Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Соматопсихические и психосоматические расстройства:
вопросы систематики и синдромологии
(клинико-психологический аспект)

Березанцев А.Ю. (Москва)

 

 

Березанцев Андрей Юрьевич

–  доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».

E-mail: Berintend@yandex.ru

 

 

 

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы систематики расстройств в области психосоматической медицины в соответствии с двумя векторами психосоматических отношений (соматопсихическим и психосоматическим). Выделяются соматогенный (органический) и нозогенный (психогенный) механизмы формирования соматопсихических расстройств и механизмы соматизации психической патологии преимущественно по биологическим, а также клинико-психологическим и психопатологическим механизмам. Выделяются четыре механизма симптомообразования при соматоформных расстройствах. В соответствии с выделенными психосоматическими соотношениями выделяются две группы соматопсихических синдромов (соматопсихоорганические и соматонозогенные) и три группы психосоматических (синдромы психосоматической лабильности, аффилиации и диссоциации).

Ключевые слова: психосоматика, механизмы формирования расстройств и симптомообразования, соматопсихические и психосоматические синдромы.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Прежде чем обратиться к вопросам синдромологии в психосоматике, необходимо охарактеризовать основные векторы психосоматических отношений, то есть обозначить систему координат, в контексте которых необходимо рассматривать универсальные психосоматические синдромы. Прежде всего, можно выделить два основных базовых вектора психосоматических отношений.

Первый вектор – влияние соматических расстройств на психическое состояние и здоровье человека. Внутри этого направления можно выделить два самостоятельных раздела. Первый – это влияние на психику соматических заболеваний, меняющих соматический гомеостаз организма человека и оказывающих непосредственное влияние на состояние центральной нервной системы (иногда этот раздел учения о соматогенных расстройствах обозначают как «соматопсихиатрию»).

1. Психические расстройства вследствие влияний соматической патологии на психику

1.1.  Воздействие по биологическим механизмам:

Психические расстройства экзогенного типа (соматогении), возникают в связи с воздействием на центральную нервную систему тяжелого соматического заболевания (последнее выступает как органический фактор).

В данных случаях соматическое заболевание выступает как органический фактор, оказывающий повреждающее действие на центральную нервную систему. Это тяжелые соматические заболевания (сосудистые, эндокринные, инфекционные) с метаболическими нарушениями, интоксикациями, оказывающие биологическое влияние на нервную систему и вызывающие повреждение и гибель нейронов и формирование органических психических расстройств. Соматогенные психические расстройства достаточно детально изучены и освещены в психиатрической литературе, и мы не будем останавливаться на них подробно.

Второй раздел – это реакции личности на собственное хроническое или острое соматическое заболевание. Как правило, это соматические расстройства, угрожающие жизни пациентов, резко меняющие уровень их социального функционирования и качества жизни: онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.

1.2.  Воздействие по психологическим механизмам:

Психические расстройства психогенного типа (нозогении), возникают в связи с реакцией личности на своё соматическое заболевание (последнее выступает как психогенный фактор).

Широкий спектр психогенных расстройств, как следствие реакции личности на болезнь в современной литературе обозначают как «нозогении» [26]. Как уже указывалось, одним из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющих на психику пациента, является установление диагноза онкологического заболевания, поэтому рассмотрим нозогенные расстройства на данном примере. Действительно, почти ни одна другая болезнь, не оказывает такого выраженного психологического воздействия, как рак, среди населения заболевание злокачественными новообразованиями является синонимом «приговора к смерти без указания срока» [34], поэтому неудивительно, что у онкологических больных описан широкий спектр психогенных реакций, обладающих, вместе с тем, общими динамическими закономерностями. Указанные механизмы влияния – соматическая болезнь как соматогения, (как органический фактор) и соматическая болезнь как психогения (как психогенный фактор) могут сочетаться. Например, на начальных стадиях онкологического заболевания, на этапе установления диагноза, развивающиеся у пациента психические расстройства имеют исключительно психогенную (нозогенную) природу, в дальнейшем к ним могут присоединяться соматогенные влияния в виде последствий оперативных вмешательств, общего наркоза, химиотерапии. В случае прогрессирования или рецидива заболевания соматогенные влияния обусловлены метастазированием опухоли, сопровождающейся раковой интоксикацией и выраженной астенизацией пациентов. В то же время, даже на терминальных этапах заболевания субъективные проблемы этой категории больных носят почти исключительно психолого-психиатрический характер [10]. Необходимо отметить, что та или иная пропорция психогенных и соматогенных факторов можно обнаружить везде, где происходит наложение соматогенных и психогенных влияний. Например: психосоматические аспекты хирургических вмешательств, гемодиализа, расстройств пищевого поведения и т.д. Возвращаясь к вопросам психических (нозогенных) расстройств при онкологических заболеваниях, высокий уровень нарушений психического здоровья среди онкологических больных отмечается многими исследователями [24, 27]. Основу психопатологии онкологических больных составляют пограничные психические расстройства [2, 5, 7, 8, 18, 23, 27]. В формировании невротических расстройств при онкологической патологии немаловажная роль отводится и личностному фактору, определяющему ответ индивидуума на стрессовые влияния. В последние тридцать лет во всем мире отмечается всплеск интереса к различным психологическим аспектам злокачественных новообразований, прежде всего в аспектах предупреждения психиатрической заболеваемости и формирования эффективной адаптации у данного контингента больных. Появились солидные периодические издания, посвященные данной проблеме, из которых можно указать два – Журнал психосоциальной онкологии (Journal of Psychosocial Oncology) и Журнал психоонкологии (Journal of Psycho-Oncology). По определению J. Нolland [32] психоонкология занимается двумя психологическими факторами, вызываемыми таким недугом как рак: эмоциональной реакцией пациентов на всех стадиях заболевания, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор), а также психологическими, поведенческими и социальными факторами, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор). Получены многочисленные научные данные, подтверждающие эффективность психосоциальных вмешательств у больных онкологического профиля, о чем свидетельствуют некоторые оценки исходов заболевания [31, 39].

Факторы, которые помогают психологической адаптации или препятствуют ей, были изучены и оценены на каждом этапе «путешествия» онкологического больного – начиная с момента, когда ему сообщили плохую новость, помогли определить неразрешенные проблемы, предоставили информацию, оказали психологическую поддержку ему и членам семьи, и заканчивая трудностями приспособления к стойкой ремиссии или вопросами глубокого экзистенциального кризиса, развивающегося в связи с паллиативной медицинской помощью [36].

Вместе с тем, можно утверждать, что любое хроническое соматическое заболевание оказывает влияние на психику человека, даже если при этом у него не отмечается каких-либо клинически очерченных психических нарушений. Изучение клинико-психологических аспектов влияния соматического заболевания на психическую сферу получило развитие в рамках концепции «внутренней картины болезни» (ВКБ). В отечественный научный обиход данное понятие ввел терапевт Р.А. Лурия [16]. Под ВКБ понимается вся совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания. Результаты многочисленных клинико-психологических исследований посвященных изучению ВКБ при различных соматических заболеваниях обобщены в монографии В.В. Николаевой [20].

Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия)

Отношение к болезни (школа В.Н. Мясищева)

Вся совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания

Уровни психического отражения болезни в психике заболевшего (по В.В. Николаевой, 1987)

1-й уровень – ощущений (чувственный), отрицательные перцептивные переживания в связи с болезнью, медицинскими процедурами;

2-й уровень – эмоциональный, аффективные реакции на симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3-й уровень – интеллектуальный, представления, знания больного о своем заболевании, его тяжести, причинах и возможных последствиях;

4-й уровень – мотивационный, изменения поведения и образа жизни в условиях болезни, деятельность по восстановлению здоровья.

Согласно указанному автору ВКБ охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное, структурированное образование включает в себя, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего. Первый уровень – чувственный, уровень ощущений. Второй уровень – эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Третий уровень – интеллектуальный, связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях. Четвертый уровень – мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. В последнее десятилетие в трудах клиницистов и психологов, работающих преимущественно в стенах Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, часто также используется понятие «отношение к болезни» [21]. Это мотивируется тем, что данное понятие более обосновано с позиций теории личности, как системы отношений, разработанной в свое время выдающимся отечественным ученым В.Н. Мясищевым [13, 19]. Изучение ВКБ, личностных реакций и соматогенных влияний на психику при различных соматических заболеваниях – тема неисчерпаемая. Очевидно, что, например, модель ВКБ при ревматоидном артрите, типичная для данной категории больных, а также спектр наблюдающихся у них психических расстройств, будут отличаться от таковых при, скажем, гипертонической болезни или красной волчанке. Важное место в изучении ВКБ (так же как и в изучении психологического стресса в целом) занимает выявление стратегий преодоления или приспособления пациента к своему заболеванию, т.е. так называемых копинг-механизмов, а также механизмов психологических защит.

Переходя к рассмотрению второго вектора психосоматических влияний – соматизации психических нарушений, мы также выделяем две группы расстройств.

Первая – это соматические заболевания, в возникновении и течении которых определённую роль играют психические расстройства (тревожно-депрессивного спектра) или психосоциальные стрессовые воздействия. Внутри этой группы можно выделить также два относительно самостоятельных раздела: группу «психосоматозов» – хронических соматических расстройств в генезе и течении которых симптоматическую (пусковую, подталкивающую, триггерную), но не основную роль играют психогенные влияния. Например, атопический дерматит (один из классических «психосоматов») может манифестировать или обостряться на фоне психосоциальных стрессовых воздействий. Однако в данном случае они лишь выявляют биологическую предрасположенность к заболеванию или ухудшают его течение, влияя через неспецифические механизмы нейрогуморальной регуляции. При психовегетативных расстройствах аффективные нарушения играют более весомую роль, встраиваясь в патогенетические звенья биологической регуляции (происходит вовлечение в болезненный процесс центров вегетативной регуляции на нейродинамическом уровне), что будет ниже продемонстрировано на примере синдрома раздраженного кишечника.

2.  Соматизация психических расстройств

2.1.  Соматизация преимущественно по биологическим механизмам

«Психосоматозы» – соматические заболевания, в генезе и течении которых определенную, (но не этиопатогенетическую) роль играют психогенные факторы

Психовегетативные расстройства (соматоформные вегетативные дисфункции) – дисфункции нейровегетативной регуляции в возникновении и течении которых имеются патогенетические взаимосвязи с психической патологией (тревожно-депрессивными расстройствами)

Необходимо отметить, в порядке отступления, что во-первых, все классические концепции психосоматической медицины были связаны с попытками доказать ведущую роль психогенного фактора в развитии хронических соматических заболеваний, во-вторых, все они так или иначе связаны с учением психоанализа. Необходимо сказать, что история развития представлений в психосоматической медицине, её основные концепции достаточно полно изложены в современной литературе, в частности в переведенных на русский язык монографиях и руководствах [6, 17], поэтому представляется целесообразным на историческом аспекте развития психосоматической медицины остановиться пунктирно, лишь в той мере, в какой это необходимо для вопросов систематики.

В 30-х годах прошлого века врач и психоаналитик Ф. Александер [1] предложил обширную теорию объяснения психосоматических связей. Ф. Александер выделил группу «психосоматических» болезненных состояний (семь заболеваний, в дальнейшем обозначенных как «Holy seven»): язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальную астму, и отграничил их от истероконверсионных симптомов. Схема развития этих заболеваний, по Ф. Александер следующая: бессознательные конфликты порождают хроническое эмоциональное напряжение, которое приводит к хроническому напряжению вегетативной нервной системы, которое, в свою очередь, приводит к функциональным, а затем и необратимым изменениям внутренних органов. Классификация Ф. Александер строилась на различении симпатической и парасимпатической готовности. Так, если не изживаются агрессивно-враждебные стремления, то они соматизируются через симпатическую систему в виде, например, эссенциальной гипертонии, если не реализуется потребность пассивного поиска помощи, соматизизация происходит через парасимпатическую систему и реализуется в виде язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем Ф. Александер полагал, что для формирования психосоматических нарушений, помимо специфического конфликта, необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических факторов. В своих поздних работах Ф. Александер попытался связать психоаналитические, физиологические и терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую концепцию, давая пример сотрудничества психоаналитиков и клиницистов. Психосоматика постепенно становилась междисциплинарной областью исследований и получила возможность систематического развития, и именно в этом заключается эвристическая ценность трудов Ф. Александера для современной медицины. Вместе с тем, в концепции Ф. Александера имелось несколько принципиально ошибочных положений. Так, в процессе развития медицины произошла дифференцировка нозологических единиц, которыми пользовался Ф. Александер (бронхиальной астмы, гипертиреоза и др.), была установлена их полиэтиологичность. Утратило актуальность строгое различение симпатической и парасимпатической регуляции. Как в норме, так и при психосоматических расстройствах отсутствуют антагонистические вагосимпатические взаимоотношения, а происходит их своеобразная интеграция в единые функции. Ошибочным было рассмотрение функциональных и органических соматических расстройств как стадий единого болезненного процесса (в отечественной медицине аналогичной точки зрения, хотя и с другими теоретическими обоснованиями, придерживались последователи концепции кортико-висцеральной патологии). Кроме того, многие данные, опубликованные в ранней литературе психосоматического направления (1930-1950-е годы) были, как оказалось, основаны на результатах некорректно проведенных исследований. Так, при отборе больных для последующего наблюдения допускалась предвзятость (особенно это касалось пациентов, направляемых терапевтом на консультацию к психиатру); зачастую не было контрольных групп; использовались субъективные и нестандартизированные методы психологической оценки. К тому же, большинство подобных методов исследования были ретроспективными, т.е. клиницист, обследуя пациентов с уже развившимся соматическим заболеванием, пытался установить, предшествовали ли его началу определенные эмоциональные конфликты или стрессовые события, а также наблюдались ли в преморбидной личности больного соответствующие характерные черты. Вместе с тем, за указанной группой заболеваний закрепилось название «психосоматических», хотя с таким же правом так можно обозначить большинство хронических соматических расстройств, обнаруживающих симптоматические (по современным представлениям) взаимосвязи с психической сферой.

Несколько иная картина психосоматических взаимосвязей в группе психовегетативных расстройств или соматоформных вегетативных дисфункций (СВД). Указанные нарушения могут диагностироваться и как самостоятельное психическое расстройство в МКБ-10 в рубрике F 45.3 (согласно диагностическим указаниям сюда включаются СВД сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней частей желудочно-кишечного тракта, дыхательной, урогенитальной системы, а также других органов и систем – F 45.30-45.38), и как соматические заболевания в соответствующих разделах МКБ-10. Разберем психосоматические взаимосвязи при психовегетативных расстройствах на примере синдрома раздраженного кишечника (СРК). В МКБ-10 СРК шифруется по двум разделам: как гастроэнтерологическое заболевания – сюда включаются: СРК с преобладанием диареи (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с преобладанием запоров (шифр К 59.0). Как самостоятельное психическое расстройство оно отнесено к категориям соматоформной вегетативной дисфункции (F 45.3). Клинические проявления СРК (так называемые «римские критерии»): боль внизу живота, проходящая после дефекации; учащение стула, возникающее с началом приступа боли; появление жидкого стула с началом приступа боли; видимое вздутие живота; выделение слизи с калом; чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Как видно из описания клинической картины, существенное место в ней занимает болевой синдром, по своей интенсивности и зоне проявлений обычно не соответствующий морфологическому субстрату заболевания. Наибольшая встречаемость данной патологии отмечается в крупных мегаполисах и столицах, где очень высок уровень стрессогенных факторов, гораздо реже страдают этим заболеванием жители небольших городов и практически не встречается СРК у сельских жителей [12]. Синдром раздраженного кишечника является своего рода эталоном психосоматической патологии, поскольку соматические симптомы возникают и протекают на основе и в тесной связи с психопатологическими проявлениями, что признается в настоящее время большинством исследователей [3, 38]. Так, S. Blomhoff et al. [29] считают, что СРК может служить моделью для изучения взаимодействия между биологическими, психологическими и социальными факторами при функциональных расстройствах. Согласно современным представлениям основным патогенетическим механизмом формирования СРК считается нарушение механизма восприятия боли [12]. Согласно утвердившейся в последнее время теории нейроматрикса, головной мозг не только воспринимает, анализирует и модулирует входные сенсорные сигналы, но и обладает свойством генерировать болевую перцепцию даже в случаях, когда никакие внешние импульсы и раздражения с периферии не поступают [37]. Теория нейроматрикса утверждает, что все качественные характеристики болевого ощущения генетически детерминированы и генерируются в головном мозге, а периферические стимулы представляют лишь их неспецифические «триггеры» [15]. При СРК психосоциальные стрессы и аффективные расстройства формируют повышенную чувствительность ноцицепторов («болевых» рецепторов) в абдоминальной области. Клинически периферическая сенситизация выражается в гиперальгезии, т.е. выраженном болевом ощущении при лёгком болевом раздражении и аллодинии – возникновении болевого ощущения при неболевых (например, тактильных) раздражениях. У пациентов возникает снижение порога восприятия боли или более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия диффузно на всем протяжении кишечника [33]. Показано, что реакции организма на влияние фактора сенсибилизации и дальнейшего течения патологических процессов в кишечнике могут быть наследственно обусловлены [40]. При продолжительной болевой стимуляции происходит перевозбуждение нормальных сенсорных нейронов, что приводит к выделению в нервных окончаниях нейропептидов, скоплению и дегрануляции тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина и как следствие – к возникновению нейрогенного воспаления в стенках кишечника [30]. Дисфункция кишечника и аффективная патология, таким образом, оказываются тесно аффилированными друг с другом и обнаруживают непосредственные взаимосвязи в клинических проявлениях и течении (при углублении аффективных расстройств усугубляются проявления соматической патологии (в первую очередь болевого синдрома). Лечение аффективных нарушений – назначение антидепрессантов в таких случаях приводит к редукции не только собственно психопатологических расстройств, но и клинических проявлений соматической патологии. Итак, выше были рассмотрены вопросы влияния соматической сферы на психическое состояние и здоровья человека (соматопсихические расстройства) и психосоматические расстройства, при которых соматизация психических нарушений происходит преимущественно по биологическим механизмам.

Далее мы рассматриваем вторую группу психосоматических (соматизированных) расстройств, при которых соматизация происходит преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам, и формулируем основы синдромологии в психосоматике. Итак, последняя указанная группа нарушений – психические расстройства в собственном смысле слова, для которых характерны псевдосоматические проявления, при отсутствии каких-либо очевидных взаимосвязей между психической и соматической сферами. Здесь можно отметить две сферы клинических проявлений – функциональные нарушения в двигательной и сенсорной сферах (в рамках истероконверсионных расстройств) и соматоформные симптомокомплексы (патологические телесные ощущения и представления, лишенные реальной соматической основы). Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами, гетерогенны и с трудом поддаются классификации [9]. В настоящее время нет полного представления о механизмах, лежащих в основе соматизации психических нарушений. Первоначально, преимущественно европейскими психиатрами, термин «соматизация», «соматизированный» использовался для квалификации любых псевдосоматических расстройств, возникающих при психических заболеваниях – от неврозов до гипертоксической шизофрении. Однако в дальнейшем, особенно в работах американских психиатров, стал употребляться термин «соматоформные психические расстройства», и в современных классификациях психические нарушения, проявляющиеся преимущественно псевдосоматическими симптомами выделены в специальную группу в разделе «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F 45 в МКБ-10). Однако помимо собственно соматоформных расстройств, как правило, сопровождаются соматическими симптомами депрессивные нарушения, на что прямо указывается в соответствующих диагностических рубриках. Соматические проявления являются также неотъемлемой частью тревожных и тревожно-фобических расстройств; посттравматического стрессового расстройства; диссоциативных (конверсионных) расстройств; неврастении. Таким образом, систематика психических расстройств с соматическими симптомами в настоящее время далека от завершения, а анализ диагностических рубрик раздела соматоформных расстройств в МКБ-10 показывает их внутреннюю противоречивость и возможность участия различных механизмов симптомообразования в формировании их клинической картины.

Необходимо отметить, что приоритет в выделении клинико-психологического аспекта телесности человека принадлежит C. Wernicke [41], который подразделил содержательные элементы психики на осознание внешнего мира (аллопсихические элементы), осознание собственной телесности (соматопсихические элементы) и осознание собственной личности (аутопсихические элементы).

2.    Соматизация психических расстройств

2.2.  Соматизация преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам

Конверсионно-диссоциативные (истероконверсионные) расстройства – функциональные нарушения в двигательной и сенсорной (зрение, слух) сферах.

Соматоформные симптомокомплексы – патологические телесные ощущения и представления, проявляющиеся соматическими жалобами, лишенными реальной телесной патологической основы.

Соматоформные симптомы и истероконверсионные расстройства. Современная концепция соматоформных расстройств непосредственно связана с деятельностью большой группы психиатров, работавших в США во второй половине прошлого века в Вашингтонском университете (медицинской школе) Сент-Луис (St. Loius). Ими были сформулированы основные положения в диагностике истерии и предложено различать конверсионные расстройства, истерическую личность и истерию, которую они в дальнейшем обозначили как синдром Брике (Briquet’s syndrome). По их мнению, конверсионные нарушения отличаются моносимптомностью и имитируют преимущественно неврологические расстройства: афонию, парезы, задержку мочи, слепоту и т.п. (данные нарушения всегда считались типичными для истерии). Истерию, напротив, они считали полисимптомной, ибо она дает картину (нередко созданную и драматически усиленную самим больным), характеризующуюся множественными функциональными соматически жалобами в сочетании с нарушениями семейного и социального функционирования. Необходимо отметить, что ранее в клинической психиатрии подобного разделения не было, поскольку все перечисленные категории симптомов нередко встречаются у одних и тех же больных и всегда рассматривались в рамках истерических расстройств и реакций. Необходимо отметить, что данное разделение истерических расстройств на две разновидности и их переименование в конверсионные расстройства и синдром Брике было связано и с морально-этическими соображениями, поскольку в американском обществе считалось, что термин «истерия» несёт негативную нагрузку и является стигматизирующим для пациента. В дальнейшем синдром Брике был переименован в соматизированное расстройство, став головной диагностической рубрикой кластера соматоформных расстройств в DSM-IV и МКБ-10.

В течение последнего столетия клиницисты отмечают патоморфоз (видоизменение клинической картины) психогенных состояний за счет редукции конверсионных расстройств в двигательной сфере. Это дало основания в 60-х годах прошлого века ряду зарубежных исследователей утверждать, что текущий период в психиатрии характеризуется «концом истеричности» и переходом в «шизофреничность» и «ипохондричность». Констатировалась редукция клинических признаков «большой» истерии с проявлениями в области произвольной регуляции – грубых конверсионных симптомов (припадков, параличей, парезов и других физических проявлений) и преобладании соматоформных и аффективных (главным образом депрессивных и субдепрессивных расстройств).

Таким образом, конверсионные нарушения оказались в значительной мере «вытесненными» из сферы внешней телесности в сферу телесности внутренней. Связано это, по-видимому, в первую очередь, с развитием социальных отношений, поскольку грубые конверсионные нарушения (припадки, параличи, парезы и проч.) в настоящее время являются социально ненормативными. Подобное «приспособление» конверсионных расстройств к существующей культурной парадигме, в общем, подтверждает психодинамическую трактовку этих расстройств как носящих в значительной степени коммуникативный характер (пациент исполняет роль больного с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте).

Таким образом, более мягкие формы истерии, проявляющиеся необоснованными соматическими жалобами, были по феноменологическоми принципу отделены от конверсионных расстройств и по этическим соображениям переименованы в соматизированное расстройство. Однако является вполне обоснованным рассматривать данные нарушения как проявление единого конверсионного механизма симтомообразования. Разница между соматоформными и конверсионными (в современном понимании) расстройствами состоит лишь в направленности (интенции) бессознательных телесных представлений, формирующих, в первом случае, функциональные соматические жалобы, а во втором – функциональные моторные нарушения. Вместе с тем, представляется очевидным общность механизмов симптомообразования как при псевдоневрологических истероконверсионных нарушениях, так и при функциональных соматических жалобах в рамках истерических расстройств. В их основе лежит единый бессознательный защитный механизм «бегства в болезнь», что представляет собой социально приемлемый механизм адаптации, поскольку снимает с пациента часть социальных обязательств и удовлетворяет его потребность во внимании и поддержке со стороны окружающих. Поэтому мы считаем, что понятие «конверсионные расстройства» применимо ко всем разновидностям истерических нарушений с псевдоневрологическими и псевдосоматическими симптомами. Можно предположить, что функциональные соматические жалобы в рамках истерических расстройств должны отличаться, по крайней мере, тремя особенностями: непостоянством, изменчивостью; неопределенной, мигрирующей локализацией (проекцией не в соответствии с законами иннервации, а в соответствии с обыденным представлениями конкретного пациента); драматизацией (поведением, свидетельствующим о наличии «соматического страдания»). Необходимо отметить, что все указанные особенности полностью соответствуют критериям соматизированного расстройства (F 45.0 в МКБ-10).

Соматоформные симптомы и ипохондрия. Прежде чем рассмотреть механизмы формирования необоснованных соматических жалоб, т.е. соматоформных симптомов при ипохондрических состояниях, необходимо кратко остановиться на самом понятии ипохондрии. Не вполне определенное место ипохондрии среди психических заболеваний вызвало множество попыток ее классификации и создания четких диагностических критериев. В настоящее время можно выделить два основных подхода к определению  ипохондрии: ипохондрия – психическое расстройство, выступающее в качестве самостоятельного синдрома; ипохондрия – метасиндромальное образование. Представления об ипохондрии как о самостоятельном синдроме нашло отражение в DSM-III, DSM-IV, МКБ-10, где ипохондрический синдром выступает как одна из рубрик соматоформных расстройств и тем самым ассоциируется с пограничным, невротическим уровнем патологии. Другое направление (метасиндромальная концепция) вытекает из феноменологических представлений и основано на дихотомическом подразделении образований соматопсихики: наряду с симптомами, отражающими изменение непосредственного восприятия в этой области (т.е. собственно соматоформными симптомами), в качестве объекта патологической перцепции рассматривается собственное тело – носитель тягостных ощущений. Таким образом, развитие представлений о непсихотической ипохондрии привело к выделению двух основных форм: в основе первой лежат разнообразные патологические телесные ощущения – сенсоипохондрия по K. Leonhard [35], в основе второй – сверхценные представления пациентов о тяжести имеющейся у них соматической патологии – идеоипохондрия по K. Leonhard. При этом патологическая фиксация на собственном теле представляет собой психопатологическое образование оценочного, рефлексивного характера, выражает озабоченность пациента состоянием своего здоровья и носит, таким образом, субъективный, содержательный характер. Представители метасиндромальной концепции относят ипохондрию к расстройствам, лишенным собственной психопатологической структуры и принимающим форму того синдрома, в рамках которого выступают. Вместе с тем, в вышеуказанных взглядах на ипохондрию до сих пор нет полной ясности, и предпринимаются попытки создания синкретических концепций, соединяющих различные точки зрения [28].

Чтобы осмыслить возможные механизмы формирования патологических телесных перцепций при ипохондрических состояниях, необходимо обратиться к психологическим аспектам интероцептивной чувствительности. Как отмечает С.Л. Рубинштейн [22], в чувствительности, сенсорике существуют два неразрывных компонента – аффективный и собственно перцептивный, созерцательный, причем аффективный компонент преобладает в видах чувствительности, отражающих состояние внутренней среды организма. В то же время, внутренние органические ощущения в норме не находятся постоянно в фокусе сознания, поэтому ... «понятно оказывается то, что данные интероцептивной чувствительности обычно осознаются, либо поскольку они косвенно соотносятся с внешними объектами (напр. при ощущении голода или жажды), либо поскольку само тело превращается в объект познания, основанного на данных экстероцептивной чувствительности, и органические ощущения локализуются нами на основе объективированной схемы нашего тела». Далее, касаясь болевой чувствительности, С.Л. Рубинштейн указывает, что «вследствие размытого, нечетко очерченного характера болевого ощущения... оно оказывается очень подвижным и поддающимся воздействию со стороны высших психических процессов... – представлений, направленности мыслей и т.д.». Таким образом, находящиеся в норме на периферии сознания соматические ощущения могут приковывать внимание и занимать доминирующее место в сознании человека в том случае, если они приобретают для него повышенную значимость и аффективную окрашенность. Данный механизм формирования соматоформных симптомов (поиск, преувеличение и интерпретация реальных соматических ощущений) можно обозначить как «гиперцептивный», а сами подобные преувеличенные ощущения как «гиперцепции». Вместе с тем, сама ипохондрическая фиксация, как рефлексивное, метасиндромальное образование, может сочетаться и с другими механизмами симптомообразования соматоформных расстройств, при которых формируются соматические перцепции, не соответствующие реальной интероцептивной импульсации (подобные ощущения можно обозначить как «дисцепции»). К подобным механизмам можно отнести остальные три, описанные в данной работе: конверсионный, механизм проекции тревожно-депрессивных расстройств в сферу «соматопсихики» и механизм актуализации чувственных (эйдетических) представлений, сопровождающихся органическими ощущениями.

Соматоформные симптомы и посттравматическое стрессовое расстройство. Клинические наблюдения за лицами, перенесшими катастрофические стрессовые события, показали, что у пострадавших развивались длительные психические нарушения полиморфного характера. Данный синдром получил название посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Согласно МКБ-10 ПТСР представляет себя сложный симптомокомплекс, включающий патологические идеаторные, аффективные и поведенческие компоненты, наиболее ярким клиническим проявлением которого являются стойкие повторные переживания травмирующего события. Следует отметить, что диагностические определения ПТСР (F 43.1) сильно отличаются как от других диагностических рубрик своего диагностического кластера, так и от других расстройств раздела F4, наличием выраженных идеаторных нарушений (навязчивых реминисценций). Поэтому ПТСР представляет собой достаточно сложное патологическое образование, включающее расстройства аффективного спектра (депрессия, тревога), аффективно-идеаторные симптомокомплексы и соматоформные проявления. Как указывают Г. Каплан, Б. Сэдок [14], повторные навязчивые воспоминания помимо образов, мыслей и аффективных состояний включают и ощущения, которые воссоздают патологические телесные перцепции, пережитые пациентом в перенесенной им стрессовой ситуации. Следовательно, спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления, тесно связанные с аффективной памятью, можно считать одним из механизмов образования соматоформной симптоматики. Так, согласно результатам наших исследований (была исследована большая группа лиц, находившихся в условиях длительной психотравмирующей ситуации), наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась в тех случаях, когда навязчивые реминисценции тематически связанные с актуальной психотравмирующей ситуацией и феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами. В то же время, имелся ряд наблюдений, когда у пациентов с выраженными соматоформными симптомами отмечались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных и ипохондрических механизмов, и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно-идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний.

Следовательно, спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления, можно считать одним из механизмов образования соматоформной симптоматики, наряду с механизмом бессознательного телесного фантазирования (конверсионным), механизмом ипохондрической фиксации (гиперцептивным), и механизмом соматизации тревожно-депрессивных расстройств, о котором будет сказано ниже. Все четыре механизма могут тесно переплетаться между собой в конкретных клинических наблюдениях.

Соматоформные симптомы и тревожно-депрессивные расстройства. Соматовегетативный симптомокомплекс относится к числу облигатных характеристик депрессии [11]. Согласно DSM-IV, МКБ-10, при тревожных и депрессивных расстройствах отмечаются общие патологические симптомы: расстройства сна, нарушения аппетита, трудности концентрации внимания, раздражительность, утомляемость, упадок сил. Помимо перечисленных симптомов общими являются также неспецифические соматические жалобы: учащение пульса и другие признаки психомоторной и вегетативной гиперактивности, нарушения дыхания, тремор, дрожь, потливость, приливы жара или холода, слабость, дурнота, головокружение, эпигастральный дискомфорт, хроническая или рекуррентная ноющая боль, не имеющая соматической основы. Таким образом, соматовегетативный симптомокомплекс при тревожно-депрессивных расстройствах включает в себя две равнозначные составляющие: субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, и объективно выявляемые сдвиги в области витальных функций организма и вегетативной регуляции. Для понимания механизма формирования соматоформных проявлений при тревожно-депрессивных расстройствах необходимо указать на неотделимость внутренних органических ощущений от аффективного компонента. Как указывал С.Л. Рубинштейн [22], чувственную основу настроения (понимаемого как общее эмоциональное состояние личности) «образуют органическое самочувствие, тонус жизнедеятельности организма и те разлитые, слаболокализованные органические ощущения (интероцептивной чувствительности), которые исходят от внутренних органов». Таким образом, вполне объяснимым представляется тот факт, что при расстройствах эмоций болезненно изменяются и интимно связанный с ними чувственный (сенсорный) компонент, что проявляется в виде негативно окрашенных, структурированных телесных перцепций, способных занимать доминирующее место в сознании. В то же время, соматизация тревожно-депрессивных расстройств имеет и нейробиологическую основу. Особенно наглядно это проявляется при соматоформных вегетативных дисфункциях.

Таким образом, можно обозначить континуум соматизации, (подтверждаемый исследованиями, в которых проводилось объективизированная оценка, как выраженности субъективных соматических жалоб, так и объективных сдвигов в системах вегетативной регуляции) – от социально-ориентированного вектора (например, истероконверсионный механизм при минимальных соматовегетативных сдвигах и максимальных соматических жалобах) через индивидуально психологически-ориентированные (ипохондрический, механизм проекции эйдетических чувственных представлений) при слабой или умеренной выраженности соматовегетативных сдвигов и средней интенсивности соматических жалоб к биологически-ориентированному вектору (механизм соматизации тревожно-депрессивных расстройств, а также патологические телесные перцепции при соматоформных вегетативных дисфункциях) при выраженных соматовегетативных сдвигах. Необходимо отметить, что при тяжелых психогенных расстройствах субпсихотического и психотического уровня (реактивных психозах) отмечается редукция перцептивного компонента самовосприятия с минимизацией соматических жалоб при одновременном истощении и декомпенсации вегетативной регуляции, то есть стресс, по существу, биологизируется [4]. Соотношение идеаторной представленности патологических телесных перцепций и выраженности объективно наблюдаемых патологических соматовегетативных сдвигов можно обозначить «психосоматической пропорцией». Вместе с тем, эта пропорция в каждом конкретном клиническом наблюдении может динамически изменяться в процессе развития болезни или при выздоровлении со сменой ведущего механизма симптомообразования., так, например, конверсионный механизм при развитии тяжелых психогенных расстройств редуцируется, и на первый план выступают соматовегетативные нарушения.

Механизмы формирования соматоформных симптомов

1.   КОНВЕРСИОННЫЙ (истерический)

Сущность: проекция бессознательных телесных фантазий

Область проявлений: расстройства истерического спектра

 

2.   ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ

Сущность: поиск, преувеличение и интерпретация реальных соматических ощущений

Область проявлений:   сочетается   с   любыми   видами   пограничных    психических

расстройств

 

3.   ЭЙДЕТИЧЕСКИЙ    (чувственный    компонент    аффективно-идеаторных    комплексов

навязчивых воспоминаний)

Сущность: актуализация патологических телесных перцепций предыдущего опыта

Область проявлений: посттравматические стрессовые расстройства

 

4.   АФФЕКТИВНЫЙ (чувственный компонент тревожно-депрессивных расстройств)

Сущность: проекция тревожно-депрессивных расстройств в сферу «соматопсихики»

Область проявлений: расстройства тревожно-депрессивного спектра

 

Так, согласно результатам наших исследований (была исследована большая группа лиц, находившихся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, преимущественно на материале судебно-психиатрического стационара), наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась в тех случаях, когда навязчивые реминисценции и тревожные руминации, тематически связанные с правонарушением и актуальной судебно-следственной ситуацией и феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами. В то же время, имелся ряд наблюдений, когда у пациентов с выраженными соматоформными симптомами отмечались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных и ипохондрических механизмов, и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно-идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний. Можно высказать предположение (основывающееся на клинических наблюдениях), что для данного механизма формирования соматоформных симптомов наиболее характерна проекция эйдетических чувственных представлений в область проприоцептивной чувствительности (т.е. преимущественно в опорно-двигательную сферу). Согласно результатам наших исследований, для ипохондрического или гиперцептивного механизма (т.е. механизма улавливания, преувеличения и интерпретации реальных соматических ощущений) более характерна привязка к ощущениям со стороны внутренних органов, т.е. к сфере интероцептивной чувствительности (речь идет, разумеется, о небредовой ипохондрии). То же характерно и для конверсионного механизма, т.е. для проекции бессознательных телесных фантазий. По-видимому, это связано с тем, что при ипохондрии и конверсионных расстройствах имеется элемент личностной активности в формировании направленности (интенции) внимания и сконструированных пациентом телесных представлений. Привязанность к состоянию внутренних органов (области интероцептивной чувствительности), очевидно, объясняется тем, что от их деятельности зависит непосредственное жизнеобеспечение организма, т.е. жизнь и они занимают центральное место в структуре «соматопсихики». Для механизма проекции тревожно-депрессивных расстройств в область «соматопсихики» характерны соматические жалобы, как со стороны внутренних органов (интероцептивной сферы), так и со стороны костно-мышечной системы (области проприоцептивных анализаторов). При тревожно-депрессивных расстройствах болезненно изменяется не только аффект, но и непосредственно связанный с ним общий фон органического самочувствия – «vigor vitalis». Как отмечает С.Л. Рубинштейн [22] в органических ощущениях сенсорная, перцептивная чувствительность слита с чувствительностью аффективной и отражают не столько какое-то свойство, сколько состояние организма). Поэтому болезненные ощущения и соматический дискомфорт при аффективных расстройствах могут иметь любую локализацию, и роль личности здесь имеет минимальное значение. Аналогичное соображение можно высказать и в отношении механизма формирования соматоформных симптомов при ПТСР. Патологические соматические перцепции в этом случае являются воспроизведением соматических ощущений, пережитых личностью в период острой стрессовой ситуации, носящих, как правило, общеастеническую окраску, т.е. имеющих проекцию преимущественно в область проприоцептивной рецепторной системы, т.е. в мышечную, опорно-двигательную сферу. Вместе с тем, высказанные выше предположения о характере и локализации соматоформных симптомов в зависимости от механизмов их формирования носят предварительный характер, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Таким образом, рассмотрев два вектора психосоматических отношений, можно сформулировать метамодель универсальных психосоматических синдромов. С учетом всех описанных в данной работе аспектов психосоматических отношений можно сформулировать параметры, которые должны быть включены эти в эти метамодели.

Специфика психосоматических синдромов:

-   Метанозологический характер

-   Учет обоих полюсов психосоматических отношений (психика-сома)

-   Учет вектора психосоматических влияний (психика-сома; сома-психика)

-   Учет механизмов психосоматических отношений (биологические или клинико-психологические и психопатологические)

-   Учет степени психосоматического синергизма

СОМАТОпсихические синдромы

1.  Соматопсихоорганические синдромы

Психические расстройства вследствие повреждающего влияния соматического заболевания на центральную нервную систему (сосудистые заболевания головного мозга, инфекционные факторы и т.д.)

F00 – F09

2.  Соматонозогенные синдромы (нозогении)

Психические расстройства вследствие реакции личности на своё соматическое заболевание (расстройства адаптации, невротические тревожно-депрессивные, диссоциативные расстройства, аффективные расстройства настроения)

F32, F41, F43, F44

ПСИХОсоматические синдромы

1.  Синдромы психосоматической лабильности

Хронические соматические заболевания обнаруживающие опосредованную взаимосвязь с аффективной патологией и психосоциальными стрессами («психосоматозы» включая «holy seven» по Ф. Александеру)

2.  Синдромы психосоматической аффилиации

Психовегетативные расстройства обнаруживающие взаимосвязь с аффективной патологией на биологическом (нейродинамическом) уровне (соматоформные вегетативные дисфункции (F 45.3))

3.  Синдромы психосоматической диссоциации

Отсутствие очевидных взаимосвязей между психопатологическими проявлениями и соматическим состоянием

Соматоформные расстройства: F 45.0; F 45.1; F 45.2; F 45.4

Соматоформные симптомокомплексы: F3; F4

 

 

Рис. 1. Интегральная модель психосоматических отношений

 

С учетом трёх выделенных психосоматических синдромов можно сформулировать интегральную модель психосоматических отношений (рис.1). Безусловно, данная синдромология ещё должна быть наполнена конкретным клиническим содержанием, в то же время, как известно, «нет ничего практичней хорошей теории», и давно назрела необходимость упорядочения знаний и представлений в области психосоматической медицины.

 

 

    Литература

  1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. – М.: Эксмо-пресс, 2002. – 352 с.
  2. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических больных. Методические рекомендации. – Л. 1983. – 33 с.
  3. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum. – 2000. – №2 (7). – С. 287-292.
  4. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. – М., 2001. – 191 с.
  5. Бехер О.А. Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы. Автореф. дис… канд. мед. наук. – Томск, 2007.
  6. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 376 с.
  7. Бухтояров О.В., Архангельский А.Е. Психогенный кофактор канцерогенеза. Возможности применения гипнотерапии. – СПб.: Алетейа, 2008. – 264 с.
  8. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций. Автореф. дисс… канд. мед. наук. – Челябинск, 1996.
  9. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. –Киев: Сфера, 1999. – Т. 1. – 300 с. – Т. 2 – 436 с.  
  10. Гнездилов А.В. Психологические аспекты онкологии в условиях хосписа. – Научный доклад... дис. ... докт. мед. наук. – СПб., 1996. – 54 с.
  11. Зеленина Е.В. К типологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса // Депрессиии и коморбидные расстройства. – М., 1997. – С. 72-78.
  12. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника // Избранные лекции по гастроэнтерологии (под. ред. В.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина). – М. – 2001. – С. 54-83.
  13. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. – СПб., 1999. – 76 с.
  14. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 602 с.
  15. Кукушкин М.Л. Психогенные болевые синдромы // Боль. – 2004. – № 1(2). – С. 2-6.
  16. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 111 с.
  17. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. – СПб., 2000. – 287 с.
  18. Менделевич В.Д. Пограничные психические расстройства после радикальных онкологических операций. Автореф. дис.…докт. мед. наук. – М., 1994. – 43 с.
  19. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во Лен. ун-та, 1960. – 426 с.
  20. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.
  21. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях (сб. научных трудов) / Под ред. М.М.Кабанова – Л.: Лен. НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1990. – 172 с.
  22. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. – СПб.: Питер, 2000. – 712 с.
  23. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы // Психические расстройства в общей медицине. – 2007. – № 3. – С. 11-16.
  24. Семке В.Я. Психиатрия и онкология. Грани соприкосновения // Сибирский Вестник Психиатрии и Наркологии. – 2008. – № 3. – С. 7-12.
  25. Смулевич А.Б. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрий // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1996. –№ 2. – С. 9-13.
  26. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии. – М.: Медицина, 1999. – Т. 2. – С. 466-489.
  27. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентровой программы «Синтез») // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 1. – С. 4-11.
  28. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидные расстройства. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 206 с.
  29. Blomhoff S., Diseth T.H., Jacobsen M.B., Vatn M. Irritable bowel syndrome – a multifactorial disease in children and adults // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 2002. – May 10. – В. 122(12). S. 1213-1217.
  30. Devor M. Pain Mechanism and Pain Syndromes // In: An Updated Review, Refresher Course / J.N. Kempbell et al. (Eds.). – Seattle: IASP Press, 1996 – P. 103-112.
  31. Fawzy F.I., Fawzy N.W., Hyun C.S., et al. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and survival 6 years later // Archives of General Psychiatry. – 1993. – V. 50. – P. 681-689.
  32. Holland J. Psychooncology: where are we, and where are going? // J. Psychosocial Oncology. – 1992. – V. 2. – P. 103-112.
  33. Jard B., Douglas A., Drossman D.A. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment // Evidense based Gastroenterology and Hepatology / Edited by J. McDonald, A. Burnnougghs, B. Hagan. – London: B.M.J. Books, 1999. – P. 241-260.
  34. Kubler-Ross E. La Mort, Dernier e tape de la croissance. – Ottawa: Ed. Qu e bec-Amerigue, 1976.
  35. Leonhard K. Individual therapie und Prophylaxe der hysterische, anankastischen und sensohypochondrischen Neurosen.-Wien, 1959.
  36. Maguir P. & Howell A. Improving the psychological care of cancer patients. In Psychiatric Aspects of Physical Disease (eds. A. House, R. Mayou & C. Mallinson). London: Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995.
  37. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state – experimental data and new concepts // Schmerz. – 2001. – V. 15. – 413-417.
  38. Solmaz M., Kavuk I., Sayar K. Psychological factors in the irritable bowel syndrome // Eur. J. Med. Res. – 2003. – Dec. 9;8(12). – P. 549-56.
  39. Stein S., Hermanson K., Spiegel D. New directions in psycho-oncology // Current Opinion in Psychiatry. – 1993. – № 6. – P. 838-846.
  40. Talley N.J., Keefe E.A., Zinstmeister A.R., Melton L.J. Prevalense of gastrointestinal symptoms  in  the  elderly:  a  population-based  study // Gastroenterology. – 1998. – V. 1021. – P. 895-901.
  41. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. – Leipzig, 1894. – Bd. 1.

 

 

Ссылка для цитирования

Березанцев А.Ю. Соматопсихические и психосоматические расстройства: вопросы систематики и синдромологии (клинико-психологический аспект). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы