отсутствие сведений из дома и ответов на письма погрузило и этих военнослужащих в депрессию. Таким образом, у всех 80 лиц (100%) основной группы самым сильным патогенным фактором было переживание разлуки с родительским домом.

 

 

Рис. 1. Доверительные границы вероятностей психогенных факторов в первые месяцы адаптации военнослужащих к условиям воинской службы

 

На 2-м месте среди причинных факторов расстройств адаптации у военнослужащих срочной службы, по их собственной оценке, были обычные трудности воинской службы. Больные жаловались на невозможность соответствовать напряжённому повседневному режиму - 44 человека (53, 75%); на трудности приспособления ко времени приёма пищи, сна, подъёма, отдыха – 37 человек (46,26%); на необходимость ломать свои привычки, интересы, вкусы, занятия – 28 человек (35%); на «неадекватные» физические нагрузки – 18 человек (22,5%); на высокие (для этих лиц) нагрузки по овладению специальными знаниями и навыками – 29 человек (36,25%).

3-е место в этиологической структуре занимали переживания по поводу изменения чувства собственного статуса – всего у 53 больных (66,25%). 27 больных (33,75%) считали, что командиры общались с ними, нередко унижая достоинство подчинённых. 14 человек (17,5%) испытывали унижение от самой необходимости подчиняться и выполнять приказы. Ещё 12 человек (15%) тяжело переносили насмешки, поддразнивания и едкие замечания от своих более успешных товарищей по службе.

Что касается четвёртого фактора – так называемых неуставных отношений (с психологическим притеснением, требованиями выполнять за кого-то какую-то работу и т.п.), - то данная причина, как одна из наиболее значимых,  отмечалась только 15-тью больными (18,75%). Вместе с тем, этот патогенный фактор, наряду с другими вышеперечисленными, упоминался в анамнезе ещё 29 человек (36,25%). В целом, как видно, 44 больных, т.е. больше половины (55%), так или иначе подвергались неуставным взаимоотношениям. При этом, однако, не представляется возможным считать данный фактор единственной, основной и определяющей  причиной нарушения адаптации у военнослужащих срочной службы, поскольку, как видно из вышеизложенного, этиологическая структура ситуационных патогенных обстоятельств была весьма сложной и полиморфной, а ведущими в ней были психотравмирующие переживания разлуки с родным домом и непереносимость обычных трудностей воинской службы.

Дальнейшее исследование данного вопроса показало, что обстоятельства начального периода военной службы тесно переплетаются с факторами предармейской жизни и с личностными особенностями заболевших военнослужащих (см рис.1, табл.1). Во-первых, большинство

Таблица 1

Факторы предармейской жизни, отягощающие адаптацию к воинской службе (выделены сильновероятные признаки)

 

из них (59 человек – 73,75%) были выходцами из малообеспеченных семей, в которых семейная ситуация отягощалась в большинстве случаев конфликтными межличностными отношениями. Так, у 52 больных (65%) в семье имели место частые ссоры между родителями на протяжении многих лет. У 29 заболевших солдат (36,25%) родители развелись и жили раздельно. 11 человек (13,75%) указали на утрату одного из родителей по разным причинам. 47 пациентов (58,75%) росли в неполной семье (чаще без отца) –  либо из-за разводов ещё до рождения будущего военнослужащего, либо вследствие смерти одного из родителей (тоже чаще отца).

Несмотря на все эти факторы, отягощающие жизнь, изученные больные, тем не менее, до армии были в основном социально адаптированными. Они учились в школе и большинство из них (63,75%) получили среднее специальное образование, а  22,5% - общее среднее образование. Только 11 (13,75%) человек из основной группы имели неполное среднее образование. В условиях же отрыва от дома предармейская семейная ситуация в сознании каждого заболевшего актуализировалась и становилась, если не одной из причин адаптивных расстройств, то определённо значимым дополнительным патогенным фактором.

Как видно из таблицы 1, в  контрольной группе (30 человек) все из перечисленных дополнительных причин РА тоже встречались, но, во-первых, значительно реже. Во-вторых, ситуация в родительской семье у лиц контрольной группы была намного благоприятнее. У заболевших военнослужащих достоверно большее значение для                        переживаний (Рmax >0,500) имели не только материальные трудности в семье, но и, особенно, ссоры и конфликты в ней, фактор неполной семьи. Не достигли значимости Рmax >0,500 такие обстоятельства как развод родителей, или утрата одного из них, однако эти факторы у заболевших РА в семье отмечены у 50% больных, в то время как в контрольной группе – всего в 26,67% изученных лиц. Что касается лиц контрольной группы, то эти военнослужащие срочной службы тоже тосковали по дому и тоже испытывали трудности привыкания к напряжённому режиму службы и проявлениям неуставных отношений, однако у них была отчётливая поддержка из дома и сами они личностно существенно отличались от тех, у кого произошли нарушения приспособительного реагирования. В этой связи было важным изучить особенности преморбидной личности у заболевших военнослужащих и сравнить их с таковыми у тех, кто не заболел.

Клинико-психопатологическое изучение лиц обеих групп подтвердило, что призывная военно-врачебная комиссия имела все основания признать их годными к военной службе. Ни у кого из них, по данным и нашего обследования, не установлены перед призывом ни явные акцентуации характера, ни специфические (психопатические) расстройства личности, ни зависимость от психоактивных веществ, ни нарушения адаптации, ни другие психические расстройства. В то же время психобиографический анализ формирования и развития личности у заболевших военнослужащих выявил общую для них особенность, а именно: повышенную личностную уязвимость, низкую стрессоустойчивость, низкий барьер переносимости трудностей, которые чётко выявлялись задолго до призыва в армию.

В совокупности данные индивидуально-личностные особенности представляют своего рода усреднённый психологический портрет призывника, имеющего повышенную готовность к расстройствам адаптации в период первых месяцев службы в армии. Основные свойства и черты такого портрета – это:

 - недополучение родительской любви и заботы, дружбы и поддержки от родителей, а нередко – стыд за их поведение и образ жизни;

- наличие психологического комплекса неполноценности, ущербности, неуспешности – нередко с завистью к утвердившимся и эффективно функционирующим сверстникам, негативизмом к ним и некоторой боязнью их;

- пониженная толерантность к фрустрациям, т.е. чрезмерно глубокие переживания при неудовлетворении своих интересов и потребностей, незакалённость в отношение жизненных трудностей, нервозность и подавленность при неудачах, сложностях, проблемах;

- стеснительность, робость и нерешительность в новых ситуациях и с незнакомыми людьми;

- чувство несамодостаточности и неуверенности в себе;

- недостаточно развитая способность к психологической мобилизации, к волевым и физическим усилиям, к продолжительному трудовому напряжению;

- повышенная потребность в защите, поддержке и покровительстве со стороны «сильных и успешных», пассивная им подчиняемость вплоть до полной зависимости от них.

Выявлено, что проявлению клинических форм РА предшествует инициальный период постепенного нарастания психических нарушений, в котором наличествуют чёткие признаки (сигналы) развивающихся расстройств в 5 сферах: эмоциональной, когнитивной, личностной, соматической, поведенческой. При этом соматические сигналы патогенности адаптивного напряжения отмечены у 71 больного (88,75%) в виде недомогания, вялости, слабости, утомляемости в сочетании то с головной болью, то с неприятными ощущениями в различных частях тела, локальным или генерализованным мышечным напряжением, расстройством сна и аппетита, различными вегетативными дисфункциями (колебания артериального давления, диспепсия, потливость, покраснение или бледность, сердцебиения, нехватка воздуха и мн. т.п.), отсутствием физического тонуса, комфорта и бодрости. Эмоциональные инициальные проявления выявлены у всех изученных больных (100%). Они были самыми яркими начальными признаками начинающегося снижения адаптации: утрата интереса к занятиям и результатам своей деятельности (в 66,25% случаев); повышенная ранимость и сензитивность (в 83,75%); раздражительность, озлобленность, гневливость (32,5%); подавленность и тревожность (72,5%). Начальные ослабления когнитивного функционирования также выявлялись у каждого изученного больного (100%): рассеянность, невнимательность,  забывчивость; трудности в сосредоточении и концентрации внимания; заторможенность памяти и соображения, затруднения в составлении каких-либо планов и в принятии решений; нарастающая частота неуместных, неадекватных и ошибочных ответов на те или иные поставленные вопросы. Заострение ранимости и уязвимости личности в начальном периоде снижения адаптации ретроспективно установлено у 57 человек (71,25%). Оно проявлялось снижением терпимости и терпеливости, гибкости и пластичности, чувством истощения внутренних сил, упадком духа, ощущением непереносимости реальности, чувством «существования на грани», на пределе своих возможностей, снижением воли к жизни. Поведенческие инициальные отклонения отмечены в 100% случаев. Прежде всего это неорганизованность, урывчатость и непоследовательность в делах, в поступках и действиях. Затем это реакции негативизма, неподчинения, отказа от помощи сослуживцев и от поддержания отношений, от соблюдения норм и правил. Профессиональная деятельность становилась всё менее эффективной, нарушались правила эксплуатации техники, допускались аварии, всё более частыми были конфликты и аутоагрессивные акции. Тем не менее в инициальном периоде ещё не наблюдалось явного снижения продуктивности в социальном функционировании и отсутствовало клиническое оформление расстройства адаптации как такового.

На этапе полного развития нарушений приспособительного реагирования у военнослужащих срочной службы  отмечались все варианты данных расстройств по МКБ-10   (F 43.2), за исключением расстройств адаптации с пролонгированной депрессией (F 43.21). Это объясняется тем, что в армейских условиях явные отклонения в состоянии здоровья и поведения обнаруживались своевременно и заболевшие направлялись на госпитализацию до того, как их болезнь могла принять затяжное течение.

 

 

Рис. 2. распределение нарушений приспособительных реакций по МКБ-10

 

На нашем материале (см рис. 2) 6 человек из обследованных больных (7,5%) имели кратковременные – не более 1 месяца - депрессивные реакции в период адаптации (F43.20 по МКБ 10). Симптомы депрессии проявлялись в виде сниженного настроения, заторможенности, подавленности. Отмечались также депрессивно-дисфорические проявления с угрюмостью, недовольством собой и окружающими, склонностью к раздражённости. При диагностике уровня депрессии с помощью теста ТиД (Тревога и Депрессия) у всех больных обнаруживались депрессивные проявления, варьирующие от умеренной до выраженной степени. Коэффициент «Депрессивность» по методике ТиД располагался в пределах от -4,7 до -1,8 (в среднем – 3,25), что свидетельствовало о выраженной депрессивной напряжённости. У лиц контрольной группы данный коэффициент достигал значений от 1,5 до 3 (в среднем 2,35), подтверждая тем самым отсутствие у них депрессии.

Одиннадцать больных (13,75%) имели признаки адаптивных расстройств со смешанной тревожно-депрессивной симптоматикой (F43.22 по МКБ-10). Анализ патогенетической роли тревоги при нарушениях адаптации у военнослужащих показал, что тревога выступает либо как основное проявление нарушения адаптации, либо как базис, на котором формируются другие психопатологические или психосоматические проявления. В этой подгруппе больных коэффициенты  тревожности по методике ТиД располагались в диапазоне от -2, до -4,5, что  свидетельствовало о напряжённости пограничного уровня (в контрольной группе данный показатель располагался между 1,3 и 2,8, что указывало на отсутствие тревоги).

Трое больных (3,75%) обнаружили расстройства адаптации с преобладанием нарушения  других эмоций F43.23 по МКБ-10: у них наблюдались преимущественно признаки  гневливости, озлобленности, ворчливости, беспокойства, напряжения – в сочетании с циничными высказываниями и неодобрительными оценками как своих, так и чужих поступков.

Нарушения  адаптации  «с другими специфическими симптомами» (рубрика F43.28) в нашем исследовании у четырёх больных (5%)  проявлялись соматоформными расстройствами. У них снижение продуктивности функционирования было прежде всего связано с вегетодистониями с сердцебиениями, головными болями, потливостью, покраснением, тремором рук. У 2-х больных при этом отмечены также  дисфункции желудочно-кишечного тракта (диспепсия, психогенная аэрофагия и др.). 

Как видно из рис. 2, наибольшее число расстройств адаптации у военнослужащих срочной службы было представлено нарушениями поведения (F43.24)  и смешанными расстройствами эмоций и поведения  (F43.25). В целом отклонения в поведении отмечены в 68,75% и по результатам вычисления их доверительных границ вошли в категорию сильновероятных признаков РА у военнослужащих срочной службы (Pmax>0,500=0,756).

При помощи методики САН (Самочувствие, Активность, Настроение) удалось выявить наиболее характерные состояния у военнослужащих срочной службы с расстройствами адаптации в трёх названных сферах. В сфере «Самочувствие» им свойственны быстрая утомляемость, низкая работоспособность, вялость и ощущение внутреннего дискомфорта, а также плохое самочувствие. В сфере «Активности» обращали на себя повышенная потребность в отдыхе, пассивность, отсутствие желания заниматься какой-либо деятельностью и потеря заинтересованности в результатах своих действий. В сфере «Настроения» выявлены подавленность, раздражительность, мрачность, недовольство собою и окружающими, тревожность и угнетённость.

Изучение напряжённости психологических защит (ПЗ) в период адаптации новобранцев к условиям армейской жизни выявило их существенные различия между лицами основной и контрольной групп. Исследование структуры ПЗ и степени выраженности её форм позволило определить профиль ПЗ в обеих группах изученных лиц,  представленный на рис. 3.

Несмотря на то, что общая напряжённость ПЗ в обеих группах была высокой (см. рис 3), она значительно выше у лиц основной группы. Кроме того, проведённый анализ показал, что у лиц с РА преобладают со степенью сильной вероятности такие неадаптивные формы ПЗ (Pmax>0,500), как замещение, отрицание, регрессия, вытеснение, проекция. У здоровых военнослужащих сильновероятными являются адаптивные формы ПЗ (P max>0,500): рационализация (Pmax=0,924) и компенсация (Pmax=0,896).

 

 

Рис.3.  Профиль напряжённости ПЗ у военнослужащих срочной службы

 

Выяснение психологических механизмов адаптации и совладающего поведения (копинг-стратегии) у военнослужащих срочной службы показало, что у лиц контрольной группы высоковероятными в целом (Pmax=1,000) являются «адаптивные» копинг-стратегии, а в частности -  когнитивные (Pmax=0,705), эмоциональные (Pmax=0,687), поведенческие (Pmax=0,705) – см рис. 4 и 5. У здоровых военнослужащих высоковероятны в совокупности также «относительно адаптивные» стратегии (Pmax=0,909), однако их отдельные разновидности являются лишь условно вероятными (Pmax<0,500), что в целом и в частности относится и к «неадаптивным» копинг-стратегиям (Pmax<0,500): они у лиц контрольной группы вообще слабовероятны.

У военнослужащих с РА ведущими копинг-стратегиями являются «неадаптивные» (Pmax=1,000), а среди них особо выделяются интеллектуальные неадаптивные стратегии (Pmax=0,933). Что касается копинг-стратегий «относительно адаптивных» (Pmax=0,798) и «адаптивных» (Pmax=0,679), то они в  совокупности достоверно сильновероятны у лиц с РА, однако при этом ни один из конкретных механизмов совладания не достигает значимой степени Pmax>0,500, чем больные с РА существенно отличаются от лиц контрольной группы.

 

 

Рис. 4. Доверительные границы вероятности проявлений копинг-механизмов у военнослужащих основной группы

 

 

Рис. 5. Доверительные границы вероятности проявлений копинг-механизмов у военнослужащих контрольной группы

 

Изучение стрессоустойчивости показало, что у лиц контрольной группы чаще (в 76,6%) имеет место высокая стрессоустойсивость – в то время, как у лиц с РА она в большинстве случаев низкая (67,5%) или пороговая (32,5%). Вычисление доверительных границ вероятности конкретной степени стрессоустойчивости, как видно из табл.2, полярно разделило изученные группы военнослужащих на лиц с высокой степенью стрессоустойчивости – контрольная группа (Pmax>0,500=0,887) и лиц с низкой степенью стрессоустойчивости (Pmax>0,500=0,741) – основная группа.

Таблица 2

Доверительные границы вероятности степени стрессоустойчивости в основной и контрольной группах изученных лиц

 

 

Исследование личностного адаптационного потенциала выявило у представителей основной группы низкий уровень коммуникативных способностей и поведенческой регуляции, а также низкую толерантность к стрессогенным факторам, о чём свидетельствовали невысокие показатели по шкалам МЛО «Адаптивность» (см табл.3).

Таблица 3

Личностный адаптационный потенциал

 

Как видно из табл. 3, значения каждой шкалы данной методики у больных с РА не превышают 2-х стенов и являются низкими и по НПУ (нервно-психическая  устойчивость), и по  коммуникативным способностям (КС), и по моральной нормативности (МН). В то же время у лиц контрольной группы выявлено преобладание высокого и среднего уровня адаптационного потенциала по каждой из перечисленных шкал.

При оценке состояния адаптации у военнослужащих срочной службы было важным изучить также особенности их личности и межличностных отношений. С помощью опросника MMPI было выявлено, что имеются существенные различия в изученных группах по следующим шкалам в обозначении Л.Н.Собчик (1984) – см. рис.6: Коррекции (К), Сверхконтроля (Hs-1), Пессимизма (D – 2), Эмоциональной лабильности (Hy-3), Импульсивности (Pd-4), Женственности (Mf-5) и Ригидности (Pa–6). При этом в группе военнослужащих с расстройством адаптации в большей степени, чем у здоровых лиц, представлены черты личности, обусловливающие легкость нервно-психической декомпенсации (в том числе декомпенсации по психосоматическому типу) и социальной дезадаптации. К таким чертам относятся  тенденция к невротическим способам реагирования на жизненные трудности (низкая фрустрационная толерантность в сочетании с тенденцией к "уходу в болезнь"); эмоциональная неустойчивость и склонность к аффективным колебаниям; сензитивность; недостаточная пластичность и склонность   к   фиксации   на   собственных   недостатках,   проблемах   или симптомах заболевания; большая зависимость и пассивность в социальных контактах.

 

 

Рис.6. Усреднённые профили личности в основной и контрольной группах по MMPI

 

Анализ результатов многофакторного исследования по R.B.Cattell (1970) показал, что у больных с РА в эмоционально-волевой сфере отмечаются неустойчивость настроения, слабость волевого контроля над побуждениями и влечениями, отклонения в эмоциональной чувствительности, в эмоциональном реагировании, регресс воли с поведением преимущественно на основе сложившихся стереотипов и автоматизмов (см. рис. 7 – факторы С, Q, I, O, Q3, Q4). Личность больных при этом отличается по анализируемым здесь факторам низкой толерантностью по отношению к фрустрации, склонностью к лабильности настроения и эмоциональной неустойчивости, утомляемостью и нервозностью, а также повышенной чувствительностью, впечатлительностью, сентиментальностью, тревожностью, ранимостью и депрессивностью.

 

 

Рис. 7. Усредненные показатели на 1-го человека в изученных группах лиц по факторам, характеризующим эмоционально-волевую сферу по R.B.Cattell

 

В мотивации поведения (факторы A, E, H, F, L, N, Q2) выявлено нарастающее вытеснение поступков взвешенных, рациональных, позитивно-адаптивных. У больных с РА чаще, чем у здоровых, отмечалась психологически защитная мотивация поведения. Им свойственны недостаточная уверенность в своих возможностях и силах, частые предчувствия неприятностей, робкий стиль взаимоотношения с окружающими, осторожность и пессимистичность в восприятии действительности. Они тяжело переносили одиночество, предпочитали работать и принимать решения вместе с другими, сильнее зависели от группы и сильного лидера.

Контрольная группа лиц, по данным многофакторного исследования по R.B.Cattell,  отличалась от больных большей эмоциональной устойчивостью, выдержанностью, постоянством интересов, эмоциональной зрелостью. Им свойственна более высокая нормативность поведения, сознательное соблюдение общепринятых норм и правил, ответственность и деловая направленность. Они были более рассудительными и реалистичными в суждениях, проявляли практичность и достаточную настойчивость.

 

ВЫВОДЫ

1. Непосредственными ситуационными причинами расстройств адаптации (РА) у военнослужащих срочной службы являются не чрезвычайные дистрессовые обстоятельства, а обыденные трудности воинской службы: необходимость приспосабливаться к напряженному режиму дня, овладевать новыми знаниями, навыками, отказываться от своих привычек, вкусов, интересов, подчиняться командирам. Причинная структура РА, кроме названных факторов армейской жизни, включает в себя также факторы низкой личностной стрессоустойчивости, повышенной личностной уязвимости, а также переживания по поводу неблагополучия в родительской семье с конфликтными межличностными отношениями, материального недостатка в семье, глубокого переживания обрыва отношений с членами семьи и отсутствия писем и других форм психологической поддержки со стороны родных.

2. Клинически выраженным проявлениям РА предшествует инициальный период постепенного снижения продуктивности социального функционировании и нарастания психических нарушений, в котором наличествуют чёткие признаки (сигналы) развивающихся расстройств в 5 сферах: эмоциональной, когнитивной, личностной, соматической, поведенческой.

2.1. Эмоциональными начальными признаками РА являются снижение интереса к результатам своей деятельности в сочетании с появлением сензитивности, раздражительности, подавленности, тревожности.

2.2. Ослабление когнитивного функционирования проявляется забывчивостью, невнимательностью, заторможенностью соображения, нарастающей частотой ответов и действий ошибочных, неуместных, неадекватных.

2.3. Инициальные личностные отклонения представлены снижением терпимости и терпеливости, гибкости и пластичности, упадком духа, чувством истощения внутренних сил и «чувством существования на грани».

2.4. Соматические начальные признаки патогенности адаптивного напряжения проявляются чувством недомогания, слабости, утомляемостью, головной болью, нарушениями сна и аппетита, вегетативными дисфункциями, отсутствием физического тонуса и бодрости.

2.5. Поведенческие инициальные отклонения замечаются в форме неорганизованности, несобранности, непоследовательности и урывчатости в делах и действиях, нарастанием частоты неадаптивных реакций: негативизма, неподчинения, протеста, отказа, несоблюдением дисциплины, нарушением правил эксплуатации техники, конфликтами, агрессией.

3. У военнослужащих срочной службы наблюдаются все формы клинически выраженных РА, классифицируемые в МКБ-10 (F 43.2), за исключением РА с пролонгированной депрессивной реакцией (F 43.21), поскольку в условиях воинской службы вовремя выявляются заболевшие лица.

Определяющей психопатологической характеристикой клинической картины РА на этапе полного развития болезни у военнослужащих срочной службы являются различные проявления расстройств поведения. К категории сильновероятных форм РА (P max>0,500) относится смешанное нарушение эмоций и поведения (F 43.25) и расстройство адаптации с нарушениями поведения (F  43.24)

4. В период приспособления к армейской жизни отмечается повышенная напряжённость механизмов психологической защиты (ПЗ) – и у заболевших, и у тех военнослужащих, которые не заболели. При этом у лиц с РА сильновероятны (Pmax>0,500) такие неадаптивные формы ПЗ, как вытеснение, регрессия, замещение, отрицание, проекция. У здоровых военнослужащих доминируют с высокой степенью вероятности (Pmax>0,500) адаптивные формы ПЗ: рационализация и компенсация.

5. Личностный профиль больных с РА, в отличие от лиц контрольной группы, отличается низкой фрустрационной толерантностью, эмоциональной неустойчивостью, склонностью к фиксации на проблемах, неуверенностью в своих силах, слабостью волевого контроля, а также низким личностным адаптивным потенциалом. При этом у лиц с РА в стратегиях совладающего поведения ведущими и высоковероятностными являются неадаптивные психологические механизмы: как интеллектуальные и эмоциональные, так и поведенческие. У здоровых военнослужащих эти механизмы в период привыкания к воинской службе функционируют в регистре адаптивности.

6. Разработка алгоритмов профилактики и психотерапии РА требует учёта сложной структуры их причинных факторов, преморбидных особенностей и степени стрессоустойчивости личности больных, её адаптивных ресурсов, вида механизмов психологических защит и стратегий совладающего поведения. Раннее выявление РА с целью своевременного упреждающего их лечения должно основываться на обнаружении инициальных признаков отклонений приспособительного реагирования.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.            В период подготовки к службе в армии наряду с военно-патриотическим и профессиональным воспитанием рекомендуется, чтобы клиническими психологами выявлялись бы лица, предрасположенные к дезадаптации, имеющие отягощающие семейные обстоятельства и низкую стрессоустойчивость и чтобы с ними проводились специальные психокоррекционные тренинги, направленные на формирование личностных адаптивных ресурсов и соответствующих коммуникативных поведенческих навыков.

2.            Командирам и психологам войсковых частей рекомендуется уделять специальное внимание состоянию адаптивных возможностей военнослужащих и своевременно распознавать начальные признаки расстройств приспособительного реагирования.

3.            По отношению к лицам, призванным на срочную службу в армию, рекомендуется система мероприятий, направленных на предупреждение РА: изучение особенностей личности и степени её уязвимости, коммуникативных умений, степени адаптивного напряжения и применения мер психологической поддержки,  адаптивного научения молодых военнослужащих.

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О невротических расстройствах адаптации // Сб. трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. – С. 49-52 (в соавт. с В.А. Дереча, Г.И. Дереча).

2. Проявления расстройства адаптации у военнослужащих срочной  службы // Сб. материалов Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области. - Оренбург, 2004. – С. 91.

3. Расстройства адаптации у военнослужащих срочной службы // Сб. трудов V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2004. – С. 488-492 (в соавт. с В.А. Дереча).

4. Соматоформные проявления в расстройствах адаптации у военнослужащих срочной службы // Сб. трудов Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике». -   Иркутск 2005. – С. 41 (в соавт. с В.А. Дереча).

5. Влияние факторов жизненной и психосоматической ситуации на возникновение соматоформных расстройств // Сб. трудов Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике». -   Иркутск 2005. – С. 42 (в соавт. с В.А. Дереча, С.В. Балашовой, О.Н. Хромушиным ).

6. Тревога и депрессия в структуре нарушения адаптации у военнослужащих срочной службы // Материалы 2-го Всероссийского совещания и научно-практической конференции «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов». - Оренбург, 2005. – С. 213-215 .

7. Аутоагресссивное поведение при расстройствах адаптации у военнослужащих срочной службы // Сб. трудов VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -                    Оренбург, 2005. – С.181-185 (в соавт. с В.А. Лубяным).

8. Психогенные соматические расстройства // Пособие для врачей. – Оренбург, 2005. – 102 с. (в соавт. с В.А. Дереча, Г.И. Дереча,                                 О.Н. Хромушиным).

9. Выявление и изучение личностных состояний // Сб. трудов VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2006. – С.231-235 (в соавт. с В.А. Дереча, Г.И. Дереча, В.В. Карпецом).

10. Расстройства приспособительных реакций у военнослужащих срочной службы (причинные зависимости, клинические проявления, психологические механизмы, профилактика) // Методические рекомендации. – Оренбург, 2007. – 17 с. (в соавт. с В.В. Рычковым, В.А. Лубяным).

11. Причинная структура расстройств приспособительных реакций у военнослужащих срочной службы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007. - №1. – С.20-22.

 

 

 

 

Егоров

Роман Сергеевич

 

 

 

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

 кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

Издательство общий отдел.

Лицензия 021239 от 22.08.97 г.

Подписано в печать 12.01.07 г. Заказ № 12

Формат бумаги А4. Тираж 100 экз.

Тел. (3532)772459

 

 

В начало страницы В начало страницы