Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Эмоции и психическое здоровье в социальном и семейном контексте

(на модели соматоформных расстройств)

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. (Москва, РФ),
Шайб П., Виршинг М. (Фрайбург, Германия)

 

 

Холмогорова Алла Борисовна

– член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

– доктор психологических наук, профессор, зав. лабораторией клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии со дня основания факультета Психологического консультирования МГППУ.

E-mail: psylab2006@yandex.ru

 

Гаранян Наталья Георгиевна

– член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

–  кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минсоцздравразвития, профессор кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.

E-mail: garanian@mail.ru

 

Scheib Peter

–  Psychologist (PhD), Psychologological Psychotherapist (accord. to German law), University Hospital of Freiburg, Germany, Psychiatry and Psychosomatics, Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, head of family therapy service, adult psychosomatic outpatient clinic.

eMail: scheib@pss1.ukl.uni-freiburg.de

 

 

Wirsching Michael

–  medical doctor, psychoanalytic psychotherapy, teacher of family therapy. Professor, Chairman and Director Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy University Hospital of Freiburg.

eMail: michael.wirsching@uniklinik-freiburg.de

 

 

Аннотация. Представлена многофакторная модель соматизации, включающая макросоциальный, семейный, личностный, интерперсональный и симптоматический уровни. Дана характеристика методического комплекса из 10 методик, направленных на проверку гипотез, относящихся к каждому из уровней модели. Приводятся результаты комплексного системного исследования факторов соматоформных расстройств, проведенного на основе этой модели. Было обследовано 52 больных соматоформными расстройствами и 30 здоровых испытуемых, уравненных по социодемографическим данным. Показано, что больные соматоформными расстройствами отличаются от здоровых испытуемых: 1) более высоким уровнем запрета на выражение чувств, прежде всего страха; 2) выраженными дисфункциями родительской семьи (высоким уровнем критики по отношению к детям и недоверия по отношению к другим людям, фиксацией на негативных переживаниях и стремлением выглядеть благополучными) и высокой частотой стрессогенных событий семейной истории; 3) низким уровнем социальной поддержки; 3) суженным эмоциональным словарем и трудностями в распознавании различных эмоций. Показана связь вышеперечисленных показателей с показателями соматизации и алекситимии. Делаются выводы о сложной природе соматизации и алекситимии, важной роли травматического опыта и установок по отношению к эмоциям, необходимости учитывать различные факторы при оказании психологической помощи этим пациентам.

Ключевые слова: многофакторная модель соматизации, соматоформные расстройства, алекситимия, семейные дисфункции, стресссогенные события, семейная история, эмоциональный словарь, распознавание эмоций.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

_________________________________________________________________________________

Настоящее сообщение отражает результаты совместного российско-германского исследования, профинансированного фондами ИНТАС-РФФИ 095-331. В этой публикации представлены результаты, полученные в российской выборке испытуемых.

_________________________________________________________________________________

 

 

Введение

Согласно последнему отчету рабочей группы Европейской коллегии по нейропсихофармакологии (ECNP) «Распространенность психических расстройств в Европе и связанное с ними бремя», cоматоформные расстройства являются лидерами по распространенности – на протяжении года ими страдает почти одна пятая часть европейского населения (33). Они также являются лидерами по материальным затратам, связанным с их лечением.

Соматоформные расстройства являются одной из наиболее сложных и спорных клинических групп. Эта диагностическая категория служит частой темой дискуссий в исследовательской литературе по причине  растущей численности пациентов с соматизацией в общей популяции. Многие авторы оспаривают независимость этой диагностической единицы и рассматривают соматизацию как форму депрессивного расстройства с преобладанием соматического компонента. С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что существует особый тип эмоциональной организации, связанный с соматоформными расстройствами, несводимый к депрессивному или тревожному аффекту (15, 28).

Настоящее исследование основано на гипотезе об особом типе эмоциональных нарушений у пациентов «соматайзеров», который предполагает высокий уровень негативных аффектов при сниженной способности к их осознанию и психологической переработке. Последняя характеристика может рассматриваться как широко известный в психосоматической медицине феномен «алекситимии» (29). Этот феномен, описанный психоаналитиками J. Nemiah и P. Sifneos в 1972 году, стал впоследствии предметом интенсивных экспериментальных исследований в клинической психологии (27, 29, 23). Речь идет об особом типе эмоциональной организации, известным под общим названием «соматизация». Этот термин понимается большинством авторов как «переживание и коммуникация психологического дистресса в форме физических симптомов» (21).

Существуют различные подходы к пониманию алекситимии (24, 20, 23, 18, 31, 32). На наш взгляд, этиология алекситимии не может быть объяснена изолированными биологическими факторами. Чисто биологические объяснения алекситимии плохо согласуются с возрастающей распространенностью соматоформных расстройств в общей популяции. Понимание этих эпидемиологических тенденций требует, на наш взгляд, учета культурного контекста, поскольку «биологическая природа» человека не могла так существенно измениться за последние 20 лет. В настоящее время не вызывает сомнений сложная и многофакторная природа психических расстройств. Методологической основой данного исследования служит системная био-психо-социальная модель психических расстройств (8). Согласно этой модели, при рассмотрении феноменов соматизации и алеситимии следует принимать во внимание различные факторы. Наше исследование  нацелено на изучение социальных и семейных факторов соматизации, а также и их вклада в особый тип эмоциональной организации, связанный с этим феноменом.

Для анализа различных факторов, играющих роль в соматизации эмоций, была разработана многофакторная психологическая модель.

 

Таблица 1. Многофакторная психологическая модель соматизации

 

 

Исследование психологических факторов соматизации проводилось в соответствии с выделенными уровнями. Для каждого уровня были сформулированы исследовательские гипотезы. Всего было выдвинуто восемь гипотез, которые проверялись с помощью 10 инструментов. На макросоциальном уровне гипотезы касались установок по отношению к эмоциям и их открытому проявлению, а также роли гендерных стереотипов в этих установках. Микросоциальному уровню соответствуют две группы гипотез. Первая группа связана с эмоциональными коммуникациями в родительских семьях больных соматоформными расстройствами, и рядом других параметров семейных систем этих пациентов. Вторая группа гипотез была направлена на исследование интерперсональных отношений пациентов: характеристик их социальных сетей и воспринимаемой социальной поддержки. Две гипотезы были выдвинуты на личностном уровне модели. Первая касалась способности больных с соматоформными расстройствами к распознаванию эмоций других людей, вторая гипотеза была направлена на проверку способности больных к вербализации чувств. На симптоматическом уровне модели проверялось предположение о связи между симптомами соматизации, депрессии и тревоги.

В настоящем исследовании принимали участие специалисты из четырех стран. Исследовательская группа Московского НИИ психиатрии разрабатывала общий дизайн исследования и выполняла его в полном объеме. Группа пациентов с соматоформными расстройствами сопоставлялась с группой здоровых испытуемых (российская популяция). Исследовательская группа из Фрайбургского Университета (Германия) осуществляла общую координацию проекта, выступала консультантом по методологии исследования и изучала семейные аспекты соматизации (немецкая популяция). Профессор Т. Геринг (Университет Цюриха, Швейцария) и профессор М. Дебри (Университет Льежа, Бельгия) были экспертами по использованию теста диагностики семейной структуры FAST.

Теоретические соображения и результаты эмпирического исследования на каждом уровне модели приводятся ниже.

 

Характеристика обследованных групп

Экспериментальную группу составили 52 пациента с диагнозом соматоформного расстройства по критериям МКБ-10, обследованные в одной из районных поликлиник г. Москвы и в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии. Все больные были проконсультированы врачами-психиатрами. В группу вошли 43 женщины (83.7 %) и 9 мужчин (16.3 %). Средний возраст испытуемых экспериментальной группы составил  35.52 (SD = 9.2) лет.

Более половины пациентов имели среднее профессиональное образование (54 %); остальная часть испытуемых имела высшее образование (46 %).

24 пациента (46.2 %) имели диагноз «соматизированного расстройства» (F – 45.0, ICD – 10). Они предъявляли жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющиеся соматические симптомы, которые не были локализованы в каком-либо отдельном органе или системе организма. 28 пациентов (53.8%) имели диагноз «соматоформной вегетативной дисфункции» (F – 45.3, ICD – 10), их жалобы относились к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной.

Все пациенты попадали к психиатру после многократных посещений врачей-интернистов и различных клинических обследований, не подтвердивших наличие какого-либо соматического заболевания. Таким образом, в клинической картине заболевания преобладали жалобы на соматические дисфункции. Эти жалобы сочетались с выраженной тревогой по поводу состояния здоровья. Пациенты не обнаруживали отчетливых признаков расстройства настроения или тревожного расстройства.

Контрольную группу составили 30 (85.7 %) женщин и 5 (4.3 %) мужчин, не демонстрирующих признаков психических расстройств и близких к экспериментальной группе по возрастным и демографическим характеристикам. Средний возраст испытуемых контрольной группы был 35.6 (SD = 7.1) лет. Преобладали испытуемые со средним профессиональным образованием  (56 %). 44 % испытуемых контрольной группы имели высшее образование. Контрольная группа значимо не отличалась от экспериментальной ни по одной из указанных характеристик.

 

Инструментарий

Для оценки психопатологических симптомов применялась Шкала оценки выраженности клинических симптомов Symptomatic Checklist – 90 (SCL-90-r). Этот инструмент был стандартизирован в отечественной популяции испытуемых исследовательской группой Института психологии РАН (руководитель Н. В. Тарабрина) в сотрудничестве с психофизиологической лабораторией Гарвардской медицинской школы, возглавляемой проф. Р. Питманом (5). SCL-90-r – широко известный и высоко надежный инструмент для оценки симптомов. Он был стандартизирован в российской выборке из 1466 испытуемых. За исключением параноидной шкалы (коэффициент альфа Кронбаха 0.35), все подшкалы русской версии SCL-90-r продемонстрировали высокую надежность (альфа Кронбаха варьирует от 0.7 до 0.89). Показатели тест-ретест надежности были установлены в выборке из 94 пациентов психиатрической клиники и варьировали от 0.8 до 0.9. В группе больных соматоформными расстройствами SCL-90-r впервые был применен сотрудниками лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии (11).

Для проверки гипотез макросоциального уровня применялась специальная шкала, тестирующая установки по отношению к эмоциям «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ). Этот инструмент был разработан целенаправленно для задач настоящего исследования, поскольку нам не удалось обнаружить аналогичного западного инструмента. Использовалась краткая версия шкалы из 8 пунктов, тестирующих установки испытуемого по отношению к переживанию и открытому выражению четырех базальных эмоций – печали, гнева, страха и радости (17). Инструкция требовала от испытуемого выразить свое согласие или несогласие с каждым утверждением шкалы в бинарной форме. Примеры утверждений: «Жаловаться ниже моего достоинства», «Следует скрывать тревогу и неуверенность в контактах». Выражение согласия расценивалось как негативная установка или запрет на переживание эмоции и ее открытое выражение. Для каждой группы испытуемых подсчитывался процент положительных ответов. Чем выше этот показатель, тем выше запрет на выражение эмоций в данной группе испытуемых. Шкала продемонстрировала высокую надежность, в данной выборке испытуемых коэффициент альфа Кронбаха составил 0.8.

На микросоциальном уровне использовались два типа инструментов: для оценки отличий в семейной системе и для оценки более широкого круга интерперсональных отношений. Для оценки семейной системы были применены следующие методики: СЭК (опросник семейных эмоциональных коммуникаций), шкала стрессогенных событий семейной истории, FAST (тест семейной структуры, Family Structure Test). FAST использован для оценки структуры актуальной семьи испытуемых (14). FAST открывает возможность количественного и качественного анализа структуры семьи. Стимульный материал теста FAST включает набор мужских и женских фигурок из дерева, набор подставок различной высоты и шахматную доску. Инструкция требует от испытуемого выбрать фигурку для каждого члена семьи и расположить их на шахматной доске, используя горизонтальное (клетки доски) и вертикальное (подставки) измерения. Эта процедура расположения фигурок основана на практическом опыте работы с семьями; она позволяет оценить параметры «близость» и «иерархии» в семье. Вывод о структуре семьи делается на основе сопоставления параметров близости, иерархии и сбалансированности между ними. Близость оценивается по расстоянию между фигурками на доске. Иерархия оценивается по величине подставок под фигурками. Сбалансированной считается структура с умеренной или высокой степенью близости при средней иерархии. Другие конфигурации семейной структуры (структуры с проблемными отношениями) называются умеренно сбалансированными или несбалансированными. В России первый исследовательский проект с применением теста FAST был осуществлен в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии (руководитель А.Б. Холмогорова) (7).

Шкала «Стили эмоциональной коммуникации в семье» (СЭК) включает 30 пунктов, тестирующих особенности эмоционального поведения родителей, уровень негативных эмоций в родительской семье и родительские коммуникации, индуцирующие отрицательные эмоции у потомков (10). Факторный анализ СЭК с ротацией факторных структур по методу VARIMAX выявил 7 факторов:

1.   «Элиминация эмоций» (объясняет 16.5 % общей дисперсии). Вопросы, вошедшие в этот фактор тестируют семейные правила, блокирующие открытое проявление эмоциональной экпресии и поощряющие эмоциональную сдержанность («В нашей семье ценилась сдержанность в проявлении чувств», «В нашей семье было не принято жаловаться друг другу»).

2.   «Родительская критика» (объясняет 15.5 % дисперсии). Вопросы, вошедшие в этот фактор, отражают повышенную критичность по отношению к детям («Моя мать (отец) всегда находили повод для критики, «В детстве я часто ощущал, что родители недовольны мной»).

3.   «Индуцирование тревоги» (объясняет 7.5 % общей дисперсии). Этот фактор отражает повышенную склонность родителей к переживанию тревоги за ребенка («Моя мать (отец) часто тревожились за меня, «В моей семье часто говорили о трудностях и опасностях жизни»).

4.   «Фиксация на негативных переживаниях» (объясняет 6.0 % общей дисперсии). Фактор тестирует уровень толерантности родителей к разным формам неблагополучия у ребенка – жалобам, слезам, неудачам («Если я бывал в плохом настроении, то моя мать (отец) тоже падали духом», «Когда я плакал или жаловался, моя мать (отец) высмеивали или ругали меня»).

5.   «Внешнее благополучие» вне семьи (5.4% дисперсии). Тестирует семейные правила, касающиеся открытого выражения чувств в контактах с другими людьми («Меня с детства приучали скрывать семейные проблемы и неурядицы от других людей», В моей семье считалось некрасивым жаловаться на какие-то проблемы и трудности чужим людям (не родственникам).

6.   «Индуцирование недоверия к людям» (объясняет 4.7 % общей дисперсии). Фактор тестирует враждебные установки родителей по отношению к чужим людям («Детей в нашей семье приучали не доверять чужим людям (не родственникам)», «Обсуждая других людей, мои родители чаще критиковали, чем хвалили их»).

7.   «Семейный перфекционизм» (объясняет 4.5 % общей дисперсии). Фактор тестирует стремление родителей поощрять высокие достижения и потребность в совершенстве у ребенка («В семье мне часто ставили в пример других, более успешных детей», «Для моих родителей было очень важно, чтобы я во всем был на высоте»).

Конвергентная валидность этого инструмента была установлена в группе из 108 студентов. Корреляции шкал опросника СЭМ с общими показателями шкал известного опросника Г. Паркера PBI-father и PBI-mother (25) распределялись в пределах от 0.4 до 0.52 при p<0.01. Коэффициент альфа-Кронбаха шкалы СЭМ в данной выборке составил 0.7.

Шкала стрессогенных событий семейной истории. Этот инструмент был прицельно разработан российской группой исследователей для качественной оценки семейной истории на основе многолетнего опыта психотерапевтической работы с больными соматоформными расстройствами с использованием метода генограмм (12), который выявил основные стрессогенные события в семейной истории пациентов – ранние смерти членов семьи, присутствие при тяжелой болезни члена семьи, разводы, несчастные случаи с членами семьи и т.д. (6). Сбор информации осуществлялся в форме структурированного интервью, в ходе которого регистрировались стрессогенные события в жизни трех поколений нуклеарной семьи испытуемых. Некоторые показатели данной шкалы требуют пояснения. Например, показатель «тяжелая жизнь» регистрировался в тех случаях, когда испытуемый рассказывал о бедности и нужде в родительской семье, раннем выходе на тяжелую работу, воспитании одного из родителей в детском доме, воспитании многодетной одинокой матерью и т.д. Показатель «жертва насилия» регистрировался в случаях, когда испытуемый регулярно терпел побои или унижения со стороны родителей или старших членов семьи. Показатель «драки в семье» отражает регулярные драки между членами семьи (матерью и отцом, отцом и братом, например) в присутствии нашего испытуемого. По результатам интервью подсчитывалась средняя частота каждого типа событий или стрессогенных обстоятельств.

В рамках микросоциального уровня для оценки более широкого круга интерперсональных отношений использовалась Шкала воспринимаемой социальной поддержки Sommer-Fydrick (F-SOCU 22) (30). Этот широкоизвестный  инструмент с высокими показателями валидности и надежности часто используется в немецких исследованиях. F-SOCU включает пять подшкал, тестирующих эмоциональную поддержку, инструментальную поддержку, социальную интеграцию, доверительные отношения и субъективную удовлетворенность поддержкой.  Шкала Sommer-Fydrick была переведена на русский язык и стандартизирована в смешанной выборке из 300 испытуемых (пациенты с психическими расстройствами и здоровые испытуемые) (9). Коэффициент альфа Кронбаха составил 0.89.

Для проверки гипотез личностного уровня использовались несколько экспериментальных проб. Во-первых, собирался самоотчет о настроении. Эта процедура требовала от испытуемых ответить на непрямой вопрос «Как бы Вы охарактеризовали свое настроение в настоящий момент?». В ответах испытуемых подсчитывались следующие показатели:

1).  Количество слов, обозначающих неэмоциональные состояния типа «напряжен», «нормальное состояние», «сосредоточен».

2).  Количество слов, обозначающих недифференцированные эмоциональные состояния – «Нервничаю», «Плохо себя чувствую».

3).  Количество слов, обозначающих дифференцированные эмоции – «радость», «печаль», «страх», «гнев» и т.д.

4).  Знак и модальность упомянутой эмоции.

Следующий эксперимент («речевой тест») требовал от испытуемого назвать синонимы к шести словам, обозначающим основные эмоции в классификации Вудвортса-Шлосберга (печаль, страх, гнев, радость, презрение, удивление). Подсчитывалось среднее число правильно названных синонимов каждой модальности, а также общий средний показатель правильных ответов. Точность ответа определялась с помощью семантических полей эмоциональных категорий русской речи, составленных Н.С. Куреком (3).

Для оценки алекситимии использовалась русскоязычная версия Шкалы алекситимии Торонто  (TAS), разработанная в Психоневрологическом Институте им. В.М. Бехтерева (2).

Для оценки способности к распознаванию эмоций другого человека использовался Тест распознавания эмоций по мимической экспрессии (3). Испытуемым предъявлялись 18 фотографий женщины в различных эмоциональных состояниях (3 фотографии на каждую из 6  эмоций по классификации Вудвортса-Шлосберга, три степени интенсивности). Подсчитывалась точность распознавания каждой эмоции, а также общий показатель точности распознавания.

 

Симтоматический уровень

Для оценки психопатологических симптомов предъявлялась шкала SCL-90-r (12). Результаты, зафиксированные с помощью этого инструмента в группах больных и здоровых испытуемых, представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Показатели шкалы SCL-90-R у больных соматоформными расстройствами и

здоровых испытуемых

 

M – среднее;  SD – стандартное отклонение;  *** – различия достоверны, p<0.001

 

По всем подшкалам инструмента были зафиксированы статистически значимые различия между экспериментальной и контрольной группами. Показатели больных соматоформными расстройствами по подшкалам SCL-90-r достоверно превышали аналогичные показатели здоровых лиц. Как и ожидалось, наиболее высокими у больных соматоформными расстройствами оказались показатели соматизации, депрессии и тревоги.

Макросоциальный уровень

Согласно гипотезам настоящего исследования, в эмоциональной жизни современных людей сосуществуют две разнонаправленные тенденции. Первая тенденция связана с возрастанием частоты и интенсивности негативных эмоций в силу возрастания общей стрессогенности жизни. Вторая тенденция связана с культом «рацио» и негативными установками по отношению к эмоциям как иррациональным и алогичным проявлениям человеческой природы. На уровне индивидуального сознания вторая тенденция проявляется как запрет на переживание и выражение эмоций. Сформулирована гипотеза о том, что эта культуральная установка может выступать одним из факторов алекситимии и соматизации.

Ожидалось, что пациенты с соматофорными расстройствами придерживаются более негативных установок по отношению к переживанию и выражению эмоций во вне в сравнении со здоровыми испытуемыми.

Предположения тестировались с помощью специальной методики экспресс-опроса «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ), состоящей из 8 пунктов. Результаты, полученные с помощью данного инструмента представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Установки по отношению к переживанию и выражению эмоций (ЗВЧ)

 

 

Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что больные соматоформными расстройствами характеризуются достоверно более высоким общим показателем теста, в сравнении со здоровыми испытуемыми. Показатели запрета на переживание и выражение эмоций разных модальностей (печали, гнева, страха, радости) в этой группе также превышают аналогичные показатели в контрольной группе. Тем не менее, статистически достоверные различия установлены только по показателю запрета на переживание и выражение страха. Этот показатель в группе больных соматоформными расстройствами существенно превышает аналогичный показатель в норме.

Вторая гипотеза макросоциального уровня касается полоролевых стереотипов в переживании и внешнем проявлении различных эмоций. Согласно данной гипотезе, характерный для российской популяции женский полоролевой стеореотип связан с большим запретом на переживание и выражение гнева, мужской полоролевой стереотип – с запретом на страх и печаль. Показатели испытуемых мужского и женского пола в методике ЗВЧ приведены в таблице 4.

 

Таблица 4. Установки   по  отношению   к  эмоциям  разных  модальностей  у  мужчин  и

женщин (ЗВЧ)

 

 

Данные таблицы 4 показывают, что сформулированная гипотеза нашла частичное подтверждение в исследовании. В соответствии с предположением, испытуемые-мужчины, действительно, отличались от испытуемых-женщин более высокими показателями запрета на переживание и выражение печали. Однако, вопреки нашим ожиданиям, запрет на переживание и выражение гнева оказался высоким у испытуемых обоих полов. Более того, была выявлена статистическая тенденция, согласно которой этот показатель в группе мужчин превышал аналогичный показатель женщин. В целом, мужчины характеризовались более высокими показателями запрета на переживание и выражение эмоций; статистически достоверными оказались гендерные различия по модальности «печаль».

Микросоциальный (семейный) уровень

Коммуникативные установки в семьях отражают общие тенденции культуры. В соответствии с этим тезисом, выдвинуты две гипотезы семейного уровня. Во-первых, предполагается, что число стрессогенных событий и обстоятельств в семейной истории пациентов с соматоформными расстройствами превышает аналогичные показатели у здоровых.

Гипотеза проверялась с помощью Шкалы стрессогенных событий в семейной истории. Результаты этот структурированного интервью отражены в таблице 5.

 

Таблица 5. Стрессогенные события семейной истории в нуклеарной семье

(Шкала стрессогенных событий в семейной истории)

 

 

Проведенный опрос показал, что больные соматоформными расстройствами существенно хуже, чем здоровые лица, знакомы с собственной семейной историей в трех поколениях, поэтому в табл. 5 приводится частота стрессогенных событий для нуклеарной семьи. Наши данные свидетельствуют о высоком уровне стресса в семейной истории больных соматоформными расстройствами. Стрессогенные события в виде ранних смертей и болезней ближайших родственников, драк между членами семьи и случаев насилия достоверно чаще имели место в семейной истории пациентов. В сравнении со здоровым контролем, пациенты чаще становились свидетелями тяжелых болезней и смертей ближайших родственников. Случаи воспитания одинокой матерью также чаще встречались в семьях пациентов с соматоформными расстройствами. Отметим, что значительная часть стрессогенных событий, характерных для семейной истории пациентов, так или иначе была связана с телесностью, в частности, с грубым нарушением телесных границ (например, драки, насилие).

По частоте случаев алкоголизации не выявлено значимых различий между семьями больных и здоровых испытуемых. Однако обращение к истории семьи в трех поколениях показывает, что в семьях здоровых испытуемых случаи алкоголизма имели место, в основном, в третьем поколении (бабушек и дедушек), в то время как в семьях пациентов эти случаи относились преимущественно ко второму поколению (отцов) или имели место в актуальной семье пациента (супруги). Таким образом, в семейной истории больных соматоформными расстройствами имели место стрессогенные события, которые могли оказывать существенное влияние на благополучие и здоровье членов семьи.

Согласно второй гипотезе, в родительских семьях больных соматоформными расстройствами имели место два дисфункциональных паттерна эмоциональной коммуникации. Стимулирование негативных эмоций сосуществовало с выраженным запретом на их открытое проявление. Специфический паттерн стимулирования негативных эмоций также стал предметом нашего анализа, что соответствует традиции изучения эмоционального климата в семьях пациентов с различными психическими расстройствами (концепция "Expressed emotions") (19). Данная гипотеза проверялась с помощью опросника, тестирующего эмоциональные коммуникации в родительских семьях (СЭК). Результаты, полученные с применением этого опросника, отражены в таблице 6.

 

Таблица 6. Стили эмоциональных коммуникаций в семье (СЭК)

 

 

Тенденции к сдерживанию эмоциональных проявлений и элиминированию эмоций в коммуникациях, как в семье, так и за ее пределами, одинаково выражены в сравниваемых группах испытуемых. Показатель родительской критики в семьях больных соматоформными расстройствами был значимо выше, чем в семьях испытуемых контрольной группы. Таким образом, уровень повседневного стресса и интенсивность негативного аффекта у потомков в таких семьях был существенно повышен. Наряду с этим, отношения в родительских семьях больных характеризовались высоким запретом на наличие проблем у ребенка. Согласно самоотчетам больных, их родители проявляли низкую толерантность к проблемам и неудачам потомков. Эти результаты подтверждают гипотезу об особых паттернах эмоциональных коммуникаций в семьях больных соматоформными расстройствами. Сверхкритичные родители будущего «соматайзера» стимулируют у своих детей отрицательные эмоции, не допуская при этом их открытого выражения.

Дополнительно изучалась структура родительской семьи больных соматоформными расстройствами в сравнении с семьями здоровых испытуемых с помощью теста Геринга (FAST). Оценивались основные показатели – связь, иерархия, функционирование семейных подсистем, а также суммарный показатель сбалансированности семейной системы. Наряду с основными, анализировались дополнительные показатели – «наличие коалиций в семье» и «инверсия иерархии». Анализировались три репрезентации семейной системы: 1)  репрезентация родительской семьи в детстве – РСД (возраст 5-7 лет); 2)  репрезентация родительской семьи в подростковом возрасте РСП (15 лет); 3)  репрезентация актуальной семьи пациента АС. Результаты, зафисксированные в группах больных и здоровых испытуемых приведены в таблице 7. Для каждой группы испытуемых приводится процент семей, имеющих структуру данного типа.

 

Таблица 7. Структурные характеристики семейной системы (FAST)

 

 

Дисфункции по типу коалиций встречались в семьях пациентов достоверно чаще, чем в семьях здоровых. Межпоколенные коалиции, при которых один из родителей объединялся с ребенком против другого родителя, присутствовали у пациентов в двух репрезентациях – актуальной семьи и родительской семьи в детском возрасте. Таким образом, можно говорить о сценарии в семьях больных соматоформными расстройствами. В поколениях имеют место дисфункции родительской подсистемы, и ребенок триангулируется одним из родителей.

Иерархия (способ организации власти в семье) – другая проблемная сфера в семьях больных соматоформными расстройствами. Показатель «инверсия иерархии» в этих семьях достоверно выше, чем в семьях здоровых лиц. Это означает, что в актуальных семьях пациентов нередко присутствует неконгруентная иерархия, предполагающая доминирование ребенка над одним из родителей.

Некоторые данные таблицы 7 требуют специального комментария. Обращает на себя внимание тот факт, что процент сбалансированных семей в трех репрезентациях пациентов с соматоформными расстройствами превышает аналогичный показатель у здоровых испытуемых. Закономерно возникает вопрос: не является ли это свидетельством большей адаптивности семейных систем больных? Очевидно, нет. Во-первых, различия между больными и здоровыми по данному показателю не достигают уровня статистической значимости. Во-вторых, эти различия в значительной степени объясняются тем, что к сбалансированным относятся семьи с высокой или средней степенью близости и средней иерархией. При этом семьи с наличием межпоколенной коалиции по формальным критериям теста могут попадать в диапазон семей со сбалансированной структурой. В экспериментальной группе процент таких семей оказался достаточно высоким. На наш взгляд, в таких случаях показатель сбалансированности не может рассматриваться как критерий благополучия семьи. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что больные соматоформными расстройствами проживали в семьях, где эмоциональная разобщенность и высокий уровень критики сочетались со структурными дисфункциями.

Интерперсональный уровень

На микросоциальном или интерперсональном уровне была сформулирована гипотеза о сужении социальной сети и снижении уровня воспринимаемой социальной поддержки у больных соматоформными расстройствами. Вполне логично предположить, что вышеупомянутый дефицит способности к эмоциональному самовыражению приводит к проблемам в интерперсональной сфере.

Гипотеза проверялась с помощью опросника воспринимаемой социальной Sommer-Fydrick (F-SOZU-22). Данные опросника Sommer-Fydrick, включая подшкалы «эмоциональной поддержки», «иснтрументальной поддержки», «социальной интеграции», «доверительные связи» и «удовлетворенность социальной поддержкой», представлены в таблице 8.

 

Таблица 8. Параметры воспринимаемой социальной поддержки (F-SOCU-22)

 

 

Данные таблицы 8 свидетельствуют о том, что изучаемые группы практически не различаются по показателю «инструментальная поддержка». При этом у пациентов с соматоформными расстройствами сильно нарушены глубокие и доверительные связи с другими людьми. Показатели «эмоциональной поддержки», «социальной интеграции» (чувство общности с другими людьми) и «доверительные связи» существенной ниже в экспериментальной группе, в сравнении с контрольной. Из таблицы видно, что пациенты с соматоформными расстройствами испытывают существенный дефицит социальной поддержки. Показатель «удовлетворенность социальной поддержкой» достоверно снижен в этой группе, в отличие от группы здоровых испытуемых.

Личностный уровень

В соответствии с первой гипотезой, больные соматоформными расстройствами характеризуются более интенсивным негативными аффектом, чем здоровые испытуемые, в то время как их способность к вербализации чувств и распознаванию эмоций у других людей снижена. Данная гипотеза проверялась с помощью нескольких экспериментальных приемов.

Для анализа самоотчетов о настроении использовались четыре показателя:

1).  Количество слов, обозначающих неэмоциональные состояния типа «напряжен», «нормальное состояние», «сосредоточен»;

2).  Количество слов, обозначающих недифференцированные эмоциональные состояния – «Нервничаю», «Плохо себя чувствую»;

3).  Количество слов, обозначающих дифференцированные эмоции – «радость», «печаль», «страх», «гнев» и т.д.;

4).  Знак и модальность упомянутой эмоции.

Анализ этих самоотчетов показал, что сравниваемые группы не различаются по частоте употребления слов, обозначающих неэмоциональные состояния.

Небольшие, но близкие к достоверным, различия отмечаются по частоте использования в самоотчете слов, обозначающих недифференцированные эмоции. В группе больных эти слова зарегистрированы в 84 % самоотчетов о настроении, в то время как у здоровых они встречаются в 100 % случаев (Pearson Chi square test = 0.058). Показатель «употребление слов, обозначающих дифференцированные эмоции» различает группы на статистически достоверном уровне. Больные соматоформными расстройствами при описании своего настроения существенно реже здоровых лиц употребляют слова, обозначающие дифференцированные эмоции (p<0.01, Pearson Chi square test = 0.008).

Результаты речевого теста, в котором испытуемых просили подобрать синонимы к шести эмоциональным категориям русской речи, отражены в таблице 9. Правильность ответа испытуемого оценивалась с опорой на список синонимов эмоциональных категорий русской речи, составленный Н.С. Куреком (4) .

 

Таблица 9. Семантические поля эмоциональных категорий речи.

 

 

Семантические поля эмоциональных категорий речи у больных соматоформными расстройствами значимо сужены в сравнении со здоровыми лицами. Пациентам удалось правильно подобрать гораздо меньше синонимов к словам, обозначающих шесть основных эмоций в классификации Вудвортса-Шлосберга. Подбор синонимов к словам «печаль», «гнев», «радость» и «презрение» вызвал у больных наибольшие затруднения. По этим показателям зафиксированы статистически достоверные различия между сравниваемыми группами. Общий показатель теста также резко снижен в группе больных. Данные отчетливо демонстрируют обеднение эмоционального словаря у пациентов с соматизацией.

Традиционный инструмент для измерения алекситимии шкала Торонто (TAS) также использовался в нашем исследовании. Общий показатель шкалы в группе больных существенно превышает аналогичный показатель у здоровых (75.4 – у больных соматоформными расстройствами; 65.0 – у здоровых испытуемых; U = 0.004, Mann Whitney criteria, p<0.01).

Вторая гипотеза личностного уровня касалась сниженной способности к разпознаванию эмоций другого человека по невербальной экспрессии. Результаты обследования испытуемых с помощью методики на распознавание эмоций по мимике представлены в таблице 10.

 

Таблица 10. Точность распознавания эмоций другого человека по мимике

(тест на распознавания эмоций по мимике А.И. Тоом)

 

 

Данные таблицы 10 свидетельствуют о том, что у больных соматоформными расстройствами снижена способность к распознаванию эмоций другого человека по мимике. Больные испытывали наибольшие затруднения при распознавании эмоций удивления, печали и страха. Статистически достоверные различия со здоровыми лицами зарегистрированы именно по этим параметрам. Общий показатель точности распознавания эмоций другого человека по мимике также существенно снижен в группе больных соматоформными расстройствами.

С целью дальнейшего уточнения данных проводился корреляционный анализ. В таблице 11 приводятся значения коэффициента корреляций Пирсона для двух основных изучавшихся в работе показателей – соматизации и алекситимии – с общими показателями других инструментов, использованных в данном исследовании.

 

Таблица 11. Значения коэффициентов корреляции между показателями соматизации

(SCL-90-r)    и   алекситимии   (TAS)    и   общими    показателями    других

инструментов.

 

 

Анализ выявил статистически достоверные корреляции между показателем соматизации (SCL-90-r) и общим показателем шкалы алекситимии Торонто (TAS). Была также выявлена отрицательная и статистически значимая корреляция показателя соматизации и общего показателя воспринимаемой социальной поддержки опросника Sommer-Fydrick. Была обнаружена слабая, но все же статистически достоверная корреляция между показателем соматизации и общим показателем запрета на переживание и выражение эмоций в опроснике ЗВЧ. Показатель соматизации также отрицательно коррелировал с общим числом правильно названных синонимов эмоциональных категорий русской речи в речевом тесте.

В ходе анализа были выявлены корреляции между общим показателем шкалы алекситимии  и  другими  переменными.  Показатель  алекситимии  коррелировал  на  высоком уровне значимости с показателем общей тяжести психопатологоческих расстройств (SCL-90-R). Слабая, однако,  статистически достоверная связь была установлена между показателем алекситимии и общим показателем запрета на переживание и выражение чувств в опроснике ЗВЧ. Были также установлены достоверные отрицательные корреляции между показателем алекситимии, общим показателем воспринимаемой социальной поддержки и количеством правильно названных синонимов эмоциональных категорий русской речи.

Следует упомянуть еще несколько корреляций, принципиально важных в контексте нашего исследования. Так, была обнаружена отрицательная корреляция между запретом на переживание и выражение чувств и числом правильно названных синонимов к эмоциональным категориям русской речи (-0.279, p<0.05). Положительная корреляция между общим показателем точности распознавания эмоций по невербальной экспрессии и общим показателем воспринимаемой социальной поддержки также представляется важной (0.330, p<0.05).

Несколько показателей опросника ЗВЧ коррелируют с параметрами воспринимаемой социальной поддержки. Так, запрет на переживание и выражение страха в контактах с другими людьми отрицательно коррелирует с показателем социальной интеграции (-0.261, p<0.05), субъективной удовлетворенностью социальной поддержкой (-0.452, p<0.01), а также с общим показателем воспринимаемой социальной поддержки (-0.333, p<0.01). Установлены статистически значимые связи общего показателя опросника ЗВЧ с этими параметрами воспринимаемой поддержки (-0.318, p<0.05; -0.313, p<0.05; -0.340, p<0.01, соответственно).

Для более детального анализа установленных  связей мы использовали метод частного корреляционного анализа, который позволяет уточнить вклад различных переменных в ту или иную корреляционную зависимость. Оказалось, что значимая связь между показателем соматизации и суммарным показателем социальной поддержки ослабляется и становится статистически не достоверной (-0.220, p = 0.105) при исключении влияния совокупности четырех показателей, характеризующих эмоциональные дисфункции (показатели алекситимии, способности к распознаванию эмоций другого человека, запрета на выражения чувств и числа синонимов эмоциональных категорий). Связь между соматизацией и алекситимией  оказалась также опосредованной показателями депрессии и тревоги. При устранении их влияния эта корреляция стала статистически не значимой (0.178, p = 0.119).

 

Обсуждение

Исследование показывает, что «соматайзер» нашего времени наряду с выраженными телесными симптомами имеет многочисленные симптомы депрессии и тревоги. Чем сильнее и разнообразнее соматические жалобы, тем выше показатели депрессии и тревоги. Одновременно для этих пациентов характерен особый способ переработки негативного аффекта, который давно и хорошо описан и обозначается понятием «алекситимия». Действительно, показатели алекситимии у наших пациентов значимо выше, чем в норме. Отмечаюется также положительные корреляции соматизации, депрессии, тревоги и показателя алекситимии. Частный корреляционный анализ показал, что связь соматизации и алекситимии опосредована негативными аффектами (депрессией и тревогой), что подкрепляет гипотезу об алекситимии как особом когнитивно-аффективном стиле, позволяющим защититься от мощных негативных переживаний. Наше исследование позволяет конкретизировать особенности такой когнитивно-аффективной организации. Так, мы установили, что пациенты с соматоформными расстройствами отличаются от здоровых  людей более негативными установками по отношению к переживанию и внешнему проявлению различных эмоций. Для них характерен культ сдержанности. Они полагают, что жаловаться ниже их достоинства, тревогу и неуверенность в контактах необходимо тщательно скрывать, а открытые проявления гнева и раздражения абсолютно недопустимы.

Для интерпретации этих результатов эвристичным представляется понятие «негативной когнитивной схемы», введенное представителями современной когнитивной психотерапии (1). Можно говорить о том, что у пациентов с соматоформными расстройствами имеет место негативная когнитивная схема, связанная с эмоциональной жизнью. Эта негативная схема характерна, по-видимому, для современной культуры в целом. Роль культуральных факторов в происхождении этой схемы косвенно подтверждается полоролевыми различиями. Уровень запрета на астенические эмоции (печаль) у мужчин оказался выше, чем у женщин. Логично предположить, что эта схема является препятствием для успешной переработки негативного аффекта. Когда его уровень становится критически высоким, появляются симптомы соматизации.

Дополнительные характеристики когнитивно-аффективного стиля больных соматоформными расстройствами были получены при изучении способности к распознаванию эмоций и эмоционального словаря. Оказалось, что у этих пациентов значительно сужены семантические поля эмоциональных категорий русской речи, а также снижена способность к распознаванию эмоций другого человека по мимике. Отмечается позитивная корреляционная связь между показателем запрета на выражение чувств и числом правильно называемых синонимов эмоциональных категорий. Таким образом, негативные установки по отношению к эмоциям и бедный эмоциональный словарь – это связанные между собой характеристики когнитивно-аффективного стиля «соматайзеров». Этот вывод также подтверждает корреляционная связь показателя алекситимии  как с показателями запрета на выражение чувств, так и с показателем правильно подобранных синонимов. Все указанные характеристики когнитивно-аффективного стиля (алекситимия, запрет на выражение чувств, бедный эмоциональный словарь, сниженная способность к распознаванию эмоций) продемонстрировали значимые корреляции с показателем соматизации.

Исследования репрезентаций родительской семьи пациентов с соматоформными расстройствами позволяет пролить некоторый свет на возможное происхождение описываемой когнитивно-аффективной организации. Влияние семейного контекста на формирование негативной когнитивной схемы косвенно подтверждается позитивной корреляцией между уровнем запрета на выражение чувств и таким показателем семейных коммуникаций как элиминация эмоций. Высокий уровень стрессогенности семейной жизни сочетается в изучаемых семьях с крайне неконструктивным отношением к эмоциональным реакциям ребенка. Родители больных соматоформными расстройствами характеризуются низкой толерантностью к эмоциональному неблагополучию ребенка, его промахам и неудачам. При этом они высказывают много критики в адрес ребенка. Дисфункциональное поведение родителей получает объяснение при анализе стрессогенных событий семейной истории в трех поколениях. Эта история насыщена травматическим опытом. Члены этой семьи значимо чаще переживали такие стрессогенные события как ранняя смерть кого-то из близких и несчастные случаи с членами семьи. Они также чаще пребывали в ситуации хронического повседневного стресса, проживая в неполных семьях, где практиковалось насилие и драки между членами семьи.

Исследования воспринимаемой социальной поддержки у больных соматоформными расстройствами позволяет сделать некоторые выводы о последствиях описываемой когнитивно-аффективной организации. Больные соматоформными расстройствами имеют более низкий уровень воспринимаемой социальной поддержки. Зависимость социальной поддержки от выраженности алекситимии подтверждается негативной корреляционной связью между соответствующими показателями.  Описанные выше эмоциональные дефициты этих больных (сниженная способность к распознаванию эмоций, бедный эмоциональный словарь, а также негативные установки по отношению к эмоциональному самовыражению) затрудняют установление близких отношений с другими людьми, а, значит, мешают их социальной интеграции и получению эмоциональной поддержки. Описанные механизмы дефицита социальной поддержки у данного контингента подтверждаются положительными корреляциями между точностью распознавания эмоций другого человека и уровнем воспринимаемой социальной поддержки и негативной корреляцией между уровнем запрета на выражение чувств и различными параметрами социальной поддержки.

Наше исследование выявило негативную корреляционную связь между симптомами соматизации и воспринимаемой социальной поддержкой. Для уточнения нашей гипотезы о роли эмоциональных дисфункций в дефиците социальной поддержки был проведен частный корреляционный анализ. Его данные показывают, что при устранении влияния переменных, отражающих дисфункции эмоциональной сферы (алекситимии, запрета на выражение чувств, бедного эмоционального словаря, сниженной способности к распознаванию чувств), связь между соматизацией и социальной поддержкой становится незначимой.

Таким образом, результаты многоуровневого исследования показывают, что феномен соматизации требует системного подхода и учета целого ряда факторов. Соответственно, их необходимо учитывать при оказании психологической помощи этому контингенту.

В заключение, мы хотели бы отметить, что полученные данные хорошо согласуются с травматической моделью алекситимии (15). Об этом свидетельствует связь алекситимии с негативным аффектом. Данные о накоплении стресса в семейной истории соматайзеров, высокий уровень родительской критики и запрета на выражение негативных чувств детьми объясняют возникновение особой когнитивно-аффективной организации, характеризующейся уходом от собственного эмоционального опыта и трансформацией негативного аффекта в соматические симптомы.

 

    Литература

  1. Бек А. Т., Фримен А. Когнитивная терапия личностных расстройств. – СПб.: Питер, 2001.
  2. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Койдановская Е.В. Алекситимия и методы ее измерения у больных с невротическими и психосоматическими нарушениями: Методическое пособие. – СПб, 1994.
  3. Курек Н.С. Исследование эмоциональной сферы больных шизофренией (на модели распознавания эмоций по невербальной экспрессии) // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1985. – № 2. – С. 70-75.
  4. Курек Н.С. Психическая активность личности и болезнь. – Москва, 1994.
  5. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – Москва: Когито, 2001.
  6. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов  с соматическими масками // Московский психотерапевтический журнал. – 1994. – № 2. – С. 29-51.
  7. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Эмоциональные коммуникации в семьях больных соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10,  № 4. – С. 5-9.
  8. Холмогорова А.Б. Био-психо-социальная модель как методологическая основа исследований психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – № 3. – С.97-114.
  9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А. Социальная поддержка как предмет научного изучения (на примере больных с расстройствами аффективного спектра) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, № 2. – С. 15-24.
  10. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Семейный контекст расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – T. № 2. – С.  11-20.
  11. Юдеева Т.Ю., Петрова Г.А., Довженко Т.В., Холмогорова А.Б. Шкала Дерогатиса (SCL-90) в диагностике соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10, № 4. – С.  10-16.
  12. Bowen M. Family therapy in clinical practice. – New York: Jason Aronson, 1978.
  13. Derogatis L.R., Cleary P.A. Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90: a study in construct validation // Journal of clinical psychology. – 1977. – N 33. – P. 981-989.
  14. Gehring T., Debry M., Smith P.K. (eds.). The Family System test FAST. Theory and Application. – Brunner-Routledge, 2001.
  15. Kellner R. Somatization. Theories and Research // J. Nerv. Ment. Disease. – 1990. – Vol. 3. – P. 150-160.
  16. Krystal H., Krystal J. Integration and self-Healing: Affect, Trauma, Alexithymia – Hillsdale: Analitic Press, 1988.
  17. Kholmogorowa A., Garanian N. Verknuepfung kognitiver und psychodynamischer Komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankunge // Psychother Psychosom med Psychol. – 2001. – N 51. – P. 212-218.
  18. Lane R.D., Schwartz G.E. Levels of emotional awareness; a cognitive-developmental theory and its application of psychopathology // Am. J. Psychiatry. – 1987. – Vol. 144. – P. 133-143.
  19. Leff J. (1989). Review Article. Controversial issues and growing points in research on relatives expressed emotion// The International Journal of Social Psychiatry, V. 35, N 2, P. 133-445.
  20. Lesser I.M. (1981). A review of the alexithymia concept // Psychosom. Med. – 1981. – Vol. 43, N 6. – P. 531- 541.
  21. Lipowsky J. Somatization: its Definition and Concept // American Journal of Psychiatry. – 1989. – Vol. 147, N 7. – P. 521-527.
  22. Lumley M.A., Mader G., Gramzow J., Papineau K. Family factors related to Alexithymia characteristics // Psychosom. Med. – 1996. – Vol. 58. – P. 211-216.
  23. Mc Dougal J. Alexithymia – a psychoanaytic viewpoint. Psychotherapy // Psychosom. Med. – 1982. – Vol. 38. – P. 81-90.
  24. Nemiah J.C. Alexithymia: Theoretical considerations. Psychotherapy // Psychosom. Med. – 1977. – Vol. 28. – P. 199-206.
  25. Parker G. Parental rearing style: examening for links with personality vulnerability factors for depression // Soc Psychiatry – Psychiatry Epidemiology. – 1993. – Vol. 28. – P. 97-100.
  26. Parker J.D., Taylor G.J., Bagby R.M. Alexithymia and the recognition of facial expression of emotion.   Psychotherapy // Psychosom. Med. – 1993. – Vol. 59. – P. 197-202.
  27. Rief W., Hiller W. Somatisierungstoerung und Hypochodrie. – Goettingen, Bern, Toronto, Seattle. Hogrefe, Verlag fuer Psychologie, 1998.
  28. Salminen J.K., Saarijarvi S., Aarela E. Two decades of alexithymia // J. Psychosomatic Research. – 1995. – Vol. 39, N 7. – P. 803-807.
  29. Sifneos P.E. Alexithymia: Past and Present // Am. J. Psychiatry. – 1996. – Vol. 153, N 7. – P. 137-142.
  30. Sommer G., Fydrick T. Soziale unterstuetzung. Materiale, 22. Dt. Ges. Fuer verhaltens therapy. Tuebingen. – 1989. – P. 60.
  31. Taylor G.J. Alexithymia: Concept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiatry. – 1984. – Vol. 141. – P. 725-732.
  32. Taylor G.J. The Alexithymia construct: conceptualization, validation and relationship with basic dimensions of personality //  New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry. – 1994. – Vol. Х, N 2. – P. 61-74.
  33. Wittchen H.U. Отчет рабочей группы Европейской Коллегии по нейропсихофармакологии (ECNP) по вопросам распространенности психических расстройств в Европе и связанным с ними бременем (реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2005. – N 4. – C. 42-44.

 

 

Ссылка для цитирования

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Шайб П., Виршинг М. Эмоции и психическое здоровье в социальном и семейном контексте (на модели соматоформных расстройств). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы