Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Типология когнитивного дизонтогенеза при аутистических расстройствах процессуального генеза в детском возрасте

Коваль-Зайцев А.А. (Москва)

 

 

Коваль-Зайцев Алексей Анатольевич

–  старший преподаватель кафедры нейро- и патопсихологии факультета клинической и специальной психологии МГППУ, научный сотрудник отдела медицинской психологии Научного центра психического здоровья РАМН.

E-mail: koval-zaitsev@mail.ru

 

 

 

Аннотация. В статье проводится параллель между когнитивным дизонтогенезом и когнитивным дефицитом при эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами у детей. Для решения поставленных задач предлагается мультидисциплинарный подход с комплексным использованием традиционных патопсихологических методик и Психологообразовательного теста для квалификации степени выраженности когнитивного дизонтогенеза у детей с аутистическими расстройствами, наряду с клинической оценкой. Экспериментальное исследование состояния восприятия, мышления и мелкой моторики, больных с аутистическими расстройствами (ЭГ, 97 испытуемых) по сравнению со здоровыми сверстниками (КГ, 80 испытуемых) посредством применения Психологообразовательного теста (PEP) и батареи патопсихологических методик («Фигуры Липера», «Идентификация формы», «Конструирование объектов», «Малая предметная классификация») подтверждает соответствие результатов РЕР и ПП методик в диагностике когнитивного дизонтогенеза. По материалам оценки квалифицированы три вида когнитивного дизонтогенеза у детей с аутистическими расстройствами: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий. Первый отличается диссоциированным по сравнению с нормой психическим развитием (без грубого отставания, за исключением мелкой моторики), второй характеризуется выраженной диссоциацией в развитии разных сфер психической деятельности, при определяющем значении ретардации, в свою очередь, третий вид когнитивного дизонтогенеза отличается выраженным регрессом когнитивных функций и формированием олигофреноподобного дефекта.

Ключевые слова: дети с аутистическими расстройствами процессуального генеза; дети нормы развития; когнитивный дизонтогенез, Психологообразовательный тест (PEP), патопсихологические методики: «фигуры Липера», «идентификация формы», «конструирование объектов», «малая предметная классификация».

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Аутистические расстройства процессуального генеза у детей, на современном этапе развития медицинской науки, привлекают к себе внимание не только психиатров, но и ряд других специалистов смежных специальностей – медицинских психологов, нейрофизиологов, дефектологов и пр., являясь ключевыми в современной психиатрии. Актуальность изучения аутистических расстройств в детстве определяется их высокой частотой в детской популяции. В большинстве стран, где учитывается статистика эндогенных психических заболеваний, частота встречаемости аутистических расстройств в течение 30-40 лет поднялась от 4-5 человек на 10 000 детей – по данным V. Lotter,1966; L. Wing, 1976, до 50-100 случаев на 10 000 детей – по данным Ch. Gillberg, 2004 [по 24]. Это, по-видимому, связано не только с более точной диагностикой, уточнением распространенности, но и с тем, что аутистические расстройства стали выявлять при различных заболеваниях – шизофрении, умственной отсталости, синдроме Ретта, гиперкинетических расстройствах и др., признав тем самым их многофакторность, тогда как в предшествующие годы эти расстройства рассматривались только как вариант детской шизофрении [3].

Аутистические расстройства процессуального генеза у детей наряду с классической триадой симптомов проявляются полиморфностью и незавершенностью симптоматики, симптомами диссоциативного дизонтогенеза. Известно, что болезнь психики в детском возрасте всегда сопровождается изменением психического развития, когда имеет место сочетание резидуальных продуктивных расстройств, проявлений формирующегося дефекта с продолжающимся индивидуальным развитием. Заболевание разворачивается и протекает на фоне биологической незрелости функциональных систем ребенка, характеризуется полиморфностью симптоматики и серьезным нарушением психического развития – дизонтогенезом (М.Ш. Вроно, В.М. Башина, В.В. Ковалев, С.Ю. Циркин, Н.М. Иовчук, Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др.) [2, 5, 6, 11, 12, 15, 27]. Эндогенный психический процесс у ребенка развивается на фоне естественного физиологического развития, которое при этом всегда страдает. Нарушения развития, вызванные у ребенка данным заболеванием, весьма разнообразны и зависят от двух факторов: возраста, в котором началось заболевание, и степени злокачественности процесса. Задержка развития тем тяжелее и грубее, чем раньше возникло заболевание и чем злокачественнее болезненный процесс [3, 4, 20, 32, 35]. Вышеназванные факторы могут находиться в разных сочетаниях, поэтому возможны различные клинические варианты заболевания. [19, 25, 30, 36]

Протекающие в детстве эндогенные психические заболевания с аутистическими расстройствами могут иметь следующие, характерные для них типы:

♦   дефицит психической активности (ослабление инстинктивной деятельности, нарушение сна, ограниченность моторной, речевой и игровой деятельности).

♦   нарушение межперсональных связей (пассивность в общении, отсутствие привязанностей, эмоциональная холодность).

Большинство исследователей отмечают диссоциированный характер психического развития (в частности, дисгармония развития моторики и интеллекта) при аутистических расстройствах процессуального генеза. Эти особенности были положены О.П.Юрьевой в основу классификации дизонтогенетического развития при эндогенных психических заболеваниях у детей. Она предложила выделять при шизофрении у детей искаженный и задержанный типы дизонтогенеза [30]. Клиницисты определяют два основных клинических варианта дефекта личности у детей с ранней прогредиентной шизофренией:

1) с преобладанием задержки развития, приближающейся к олигофрении (олигофренический компонент дефекта по Т.П. Симсон);

2) с преобладанием грубого шизофренического дефекта с остаточными продуктивными (преимущественно кататоническими) расстройствами. Благоприятное течение заболевания приводит к изменениям личности, которые ограничиваются дисгармоническим развитием с неравномерностью поражения различных сторон психической деятельности («парциальный дефект» по Г.Е. Сухаревой), странностями поведения, которые лучше всего обозначаются термином «Verschrobenheit» и психофизическим инфантилизмом, а также характером остаточных продуктивных расстройств (аффективных, неврозе подобных, истероформных, гебоидных и т. п.) [12,25].

Отметим, что клинические особенности дефекта и изменений личности при эндогенном процессуальном аутизме у детей (в том числе проявления «задержки» развития) изучены недостаточно и продолжают привлекать внимание исследователей, работающих в данной тематике.

Некоторые исследования в детской психопатологии последних лет, посвященные указанной проблематике, выполнены в русле современной эмпирической науки с использованием соответствующей методологии и технологии. Значительная часть работ, проведенных зарубежными коллегами, направлена, прежде всего, на выявление когнитивного дефицита, имеющего место при эндогенной психической патологии. [33, 34] При этом используются разные исследовательские модели [35, 36, 37].

Исходя из вышесказанного, очевидно, что представления об этиологии детского процессуального аутизма (как в историческом аспекте, так и современные) тесно связаны с нарушениями развития. Обсуждается вопрос о соотношении факторов болезни и факторов нарушенного развития – дизонтогенеза при этом заболевании [15, 17, 18, 20 и др.].

Дизонтогенез – это нарушенное развитие, отклоняющееся от нормативного. Все исследования дизонтогенеза опираются на представления о нормативном развитии индивида [26, 29]. Первоначально к дизонтогенезу относились нарушения внутриутробного развития, врожденные аномалии развития (по И. Швальбе). С позиций большинства современных медиков и психологов под дизонтогенезом понимается нарушение развития с момента зачатия и в течение жизни [4, 20]. Дизонтогенез может возникать не только в раннем возрасте, но и в другие возрастные периоды, продолжительность его различна (до конца жизни, до выздоровления) [9]. Нарушения касаются различных сфер психической деятельности человека и проявляются на разных уровнях. В литературе встречаются термины: аутистический дизонтогенез, эмоциональный дизонтогенез, сексуальный дизонтогенез, когнитивный дизонтогенез [7, 8, 19, 22].

Т.К. Мелешко, С.М. Алейникова, Н.В. Захарова изучали формирование познавательной деятельности у больных шизофренией детей и выделили аномальный, диссоциированный тип онтогенеза у детей с эндогенной психической патологией [23]. На основе дальнейшего анализа развития познавательной сферы у детей и подростков с расстройствами аутистического (шизофренического) спектра Н.В. Зверева предложила термин «когнитивный дизонтогенез» для характеристики отклоняющегося развития [7].

Проблема клинико-психологической оценки тяжести состояния и квалификация дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях у детей является одной из важнейших в современной психиатрии и требует для ее разрешения комплексных системных исследований. Такой подход необходим для организации индивидуально-ориентированных медико-психолого-педагогических коррекционных мероприятий при работе с детьми, имеющими дефицитарные проявления в интеллектуальной и коммуникативной сферах.

В последние годы в отечественных исследованиях встречаются работы; где в методическом обеспечении применяются как классические, так и новые методики с превалированием качественного анализа структуры нарушений психического развития в сочетании с современными количественными стандартизированными процедурами (Н.Г. Манелис; А.А. Коваль-Зайцев; Н.В. Зверева и др.) [13, 14, 21].

Когнитивный дизонтогенез при эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами характеризуется диссоциацией в развитии познавательных процессов или их структурных звеньев, сложным сочетанием ретардации и акселерации. Специфика и глубина изменений психики требуют привлечения новых средств психологической диагностики, в том числе разработанных для обследования детей с умственной отсталостью и аутистическими расстройствами. Именно такой методикой является Психологообразовательный тест (английское название и аббревиатура: Psychoeducation Profile, далее – PEP) [38]. Соотнесение диагностических возможностей РЕР с традиционными отечественными патопсихологическими методиками (далее ПП методики), направленными на исследование когнитивной сферы, представляется важной и актуальной задачей для оценки когнитивного дизонтогенеза у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза [10, 16, 28].

Задачи исследования

♦   Диагностика когнитивного дизонтогенеза с помощью Психологообразовательного теста (РЕР) у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с ранним началом заболевания;

♦   Соотнесение результатов РЕР с результатами выполнения ПП методик для квалификации проявлений когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с ранним началом заболевания.

Гипотеза исследования: степень выраженности когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами различна, имеется прямое соответствие результатов РЕР и ПП методик в ее диагностике.

Материал исследования

Экспериментальную группу составили 97 детей (78 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 7 до 10 лет (средний возраст 8,75 лет). Все обследованные больные находились на стационарном лечении в детской клинике ГУ НЦПЗ РАМН (научный руководитель клиники д.м.н. Н.В. Симашкова, главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н. О.С. Румянцева, зав. отделением – Т.К. Елисеева).

Критериями включения в выборку являлось:

•  Стационарное лечение в клинике на момент обследования;

•  начало эндогенного процесса в детстве у всех обследуемых больных;

•  наличие аутистических расстройств в структуре эндогенного психического заболевания;

•  отсутствие документально подтвержденной синдромальной патологии (генетической и хромосомной), протекающей с аутистическими расстройствами (синдромы Ангельмана, фенилкетонурия, туберозный склероз и др.);

•  возраст от 7 до 10 лет.

Научными сотрудниками отдела детской психиатрии НЦПЗ РАМН всем больным были выставлены диагнозы: шизотипическое расстройство, психопатоподобный и неврозоподобный синдромы (F21.*) и шизофрения детский тип (F20.8*). У всех детей отмечалось ранее начало эндогенного психического заболевания, протекающего с аутистическими расстройствами. На основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов, был установлен возраст начала заболевания, в котором были выделены две критические точки – 18 месяцев и 36 месяцев. Соответственно, возраст начала заболевания по выделенным критическим точкам варьировал от 0 до 18 месяцев (48 больных), от 19 до 36 месяцев (29 больных), либо после 36 месяцев (20 больных).

Все больные, составившие экспериментальную группу, обучались либо в массовой школе, либо в коррекционных классах массовой школы, иногда в индивидуальной форме; некоторые дети проходили обучение в специализированных учебных заведениях. Обследование детей, вошедших в экспериментальную группу, проходило в 2-3 приема, что было связано с состоянием испытуемых. Дети, как правило, обследовались ближе ко времени стабилизации состояния.

Для сравнения с экспериментальной группой была сформирована контрольная группа. Критериями включения в контрольную группу явились:

•  отсутствие эндогенной и психоорганической патологии в анамнезе;

•  отсутствие обращений в специализированные учреждения за психиатрической и психоневрологической помощью;

•  возраст от 7 до 10 лет.

Таким образом, все дети, вошедшие в контрольную группу, представляли собой так называемую «практическую норму».

По составу контрольная группа включала в себя 80 здоровых детей (25 девочек), учеников массовых московских школ (от 7 до 10 лет, средний возраст 8,45 лет).

Обследование детей, вошедших в контрольную группу, проходило в 1-2 приема, занимало от одного до полутора часов.

Испытуемые контрольной и экспериментальной групп были обследованы по одной и той же исследовательской программе.

Методический инструментарий:

♦   Психолого-образовательный тест (РЕР)

♦   Патопсихологические методики (ПП)

♦   для оценки значимости различий качественных показателей был использован критерий Фишера (угловое преобразование) – φ, сопоставление двух рядов выборочных значений по частоте встречаемости какого-либо признака.

Для решения поставленных задач был использован РЕР с оценкой по шкалам [37], и комплекс ПП методик, разработанных в лаборатории патопсихологии НЦПЗ РАМН под руководством Ю.Ф. Полякова (фигуры Липера, идентификация формы, малая предметная классификация и конструирование объектов) [16, 28] с разработанной оценкой по балльной системе.

РЕР сочетает в себе обращение к различным сторонам психической деятельности ребенка. Тест был создан специально для оценки психического возраста и зоны ближайшего развития детей дошкольного и младшего школьного возраста с расстройствами аутистического спектра, умственным недоразвитием. Методика позволяет определить степень зрелости 7 сфер и параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, исполнительных когнитивных функций, вербальных когнитивных функций. Тест состоит из 7 субшкал и включает 98 основных и 32 дополнительных тестовых задания (используются в тех случаях, когда ребенок справляется с основными заданиями, касающимися соответствующей функциональной зоны, и в тех, когда выполнение стандартных заданий ему не доступно), охватывающих широкий спектр навыков.

ПП методики

Фигуры Липера – это методика для исследования зрительного восприятия в условиях неполноты стимульной информации (предметы представлены в виде пятен). Методика задается глухой инструкцией: «Что изображено?» и предъявляется в строго определенном порядке (карточки с изображением собаки, яхты, кролика, человека, кота). Все стимулы различаются по степени легкости идентификации изображения с определенным объектом (наиболее сложным для опознания является изображение кролика). Методика направлена на оценку предметно-содержательных характеристик восприятия и его избирательности. Оценка ответов проводится на основании точности узнавания каждого изображения и по характеру ответов.

Идентификация формы – это методика для изучения операционного компонента зрительного восприятия. Экспериментальным материалом служит набор из 20 карточек: 4 карточки-эталона негеометрической формы и 16 тестовых карточек, на которых изображены различные предметы, например, желудь, чашка, сапог и другие, сходные по форме с одним из эталонов (всего по 4 карточки на каждый эталон-образец). Перед ребенком выкладываются 4 эталонные карточки, а все остальные ему предлагается разложить так, чтобы под каждой формой-эталоном были собраны те карточки, на которых изображены предметы, сходные с образцом по форме. Методика направлена на уровень сформированности перцептивного действия отнесения к эталону. Оценка проводится по баллам за выполнение.

Конструирование объектов – это методика для оценки избирательности мышления. Экспериментальным материалом служит набор из 7 карточек, на которых в мужском роде написаны четыре признака какого-либо предмета (например, «желтый», «пушистый», «маленький», «лёгкий»). Ребенку предлагается по данным признакам воссоздать, «отгадать» – т. е. сконструировать предмет. Методика направлена на оценку предметно-содержательного компонента мышления. Оценка проводится по системе балльных единиц за выполнение.

Малая предметная классификация – это методика для оценки операционного компонента мышления, прежде всего, уровня обобщения. Экспериментальным материалом служит набор из 9 карточек со следующими изображениями: лиса, медведь, свинья, собака, ласточка, голубь, бабочка, жук, шапка. Испытуемому задается вопрос: «Все ли знакомо?», если ребенок не узнает некоторые изображения, ему необходимо пояснить, что на них изображено. Первый этап процедуры начинается с предъявления «глухой» инструкции: «Разложи карточки на группы, что к чему подходит». Количество возможных групп не оговаривается. Инструкция на втором этапе звучит так: «А теперь разложи все карточки на 2 группы». При анализе результатов большое значение имеет то, на каком этапе допущены ребенком те или иные ошибки; отстаивал ли он свои принципы объединения карточек в группы, использовал ли помощь экспериментатора, какие еще особенности мышления проявлял в классификации. Методика направлена на изучение операционного компонента мышления, оценка результатов выполнения – по системе баллов.

Для каждой шкалы РЕР были найдены соответствия при выполнении ПП методик, т.е. выполнение субтестов РЕР сопоставлялось с результатами ПП методик:

♦   шкала «восприятие» и методики «фигуры Липера», и «идентификация формы» (оценка гностического и операционного компонентов восприятия);

♦   шкала «вербальные когнитивные функции» и методика «конструирование объектов» (оценка предметно-содержательного компонента мышления и его избирательности);

♦   шкала «исполнительные когнитивные функции» и «малая предметная классификация» (оценка операционного компонента мышления).

Дети, вошедшие в экспериментальную группу, проходили два обследования – с помощью РЕР и ПП методик, поскольку РЕР рассчитан на детей с отклоняющимся развитием до 12 лет. Нормативная выборка по возрасту выходит за пределы возможности оценки состояния различных сфер психики по РЕР, т.к. может использоваться только для детей до 7 лет, поэтому контрольная группа проходила только через обследование с использованием ПП методик.

Итоговая комплексная оценка по результатам выполнения Психологообразовательного теста (РЕР) разделила всех обследованных больных вошедших в экспериментальную группу, на три подгруппы с разным уровнем когнитивного развития. Следует отметить, что общим для всех больных детей было разной степени выраженности отставание по сфере мелкой моторики РЕР, тогда как выполнение субтестов по остальным сферам РЕР различалось. Варианты когнитивного развития были представлены диссоциированным сочетанием нормативного и опережающего развития с элементами отставания (первая подгруппа – ЭГ1); диссоциированным отставанием от нормативного развития по некоторым сферам (вторая подгруппа – ЭГ2); грубым отставанием от нормативного развития по всем сферам (третья подгруппа – ЭГ3).

Дети первой подгруппы обнаружили по количественным показателям РЕР психическое развитие, которое близко нормативному, а по отдельным сферам немного опережает нормативное. Несмотря на высокие средние оценки уровня психического развития, у детей данной подгруппы имеется диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности. Развитие когнитивных представлений и вербальной зоны достигает высокого уровня, но отличается выраженной дезинтегративностью (несоответствие уровня развития отдельных сфер). Восприятие и крупная моторика оцениваются, как близкие к норме либо развиваются с опережением. Развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации приближается к возрастному значению, тогда как развитие подражания отстает. Количество заданий, выполнение которых было этим детям недоступно, минимальное. Все дети обнаруживали хороший темп работы, высокую продуктивность, интерес к предложенным заданиям.

Дети второй подгруппы показали, что психическое развитие по количественным показателям РЕР отстает от нормативного развития. Наблюдается выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. Отставание отмечается в сферах подражания и когнитивных представлений (т.е. в коммуникации). При этом сфера когнитивных представлений отличается выраженной дезинтеграцией. Развитие тонкой моторики, зрительно-двигательной координации и вербальной зоны отстает в меньшей степени. Восприятие и крупная моторика развиваются с минимальной задержкой. С заданиями, требующими участия произвольного внимания и выполнения последовательности из нескольких действий, большинство больных справляются не всегда. Дезинтеграция выражается в попытках детей частично выполнять задания различной сложности, в то время как с полным выполнением даже простых заданий они не справляются. Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были низкими.

Дети третьей подгруппы продемонстрировали выраженную диссоциацию в развитии отдельных сфер, дезинтеграция проявлялась преимущественно в развитии когнитивных представлений. Максимально низким уровнем отличается развитие таких сфер, как подражание, когнитивные представления и вербальная зона. Большинство детей данной подгруппы редко используют фразовую речь, произнося фразы только в состоянии эмоционального напряжения, или вообще не пользуются фразовой речью. Для больных данной подгруппы характерна бездеятельность, редукция энергетического потенциала, отсутствие мотивации к какой-либо деятельности, за исключением стереотипного манипулирования стимульным материалом с использованием протопатических форм восприятия (облизывания, обнюхивания, трясения перед глазами). Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были очень низкими.

На основании анализа результатов, полученных испытуемыми трех описанных подгрупп, каждая из них была отнесена к разным вариантам когнитивного дизонтогенеза (нарушение познавательного развития). В соответствии с этим были выделены следующие виды:

♦   искаженный вид когнитивного дизонтогенеза (первая подгруппа) – 33 больных (7 девочек, 26 мальчиков);

♦   дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза (вторая подгруппа) – 32 больных (7 девочек, 25 мальчиков);

♦   регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза (третья подгруппа) – 32 больных (5 девочек, 27 мальчиков).

Сравнение выполнения заданий РЕР и ПП методик у детей, вошедших в экспериментальную группу выявило общую неравномерность деятельности. Дезинтеграция выражается в попытках детей выполнять более сложные задания из предлагаемых ПП методик, при неудачном выполнении более простых заданий из РЕР.

Результаты обследования с использованием ПП методик оценивались в соответствии с обозначенными выше выделенными по РЕР группам (ЭГ1, ЭГ2, ЭГ3). Рассмотрим каждую из сопоставляемых шкал РЕР и соответствующей части ПП методик.

Сопоставление выполнения РЕР по шкале «восприятие» и ПП методик в отношении перцептивных действий представлено на рисунках 1 и 2.

 

Рисунок 1. Сравнение результатов выполнение задания на идентификацию формы детьми экспериментальной и контрольной группы (% имеющих соответствующий балл за выполнение)

 

 

По оси абсцисс – уровень выполнения ПП методики («идентификация формы») (4 – все без ошибок, 3 – с минимальными стандартными ошибками, 2 – с большим количеством ошибок, 1 – все неправильно, т.о. чем выше балл, тем лучше выполнение задания). По оси ординат – процент испытуемых групп КГ и ЭГ, имеющих соответствующий балл. На рисунке № 1 представлено сравнение всей выборки обследованных больных и нормативной выборки по выполнению задания на идентификацию формы. Различия по критерию Фишера (фи) значимы в КГ и ЭГ (уровень достоверности при p< 0,05).

Анализ результатов выполнения задания на идентификацию формы в сопоставлении с делением на группы РЕР (см. рис. 2) показал, что ЭГ1 (по данным шкалы восприятия в РЕР – опережала норму) в ПП методиках демонстрировала результаты практически на уровне нормы, тогда как ЭГ2 и особенно ЭГ3 (по данным шкалы восприятия в РЕР разброс результатов) показали баллы по идентификации формы существенно ниже, чем в норме развития.

 

Рисунок 2. Сопоставление выполнения задания на идентификацию формы детьми ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 (деление на группы по РЕР) (в баллах)

 

 

По оси ординат – баллы за выполнение ПП методики («идентификация формы»), по оси абсцисс группы испытуемых – КГ, ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 (чем выше балл, тем лучше выполнение задания). Оценка результатов не выявила достоверных различий между КГ, ЭГ1. В группе ЭГ2 можно говорить об имеющейся тенденция к худшему выполнению задания по сравнению с КГ и ЭГ1. Наряду с этим, имеются статистически значимые различия между ЭГ3 и всеми остальными группами по критерию Фишера (фи) (уровень достоверности при p< 0,05).

Оценка предметно-содержательных характеристик восприятия и его избирательности проводилась с помощью методики «фигуры Липера». За каждый ответ приписывался определенный балл, в зависимости от того, как отвечал испытуемый: 2 – правильно узнал; 1 – узнал, но нестандартная гипотеза; 0 – ориентация на фрагменты при интерпретации. Таким образом, чем выше балл, тем более стандартное выполнение задания. На рисунке № 3 представлены результаты сопоставления выполнения РЕР (шкала восприятие) и методики «фигуры Липера».

 

Рисунок 3. Результаты выполнения методики «фигуры Липера» детьми экспериментальной (ЭГ1 и ЭГ2) и контрольной групп (КГ) (в баллах)

 

 

По оси ординат – баллы за выполнение ПП методики («фигуры Липера») по оси абсцисс группы испытуемых – КГ, ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 (чем выше балл, тем лучше выполнение задания). Оценка результатов не выявила достоверных различий между КГ, ЭГ1. В ЭГ2 и ЭГ3 получены худшие результаты, причем ЭГ3 результаты самые низкие. Различия по критерию Фишера (фи) значимы между КГ и ЭГ2, ЭГ3 (уровень достоверности при p< 0,001), а также между ЭГ1 и ЭГ2, ЭГ3 (уровень достоверности при p< 0,001). Различия между ЭГ2 и ЭГ3 также значимы (уровень достоверности при p< 0,05).

Обобщая проведенное сопоставление материалов по разделу восприятие, можно отметить соответствие деления на подгруппы больных по РЕР и уровня выполнения блока ПП: дети без отставания в развитии по РЕР (ЭГ1) оказались значительно успешнее и по результатам выполнения ПП методик, чем дети с отставанием в развитии (ЭГ2) и (ЭГ3).

Шкала РЕР «вербальные когнитивные функции» соотносилась с ПП методикой «конструирование объектов», которая направлена на оценку предметно-содержательного компонента мышления и его избирательности, поскольку требует умения анализировать свойства предмета, выделять и синтезировать признаки в единый объект (целостное или комбинаторное конструирование). Выполнение задания «конструирование объектов» оценивалось по следующей балльной схеме: 0,5 балла – за каждый целостный ответ; 1 балл – за каждый стандартный ответ; 1 балл – за использование комбинаторного способа. Большое количество стандартных ответов гарантировало достаточно высокий балл, свою лепту в увеличение балла вносит и комбинаторный способ. Однако, чем ниже стандартность – тем ниже балл. Если ответ было невозможно оценить по какому-либо из этих параметров – приписывался 0 балл (см. рис. 4).

 

Рисунок 4. Результаты выполнения методики «Конструирование объектов» детьми контрольной и экспериментальной групп

 

 

По оси ординат – баллы за выполнение ПП методики («конструирование объектов») по оси абсцисс группы испытуемых – КГ, ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 (чем выше балл, тем лучше выполнение задания). Статистическая обработка показала, что различия между КГ и всеми ЭГ статистически значимы (уровень достоверности при p<0,01). Предметно-содержательная сторона мышления и его избирательность, соотносимые с вербальными когнитивными функциями по РЕР, изменена в группе в экспериментальной группе неодинаково: в ЭГ3 и ЭГ2 результаты существенно ниже по сравнению как с группой ЭГ1, а тем более с нормой.

Исполнительные когнитивные функции и блок ПП. Оценка велась на сопоставлении выполнения субтестов РЕР данной шкалы и ПП методики «малая предметная классификация (рис. 5). Результаты выполнения ПП оценивались на 2-м этапе классификации: если испытуемый выполнил задание самостоятельно – приписывался 2 балла, если с помощью психолога – 1 балл, если недоступно задание, или не выполнил даже с помощью психолога – 0 баллов. Материалы представлены на рис. 5.

 

Рисунок 5. Результаты выполнения ПП методики «Малая предметная классификация» детьми контрольной и экспериментальной групп

 

 

По оси ординат – баллы за выполнение ПП методики («малая предметная классификация») по оси абсцисс группы испытуемых – КГ, ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 (чем выше балл, тем лучше выполнение задания).

Как видно, второй этап выполнения методики наиболее доступен нормативной выборке (КГ), в группе детей с аутистическими расстройствами лучше справлялись дети ЭГ1 по сравнению с ЭГ2, тогда как дети ЭГ3 практически не справляются с данным заданием. По-видимому, операционный компонент мышления более страдает в ЭГ3 и ЭГ2, и меньше – в ЭГ1, что соответствует и материалам РЕР. Статистическая обработка показала, что различия между КГ и всеми ЭГ статистически значимы (уровень достоверности при p< 0,01).

Обобщая результаты по сопоставлению параметров мышления в РЕР и ПП блоке у детей нормы развития и детей с эндогенными психическими заболеваниями, следует отметить, что наблюдается соответствие уровня выполнения заданий в каждом из типов методик (РЕР и ПП), а деление пациентов на три группы в зависимости от вида когнитивного дизонтогенеза по результатам РЕР полностью совпадает с возможностями этих больных при выполнении ПП блока.

Соотнесение результатов РЕР с результатами выполнения ПП методик для квалификации проявлений когнитивного дизонтогенеза у детей с аутистическими расстройствами в структуре эндогенного психического заболевания с ранним началом заболевания позволяет сделать следующие выводы:

1.  Когнитивный дизонтогенез при эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами у детей представляет собой сочетание ретардации и акселерации, степень выраженности когнитивного дизонтогенеза у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза различна, в ЭГ1 выявлен искаженный тип когнитивного дизонтогенеза (сочетание нормы, задержки и опережения развития), в ЭГ2 – дефицитарный тип (сочетание преобладающей задержки развития с условно нормативным), в ЭГ3 – регрессивно-дефектирующий вид, представляющий собой грубую диссоциированную ретардацию когнитивного развития;

2.  Соответствие результатов РЕР и блока ПП методик в ЭГ1, ЭГ2 и ЭГ3 указывает на различные проявления диссоциации в данных выделенных группах: психическое развитие по РЕР и блоку ПП в ЭГ1 диссоциировано с тенденцией к опережению, в ЭГ2 обнаружена выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности при отставании от нормы, в ЭГ3 – грубая диссоциированная ретардация в развитии разных сфер психической деятельности.

3.  Дети ЭГ1 без отставания в развитии по «шкале восприятия» в РЕР оказались успешнее и по результатам выполнения ПП методик, их результаты немного опережали нормативные в обоих случаях, тогда как дети ЭГ2 и ЭГ3 с той или иной степенью отставания в развитии имели значимо худшие результаты в выполнении «шкалы восприятия» в РЕР от нормативной выборки и детей ЭГ1.

4.  У детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза по сравнению с нормативно развивающимися сверстниками выявлена диссоциация операционного и предметно-содержательного компонентов мышления и восприятия: операционный компонент мышления и восприятия страдает в сходной мере. Предметно-содержательный аспект мышления имеет у детей с аутистическими расстройствами более грубое отставание, чем данный компонент гнозиса: дети ЭГ имеют меньшие показатели по избирательности мышления, чем по избирательности восприятия.

5.  Неравномерность деятельности, дезинтеграция, характерная для когнитивного дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами, проявляется в попытках детей выполнять более сложные задания из предлагаемых ПП методик, при неудачном выполнении более простых заданий из РЕР.

Проведенное исследование показало принципиальную возможность применения РЕР для диагностики когнитивного дизонтогенеза и комплексной оценки структуры нарушений психической деятельности по различным сферам при аутистических расстройствах процессуального генеза в детском возрасте. Обнаруженная диссоциация операционного и предметно-содержательного компонентов мышления и восприятия по данным патопсихологического исследования и тенденция к диссоциации разных показателей РЕР говорят о соответствии материалов РЕР и патопсихологических методик по большинству параметров, подтверждая наличие когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенной психической патологии, протекающей с аутистическими расстройствами Выявлены различные типы когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенного психического заболевания.

 

    Литература

  1. Алфимова М.В. Наследственные факторы в нарушении познавательных процессов при шизофрении: автореф. дис. …докт. психол. наук. – М., 2006.
  2. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) // АМН СССР. – М.: Медицина. 1980.
  3. Башина В.М., Симашкова Н.В. Систематика форм течения детской шизофрении в свете отдаленного катамнеза // Ж. невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1989, т. 89, вып. 8.
  4. Вроно М.Ш. О некоторых нарушениях развития у детей, страдающих шизофренией // Ж. невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1976, № 10.
  5. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. – М.: Медицина, 1971.
  6. Горюнова А.В. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении: автореф. дис. … докт. мед. наук – М., 1995.
  7. Зверева Н.В. Дисгармоничность как специфический признак когнитивного дизонтогенеза при шизофрении в детском возрасте // «В.М. Бехтерев и современная психология». Материалы докладов на российской научно-практической конференции. Казанский госуниверситет, 29-30 сентября 2005 г., Казань, Центр инновационных технологий, 2005.
  8. Зверева Н.В., Казьмина О.Ю., Каримулина Е.Г. Патопсихология детского и юношеского возраста. М., Академия, 2008.
  9. Зверева Н.В., Рощина И.Ф. Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии // Культурно-историческая психология, 2008, № 3.
  10. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: МГУ, 1986.
  11. Иовчук Н.М., Северный А.А., Морозова Н.Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. М., 2006.
  12. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 1985.
  13. Коваль-Зайцев А.А., Зверева Н.В., Симашкова Н.В. Применение психологообразовательного теста для психологической квалификации тяжести состояния при рано начавшейся детской шизофрении // Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2007, № 1.
  14. Коваль-Зайцев А.А., Зверева Н.В. Оценка состояния моторики больных шизофренией детей (по материалам рисунков и психолого-образовательного теста) // Тезисы 1 Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» 4-6 марта 2008 г. Новосибирск, 2008.
  15. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): автореф. дис. … докт. мед. наук – М., 1995.
  16. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., МГУ, 1991.
  17. Курек Н.С. Теории развития и регрессии психики. М., МГППУ, 2006
  18. Лебединский В.В. Некоторые актуальные проблемы детской патопсихологии // Ж. невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1971, № 10.
  19. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М.: Академия, 2003.
  20. Мазаева Н.А. Подростковый возраст и шизофрения // Психиатрия, 2008, № 3.
  21. Манелис Н.Г. Нейропсихологический подход к проблеме детского аутизма. / Клиническая психология. Материалы первой Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник. – М., 2001.
  22. Мединский Е.В. Психосексуальный дизонтогенез у женщин, больных шизофренией.:автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2007.
  23. Мелешко Т.К., Алейникова С.М., Захарова Н.В. Особенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией. – В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста/ под. ред. Вроно М.Ш. – М., 1986.
  24. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте. // Автореф. дисс. …докт. мед. н. – М., 2006.
  25. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. – М.: Медицина, 1974.
  26. Фельдштейн Д.И. Психология развития личности в онтогенезе. М., 1989.
  27. Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств при шизофрении: диатез и шизофрения // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995, № 2.
  28. Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении / под ред. Ю.Ф. Полякова, М., 1982.
  29. Эльконин Д.Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте. / Детская психология. Академия, 2004.
  30. Юрьева О.П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией // Ж. невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1970, т. 70, вып. 10.
  31. Asarnow R.F., Nuechterlein K.H., Torquato R. et al. Cognitive neuropsychological abnormalities in the parents of children with a schizophrenic disorder. / Schizophrenia Research 24 (1997) p. 45.
  32. Bailly D., Viellard M., Duverger H., Rufo M. Un diagnostic méconnu: la schizophrénie chez l’enfant An unrecognized diagnosis: schizophrenia in childhood. Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 652-659.
  33. Braw Y., Bloch Y., Mendelovich S., Ratzoni G. Gal G., Harari H., Tripto A., and Levkovitz Y. Cognition in Young Schizophrenia Outpatients: Comparison of First-Episode With Multiepisode Patients // Schizophrenia Bulletin 2008, vol. 34 no. 3 pp. 544-554.
  34. Bruin E., Verheij F., Wiegman T., Ferdinand R.F. Assessment of formal thought disorder: The relation between the Kiddie Formal Thought Disorder Rating Scale and clinical judgment. Psychiatry Research Volume 149, Issues 1-3 , 15 January 2007, Pages 239-246.
  35. Keshavan M. S., Diwadkar V.A., Montrose D.M. et al. Premorbid indicators and risk for schizophrenia: A selective review and update //Schizophrenia Research, Volume 79, Issue 1, 1 November 2005, Pages 45-57.
  36. Niemi L.T., Suvisaari J.M., Tuulio-Henriksson A., Lönnqvist J.K. Childhood developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk studies. Schizophrenia research 2003; 60(2-3): 239-58.
  37. Ott S.L., Roberts S., Rock D. et al. Positive and negative thought disorder and psychopathology and childhood among subjects with adulthood schizophrenia. / Schizophrenia Research, 58 (2002).
  38. Shopler E., Reichler R. Psychoeducation Profile. Baltimor, University Park Press (1979).

 

 

Ссылка для цитирования

Коваль-Зайцев А.А. Типология когнитивного дизонтогенеза при аутистических расстройствах процессуального генеза в детском возрасте. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы