Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)
На правах рукописи

На правах рукописи

 

 

 

 

 

КОЛЕСНИКОВ

Игорь Александрович

 

 

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
И СЕМЕЙНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
(В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ ПСИХОТЕРАПИИ)

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

 

 

Специальности: 14.01.06 – психиатрия

19.00.04 – медицинская психология

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2010

 

 

 

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

 

Научные руководители:   доктор медицинских наук, профессор

Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич,

кандидат медицинских наук, доцент

Добряков Игорь Валериевич

Официальные оппоненты:    доктор медицинских наук, профессор

                                               Шевченко Юрий Степанович,

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Ташлыков Виктор Анатольевич

 

Ведущая организация: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

 

Защита состоится 4 марта 2010 года в 10 часов на заседании совета
(Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 29 января 2010 г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований депрессивные расстройства признаны самыми частыми нервно-психическими расстройствами у беременных женщин (Evans J. et. al., 2001; Bennett H.A. et al., 2004; Wewerinke A. et al., 2006; Lee A.M., 2007). Психические нарушения выявляются у 30% беременных, причем 56% из них составляют депрессивные расстройства разной степени выраженности (Kelly R.H. et al., 2001). Однако в отечественной медицинской практике вопрос о частоте распространенности и клинических особенностях депрессивных расстройств у беременных женщин остается мало изученным.

Депрессивные расстройства повышают риск развития осложнений протекания беременности (Kurki T. et al., 2000; Chung T.K. et al., 2001; Dayan J. et al., 2002), оказывают неблагополучное влияние на социальное функционирование женщины (Horrigan T.J., 2000; Pajulo M., 2001). Установлено, что частота возникновения депрессивных расстройств повышается при беременности в подростковом возрасте и ранней юности (Смулевич А.Б., 2001), а также у беременных женщин с низким социально-экономическим статусом (McKee M.D., 2001).

Среди ведущих психосоциальных факторов развития депрессивных расстройств в период беременности особое значение имеют нарушения семейных отношений (Сахаров Е.А., 1990; Kitamura T. et al., 1996; Lusskin S.I. et al., 2007), поскольку в семейной системе происходят серьезные изменения, и ее функционирование становится нестабильным (Эйдемиллер Э.Г., 2003).

Несмотря на высокую распространенность депрессивных расстройств у беременных женщин, в большем количестве случаев они не диагностируются (Abraham S. et al., 2001; Andersson L. et al., 2003; Carter F.A. et al., 2005). Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего диссертационного исследования, направленного на выявление и определение качественного

своеобразия невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности, изучение их связи с семейным функционированием, разработку модели психотерапии беременной женщины и членов ее семьи.

Цель исследования – выявить и описать невротические депрессивные расстройства у беременных женщин, изучить социально-психологические свойства личности и особенности функционирования их семей, а также разработать модель психотерапии для данной категории лиц.

Задачи исследования:

1. Провести скрининг-исследование и выявить невротические депрессивные расстройства у беременных женщин с помощью опросника «Тест отношений беременной» (ТОБ) и клинического метода.

2. Изучить клинические особенности невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности.

3. Провести сравнительный анализ социально-психологических особенностей личности у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами и у здоровых беременных женщин.

4. Определить особенности семейного функционирования и взаимоотношений с родителями у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами.

5. Проанализировать динамику клинических показателей и отношений беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами в процессе использования модели психотерапии разработанной на основе методов системной семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

Научная новизна работы. Впервые проведено скрининг-исследование с целью выявления признаков невротических депрессивных расстройств у беременных женщин с последующей клинической диагностикой основных синдромов и их клинических особенностей. Изучены дезадаптивные механизмы функционирования семей беременных женщин и разработана модель психотерапии беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами.

Практическая значимость. Результаты исследования дают представление о клинических особенностях невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности, нарушениях в системе отношений беременной и в семейном функционировании.

Модель психотерапии может быть рекомендована для применения психотерапевтами и клиническими психологами в женских консультациях и центрах планирования семьи.

Результаты исследования могут быть использованы для разработки методов диагностики и профилактики невротических депрессивных расстройств у беременных женщин, а также включены в программу подготовки психиатров, психотерапевтов, психологов, акушеров и гинекологов.

Теоретико-методологические основания: принципы биопсихосоциальной модели болезни, теория психологии отношений, учение о гестационной доминанте, теоретические положения клинической психологии семьи и системного подхода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ведущего синдрома, при невротических депрессивных расстройствах у женщин в период беременности, имеются различия в преобладающем аффективном компоненте.

2. Среди патогенетических факторов развития невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности важную роль играют нарушения отношения к себе как к матери, нарушения супружеских отношений и отношений с собственной матерью.

3. Для семей беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами характерны неблагополучные уровни семейной сплоченности и адаптации, что приводит к нарушению функционирования семейной системы.

4. В процессе применения интегративной модели психотерапии на основе системного семейного и когнитивно-поведенческого подходов происходит положительные изменения в системе отношений и клиническое улучшение состояния пациента.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» и на 15-м Всемирном конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (WADP), посвященном столетию со дня основания СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); на 1-м съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России «Стратегии развития отечественной психотерапии и психологического консультирования» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании научной секции «Перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии» при Санкт-Петербургском психологическом обществе, (Санкт-Петербург, 2008); на XII International congress Bridging Eastern and Western Psychiatry (Tallinn, Estonia, 2009).

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности женской консультации № 13 Кировского района Санкт-Петербурга. Материалы и результаты исследования включены в программу подготовки специалистов на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПб МАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования, описанием разработанной модели психотерапии, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 198 источников, в том числе 104 отечественных и 94 источников на иностранном языке. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 6 диаграммами и дополнена 13 приложениями.

 

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели на первом этапе было проведено исследование 1000 беременных женщин, которое включало клиническую беседу и психодиагностику. В результате были выявлены 82 пациентки с невротическими депрессивными расстройствами. Далее они были углубленно исследованы с помощью опросника депрессивных состояний, что позволило подтвердить клинический диагноз.

Затем из них, в соответствии с критериями включения и исключения, была сформирована основная группа исследования, в которую вошли 60 беременных.

На втором этапе было проведено сравнительное исследование основной группы беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами и контрольной группы практически здоровых беременных женщин; разработана и апробирована интегративная модель психотерапии.

Критериями включения в основную группу были: 1) невротические депрессивные расстройства; 2) отсутствие аффективных заболеваний в анамнезе; 3) состояние в браке (замужние).

Критериями исключения из группы были: 1) депрессивные расстройства эндогенного уровня; 2) необходимость стационарного и медикаментозного лечения; 3) срок беременности более 32 недель.

Возраст испытуемых в основной группе составил от 22 до 40 лет (M = 29,8 ± 0,53). Срок беременности варьировал от 16 до 32 недель (М = 26 ± 0,54).

Контрольная группа сформирована из 60 практически здоровых беременных женщин, которые были отобраны из основной массы обследуемых. Возраст женщин варьировал от 21 до 38 лет (М = 28,5 ± 0,49), срок беременности – от 20 до 36 недель (М = 29,8 ± 0,45).

По социальным характеристикам (количество детей в семье, образование и пр.) группы значимо не отличались.

Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, клинико-биографический, катамнестический, экспериментально-психологический, статистический.

Методики психологического исследования:

1.Опросник «Тест отношений беременной» (ТОБ) (Добряков И.В., 2003) для определения варианта психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД), признаков нервно-психических нарушений у беременных женщин и их связь с особенностями семейных отношений.

2.Опросник депрессивных состояний (Беспалько И.Г., 1995) для диагностики симптомов депрессивных расстройств.

3.Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест – ГТ), адаптированый Е.А. Голынкиной и др. (1993) для исследования личности и анализа социальных отношений.

4.Шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Д.X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированная М. Перре (1986) для оценки параметров функционирования семьи.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica версии 7.0.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Скрининг-исследование 1000 беременных женщин проводилось с помощью опросника ТОБ, позволяющий судить об особенностях ПКГД, который основан на оценке женщиной трех групп отношений: к себе, супругу и близким. В результате могут быть выявлены оптимальный, гипогестогнозический, эйфорическй, тревожный и депрессивный варианты ПКГД.

В результате скрининг-исследования у 574 беременных были обнаружены признаки нарушенных отношений по тревожному и депрессивному вариантам ПКГД. Нарушения относились к формирующейся системе «мать – дитя» (45%), к системе отношения к себе (36%), к системе отношения к отношению окружающих (19%).

Среди них были выявлены 82 беременные женщины с депрессивной симптоматикой. Ведущим психопатологическим нарушением в клинической картине было сниженное настроение, длящееся более двух недель, не достигающее степени выраженной тоски. Сниженное настроение сопровождалось потерей уверенности в себе, необоснованными упреками в собственный адрес, чувством вины. Женщины пессимистично оценивали будущее, однако отношение носило не генерализованный характер, а было ограничено лишь зоной определенных событий (отношения с мужем, предстоящие роды, материнство и пр.). В некоторых случаях женщины сообщали о диссомниях.

Пациентки критически относились к своему состоянию и были заинтересованы в разрешении конфликтных ситуаций. Депрессивная симптоматика проявлялась в жалобах, в высказываниях женщин, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. Динамика состояния характеризовалась тем, что сниженное настроение не приобретало свойства стойкой подавленности, а было подвержено значительным колебаниям. В клинической картине не было признаков деперсонализации, нарушений циркадного ритма, отсутствовали и другие облигатные симптомы эндогенных расстройств.

Опираясь на систематику, построенную на принципе синдромологической структуры (Авербух Е.С., 1962; Нуллер Ю.Л., 1988), были определены основные синдромы: депрессивный (40%), тревожно-депрессивный (38%) и депрессивный с явлениями навязчивости (22%).

Для подтверждения депрессивного расстройства пациентки были обследованы с помощью «Опросника депрессивных состояний». По первой шкале «депрессия – норма» у всех обследованных был получен достоверный результатналичия депрессии. Вторая шкала опросника предполагает дифференциацию эндогенной и невротической депрессии. По этой шкале в 84% случаев депрессия имела невротический уровень, в 16% – неопределенный характер.

Таким образом, анализ клинико-психопатологических и экспериментально-психологических данных показал, что выявленная депрессивная симптоматика преимущественно имеет невротический характер патологии в рамках расстройства адаптации по типу пролонгированных реакций: F43.21 – Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция (депрессивный синдром) (n = 24; 40%); F43.22 – Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (тревожно-депрессивный и депрессивный синдром с явлениями навязчивости) (n = 36; 60%).

 

Клинические особенности невротических
депрессивных расстройств у беременных женщин

Депрессивный синдром (n = 28). Пациентки предъявляли жалобы на то, что несмотря на желанность беременности, не испытывают в связи с её возникновением ожидаемой радости и счастья. Постепенно появились сниженное настроение с оттенком тоскливого, но без витального компонента, несвойственные ранее плаксивость, раздражительность по незначительным причинам.

Изменение содержания мышления происходило по типу доминирования неприятных мыслей и представлений («я не справлюсь с обязанностями матери», «я не чувствую ребенка», «я незаботливая жена»), которые вызывали чувство вины. Пациентки сожалели о том, что не удалось совершить или достичь чего-то, что пришлось от чего-то отказаться (учебы, карьеры, и т.д.).

Незначительные нарушения волевого компонента проявлялись в элементах гипобулии по типу психической инертности. Все заботы по подготовке к родам казались женщинам излишне сложными, невыполнимыми. В тоже время, они могли удовлетворительно справляться с повседневными обязанностями, хотя и чувствовали, что это требует от них значительных усилий, что им приходиться «заставлять себя».

Среди соматических симптомов встречались периодические головные боли, нарушения сна, проявляющиеся в затрудненном засыпании. Снижение аппетита не наблюдалось.

Тревожно-депрессивный синдром (n = 42). Пациентки жаловались на сниженное настроение, к которому присоединялись или с которым сочетались тревожные переживания и страхи предстоящих трудностей, опасностей и изменений жизни. Тревожные переживания, в основном, были представлены состоянием тревожной гипотимии, то есть сниженным настроением, связанным с ожиданием опасности (в протекании родов, предстоящем материнстве и пр.). Страхи беременных женщин носили доминирующих характер. Они были связаны с реальной ситуацией, преобладали в сознании, вытесняя все другие мысли, и мешали сосредоточиться на текущей деятельности.

На фоне тревоги некоторые пациентки переживали ипохондрические реакции, что было причиной их частого обращения к врачам. Например, такие симптомы как легкая отечность стоп, эпизодическая тошнота, учащенное мочеиспускание воспринимались женщинами как проявления серьезного заболевания.

Пациентки отмечали появление у них язвительной придирчивости, мелочной критичности, что провоцировало конфликты с окружающими людьми, что еще больше снижало настроение. Пациентки, желая отвлечься, «сбежать» от своих переживаний, а также от конфликтов, специально выбирали магазин в дальних районах от дома, планировали затяжной маршрут прогулки.

Пациентки с тревожно-депрессивным синдромом собирали большое количество информации о беспокоящих их вопросах у ближайшего окружения, в интернете, в книгах, но в меньшей степени у специалистов. Особое беспокойство вызывал выбор родильного дома и «собственного» врача. Па Пациентки с тревожным синдромом, в отличии от пациенток с депрессивным синдромом, значительно чаще посещали курсы дородовой подготовки, однако, часто скрывали свои переживания.

Депрессивный синдром с явлениями навязчивости (n = 12). Анализ анамнестических сведений показал, что первоначально пациентки испытывали чувства угнетенности, подавленности, вины, которые сопровождались раздражительностью, обидчивостью, слезливостью. К имеющимся переживаниям присоединились тревожные опасения за свое психическое и физическое здоровье, за состояние ребенка, за исход родов. Идеаторные расстройства носили характер тревожных руминаций, выражающихся как в неуверенности в правильности поступков прошлого, с поиском возможных просчетов и ошибок, так и в опасениях за будущее, с попытками заранее «просчитать» вероятные негативные последствия предстоящего решения.

На фоне сниженного настроения возникали различные фобии: оксифобия (страх острых предметов), блаптофобия (страх навредить ребенку), токофобия (страх родов), эйхофобия (страх добрых пожеланий, которые могут навлечь беду).

Исследование женщин с помощью клинического и клинико-биографического методов показало, что невротические депрессивные расстройства у пациенток были взаимосвязаны с изменениями в их системе отношений, происшедшими в период беременности и в связи с ней. К ним можно отнести необходимость принятия новой роли матери, изменение образа жизни, перестройка параметров семьи (семейных границ, подсистем, ролей, правил) и межличностных отношений и др. Такие изменения имеют высокую субъективную значимость для беременной женщины.

Для проверки гипотезы о связи невротических депрессивных расстройств у беременных женщин с социально-психологическими характеристиками их личности и семейным функционированием было проведено сравнительное изучение двух групп испытуемых. В первую вошли 60 беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами, а во вторую – 60 условно здоровых женщин.

 

Результаты сравнительного исследования
основной и контрольной групп

При изучении анамнестических сведений и амбулаторных карт нами были определены основные осложнения протекания беременности в двух группах. Было обнаружено, что у беременных с невротическими депрессивными расстройствами осложнения протекания беременности возникали в 72% случаев (n = 52). Тогда как в контрольной группе осложнения встречались в 63% случаев (n = 38).У беременных женщин в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной группе встречались ранний токсикоз (р < 0,05), угроза выкидыша (р < 0,05). Также встречались такие осложнения как гестоз и угроза преждевременных родов, но эти данные статистически не достоверны. Таким образом, беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами следует относить к группе риска по развитию осложнений течения беременности.

При исследовании личности беременных женщин основной и контрольной групп с помощью Гиссенского теста (ГТ) были получены достоверные различия по IV шкале преобладающего настроения (р < 0,05) с помощью сравнительного анализа средних групповых значений. Эта шкала отражает связь преобладающего настроения с основным направлением развития агрессии личности. В основной группе показатели направления агрессии против собственного «Я» достоверно выше, что отражает депрессивное настроение женщин этой группы, а также характеризует их как робких, зависимых, самокритичных, для которых свойственно скрывать отрицательные эмоции.

В основной группе были определены более высокие показатели по V шкале открытости–замкнутости (р < 0,05), которая отражает фундаментальные свойства социальных контактов и социального поведения. Высокие показатели указывают, что для пациенток более свойственны такие черты как замкнутость, недоверчивость, стремление скрывать собственную потребность в любви.

Более высокие показатели по VI шкале социальных способностей (р < 0,05), которая включает комплекс качеств, позволяющих судить о степени зрелости личности, были найдены у пациенток основной группы. Это характеризует их как менее общительных, со слабой способностью к самоотдаче, обладающих бедной фантазией, неспособных к длительным привязанностям.

Исследование профиля ПКГД в двух группах показало, что в основной группе определяется достоверно значимое преобладание блока утверждений тревожного и депрессивного вариантов ПКГД (р < 0,01), в контрольной группе – оптимального и эйфорического вариантов ПКГД (р < 0,01). По гипогестогнозическому варианту ПКГД достоверных различий не обнаружено.

Для большинства женщин основной группы тревожно-депрессивные переживания связаны с отношением к себе беременной (65%). Это может отражать неготовность этих женщин к изменениям в семейной и социальной сферах жизни, к принятию роли матери.

Исследование особенностей функционирования семейных систем беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами проводилось с помощью опросника «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (FACES–III).

Было обнаружено, что в основной группе отсутствует сбалансированный тип семейного функционирования, а экстремальный тип по двум уровням (адаптации и сплоченности) определяется в 63% семей. Тогда как, в контрольной группе сбалансированный тип выявлен в 35% семей, а экстремальный тип по двум уровням – в 32%. В обеих группах приблизительно одинаковое число семей с экстремальным типом функционирования по одному из уровней (37% в основной и 33% в контрольной группе). Данные результаты указывают на то, что семьи беременных женщин с депрессивными расстройствами менее успешны в плане семейного функционирования.

Параметр «семейная сплоченность» определяет тип эмоциональной близости членов семьи друг к другу. Для обеих групп средние значения показателей достоверно не различаются и указывают на так называемый связанный тип. Идеальные представления о функционировании семьи в обеих группах свидетельствуют о том, что члены семьи испытывают потребность в большей степени сплоченности и эмоциональной близости друг с другом.

Параметр «семейной адаптации» оценивает способность семьи приспосабливаться к меняющимся условиям жизни. Средние значения уровня семейной адаптации, полученные при исследовании основной и контрольной групп, обнаруживают хаотичный (экстремальный) тип. Идеальные представления членов семей обеих групп указывают на стремление к большей гибкости при построении семейных отношений. При этом для семей женщин основной группы характерно, не смотря на изначально хаотичный тип их семейной адаптации, стремление к еще большей «хаотичности» (p<0,05). Таким образом, при общем стремлении беременных женщин обеих групп к большей «гибкости/хаотичности» в семейном функционировании, именно беременные с депрессивными расстройствами испытывают большую потребность в изменении функционирования уровня семейной адаптации.

Неудовлетворенность семейным функционированием (НСФ). Разница между идеальными и реальными оценками по шкалам сплоченности и адаптации определяет степень удовлетворенности испытуемого семейной жизнью.

НСФ определяется главным образом неудовлетворенностью семейной адаптацией (НСА), которая достоверно выше в семьях основной группы (p < 0,05). Степень неудовлетворенности семейной сплоченностью (НСС) у представителей разных групп достоверно не отличается.

Исследование отдельных параметров уровней сплоченности и адаптации позволяет детально определить наиболее «болезненные» точки семейного функционирования, выделить мишени предполагаемого психотерапевтического воздействия. К основным значимым параметрам, вызывающих наибольшую неудовлетворенность у женщин в двух группах, относятся:

1) Семейные границы. Пациентки основной группы демонстрируют достоверно большую степень неудовлетворенности параметром (p < 0,05) и в идеале видят более закрытыми внешние семейные границы.

2) Принятие решений. Беременные основной группы по сравнению с женщинами контрольной группы имеют большую степень неудовлетворенности своим участием в принятии решений семейных проблем (p < 0,05).

3) Время. Беременные с депрессивными расстройствами по сравнению с женщинами контрольной группы обнаруживают большую неудовлетворенность количеством времени, проводимого вместе с мужем (p < 0,05), хотя и те и другие хотели бы увеличить это время (p < 0,05).

4) Роли. Параметр отражает распределение семейных ролей в семье и возможность передачи их выполнения от одного члена семьи к другому. Беременные в основной группе стремятся к большей передаче домашних обязанностей другим членам семьи, чем женщины контрольной группы (p < 0,05).

5) Контроль. Беременные обеих групп стремятся к большему контролю в супружеских отношениях, но здоровые беременные в своей реальной семье обнаруживают большую степень контролирующей функции, нежели беременные основной группы. Беременные с депрессивной симптоматикой чаще не удовлетворены осуществлением функции контроля в семейных отношениях (p < 0,05).

6) Лидерство. У женщин основной группы стремление передать лидерство другому члену семьи и тем самым снизить уровень своей ответственности за семейное функционирование больше, чем у женщин контрольной группы (p < 0,05).

7) Дисциплина. Беременные основной группы испытывают большую по сравнению с беременными контрольной группы неудовлетворенность существующими в семье механизмами дисциплинарных воздействий (p < 0,05). Женщины обеих групп стремятся в идеале к расширению возможностей их применения.

Таким образом, у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами имеется большая неудовлетворенность семейным функционированием. Им бы хотелось больше времени проводить с супругом. Они хотят видеть его более ответственным, ждут от него большего участия в принятии решений, хотели бы расширить круг его семейных обязанностей и контролирующих функций.

При корреляционном анализе личностных характеристик женщин основной группы и типов семейного функционирования, выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между шкалой социального одобрения (I) ГТ и реальной сплоченностью (r = 0,348, p < 0,05). Таким образом, степень сплоченности в семье пациенток основной группы имеет прямую связь с показателями самоуважения, уверенности в своей социальной репутации и привлекательности, в высокой оценке себя другими людьми.

Также определяется отрицательная корреляция шкалы преобладающего настроения (IV) и идеальной адаптации (r = −0,373, p < 0,05). То есть более успешная (идеальная) адаптация может способствовать стабилизации преобладающего настроения.

Достоверная обратная корреляционная связь определяется между шкалой социальных способностей (VI) ГТ и идеальной сплоченностью (r = −0,307, p < 0,05). То есть степень сплоченности имеет обратную связь с показателями самостоятельности, общительности, уверенности в себе.

В контрольной группе была выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между шкалой социального одобрения ГТ (I) и реальной сплоченностью (r = 0,539, p < 0,05) и адаптацией (r = 0,488, p < 0,05). То есть, степень сплоченности и адаптации в семье здоровых беременных женщин имеет прямую связь с показателями успешного взаимодействия с окружением и положительного представления о себе.

Исследование качества взаимоотношений беременных женщин с их родителями проводилось методом анкетирования. Предлагалось выбрать один из четырех типов отношений с матерью и отцом: формальный («отстраненные»), конфликтный, неудовлетворительный («холодные»), удовлетворительный («доверительные»).

Статистический анализ данных методом χ2 с поправкой Йетса выявил, что у женщин основной группы достоверно чаще отношения с матерями и с отцами носят дисгармоничный характер (неудовлетворительный тип, р < 0,05), а в контрольной – гармоничный (удовлетворительный, р < 0,05).

При определении значимости взаимоотношений испытуемых с родителями для формирования варианта психологического компонента гестационной доминанты оказалось, что дисгармоничные отношения с матерью (конфликтный р < 0,05, неудовлетворительный р < 0,05) и с отцом (неудовлетворительный р < 0,05), способствуют формированию неблагоприятных вариантов ПКГД – тревожного и депрессивного, в то время как удовлетворительные отношения с родителями (р < 0,05) ведут к формированию наиболее благоприятного варианта ПКГД – оптимального.

Таким образом, наличие дисгармоничных отношений у беременных женщин с родителями можно рассматривать как один из значимых психосоциальных факторов, затрудняющих их адаптацию к состоянию беременности.

С целью определения взаимосвязи показателей ГТ и типов отношений с родителями, проведено сравнение показателей средних и стандартного отклонения двух групп с использованием критерия t-Стьюдента.

Пациентки основной группы, имеющие неудовлетворительные отношения с матерью и с отцом, достоверно отличаются от женщин контрольной группы (р < 0,05), удовлетворенных сложившимися отношениями с родителями, по шкале преобладающего настроения ГТ (IV) и шкале социального одобрения (I), которая отражает качества личности способствующие успешной социальной адаптации. Таким образом, можно предположить, что удовлетворительные отношения с родителями способствуют развитию психосоциальных защитных форм поведения, позволяющих адекватно справляться с уровнем агрессии и ее направлением.

 

Модель психотерапии

В разработанной нами модели интегрированы семейная системная психотерапия как основной метод и теоретические конструкты и практические техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Использование системного подхода при исследовании семей беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами позволило изучить структуру семейных ролей, семейные подсистемы и семейные правила, внутреннюю картину семьи, а также выявить нарушенные семейные отношения.

С помощью когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии учитывались когнитивные структуры и иррациональные убеждения у пациентов и их родственников.

Использование в интегративной модели методов семейной системной психотерапии и когнитивно-поведенческих техник позволяет в краткие сроки добиться изменений отдельных параметров семейной системы. Они влекут за собой качественные структурные изменения системы, в результате которых происходит развитие новых структур и формирование новых механизмов адаптации.

Целью реализации модели психотерапии является достижение гармоничного функционирования семейной системы, обеспечивающего состояние психологического комфорта и способствующего формированию оптимального варианта психологического компонента гестационной доминанты.

Данная цель достигается посредством решения следующих задач: редукция психопатологических симптомов; поиск и активизация индивидуальных и семейных ресурсов; ориентация на лечение пациентки, а не на причины расстройства; развитие адаптивных стратегий решения проблем; повышение психологической компетентности.

Предлагаемая модель рассчитана на 10–12 часов, состоит из 3 этапов и реализуется в течение 1,5–2 месяцев. Частота встреч с беременной женщиной и ее супругом 1–2 раза в неделю.

1. Подготовительный этап. Он включает две индивидуальные сессии продолжительностью 1 час каждая, проводимых с периодичностью 2 раза в неделю. Цель: сформировать заинтересованность беременной женщины в прохождении психотерапии. Задачи: 1) присоединение; 2) выработка мотивации на психотерапию; 3) психодиагностика. Методы: индивидуальная психотерапия, позитивная интерпретация и позитивная мотивация.

2. Основной этап. Состоит из 6–8 встреч, во время которых в течение одного часа проводится сеансы психотерапии. Цель: достижение психологического состояния комфорта, снижение напряженности внутрисемейных связей, выработка адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях. Задачи: 1) формирование адекватного стиля поведения и эмоционального реагирования, расширение диапазона поведенческих реакций в разных ситуациях; 2) присоединение и вовлечение супруга в процесс психотерапии; 3) выявление семейных ресурсов и создание на их основе новых стратегий решения проблем; 4) обучение навыкам эффективной семейной коммуникации; 5) раннее формирование триадных отношений «мать-ребенок-отец». Методы: когнитивно-поведенческая, индивидуальная и семейная системная психотерапия, техника «искусственно вызванных образов», поиск альтернативных решений, мышечная релаксация по Джекобсону, внутреннее и внешнее отвлечение, отреагирование, обучение гаптономии.

3. Завершающий этап. Поддерживающий. Включает 2 встречи 1 раз в неделю. Цель: поддержание состояния психологического комфорта, адаптивного семейного функционирования. Задачи: 1) эмоциональная поддержка и постепенное снятие с психотерапевта поддерживающей и контролирующей функции; 2) закрепление адаптивных форм поведения и решения проблем; 3) постановка и обсуждение новых целей и перспектив; 4) подведение итогов проводимой психотерапии. Методы: индивидуальная и семейная системная психотерапия, техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Для оценки динамики психического состояния и отношений беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами сравнивались результаты ОДС и ТОБ (профиль ПКГД) после завершения курса психотерапии с исходными данными диагностики. Положительная динамика отразилась в статистически значимом (p<0,01) снижении показателей шкалы «депрессия–норма» ОДС, а также в изменениях ПКГД по оптимальному (р<0,01), тревожному (р<0,01) и депрессивному (р<0,01) вариантам ПКГД. По гипогестогнозическому и эйфорическому различия статистически не значимы.

На протяжении 6 месяцев катамнестического исследования у пациенток отсутствовала психопатологическая симптоматика, сохранялся стабильный эмоциональный фон. Супруги сообщали о взаимопонимании между членами семьи, снижении количества конфликтов в семье, совместном принятии компромиссных решений в проблемных ситуациях.

Таким образом, значимые результаты статистической обработки данных и катамнестическое исследование подтверждают эффективность предлагаемой модели психотерапии в отношении невротических депрессивных расстройств у беременных женщин.

 

ВЫВОДЫ

1.Скрининг-исследование показало, что частота развития невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности составляет 8,2%.

2.В процессе изучения клинических особенностей депрессивных расстройств у женщин в период беременности было установлено, что аффективные нарушения имеют преимущественно невротический характер патологии и протекают в рамках расстройств адаптации.

3.Основными синдромами невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности являются: депрессивный, тревожно-депрессивный и депрессивный с явлениями навязчивости.

4.У беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами достоверно чаще наблюдаются такие осложнения течения беременности как ранний токсикоз и угроза выкидыша.

5.Беременным женщинам с невротическими депрессивными расстройствами, по сравнению с условно здоровыми женщинами, свойственны такие характеристики личности как замкнутость, недоверчивость, самокритичность; им присуще стремление скрывать отрицательные эмоции, потребность в эмоциональной поддержке и близости. Для них характерно тревожно-депрессивное отношение к себе, к супругу и близким.

6.Отношения с собственными родителями женщины с невротическими депрессивными расстройствами чаще оценивают как неудовлетворительные, что напрямую связано с нарушениями в системе их отношений по тревожному и депрессивному вариантам психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД). У женщин без признаков депрессии (контрольная группа) удовлетворительные отношения с родителями прямо взаимосвязаны с оптимальным вариантом этой методики.

7.Беременные с невротическими депрессивными расстройствами, по сравнению с условно здоровыми женщинами, реже удовлетворены семейным функционированием. Для их семей характерен хаотичный тип уровня семейной адаптации, который отличается противоречием между желанием больше участвовать в решении семейных проблем, осуществлять функцию контроля и стремлением к передаче домашних обязанностей другим членам семьи, к снижению своей ответственности.

8.В процессе проведения интегративной модели психотерапии у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами были отмечены положительные изменения клинических показателей в виде редукции депрессивной симптоматики, а также формирование оптимального варианта отношения к беременности, предстоящим родам, материнству и близким.

 

Практические рекомендации

1. Для осуществления профилактики и раннего выявления признаков тревожно-депрессивных расстройств у беременных женщин необходимо при постановке их на учет в женской консультации осуществлять скрининг-диагностику с помощью опросника «Тест отношений беременной».

2. На начальном этапе психотерапии необходимо внимательно отнестись к процедуре присоединения к беременной женщине и ее супругу. Присоединение психотерапевта к семье в качестве одного из ее элементов является одним из лечебных механизмов психотерапии. Положительные результаты достигаются при комбинированном использовании методов и техник семейной системной и когнитивно-поведенческой психотерапии на каждом этапе психотерапевтического взаимодействия с семьей.

3. Для ранней диагностики депрессивных расстройств у беременных женщин важно организовать тесное взаимодействие и сотрудничество психотерапевта (медицинского психолога) и врачей других специальностей в медицинских учреждениях (женская консультация, родильный дом, центры планирования семьи).

4. Медицинский персонал, проводящий наблюдение и оказывающий помощь беременным женщинам (акушеры, гинекологи, терапевты, психиатры, медицинские психологи), должен пройти обучение на курсах тематического повышения квалификации в области перинатальной психологии и психопатологии.

 

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в рецензируемых журналах по перечню ВАК:

1.            Колесников И.А. Депрессия в период беременности / И.В. Добряков, И.А. Колесников // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. – Т. 108, № 7. – С. 91-97.

 

Другие научные публикации:

2.            Колесников И.А. Развитие депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами у беременных женщин / И.А Колесников // Мост между Восточной и Западной психиатрией. – 2005. –Vol. III, № 2. – C. 56-63.

3.            Колесников И.А. Депрессивные расстройства в период беременности / И.А Колесников // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2005. – № 2. – С. 122-133.

4.            Колесников И.А. Диагностика и лечение нервно-психических расстройств у беременных женщин как ранняя профилактика невротических расстройств у детей / И.А. Колесников // Ребенок в современном мире: материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 309-312.

5.            Колесников И.А. Депрессивные расстройства в период беременности / И.А. Колесников // Ананьевские чтения: материалы научно-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 375-377.

6.            Колесников И.А. Методы психотерапии депрессивных расстройств в период беременности. / И.А. Колесников // Немедикаментозные методы терапии: сб. тезисов научно-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 8.

7.            Колесников И.А. Психотерапия депрессивных расстройств в период беременности / И.А. Колесников // Психотерапия и консультирование в эпоху перемен: материалы IV Паназиатского Конгресса. – Екатеринбург, 2007. – С. 204.

8.            Kolesnikov I. Prenatal depressive disorders (clinical case) / I. Dobryakov, I. Kolesnikov // The World Congress “Prenatal child and society. Role of prenatal psychology in obstetrics, neonatology, psychotherapy, psychology and soсiology”, Moskow, 2007, May 20-24.: материалы конгресса. – М., 2007. – T. 1. – P. 239-242.

9.            Колесников И.А. Особенности психопатологических проявлений депрессий у беременных женщин / И.А. Колесников // Перинатальная психология и психология родительства. – 2007. – № 4. – С. 23-27.

 

В начало страницы В начало страницы