Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Медицинская (клиническая) психология в Украине:
состояние и перспективы развития

Синицкий И.В. (Киев, Украина)

 

 

Синицкий Игорь Валериевич

–  психолог, Киевская городская клиническая психоневрологическая больница № 1, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова.

E-mail: Isinitskiy@ukr.net

 

 

 

Аннотация. В статье обсуждается современное состояние медицинской психологии в её взаимоотношении с медициной. Кратко излагаются исторические аспекты формирования и становления её в СССР, России и Украине. Анализируется ряд проблем теоретико-методологического и методического оформления данной специальности. Обсуждаются вопросы профессионального образования, а так же организационо-методологического оформления предметной области медицинского психолога. В дискуссионной форме предлагаются возможные пути решения данных проблем.

Ключевые слова: медицинская психология, психиатрия, образование, методология, практика, статус медицинского психолога.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Психическое здоровье является одной из составляющих социального благополучия человека, уровня его трудоспособности и физического комфорта. Внедрение биопсихосоциального полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи значительно расширяет сферу применения психологических знаний [4,28]. Практически во всех областях медицинской практики можно выделить психологический аспект в обеспечении эффективного лечения и реабилитации. Как справедливо отмечает А.В. Юревич: «…психология должна стремиться к социальной релевантности занимаемой ею ниши» [32]. Знания медицинской психологии находят свою широкую востребованность в нынешних социально-экономических условиях, что продиктовано значительным ухудшением качества жизни населения, демографической ситуацией, недостаточным развитием и внедрением психопрофилактических мероприятий. Являясь междисциплинарной областью психологического и медицинского знания, профессиональная деятельность психолога направлена на профилактику заболеваний, преодоление болезней, успешность социально-трудовой адаптации и реабилитации личности пациента.

Исторически сложилось так, что на протяжении длительного времени теорию и практику медицинской психологии разрабатывали врачи, претворяя в жизнь тезис Э. Кречмера: "психология из практики врача для практики врача» [12]. Однако этому служили исторические предпосылки в виду размежевания двух дисциплин. Психология длительное время формировалась в недрах философии, используя преимущественно умозрительный метод познания, а разработку своего экспериментального метода начала в 1879 году в то время, как медицина уже базировалась на естественнонаучной платформе. В советский период, не смотря на активные разработки в теории и практике, пресловутое постановление ЦК ВКП (б) «О педологических извращениях в системе наркомпросов» от 4 июля 1936 года значительно затормозило развитие и становление многих отраслей психологии, в том числе и медицинской [27]. Борьбой с «космополитизмом» и внедрением «истинно правильного учения» И.П. Павлова, увенчались решения «Павловской сессии» 1950 года [16]. Результатом чего психология должна быть заменена физиологией высшей нервной деятельности. Длительное время психология формировалась в недрах педагогики. Однако, несмотря на идеологический прессинг и господство биологической модели в медицине и, в частности, психиатрии, значительное улучшение ситуации началось в 60-70-х годах ХХ столетия. Получили своё самостоятельное развитие патопсихология и нейропсихология. В 1965 году введено обязательное преподавание курса психологии в медицинских институтах, в 1966 году вышло первое руководство по медицинской психологии под редакцией М.С.Лебединского и В.Н. Мясищева [14]. Выходят учебники и методические пособия, раскрывающие теоретико-методологические и практические аспекты медицинской психологии [78,14,18]. На страницах «Журнала неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» [5,15,17,19-21,24,25,29,33] и «Психологического журнала» [10,13,31] велись оживлённые дискуссии о проблемах взаимоотношений психиатрии и психологии, предмете патопсихологии, а так же перспективах внедрения знаний психологии в медицину. Организована Проблемная комиссия «Медицинская психология» при АМН СССР. Высшей Аттестационной комиссией (ВАК) утверждена специальность «Медицинская психология». Существенным шагом развития медицинской психологии явилось создание в 1970 году кафедры нейро-патопсихологии в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова. Значительно расширилась сеть экспериментально-психологических лабораторий. Так, в частности появилась  лаборатория клинической психологии и психодиагностики на базе Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге; лаборатория клинической психологии и психотерапии, организованная Б.В. Зейгарник на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии; лаборатория нейропсихологии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, основанная А.Р. Лурия. В 1956 году В.М. Блейхером в Киевской городской психиатрической больнице открыта первая в Украине патопсихологическая лаборатория [2]. Однако, социальные и экономические изменения, произошедшие в стране в 90-х годах XX столетия, приостановили процесс дальнейшего развития организационной и нормативно-правовой базы развития медицинской психологии. Одним из первых шагов к юридическому оформлению профессионального статуса психолога в системе здравоохранения предприняла Российская Федерация, результатом чего явились Приказ МЗ РФ № 391 от 26 ноября 1996 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» и Приказ МО РФ № 686 от 2 марта 2000 года «Об утверждении государственных стандартов высшего профессионального образования». Согласно данному приказу обучение осуществляется по специальности «Клиническая психология» с присвоением соответствующей квалификации.

В Украине нынешнее положение медицинского психолога в системе оказания психиатрической помощи ограничено психодиагностической работой и использованием отдельных техник психокоррекционной деятельности. Показательным в этом плане является исследование, проведённое Л.И. Вассерманом и Г.Л. Уваровой ещё в 1981 году в котором установлено, что из 280 психологов работающих на штатных должностях 45 % имеют психологическое образование; 32 % врачи-психиатры; 8 % врачи-невропатологи, а остальные представляют собой разных специалистов: дефектологов, физиологов и биологов. Из них медико-психологическую подготовку имели 84 % специалиста при стаже профессиональной деятельности от нескольких месяцев до 19 лет. В 88 % случаев основным видом деятельности была психодиагностическая работа [8]. Несмотря на давность исследования и отсутвия аналогичного анализа в Украине, нынешнее положение психолога мало, чем изменилось. Стоит учесть, что излишняя диагностическая направленность создаёт иллюзию основной деятельности. Кроме того, недостаточно используются возможности психолого-педагогической работы среди населения. Не хватает специалистов в области кризисных состояний. При этом, количество задействованных психологов в этих направлениях остаётся низкой. Согласно статистическим данным за период 1990-2005 годы в Украине наличие штатных единиц врачей-психологов на 100 000 населения, составляет всего 0,07 %, из которых на занимаемых должностях, трудятся 0,04 %. Отсюда укомплектованность кадрами составляет 31,75 % [22] . Для сравнения, по данным М. Перре и У. Баумана [1], без учёта занятости в Германии по данным на 1995 год работало 28000 психологов. В системе здравоохранения  занято  50-60 % от  этого  количества.  В  Австрии из  3-4  тыс.  психологов 50-60 % составляют клинические психологи.

Одной из актуальных проблем выступает система образования. Уже сейчас возникает необходимость разработки стандартов образования, более существенное содержание программ с учётом передового опыта. Несмотря на увеличение количества кафедр, готовящих медицинских психологов в институтах разных форм собственности, в Украине решение этого вопроса далеко до своего завершения. Это во многом определяется статичностью и явной противоречивостью нормативно-правой базы. Согласно приказам МОЗ Украины № 359 и 360 от 19.12.97, также № 333 от 6.07.2005 по номенклатуре «медицинская психология» относится к медицинским специальностям. В дальнейшем согласно приказу МОЗ Украины № 385 от 28.10.2002 № 137 введена специальность «врач-психолог». Хотя психология по своему статусу вряд ли является отраслью медицины. Отсюда вполне закономерно вопрос о «медицинском психологе» решается как специалисте с высшим медицинским образованием и подготовкой его должны заниматься медицинские вузы, что уже начало внедрятся в Украине. В 2007 году был первый выпуск Национальным медицинским университетом им. А.А. Богомольца таких вот «врачей-психологов» обучавшихся все 6 лет по программе лечебного факультета. При этом, стоит учесть, что медико-психологический факультет созданный в 2001 году на базе медицинского университета имеет коммерческую направленность, что уже определяет ограниченность трудоустройства этих специалистов. И тут возникла казуистическая проблема: если этот специалист имеет статус врача, то юридически имеет право назначать фармакологические препараты, то есть лечить, но лечить кого? Данный вопрос встретил не понимание у врачей и особенно у психиатров. Кроме того, эти «врачи-психологи» согласно принадлежности к врачебному сообществу должны проходить аттестацию с присвоением категории. И опять же возникает вопрос: кто этим должен заниматься?

Таким образом, остаётся актуальной проблема, кем должен быть психолог, задействованный в системе здравоохранения – специалистом с медицинским образованием или психологом, владеющим медицинскими знаниями? Данный вопрос ставит проблему разработки образовательных моделей подготовки специалистов. В Советском Союзе в 1983 году высказывалась идея о «враче-психологе» как о выпускнике медицинского института [8]. При этом данный специалист направлялся на работу в медицинские учреждения. В то время как выпускник университета проводил исследования в специализированных учреждениях. Однако, осуществление этого имеет смысл при наличии законодательной базы с правовым и юридическим оформлением данной деятельности и при условии наличия соответствующих штатных единиц и достаточного количества специалистов. Весьма примечательным является нынешнее законодательное решение «задним числом» (постановление Кабинета Министров Украины от 14.06.2000 г. № 963) о переименовании «психолога с педагогическим образованием» занятого в системе здравоохранения в «практического психолога» с фактической передачей его под юрисдикцию Министерства образования, которое и должно оплачивает его труд. Тем самым, превращая психолога в «наёмного рабочего», так как занят он в системе здравоохранения, а оплату его труда осуществляет другое министерство. К сожалению, отсутствие закона или положения о медицинском (клиническом) психологе в Украине приводит к различным образовательным, юридическим и методологическим курьёзам в виде должности «врача-психолога» и «практического психолога».

Одними из первых обратили внимание на проблему образования Соединённые Штаты Америки. В 1949 году на конференциях в г. Боулдер (Колорадо) и в 1973 году г. Вэйл утверждены стандарты образования для «клинического психолога» как «учёного-практика», что является следствием получения им учёной степени доктора психологии либо доктора философии в области психологии. Хотя в нынешних условиях достаточно трудно внедрение каких-либо западных базовых моделей, в виду ограниченности кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Однако, возможность адаптации некоторых положений вполне уместна.

Кроме того, в нынешней ситуации требует своего дальнейшего решения проблема специализации и последипломного образования психологов, ныне работающих в сфере здравоохранения, что влечёт отсутствие возможности повышения их профессиональной квалификации, а так же юридического закрепления уровней профессионального мастерства в виде аттестации, присвоения категорий, а возможно и лицензирования. В большинстве своём психологи проходят дополнительную специализацию «на рабочем месте», либо посещают различные курсы и семинары, профессиональная и юридическая ценность которых, весьма сомнительна.

Другим важным аспектом выступает разработка теоретико-методологических проблем в медико-психологической деятельности. Как справедливо замечает М.С. Роговин [23], необходимо методологическое и теоретическое обоснование той психологии, которая имеется в клинике, иначе возможна подмена и смешение понятий. Одной из методологических проблем является терминологическое наполнение категорий «медицинская» и «клиническая» психология, где, по мнению К.К. Платонова: «терминологическая неясность … перерастает в методологическую» [18]. В англоязычных изданиях существует дефиниция между двумя этими понятиями, где под «медицинской психологией» понимается применение знаний и методов для решения медицинских проблем, в частности взаимоотношение в системе «врач – пациент» [1,26,30]. «Клиническая психология» выступает как частная психологическая дисциплина, предметом изучения которой выступают психические расстройства (нарушения), а так же психологические аспекты соматических расстройств / болезней. Отделение Клинической психологии Американской психологической ассоциации даёт ей определение: «область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику, которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой приспособленности, ощущение бессилия и дискомфорта, а также на улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные, биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты функционирования человека на протяжении всей его жизни в разных культурах и на всех социально-экономических уровнях» [30]. В данном случае деятельность специалиста направлена на решение не только задач клиники, но и диагностику индивидуально-психологической структуры личности с целью раскрытия её адаптационных ресурсов. В отечественной литературе нет единого мнения по данному вопросу. Поэтому в большинстве своём происходит отождествление данных понятий.

Одним из существенных аспектов профессиональной деятельности психолога в сфере здравоохранения, является регламентация его деятельности. Так, М. Перре и У. Бауман [1] выделяют несколько её видов. В первом случае отсутствие регламентации. Данный сектор определяется свободным рынком и спросом. Однако, отсутствие нормативно-правовых отношений влечёт за собой формальность взаимоотношений в профессиональной сфере. Другой вид связан с регламентацией всей психологии как отрасли (подобно медицине). В третьем – регламентируется отдельно направление как  клиническая психология и психотерапия. Отсутствие чёткости в определении объёма и границы компетенции психолога между участниками лечебного процесса в ходе осуществления психокоррекционной и реабилитационной работы ставит проблему нагрузки и оплаты труда, и, кроме того, неопределённость профессионального статуса психолога в психиатрической клинике. В большинстве своём руководители структурных подразделений при разработке профессиональных инструкций руководствуются документацией принятой ещё в СССР. Реальность такова, что деятельность психолога в большинстве своём встречает непонимание, а в отдельных случаях и негативное отношение со стороны врачей. Реализация тезиса на практике: «лечить не болезнь, а больного» возможна при активном участии психолога. Однако не все врачи-психиатры понимают предназначение психолога, это приводит в лечебно-диагностическом процессе к подмене понятий. В частности от психолога требуется подтвердить правильность клинического диагноза, а в некоторых случаях и сам диагноз, и кроме того, задействованность в разного рода клубных мероприятиях для больных, что далеко не является его функциональной и профессиональной обязанностью. Зачастую, к психологу врачи направляют пациентов, которые в силу своего психического состояния или выраженного когнитивного дефицита не доступны экспериментальному исследованию, а врачам требуется лишь «формальное» заключение. В отдельных случаях авторитарность со стороны врача, непонимание работы психолога ставит под сомнение их партнёрские взаимоотношения. И часто «заключение» и «рекомендации» психолога носят формальный характер и важны лишь для вклеивания в историю болезни пациента. Хотя, безусловно, есть и положительные примеры, когда профессиональная квалификация специалистов и их личные качества способствуют формированию партнёрских отношений.

На сегодняшний день основной и наиболее разработанной формой организации психолога является его деятельность в системе психиатрических учреждений, где находят своё применение две организационные модели. Первая, и наиболее распространённая, включает в себя введение специалиста в состав клинического отделения, где психолог непосредственно вовлечён в лечебно-диагностический процесс, выполняя преимущественно психодиагностическую функцию. Однако, несмотря на ряд положительных сторон этого взаимодействия, данная модель значительно ограничивает возможности психокоррекционной работы в виду загруженности психолога психодиагностикой. Другая модель – подразумевает создание отдельных подразделений в виде кабинетов или лабораторий, что позволяет более дифференцированно и эффективно использовать диагностические и психокоррекционные ресурсы, разрабатывать психореабилитационные программы. В последнее десятилетие получила своё развитие биопсихосоциальная модели оказания психиатрической помощи, одним из практических компонентов внедрения которой является создание мультидисциплинарных бригад объединяющих специалистов разного профиля. Однако, стоит учесть, что штатные нормативы в Украине существенно не изменились ещё со времён СССР. Требует своего методологического уточнения, а в отдельных случаях разработка и обоснование технологии пато- и нейропсихологического исследований, а так же вопросы, касающиеся надёжности и валидности психодиагностического инструментария используемого в клинике.

Таким образом, несколько перефразируя слова Ф.Е. Василюка [3], в общей совокупности всех проблем в системе здравоохранения мы имеем психолога – специалиста с высшим образованием, который несёт минимум знаний, некоторые формы представления о науке, окружённый обилием психологической литературы не только разной цены, но и качества, имеющий возможность посещать различные семинары, тренинги, курсы. Однако, при кажущимся «изобилии» и отсутствие «дефицита» информации  продвижения и наличия свежих идей и разработок не имеется. Мы всё продолжаем копировать свои ошибки и плотно эксплуатировать зарубежный опыт.  Безусловно, ряд выделенных проблем имеет системный характер, что требует координации специалистов разных отраслей охраны здоровья, а так же законодательной и исполнительной власти. С другой стороны необходима заинтересованность самих специалистов. Одной из важных тенденций определения профессионального статуса психолога является стремление к созданию профессиональных объединений в виде обществ, ассоциаций, деятельность которых направлена на юридическое закрепление и защиту его прав, разработку этических кодексов, а так же участие в разработке и принятии стандартов в области профессионального образования, что позволит урегулировать инерционные и статичные тенденции развития нормативно-правовой деятельности. Кроме того, данные объединения способны расширить сферу профессиональной деятельности путём формирования достаточно динамичного рынка научных и образовательных услуг. Другим и одним из важных аспектов является проблема образования, где первыми шагами в данном направлении необходимо сделать по пути анализа того состояния, которое объективно имеет психология в медицине (количество специалистов их образовательный уровень, стаж профессиональной деятельности, объём и характер выполняемой деятельности и т. д.). Ведь для того, чтобы готовить специалиста, необходимо знать, каким объёмом теоретических знаний и практических умений должен он владеть. Требует своей разработки положение деятельности психолога с учётом специфики лечебного учреждения, а также отделений.

 

    Литература

  1. Перре М., Бауман У. Клиническая психология. – СПб.: Питер, 2003. – 1312 с.
  2. Блейхер В.М. О психологических лабораториях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1979. – Т. 79, № 8. С.1119-1120.
  3. Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии. – М.: МГППУ; Смысл, 2003. – 240 с.
  4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2004. – 492 с.
  5. Зейгарник Б.В. Психология и психиатрия // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1963. – Т. 63, № 4. С. 610-613.
  6. Зейгарник Б.В. Предмет и задачи патопсихологии. // Вопросы экспериментальной патопсихологии. – М., 1965. С. 7-13.
  7. Зейгарник Б.В. Патопсихология: Учеб. пособие для студ. вузов. – 2-е изд., стереотип. – М.: «Академия», 2000. – 208 с.
  8. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л.: Медицина, 1983. – 312 с.
  9. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник. – СПб.: Питер, 2002. – 960  с.
  10. Китаев-Смык Л.А. Проблемы интеграции психологии и медицины // Психологический журнал. – 1988. – Т. 9, № 5. С. 85-96.
  11. Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Баумана. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.
  12. Кречмер Э. Медицинская психология. Пер. с нем. – СПб.: Союз, 1998. – 464 с.
  13. Лебедев А.Н. Патопсихология перед выбором? // Психологический журнал. – 1983. – Т. 4, № 3. С. 99-101.
  14. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. – Л.: Медицина, 1966.
  15. Михлин В.М. О предмете и границах патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1976. – Т. 76, № 4. С. 613-615.
  16. Научная сессия, посвящённая проблемам физиологического учения академика И.П.Павлова. – Москва, Ленинград, Изд-во АН СССР, 1950. – 136 с.
  17. Первомайский Б.Я. О предмете и границах психиатрии, физиологии высшей нервной деятельности и пограничных с ними областей науки // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1973. – Т. 73, № 5. С. 774-777.
  18. Платонов К.К. Методологические проблемы медицинской психологии. – М., Медицина, 1977. – 95 с.
  19. Плотников В.В. О месте патопсихологии в познании природы психических заболеваний // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1974. – Т. 74, № 12. С. 1879-1882.
  20. Поляков Ю.Ф. Психология и психиатрия // Журнал невро патологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1971. Т. 71, № 6. С. 825-831.
  21. Поляков Ю.Ф. О методологических проблемах взаимосвязи психиатрии и психологии (к итогам дискуссии) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1977. – Т. 77, № 12. С. 1822-1832.
  22. Психiчне здоров'я населення України: iнформацiйно-аналiтичний огляд за 1990-2005 рр. – К.: Сфера, 2006. – 52 с.
  23. Роговин М.С. Международный семинар по вопросу взаимоотношения психологии и психиатрии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1962. – Т. 62, № 8. С. 1266-1270.
  24. Росин О.П. О предмете патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1974. – Т. 74, № 12. С. 1882-1883.
  25. Росин О.П. К предмету патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1976. – Т. 76, № 4. С. 615-616.
  26. Санденберг Н., Уайнберг А., Таплин Дж. Клиническая психология. Теория, практика, исследования. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 383 с.
  27. Сироткина И.Е. Психология в клинике: работы отечественных психиатров конца прошлого века // Вопросы психологии. – 1995. № 6. С. 79-92.
  28. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под ред. И.Я.Гуровича, О.Г.Ньюфельдта. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2007. – 356 с.
  29. Соколова Е.Т., Спиваковская А.С. Ещё раз о предмете патопсихологии и пограничных с ней наук // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1974. – Т. 74, № 12. С. 1884.
  30. Тод Дж., Богарт А.К. Основы клинической и консультативной психологии. / Пер. с англ. – СПб.: Сова; М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс, 2001. – 768 с.
  31. Чупров Л.Ф. Закономерная дискуссия // Психологический журнал. – 1984. – Т. 5, № 2. С. 121-122.
  32. Юревич А.В. Социальная релевантность и социальная ниша психологии // Психологический журнал. – 2006. – Т. 27, № 4.  С. 5-14.
  33. Ялдыгина А.С. О границах и методах психиатрии и некоторых смежных с ней отраслей знаний // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1976. – Т. 76, № 4. С. 616-617.

 

 

Ссылка для цитирования

Синицкий И.В. Медицинская (клиническая) психология в Украине: состояние и перспективы развития. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы