Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)
Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования

На правах рукописи

УДК 616.891.4 – 053.7

 

 

 

 

 

Шадрина Ирина Владимировна

 

 

 

 

Период отдаленных последствий

ожоговой болезни у детей и подростков:

клиника и динамика психических расстройств,

лечение, реабилитация

 

 

14.00.18 – психиатрия

 

 

 

 

 

 

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2003

 

 

 

 

 

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Иовчук Н. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ГИНДИКИН В. Я.

доктор медицинских наук, профессор ПОЛИЩУК Ю. И.

доктор медицинских наук, профессор ШЕВЧЕНКО Ю. С.

Ведущая организация

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.

Защита состоится 26.02 2003 г. В 14-00 часов

на заседании диссертационного Д 208.044.01 совета при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ДОВЖЕНКО Т. В.

1

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Термические поражения, ожоговая болезнь и ее последствия являются серьезной медицинской, со­циальной и экономической проблемой. Это обусловлено тем, что в последние десятилетия происходит рост ожогового травматизма за счет техногенных катастроф, стихийных бедствий, военных действий, терроризма. В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы, в мире ежегодно происходит свыше 40 катастроф, влекущих за собой экологические проблемы, гибель и травматизм людей (Александровский Ю.А. 1989; Краснов В.Н.,1993). Наиболее тяжело пораженными при этом являются обожженные (Artursson G.,1989; Федоров В.Д., Сологуб В.К.,1990; Алексеев А.А.,2001). Дети и подростки составляют 25% от общего числа жертв. В России ожоги ежедневно получают 40 человек, большая полови­на из них - дети. Таким образом, проблема ожоговой болезни и ее последствий у детей и подростков является одной из актуальных в современном здравоохранении.

Психолого-психиатрические аспекты ожоговой травмы и ее по­следствий у детей и подростков практически не привлекают вни­мания специалистов. В результате недостаточной изученности этой проблемы происходит механический перенос закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых в детскую и подростковую клинику. Недостаточно изученными и неразработанными остают­ся вопросы психокоррекционной тактики, особенно применитель­но к детям и подросткам. Отсутствует система пролонгированной психокоррекции, подразумевающая воздействие не только на по­страдавшего, но и на его микросоциальное окружение. В России нет специальных социальных институтов, осуществляющих пси­холого-социальную адаптацию пострадавших. Из этого следует, что изучение психопатологических особенностей психических на­рушений в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков является весьма актуальным.

Целью исследования являлось сравнительное изучение дина­мики и исходов психических нарушений в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков с учетом осо­бенностей термического поражения, преморбидных особенностей и ситуации получения травмы; разработка на этой основе эффек­тивных методов лечения, профилактики и реабилитации.

Исходя из основной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выявление закономерностей формирования психопатологи­ческих расстройств периода отдаленных последствий ожоговой бо­лезни.

2. Выявление основных вариантов психопатологических рас­стройств и сравнительное изучение их у пострадавших с различ­ными исходами ожоговой болезни (с наличием косметического де­фекта и без такового).

3. Определение феноменологии психопатологических рас­стройств с учетом их динамики и возрастных особенностей.

4. Выявление основных факторов, влияющих на формирование и прогноз психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.

5. Разработка системы психотерапевтической коррекции приме­нительно к периоду отдаленных последствий ожоговой болезни.

6. Соотнесение разработанной системы психокоррекции с зада­чами восстановительного лечения, реабилитации, вторичной и тре­тичной профилактики.

Научная новизна. Впервые доказано наличие периода отдален­ных последствий ожоговой болезни; изучены психопатологичес­кие расстройства в этом периоде; выявлены их общеклинические и психопатологические предикторы. Доказано, что нервно-психи­ческие нарушения имеют место даже при отсутствии косметичес­ких дефектов; их природа многофакторна; они являются преиму­щественно стресс-провоцированными, но не исключительно пси­хогенными. Психопатологические расстройства периода отдален­ных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также энцефа­лопатией. В результате статистического анализа обнаружились корреляционные связи выявленных психопатологических рас­стройств с возрастом пострадавших, периодом пубертатного кри­за, преморбидной резидуально-органической церебральной недо­статочностью, тяжестью термического поражения, длительностью лечения в стационаре, лейкоцитарным индексом интоксикации, на­пряжением кислорода (гипоксией), косметическими дефектами ви­димых частей тела. По результатам клинического и эксперимен­тально-психологического исследований была установлена возмож­ность формирования сверхценного комплекса физического дефекта у пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела ("комплекс Квазимодо"). Расширена типология психогенных пато­логических формирований. Выявлены психогенные патологичес­кие формирования, которые развиваются у пострадавших подрос­тков независимо от наличия или отсутствия у них послеожоговых косметических дефектов. У пострадавших без косметических де­фектов эти расстройства соответствуют общепринятым в психи­атрии психогенным патологическим формированиям (Ковалев В.В., 1986). У пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела эти проявления не укладывались в рамки классичес­кого патологического формирования. Особую значимость в разви­тии психопатологических расстройств приобретало нарушение со­циальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознани­ем своей физической непривлекательности, с другой,- депривационными тенденциями общества. Таким образом, впервые был выделен депривационный тип психогенного патологического фор­мирования со сверхценным комплексом физического дефекта. Предложена патогенетическая классификация ожоговых энцефа­лопатий. Выявлены их исходы в виде психоорганического синдро­ма и судорожных расстройств. По результатам проведенного ис­следования был сделан вывод о необходимости обязательного психиатрического наблюдения детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, до окончания пубертата. Доказана необходи­мость отнесения пострадавших к "группе риска" по пограничным нервно-психическим расстройствам, что позволит более эффек­тивно решать проблемы их реабилитации и социально-психологи­ческой адаптации. Разработана система трехэтапной психотера­певтической коррекции, обеспечивающая оказание пролонгирован­ной помощи пострадавшим и их семьям на всех стадиях ожоговой болезни и в периоде ее отдаленных последствий. Задачи лече­ния, реабилитации и адаптации обожженных возлагаются на пси­хосоциальную службу ожогового центра, "Положение" о которой разработано в результате настоящего исследования.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую работу Челябинского областного ожого­вого центра. Подготовлены врачи-психиатры для работы в ожого­вых центрах и оказания амбулаторной помощи лицам, перенесшим ожоговую болезнь. Новые теоретические и клинические положе­ния об ожоговой болезни и ее последствиях внедрены в педагоги­ческий и консультативный процесс кафедры психиатрии, психоте­рапии и медицинской психологии Уральской Государственной ме­дицинской академии дополнительного образования. Для врачей практического здравоохранения разработаны методические реко­мендации по работе с детьми и подростками, перенесшими ожого­вую болезнь.

Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всесоюзного научного общества психиатров "Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики" (1990), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы медицины катастроф" (1990), Международ­ной конференции "Медицина катастроф" (1990), Международном симпозиуме "Медико-психологические проблемы стихийных бед­ствий и катастроф" (1990), Всероссийской конференции "Актуаль­ные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины" (1996), YI съезде травматологов и ортопедов России (1997). По материалам диссертации опубликовано 32 статьи и мо­нография. Список приводится в конце автореферата.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного обра­зования в присутствии членов медицинского совета Челябинского областного ожогового центра. Тема и план диссертационной рабо­ты были утверждены на проблемной комиссии "Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" Московского научно-исследова­тельского института психиатрии МЗ РФ. Апробация прошла на про­блемной комиссии "Клинико-психологические проблемы детского и подросткового возраста" Московского научно-исследовательс­кого института психиатрии МЗ РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 стра­ницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав с обзором литературы, характеристикой клинического материала и методов исследования, результатами исследования, заключением, выводами и приложением. Библиографический указатель содержит 327 источников (205 работ отечественных и 122 зарубежных авто­ров). Приведены 7 историй болезни, 24 таблицы, 7 диаграмм.

Клинический материал и методы исследования

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования на базе Челябинского областного ожогового центра.

Критериями отбора клинического материала являлись: досто­верно установленный в ожоговом центре диагноз ожоговой болез­ни; возможность достаточно полного клинического, динамического и катамнестического наблюдения; возраст от 1 до 17 лет. Все по­страдавшие наблюдались от начала заболевания, что позволяло считать оценку установленных клинических и динамических осо­бенностей изучаемых расстройств достоверной и обоснованной. Из исследования исключались лица с эндогенными психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями, эпилепсией и олигоф­ренией.

Работа посвящена изучению отдаленных последствий ожого­вой болезни, поэтому следует уточнить, что под понятием "пери­од отдаленных последствий" подразумевался отрезок времени спустя 3 года и более после перенесенной термической травмы. Учитывая столь длительный срок наблюдения, клинико-катамнестический метод был избран как основной. Для динамического наблюдения были отобраны 326 человек (в том числе 56 чело­век, пострадавших в железнодорожной катастрофе), которые со­ставили 59,2% от всей совокупности детей и подростков, прохо­дивших лечение в Челябинском областном ожоговом центре. Длительность наблюдения 13 лет, В периоде отдаленных послед­ствий ожоговой болезни обследуемые были разделены на две группы: I группа - косметические дефекты видимых частей тела отсутствуют (136 чел.); II группа - косметические дефекты види­мых частей тела имеются (190 чел.). Исследование показало, что в периоде отдаленных последствий нецелесообразно деление пострадавших в зависимости от ситуации получения травмы, по­скольку обстоятельства ее получения к этому времени утрачи­вают свою значимость.

Для психопатологической оценки изучаемых расстройств и ус­тановления закономерностей их развития, использовалась клинико-психопатологическая карта, состоящая из клинико-анамнестического и феноменологического разделов. Для объективизации статуса применялось экспериментально-психологическое исследование. Память и внимание исследовалась по методу Ф.Е. Рыба­кова, ассоциации - с помощью ассоциативного эксперимента, уро­вень тревожности - по опроснику Тейлора, шкале Спилбергера, са­мооценочной шкале тревоги Шихана, алекситимия выявлялась по Торонтской шкале алекситимии. Для подростков высчитывался профиль MMPI, применялись методы ЛОБИ и УНП. У пострадавших с судорожными расстройствами применялись таблицы Шульте, принцип "смысловых гнезд", словесный эксперимент. Параклини­ческие исследования включали электроэнцефалографию, рентге­нографию черепа, межполушарную эхоэнцефалографию, компью­терную томографию. Неврологическая симптоматика оценивалась на основании критериев, разработанных И.В. Родштатом (Айрапетянц М.Г., Вейн A.M., 1982). Оценка тяжести ожогового поражения проводилась по "индексу Франка" (ИФ), согласно которому малая площадь глубокого поражения соответствует по степени тяжести ожогу большой площади. Этот показатель учитывает также тяжесть ожогового шока и ожога дыхательных путей.

В качестве адекватного математического метода, обеспечивше­го уровень целостного анализа факторов, был избран метод изу­чения коэффициентов корреляции (г). В проведенном исследова­нии также определялась зависимость развития синдрома от тех или иных факторов. Эта зависимость была представлена уравне­нием регрессии: Y= ac+a1F1+a2F2+a3F3  Важной характеристикой адекватности уравнения регрессии является квадрат множествен­ного коэффициента корреляции (R2), показывающий, на сколько изменения объясняемого признака описываются соответствующи­ми факторами. Его величина позволяет судить о возможности про­гнозирования расстройств. Для коэффициентов полученных урав­нений регрессии вычислялись 95% доверительные интервалы. Про­считывался также коэффициент Стьюдента. Для сравнения коли­чественных признаков использовался критерий Колмогорова-Смир­нова, ХИ-квадрат, а также непараметрические методы Манна-Уитни и Вилкоксона. Применение дисперсионного анализа дало воз­можность для обобщенной характеристики величин; он позволил измерить силу их влияния, определить достоверность разницы частных средних показателей, изучить действие факторов на ко­нечный результат исследования и роль каждого из них. Статисти­ческая обработка проводилась компьютерным способом с использованием программы "Стадия" (Версия-6) и пакета SPSS, совмест­но с заведующим кафедрой математического анализа Южно-Ураль­ского Государственного университета профессором А.Д. Дрозиным.

Результаты исследования

Исследование показало, что по основным социальным характе­ристикам группы существенно не отличались. При сопоставпении ряда анамнестических данных существенных различий также не было выявлено. Анализ возрастного состава пострадавших пока­зал, что термическая травма наблюдалась в разные возрастные периоды детства.

Исходя из того, что преморбидные особенности пичности могут оказать влияние на клинику и динамику психопатопогических рас­стройств, изучены данные о пре-, пери- и постнатальных перио­дах. У обследованных обеих групп достоверно часто имели место проявления резидуально-органической церебральной недостаточ­ности, признаки невропатической конституции, разнообразные пароксизмальные феномены и т.п. Выявленные особенности были преходящими, но вследствие их высокой распространенности в обеих группах и с учетом детско-подросткового возраста обсле­дованных, они расценивались как фактор "уязвимости" в комплек­се неблагоприятных воздействий, предрасполагающий к развитию у пострадавших психопатологических расстройств.

Дети, и особенно подростки, очень страдают от физических уродств. Ожоговая травма зачастую обусловливает формирова­ние уродующих косметических дефектов, поэтому с целью про­гноза заболевания и его исхода оценивалась тяжесть термическо­го поражения и его локализация. Исследование показало, что у пострадавших обеих групп ожоги соответствовали III А – IIIБ ст. У обследованных с косметическими дефектами имели место и бо­лее глубокие ожоги IIIБ- IY ct. Оценка тяжести ожогового пораже­ния по индексу Франка показала, что в обеих группах ожоги были достаточно тяжелыми (60-90 и более единиц индекса Франка). Их локализация была самой разнообразной, но в группе с космети­ческими дефектами преобладало поражение видимых частей тела.

Известно, что на формирование послеожогового дефекта влия­ет характер повреждающего агента. Обожженные обеих групп по­страдали от воздействия основных повреждающих агентов: кипят­ка, пламени, электричества. Ожоги у пострадавших с косметическими дефектами при этом были тяжелее, так как повреждающими агентами являлись пламя и электричество, что в дальнейшем обус­ловливало формирование более грубых косметических дефектов. Фактор косметического дефекта, особенно открытых частей тела, участвовал в становлении психопатологических расстройств на всех стадиях ожоговой болезни, став наиболее значимым в перио­де ее отдаленных последствий. На формирование психопатологи­ческой структуры расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни оказывал влияние также вид косметического дефекта, особенно рубцов, имевших место у пострадавших вто­рой группы. Статистическая обработка показателя "локализация поражения" проводилась с учетом психопатологического синдро­ма. Анализ результатов показал, что депрессивный синдром имел место при поражении головы (34 чел.) и верхних конечностей (39 чел.) с максимальной тяжестью поражения 4 балла. Психооргани­ческий синдром (49 чел.) и судорожные расстройства (24 чел.) так­же наиболее часто отмечались при поражении головы с максималь­ной тяжестью поражения соответственно 5 и 3 балла. Психовеге­тативный синдром преимущественно возникал при поражении ту­ловища (42 чел.) с максимальной тяжестью поражения 4 балла. При поражении нижних конечностей и промежности (шокогенная зона) наблюдался астенический синдром (24 чел.) с максималь­ной тяжестью поражения 5 баллов.

При ожоговой болезни специфические нарушения метаболизма обусловлены интоксикацией. В качестве показателя интоксикации был изучен фактор "лейкоцитарный индекс интоксикации" (ЛИИ), определяемый по показателям развернутого анализа крови в ост­ром периоде заболевания (формула Капь-Калифа). Статистичес­ки доказано, что ЛИИ был максимально высоким у детей и подро­стков с психоорганическим синдромом (6,86) и психогенными депривационными формированиями (6,67). Самым низким этот пока­затель оказался при психогенных патологических формированиях (2,35).

Для оценки степени гипоксии в остром периоде ожоговой болез­ни определялось напряжение кислорода крови. Статистическое исследование показателя "напряжение кислорода" показало, что при психоорганическом синдроме в периоде отдаленных послед­ствий ожоговой болезни он соответствовал 63,4 мм рт ст.; при су­дорожных расстройствах - 50,3 мм рт. ст., то есть более выражен­ная гипоксия вела к тяжелой форме энцефалопатии, сопровожда­ющейся судорожными расстройствами.

Результаты анализа статистических данных показали, что наи­более высокую степень значимости имели такие показатели, как "индекс Франка", "возраст", "резидуально-органическая церебраль­ная недостаточность", "лейкоцитарный индекс интоксикации", "на­пряжение кислорода", "длительность лечения в стационаре", "кос­метический дефект" (видимых частей тела).

Психопатологические расстройства периода отдаленных по­следствий ожоговой болезни проявлялись невротической, психо­вегетативной и личностной симптоматикой, а также энцефалопа­тией. Природа выявленных психопатологических расстройств была многофакторной, а сами нарушения являлись преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными.

Невротические расстройства.

С учетом особенностей детского возраста, изучение невротичес­ких расстройств проводилось на синдромальном уровне. Выделе­ние отдельных синдромов было затруднено тем, что их феноме­нология тесно переплеталась, поэтому был избран принцип доми­нирования симптоматики. Анализ синдромологической структуры выявленных пограничных психических расстройств периода отда­ленных последствий ожоговой болезни позволил выделить сле­дующие ведущие синдромы: астенический (15,4% и соотв. 10%), депрессивный (11,8% и соотв. 20%), психовегетативный (14,7% и соотв. 13,7%).

Проводилось психологическое тестирование (120 детей). По­скольку обследованные относились к дошкольному и младшему школьному возрасту, испопьзовались адекватные возрасту пси­хологические методики. Обследование выявило недостаточную концентрацию внимания; к концу эксперимента происходило исто­щение испытуемых, искажался ассоциативный процесс (снижапось качество речевых реакций, уменьшалось количество ответов выс­шего типа и абстрактных, удлинялся латентный период). В обеих группах отмечалось повышение уровня тревоги, оказавшимся осо­бенно высоким у пострадавших с косметическими дефектами ви­димых частей тела. Методика CAT показала отсутствие импунитивного типа реакций (благополучного исхода) у обследованных с уродующими дефектами. У них отсутствовали также попытки ни­велирования фрустрирующих моментов. Таким образом, с помо­щью экспериментально-психологического исследования было под­тверждено наличие невротических расстройств.

Наибольшую продолжительность имел астенический синдром, который коррелировал с тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка, глубиной ожогов ШБ-IYct., поражением шокогенных зон, резидуально-органической церебральной недостаточно­стью, дошкольным и младшим школьным возрастом. Статистичес­кий прогноз для астенического синдрома составил 71,6%. Астени­ческие проявления нарастали на токсических стадиях ожоговой болезни, сохраняясь и в периоде ее отдаленных последствий. Факторами декомпенсации являлись психо- и соматогении. В груп­пе без косметических дефектов было выделено два варианта ас­тенического синдрома: астено-гиподинамический (5,7%) и астено-гипердинамический (9,7%). У пострадавших с косметическими де­фектами астенический синдром был расценен как астено-органический, так как нарастали истощаемость и интеллектуально-мнестические затруднения; эмоциональная лабильность сменилась аффективными реакциями с преобладанием возбуждения; на ЭЭГ изменился тип кривой. Симптоматика сочеталась с вазо-вегетативными расстройствами.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни появилась взаимосвязь вегетативных расстройств с психогениями. Эти рас­стройства обнаруживались у обследованных обеих групп и были расценены как психовегетативный синдром, который коррелиро­вал с тяжестью поражения 90 и более единиц индекса Франка, по­ражением туловища, длительным лечением в стационаре, резиду­ально-органической церебральной недостаточностью. В его симп­томатике присутствовали разнообразные сенестопатии, паресте­зии, алгии. Появлялись кризовые состояния вплоть до "вегетатив­ной бури", а также диэнцефальные расстройства (диэнцефально-коронарные, нарушения терморегуляции, изменения "схемы тела"). Статистический прогноз для психовегетативного синдрома соста­вил 74,8%.

Депрессивная симптоматика манифестировала в острых стади­ях ожоговой болезни, сохраняясь и в постреконвалесцентном пе­риоде. В периоде отдаленных последствий по принципу домини­рования симптоматики был выделен депрессивный синдром, в ко­тором сквозной оставалась астения. Он коррелировал с тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, поражением видимых частей тела, длительным лечением в стационаре, предпод ростко­вым и подростковым возрастом. Доминирование аффективной сим­птоматики наблюдалось при наличии косметических дефектов. При отсутствии уродующих дефектов депрессивная симптоматика за­частую расценивалась как астения, вследствие соматического за­болевания. Несвоевременное назначение адекватной терапии усу­губляло болезненное состояние. Происходило присоединение депрессивно-дистимических проявлений, нарастала ипохондрическая симптоматика, обусловленная проблемами физического "Я" с не­приятными изменениями интеро- и проприорецепции. В структуре депрессивной симптоматики наблюдались расстройства восприя­тия типа дереализации, когда больные ощущали себя изменивши­мися, "постаревшими". Тревожно-депрессивный компонент нарас­тал при необходимости посещения общественных мест, перед выходом на учебу или работу. В структуре психосоматического эквивалента депрессий присутствовал стойкий висцеро-вегетативный компонент. У обследованных с уродующими косметическими дефектами видимых частей тела преобладал депрессивно-дисфорический компонент с неприязнью к окружающим, особенно к ви­новникам ожоговой травмы. На фоне депрессивных расстройств у пострадавших с косметическими дефектами наблюдались сверх­ценные идеи отношения, заключавшиеся в том, что "окружающие специапьно рассматривают их, насмехаются". Нередко возникали психомоторное возбуждение и суицидальные попытки.

Таким образом, депрессивные расстройства, имевшие место у обследованных обеих групп, преобладали при наличии космети­ческих дефектов видимых частей тела. Статистический прогноз для депрессивного синдрома составил 81,4%.

Установление нозологических диагнозов затруднительно при по­стоянной динамике психопатологических расстройств. Такая воз­можность появпялась при приближении к окончанию позитивной фазы пубертата, когда клиническая картина становилась стабиль­ной. Выявленная психопатологическая группа была представлена невротическими, связанными со стрессом и соматоформными рас­стройствами (F40-48). В связи с тем, что с момента психотравмы и острого периода ожоговой бопезни прошло бопее трех лет, были исключены следующие расстройства: острая реакция на стресс (F-43.0), постравматическое стрессовое расстройство (F-43.1), рас­стройство адаптации (F-43.2).

Психопатологические нарушения были подтверждены экспериментально-психологическими исследованиями. Полученные пока­затели подтвердили высокий уровень тревоги и низкий уровень алекситимии при генерализованном тревожном расстройстве и тре­вожном депрессивном расстройстве. При панических атаках с боль­шой выраженностью вегетативной симптоматики, уровень алекси­тимии повышался, но при этом отмечалась тенденция к снижению уровня тревоги. При соматоформных расстройствах уровень алек­ситимии становился особенно высоким, а уровень тревоги при этом снижался настолько, что практически отсутствовала символиза­ция и отрицалось значение психотравмы в виде перенесенной ожо­говой болезни. По профилям MMPI у обследованных обеих групп можно было говорить о неудовлетворенности жизнью, своим су­ществованием и тенденциях к протесту по отношению к проблем­ным жизненным ситуациям. Особенно это было характерно для пострадавших с уродующими дефектами. По результатам экспе­римента также можно было судить о слабости физических и пси­хических ресурсов личности, готовности к формированию невро­тических расстройств, что усугублялось нарастанием сенситивности и неадекватностью эмоциональных реакций. Толерантность к стрессу у пострадавших с косметическими дефектами оказалась более низкой.

Психогенные патологические формирования.

Ожоговая болезнь, являясь мощной психотравмой, способство­вала характерологическим изменениям личности. Первые харак­терологические реакции наблюдались у обожженных детей в воз­расте 3-4 лет. Их декомпенсации способствовали психо- и соматогении. По мере взросления пострадавших структура реакций усложнялась и они переходили в патохарактерологические. Изме­ненное поведение выходило за микросоциальные рамки, а реак­ции приобретали характер "клише", утрачивали свою психологи­ческую понятность. Начало становления патохарактерологического синдрома приходилось на 9-11 лет. В негативной фазе пубертата он уже был полностью оформлен и входил в структуру личности пострадавшего. В соответствии с классификацией В.В. Ковалева (1969), эти характерологические изменения были определены как психогенные патологические формирования личности. Они имели место у обследованных обеих групп (соотв.33% и 35,8%).

Клиническая оценка выявленных патохарактерологических из­менений у пострадавших без косметических дефектов сомнений не вызывала. Эти нарушения были расценены как психогенные патологические формирования. Они коррелировали с подростко­вым возрастом, резидуально-органической церебральной недоста­точностью, тяжестью поражения 60-90 единиц индекса Франка. Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических дефектов были разделены на три типа: постреак­тивный (6,6%), невротический (12,5%) и патохарактерологический (13,9%).

У пострадавших без косметических дефектов постреактивное патологическое формирование явилось следствием мощной аф­фективно-шоковой реакции, пережитой в момент ожога. Фактора­ми, способствующими его становлению, стали также психотравмы периода лечения и чувство вины перед погибшими (например, в катастрофе) или своей виновности в произошедшем. Статистичес­кий прогноз для этого типа формирования составил 88,2%.

Выделено два варианта постреактивного типа психогенного па­тологического формирования: астенический (3,8%) и аффективно-возбудимый (2,8%). При астеническом варианте, наряду с домини­рованием астенических черт, выступали робость, неуверенность, колебания настроения с дисфорическими эпизодами. При аффек­тивно-возбудимом варианте, наряду с астенической и сомато-веге-тативной симптоматикой, проявлялись раздражительность и эмо­циональная взрывчатость, не соответствующие силе провоциру­ющего фактора.

Невротическое патологическое формирование у пострадавших без косметических дефектов в своей патогенетической основе имело не только саму психотравму ожога и острого периода забо­левания, но и значительную резидуально-органическую церебраль­ную недостаточность. В психогенезе этого формирования значи­мую роль играли личностные реакции на висцеро-вегетативные проявления, которые, появившись в остром периоде ожоговой бо­лезни, сохранились и в периоде ее отдаленных последствий. Соматоалгические нарушения дети и подростки переносили так же тяжело, как послеожоговые рубцы. Статистический прогноз для невротического типа формирования составил 93,8%.

В зависимости от ведущего синдрома и преобладающих черт ха­рактера, при невротическом типе психогенного патологического формирования были выделены следующие варианты: астеничес­кий (6,6%), ипохондрический (3,7%) и эксплозивный (2,2%). При астеническом варианте доминировали неуверенность, эмоциональ­ная ранимость, чередующаяся с беспричинной угрюмостью. Деком­пенсация совпадала с необходимостью жизненных изменений. При ипохондрическом варианте астенические симптомы, сочетаясь с вегето-висцеральными расстройствами и тревогой, способствова­ли становлению ипохондрических переживаний с убежденностью в наличии серьезного заболевания. При эксплозивном варианте проблемы адаптации возникали у детей еще до получения ожога. После перенесенной ожоговой болезни астеническая симптомати­ка способствовала усилению аффективной возбудимости. Компен­сация происходила по мере снижения требовательности к подрос­ткам. Регламентированная и адекватная требовательность при этом способ­ствовали сохранению интеллектуальных интересов.

В патохарактерологическом формировании у пострадавших без косметических дефектов принимали участие два психогенных ме­ханизма: первый - в виде закрепления личностных реакций в от­вет на психотравму ожога и ожоговой болезни; второй - стимули­рование патологических черт характера посредством неправиль­ного воспитания. Именно сформировавшийся "патохарактерологи-ческий синдром" определил аффективно-возбудимый (8,8%) и истероидно-неустойчивый (5.1%) варианты патохарактерологического развития. Вследствие перенесенной ожоговой болезни при обоих вариантах происходило заострение характерологических радика­лов. Ужесточение требований к подросткам, без учета перенесен­ной ожоговой болезни, способствовало декомпенсации астеничес­кой симптоматики. При аффективно-возбудимом варианте у под­ростков обнаруживалось девиантное поведение, а у истероидно-неустойчивых - "бегство в болезнь" и "суицидальные сигнализа­ции". Статистический прогноз для патохарактерологического фор­мирования составил 93,8%.

У обследованных с уродующими дефектами видимых частей тела процесс психогенного патологического формирования не ук­ладывался в рамки классического описания. Особую значимость приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической непривлекательно­сти, с другой,- депривационными тенденциями со стороны обще­ства. В связи с этим патохарактерологические расстройства у под­ростков, имеющих уродующие дефекты видимых частей тела, были расценены как психогенные патологические депривационные фор­мирования (35,7%). Они коррелировали с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяже­стью поражения более 90 единиц индекса Франка, косметически­ми дефектами видимых частей тела.

В соответствии с ведущим симптомокомплексом, соотносимым с жалобами и поведением пострадавшего, были выделены следу­ющие типы патологического депривационного формирования: не­вротический (22,6%), эксплозивный (10%), аутистический (3,2%). В основе невротического типа депривационного формирования лежала не только психотравма ожога, но и психотравма уродующего дефекта видимых частей тела, который осознавался пострадав­шими уже в постреконвалесцентном периоде. Таким образом, в конце острого периода ожоговой болезни начинал формироваться невроз, который, приняв затяжное течение, служил основой для невротического депривационного формирования в периоде ее от­даленных последствий. Статистический прогноз для невротичес­кого типа депривационного формирования составил 77,5%.

Исходя из ведущего синдрома, было выделено три варианта не­вротического депривационного формирования: астено-депрессивный (8,9%), обсессивно-фобический (6,3%), истерический (4,2%), ипохондрический (3,2%). При астено-депрессивном варианте к "сквозным" астеническим проявлениям присоединялась депрессив­ная симптоматика, которой была свойственна значительная маскированность. Основными причинами депрессии являлись сама перенесенная ожоговая болезнь, сопровождаемая мощной фруст­рацией, и фактор депривации, обусловленный уродующим дефек­том. На фоне астено-депрессивной симптоматики проявлялись разнообразные сомато-вегетативные расстройства. Жизненные затруднения усиливали астено-депрессивные расстройства. При обсессивно-фобическом варианте доминировали обсессивно-фобические расстройства. Выявлено, что уже в преморбиде все об­следованные этой подгруппы отличались склонностью к страхам неопределенного характера, мнительностью. Во время ожоговой болезни эти страхи становились очерченными, конкретизирован­ными. В постреконвалесцентном периоде начиналось формирова­ние сверхценного отношения к косметическим дефектам видимых частей тела; появлялись мысли о фатальной измененности своей внешности, которые постепенно начинали доминировать в созна­нии пострадавшего; чувство тревоги сменялось раздражительнос­тью и агрессивностью по отношению к здоровым. По мере взрос­ления пострадавших и осознания ими своей физической неприв­лекательности, появлялся страх насмешек со стороны окружаю­щих. К препубертному периоду страхи принимали характер навязчивостей, усиливавшихся с наступлением пубертата. У большин­ства пострадавших этой подгруппы имело место патологическое фантазирование компенсаторного характера. Имелся также спектр симптомов, характерных для дисморфофобического комплекса. Результатом исследования стало выделение еще одного симпто­ма, дополняющего дисморфофобическую симптоматику,- симпто­ма "улитки", при котором пострадавшие, с целью маскировки де­фектов видимых частей тела, носили камуфлирующую одежду (длинные рукава с расстегнутыми манжетами, закрывающие лицо шарфы, постоянно поднятые воротники). При сигнале опасности, в виде появления посторонних, они втягивались в одежду, словно улитки. Менее уродующие дефекты переживались подростками более болезненно, чем пострадавшими с наиболее выраженными косметическими дефектами, смирившимися с этим. Выявленный симптомокомплекс был назван "комплексом Квазимодо", который орга­нично вписывался в обсессивно-фобический вариант невротичес­кого депривационного формирования. При истерическом варианте перенесенная ожоговая болезнь способствовала заострению преморбидных характерологических черт. Декомпенсация в периоде отдаленных последствий проявлялась неадекватным завышени­ем притязаний со стороны пострадавших при недостаточных воз­можностях, что существенно мешало их адаптации. Привыкание близких к необычному облику больного снижало "желаемую оцен­ку". Имели место и висцеро-вегетативные проявления. При ипо­хондрическом варианте психастенические черты заострились вследствие перенесенной ожоговой болезни. Основой для разви­тия ипохондрической симптоматики стали астено-вегетативные расстройства с нарушениями "схемы тела", парестезиями, сенестопатиями, алгиями, особенно в местах локализации рубцов. Ипо­хондрическая фиксация с выраженными аффективными наруше­ниями в виде тревоги и пароксизмов страха способствовала рез­кому сужению круга интересов этих больных. Изоляция усугубля­лась физической непривлекательностью.

При выделении эксплозивного типа депривационного формиро­вания учитывались преморбидные особенности в виде ранней не­вропатии, выступавшей в сочетании с аффективно-неустойчивым поведением. Особенно "трудными" эти дети становились после ожоговой болезни, а также по мере приближения пубертата. Кос­метические дефекты, значимые для всех групп пострадавших, у этих подростков не подвергались мучительной субъективной ин­терпретации. Уродующий дефект приобретал социальную значи­мость лишь в невыгодных для подростков ситуациях. Нарушени­ям адаптации способствовала, с одной стороны, потворствующая жалость родственников, с другой - изолирующие тенденции об­щества. Попустительство, отношение к пострадавшим, как к "убо­гим", во многом способствовало их делинквентности. Статистичес­кий прогноз для эксплозивного типа депривационнго формирова­ния составил 88,1%.

При выделении аутистического типа депривационного форми­рования был проведен дифференциальный диагноз с шизофрени­ей. В преморбиде у этих обследованных определялись аутистические тенденциии. При приближении пубертатного возраста диссоциированность нарастала даже вне ожоговой болезни. Ожого­вая болезнь и сформировавшийся уродующий дефект при этом типе формирования сыграли двоякую роль: психогенного и ситуацион­ного факторов, которые обострили аутистические тенденции. Не­правильные воспитательные подходы к пострадавшим усугубля­ли проявления отгороженности, что в периоде отдаленных послед­ствий ожоговой болезни проявлялось в виде односторонних увле­чений, становившихся постепенно сверхценными. С приближени­ем пубертата нарастало чувство собственной неполноценности. Аутизм в сочетании с косметическими дефектами резко ограничи­вал возможности социальной адаптации. Статистический прогноз для аутистического типа депривационного формирования соста­вил 98,6%.

Психоэмоциональное состояние пострадавших при психогенных патологических формированиях определялось с помощью метода УНП (уровень невротизации, психопатизации). Уровень психопатизации имел тенденцию к нарастанию. С помощью опросника Eysenck выяснилось, что пострадавшие с косметическими дефек­тами видимых частей тела были склонны к интровертированности и нейротизму. Таким образом, перенесенная ожоговая болезнь спо­собствовала становлению психогенных патологических формиро­ваний личности. Наличие уродующих косметических дефектов усугубляло этот процесс.

Энцефалопатии при ожоговой болезни свидетельствовали о серьезных нарушениях в организме, проявления которых сохрани­лись в периоде ее отдаленных последствий. Применение индекса Франка и учет преморбидных особенностей пострадавших, в том числе резидуально-органической церебральной недостаточности, позволили объяснить причину тяжести ожоговых энцефалопатии у детей даже с малой площадью термического поражения. Среди ведущих патогенетических факторов, обусловливающих развитие ожоговой энцефалопатии, были выделены следующие: гипоксический и интоксикационный. В соответствии с ведущим патогенети­ческим фактором ожоговые энцефалопатии были разделены на три типа: гипоксический, интоксикационный и смешанный. Такая типо­логия энцефалопатии позвонила дифференцированно подходить к этиопатогенетической терапии для купирования и профилактики психопатологических расстройств.

Тканевая гипоксия гоповного мозга при ожоговой болезни приво­дит к истощению энергоресурсов центральной нервной системы; нарушается ее определяюще-регулирующая роль. Вовлечение здоровых тканей в процесс нейротрофических расстройств опре­деляет нарастание признаков психоорганического синдрома в пе­риоде отдаленных последствий ожоговой болезни. В ряде случа­ев исходом ожоговых энцефалопатии стали судорожные расстрой­ства. Таким образом, в периоде отдапенных последствий ожого­вой болезни были выявлены последствия ожоговой энцефалопа­тии в виде психоорганического синдрома (14,7% и соотв. 15,3%) и судорожных расстройств (10,3% и соотв. 5,3%).

Психоорганический синдром коррелировал с дошкольным и младшим школьным возрастом, преморбидной резидуапьно-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, поражением головы, интоксика­цией (ЛИИ более 5 единиц). Статистический прогноз для психоор­ганического синдрома составил 72,4%.

Следуя классическим работам в области детской психопатоло­гии, психоорганический синдром был рассмотрен в возрастном аспекте. Среди его проявпений  преобпадала непсихотическая симптоматика, которая определяла дезадаптацию пострадавших, не­зависимо от наличия или отсутствия у них косметических дефек­тов. Диагностика расстройств основывалась на выявлении интеллектуально-мнестических затруднений. Анализ результатов иссле­дования показал тенденцию к снижению всех видов памяти; к кон­цу эксперимента происходило истощение испытуемых, искажал­ся ассоциативный процесс (снижалось качество речевых реакций, уменьшалось количество ответов высшего типа и абстрактных, удлинялся латентный период); имела место лабильность вегето-сосудистых реакций.

У детей, перенесших ожоговую болезнь в раннем и дошкольном возрасте, не удалось выявить варианты психоорганического синд­рома. Интеллектуально-мнестические нарушения проявпялись задержками речевого развития различной степени тяжести, лексико-синтаксический запас был скуден и однообразен; отмечался недостаток вербального интеллекта и снижение активной памяти. Отсутствие развивающих занятий, вследствие малой посещаемо­сти этими пострадавшими дошкольных учреждений, не позволяло преодолеть интеллектуально-мнестические проблемы. Наряду с этим отмечались невротические расстройства в виде неустойчи­вости вегетативных реакций, диспепсии и склонности к аллерги­ческим реакциям, нарушения терморегуляции. Дети отличались склонностью к гипердинамическим реакциям. Аффективная неус­тойчивость и психомоторная расторможенность во многом препят­ствовали их адаптации в дошкольных учреждениях. Наличие кос­метических дефектов видимых частей тела при этом отступало на второй план.

В школьном возрасте проявления психоорганического синдро­ма становились разнообразнее, включали больший объем интеллектуально­-мнестических затруднений. Факторами дезадаптации становились не столько косметические дефекты, сколько интел­лектуальная недостаточность и патологические черты характера. Начиная с младшего школьного возраста, стало возможным выде­ление вариантов психоорганического синдрома: церебрастенического (5,8% и соотв. 6,3%), эксплозивного (4,2% и соотв. 4,5%), апа­тического (2,2% и соотв. 3,2%), эйфорического (1,6% и соотв. 2,2%). При церебрастеническом варианте, наряду с проявлениями астении, имело место нарушение развития школьных навыков с преоб­ладанием дислексии и дискалькулии. При эксплозивном варианте дисмнестические нарушения сочетались с аффективной возбуди­мостью; доминировал дисфорический компонент. При апатическом варианте происходило сужение круга интересов пострадавших, заострение тормозимых черт личности, снижение активности, по­являлись волевые нарушения. На фоне общего снижения инстинк­тов наиболее заметным было снижение инстинкта самосохране­ния. Апатия в сочетании с интеллектуально-мнестическими рас­стройствами, заторможенностью и неловкостью моторики препят­ствовали освоению новых навыков, особенно трудовых. У постра­давших с косметическими дефектами выявлялись псевдоаутистические тенденции. В случаях отсутствия косметических дефек­тов псевдоаутистичность обусловливалась аспонтанностью, об­щей пассивностью и истощаемостью. При эйфорическом варианте, на фоне повышенного и благодушного настроения, присутствова­ли импульсивность, расторможенность влечений, дисфорические расстройства, вплоть до агрессивности. Больные с трудом удер­живались в коллективе из-за недержания аффекта, что в сочета­нии с резко сниженной работоспособностью и отсутствием крити­ки к своему поведению, препятствовало их лечению и социальной адаптации. Наличие косметических дефектов дополняло неприязнь окружающих к таким подросткам.

Судорожные расстройства коррелировали с дошкольным и млад­шим школьным возрастом, преморбидной резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения более 90 единиц индекса Франка, поражением головы, гипоксией (напря­жение кислорода было менее 50 мм рт. ст.). Статистический про­гноз для судорожных расстройств составил 42%.

Судорожные эпизоды возникали в преморбиде в связи с небла­гоприятными воздействиями и соматогенными факторами. На ЭЭГ до получения детьми термической травмы отмечалось снижение порога судорожной активности. Судорожные расстройства возоб­новлялись на острых стадиях ожоговой болезни и в большинстве наблюдений сохранились в периоде ее отдаленных последствий. Таким образом, судорожные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни нецелесообразно относить лишь к последствиям таковой. Ожоговая болезнь, видимо, стала еще од­ним фактором "уязвимости", усугубившим преморбидную резидуально-органическую церебральную недостаточность.

Согласно данным литературы (Leonhard К.,1976; Блейхер В.М., Крук И.В.,1986), у лиц с судорожными расстройствами выявляются изме­нения мышления, речи, памяти, личностных особенностей. С целью диагностики этих нарушений у пострадавших с судорожными расстрой­ствами было проведено экспериментально-психологическое иссле­дование (24 чел.). Выявлено снижение всех видов памяти, вязкость мышления со склонностью к детализации и увеличению латентного периода, отвлекаемость и истощаемость внимания.

В клинической картине преобладали парциальные припадки с кратковременным выключением сознания, протекающие в виде фокальных приступов с возбуждением нескольких групп мышц и иррадиацией на какую-либо половину тела. При другом типе при­падков судорогами охватывались небольшие группы мышц; созна­ние частично изменялось; происходило нарушение речи с измене­нием звуковой артикуляции; полной амнезии не наблюдалось. Иног­да на фоне ясного сознания судороги ограничивались мелкими груп­пами мышц. У всех больных отмечались вздрагивания при засы­пании, сочетающиеся с нарушениями сна. Висцеро-вегетативные пароксизмы возникали по типу неприятных болевых ощущений в каком-либо органе или части тела; сознание при этом сохранялось. В некоторых случаях в комплекс вегето-висцеральных пароксиз­мов включались моторные расстройства с нарушением статики, непроизвольным мочеиспусканием. После фазы парциальных то­нических припадков возникали тонико-клонические судороги гене­рализованного характера. Психический компонент этих нарушений проявлялся церебрастенической симптоматикой, иногда выявля­лись истероидные проявления или состояния психомоторного воз­буждения с оттенком дисфории. Акинетические парциальные при­падки характеризовались мгновенной потерей сознания или его постепенным выключением. Такие приступы сочетались с разно­образными вегето-сосудистыми проявлениями. Отсутствие психо-и соматогений, а также адекватная терапия способствовали ста­билизации и упрощению структуры приступов.

Таким образом, последствия ожоговой энцефалопатии мешают адаптации пострадавших даже спустя годы после перенесенной ожоговой болезни.

Система психотерапии в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни.

Вопросы психотерапевтической тактики периода отдаленных по­следствий ожоговой болезни, как показал анализ отечественной и зарубежной литературы, являются практически не разработанны­ми. Предлагаемая система направлена на создание новых стерео­типов эффективного поведения, что обеспечивается индивидуаль­ным подходом к личности больного с учетом клинической динами­ки и внутренней картины болезни (ВКБ). Лечение условно подраз­делялось на три этапа: диагностико-доминантный, лечебно-корри­гирующий и закрепляющий. Этапность определялась динамикой терапевтических задач; сроки каждого этапа индивидуализирова­лись; допускалось их "наслоение" друг на друга.

Первый этап являлся основой всего лечения. Психотерапия ос­новывалась на принципах эмпатической терапии и обеспечивала эмоциональный контакт на уровне "врач-больной". Клинико-психологическая диагностика использовалась для создания доминан­ты, направленной на смену неадекватной модели ВКБ. Выявля­лись также эмоционально-значимые положительные факторы, что позволяло создать "конкурирующую систему", вытесняющую па­тогенный конфликт. Изучалась и психологическая организация ВКБ, ее роль в личностной структуре пострадавшего. Это диктовалось тем, что формирование модели болезни и связанная с этим осоз­нанная потребность избавиться от нее, ведут к формированию про­грамм и целей личности, направленных на преодоление заболева­ния. При этом формируются модель прогноза заболевания и мо­дель ожидаемых результатов. С моделью прогноза связываются различные решения; на ее основе создается модель ожидаемых результатов, определяющая поведение больного. Вследствие на­дежды на лучший исход, у больных создавались неоправданные модели прогноза и ожидаемых результатов. После завершения ос­трых стадий болезни, в постреконвалесцентном периоде, после сличения моделей ожидаемых и полученных результатов возни­кал "крах надежд". Особенно остро несовпадение моделей прояв­лялись в случаях формирования косметических уродующих де­фектов. В периоде отдаленных последствий, после серии неудач­ных попыток лечения "крах надежд" усугублялся.

Косметические дефекты нарушают "схему тела", с помощью которой разнообразные ощущения приобретают пространственно-временную отнесенность и эмоциональный тон (Смирнов В.М., Резников Т.Н.,1983), поэтому при начале психотерапевтической коррекции пострадавших с косметическими дефектами, проводи­лось исследование их "схемы тела"; выяснялось отношение боль­ного к имеющимся дефектам.

ВКБ, являясь индикатором личностных свойств, находится в не­разрывной связи с реакцией личности на свой дефект, поэтому следующей задачей диагностического этапа являлось изучение взаимосвязи восприятия дефекта личностью и ее окружением. С этой целью был проведен эксперимент с использованием метода социометрии (Ядов В.А.,1972; Коломенский Я.Л.,1976), доказавший, что дети и подростки, имеющие косметические дефекты, склонны к фиксации на них. Чужие дефекты при этом оцениваются как бо­лее уродующие. Косметические уродующие дефекты обусловли­вают пострадавшим статус "изолированных". Даже в кругу "сорат­ников по несчастью" человек с изуродованной внешностью перво­начально отвергается. Проведенный эксперимент также выявил взаимосвязь отношения к своему дефекту индивида и его окруже­ния: чем более дефект не принимается социальным окружением, тем более он не принимается самой личностью, независимо от пола. Препубертатный и пубертатный возраст при этом играл отрица­тельную роль.

Для контроля процесса адаптации пострадавших в школе ис­пользовалась шкала адаптации (Зайцев В.В.,1991). Наблюдение показало, что пострадавшим необходимо время для психологичес­кой адаптации, однако это достигалось "ценой здоровья", прояв­ляясь (61,7%) декомпенсацией нервно-психических и висцеро-вегетативных нарушений. Часть пострадавших не смогла адаптиро­ваться к школе даже "ценой здоровья". Учитывая сложность адап­тации пострадавших, особенно с уродующими косметическими дефектами, а также депривационные тенденции общества, был разработан психо-социальный метод "фотографии". Суть метода сводилась к тому, что не только пострадавший должен привык­нуть к социальному окружению, но и социум должен принять его. Таким образом, на первом этапе изучалась ВКБ и ее неадекват­ные модели, выявлялись эмоционально-значимые для пострадав­шего факторы, что готовило почву для создания "конкурирующей системы", вытесняющей психогенный конфликт на втором этапе.

Тактика лечебно-корригирующего этапа строилась в соответ­ствии с данными предыдущего этапа. Существует две модели ВКБ: логическая и образная. Для коррекции логической модели ВКБ при­менялась рациональная психотерапия. Использовались дидакти­ческие принципы, основанные на наглядности и доступности. Учи­тывался возраст пострадавшего. Рациональная психотерапия включала элементы перевоспитания и отвлечения. Использовались также coping-стратегии, направленные на когнитивную, эмоциональ­ную и поведенческую сферы. В результате даже маленьким де­тям удавалось объяснить их роль в лечебном процессе.

В построении неадекватной логической модели ВКБ участвует "внутренний монолог", который формируется к 4-5-летнему возра­сту. Пострадавшие мысленно интерпретируют произошедшее с ними, строят неверные умозаключения, что минимизирует все ус­пехи лечения, требует быстрой коррекции. С этой целью использовалась рационально-суггестивная психотерапия с отработкой навыков коррекционно-седативного монолога, что было доступно детям, начиная с 4-летнего возраста. В рамках рациональной пси­хотерапии испопьзовалась аретепсихотерапия (Яроцкий А.И., 1908), в основе которой лежит формирование в больном мужествен­ного отношения к своей болезни.

Наиболее сложно поддавалась коррекции образная модель ВКБ, насыщенная образно-эмоциональными элементами, с большой долей тревоги. В этой модели ВКБ также присутствовали элемен­ты обреченности (перспектива остаться изуродованным). Неадек­ватная образная модель ВКБ способствовала формированию не­гативной модели прогноза, что усиливало реактивную тревожность, создавая порочный круг. В качестве адекватного метода, способ­ного разорвать "порочный круг" проблемы, была избрана гипносуг­гестия, что определялось повышенной внушаемостью пострадав­ших, особенно с косметическими дефектами: мнение и оценка ок­ружающих были для них особо значимыми, вплоть до сверхцен­ного восприятия. Гипносуггестия применялась больным с 3-летне­го возраста. Гипносуггестия успешно применялась также для по­страдавших без косметических дефектов, но страдающих боль­шим многообразием неприятных висцеро-вегетативных симптомов. Гипносуггестия при этом снимала тягостные ощущения, улучшала эмоциональное состояние пострадавшего. Таким образом, гипно­суггестия успешно применяпась при коррекции неадекватной об­разной модели ВКБ.

Наибольшие проблемы с выбором терапии возникали при рабо­те с пострадавшими, имеющими уродующие дефекты. Они игнори­ровали не только консервативные методы лечения, но и угрожае­мые для жизни тяжелые заболевания, например, сахарный диа­бет, считая, что лишь избавление от уродующих дефектов прине­сет полное выздоровление. В случаях невозможности проведения реконструктивно-пластических операций у них формировалось стойкое пессимистическое вероятностное прогнозирование, дос­тигавшее пика у подростков. Пессимистические оценочные умо­заключения "уводили" в болезнь, замыкая "порочный круг" неадек­ватной модели ВКБ, снижали эффективность лечебно-реабилита­ционных мероприятий. Первоочередной задачей при этом стано­вилось привпечение больного к активному сотрудничеству, пере­ориентация неадекватных умозаключений. С учетом предыдуще­го "краха надежд" приходилось восстанавливать веру в лечение. Учитывая это, испопьзовапось постепенное вовлечение больных в психотерапевтические занятия, особенно групповые. Это дикто­валось не только "неготовностью" пострадавшего к массирован­ной психотерапии, но и тем, что ему было психологически тяжело оказаться как в окружении таких же изуродованных людей, так и в среде внешне здоровых. Необходимо признать, что пребывание в обществе людей с выраженными косметическими уродствами пси­хологически затруднительно и для самого врача, поэтому в боль­шинстве случаев психотерапевтическая работа строилась по прин­ципу индивидуальной. Наиболее эффективной при этом оказалась рассудочная психотерапия, являющаяся элементом рациональной. Однако в данной работе она была выделена как метод отдельно, что было основано на определении И.З. Вельвовского (1968), по которому рассудочная психотерапия предполагает активное учас­тие конкретного больного в анализе гиперактуализируемых им пси­хогенных установок, их реконструкции и положительной переори­ентации. Рассудочная терапия позволяла разъяснить больному происходящее с ним, обучить активному преодолению психологи­ческих трудностей, потенцировать комплекс оздоровительно-реа­билитационных мероприятий. Рассудочная терапия органично впле­талась в семейную и игровую психотерапию. Игровая психотера­пия была обозначена нами как рассудочно-игровая, которая при­менялась как индивидуально, так и в группе. Учитывая, что при неуверенности в себе на первый план выступал не собственно косметический дефект как помеха для самореализации, а смуще­ние перед реакцией окружающих на него, проводимая психотера­пия предусматривала коррекцию таких реакций. Разработаны ав­торские методики рассудочно-игровой психотерапии.

С учетом того, что при ожоговой болезни в результате стрессо­вого и других патологических воздействий происходит нарушение в системе гомеостаза, было признано целесообразным использо­вание метода аутогенной тренировки (AT), который был адаптиро­ван для детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь и име­ющих вследствие этого разнообразные висцеро-вегетативные на­рушения.

Таким образом, последовательное применение на лечебно-кор­ригирующем этапе методов "большой" и "малой" психотерапии с воздействием на положительные эмоциональные регистры способ­ствовало формированию адекватных типов реагирования.

На третьем этапе в сознании больного закреплялись положи­тельные эмоционально-значимые стимулы и формы адекватного реагирования.

Способы и методы психотерапии подбирались и варьировались в зависимости от возраста пострадавших, уровня его психическо­го и интеллектуального развития. Учитывалась степень выражен­ности косметических дефектов, их локализация и отношение к это­му конкретной личности. Разработанная система психотерапии предусматривала активную работу с родственниками пострадав­ших.

Патогенные воздействия в детском онтогенезе нарушают зако­номерности развития, поэтому наряду с психотерапевтическими методами в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни применялись и другие виды лечения. Эта терапия была обозначе­на как восстановительная, так как предполагалась не только ком­пенсация утраченного, но и восстановление нормального развития пострадавшего. Проводимое лечение определялось показаниями, было комплексным и непрерывным вплоть до окончания пуберта­та. Непрерывность терапии обеспечивалась преемственностью различных служб и учреждений, участвующих в судьбе ребенка. Проблема "внедрения" пострадавшего в дошкольно-школьные уч­реждения осуществлялась через школьных психологов, которые также осуществляли контроль за их адаптацией. Необходимое лечение проводилось в дошкольно-школьных медико-психологи­ческих центрах. Комплекс восстановительного лечения включал работу с семьей пострадавшего. Выполнение восстановительного лечения осложнялось при социальном неблагополучии и/или ма­лообеспеченности семьи. В периоды социальных кризов даже в благополучных семьях уровень восстановительного лечения сни­жался.

Комплекс восстановительного лечения включал разнообразные приемы, в том числе физиотерапию и ЛФК. Медикаментозная те­рапия (по показаниям) являлась составной частью комплексных мероприятий и условно подразделялась на симптоматическую и патогенетическую.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни выявле­но большое разнообразие психопатологических расстройств, по­этому применялся широкий спектр психофармакологических средств. При их назначении учитывались принципы, разработан­ные Ю.С. Шевченко, А.А. Северным, Л.Ю. Даниловой: принцип ми­нимальной достаточности и ограничение показаний к использова­нию не препаратов вообще, а их определенных групп. Необходи­мость соблюдения этих принципов диктовалась преобладанием атипичного течения психических расстройств у детей и подрост­ков. Выбор психофармакотерапии предопределялся возможно минимальным риском при максимально возможной помощи.

В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни среди всего разнообразия психопатологических расстройств большое место занимали аффективные реакции, являясь как бы одним из универсальных проявлений психического реагирования на психо­гении. Специфика возрастного реагирования сужала диапазон при­меняемых препаратов, в частности антидепрессантов, поэтому препаратом выбора стал трициклический антидепрессант анафранил (кломипрамин). Из трициклических антидепрессантов исполь­зовался также амитриптилин, который был эффективен при тре­вожных и депрессивных расстройствах, приступах паники, гипердинамиях. Значимым являлся и его вегетостабилизирущий эффект. Из новых антидепрессантов применялся золофт (сертралин). Он не имеет холинолитического, кардиотоксического и седативного свойств. Его применение также обусловливалось тимоаналептическим эффектом со слабым стимулирующим компонентом. Кро­ме того, он показал свою эффективность при обсессивно-фобических расстройствах. Из группы пиперидиновых производных фенотиазина использовался сонапакс (тиоридазин), обладающий седативным и антидепрессивным эффектами. С целью анксиолитического эффекта использовались бензодиазепины. Их прием так­же определялся вегетостабилизирующим эффектом, улучшением коммуникабельности, особенно у пострадавших с косметически­ми дефектами; облегчалось проведение психотерапии. С целью анксиолитического эффекта использовались антигистаминные препараты, вследствие своего побочного седативного действия, бета-адренобпокаторы, бета-блокаторы. Их назначение оправдывалось при большой насыщенности тревоги вегето-соматической симптоматикой. При этом бета-блокаторы были также эффектив­ны при депривациях и социальных фобиях.

Поскольку в результате перенесенной ожоговой болезни имело место нарушение созревания отдельных функциональных систем, патогенетическая терапия, прежде всего, направлялась на норма­лизацию развития и работы мозга. Необходимость этой терапии также обусловливалась наличием у большинства пострадавших преморбидной резидуально-органической церебральной недоста­точности, усугубленной фактором ожоговой болезни. С этими це­лями применялись аминокислоты, ноотропы, витамины. Наряду с известными средствами, улучшающими метаболизм в нервной системе, применялся отечественный препарат - аплегин (карнитин, разрешен МЗ РФ, приказ №59 от 01.04.93). Аплегин эффекти­вен в условиях гипоксии и других критических состояниях; оказы­вает нейротрофическое действие, ограничивает зону поражения, восстанавливает структуру нервной ткани; нормализует белковый и жировой обмен, восстанавливает щелочной резерв крови.

У детей, перенесших ожоги, особенно дыхательных путей, раз­виваются аллергические проявления (Журба Л.Т., Всеволжская Н.М.,1980). Сложность лечения состоит в отсутствии специфичес­кого аллергена, то есть элиминационные мероприятия не эффек­тивны, поэтому восстановительная терапия сочеталась с приме­нением десенсибилизирующих средств. Лечение проводилось ал­лергологом-иммунологом. Доказано также, что нервно-психические расстройства, выявляемые у больных с ожоговой болезнь, отра­жаются на состоянии их иммунного гомеостаза (Бурмистрова А.Л., Бахарева Ю.Ю.,1999). Нарушения иммунологического статуса со­хранялись и в периоде отдаленных последствий ожоговой болез­ни, изменяя психосоматический статус пострадавших, поэтому в комплексе восстановительной терапии исследовался иммуноло­гический гомеостаз и проводилась его коррекция. С этими целями больные направлялись к врачу-иммунологу.

Эффективность комплексной терапии оценивалась по уровню адаптации в соответствии с выраженностью следующих факторов: "группа здоровья", обучение, трудоустройство, общая заболевае­мость, инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, не испытывали проблем в социальной адаптации. К ним относились пострадавшие, не име­ющие косметических дефектов и получившие адекватную терапию. В 38,8% случаев пострадавшие нуждались в комплексной медико-психологической и социально-педагогической помощи. В основном это были дети и подростки, имеющие косметические дефекты, не доходящие до степени уродующих. Дезадаптировано 29,3% детей и подростков, имеющих уродующие дефекты видимых частей тела.

Таким образом, в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни терапия была комплексной и, по показаниям, пролонгиро­ванной; исходила из реальных условий конкретной личности и ди­намики состояния ребенка.

Выводы

1. Ожоговая болезнь не заканчивается заживлением ран; психо­патологические изменения, возникшие вследствие заболевания, проявляются в периоде ее отдаленных последствий. Периодом отдаленных последствий следует считать отрезок времени спус­тя 3 года и более после перенесенной ожоговой болезни.

2. Психопатологические расстройства периода отдаленных по­следствий ожоговой болезни имеют место у пострадавших с раз­личными исходами заболевания (при наличии косметических де­фектов и без таковых) и выявляются в 59,2% случаев от всей со­вокупности детей и подростков, перенесших это заболевание.

3. Предикторами психопатологических расстройств периода от­даленных последствий ожоговой болезни являются резидуально-органическая церебральная недостаточность, возрастные кризовые периоды, высокая степень субъективного стресса на момент травмы и в остром периоде заболевания, тяжесть термического поражения (60-90 и более единиц индекса Франка), интоксикация, гипоксия, косметические дефекты видимых частей тела.

4. Природа выявленных психопатологических расстройств мно­гофакторна на всех стадиях ожоговой болезни, в том числе и в пе­риоде ее отдаленных последствий; имеют место системные зако­номерности взаимодействия различных факторов; психопатологи­ческие расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни являются преимущественно стресс-провоцированными, но не исключительно психогенными; обстоятельства получения травмы свое значение теряют.

5. Психопатологические расстройства периода отдаленных по­следствий ожоговой болезни проявляются невротической, психо­вегетативной и личностной симптоматикой, а также энцефалопа­тией.

6. Клиника и динамика психопатологических расстройств перио­да отдаленных последствий ожоговой болезни у пострадавших с уродующими косметическими дефектами отличаются быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью клинических проявлений, отсутствием положительной динамики, особенно при невозможно­сти проведения реконструктивных пластических операций. При этом расстройства у пострадавших в техногенных катастро­фах не отличаются от таковых, полученных в результате слож­ных бытовых травм.

7. По мере стабилизации симптоматики и оформления клиничес­кой картины, что происходит ближе к окончанию позитивной фазы пубертата, становится возможной постановка нозологических ди­агнозов, представленных группой невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-48).

8. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни проис­ходит становление психогенных патологических формирований личности, независимо от наличия или отсутствия косметических дефектов.

8.1. Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических дефектов коррелируют с подростковым возра­стом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (60-90 единиц индекса Франка) и проявляют­ся постреактивным, невротическим и патохарактерологическим типами.

8.2. У пострадавших с косметическими дефектами видимых ча­стей тела психогенные патологические формирования являются депривационными, так как имеется нарушение социальных контак­тов: с одной стороны, из-за осознания своей физической неприв­лекательности, с другой,- из-за неприятия пострадавшего обще­ством.

8.3. Психогенные депривационные формирования коррелируют с подростковым возрастом, резидуапьно-органической церебраль­ной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц ин­декса Франка), косметическими дефектами видимых частей тела и проявляются невротическим, аутистическим и эксплозивным ти­пами.

8.4. В рамках невротического типа депривационного формиро­вания имеет место сверхценный комплекс физического дефекта ("комплекс Квазимодо"), степень выраженности которого зависит не от ситуации получения травмы, а от внешнего вида дефекта и его локализации (видимые части тела).

8.5. Наличие косметического дефекта обостряет аутистические тенденции, что определяет становление аутистического типа деп­ривационного формирования; аутизм в сочетании с уродующим косметическим дефектом резко ограничивает возможности соци­альной адаптации.

8.6. У пострадавших с косметическими дефектами преморбидные особенности в виде ранней невропатии, сочетающейся с аффективно-неустойчивым поведением, и перенесенная ожоговая болезнь обусловливают становление эксплозивного типа депри­вационного формирования. При этом дефект приобретает соци­альную значимость лишь в невыгодных для пострадавшего ситуа­циях.

9. Исходом ожоговых энцефалопатий являются психоорганичес­кий синдром и судорожные расстройства.

9.1. Психоорганический синдром коррелирует с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической цереб­ральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 еди­ниц индекса Франка), поражением головы, интоксикацией (лейко­цитарный индекс интоксикации более 5 единиц). Интеллектуаль­но-мнестические расстройства способствуют нарушению адапта­ции, а косметические дефекты при этом отступают на второй план.

9.2. Судорожные расстройства коррелируют с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической це­ребральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), поражением головы, гипоксией (напря­жение кислорода 50-70 мм рт. ст.) и являются не следствием ожо­говой болезни, а еще одним проявлением преморбидной резиду­ально-органической церебральной недостаточности, в частности, судорожной готовности, спровоцированной перенесенным забо­леванием.

10. Дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, относятся к "группе риска" по пограничным нервно-психическим расстрой­ствам, профилактика которых предусматривает обязательное пси­хиатрическое наблюдение пострадавших до окончания пубертат­ного периода, а в дальнейшем - по необходимости.

11. Комплексная терапия психопатологических расстройств пе­риода отдаленных последствий ожоговой болезни включает пси­хотерапевтический и медикаментозный компоненты; проводится дифференцированно; обеспечивает индивидуальный подход к лич­ности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутрен­ней картины болезни.

11.1. Психотерапевтическая коррекция, являясь составной час­тью комплексного лечения, предусматривает воздействие как на самого пострадавшего, так и его микросоциальное окружение, преж­де всего, членов его семьи. Система психотерапии соотносится с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реаби­литацией, вторичной и третичной профилактикой; условно подраз­деляется на диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и закрепляющий этапы; этапность определяется динамикой терапев­тических задач; допускается наслоение этапов друг на друга.

11.2. Основными мероприятиями по профилактике нервно-пси­хических расстройств у детей и подростков, перенесших ожого­вую болезнь, являются проведение реконструктивно-пластических операций в течение первого года после получения травмы, до­ведение реконструкции внешнего облика до нормального восприя­тия его самим пострадавшим и окружающими, активное выявле­ние пострадавших, находящихся в условиях депривации.

12. Эффективность комплексной терапии оценивается по уров­ню адаптации, в соответствии с выраженностью следующих фак­торов: "группа здоровья", обучаемость, трудоустройство, общая за­болеваемость, инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, не испытывают проблем в социальной адаптации; 38,8% имеют необходимость в комплексной медико-психологической и социально-педагогической поддержке; 29,3% дезадаптированы. К дезадаптированным отно­сятся пострадавшие с уродующими дефектами видимых частей тела.

13. Необходимость оказания помощи детям и подросткам, пере­несшим ожоговую болезнь, требует создания новых организаци­онных форм и учреждений. Предпочтительной формой работы яв­ляется психосоциальная служба ожогового центра и специализи­рованные центры реабилитации; обязательно взаимодействие хи­рургов, педиатров, подростковых терапевтов, психиатров, а также косметологов, психологов и социальных работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нервно-психические расстройства при ожогах у детей и под­ростков, пострадавших при железнодорожной катастрофе. //"Акту­альные вопросы медицины катастроф".- Москва-Уфа, 1990.-С.84-85.

2.Опыт психотерапевтической помощи детям и подросткам, по­страдавшим в железнодорожной катастрофе. //"Медицина катаст­роф"- Москва, 1990.-С.372. (в соавт. с Н.Е. Буториной).

З.Особенности нервно-психических расстройств при ожоговой болезни у детей и подростков, пострадавших в железнодорожной катастрофе. //"Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психо­соматики".- Москва, 1990.-С. 38-40.

4.Клиника психических расстройств у обожженных детей, пост­радавших в железнодорожной катастрофе. //Журн, невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1991.-Т.91.-Вып.8.- С.75-77 (в соавт. с Н.Е. Буториной).

5.Неотложная помощь при вегетативных пароксизмах у детей и подростков с ожоговой болезнью. // «Неотложные состояния: кли­ника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика».-Челя­бинск, 1991.-С.48-49.

6.Психопатологические особенности постреконвалесцентной стадии ожоговой болезни у детей и подростков. //"Актуальные воп­росы подростковой психиатрии и наркологии".- Сб. науч. трудов.-Томск-Омск, 1991.-С.43-44.

7.Санаторно-курортная реабилитация детей и подростков с ожо­говой болезнью, полученной в результате катастрофы. // "Актуаль­ные вопросы психиатрии и наркологии".- Сб. науч. трудов, Челя­бинск, 1993.-С.18.

8.Клинико-динамические особенности постреконвалесцентного периода ожоговой болезни у детей и подростков, пострадавших в железнодорожной катастрофе. //Журн. "Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева", 1995, №1.-С.95-97.

9. Психосоматические особенности синдрома предменструаль­ного напряжения у девушек, пострадавших в железнодорожной катастрофе. //"Актуальные проблемы комбустиологии, реанимато­логии и экстремальной медицины".- Сб науч.-практич. конферен­ции.- Москва-Челябинск, 1996.-С.56-57.

10. Психотерапевтический аспект ожоговой болезни у детей и подростков.//"Актуальные проблемы комбустиологии, реанимато­логии и экстремальной медицины".- Сб. науч.-практич. конферен­ции.- Москва-Челябинск, 1996.-С. 158-160.

11. К вопросу о динамике и возможностях коррекции нервно-пси­хических расстройств в клинике ожоговой болезни (результаты длительного катамнестического наблюдения). //"Избранные вопро­сы клинической медицины".- Сб. науч. трудов.-Челябинск, 1996.-С. 54-56.

12. О точках приложения психотерапии в клинике ожоговой бо­лезни. //"Избранные вопросы клинической медицины".- Сб. науч. трудов.-Челябинск, 1997.-С.56-59.

13. Отдаленные последствия ожоговой болезни у детей и под­ростков: нервно-психические расстройства. //"Актуальные вопро­сы клинической медицины".- Сб. науч. трудов.-Челябинск, 1997.-С. 105-109.

14. Система психотерапии в отдаленном периоде ожоговой бо­лезни. //Материалы YI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов.- Москва-Нижний Новгород, 1997.-С.160.

15. Особенности вегетативных расстройств в отдаленном пери­оде ожоговой болезни. //"Избранные вопросы клинической меди­цины".- Челябинск, 1997.-С.62-64.

I 16.0 патогенезе страхов у детей, перенесших ожоговую болезнь./ /Сб. науч. работ независимой ассоциации детских психиатров и психологов.- Москва, 1998.-С.76-79.

17. Интоксикационные ожоговые энцефалопатии у детей и под­ростков. //Материалы YII Всероссийского съезда травматологов и ортопедов.- Москва-Нижний Новгород, 1998.-С.179.

18. Депрессивные расстройства периода отдаленных послед­ствий ожоговой болезни. //"Избранные вопросы клинической ме­дицины".-Челябинск, 1998.-С.28.

19. О роли послеожоговых косметических дефектов в адапта­ции детей и подростков. //Материалы II Всероссийского съезда психологического общества - Москва-Ярославль, 1998.-С.95-96.

20.Отдаленные последствия ожоговой болезни у детей и подро­стков.// "Актуальные проблемы мед. науки, технологий и профес­сионального образования". Материалы Первой Уральской научно-мрактич. конференции. Вып. 1.-Челябинск, 1999.-С.-129-130. v 21. Проблема адаптации детей и подростков с косметическими послеожоговыми дефектами видимых частей тела.// "Актуальные проблемы мед. науки, технологий и профессионального образова­ния". Материалы Первой Уральской науч.-практич. конференции. Вып. 1.-Челябинск, 1999.-С.130-132.

22. Судорожные расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков. //"Избранные вопросы кли­нической психиатрии, наркологии, психотерапии и мед. психоло­гии".-Троицк, 1999.-С.33-35.

23. Взаимное влияние дестабилизации иммунного гомеостаза, по­стравматических стрессовых расстройств и проявлений энцефа­лопатии у больных с ожогами. //"Избранные вопросы клинической психиатрии, наркологии, психотерапии и мед. психологии".-Троицк, 1999.-С.92-95. (в соавт. с Бахаревой Ю.Ю., Бурмистровой А.Л.).

24. Нервно-психические расстройства периода отдаленных по­следствий у детей и подростков.//"Избранные вопросы клинич. психиатрии, наркологии, психотерапии и мед. психологии".-Троицк, 2000.-С.99-104.

25.Взаимосвязь психопатологических проявлений с нарушения­ми репродуктивной системы у женщин, перенесших ожоговую болезнь.//"Медицинские проблемы охраны здоровья студентов".-Че­лябинск, 2000.-С.126-129. (в соавт. с Ю.Ю. Бахаревой).

26. Энцефалопатии при ожоговой болезни у детей и подростков. //"Актуальные вопросы проблемы мед. науки, технологий и профес­сионального образования". Материалы Второй Уральской научно-практич. конференции.-Челябинск, 2000.-С.175-177.

27.Невротические, связанные со стрессом и соматоформные рас­стройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни. // Сб. науч.-практич. работ -Челябинск, 2000.-С.268-270.

28.Зависимость формирования мотивационно-личностных обра­зований от качества хирургической коррекции дефектов внешнос­ти //Сб. науч.-практич. работ.-Челябинск, 2001.-С.270-271. (в соавт. с Каневской Я.А.).

29.Коммуникативные нарушения как фактор социальной дезадап­тации пациентов с косметическими дефектами. //Сб. науч.-практич. работ.- Челябинск, 2001 .-С.272-273. (в соавт. с Я.А. Каневской).

30.Проблемы дезадаптации детей и подростков с послеожого-выми дефектами видимых частей тела //Журн. "Вопросы психи­ческого здоровья детей и подростков", №3 ,2002.-С. 27-32

31. Шадрина И. В. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динами­ка психических расстройств, лечение, реабилитация. — Москва, 2002.—189 с.

(Монография утверждена Московским НИИ психиатрии МЗ РФ).

32. Шадрина И.В. Психогенные патологические формирования личности у подростков в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни //Журн. «Российский психиатрический журнал», №3, 2003.-С.50-53

 

Заказ 3155.

Отпечатано с готового оригинал-макета заказчика в Челябинской межрайонной типографии Л Р    066364 454106, г. Челябинск, ул. Северокрымская, 20

 

 

В начало страницы В начало страницы