Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Все выпуски
журнала
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Знаменитый концертный зал KKL с уникальной архитектурой и акустическими свойствами.
В нем проходили пленарные лекции и заседания.

 

МОЖЕТ ЛИ БЫТЬ ПОЛЕЗНА РОССИЙСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
В РЕШЕНИИ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ:
РАЗМЫШЛЕНИЯ ПОСЛЕ ХХ КОНГРЕССА ИНТЕРНАЦИОНАЛЬНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ (IFP)

Холмогорова А.Б., Зарецкий В.К. (Москва)

 

 

Холмогорова Алла Борисовна

член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

– доктор психологических наук, профессор, заведующая лабораторией клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии со дня основания факультета Психологического консультирования МГППУ.

E-mail: psylab2006@yandex.ru

 

Зарецкий Виктор Кириллович

– кандидат психологических наук, заведующий лабораторией психолого-педагогических проблем непрерывного образования детей и молодежи с особенностями развития и инвалидностью Института интегративного (инклюзивного) образования МГППУ, профессор кафедры Индивидуальной и групповой психотерапии факультета психологического консультирования МГГППУ.

E-mail: zar-victor@yandex.ru

 

Аннотация. С позиций культурно-исторической психологии рассматриваются ключевые методологические проблемы современной психотерапии: 1) натурализация психики в виде попыток в очередной раз решить проблему связи биологического и социального через установление жесткого соответствия между мозгом и психическими функциями; 2) поиск нового концептуального аппарата для описания процессов и механизмов, лежащих в основе психического здоровья; 3) содержание деятельности психотерапевта: снятие симптомов или содействие развитию; 4) кризис методологии научных исследований в области психотерапии.

Ключевые слова: психотерапия, культурно-историческая теория, социальный интеллект, социальный мозг, ментализация, теория разума. теория привязанности, рефлексия, зона ближайшего развития, методология RCT, неклассическая наука, интегративная психотерапия.

 

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

 

…Ты сообщаешь, что вы написали статью про то,
 чем может быть полезна для психотерапии
 культурно-историческая теория Выготского.
Но ведь психотерапия очень быстро развивается…
Неужели Выготский был таким провидцем?

Из письма Альфрида Лэнгле ( вице-президента IFP в 2002-2010 гг.)
 А. Холмогоровой после ХХ Конгресса IFP

 

Главное впечатление российских участников конгресса.

Нас, участников, выступавших на ХХ конгрессе Интернациональной федерации психотерапии1 от

Беседа в Конгресс-холле.
Член совета IFP А.Б. Холмогорова (Россия) и
вице-президент IFP А. Лэнгле (Австрия).

России, оказалось всего лишь двое. Похоже также на то, что мы были вообще первыми докладчиками от России за все время существования IFP. Во всяком случае, наши зарубежные коллеги, на протяжении многих лет участвовавшие в конференциях IFP, не смогли припомнить такого случая. Учитывая, что объединение психотерапевтов в международное сообщество по времени (1934 г.) совпало с началом компании против психологии и психологов в бывшем СССР, это можно объяснить десятилетиями идеологического пресса и «железного занавеса», результатом которого стала фактическая изоляция российских ученых. Но вот уже четверть века как этот занавес рухнул, и встает вопрос, может ли российская наука быть чем-то полезна в разрешении тех коллизий, которыми живет современное международное сообщество психотерапевтов?

Главное наше впечатление от конгресса: российская наука практически исчезла с всемирной карты современной клинической психологии и психотерапии, которые между тем стремительно движутся вперед, позабыв даже те немногие имена российских ученых, разработки которых, имевшие достаточно сильный резонанс в международном научном сообществе несколько десятилетий назад, остались, на наш взгляд, далеко не исчерпанными. Единственное имя, прозвучавшее в услышанных нами докладах зарубежных коллег – это имя И.П. Павлова, упомянутое в заключительной пленарной лекции «Нейробиология и психотерапия» известным швейцарским ученым-нейробиологом Л. Дженке. Самое удивительное, что речь в его лекции шла об истории и современном статусе проблемы пластичности мозга, у истоков разработки которой стояли российские психологи Л.С. Выготский и А.Р. Лурия, оба достаточно хорошо известные на западе. При этом в нашей краткой беседе после лекции докладчик не отрицал весомого вклада А.Р. Лурия и даже вспомнил как в 70-80гг. прошлого века для американских студентов-психологов считалось обязательным чтение его работ. Приведем цитату из фундаментального американского учебника по клинической психологии: «В то время как в западной нейропсихологии стояла задача измерения способности … различных кортикальных зон, Лурия сделал акцент на разработке теории. Он разработал теорию функциональных систем мозга, которая преодолевала негативные последствия крайностей как узкого локализационизма, так и холизма, он также разработал соответствующие принципы оценки функционирования мозга» (Jones, Butters, 1983, P. 383).

Веские эмпирические доказательства высокой пластичности мозга были собраны А.Р. Лурия во время Второй мировой войны при изучении последствий черепно-мозговых ранений у солдат и в процессе разработки методов восстановлении нарушенных высших психических функций. Однако в 1953 г. во время печально знаменитой Павловской сессии – последнего крупного антинаучного мероприятия в эпоху сталинизма – А.Р. Лурия заставили публично отрекаться от своих взглядов. Ученый, синтезировавший и развивший главные достижения научной мысли относительно мозговой организации высших психических функций вынужден был униженно каяться в том, что не понял идей И.В. Павлова о пластичности мозга и стал связывать различные психические функции с определенными зонами.

Основополагающая работа А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» была впервые издана лишь в 1962, а в 1966 году переведена на английский (Luria, 1966). Она внесла значительную ясность в проблему пластичности мозга, описав как значительный потенциал этой пластичности, так и ее границы. Революционный взгляд на проблему взаимоотношений между мозгом и психикой, биологическим и психологическим А.Р. Лурия позаимствовал у своего учителя – создателя культурно–исторической теории происхождения психики Л.С. Выготского. Согласно этой теории высшие психические функции человека формируются прижизненно на основе присвоения отдельным человеком культурного опыта всего человечества. Организация высших психических функций, таким образом, не задана генетически от природы, она возникает в процессе интериоризации определенных культурных средств, а мозг, согласно Л.С. Выготскому, является лишь условием этой интериоризации, хотя и очень важным. Возможность компенсации биологических дефектов и нормализации психического развития за счет создания «обходных путей» интериоризации культурных средств была показана им при работе с детьми, страдающими различными нарушениями развития. Уже в то время он указывал на сложную системную организацию и высокую пластичность мозгового обеспечения высших психических функций, которая позже была описана и эмпирически доказана А.Р. Лурия.

Л. Дженке (Швейцария) читает заключительную пленарную лекцию
«Неврология и психотерапия».

Когда проф. Л. Дженке кратко подвел итоги борьбы двух позиций, противоположных в оценке роли наследственности и прижизненного опыта в мозговой организации высших психических функций, он ясно дал понять, что данные современных нейронаук свидетельствуют о ведущей роли опыта: «Опыт меняет мозг, а мы можем менять свою жизнь и даже свои гены». В краткой аннотации к своей лекции он написал: «Одно из наиболее важных достижений нейронаук заключается в обосновании того, что мозг гораздо более пластичен, чем это считалось 20 лет тому назад» (Jaenke, 2010, P. 19). Приветствуя этот важнейший для психологии и психотерапии вывод, нам хочется вспомнить имена двух выдающихся российских ученых – Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, которые еще в первой половине прошлого века, в эпоху репрессий против психологии в России готовили теоретические и эмпирические основания для этого вывода и заплатили за него немалую цену. Почему же их имена так мало говорят зарубежным исследователям и практикам в области психотерапии?

Если задать первый из двух традиционных для российской интеллигенции вопросов: «Кто виноват?», то ответ будет прискорбным: помимо, разумеется, исторических обстоятельств, прежде всего мы сами – российские ученые, которые вот уже 25 лет живя без так называемого «железного занавеса», так и не сумели преодолеть его последствия и интегрировать достижения российской психологии в обширное поле идей и теорий, лежащих в основе современных тенденций развития психотерапии.

Этот печальный вывод заставил нас задуматься о том, что же в этой ситуации делать, т.е. поставить второй вечный вопрос российского интеллигента. Тогда мы решили написать эту статью, представляющую собой анализ некоторых узловых проблем современной психологии и психотерапии в контексте разработок российской психологической науки, которые, как нам кажется, могут оказаться полезными для решения этих проблем.

Что мог бы написать Л.С. Выготский по поводу популярной концепции социального интеллекта, социальных когниций и «социального мозга» в современной психологии, психиатрии и психотерапии?

Необходимо сказать, что бурное развитие нейронаук ставит новые проблемы перед психологией и психотерапией, вернее возвращает старые в новом обличии, так как обилие эмпирических исследований ничего не меняет в проблеме связи психики и мозга с методологической точки зрения. Основная методологическая оппозиция в решении этой проблемы была четко зафиксирована Л.С. Выготским еще в 1930 г. в его докладе, посвященном критике концепции интеллекта Э. Торндайка и представленном на VI интернациональной конференции по психотехнике в Барселоне: «Тот разрыв между эволюцией содержания и форм мышления, которые допускает в своей теории Торндайк, как и его принципиальное уравнивание влияния среды на развитие интеллекта животных и человека, неизбежно приводит к чисто биологической концепции интеллекта, игнорирующей историческое развитие интеллектуальной деятельности человека. С этим связана попытка Торндайка исходить в своих построениях из анатомической и физиологической основы, а не из психологической концепции человеческого интеллекта, нарушая основное методологическое правило: Psychologica psychologice» (Выготский, 2007, С. 109). Вряд ли найдется ученый более далекий по своим взглядам от Л.С. Выготского, чем З. Фрейд, видевший роль культуры в развитии психики не как созидательную, а прежде всего как репрессивную. Между тем в данной ситуации их взгляды гораздо ближе, чем позиция Э. Торндайка, что подтверждает следующая цитата, касающаяся, правда, не интеллекта, а эмоций: «Там (в медицине – уточнение авторов), кажется, интересуются прежде всего тем, какими анатомическими путями осуществляется состояние страха. Это значит, что раздражается Medulla oblongata, и больной узнает, что страдает неврозом блуждающего нерва. Medulla oblongata – очень серьезный и красивый объект. Я хорошо помню, сколько времени и труда посвятил его изучению много лет тому назад. Но сегодня я должен вам сказать, что не знаю ничего, что было бы дальше от психологического понимания страха, чем знание нервного пути, по которому идут его импульсы». (З. Фрейд, 1991, с. 251).

Примечательно, что само понятие социального интеллекта было введено в психологию в 1920 г. именно Э. Торндайком (Thorndike, 1920), он же был сторонником идеи жесткого соответствия между процессами в мозге и интеллектуальным развитием. В этой связи представляется очень уместным вспомнить об этом давнем споре двух крупных представителей принципиально разных методологических позиций – натуралистической и культурно-исторической. Тем более, что вслед за американским психологом М. Коулом, одним из немногих западных экспертов в области культурно-исторической концепции психики Л.С. Выготского, мы можем зафиксировать недостаточное внимание к последней из этих позиций в современной психологической науке: «По моему убеждению, современные исследования роли культуры в развитии человека тормозятся устойчивым неприятием психологов выводов из коэволюции филогенетического и культурно-исторического факторов в формировании процессов развития в рамках онтогенеза. Широкое принятие психологами и нейроучеными центральной значимости биологической эволюции в формировании человеческих свойств, создает, как я считаю, ситуацию, в которой роль культуры в процессе создания человеческой природы рассматривается как вторичная, и поэтому ею легко пренебрегают. С этой точки зрения культура – не более чем слой патины, мешающей увидеть четкую картину механизмов мышления, переживания и деятельности» (Коул, 2007, С. 3).

При игнорировании или недооценке роли культуры в становлении и развитии человеческой психики успехи современных нейронаук ведут к возрождению биологического редукционизма, который К. Ясперс метко назвал «церебральной мифологией» – поиску жесткого соответствия между психическими функциями и определенными зонами головного мозга. И если в начале прошлого века известный немецкий психиатр К. Клейст мечтал найти седалище «Я» в стволе головного мозга (Клейст, 1924), то сегодня исследователи спешат объявить об открытии «социального мозга», т.е. тех его зон, которые ответственны за так называемые социальные когниции, иначе говоря, в которых локализованы функции социального интеллекта (Burns, 2006). Научным сообществом возлагаются большие надежды на эту последнюю концепцию, которая начала развиваться около 20 лет тому назад (Brothers, 1990).

Похоже, что многие современные ученые солидарны с предсказанием известного немецкого психиатра XIX века Г.Майнерта о том, что психиатрия будущего будет наукой о нарушениях переднего мозга с той лишь поправкой, что это будет «социальный мозг». Так, представители группы по развитию психиатрии (The Research Committee of the Group for the Advancement of Psychiatry – GAP) заявляют, что по аналогии с другими отраслями медицины, имеющими свою субстратную телесную основу, «релевантной основой для психиатрии является «социальный мозг» (Bakker, et all, 2002, P.219): подчеркивая, что именно это физиологическое образование, сколько бы сложным и, возможно, не вполне структурно раскрытым оно ни являлось, отвечает нахождению задачи того телесного органа, который опосредует отношения между биологическим телом и социальным поведением индивида. При этом, правда, в соответствии с современными эмпирическими данными подчеркивается, что не только наследственность, но и средовые воздействия меняют мозг и через эти изменения вторично влияют на поведение индивида. Но разве такая уступка в виде признания роли опыта в развитии мозга принципиально меняет позицию биологического детерминизма человеческого поведения?

В печатном органе ВПА “World Psychiatry” (2007, vol.3, 4) широко дискутировалась другая, но близкая по методологическим основаниям концепция психической патологии, автор которой предлагает определить психическое расстройство как «harmful dysfunction» (Wakefield, 1991, 2007), т.е. вредоносную, дезадаптирующую дисфункцию, в основе которой лежат определенные повреждения структур головного мозга, ответственных за обеспечение эволюционно предзаданных психических функций. Эти повреждения и рассматриваются как непосредственная причина психической патологии. В своем критическом анализе такой попытки выхода из методологического кризиса в науках о психическом здоровье известный австралийский ученый-психиатр А. Джаблинский отмечает: «Определение дисфункции как невозможности органом, обеспечивающим работу определенного механизма, осуществлять «натуральную функцию», для выполнения которой он был «сформирован» путем естественного отбора, предполагает существование целенаправленного эволюционного процесса, результатом которого являются заранее предопределенные фиксированные структуры и функции, предположительно локализованные в головном мозге. Такой взгляд игнорирует тот факт, что естественный отбор представляет собой случайный процесс, не регулируемый заранее заданной целью или планом, и что его общим итогом являются возрастающие интер-индивидуальные различия» (Jablinsky, 2007, С. 157).

Концепция «вредной дисфункции» по разным основаниям была подвергнута критике и другими авторами (Bolton, 2007; Sartorius, 2007 и др.). В частности, подчеркивалось, что в этой концепции игнорируется роль культуры в развитии психических функций: «Концепция нормальных психических функций варьирует в зависимости от требований, предъявляемых к психике культурой. Она не может быть детерминирована только теорией эволюции» (Gold, Laurence, Kirmayer, 2007, С. 166). Тем не менее, игнорирование роли культуры многими учеными весьма важная и устойчивая примета нашего времени вопреки «большому количеству работ по философии, социальной психологии и антропологии, показывающих как внутренний мир личности конструируется на основе дискурсивных практик в социальном пространстве» (Kirmayer, 2005, P. 194).

Представляется, что в этом споре о роле культуры в психическом развитии и здоровье очень не хватает аргументов, накопленных в рамках культурно-исторической концепции развития психики, основанной Л.С. Выготским. Между тем под натиском успехов нейронаук крепнут голоса сторонников натуралистического подхода к человеческой психике, а исследователи в области психотерапии вплотную сталкиваются с модным искушением свести свои исследования к поиску корреляций между процессами в нервной системе, психиатрическими диагнозами и изменениями в процессе психотерапии.

Многие представители наук о психическом здоровье по-прежнему уверены, что «настоящая» болезнь по аналогии с соматической медициной должна быть обязательно связана с четко локализуемыми органическими повреждениями. Имеют место даже предложения отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «заболевание мозга» с целью укрепления позиций психиатрии в медицине (Baker, Menken, 2001). При таком подходе психика неизбежно оказывается эпифеноменом биологических процессов. Именно для преодоления такой тенденции еще в 1912 г. в Германии В. Шпехт совместно с П. Жане, А. Бергсоном, Г. Мюнстербергом и другими известными деятелями европейской медицины и психологии создал «Патопсихологический журнал» и обосновывал необходимость развития патопсихологии как раздела психологической науки в противовес крепелиновской биологически ориентированной психопатологии. За прошедшие сто лет разрешение этого противостояния наметилось в рамках системного биопсихосоциального подхода, но споры вспыхивают вновь и вновь.

Л.С. Выготский, как методолог, посвятил немало усилий доказательству того, что специфику человеческой психики и ее нарушений следует искать, прежде всего, в культуре, в языке. Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное природное образование. Л.С. Выготский развел натуральные, природные и высшие (собственно человеческие) психические функции по критерию опосредствованности последних. Это означает, что собственно человеческие или высшие психические функции не предзаданы эволюционно, а формируются в процессе интериоризации определенных культурных средств их организации. Т.е. они являются продуктом и функцией, прежде всего, развития культуры, а не эволюции мозга, именно в этом заключается принципиальное отличие человеческой психики от психики животных. Главным же достижением биологической эволюции является максимальная пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериоризации широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения различных культурных практик и способов поведения.

Важно, что, согласно Л.С. Выготскому, именно опосредствованность обеспечивает произвольность функционирования и возможность произвольной регуляции высших психических функций. Высокий уровень опосредствованности означает высокий уровень произвольности, что обеспечивается интенсивным развитием префронтальной коры. В своих работах, посвященных поиску механизмов нарушений психического развития у детей, а также у больных шизофренией, Л.С. Выготский фактически вырабатывает две модели психической патологии: недоразвитие (дефицит средств самоорганизации психики) или утрата, разрушение уже сформировавшихся средств в результате определенных обстоятельств.

Тезис представителей группы по развитию психиатрии (Bakker et al., 2002), согласно которому среда изменяет мозг, а мозг влияет на поведение, Л.С. Выготский наверняка переформулировал бы практически в обратном порядке: вначале перестраиваются внешние действия или поведение человека, осваивающего в процессе взаимодействия с другими людьми определенные существующие в культуре средства или способы организации этих действий, затем эти средства постепенно становятся внутренними (происходит их интериоризация) и меняют структуру психических процессов, что, в конце концов, приводит к развитию определенных связей и структур в центральной нервной системе. Иначе говоря, мозг и его структуры изменяются и развиваются в процессе активности субъекта, а связь между мозгом и психикой опосредована культурой и является системной, а не линейной.

Тем не менее, надежды, связанные с концепцией «социального мозга» настолько грандиозны, что ее сторонники спешат объявить о разрешении проблемы связи души и тела, зафиксированной Р. Декартом в виде постулата о психофизическом параллелизме. Ее философско-методологические основы постулируются как возврат к идее целостности человека и мира М. Хайдеггера и М. Мерло-Понти. Между тем, в формулировках ее представителей узнаваема методология натуралистического подхода к психике, за которую и критиковал Л.С. Выготский ровно 80 лет назад концепцию интеллекта Э. Торндайка: игнорирование принципиальных, качественных различий в психической организации человека и животных, жесткое привязывание высших психических функций к определенным физиологическим коррелятам. Социальный мозг при этом рассматривается как система, которая «лежит в основе нашей способности функционировать как высокоорганизованные животные и создает субстрат для адекватных социальных когниций, социального поведения и эмоционального реагирования» (Burns, 2006, P. 77). Таким образом, делается далеко идущий методологический вывод: «Социальный мозг» – это полезная концепция для описания клинической манифестации и биологического базиса для широкого спектра психопатологии. Имеются убедительные свидетельства о дисфункции социального мозга при различных психических расстройствах, как психотических, так и невротических по своей природе». (Burns, 2006, P. 79)

Методологические разработки Л.С. Выготского и А.Р. Лурии о системном строении ВПФ, их обусловленности культурными факторами, прижизненном формировании и несводимости к процессам в центральной нервной системе выглядят вполне современными в контексте споров о природе психической патологии и могут быть полезны в осмыслении современных форм биологического редукционизма и механистического детерминизма. Между тем их работы, судя по всему, не известны или забыты исследователями за пределами России.

От «секса и рефлекса» – к рефлексии

Важный эпицентр поиска исследователей и практиков в области психотерапии – это механизмы нормального психического развития и их нарушения при разных формах психической патологии. Анализ этой проблемы в историческом аспекте показывает, что представления об упомянутых механизмах постоянно развивались в разных школах и традициях. Эти изменения были обусловлены как внутренней логикой развития отдельных школ, в частности, разными формами патологии, на которых они преимущественно акцентировали свое внимание, так и более широким контекстом культуры и общества. Обилие истерических расстройств с яркими соматическими симптомами во времена З. Фрейда несомненно повлияло на преимущественное акцентирование механизмов психосексуального развития в теоретических моделях и проработку связанных с ними прошлых травм и конфликтов в процессе лечения. Позднее на фоне изучения различных видов патологии характера или личностных расстройств на первый план в рамках психодинамической традиции выходят ранние интерперсональные отношения как главные условия формирования репрезентаций социальных объектов – устойчивых когнитивных структур, обеспечивающих баланс способностей к автономии и близости с другими людьми – новый критерий личностной зрелости и психического здоровья.

В когнитивно-бихевиоральной традиции также был совершен революционный поворот в системе представлений о движущих силах развития и механизмах патологии: от механизмов научения в виде павловских условных рефлексов и оперантного обусловливания по Б. Скиннеру к механизмам переработки информации и, наконец, к увязыванию дисфункций этих механизмов с дисфункциями системы убеждений – когнитивных структур, сложившихся в раннем опыте интерперсональных отношений.

Таким образом, начав с определяющей роли «секса и рефлекса» исследователи из разных школ приходят к важности когнитивных структур и интерперсональных отношений в развитии психики и психическом здоровье.

Как продолжение этой линии поиска на современном этапе, судя по всему, эпицентром внимания специалистов в области психического здоровья, независимо от их «школьной» принадлежности становится человеческая способность, которую разные исследователи описывают с помощью ряда понятий, отражающих ее во многом сходные аспекты и стороны: эмоциональный интеллект, социальный интеллект, способность к психологизации (psychological mindedness), ментализации (mentalization), выработке моделей психических состояний (theory of mind). Не все эти понятия хорошо известны российским специалистам, хотя появляются, работы в которых они освещаются (Дубяга, Мещеряков, 2010; Загвоздкин, 2008), не для всех пока найдены удачные эквиваленты на русском языке. Тем не менее, научный поиск в направлении вычленения, описания и изучения самой этой способности шел параллельно с зарубежным, и его результатом стали оригинальные разработки, которые нам хотелось бы упомянуть в данном контексте.

 Стержневым, общим содержанием перечисленных выше понятий является человеческая способность к построению, осмыслению и корректировке внутренних репрезентаций психических состояний, причем как собственных, так и другого человека. Коротко сформулируем содержание каждого из понятий.

Psychological mindedness – способность к психологизации – понятие возникло в рамках психодинамической традиции и относится к общей способности наблюдать и описывать свою внутреннюю психическую жизнь, увязывать внешние и внутренние события.

Социальные когниции или социальный интеллект – система навыков, которые люди развивают и используют для того, чтобы понимать других людей и эффективно взаимодействовать с ними Его также определяют как способность строить репрезентации об отношениях между собой и другими людьми и гибко их использовать как основу для поведения с другими людьми, включая в них восприятие, интерпретацию и порождение ответных реакций на эмоции и поведенческие акты других людей.

Эмоциональный интеллект – способность к распознаванию эмоций, пониманию эмоций у себя и других и управлению ими.

Theory of mind – модель или представление о психическом состоянии, также часто употребляют как синонимы понятия mental state attribution – атрибуция психического состояния или mentalizing (ментализация) – способность строить гипотезы относительно намерений, представлений и установок других людей.

Дж. Холмс (Великобритания) после пленарной лекции
«Может ли теория привязанности помочь нам лучше понять, что
мы делаем как психотерапевты» беседует с участниками Конгресса.
(Слева участник из России А.Б. Холмогорова.

Нарушению способности, которая нашла свое отражение в системе выше упомянутых понятий, а также ее развитию как базовой задаче психотерапии при разных формах психической патологии были посвящены многие доклады, симпозиумы и воркшопы ХХ конгресса IFP. Блестящая лекция Дж. Холмса (Королевский колледж, Великобритания) – одного из наиболее крупных современных исследователей и практиков в области психотерапии была полностью посвящена размышлениям об истоках формирования и механизмах блокирования способности к ментализации. Новый метод психотерапии, который разрабатывается группой британских исследователей (Дж. Холмс, П. Фонаги, А. Бейтман) для лечения пограничного психического расстройства получил соответствующее название “Mentalization-based treatment”. Авторы этих разработок, будучи психоаналитиками, подчеркивают интегративный характер своего метода, обобщение в его рамках достижений и идей различных школ и подходов. В самом деле, при его осуществлении в центре усилий специалистов оказывается не характерный для психодинамического подхода исторический анализ проблем и конфликтов пациента, а традиционные мишени когнитивно-бихевиорального подхода, т.е. планомерное развитие определенных когнитивных и поведенческих навыков – самонаблюдения, соотнесения своего эмоционального состояния и внешних стимулов, умение взглянуть на ситуацию глазами другого и описать его внутреннее состояние и т.п.

Ф. Каспар (Швейцария): первый случай в истории IFP,
когда президентом стал не психиатр, а клинический психолог.

В симпозиуме, посвященном психотерапии хронических депрессий, под руководством нового президента IFP Ф. Каспара обсуждался еще один получивший распространение интегративный подход, примыкающий к когнитивно-бихевиоральной традиции и развиваемый J.MсCullough и его последователями – Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). Опираясь на теорию развития Ж. Пиаже, исследователь уподобляет людей, страдающих хронической депрессией, детям в экспериментах Пиаже, у которых еще не сложились зрелые механизмы мышления, позволяющие им выходить за пределы непосредственно наблюдаемого опыта. Согласно J. McCullough неблагоприятное окружение и травматизация в раннем возрасте ведут к недоразвитию определенных способностей, которые позволяют строить конструктивные отношения с другими, соответственно, работа направлена на развитие навыков, лежащих в основе социального и эмоционального интеллекта, и сопровождается проработкой опыта ранней травматизации и связанных с ней негативных переносов.

Наконец, не имея возможности посетить доклады и воркшопы, касающиеся психотерапии всех психических расстройств, отметим на основании анализа литературы, что так называемые социальные когниции и непосредственно связанная с ними способность к ментализации стали едва ли не главным предметом интереса исследователей и психотерапевтов, работающих с больными шизофренией (Roder, Medalia, 2010).

Возникает вопрос, почему именно эта способность стала эпицентром поиска и разработок современных исследователей? Помимо несомненного влияния бурного развития нейронаук, сконцентрировавших свое внимание на социальных когнициях, не кроется ли одна из причин в том, что в современном сложном мире образ жизни людей, а также многие ценности и установки, поддерживаемые современной культурой, блокируют ее формирование, в то время как эта способность является важнейшим условием адаптации и успешного развития в быстро меняющейся, сопряженной с большим количеством контактов и выборов социальной ситуации развития современного человека?

На наш взгляд, сущность психической реальности, стоящей за понятиями ментализации, модели психического состояния и т.п. наиболее адекватно и конструктивно описывается с помощью понятия «рефлексия», которое оказалось в центре интересов ряда российских психологов еще в 70-80-х г.г. прошлого века (Н.Г. Алексеев, Н.И. Гуткина, А.З. Зак, В.К. Зарецкий, В.В. Рубцов, И.Н. Семенов, В.И. Слободчиков, А.Б. Холмогорова и др.). Как нам представляется их разработки и исследования были выполнены в русле описанного выше “main stream” современных исследований наших западных коллег и могут быть полезными для дальнейшего углубления в эпицентр современной психологической мысли об основах психического здоровья.

За относительно короткий период (15-20 лет) понятие рефлексия поделало сложный путь от общих указаний на важность ее изучения (С.Л. Рубинштейн), до теоретико-экспериментального изучения рефлексии как аспекта мышления (Н.Г. Алексеев, И.Н. Семенов, В.К. Зарецкий) и стало концептуальным основанием для разработки разнообразных рефлексивных практик (Алексеев, 2002; Зарецкий, 2005, Холмогорова, 2006 и др.).

В 1960-е г.г. российский философ, психолог и методолог Н.Г. Алексеев впервые начал работать с понятием «рефлексия» в практике обучения для описания и формирования процесса освоения осознанных способов решения математических задач (Алексеев, 2002). Вместе со своими учениками и последователями он направляет свои усилия на то, чтобы выявить психологический смысл этого понятия, в то время употреблявшегося почти исключительно философами и методологами (В.А. Лефевр, Г.П. Щедровицкий, Э.Г. Юдин и др.). Нам, его ученикам, памятны слова, сказанные им на его первом спецкурсе по рефлексии на факультете психологии МГУ в 1979 г.: «Сейчас психологи относятся к понятию «рефлексия» настороженно, как к чему-то чужеродному, а лет через двадцать психология уже не сможет без него обходиться, а слово «рефлексия» можно будет услышать где угодно». Действительно, его предвидение полностью оправдалось, и понятие «рефлексия» стало весьма популярным в российской и все чаще встречается в западной научной психологии, прежде всего когнитивной. В литературе по когнитивной психологии и психотерапии оно встречается, как правило, в качестве синонима понятия «метакогнитивные процессы», т.е. отражает способность человека осознавать и анализировать процесс собственного мышления, а обсуждаемая нами способность к ментализации или моделированию психического состояния другого человека некоторыми авторами обозначается как reflexive awareness (рефлексивное осознание) (Bruene, 2005).

В российской традиции разработке понятия «рефлексия» посвящена целая серия работ по исследованию творческого мышления (Семенов, 1980; Зарецкий, 1984 и др.), а также серия исследований нарушений рефлексивной регуляции мышления при психической патологии (Зарецкий, Холмогорова, 1983; Зейгарник, Холмогорова, 1986; Лавринович, 1985; Николаева, 1992) Соответственно, в рамках этих исследований рефлексия понималась не только как способность к осознанию процесса собственного мышления, но и способность к осознанию и перестройке его глубинных оснований или определенных исходных представлений.

Какой же конструктивный потенциал содержат в себе разработки отечественных психологов и чем они могут быть полезны в становлении общей психотерапии, которую К. Граве понимал, прежде всего, как синтез наиболее эвристичных идей относительно механизмов психической патологии и эффективных методов их корректировки?

Вопрос об изучении рефлексии как механизма саморегуляции деятельности был поставлен Н.Г. Алексеевым при переходе от позиции исследователя к позиции практика, формирующего и изменяющего мышление, потому что рефлексия – это, прежде всего, механизм изменения. Этот переход был совершен им в начале 1960-х гг., когда он работал учителем математики в школе и сконцентрировался на обучении детей сознательному целенаправленному овладению способами решения определенных классов задач, как средствами организации математического мышления (Алексеев, 1975, 2002а). Рефлексию он определил как установление отношений между различными до этого изолированными содержаниями, а позднее, опираясь на работы немецкого философа И. Фихте, дал схему описания рефлексивного акта как последовательности внутренних действий (Алексеев, 2002).

В психотерапии развитию мышления наибольшее внимание уделяется в когнитивном подходе, основателем которого является А. Бек. Это развитие рассматривается как коррекция когнитивных искажений и дисфункциональных убеждений. Однако с нашей точки зрения, высокая эффективность когнитивной психотерапии коренится в том, что в процессе работы с дисфункциональными когнициями (автоматическими мыслями) у пациентов возникает важнейшее психическое новообразование, по каким-то причинам не сформировавшееся в процессе онтогенеза, – рефлексивная способность, лежащая в основе саморегуляции когнитивных процессов, эмоционального состояния и поведения. Умение относиться к своим мыслям как к гипотезам и формулировать альтернативные идеи, на развитие которого направлена когнитивная психотерапия А. Бека (Бек и др. 2002), можно рассматривать как одну из важнейших составляющих рефлексивной способности. Тогда здесь встает вопрос, каким образом эта способность возникает у клиента в процессе его взаимодействия с терапевтом?

Перефразируя название пленарной лекции Дж. Холмса, посвященной эвристическому потенциалу теории привязанности Дж. Боулби для психотерапии, зададимся вопросом: «Может ли культурно-историческая концепция Л.С. Выготского помочь нам лучше понять, что мы делаем как психотерапевты?». Для обоснования правомерности такого вопроса сошлемся на мнение западного эксперта в области этой концепции Дж. Вертча, высказанное в его статье 1979 года, повторно опубликованной в юбилейном номере журнала «Human development»: «Возникновение способности к саморегуляции в онтогенезе – центральная тема работ Выготского и его последователей. … его идеи о саморегуляции могут быть правильно поняты только если мы проводим генетический анализ, восходящий к истокам саморегуляции» (Wertsch, 2008, P. 66). И далее: «… исследователи уделяли очень мало внимания его идее о переходе интерпсихического функционирования в интрапсихическое» (там же, P. 67).

Итак, попробуем обосновать, что обращение к идеям Л.С. Выготского позволяет по-новому осмыслить процесс работы психотерапевта. Попытаемся сделать это в опоре на идеи деятельностного подхода к психике (понимание психической активности как системы действий) и идеи культурно-исторического подхода (понимание высших психических функций как производных на основе механизма интериоризации от совместной внешней деятельности с другим человеком – носителем культурных средств и способов действия).

Ниже, параллельно со схемой рефлексивного акта, предложенной Н.Г. Алексеевым (2002, таблица 1, пункты 1-4) и дополненной В.К. Зарецким (2005, пункты 5-6), приводится типичная схема работы психотерапевта когнитивной ориентации или последовательность основных приемов работы с дисфункциональными когнитивными процессами. Из таблицы 1 видно, что последовательность внутренних действий, составляющих рефлексивный акт, и последовательность шагов в когнитивной психотерапии находятся в отношениях взаимного соответствия (Холмогорова, 2001).

 

Таблица 1

Сравнительный анализ структуры рефлексивного акта в отечественной психологии и схемы работы когнитивного психотерапевта (Холмогорова, 2001).

 

 

Фиксируя взаимосоответствие структуры рефлексивного акта и схемы работы когнитивного психотерапевта, мы получаем возможность проиллюстрировать процессы, протекающие в ходе когнитивной психотерапии, с позиции культурно-исторической психологии. Тогда можно сделать вывод, что в процессе когнитивной психотерапии происходит обучение рефлексии как последовательности внутренних действий. Формирование рефлексивной способности происходит в процессе совместной деятельности с психотерапевтом при ведущей роли собственной активности пациента (система домашних заданий, направленных на самостоятельную постоянную отработку всех составляющих рефлексивного акта). Основные шаги в работе когнитивного психотерапевта можно рассматривать как рефлексивный акт, вынесенный в межличностное диалогическое пространство. В ходе работы с пациентом такие рефлексивные акты неизменно повторяются, что, в конце концов, приводит к интериоризации рефлексивного акта, первоначально осуществляемого совместно двумя людьми. В этом процессе у человека развивается способность самому рефлексировать и изменять собственное мышление. Т.е. изменяются не только дисфункциональные убеждения или смыслы, но и сама организация мышления – в терминологии Б.В. Зейгарник – другого российского ученого, ученицы К. Левина и Л.С. Выготского – мышление становится более опосредствованным.

Опосредствование можно определить как произвольное смыслообразование, управление собственной смысловой сферой через ее осознание и перестройку. Такая способность согласно Б.В. Зейгарник является основой психического здоровья, а нарушения опосредствования она связывала с разными формами психической патологии.

Будучи ученицей К. Левина, прославившейся благодаря знаменитому эксперименту о запоминании завершенных и незавершенных действий (феномен Зейгарник), Б.В. Зейгарник, безусловно, была глубоко заинтригована проблемой механизмов человеческой воли – способности к произвольной регуляции или саморегуляции своего поведения. У нее в домашней библиотеке находилось первое издание книги К. Левина «Vorsatz, Wille und Beduerfnis»2, хотя сохранение книг, привезенных в 1930 г.г. из Германии в Россию, было сопряжено с несомненным риском. Если К. Левин искал решение этой проблемы, исходя из модели психики как системы заряженных напряженных систем, позаимствованной в физической теории поля, то Л.С. Выготский видел ее решение в культурно-историческом подходе к психике и акцентировал в этом контексте умение пользоваться сформированными в культуре средствами самоорганизации. Результатом тесного сотрудничества Б.В. Зейгарник с обоими учеными было глубокое знание их позиций, что поставило ее перед выбором, который был сделан ею в пользу подхода Л.С. Выготского к волевой регуляции поведения. И она пыталась развивать его в своих последних работах в опоре на понятие «рефлексия» (Зейгарник, Холмогорова, 1986; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989).

Непосредственное отношение к понятиям «ментализация» и «социальные когниции» имеет еще один механизм рефлексии, введенный в работах отечественных психологов – механизм смены позиции (Холмогорова, 1983, Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989). Дж. Холмс в своей лекции определил способность к ментализации как умение видеть себя извне (т.е. совершая – в терминах схемы рефлексивного акта – внутренние действия отчуждения и объективации), а другого изнутри – как бы проникая, транспортируя себя в его психическое состояние (т.е. совершая внутреннее действие по смене позиции). В начале 80-х г.г. прошлого века российскими учеными была проведена серия исследований с больными шизофренией, направленная на изучение их способности к смене позиции в процессе интеллектуальной деятельности – задание предполагали умение взглянуть на ситуацию глазами другого человека. Исследования показали, что взаимодействие с людьми может быть глубоко нарушенным именно из-за дефицитарности данной способности (Холмогорова, 1983; Критская, Мелешко, Поляков, 1991).

Таким образом, соединение разработок современной психотерапии с разработками российских психологов, последователей Л.С. Выготского, позволяет по-новому взглянуть на цели психотерапии и представить их как развитие и формирование определенной системы внутренних средств самоорганизации психики. Развитие произвольного смыслообразования и способности к смене позиции в виде системы внутренних действий, составляющих рефлексивный акт, обеспечивает саморегуляцию когнитивных процессов и эмоциональных состояний, а также процессов взаимодействия с другими людьми.

Понятия опосредствования, метакогнитивных процессов, альтернативного мышления, ментализации, теории психического отражают сходную психическую реальность. На этой психической реальности сконцентрированы интересы специалистов, разрабатывающих новые методы лечения различных психических расстройств. Наиболее полно, на наш взгляд, она описывается с помощью понятия рефлексии, которое имеет глубокие корни в философской традиции, акцентирующей свободу воли человека, а рефлексию в качестве важнейшего механизма этой свободы. Наполнение этого понятия психологическим смыслом позволяет рассматривать рефлексию как основу эмоциональной саморегуляции, произвольности поведения и эффективного взаимодействия с другими людьми.

Рефлексию можно рассматривать как важный критерий психической зрелости, а ее формирование в процессе психотерапии – как развитие важнейшей способности, утраченной или несформированной в силу тех или иных неблагоприятных обстоятельств. С этой точки зрения психотерапия – это не просто помощь в преодолении симптомов болезни, но содействие развитию и переходу на более высокую ступень функционирования психики.

Психотерапия и проблема развития

С таким пониманием психотерапии логически связан еще один важный эпицентр в поле современных научных разработок – поиск эмпирически обоснованной психологической теории развития, которая содержит модель нормального психического развития и отклонений от него с выделением соответствующих условий и механизмов. Представители разных подходов все чаще обращаются к двум, отнюдь не новым, теориям развития, в которых последнее рассматривается как процесс качественных изменений, как смена различных структур психики: теории привязанности Дж. Боулби и теории этапов когнитивного развития Ж. Пиаже. Немало доказательств этому дают материалы конгресса: название пленарной лекции психоаналитика Дж. Холмса: «Может ли теория привязанности помочь нам лучше понять, что мы делаем как психотерапевты?», упоминание концепции Дж. Боулби в качестве теоретического основания исследования в разных докладах, обращение к идеям Ж. Пиаже на симпозиуме, посвященном CBASP 3, как методу лечения хронических депрессий и т.д. Попытки найти опору в этих концепциях развития характеры для многих других современных моделей психотерапии (структурная психотерапия Дж. Янга, когнитивный структурализм Дж. Лиотти и др.)

Представляется, что возрастающая популярность понятия ментализации и близких к нему тесно связано с влиятельностью теории развития Дж. Боулби. Описывая четыре стадии развития привязанности, он пишет о том, что на четвертой стадии ребенок начинает «понимать чувства и мотивы своей матери», т.е. именно с этой стадией Дж. Боулби соотносит становление способности к ментализации. В основе способности к ментализации лежат рабочие модели, как основа интерперсональных отношений по Дж. Боулби, причем эти рабочие модели должны постоянно обновляться и корректироваться, чтобы оставаться надежной основой взаимодействия. Такую корректировку сам Дж. Боулби связывал с «метаорганизующей деятельностью сознания».

В свое время З. Фрейд ответил на упрек Л. Бинсвангера относительно акцентирования биологических детерминант развития в ущерб духовным, что это было сознательное самоограничение, так как его жизни хватило бы только на постройку модели «нижних этажей» человеческой души. Дж. Боулби, детально разработавший проблему развития рабочих моделей в раннем возрасте, лишь упоминает осознание и целенаправленную перестройку рабочих моделей, т.е. рефлексию, как важнейший механизм развития, оставляет его детальное изучение будущим исследователям.

Таким образом, всплеск интереса к процессам ментализации и социальным когнициям Дж. Боулби предвидел как естественное продолжение его разработок. Опираясь на работы этологов, потребность в привязанности он рассматривал как эволюционно предзаданную, а источник психической патологии видел в ее депривации. Однако рабочие модели являются продуктом опыта взаимодействия с другими людьми, и их источник следует искать не в природе, не в биологической эволюции вида homo sapiens, а в человеческой культуре и исторической смене разных форм воспитания и взаимодействия взрослого с ребенком.

Экспериментальные данные, на которые Дж. Холмс ссылался в своей лекции, показали, что родители детей с надежной привязанностью обладают лучше развитой способностью к ментализации по сравнению с родителями детей с ненадежной привязанностью (Fonagy et al., 1991). Впрочем, сам Дж. Боулби писал о том, что наиболее важным для развития надежной привязанности у ребенка является способность матери чутко и быстро реагировать на сигналы, подаваемые ребенком, и вступать с ним в эмоциональный контакт. Очевидно, что за таким поведением стоит более общая способность к ментализации у значимого взрослого (key figure) как условие нормального психического развития ребенка.

Все это позволяет сделать вывод о том, что многие современные ученые, разрабатывающие новые методы психотерапии, ориентированы не на устранение симптомов, а на психическое развитие и целенаправленное формирование тех дефицитарных при многих формах психической патологии способностей, которые так или иначе связаны с умением строить и поддерживать социальные контакты и регулировать свои эмоциональные состояния.

Среди теорий развития культурно-историческая концепция развития психики Л.С. Выготского занимает особое место. В 1930-х г.г. имя Л.С. Выготского становится широко известным – он вступает в открытый спор с Ж. Пиаже относительно проблемы соотношения мышления и речи в развитии ребенка, проблемы соотношения обучения и развития, а также пишет и издает фундаментальный труд, посвященный кризису в психологии – отклик на наиболее сложные методологические проблемы того времени (Л.С. Выготский 1982, 1984).

Хотя Л.С. Выготский, будучи тяжело больным, ушел из жизни, когда ему было всего 37 лет в обстановке агрессивных нападок и прямых запретов на его произведения, он оставил много научных трудов, большинство из которых стало доступно широкой психологической общественности только в 1980-х г.г. прошлого века. Значительная часть этих трудов посвящена проблеме развития и компенсации его нарушений у детей. Эвристический потенциал ряда идей и понятий, введенных Л.С. Выготским, начинает осознаваться российскими и зарубежными психологами лишь в последнее время. В психотерапии до сих пор на них обращали очень мало внимания. И хотя Л.С. Выготский не был психотерапевтом, с нашей точки зрения, исследователям и практикам, работающим в идеологии оказания психологической помощи как содействия развитию, а не только устранения симптомов, могут оказаться весьма полезны некоторые понятия, разработанные Л.С. Выготским применительно к проблемам психологии и педагогики развития.

К. Граве писал о важнейшем факторе успешности психотерапии, как сензитивности психотерапевта к актуализации ресурсов пациента и умении их активизировать. Одно из правил, которые он ввел на основании своих эмпирических исследований факторов эффективности психотерапии в качестве общего для разных методов оказания психотерапевтической помощи – не активизировать проблему, до тех пор, пока не активизированы ресурсы для ее решения. Именно активизации ресурсов пациента как условию конструктивного альянса на конгрессе был посвящен отдельный симпозиум под руководством Ф. Каспара: «Создание терапевтических отношений и ориентация на ресурсы: иллюстрация четырьмя случаями»4.

Руководитель симпозиума Ф. Каспар справедливо отметил в своем выступлении и тезисах к нему: «Психотерапевтические отношения – это фактор наиболее убедительно связанный с исходом психотерапии. Однако мало пользы рекомендовать психотерапевтам «строить хорошие отношения» без определения того, как именно достичь этой цели» (Caspar, 2010, Р.47). Правило, введенное К. Граве (Grawe, 2006) позволяет указать пути к этой цели. Однако, рассуждая в этой безупречной логике, естественно задать следующий вопрос: как создать оптимальные условия для активизации ресурсов пациента?

Для ответа на него нам представляется полезным вспомнить еще одно правило, которое гораздо раньше – в начале 30-х г.г. прошлого века – в психологии развития ввел Л.С. Выготский, решая проблему связи обучения и развития. Это правило фиксирует важнейшее условие, при котором помощь взрослого ребенку эффективна и полезна для его развития: «Работать в зоне ближайшего развития ребенка (ЗБР)».

Нам представляется, что оба упомянутых правила – «активизации ресурсов» К. Граве и «работы в ЗБР» Л.С. Выготского – тесно связаны между собой. При этом, как мы попытаемся показать, второе содержит важный эвристический потенциал для операционализации, т.е. уточнения условий реализации первого.

Для обоснования этого тезиса попробуем провести аналогию между работой психотерапевта, помогающего клиенту справиться со своими проблемами и, работой педагога или психолога с ребенком, которому оказывается помощь в преодолении некоего затруднения при выполнении учебного задания. Согласно Л.С. Выготскому обучение ведет за собой развитие (в этом он разошелся с Ж. Пиаже, утверждавшим что обучение «подстраивается» к развитию) и один шаг в обучении, при определенных условиях, может означать сто шагов в развитии (Выготский, 1984). Нам представляется, что понятие «зона ближайшего развития» является теоретическим ключом к определению того, что это за условия – в какой именно помощи нуждается ребенок, какие помогающие действия взрослого будут полезны ребенку, какие бесполезны, а какие могут нанести вред развитию.

Первоначально Л.С. Выготский разделяет «зону ближайшего развития» и «зону актуального развития». Зона ближайшего развития – это область действий, которые ребенок может выполнить лишь с помощью взрослого, но не способен выполнить самостоятельно, а зона актуального развития, по Л.С. Выготскому, представляет собой область действий, которые ребенок способен выполнить самостоятельно, без помощи взрослого. По уровню сложности заданий, которые способен самостоятельно выполнить ребенок, во времена Л.С. Выготского выносили суждение об уровне развития. Именно этот пункт диагностики развития он подверг жесткой критике, подчеркивая, что «то, что ребенок сегодня может сделать совместно с взрослым, завтра он может сделать самостоятельно» (1984, с. 264). Поэтому гораздо важнее определить то, что ребенок может сделать в совместной деятельности с взрослым, чем его актуальный уровень развития. При этом Л.С. Выготский отмечал огромное значение этого понятия для педагогической работы с ребенком и планировал раскрыть его в последующих главах, которые так и остались ненаписанными (В.К. Зарецкий, 2007).

Исследователи долгое время не обращали внимания на эту мысль Л.С. Выготского, между тем она является чрезвычайно важной, когда мы рассматриваем возможность использования понятия «зона ближайшего развития» в контексте оказания помощи в широком смысле. Фактически Л.С. Выготский указывает на то, что область «действий», которые может выполнить ребенок совместно с взрослым в зоне ближайшего развития, следует понимать достаточно широко, как вообще область потенциальных когнитивных и личностных изменений. Такое – расширенное – понимание зоны ближайшего развития позволило нам предложить многовекторную модель зоны ближайшего развития, как области когнитивных и личностных изменений ребенка в процессе совместной деятельности с взрослым, которые возможны в наличной проблемной ситуации (Зарецкий, 2007).

Презентация доклада В.К. Зарецкого (Россия)
«Зона ближайшего развития как основа психологической помощи
детям с трудностями в обучении»

Предложенная многовекторная модель открывает возможность применения понятия зоны ближайшего развития в ситуациях не только учебных трудностей в детском возрасте, но в широком спектре проблемных ситуаций, которые человек (как ребенок, так и взрослый) не может преодолеть самостоятельно и обращается за помощью (как это бывает и в педагогической, и в психотерапевтической работе). В докладе «Зона ближайшего развития как основа оказания помощи детям с трудностями в обучении» нами было показано (Зарецкий, 2010), что проблемная ситуация дает возможность ребенку при поддержке взрослого двигаться одновременно в различных направлениях, по которым происходит развитие. Например, получая помощь от взрослого в преодолении учебной трудности, ребенок не только осваивает средства преодоления этой трудности, носителем которых является взрослый, но и приобретает опыт преодоления трудностей вообще. Достигнутый успех может способствовать укреплению веры в себя и повышения доверия к взрослому, способствуя конструктивному развитию их интерперсональных отношений5.

Из этого следует, что помощь взрослого ребенку должна быть ориентирована на те проблемы, которые ребенок способен решить совместно с взрослым. Если предложить ребенку действовать за пределами «верхней границы» зоны ближайшего развития, где находится область «актуально недоступного», то ребенок не сможет воспользоваться этой помощью, а проблемы не только не будут решены, но и могут усугубиться вплоть до развития синдрома «выученной беспомощности». Напротив, при адекватной помощи взрослого ребенку, последний, в ходе рефлексии своей совместной деятельности с взрослым, осознания и интериоризации ее средств, поступательно наращивает свой ресурс. Соответственно, те проблемы, которые не были доступны сначала, постепенно становятся предметом совместной деятельности, и могут быть успешно разрешены.

Продолжая аналогию между учебными трудностями в психолого-педагогической работе и проблемами клиента в психотерапии зафиксируем, что поскольку собственного ресурса для решения проблемы у пациента явно не достаточно (иначе бы он не обратился за помощью), то он нуждается в расширении, наращивании, а не просто актуализации ресурсов. Для осуществления этой задачи личностный ресурс клиента, о котором говорил К. Граве, специалисту полезно рассматривать дифференцированно: то, что человек (клиент или ребенок) может сделать самостоятельно, и то, что он может сделать совместно с помогающим (психотерапевтом, психологом, педагогом). Такая дифференциация понятия ресурса, позволяет ввести представление о двойном личностном ресурсе и, исходя из него, выстраивать взаимодействие и определять, для работы с какими проблемами есть собственный потенциал в сочетании с готовностью и способностью принять помощь извне, а для каких проблем этот комплекс условий пока отсутствует.

Таким образом, правило Г. Граве «активизация ресурсов при актуализации проблемы» получает важную конкретизацию – актуализируемая для обсуждения и преодоления проблема должна лежать в зоне ближайшего развития клиента, т.е. в той зоне, где у него имеется двойной ресурс: способность сделать что-то для ее решения самостоятельно, а что-то – с помощью терапевта. Например, развитие личностной автономии у депрессивной пациентки с зависимыми чертами личности предполагает постоянное движение в зоне ближайшего развития с учетом двойного ресурса конкретного пациента. По мере расширения зоны актуального развития, т.е. роста способности принимать решения, находиться в одиночестве, акцептировать собственные потребности и т.д. задачи усложняются. Чрезмерная поспешность может привести к выходу в «зону недоступности» и, соответственно, привести к усугублению депрессии, усилению чувства безнадежности и беспомощности и прерыванию психотерапии. Или, например, бихевиоральную технику десенситизации при психотерапии тревожных расстройств можно рассматривать как реализацию правила работы в зоне ближайшего развития.

У самого К. Граве также имеется важное указание на условие, при котором активизация ресурсов и актуализация проблемы бывают наиболее эффективны, – это ситуации спонтанной актуализации ресурсов во время сессии. Способность улавливать эти ситуации и опираться на них при работе с проблемой, согласно К. Граве, отличает работу эффективного психотерапевта от неэффективного. Нам представляется, что спонтанная актуализация ресурсов, касающихся вызывавшей затруднения проблемы, в процессе психотерапии – это важный эмпирический признак вхождения в зону ближайшего развития пациента. И здесь чрезвычайно важно поведение психотерапевта: качество его активности и мера вмешательства имеют определяющее значение для общей эффективности работы с точки зрения развития пациента.

Здесь уместно вспомнить, что еще в системе Гиппократа существовало понятие «kairos», означавшее ключевой момент в течении болезни, когда возможен резкий перелом в ее динамике, как в позитивную, так и в негативную сторону. Искусство врача Гиппократ усматривал в способности улавливать эти моменты и пользоваться ими для помощи пациенту в преодолении болезни. Как отмечает известный историк медицины Г. Элленбергер (2001), хороший психотерапевты всегда знали, что есть особое время, когда конкретный пациент внутренне готов к данному виду вмешательства, и такое вмешательство в этот момент будет успешным, тогда как до этого момента оно было преждевременным, а после – бесперспективным.

Аналогия с процессами, описываемыми понятием ЗБР настолько очевидна, что не требует комментариев. Добавим лишь, что в соответствии с положением теории деятельности о том, что развитие происходит только в процессе собственной деятельности человека, активность психотерапевта будет способствовать расширению зоны актуального и ближайшего развития при условии тщательного отслеживания и всемерного поощрения собственного движения пациента. Более активное включение психотерапевта конструктивно лишь при необходимости и, как правило, в особой форме, а именно, в моменты затруднений в виде эмоциональной поддержки и вопросов, развивающих рефлексивную способность и, таким образом, направленных на усиление собственного ресурса пациента.

Интерпретируя этот эмпирически установленный К. Граве факт важности опоры на ресурс клиента, опишем еще один механизм эффективности психотерапии, который получает объяснение в рамках многовекторного представления о ЗБР, как пространства сотрудничества ребенка и взрослого. «Спонтанная активизация ресурсов» означает возможность развития по «вектору субъектности» – способности ребенка (клиента) занимать активную позицию по отношению к собственным проблемам, определять, направлять и регулировать деятельность по их решению. В процессе взаимодействия ребенка и взрослого (клиента и психотерапевта) каждый из них вносит свой посильный вклад в совместную деятельность. Рост вклада клиента в совместную деятельность означает развитие его субъектности. Субъектная позиция клиента, таким образом, становится важнейшим условием возможности сотрудничества и, соответственно, его эффективности.

Как отмечает К. Граве, наиболее успешными были те сеансы, в которых психотерапевты реагировали на моменты спонтанной активизации ресурсов клиента, т.е., говоря другими словами, – те сеансы, в которых поддерживалась субъектная позиция клиента. Там же, где они сами, например, в конце сессии, пытались взывать к ресурсам клиента, эффекта не было. Таким образом, важен не только сам факт активизации ресурсов клиента, но готовность и способность психотерапевта подхватить этот процесс, важна «чуткость к субъектности» клиента и умение в опоре на нее работать как на решение актуальной проблемы, так и на развитие ресурса клиента. Тогда в случае эффективно протекающего процесса психотерапевтической помощи (совместной деятельности психотерапевта и клиента) клиент становится все менее зависимым от психотерапевта, все более самостоятельным в плане способности справляться с собственными проблемами.

На наш взгляд, введение понятия зоны ближайшего развития в научные исследования и практическую работу психотерапевтов, позволит специалистам сфокусировать свое внимание на условиях, при которых зона трудности актуализируемой проблемы соответствует ресурсам пациента, усиленных поддержкой психотерапевта и, таким образом, расширит их профессиональное сознание и вооружит важным инструментом для успешной профессиональной деятельности.

Эвристический потенциал разработок о неклассической науке для преодоления методологического кризиса в исследованиях в современной психотерапии

Самые разные исследователи фиксируют наличие выраженного методологического кризиса в области исследования психотерапии и факторов ее эффективности. Таким образом, это еще один – четвертый эпицентр споров и дискуссий, на котором хотелось бы остановиться в этой статье. Казалось бы, переход исследователей психотерапии «под знамя» доказательной медицины можно приветствовать. Ведь именно в результате такого рода исследований в настоящее время в серьезных медицинских кругах фактически прекратились споры о том, нужна ли психотерапия. Во всем цивилизованном мире она признана важным подходом в лечении психических расстройств, а услуги психотерапевтов оплачиваются через страховые кассы. Однако кризис методологии рандомизированных контролируемых исследований (RCT)6 отмечается и в отношении биологической терапии: «При попытках создать практические руководства, основанные на принципах доказательности, мы сталкиваемся с противоречиями в методологии рандомизированных контролируемых исследований. Стремление к внутренней достоверности приводит к высокоселективной выборке, означающей, что результаты не могут быть с легкостью распространены в «реальный мир», в то время как погоня за высокой репрезентативностью выборок создает методологические отклонения» (Katsching, 2010, Р. 22). Иными словами искусственный отбор выборки диагностически «чистых пациентов» для исследования делает такую выборку малорепрезентативной, а отказ от специального отбора пациентов и работа с репрезентативной выборкой создают методологические трудности из-за недостаточной гомогенности такой группы.

Помимо конфликта между чистотой и репрезентативностью выборки существует конфликт между чистотой и репрезентативностью методов, так как большинство доказательных исследований как в отношении медикаментов, так и психотерапии получены при монотерапии (отдельные лекарства или отдельные техники соответственно), между тем в практике широко применяется комбинация разных препаратов и различных психотерапевтических подходов и приемов.

Вышеназванные противоречия описываются как конфликт между внутренней и внешней (клинической) валидностью исследования, а в качестве решения предлагаются разные пути компенсации этого противоречия, подробно описанные в ряде работ (Castonguay, Buetler, 2006; Caspar, 2010). Важным моментом является возврат к так называемым «натуралистическим моделям» исследования, т.е. изучению факторов эффективности процесса психотерапии в обычных, естественных условиях – без рандомизации выборок и жесткого следования протоколу, но с подробной характеристикой выборки и процедуры психотерапии, с применением количественных методов в оценке эффективности. Такого рода компромисс называют «сбалансированным исследованием», хотя и его сторонники подчеркивают, что оно тоже не является панацеей и не решает всех возникающих проблем (Caspar, 2010).

На конгрессе это важное новое направление, которое еще в 1990 г.г. начало развиваться под руководством К. Граве, было представлено симпозиумом под руководством Ф. Каспара – ученика и последователя К. Граве (Caspar, 2010), а также симпозиумом под руководством Ф. Тшушке (Tschuschke, 2010). В частности, в одном из докладов на первом симпозиуме был представлен случай психотерапии на основе так называемого «план-анализа» (Tschtsaz, 2010), при котором задачи психотерапии выделяются на индивидуальной «карте» пациента с максимальной полнотой и фиксацией всех значимых связей между разными проблемами пациента и мишенями психотерапевтической работы.

Не останавливаясь на истории классификации типов знания и наук, восходящей еще к Аристотелю, описанный выше поиск компромисса с методологической точки зрения можно представить также как попытку примирения или синтеза двух издавна враждующих методологий исследования – герменевтической и позитивистской, из которых последняя являлась не только доминирующей на протяжении последних десятилетий, но и признавалась большинством научного сообщества единственно научной (Холмогорова, 2009, 2010). Одно из принципиальных разногласий этих подходов в отношении психотерапии связано с представлением о том, как следует организовать психотерапевтический процесс, чтобы получить надежные данные о факторах его эффективности.

Представители герменевтической парадигмы (см., например, финальный отчет знаменитого Меннигерского проекта, Wallerstein, 1986) настаивают на необходимости изучения эффективности психотерапии в естественных условиях ее проведения с неизбежной вариативностью в работе с каждым пациентом. Представители позитивистской парадигмы, напротив, стремятся к унификации процесса психотерапии на основе составления так называемого «протокола лечения». В основе «естественного» процесса психотерапии, по мнению многих исследователей, должны лежать теоретические представления о механизмах патологии и механизмах изменений в рамках изучаемого психотерапевтического подхода. Позитивистски ориентированные исследователи делают ставку на оценку эффективности отдельных техник и приемов в работе с различными расстройствами.

Анализ материалов конгресса показывает, что исследователи находятся в поисках третьего пути, сочетающего принципы доказательности и объективности с теоретически фундированным и индивидуально ориентированным подходом к лечению, позволяющим интегрировать все лучшие достижения разных традиций и школ. Широко дискутируется роль теоретических представлений, фиксируется размывание границ между подходами и все большее распространение эклектизма в работе психотерапевтов-практиков.

M. Lambert, S. Garfield, A. Bergin в известном руководстве, посвященном современным проблемам психотерапии, пишут о необходимости свободной дискуссии и методологического плюрализма в дальнейшем развитии исследований в области психотерапии (Lambert, Garfield, Bergin, 2004). Поддерживая этот тезис, представляется важным понять, какая методология является наиболее органичной и соответствующей специфике психотерапии как области науки и практики. О неизбежном сопротивлении привнесенным извне методологическим схемам блестяще написали отечественные методологи И.В. Блауберг и Э.Г. Юдин: «Как показывает история науки, познание обычно остается удивительно индифферентным к навязываемой ему извне методологической помощи, особенно в тех случаях, когда эта последняя предлагается в виде детализированного, скрупулезно разработанного регламента» (Блауберг, Юдин, 1973, с. 44).

Другой отечественный методолог Н.Г. Алексеев различал «прожитые» методологические схемы и «умозрительные». «Прожитая» – это не просто «продействованная» или «успешно примененная», это – снятая с успешного действия, как отрефлексированный способ. Став рефлексивным продуктом, она частично как бы остается в материале, в живой ситуации, в которой она возникла первоначально, как еще не отрефлексированное действие. Применение этой схемы в другой «живой» ситуации выступает уже не как столкновение мертвого (умозрительной схемы) с живым, а как соединение одного живого с другим. Таким образом, «прожитая» схема дает возможность служить средством организации деятельности в новой ситуации, где она снова «оживает» и восстанавливает свои контакты с реальностью, которые при ее абстрагировании (или «экстрагировании») перешли в латентное состояние. Умозрительная схема такими «латентными» связями с реальностью не обладает, поэтому процесс ее применения в «живой» ситуации, выступает как «внедрение», насилие над реальностью (Зарецкий, 2010). Навязывание практикам, тонко чувствующим реальность, полученных в научных кабинетах умозрительных схем вызывает у них естественное чувство протеста против подобного насилия над реальностью.

С этой точки зрения становится понятным, почему важным источником кризиса современных исследований психотерапии, основанной на позитивистской методологии, оказывается растущее недовольство практиков вплоть до обвинений исследователей в уничтожении сущности психотерапии как возможном последствии внедрения результатов многочисленных дорогостоящих исследований на основе методологии RCT в практику (Addis, Krasnow, 2000).

Проблеме связи науки и практики на конгрессе был посвящен специальный симпозиум под руководством исследователя из Великобритании Т. Сенски «От науки в практику и обратно»7 . Об опасности отрыва исследований от практики выразительно предупреждал еще К. Роджерс, одним из первых попытавшийся исследовать процесс психотерапии: «Любое новое продвижение в психотерапии, любое новое знание в ее области, любая революционно новая гипотеза должны прийти из опыта терапевта и клиента и никогда не могут прийти из науки» (Роджерс, 1998, с. 304). Нам представляется, что в данном случае К. Роджерс имел в виду кабинетную, лабораторную науку, оторванную от практики и методологически ей чуждую. Можно согласиться с ним, что новое знание в психотерапии рождается в результате осмысления практики, но поскольку это осмысление возможно только на основе определенного разработанного в науке концептуального аппарата, т.е. при опоре и на практику, и на науку, то можно говорить о необходимости научно-практического подхода, как наиболее релевантного психотерапии.

Ученый-практик, работая в реальности, сталкиваясь с разнообразными случаями, постоянно обнаруживает недостаточность своих концептуальных представлений. В этих случаях он либо вынужден развивать эти представления, либо ограничивать то пространство, в котором они обладают некой объяснительной и преобразующей силой. В идеале концептуальные представления постоянно развиваются, становятся более «тонкими», дифференцированными, охватывающими все более разнообразные случаи.

Если ученый не работает в практике, а лишь занимается концептуализацией и методологизацией, то рано или поздно он впадает в глубокое противоречие с реальностью, т.к. перестает ощущать недостаточность своих концептуальных представлений, лишив себя и их главного и чуть ли не единственного источника питания. Тогда он либо начинает осуществлять насилие над реальностью, пытаясь объяснить то, что уже не вписывается в теоретические расчленения, используя другие «инструменты» для доказательства своей правоты, либо просто оказывается неадекватным тому, что происходит.

Все сказанное подготавливает почву для определения методологического статуса психотерапии как науки и области практической деятельности одновременно. Для решения этой задачи нам представляется эвристичным привлечь представление о науках неклассического типа8 , разработанное российскими учеными применительно к целому ряду научных дисциплин, возникших, подобно психотерапии, как новые области практической деятельности человека в ХХ столетии (Степин, Горохов, Розов, 1996). Это позволяет взглянуть на ситуацию методологического кризиса в психотерапии в более широкой исторической перспективе развития науки.

В работах таких отечественных методологов как Э.Г. Юдин, Н.Г. Алексеев, А.П. Горохов осуществлена методологическая рефлексия принципов, средств, и процедур построения предмета неклассической науки на примере таких междисциплинарных областей знания, как инженерная деятельность (Горохов, 1987) и эргономика – наука, комплексно изучающая деятельность человека с целью повышения эффективности взаимодействия человека с техникой, сохранения здоровья и развития личности (Юдин, 1978; Мунипов, Алексеев, Семенов, 1979). На наш взгляд, эти разработки вполне приложимы к современному этапу развития наук о психическом здоровье и его нарушениях, которые стоят перед необходимостью решения сложных практических задач лечения и профилактики психических расстройств, требующих комплексного учета различных факторов, выделенных в разных научных дисциплинах и школах.

Одним из авторов данной статьи была дана обобщенная характеристика современных неклассических наук по ряду параметров (Зарецкий, 1989): объект, цели, деятельность, тенденции развития, структура знания, субъект. Если классические науки изучают устойчивые природные явления и рассматривают свой объект как относительно неизменный, то неклассические науки имеют дело с объектами, меняющимися в процессе человеческой деятельности и порождаемыми ею (так, доминирующие формы психической патологии непрерывно трансформируются в процессе развития культуры и общества). Неклассические науки, в отличие от классических, изучают объект не ради постижения истины, а ради активного влияния на него; в классических науках доминируют процессы специализации, в неклассических – тенденции к интеграции, к вовлечению в свою сферу все новых знаний и методов из смежных наук. Знание в классических науках – это прежде всего знание об объекте изучения. Знание в неклассических науках имеет многослойный характер – это знания об объекте, знания о методах его исследования и знания о том, как работать с ним. Субъект классический науки – ученый широко образованный в своей области. Неклассическая наука имеет коллективного субъекта, так как исследования в неклассической науке предполагают взаимодействие специалистов из разных областей, которые хорошо знакомы со спецификой деятельности друг друга. Все эти критерии можно отнести к современным наукам о психическом здоровье: клинической психологии, психиатрии и психотерапии (Холмогорова, 2010).

Установки классической науки, будучи абсолютно необходимыми на определенном этапе развития науки, вступают в противоречие с логикой решения сложных практических задач, перед которыми встает наука, накопившая достаточно изолированных знаний в различных сферах. При решении практических задач все более важной тенденцией становится стремление к синтезу различных знаний, необходимых и полезных для их успешного решения, а основной ценностью – достижение оптимального практического результата.

Идея статуса неклассической, практико-ориентированной науки, как особой формы научного знания четко зафиксирована известным российским философом и методологом науки Э.Г. Юдиным: «В своем отношении к широко применяемой социальной практике наука продолжает оставаться и всегда останется, поскольку это будет именно наука, такой формой духовного производства, которая вырабатывает и предлагает практике теоретически обоснованные идеальные планы и программы деятельности (выделено авторами статьи.), независимо от того, выражены ли они в форме теоретических конструкций фундаментальной науки или в инженерно-конструктивных схемах» (Юдин, 1978, стр. 345).

В.С. Швырев (1995) дает характеристику нового типа знания и новой науки, которая в отличие от классической науки имеет дело с деятельностными объектами и сама превращается в проектную деятельность, включается в практическую деятельность в качестве ее идеального плана. Осваивая задачи управления деятельностью (в широком смысле слова), наука не только выстраивает специфические связи с практикой, но и оказывается не в состоянии удержаться в традиционных предметных границах. Способность науки эффективно включаться в решение сложных практических задач предполагает постоянную рефлексию сложившихся методов и технологий осуществления практической деятельности, пересмотр ее оснований, втягивание в свою орбиту новых знаний, в целях совершенствования практики, расширение предметных границ.

Итак, в развитии представлений о неклассической науке важнейшую роль сыграла задача синтеза знаний при переходе к решению сложных практических задач, связанных с человеческой деятельностью и требующих комплексного учета различных факторов. Именно перед такими задачами стоит современная психотерапия: знания, накопленные в различных направлениях психотерапии, клинической психологии и психиатрии, во многом дополняют друг друга, что остро ставит задачу выработки средств их научно-обоснованной интеграции.

В российской психологической традиции линия развития психологии как неклассической, т.е. практико-ориентированной науки, в своих истоках восходит к трудам Л.С. Выготского. Именно Л.С. Выготский – основатель культурно-исторического подхода к развитию психики – указал на принципиальное отличие психики в качестве предмета изучения от предметов естественных наук, рассматривая человеческую психику как производную от культуры и человеческой деятельности. И именно он, одним из первых, подобно автору термина «клиническая психология» американскому психологу Л. Витмеру, акцентировал практические, прикладные задачи психологии, обратившись к решению проблем умственной отсталости и аномального развития детей. Такой культурно-исторический практико-ориентированный подход закладывал основание для перехода психологии в принципиально иной методологический статус, для выстраивания ее связи с зарождающейся научно-обоснованной психотерапией. Отмечая огромное методологическое значение психотехники, Л.С. Выготский (1982) считал, что психологическая практика должна развивать свою собственную «философию», называя ее «методологией психотехники».

Важнейшей задачей построения научно-обоснованных методов психотерапии является разработка комплексных моделей психической патологии, т.е. изучение и выделение системы психологических факторов, лежащих в основе изучаемых форм патологии и определения на этой основе системы мишеней психотерапии. Это необходимое условие разработки основ практической деятельности психотерапевта, включающих стратегии (задачи, этапы) и техники, т.е. научно обоснованный план или программу этой деятельности.

Как отмечают некоторые современные методологи, задача интеграции может быть продиктована специфическими проблемами данного контингента, для решения которых оптимально совмещение принципов и стратегий различных подходов – так называемая проблемно-ориентированная стратегия интеграции (Хайм с соавт., 1998). Сходные идеи высказываются в последние годы группами специалистов, специально организованными для разработки путей преодоления методологического кризиса в исследованиях психотерапии: разработка эмпирически обоснованных принципов проведения психотерапии вместо сведения исследований к проверке эффективности отдельных техник (Castonguay, Beutler, 2006).

С позиций неклассической науки интеграция на практике (в плоскости деятельности психотерапевта) предполагает решение двух взаимосвязанных задач: 1) максимально полный учет и описание различных психологических факторов тех или иных расстройств, чтобы в каждом конкретном случае был возможен учет их специфики, и 2) выстраивание последовательности этапов и задач психотерапевтической работы с учетом этих факторов и специфики их взаимосвязи в каждом конкретном случае.

Представители разных школ акцентируют разные факторы, и их объединение в определенную систему предполагает следование определенным принципам или требованиям: 1) полнота описания факторов – достаточно полное их вычленение на основе анализа различных теоретических моделей и подтверждающих их эмпирических исследований; 2) комплексность – увязывание этих факторов в определенные блоки; 3) системность – описание этих блоков, как связанных между собой уровней системы сложного взаимодействия факторов возникновения и течения тех или иных расстройств. Лишь на этой основе возможно выделить – в соответствии с достигнутым уровнем знаний о том или ином расстройстве – конкретные мишени психотерапии и трансформировать их в последовательность этапов и задач.

Подводя итог возможным вариантам решения проблемы интеграции подходов, понимаемой как синтез знаний о расстройствах и методах оказания помощи, можно выделить следующие возникающие при этом противоречия. Для эффективной практической работы необходимо выделить максимальное количество существенных факторов расстройств. Но поскольку разные факторы выделяются в подходах, построенных на разных теоретических основаниях, возникает вопрос, как связать их в единое целое. Путь построения метатеории, т.е. выстраивания некоего обобщенного подхода, может вести к отрыву от реальности и снижению возможности улавливать специфику расстройств в каждом конкретном случае. Фокусировка же на специфических дефицитах, как было указано выше, рассматривается как одно из важнейших условий успешной психотерапевтической работы. В классическом подходе, однако, требование построения непротиворечивой целостной картины объекта снижает возможность учета разных факторов, выделенных в разных подходах и исследованиях.

Разрешение этих противоречий, на наш взгляд, возможно, если отказаться от попыток интеграции знаний в объектной плоскости (т.е. не пытаться создавать обобщенную интегральную картину расстройства, в которой бы нашли отражения все разнородные теоретические подходы), и выйти в плоскость психотерапевтического метода. Тогда задача заключается не в том, чтобы увязать между собой различные факторы в целостной обобщенной картине расстройства, а в том, чтобы найти способы интегрировать процедуры психотерапии при работе с конкретным клиентом. Решение этой задачи не предполагает преодоление теоретической несовместимости подходов, но позволяет, оставляя за рамками деятельности психотерапевта существующие между ними различия, наметить логику работы в каждом конкретном случае с учетом всех существенных для данного конкретного случая факторов.

Результатом должно быть выделение системы мишеней психотерапии, которая в соответствии с нормами неклассической науки трансформируется в последовательность задач, решаемых в ходе терапии и представлений о новообразованиях, которые являются необходимой базой для перехода от одной задачи к другой. Эта последовательность задач не является универсальной для всех расстройств, она может значительно варьировать в зависимости от типа расстройства и индивидуального случая, при этом те или иные задачи могут выходить на первый план или являться необходимой базой для решения других задач. Основой интеграции на этом этапе служит проект деятельности психотерапевта, в котором максимально учтены возможные специфические и неспецифические факторы изучаемых расстройств, определены мишени, отражающие их взаимосвязь, и сформулированы задачи работы, соответствующие специфике конкретного случая.

При таком подходе психотерапевт опирается на «идеальный план» или протокол лечения, но не следует ему буквально, а каждый раз продумывает «индивидуальный маршрут» для каждого конкретного пациента, сообразуясь с совместно поставленными задачами, дефицитами, препятствующими их решению и ресурсами, на которые можно опереться. В качестве примера такого рода интегративного подхода, представленного на конгрессе можно привести уже упомянутый нами метод «план-анализа», разработанный Ф. Каспаром и его сотрудниками (Tschitsaz, 2010).

А.Б. Холмогорова открывает в качестве ведущего
симпозиум «Депрессии, биполярные расстройства».

Другим примером соединения разных подходов без создания метатеории служит разработанная одним из авторов статьи модель психотерапии расстройств аффективного спектра, направленная на интеграцию наиболее разработанных и обоснованных моделей этих расстройств из различных традиций психотерапии (прежде всего когнитивно-бихевиоральной, психодинамической, системной семейной) и наиболее надежных эмпирических данных о факторах этих расстройств (Холмогорова, 2006). Данная многофакторная модель расстройств аффективного спектра (Холмогорова, Гаранян, 1998) рассматривает социальные и психологические факторы, систематизируя их в блоки разного уровня – макросоциального (культурального), семейного, личностного и интерперсонального, которые преимущественно изучались в разных школах. Теоретически и эмпирически обосновывается, что ряд ценностей современной культуры – культ успеха и благополучия, культ рацио- и сдержанности являются важнейшими социальными факторами эмоционального неблагополучия современного человека – эпидемии депрессивных и тревожных расстройств, ставших наиболее распространенными видами психической патологии в современной западной культуре. Трансляция этих социо-культуральных установок в семейную среду порождает особый стиль семейного взаимодействия с крайне высоким уровнем требований к детям и частой критикой в их адрес, что нередко сочетается с запретом на проявление негативных чувств со стороны детей и поверхностным эмоциональным контактом. На уровне индивидуального сознания культуральные стереотипы и семейная идеология трансформируются в такие личностные черты как перфекционизм и враждебность, трудности самоосознания, дефицит рефлексивной способности, высокий уровень запрета на открытое выражение чувств, различные когнитивные искажения. Эти личностные установки и дефициты, во многом определяющие современное «лицо» эмоциональных нарушений, в свою очередь, приводят к снижению уровня социальной поддержки, сужению социальной сети и одиночеству, т.е. интерперсональным проблемам.

Макросоциальные стрессы также рассматриваются в данной модели как важный фактор риска расстройств аффективного спектра. Социально-экономические потрясения прямо сказываются на функционировании семей, снижают возможности их адаптации, приводят к различным стрессогенным событиям в виде лишений, потерь, трудностей выживания, алкоголизации, а нередко к их распаду и росту социального сиротства. Травматический опыт жизни в социально-неблагополучной семье приводит к формированию деструктивных «рабочих моделей» взаимодействия с другими людьми, способствующих эмоциональной дезадаптации. В докладе, сделанном на Конгрессе (Kholmogorova, Volikova, 2010), приведены данные эмпирических исследований детей из разных социальных групп, подтверждающие важную роль макросоциальных факторов в эмоциональном неблагополучии детского населения России.

Вытекающая из данной модели система мишеней из задач психотерапии предполагает использование методов и средств из разных психотерапевтических подходов. Их интеграция задается логикой перехода от одной задачи к другой на базе тех новообразований, которые возникают в процессе работы на том или ином этапе.

Идея общей психотерапии Ф. Граве по духу близка идее неклассической науки, которая создает не единую метатеорию, а систему предметов и средств, постоянно развивающихся. В соответствии с идеями неклассической науки и общей психотерапии К. Граве, описываемая интегративная модель является принципиально открытой для дополнения ее новыми теоретическими и эмпирическими данными: факторы расстройства, относящиеся к разным уровням модели могут уточняться и дополняться. Соответственно, может меняться число мишеней и вытекающих из них задач психотерапии, для решения которых психотерапевт может черпать наиболее адекватные методы и приемы из тех направлений и школ психотерапии, которые акцентировали эти мишени и задачи в наибольшей степени и фокусировались на поиске адекватных и эффективных средств для работы с ними.

Практическая работа на основе такой модели не ограничивает свободу психотерапевта в выборе мишеней и приемов работы, а задает для него при построении плана работы с каждым индивидуальным случаем «зону повышенного внимания», т. е. систему факторов и условий, которые необходимо учитывать для эффективной работы. В исследованиях же процесса психотерапии и ее эффективности жестко фиксированным оказывается не протокол лечения, а система средств диагностики его непосредственных и отсроченных результатов.

В заключение нашего аналитического обзора хотелось бы отметить, что первоначально данная статья была продиктована желанием поделиться с коллегами интересным и важным опытом участия в серьезном международном научном форуме, организованном IFP – одним из старейших объединении научно-ориентированных психотерапевтов. Соответственно, она задумывалась как краткий итог наших впечатлений от конгресса с позиции российских специалистов. Однако в процессе работы необходимость комментировать достаточно дискуссионные проблемы современной психотерапии и аргументировать свои взгляды на них привела к значительному увеличению ее объема. Сама статья приобрела дискуссионный оттенок, нам пришлось углубиться в серьезные научные споры. Мы все же надеемся, что несомненная важность поднятых в статье проблем в какой-то мере оправдывает ее размеры, а также на то, что наш призыв к российским коллегам более активно включиться в жизнь международного психотерапевтического сообщества будет услышан.

 

_______________________

1 Общую информацию о конгрессе смотри в разделе "Научная жизнь"

2 «Намерение, воля и потребность»

3 Cognitive Behavior Analysis System of Psychotherapy (J. McCullough)

4 "Modeling the therapeutic relationship and resource orientation: their use illustrated with four cases".

5 Интересно отметить, что из 35 участников симпозиума, на котором был сделан доклад, лишь один – психолог из Швейцарии – слышал о Л.С. Выготском. Остальным это имя не говорило ничего.

6 Randomized control trails

7 "From science into practice and back again"

8 Научные дисциплины, развивающиеся в контексте практической деятельности и создающие при этом собственные области знания, в российской методологической традиции получили название неклассических.

 

 

 

    Литература

  1. Алексеев Н.Г. Познавательная деятельность при формировании осознанного решения задач // Автореф. дисс. ... канд. психол.наук. – М., 1975.
  2. Алексеев Н.Г. Рефлексия и формирование способа решения задач // М., 2002. 137 с.
  3. Алексеев Н.Г. Проектирование условий развития рефлексивного мышления // Дисс. … докт. псих. наук. – М., 2002 а.
  4. Алексеев Н.Г., Зарецкий В.К. Концептуальные основания синтеза знаний и методов в эргономическом обеспечении деятельности // Эргономика. – М.: ВНИИТЭ, 1989. – № 37. – С. 21-32.
  5. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессий. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.
  6. Блауберг И.В., Юдин Э.Г. Становление и сущность системного подхода. – М.: Наука, 1973.
  7. Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии. – М.: Смысл, 2003. – 240 с.
  8. Выготский Л.С. Проблема высших интеллектуальных функций в системе психотехнического исследования. Переплетение филогенетической и культурной истории в онтогенезе. Культурно-историческая психология. 2007, № 3, с. 105-111.
  9. Выготский Л.С. Исторический смысл психологического кризиса // Собр. соч. в 6-ти т. – М.: Педагогика, 1982 а. – Т. 1. Вопросы теории и истории психологии. – С. 291-436.
  10. Выготский Л.С.  Проблемы детской  (возрастной психологии) // Собр. соч., т. 4.  М., 1984. С. 243-432.
  11. Горохов В.Г. Знать, чтобы делать: история инженерной профессии и ее роль в современной культуре. – М.: Знание, 1987. – 176 с.
  12. Горохов В.Г., Розин В.Н. Формирование и развитие инженерной деятельности // Философские вопросы технического знания. – М.,, 1984.
  13. Дубяга Е.В., Мещеряков Б.Г. Имплицитная теория разума // Психологический журнал Международного университета природы, общества и человека «Дубна», 2010. № 1. http://www/psyanima.ru.
  14. Загвоздкин В.К. Эмоциональный интеллект и его развитие в условиях семейного воспитания // Культурно-историческая психология, 2008, № 2.
  15. Зарецкий В.К. Эргономика в системе научного знания и инженерной деятельности // Эргономика. – М.: ВНИИТЭ, 1989. – № 37. – С. 8-21.
  16. Зарецкий В.К. Зона ближайшего развития: о чем не успел написать Выготский… Культурно-историческая психология. 2007, № 3. C. 96-104.
  17. Зарецкий В.К. О двух типах методологических средств. – В сб. Эрик Григорьевич Юдин. – Под ред. Б.Г. Юдина. М. – 2010. С. 300-326.
  18. Зарецкий В.К., Холмогорова А.Б. Смысловая регуляция решения творческих задач. – В кн.: Исследования проблем психологии творчества. М.: Наука, 1983. С. 62-101.
  19. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушения саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Журнал невропат. и психиатр., 1985. – № 12.
  20. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция в норме и патологии. // Психологический журнал, 1989. – № 2.
  21. Клейст К. Современные исследования в психиатрии. Медицинское издательство в Берлине, Берлин, 1924.
  22. Коул М. Переплетение филогенетической и культурной истории в онтогенезе. Культурно-историческая психология. 2007, № 3. C. 3-16.
  23. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991. – 256 с.
  24. Лавринович А.Н. Эмоциональная и рефлексивная регуляция мышления у психопатических личностей: автореф. дисс. … канд. психол. наук. – М., 1985.
  25. Мунипов В.М., Алексеев Н.Г., Семенов И.Н. Становление эргономики как научной дисциплины // Эргономика. – М.: ВНИИТЭ, 1979. – № 17. – С. 28-67.
  26. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: автореф. дисс. … докт. психол. н. – М., 1992.
  27. Роджерс К. Консультирование и психотерапия. М., 1998.
  28. Степин В.С., Горохов В.Г., Розов В.А. Философия науки и техники. М.: Гардарика. 1996.
  29. Хайм Э., Блазер А., Рингер Х., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход. М., Класс, 1998.
  30. Холмогорова А.Б. Методика исследования нарушений рефлексивной регуляции мышления на материале определения понятий. // Вестник МГУ, 1983. – сер. 14. – № 36.
  31. Холмогорова А.Б. Нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении. //Автореф. канд. дис. М.: МГУ, 1983.
  32. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: Автореф. дис. … докт. психол. наук. М., 2006.
  33. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. // Соц. и клин. психиатрия, 1998. – № 1.
  34. Холмогорова А.Б. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления. Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – № 4. – С. 165-181.
  35. Холмогорова А.Б. Общая патопсихология. Учебник «Клиническая психология» в четырех томах под ред. А.Б.Холмогоровой, том 1. Москва, 2010.
  36. Холмогорова А.Б. Две конфликтующие методологии в исследованиях психотерапии и ее эффективности: поиск третьего пути. Московский психотерапевтический журнал. Часть 1. 2009, № 4. C. 5-25.
  37. Холмогорова А.Б. Две конфликтующие методологии в исследованиях психотерапии и ее эффективности: поиск третьего пути. Консультативная психология и психотерапия. Часть 2. 2010, № 1. C. 14-37.
  38. Швырев В.С. Рациональность как философская проблема. // В сб.: Пружинин Б.И., Швырев  В.С. (ред.). Рациональность как предмет философского исследования. – М., 1995. – С. 3-20.
  39. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука, 1991.
  40. Элленбергер Г. Клиническое введение в психиатрическую феноменологию и экзистенциальный анализ // Экзистенциальная психология. Экзистенция. М., Апрель-Пресс, ЭКСМО-Пресс, 2001.
  41. Юдин Э.Г. Системный подход и принцип деятельности. Методологические проблемы современной науки. – М.: Наука, 1978. – 391 с.
  42. Юдин Э.Г. Методология науки. Системность. Деятельность. – М.: Эдиториал УРСС, 1997. – 444 с.
  43. Addis M.E., Krasnow A.D. A national survey of practicing psychologist’s attitudes toward psychotherapy treatment manuals // Journal of Consulting and Clinical psychology. 2000. Vol. 68. P. 1-9.
  44. Bakker G., Gardner R., Koliatsos V., Kerbishian J., Looney J.G., Sutton B., Swann A., Verhulst J., Wagner K.D., Wamboldt F.S., Wilson D.R. The Social Brain: A unifying Foundation for Psychiatry // Academic Psychiatry. – 2002. – vol. 26. – P. 219.
  45. Baker M., Menken M. Time to abandon the term mental illness. BMJ 2001; 322: 937
  46. Bolton D. The usefulness of Wakefield’s definition for the diagnostic manuals. World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2007, Volume 6, Number 3. P. 164-165.
  47. Brothers L. The social brain: a project for integrating primate behavior and neuropsychology in a new domain. Consepts neurosci. 1990, 1, P. 27-51.
  48. Bruene M. “Theory of Mind” in Schizophrenia: a Review of the Literature.// Sch. Bull. – 2005. – Vol. 31, Suppl. 1. – P. 21-42.
  49. Burns J. The social brain hypothesis of schizophrenia. World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2006, Volume 5, Number 2. P. 77-81.
  50. Caspar F. Modeling the Therapeutic Relationship and Resource Orientation: Introduction. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 47.
  51. Caspar F. Perspectives on Psychotherapy Integration. Balanced Psychotherapy research. IFP Newsletter, 01-2010, P. 11-17.
  52. Fonagy P., Steele H., Moran, G., Steele M., Higgitt A. The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment // Infant Mental Health Journal. 1991. Vol. 13. P. 200-217.
  53. Gold I., Kirmayer L.J. Cultural psychiatry on Wakefield’s procrustean bed. World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2007, Volume 6, Number 3, p. 165-166.
  54. Grawe K. Agents of Change in the Processes of Psychotherapy, Part I. In: IFP Newsletter, Zurich, June 2006, p. 7-17.
  55. Grave K. Allgemeine Psychotherapie: Leitbild fuer eine empiriegeleitete psychologische Therapie. Allgemeine Psychotherapie. In: Integrative Ansaetze. Eds. R. Wagner, P. Becker. Goettingen, Hogrefe, 1999, p. 117-167.
  56. Jones B., Butters N. Neuropsychological Assessment // Hersen, Kazdin, Belack (Eds.) The Clinical Psychology handbook. N.Y. – Oxford – Toronto – Sidney – Paris – Francfurt: Pergamon Press, 1983.
  57. Jablensky A. Does psychiatry need an overarching concept of “mental disorder”? World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2007, Volume 6, Number 3, P. 157-158.
  58. Jaencke L. The neurobiology of psychiatry. Plenary lecture 6. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th , 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 19.
  59. Holmes J. Can attachment theory help us understand better what we’are doing as psychotherapists? Plenary lecture 4. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th, 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 17.
  60. Katsching H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). 2010, Volume 9, Number 1, P. 21-28.
  61. Kholmogorova A.B., Garanian N.G. Integration of cognitive and psychodynamic approaches in the psychotherapy of somatoform disorders // Journal of Russian and East European Psychology. – 1997. – Vol. 35. – NO. 6. – P. 29-54.
  62. Kholmogorova A.B., Garanian N.G. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher Komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. – 2000. – Vol. 51. – P. 212-218.
  63. Kholmogorova A. Macro social factors of affective spectrum disorders in modern Russia. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 69.
  64. Kirmayer L.J. Culture, Context and Experience in Psychiatric Diagnosis. Psychopathogy, 2005, vol. 38, N 4, P. 192-196.
  65. Lambert M.J., Garfield S.L., Bergin A.E. Overview, Trends and Future Issues. Bergin, (Eds In: S.L. Garfield, A.E.) / Handbook of Psychotherapy and Behavior change. New York: Wiley, 2004.
  66. Luria A. Higher cortical function in man. (2nd ed.). New-York, Basic Books. 1980.
  67. McCullough J.P. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy: Treatment for Chronic Depression. In: Handbook of psychotherapy Integration. J.C. Norcross, M.R. Goldfried (Eds.). London, Oxford University Press, 2005, P. 281-298.
  68. Roder V., Medalia A. (Eds.). Neurucognition and Social Cognition in Schizophrenia Patients. Basic Concepts and Treatment. Karger. Basel-Freiburg-Paris-London-New-York, 2010.
  69. Sartorius N. A new way of reducing the prevalence of mental disorders? World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2007, Volume 6, Number 3, P. 162-163.
  70. Tschitsaz A. Through the Horizon – Balancing therapeutic relationship in an inpatient treatment example with personality disorder. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 56.
  71. Tschuschke V. Towards the necessity of process-outcome research – Examples from current and recent studies. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 56.
  72. Zaretsky V. Zone of proximal development as the basis for psychological help to children with learning problems. Abstract. FMPP Annual Congress of Psychiatry and Psychotherapy. 20th IFP World Congress of Psychotherapy. June 16th-19th 2010, KKl, Luzerne, Switzerland, P. 71.
  73. Wallerstein R.S. Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. N.Y. – Guilford., 1986.
  74. Wakefield J.C. The concept of mental disorder. Am. Psychol. 1991; 47: 373-388
  75. Wakefield J.C. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World psychiatry. Original journal of the psychiatric association (WPA). June 2007, Volume 6, Number 3, P. 149-156.
  76. Wertsch J.V. From social Interaction to Higher Psychological Processes. A Clarification and Application of Vygotsky’s Theory. // Human Development. – 2008. – Vol. 51, P. 66-79.

 

Ссылка для цитирования

Холмогорова А.Б., Зарецкий В.К. Может ли быть полезна российская психология в решении проблем современной психотерапии: размышления после ХХ конгресса интернациональной федерации психотерапии (IFP). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 4. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

 

В начало страницы В начало страницы