Медицинская (клиническая) психология в Украине:
состояние и перспективы развития
Синицкий И.В. (Киев, Украина)
Синицкий Игорь Валериевич
– психолог, Киевская городская клиническая психоневрологическая
больница № 1, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова.
E-mail: Isinitskiy@ukr.net
Аннотация. В статье обсуждается современное состояние медицинской психологии
в её взаимоотношении с медициной. Кратко излагаются исторические аспекты
формирования и становления её в СССР, России и Украине. Анализируется ряд
проблем теоретико-методологического и методического оформления данной специальности.
Обсуждаются вопросы профессионального образования, а так же
организационо-методологического оформления предметной области медицинского психолога.
В дискуссионной форме предлагаются возможные пути решения данных проблем.
Ключевые слова: медицинская психология, психиатрия, образование, методология,
практика, статус медицинского психолога.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Психическое здоровье является одной из составляющих социального
благополучия человека, уровня его трудоспособности и физического
комфорта. Внедрение биопсихосоциального полипрофессионального подхода к
оказанию психиатрической помощи значительно расширяет сферу применения
психологических знаний [4,28]. Практически во всех областях медицинской
практики можно выделить психологический аспект в обеспечении
эффективного лечения и реабилитации. Как справедливо отмечает А.В. Юревич:
«…психология должна стремиться к
социальной релевантности занимаемой ею ниши» [32]. Знания
медицинской психологии находят свою широкую востребованность в нынешних
социально-экономических условиях, что продиктовано значительным
ухудшением качества жизни населения, демографической ситуацией,
недостаточным развитием и внедрением психопрофилактических мероприятий.
Являясь междисциплинарной областью психологического и медицинского
знания, профессиональная деятельность психолога направлена на
профилактику заболеваний, преодоление болезней, успешность
социально-трудовой адаптации и реабилитации личности пациента.
Исторически сложилось так, что на протяжении длительного времени теорию
и практику медицинской психологии разрабатывали врачи, претворяя в
жизнь тезис Э. Кречмера: "психология из практики врача для практики
врача» [12]. Однако этому служили исторические предпосылки в
виду размежевания двух дисциплин. Психология длительное время
формировалась в недрах философии, используя преимущественно
умозрительный метод познания, а разработку своего экспериментального
метода начала в 1879 году в то время, как медицина уже базировалась на
естественнонаучной платформе. В советский период, не смотря на активные
разработки в теории и практике, пресловутое постановление ЦК ВКП (б)
«О педологических извращениях в системе
наркомпросов» от 4 июля 1936 года значительно затормозило
развитие и становление многих отраслей психологии, в том числе и
медицинской [27]. Борьбой с «космополитизмом» и
внедрением «истинно правильного учения» И.П. Павлова,
увенчались решения «Павловской сессии»
1950 года [16]. Результатом чего психология должна быть заменена
физиологией высшей нервной деятельности. Длительное время психология
формировалась в недрах педагогики. Однако, несмотря на идеологический
прессинг и господство биологической модели в медицине и, в частности,
психиатрии, значительное улучшение ситуации началось в 60-70-х годах ХХ
столетия. Получили своё самостоятельное развитие патопсихология и
нейропсихология. В 1965 году введено обязательное преподавание курса
психологии в медицинских институтах, в 1966 году вышло первое
руководство по медицинской психологии под редакцией М.С.Лебединского и
В.Н. Мясищева [14]. Выходят учебники и методические пособия,
раскрывающие теоретико-методологические и практические аспекты
медицинской психологии [78,14,18]. На страницах «Журнала
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова»
[5,15,17,19-21,24,25,29,33] и «Психологического
журнала» [10,13,31] велись оживлённые дискуссии о проблемах
взаимоотношений психиатрии и психологии, предмете патопсихологии, а так
же перспективах внедрения знаний психологии в медицину. Организована
Проблемная комиссия «Медицинская психология» при
АМН СССР. Высшей Аттестационной комиссией (ВАК) утверждена
специальность «Медицинская психология».
Существенным шагом развития медицинской психологии явилось создание в
1970 году кафедры нейро-патопсихологии в Московском государственном
университете им. М.В. Ломоносова. Значительно расширилась сеть
экспериментально-психологических лабораторий. Так, в частности
появилась лаборатория клинической психологии и
психодиагностики на базе Психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге; лаборатория клинической
психологии и психотерапии, организованная Б.В. Зейгарник на базе
Московского научно-исследовательского института психиатрии; лаборатория
нейропсихологии Научно-исследовательского института нейрохирургии
им. Н.Н. Бурденко, основанная А.Р. Лурия. В 1956 году
В.М. Блейхером в Киевской городской психиатрической больнице открыта
первая в Украине патопсихологическая лаборатория [2]. Однако, социальные и
экономические изменения, произошедшие в стране в 90-х годах XX столетия,
приостановили процесс дальнейшего развития организационной и
нормативно-правовой базы развития медицинской психологии. Одним из
первых шагов к юридическому оформлению профессионального статуса
психолога в системе здравоохранения предприняла Российская Федерация,
результатом чего явились Приказ МЗ РФ № 391 от 26 ноября 1996 года
«О подготовке медицинских психологов для учреждений
оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» и
Приказ МО РФ № 686 от 2 марта 2000 года «Об утверждении
государственных стандартов высшего профессионального
образования». Согласно данному приказу обучение
осуществляется по специальности «Клиническая
психология» с присвоением соответствующей квалификации.
В Украине нынешнее положение медицинского психолога в системе оказания
психиатрической помощи ограничено психодиагностической работой и
использованием отдельных техник психокоррекционной деятельности.
Показательным в этом плане является исследование, проведённое
Л.И. Вассерманом и Г.Л. Уваровой ещё в 1981 году в котором установлено,
что из 280 психологов работающих на штатных должностях 45 % имеют
психологическое образование; 32 % врачи-психиатры; 8 %
врачи-невропатологи, а остальные представляют собой разных
специалистов: дефектологов, физиологов и биологов. Из них
медико-психологическую подготовку имели 84 % специалиста при стаже
профессиональной деятельности от нескольких месяцев до 19 лет. В 88 %
случаев основным видом деятельности была психодиагностическая работа
[8]. Несмотря на давность исследования и отсутвия аналогичного анализа
в Украине, нынешнее положение психолога мало, чем изменилось. Стоит
учесть, что излишняя диагностическая направленность создаёт иллюзию
основной деятельности. Кроме того, недостаточно используются
возможности психолого-педагогической работы среди населения. Не хватает
специалистов в области кризисных состояний. При этом, количество
задействованных психологов в этих направлениях остаётся низкой.
Согласно статистическим данным за период 1990-2005 годы в Украине
наличие штатных единиц врачей-психологов на 100 000 населения,
составляет всего 0,07 %, из которых на занимаемых должностях, трудятся
0,04 %. Отсюда укомплектованность кадрами составляет 31,75 % [22] . Для
сравнения, по данным М. Перре и У. Баумана [1], без учёта занятости в
Германии по данным на 1995 год работало 28000 психологов. В системе
здравоохранения занято 50-60 % от этого
количества. В Австрии из 3-4 тыс.
психологов 50-60 % составляют клинические психологи.
Одной из актуальных проблем выступает система образования. Уже сейчас
возникает необходимость разработки стандартов образования, более
существенное содержание программ с учётом передового опыта. Несмотря на
увеличение количества кафедр, готовящих медицинских психологов в
институтах разных форм собственности, в Украине решение этого вопроса
далеко до своего завершения. Это во многом определяется статичностью и
явной противоречивостью нормативно-правой базы. Согласно приказам МОЗ
Украины № 359 и 360 от 19.12.97, также № 333 от 6.07.2005 по
номенклатуре «медицинская психология» относится к
медицинским специальностям. В дальнейшем согласно приказу МОЗ Украины
№ 385 от 28.10.2002 № 137 введена
специальность «врач-психолог». Хотя
психология по своему статусу вряд ли является отраслью медицины. Отсюда
вполне закономерно вопрос о «медицинском психологе»
решается как специалисте с высшим медицинским образованием и
подготовкой его должны заниматься медицинские вузы, что уже начало
внедрятся в Украине. В 2007 году был первый выпуск Национальным
медицинским университетом им. А.А. Богомольца таких вот
«врачей-психологов» обучавшихся все 6 лет по
программе лечебного факультета. При этом, стоит учесть, что
медико-психологический факультет созданный в 2001 году на базе
медицинского университета имеет коммерческую направленность, что уже
определяет ограниченность трудоустройства этих специалистов. И тут
возникла казуистическая проблема: если этот специалист имеет статус
врача, то юридически имеет право назначать фармакологические препараты,
то есть лечить, но лечить кого? Данный вопрос встретил не понимание у
врачей и особенно у психиатров. Кроме того, эти
«врачи-психологи» согласно принадлежности к
врачебному сообществу должны проходить аттестацию с присвоением
категории. И опять же возникает вопрос: кто этим должен заниматься?
Таким образом, остаётся актуальной проблема, кем должен быть
психолог, задействованный в системе здравоохранения –
специалистом с медицинским образованием или психологом, владеющим
медицинскими знаниями? Данный вопрос ставит проблему разработки
образовательных моделей подготовки специалистов. В Советском Союзе в
1983 году высказывалась идея о «враче-психологе»
как о выпускнике медицинского института [8]. При этом данный специалист
направлялся на работу в медицинские учреждения. В то время как
выпускник университета проводил исследования в специализированных
учреждениях. Однако, осуществление этого имеет смысл при наличии
законодательной базы с правовым и юридическим оформлением данной
деятельности и при условии наличия соответствующих штатных единиц и
достаточного количества специалистов. Весьма примечательным является
нынешнее законодательное решение «задним числом»
(постановление Кабинета Министров Украины от 14.06.2000 г. № 963) о
переименовании «психолога с педагогическим
образованием» занятого в системе здравоохранения в
«практического психолога» с фактической передачей
его под юрисдикцию Министерства образования, которое и должно
оплачивает его труд. Тем самым, превращая психолога в
«наёмного рабочего», так как занят он в системе
здравоохранения, а оплату его труда осуществляет другое министерство. К
сожалению, отсутствие закона или положения о медицинском (клиническом)
психологе в Украине приводит к различным образовательным, юридическим и
методологическим курьёзам в виде должности «врача-психолога»
и «практического психолога».
Одними из первых обратили внимание на проблему образования Соединённые
Штаты Америки. В 1949 году на конференциях в г. Боулдер (Колорадо) и в
1973 году г. Вэйл утверждены стандарты образования для
«клинического психолога» как
«учёного-практика», что является следствием
получения им учёной степени доктора психологии либо доктора философии в
области психологии. Хотя в нынешних условиях достаточно трудно
внедрение каких-либо западных базовых моделей, в виду ограниченности
кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Однако, возможность
адаптации некоторых положений вполне уместна.
Кроме того, в нынешней ситуации требует своего дальнейшего решения
проблема специализации и последипломного образования психологов, ныне
работающих в сфере здравоохранения, что влечёт отсутствие возможности
повышения их профессиональной квалификации, а так же юридического
закрепления уровней профессионального мастерства в виде аттестации,
присвоения категорий, а возможно и лицензирования. В большинстве своём
психологи проходят дополнительную специализацию «на рабочем
месте», либо посещают различные курсы и семинары,
профессиональная и юридическая ценность которых, весьма сомнительна.
Другим важным аспектом выступает разработка теоретико-методологических
проблем в медико-психологической деятельности. Как справедливо замечает
М.С. Роговин [23], необходимо методологическое и теоретическое
обоснование той психологии, которая имеется в клинике, иначе возможна
подмена и смешение понятий. Одной из методологических проблем является
терминологическое наполнение категорий
«медицинская» и «клиническая»
психология, где, по мнению К.К. Платонова: «терминологическая
неясность … перерастает в методологическую» [18].
В англоязычных изданиях существует дефиниция между двумя этими
понятиями, где под «медицинской психологией»
понимается применение знаний и методов для решения медицинских проблем,
в частности взаимоотношение в системе «врач –
пациент» [1,26,30]. «Клиническая психология» выступает
как частная психологическая дисциплина, предметом изучения которой выступают
психические расстройства (нарушения), а так же психологические аспекты
соматических расстройств / болезней. Отделение Клинической
психологии Американской психологической ассоциации даёт ей определение:
«область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику,
которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой
приспособленности, ощущение бессилия и дискомфорта, а также на
улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания
клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные,
биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты
функционирования человека на протяжении всей его жизни в разных
культурах и на всех социально-экономических уровнях» [30]. В
данном случае деятельность специалиста направлена на решение не только
задач клиники, но и диагностику индивидуально-психологической структуры
личности с целью раскрытия её адаптационных ресурсов. В отечественной
литературе нет единого мнения по данному вопросу. Поэтому в большинстве
своём происходит отождествление данных понятий.
Одним из существенных аспектов профессиональной деятельности психолога
в сфере здравоохранения, является регламентация его деятельности. Так,
М. Перре и У. Бауман [1] выделяют несколько её видов. В первом случае
отсутствие регламентации. Данный сектор определяется свободным рынком и
спросом. Однако, отсутствие нормативно-правовых отношений влечёт за
собой формальность взаимоотношений в профессиональной сфере. Другой вид
связан с регламентацией всей психологии как отрасли (подобно медицине).
В третьем – регламентируется отдельно направление
как клиническая психология и психотерапия. Отсутствие
чёткости в определении объёма и границы компетенции психолога между
участниками лечебного процесса в ходе осуществления психокоррекционной
и реабилитационной работы ставит проблему нагрузки и оплаты труда, и,
кроме того, неопределённость профессионального статуса психолога в
психиатрической клинике. В большинстве своём руководители
структурных подразделений при разработке профессиональных инструкций
руководствуются документацией принятой ещё в СССР. Реальность такова,
что деятельность психолога в большинстве своём встречает непонимание, а
в отдельных случаях и негативное отношение со стороны врачей.
Реализация тезиса на практике: «лечить не болезнь, а
больного» возможна при активном участии психолога. Однако не
все врачи-психиатры понимают предназначение психолога, это приводит в
лечебно-диагностическом процессе к подмене понятий. В частности от
психолога требуется подтвердить правильность клинического диагноза, а в
некоторых случаях и сам диагноз, и кроме того, задействованность в
разного рода клубных мероприятиях для больных, что далеко не является
его функциональной и профессиональной обязанностью. Зачастую, к
психологу врачи направляют пациентов, которые в силу своего
психического состояния или выраженного когнитивного дефицита не
доступны экспериментальному исследованию, а врачам требуется
лишь «формальное» заключение. В отдельных случаях
авторитарность со стороны врача, непонимание работы психолога ставит
под сомнение их партнёрские взаимоотношения. И часто
«заключение» и «рекомендации»
психолога носят формальный характер и важны лишь для вклеивания в
историю болезни пациента. Хотя, безусловно, есть и положительные
примеры, когда профессиональная квалификация специалистов и их личные
качества способствуют формированию партнёрских отношений.
На сегодняшний день основной и наиболее разработанной формой
организации психолога является его деятельность в системе
психиатрических учреждений, где находят своё применение две
организационные модели. Первая, и наиболее распространённая, включает в
себя введение специалиста в состав клинического отделения, где психолог
непосредственно вовлечён в лечебно-диагностический процесс, выполняя
преимущественно психодиагностическую функцию. Однако, несмотря на ряд
положительных сторон этого взаимодействия, данная модель значительно
ограничивает возможности психокоррекционной работы в виду загруженности
психолога психодиагностикой. Другая модель – подразумевает
создание отдельных подразделений в виде кабинетов или лабораторий, что
позволяет более дифференцированно и эффективно использовать
диагностические и психокоррекционные ресурсы, разрабатывать
психореабилитационные программы. В последнее десятилетие получила своё
развитие биопсихосоциальная модели оказания психиатрической помощи,
одним из практических компонентов внедрения которой является создание
мультидисциплинарных бригад объединяющих специалистов разного профиля.
Однако, стоит учесть, что штатные нормативы в Украине существенно не
изменились ещё со времён СССР. Требует своего методологического
уточнения, а в отдельных случаях разработка и обоснование технологии
пато- и нейропсихологического исследований, а так же вопросы,
касающиеся надёжности и валидности психодиагностического инструментария
используемого в клинике.
Таким образом, несколько перефразируя слова Ф.Е. Василюка [3], в общей
совокупности всех проблем в системе здравоохранения мы имеем психолога
– специалиста с высшим образованием, который несёт минимум
знаний, некоторые формы представления о науке, окружённый обилием
психологической литературы не только разной цены, но и качества,
имеющий возможность посещать различные семинары, тренинги, курсы.
Однако, при кажущимся «изобилии» и отсутствие
«дефицита» информации продвижения и
наличия свежих идей и разработок не имеется. Мы всё продолжаем
копировать свои ошибки и плотно эксплуатировать зарубежный
опыт. Безусловно, ряд выделенных проблем имеет системный
характер, что требует координации специалистов разных отраслей охраны
здоровья, а так же законодательной и исполнительной власти. С другой
стороны необходима заинтересованность самих специалистов. Одной из
важных тенденций определения профессионального статуса психолога
является стремление к созданию профессиональных объединений в виде
обществ, ассоциаций, деятельность которых направлена на юридическое
закрепление и защиту его прав, разработку этических кодексов, а так же
участие в разработке и принятии стандартов в области профессионального
образования, что позволит урегулировать инерционные и статичные
тенденции развития нормативно-правовой деятельности. Кроме того, данные
объединения способны расширить сферу профессиональной деятельности
путём формирования достаточно динамичного рынка научных и
образовательных услуг. Другим и одним из важных аспектов является
проблема образования, где первыми шагами в данном направлении
необходимо сделать по пути анализа того состояния, которое объективно
имеет психология в медицине (количество специалистов их образовательный
уровень, стаж профессиональной деятельности, объём и характер
выполняемой деятельности и т. д.). Ведь для того, чтобы готовить
специалиста, необходимо знать, каким объёмом теоретических знаний и
практических умений должен он владеть. Требует своей разработки
положение деятельности психолога с учётом специфики лечебного
учреждения, а также отделений.
Литература
- Перре М., Бауман У.
Клиническая психология. – СПб.: Питер, 2003. – 1312 с.
- Блейхер В.М.
О психологических лабораториях // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1979. – Т. 79, № 8. С.1119-1120.
- Василюк Ф.Е.
Методологический анализ в психологии. – М.: МГППУ; Смысл, 2003.
– 240 с.
- Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. –
М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2004. – 492 с.
- Зейгарник Б.В.
Психология и психиатрия // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1963. – Т. 63, № 4.
С. 610-613.
- Зейгарник Б.В.
Предмет и задачи патопсихологии. // Вопросы экспериментальной патопсихологии.
– М., 1965. С. 7-13.
- Зейгарник Б.В.
Патопсихология: Учеб. пособие для студ. вузов. – 2-е изд., стереотип. –
М.: «Академия», 2000. – 208 с.
- Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М.
Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. –
Л.: Медицина, 1983. – 312 с.
- Карвасарский Б.Д.
Клиническая психология: учебник. – СПб.: Питер, 2002. –
960 с.
- Китаев-Смык Л.А.
Проблемы интеграции психологии и медицины // Психологический журнал. – 1988.
– Т. 9, № 5. С. 85-96.
- Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Баумана. –
СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.
- Кречмер Э.
Медицинская психология. Пер. с нем. – СПб.: Союз, 1998. –
464 с.
- Лебедев А.Н.
Патопсихология перед выбором? // Психологический журнал. – 1983. –
Т. 4, № 3. С. 99-101.
- Лебединский М.С., Мясищев В.Н.
Введение в медицинскую психологию. – Л.: Медицина, 1966.
- Михлин В.М.
О предмете и границах патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. – 1976. – Т. 76, № 4.
С. 613-615.
- Научная сессия, посвящённая проблемам
физиологического учения академика И.П.Павлова. – Москва,
Ленинград, Изд-во АН СССР, 1950. – 136 с.
- Первомайский Б.Я.
О предмете и границах психиатрии, физиологии высшей нервной деятельности и
пограничных с ними областей науки // Журнал невропатологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. – 1973. – Т. 73, № 5.
С. 774-777.
- Платонов К.К.
Методологические проблемы медицинской психологии. – М., Медицина, 1977.
– 95 с.
- Плотников В.В.
О месте патопсихологии в познании природы психических заболеваний // Журнал
невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1974. –
Т. 74, № 12. С. 1879-1882.
- Поляков Ю.Ф.
Психология и психиатрия // Журнал невро патологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
– 1971. Т. 71, № 6. С. 825-831.
- Поляков Ю.Ф.
О методологических проблемах взаимосвязи психиатрии и психологии (к итогам
дискуссии) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –
1977. – Т. 77, № 12. С. 1822-1832.
- Психiчне здоров'я населення України: iнформацiйно-аналiтичний огляд за
1990-2005 рр. – К.: Сфера, 2006. – 52 с.
- Роговин М.С.
Международный семинар по вопросу взаимоотношения психологии и психиатрии
// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1962.
– Т. 62, № 8. С. 1266-1270.
- Росин О.П.
О предмете патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1974. – Т. 74, № 12.
С. 1882-1883.
- Росин О.П.
К предмету патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. – 1976. – Т. 76, № 4.
С. 615-616.
- Санденберг Н., Уайнберг А., Таплин Дж.
Клиническая психология. Теория, практика, исследования. –
СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 383 с.
- Сироткина И.Е.
Психология в клинике: работы отечественных психиатров конца прошлого
века // Вопросы психологии. – 1995. № 6. С. 79-92.
- Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи.
Под ред. И.Я.Гуровича, О.Г.Ньюфельдта. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2007.
– 356 с.
- Соколова Е.Т., Спиваковская А.С.
Ещё раз о предмете патопсихологии и пограничных с ней наук // Журнал
невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1974.
– Т. 74, № 12. С. 1884.
- Тод Дж., Богарт А.К.
Основы клинической и консультативной психологии. / Пер. с англ. –
СПб.: Сова; М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс, 2001. – 768 с.
- Чупров Л.Ф.
Закономерная дискуссия // Психологический журнал. – 1984. –
Т. 5, № 2. С. 121-122.
- Юревич А.В.
Социальная релевантность и социальная ниша психологии // Психологический
журнал. – 2006. – Т. 27, № 4. С. 5-14.
- Ялдыгина А.С.
О границах и методах психиатрии и некоторых смежных с ней отраслей знаний
// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1976.
– Т. 76, № 4. С. 616-617.
Ссылка для цитирования
Синицкий И.В. Медицинская (клиническая) психология в Украине: состояние и
перспективы развития. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России:
электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения:
чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был
доступен.
|