Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума

Сирота Н.А., Ярославская М.А. (Москва)

 

 

Сирота Наталья Александровна

член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

– доктор медицинских наук, профессор, декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой клинической психологии Московского городского медико-стоматологического университета.

E-mail: sirotan@mail.ru     сайт: http://www.clinical-psy.ru

Ярославская Мария Александровна

– аспирант кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

E-mail: visiteuse@mail.ru

 

 

Аннотация. Внутренняя картина болезни – продукт сознания, отражающий болезнь в психике субъекта. Не существует единой теории и классификации ВКБ. ВКБ определяется личностью субъекта, действием ряда внешних и внутренних факторов, клиническими особенностями патологии. Влияние ВКБ на формирование симптомокомплексов заболевания варьирует в широких пределах. Вышеизложенное обуславливает многоплановое изучение ВКБ при психических и соматических заболеваниях и дает возможность выделить сочетание психологических, социальных, физиологических факторов, связанных с развитием, прогрессированием патологии, либо наоборот препятствующих прогрессированию заболевания, способствующих выздоровлению, улучшающих состояние больного.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Клиническое значение болевых ощущений как симптома нарушения нормального течения физиологических процессов представляет особый интерес, поскольку ряд патологических процессов организма субъекта проявляется посредством чувства боли еще до появления внешних симптомов заболевания. Боль – субъективное состояние и объективная регистрация болевых ощущений практически невозможна, при этом надо помнить, что в каждом субъективном переживании имеется объективное содержание: субъект переживает не те физиологические процессы, лежащие в их основе, а то, что он ощущает, воспринимает и осмысляет [13]. Восприятие боли – это процесс означения или категоризация поступившего стимула [25]. Болезнь может быть определена в рамках трех подходов: как некое состояние организма или изменение физического состояния тела; как точка зрения больного и полнота осознания им болезни – от эмоциональной реакции до самостоятельной концепции; как интерпретация врача или клинический диагноз [22]. Процесс распознавания болезни связан у пациента с обращением в медицинское учреждение, воспоминанием и рассказом о прежних заболеваниях, размещением своих болезненных признаков на новой иерархической лестнице диагноза, интеллектуальной обработкой изменившихся ощущений с тела, объективным обследованием организма, занятием определенной позиции к болезни и процессу лечения [15]. Особенное значение для пациента приобретает возможность получения доступной информации о заболевании [20, 32]. Представления о заболевании существенно влияют на его течение [27-29, 33] и эмоциональное состояние субъекта [30, 31, 33]. В процессе медицинского обследования субъективное и объективное тесно переплетаются между собою на основе гносеологического единства объекта и субъекта распознавания [12]. Результаты исследований личностных особенностей при психических и соматических заболеваниях в различных возрастных группах, представленные в трудах зарубежных и отечественных психологов и психиатров [3-7, 13, 18] свидетельствуют о том, что в основе психической деятельности больных и здоровых индивидуумов лежат одни и те же закономерности. Изменение психики больного является следствием работы психических механизмов в измененных условиях, которые вызваны ситуацией заболевания. Наиболее распространенным для описания субъективных сторон заболевания, определяющих отражение болезни в психике индивидуума, в отечественных медицинских и психологических исследованиях является понятие «Внутренняя картина болезни» («ВКБ»).

Весомый вклад в изучение самосознания болезни, внес советский терапевт Лурия Р.А., продолживший развитие идей немецкого невропатолога Goldscheider A. «об аутопластической картине заболевания», определив «ВКБ» как совокупность ощущений, переживаний, представлений пациента о заболевании и лечении [2, 8-10, 12, 15, 17, 21]. Мясищев В.Н. рассматривал ВКБ как результат адаптации личности на условия жизни, продиктованные заболеванием [14]. ВКБ в существенной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения пациента [26]. ВКБ занимает место «акцептора результатов», не только отражающего уже возникшие болезненные явления, но и направляющего дальнейшее их развитие» [1, С. 24]. Первоначальное представление о структуре ВКБ, основывалось на выделение 2 уровней субъективной картины заболевания: сенситивного – совокупность ощущений, связанных с заболеванием; интеллектуального – размышление больного о своей болезни, о своем самочувствии и состоянии [8, 21]. В дальнейшем схема ВКБ была дифференцирована Николаевой Н.Н. (1987) путем добавления эмоциональных и мотивационных компонентов. В ее работе вычленяются 4 уровня ВКБ: 1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни – комплекс болезненных ощущений. 2. Эмоциональный уровень – переживание заболеваний и его последствий. 3. Интеллектуальный уровень – знания о болезни и рациональная оценка заболевания. 4. Мотивационный уровень – возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры. «Удельный вес каждого уровня различен как на разных стадиях одного и того же заболевания, так и при разных болезнях» [5, С. 21].

Резникова Т.Н., Смирнов В.М. (1976) предложили свою модель ВКБ, основанную на понятии о церебральном информационном поле (ЦИПБ). ЦИПБ – относительно стабильная функциональная мозговая структура, которая формируется на основе относящейся к заболеванию информации. Материальный субстрат ЦИПБ – матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушении процессов жизнедеятельности организма. В структурно-функциональной организации ЦИПБ особое место занимает система «схема тела», с помощью которой разнообразные неприятные ощущения, зоны дискомфорта и боли вписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны ЦИПБ является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а так же субмодели ведущих нарушений (синдромов). Образование модели болезни и потребность в преодолении болезни, ведет к формированию программ, целей личности, направленных на борьбу с патологией. Потребность избавиться от определенных проявлений болезни, организует эмоционально-мотивационное поведение, направленное на получение соответствующего лечения. При этом создается «модель прогноза» заболевания, а на ее основе – «модель ожидаемых результатов лечения». В дальнейшем возникает «модель получаемых результатов лечения». Ведущую роль в формировании ВКБ отводится личности. «ВКБ может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» [6, С. 161]. Важное значение имеют гипо- и гипернозогностические эмоциональные отношения личности к заболеванию и ее проявления. В гипонозогностическом типе тяжесть заболевания больным недооценивается и может способствовать формированию неадекватной модели «сверхоптимальных результатов лечения». При гипернозогностическом типе заболевания преувеличиваются, в связи с чем может сформироваться «модель минимальных результатов лечения». Формированию нозогений могут способствовать определенные симптомы болезни [18]. Зайцев В.П. и Белякова Н.А. отмечают важную роль ангинозных болей в формировании нозогений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Авторы отмечают, что при сочетании классических и атипичных (по локализации, иррадиации и др.) ангинозных болей нозогенные реакции распространены, в то время как у пациентов с типичными ангинозными болями и/или «немой» ишемией миокарда нозогении мало характерны. В типологии реагирования на болезнь Лакосиной Н.Д. и Ушакова Г.К. в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выступает система потребностей, которые фрустрируются болезнью: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью [12].

ВКБ – целостный, структурно сложный и многомерный психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл [2]. «Личностный смысл» болезни может быть преградным (негативным), позитивным или конфликтным [21]. Негативный личностный смысл заключается в том, что в структуре личности пациента начинают преобладать психологические защиты, такие как, например, отрицание, приводящие к изменению степени осознанности угрожающего стимула. Причиной возникновения реакции отрицания служит невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у пациента ярко выражены проявления немотивированного страха и тревоги [23]. Если отрицание заболевания выступает в рамках стойких сверхценных образований, возможно развитие дезадаптивного поведения, по типу патологического отрицания болезни, препятствующих получению своевременной медицинской помощи [18]. Таким образом, при негативном личностном смысле болезнь препятствует нормальному функционированию индивидуума, реализации потребностей.

Позитивный личностный смысл характеризуется стремлением индивидуума извлекать «выгоду» из своего состояния. Позитивный смысл имеет именно болезнь, а не его симптоматика.

Конфликтный смысл возникает в ситуации, когда болезнь способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других. Так, например, в ситуации угрозы смертельного исхода от заболевания, у пациентов актуализируется мотив сохранения жизни, который занимает ведущую позицию по отношению к их деятельности.

Войтенко Р.М. выделил ряд факторов, обуславливающих ВКБ: 1. Биологические факторы, включают соматическую патологию, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы. 2. Социогенные – изменение роли пациента в семье, референтной группе, изменение отношения социума к больному; 3. Аутопсихологические – снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких. Цель объективных факторов болезни на личность состоит в уменьшении объективных возможностей сохранения мотивации пациента и способов ее реализации в условиях телесной болезни и ее последствий [11].

В качестве личностных адаптационных ресурсов ВКБ можно рассматривать «внутреннюю картину здоровья» («ВКЗ»). Понятие «ВКЗ» было введено Орловым А.Б. как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь» [24]. По мнению Ананьева В.А., ВКЗ – совокупность интеллектуальных представлений здоровья индивидуума, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а так же его поведенческих реакций. Основой психического образования ВКБ и ВКЗ является самопознание индивидуума. Болезнь – это трудная жизненная ситуация, в которой ВКЗ – элемент самосознания, трансформирующийся в ВКБ в процессе социально-психологической адаптации [11].

Таким образом, ВКБ представляет собой интегральную многоуровневую систему личности больного, сформировавшуюся вследствие динамического психического отражения ее актуального состояния, включающую в себя такие компоненты как: знания, представления, оценки, эмоциональные реакции, чувства, мотивационные тенденции, поведенческие стратегии, механизмы защиты в связи с заболеванием [2, 25].

 

    Литература

  1. Бухаров Я.М., Голубев М.В. Группа кластеров «самочувствие» в семантической структуре внутренней картины болезни у пациентов с артериальной гипертонией. // Вестник Медицинского стоматологического института. – 2008. – № 1-2. – С. 24-27.
  2. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. – 2008. – № 27. – С. 67-71.
  3. Выготский Л.С. Психология развития человека. – Москва: Издательство «Смысл»; Издательство «Эксмо», 2003. – 1136 c.
  4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – Москва: Издательство Московского университета, 1976. – 237 c.
  5. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. – Москва: Издательство Московского университета, 1980. – 169 c.
  6. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л.: Издательство «Медицина», 1982. – 272 c.
  7. Кернберг Отто. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. – Москва: Издательство «Независимая фирма «Класс», 2005. – 464 c.
  8. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е издание. – Москва: Издательство «Медицина», 1977. – С. 37-52.
  9. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни. // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. – Л., 1976. – С. 95-98.
  10. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – Москва: Издательство Московского университета, 1987. – 168 c.
  11. Орлова М.М. Перцепция здоровья и болезни как выражение адаптационных стратегий. // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Философия. Психология. Педагогика. – 2010. – Т. 10 – № 1. – С. 87-91.
  12. Пахомов А.А. Патогенетические закономерности формирования внутренней картины болезни при различных вариантах конгитивной переработки соматической патологии. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. – 2009. – Т. 11. – № 1. – С. 148-153.
  13. Плотичер А.И. О роли субъективно-психологической интроспекции в диагностике психических заболеваний. // Проблемы медицинской психологии (материалы научной конференции) / Ответственный редактор Кабанов М.М. – Ленинград: Издательство «Медицина», 1976. – С. 117-119.
  14. Психотерапия. Под редакцией Карвасарского Б.Д. – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 544 c.
  15. Резникова Т.Н., Смирнов В.М. О моделировании «Внутренней картины болезни». // Проблемы медицинской психологии (материалы научной конференции) / Ответственный редактор Кабанов М.М. – Ленинград: Издательство «Медицина», 1976. – С. 122-124.
  16. Скворцов К.А. Психика соматического больного. // Сомато-психические расстройства: Сборник трудов института психиатрии АМН. / Под редакцией В.А. Гиляровского. – Москва: Издательство АМН СССР, 1946. – С. 11-15.
  17. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования внутренней картины болезни. // Методы психологической диагностики и коррекция в клинике. / Под редакцией М.М. Кабанова, А.Е. Личко, В.М. Смирнова. – Л: Издательство «Медицина», 1983. – С. 38-61.
  18. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. – Москва: Издательство: Медицинское информационное агенство, 2005. – С. 784.
  19. Спиваковская А.С. Нарушения игровой деятельности. – Москва: Издательство Московского университета, 1980. – 132 c.
  20. Стукалина О.П. Прогностическое значение субъективного представления о болезни. [Электронный ресурс]. // Журнал «Медицина и образование в Сибири» электронное научное издание НГМУ. 2008. № 4. URL: http://www.ngmu.ru (дата обращения: 22.02.2011).
  21. Тхостов А.Ш. Психология телесности. – Москва: Издательство «Смысл», 2002. – 287 c.
  22. Филатов Р. Феномен болезни в различных системах знания. // Московский психотерапевтический журнал. – 2002. – № 2(33), апрель-июнь. – С. 5-33.
  23. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Третье, стереотипное издание. – Akadémiai Kiadó, Budapest, 1974. – С. 25-38.
  24. Челпанов В.Б. Феномены внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья как конкурирующие и взаимодополняющие психические реальности. // Ученые записки. Электронный научный журнал Курского государственного университета. – 2009. – № 3. – С. 147-155.
  25. Штрахова А.В. Психосемантика боли в структуре внутренней картины болезни у неврологических больных. // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – 2009. – № 30. – С. 76-82.
  26. Щелкова О.Ю. Задачи психологической диагностики в клинической медицине. // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – 2008. – № 32-2. – С. 81-90.
  27. AlGhamdi KM. Beliefs and perceptions of Arab vitiligo patients regarding their condition. // Int J Dermatol. 2010 Oct; Vol. 49. – № 10. – PP. 1141-1145.
  28. Bethge M, Bartel S, Streibelt M, Lassahn C, Thren K. Illness  perceptions  and functioning following  total  knee  and hip arthroplasty. // Z Orthop Unfall. 2010 Aug; Vol. 148. – № 4. – PP. 387-92.
  29. Burns TM, Grouse CK, Wolfe GI, Conaway MR, Sanders DB. MG Composite and MG-OL15 Study Group. The MG-QOL15 for following the health-related quality of life of patients with myasthenia gravis. // Muscle Nerve. 2011 Jan; Vol. 43. – № 1. – PP. 14-18.
  30. Ireland J, Wilsher M. Perceptions and beliefs in sarcoidosis. // Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2010 Jul; Vol. 27. – № 1. – PP. 36-42.
  31. Mitkovic M, Ristic L, Zikic O, Milosevic V, Grbesa G. Illness perception in chronic obstructive pulmonary disease. // Med Pregl. 2010 Mar-Apr; Vol. 63. – № 3-4 – PP. 179-82.
  32. Tan AU, Hoffman B, Rosas SE. Patient perception of risk factors associated with chronic kidney disease morbidity and mortality. // Ethn Dis. 2010 Spring; Vol. 20. – № 2. – PP. 106-110.
  33. Wager J, Tietze AL, Denecke H, Schroeder S, Vocks S, Kosfelder J, Zernikow B, Hechler T. Pain perception of adolescents with chronic functional pain: adaptation and psychometric validation of the Pain Perception Scale (SES) by Geissner. // Schmerz. 2010 Jun; Vol. 24. – № 3 – PP. 236-250.

 

 

Ссылка для цитирования

Сирота Н.А., Ярославская М.А. Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы