Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Фибромиалгия: психосоматические аспекты
и возможности терапии

Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Черкесова Е.Г., Харченко С.А. (Волгоград)

 

 

Сулейманова Галина Павловна

–  кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

 

Грехов Ростислав Александрович

–  доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической психологии НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

 

Черкесова Елена Григорьевна

–  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

 

Харченко Светлана Александровна

–  кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

 

 

 

 

 

Контакты с авторами:

E-mail: rheuma@vlpost.ru

Сайт лаборатории клинической психологии НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН:
http://www.pebma.ru/structure/laboratory_of_clinical_psychology/

 

 

 

Аннотация. Фибромиалгия является наиболее распространенной формой хронических миалгических синдромов, эффективность лечения которой во многом зависит от своевременной диагностики. Представленные в статье сведения охватывают современные представления о вопросах эпидемиологии, этиологии, диагностики, клинических особенностей заболевания, тактики лечения пациентов с фибромиалгией. Особое внимание уделено психосоматическим аспектам заболевания и клинико-психологическим корреляциям. Подчеркивается важность оценки эмоционального состояния пациента при выборе терапевтической тактики.

Ключевые слова: фибромиалгия, психосоматические расстройства, психологические нарушения, синдром спектра нарушений регуляции, лечение фибромиалгии, антидепрессанты.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение. Синдром первичной фибромиалгии (СПФ) представляет собой форму поражения внесуставных мягких тканей и описывается как функциональный синдром, для которого характерны хроническая диффузная костно-мышечная боль, наличие специфических болезненных точек (tender points), определяемых при пальпации, слабость, утомляемость, нарушение сна, а также разнообразные психологические и вегетативные симптомы при отсутствии органической патологии, объясняющей данную симптоматику [10, 22].

Интерес к фибромиалгии в последние годы только увеличивается, она считается одной из наиболее актуальных и сложных проблем медицины, поскольку до сих пор не решены многие вопросы ее этиологии и, соответственно, лечения. Иногда фибромиалгию даже называют мифом, ставя под сомнение ее реальность как самостоятельного заболевания.

Рис. 1.

Вследствие эволюции взглядов на природу заболевания (когда его перестали рассматривать как воспалительное заболевание мышечной ткани), произошло «вытеснение» фибромиалгии из рамок чисто ревматологической патологии – вплоть до того, что некоторые авторы вообще предлагали исключить её из списка ревматических болезней (G. Griffing, 2008). В настоящее время фибромиалгию признают междисциплинарной проблемой и изучают в рамках различных медицинских специальностей: ревматологии, неврологии, эндокринологии, психиатрии [2, 3, 4, 5, 10].

В силу традиций больные фибромиалгией наиболее часто представлены в клинике ревматологии, однако встречаются и в неврологической, и в психиатрической практике. Тем не менее, наблюдается парадоксальная ситуация, когда собственно диагноз фибромиалгии практически отсутствует в повседневной практике врачей-специалистов. Ревматологи и неврологи чаще всего оценивают больных фибромиалгией в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями (ставят диагноз – «распространенный остеохондроз», «хронический миофасциальный синдром», «остеоартроз», «головные боли напряжения», «панические атаки» и т.д.), недооценивая роль и значимость стресса и психологических нарушений у этих больных. С другой стороны, больные фибромиалгией встречаются и в практике психиатров, которые тоже не ставят диагноз фибромиалгии, поскольку не подвергают анализу соматическое состояние больных (не исследуют чувствительные точки и т. д.).

За рубежом фибромиалгия на сегодняшний день – это одно из наиболее частых амбулаторных заболеваний, которое занимает 2-3 место среди всех обращений к ревматологу [9].

В то же время, в отечественной практике этот диагноз ставится очень редко, так как фибромиалгия до сих пор недостаточно хорошо известна нашим врачам и недостаточно признается ими как самостоятельное заболевание. Такая врачебная неосведомленность представляет собой проблему (и даже опасность) для пациентов, которым требуется своевременное назначение адекватной терапии.

Для фибромиалгии характерно обилие и разнообразие субъективных жалоб и ощущений больного и очень скудные объективные признаки заболевания (отсутствуют видимые стигматы болезни).

Поэтому, больные фибромиалгией часто сталкиваются с полным непониманием со стороны окружающих [23]. Внешне человек выглядит вполне нормально, и даже члены семьи не чувствуют степень боли и усталости, которую приходится испытывать больному. Иногда родственники, а также коллеги по работе (в особенности начальники) склонны считать человека симулянтом, не представляя, насколько тяжело ему приходится.

Врачи общей практики, не находя объективных причин для возникновения болей, сомневаются в искренности больного, пытаются приписать его жалобы особому психическому состоянию пациента и страдающий фибромиалгией человек до недавнего времени был обречен оставаться один на один со своими болями и проблемами.

Даже в США, где изучению фибромиалгии придается особое внимание, у большинства пациентов правильный диагноз ставится в среднем лишь через 6 лет после появления симптомов заболевания. На Западе это заболевание иногда называют «невидимой нетрудоспособностью» (invisible disability) или «всеобщей раздражительностью» (irritable everything) [2].

История. Проблема диффузной мышечной боли обращала на себя внимание медицины еще со времен Гиппократа. Имеется несколько интересных описаний заболеваний, сходных с фибромиалгией, у некоторых известных исторических личностей [2, 10].

Рис. 2.

► В книге Иова (часть Ветхого Завета, написанная около 1500 лет до нашей эры) описана судьба пылкого и преданного верующего, которого Бог подверг многочисленным несправедливым наказаниям, чтобы испытать его веру. Иов писал: «Так получил я в удел месяцы суетные, и ночи горестные отчислены мне. Когда ложусь спать, то говорю: «Когда же встану?», а вечер длится, и  я  ворочаюсь всю ночь до самого рассвета»  (7:3-4). Далее он описал особую форму ночных страданий от грызущих костно-мышечных болей: «И ныне изливается душа моя во мне: дни скорби объяли меня. Ночью ноют во мне кости мои, и жилы мои не имеют покоя» (30:16-17). Хотя в Библии содержится намек на проказу, в этих отрывках мы встречаем описание наиболее частых жалоб больных фибромиалгией – диффузные скелетно-мышечные боли и нарушение сна (так называемый «невосстанавливающий» сон). Вследствие этого многие авторы рассматривают случай Иова как наиболее древнее описание фибромиалгии.

Рис. 3.

► Чарльз Дарвин (1809-1882) основоположник эволюционной теории происхождения видов, в 1831-36 гг. путешествовал по Южной Америке и островам в Тихого Океана в качестве натуралиста на корабле Её Величества «Бигль». Однако как только он вернулся в Англию, состояние его здоровья значительно ухудшилось и он жил в сельской местности как отшельник, страдая от симптомов загадочной болезни: сильная усталость, боли (особенно абдоминальные), тошнота, головная боль, бессонница, тревожность и хроническая экзема. Многие друзья считали его ипохондриком. Было предложено много теорий, объясняющих это заболевание – болезнь Чагаса, отравление мышьяком, непереносимость лактозы, и даже психосоматическое заболевание с Эдиповым комплексом, и так далее – но очень похоже, что на самом деле это была фибромиалгия.

Рис. 4.

 

► Флоренс Найтингейл (1820-1910) – английская медсестра, реформатор гигиены и санитарии в госпиталях, справедливо считается основательницей современного медсестринского дела. В 1854 году, во время Крымской войны, она организовала группу сестер милосердия. Путем улучшения питания и гигиены ей удалось значительно снизить частоту смертности среди солдат, которые ласково называли ее «Леди с лампой в руке». Впервые почувствовала себя больной во время пребывания на поле боя в Севастополе и последующие 50 лет жизни провела в постели. Хотя раньше говорили о последствиях инсульта, в настоящее время клиническая картина её заболевания ретроспективно интерпретируется как фибромиалгия. Это послужило основанием того, что день её рожденья, 12 мая, был выбран Всемирным днем фибромиалгии.

Рис. 5.

 

► Фрида Кало (1907-1954) – мексиканская художница, одна из основателей примитивизма, была женой известного художника Диего Ривейры. В возрасте 18 лет она получила множественные переломы при аварии автобуса. После этого её никогда не оставляли боли, они были резистентны к любому лечению и сопровождались сильной усталостью. По мнению современных врачей, для проведения большинства из многочисленных хирургических операций, которым подвергалась Фрида, не было совершенно никаких оснований. На ее известной картине «Сломанная колонна» в символической форме представлены основные симптомы фибромиалгии – осевая (аксиальная) боль (разрушенная античная колонна вместо позвоночника) и диффузные боли по всему телу (множество острых гвоздей, прокалывающих тело Фриды).

Термин «фибромиалгия» – “fibromyalgia” – происходит от слов “fibro” – волокнистые ткани (сухожилия и связки), “my” – мышцы и “algia” – боль. В литературе термин впервые появился в 1981 г., после опубликования диагностических критериев заболевания предложенных М. Yunus. Рядом исследований было доказано, что в основе фибромиалгии лежит невоспалительное поражение соединительной ткани и скелетных мышц, вследствие чего фибромиалгию стали рассматривать как функциональное поражение мышечной и соединительной ткани.

Диагностические критерии. В 1990 году American College of Rheumatology (ACR) принял диагностические критерии для ФМ [10, 22]:

I.   Наличие генерализованной симметричной боли (т.е. распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной), длящейся не менее чем 3 последних месяца.

II.   Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек.

 

Расположение специфических чувствительных точек:

Рис. 6.

 

Эпидемиология. Фибромиалгия встречается у 5% пациентов общей практики, примерно в 2-4% в общей популяции и до 15% в ревматологической практике. Фибромиалгия встречается во всех этнических группах и культурах. Она может наблюдаться в любом возрасте, однако наиболее часто в периоде от 25 до 45 лет, оцениваемый как наиболее трудоспособный. Чаще заболевание начинается на третьем десятилетии жизни, а диагностируется, как правило, через 6 – 10 лет после дебюта, когда пациенты отмечают потерю работоспособности и выраженные клинические признаки. Болеют фибромиалгией преимущественно женщины. Соотношение женщин и мужчин приблизительно колеблется в пределах 8-10: 1 [4, 11, 22].

Проведенные популяционные исследования выявили, что по профессиональной деятельности в группу риска входят офисные сотрудники (24%), работники здравоохранения (14%), работники сферы образования (13%), безработные (10%). По данным литературы, пациенты с СПФ связывают свое заболевание с длительной работой за компьютером и машинописью (37%), положением стоя в течение длительного времени (37%), положением сидя в течение длительного времени (27%), постоянными стрессами (21%), с выраженными физическими нагрузками (19%), с постоянно повторяющимися монотонными движениями (18%) [3, 5, 10, 22].

Другими факторами, способными провоцировать начало болезни, являются такие события, как острый и хронический стресс, высокая влажность, низкое барометрическое давление, хирургическое вмешательство, травмы шеи (40%) и поясничного отдела позвоночника (19-31%).

Этиопатогенез. Учитывая данные многочисленных исследований, привлекательно выглядит гипотеза патогенеза заболевания, которая связывает нейрохимический дисбаланс с нарушением болевой рецепции. Она базируется на полученных в последние годы данных о снижении уровня  серотонина в периферических и, вероятно, центральных структурах нервной системы больных фибромиалгией. Аналогичные результаты получены при схожих с фибромиалгией состояниях – мигрени, синдроме раздраженной кишки, психических расстройствах. Серотонин играет важную роль в процессе глубокого сна, центральных и периферических механизмах боли. В пользу гипотезы о центральном дефиците серотонина могут служить данные о снижении транспортировки его предшественника – триптофана и снижении его метаболита 5-гидроксииндолуксусной кислоты в плазме крови больных фибромиалгией [3, 5, 8, 10].

Связь с депрессией и стрессом позволило предположить психосоматический характер заболевания и выдвинуть концепцию "психогенного ревматизма" [22]. Имеются сообщения о том, что неадекватная реакция преодоления стресса повышает латентную готовность рыхлой соединительной ткани к воспалительному процессу, вследствие чего создаются благоприятные условия для аутоаллергических и аутоиммунных процессов, присущих хроническим заболеваниям. Поэтому неадаптивные модели поведения, связанные с фрустрацией, способствуют развитию феномена нейрогенного воспаления. Подразумевается, что при стрессе в области вегетативно-чувствительных аксонов, оканчивающихся в основном веществе соединительной ткани, высвобождаются медиаторы воспаления. Возникший очаг воспаления ремоделируется фибробластами с помощью коллагена типа I. Коллагеновые манжеты вокруг терминальных вегетативно-чувствительных аксонов, которые можно наблюдать только на ультраструктурном уровне, поставляют пораженным аксонам информацию, которую мозг расшифровывает как боль. Образующаяся позитивная обратная связь способствует появлению коллагеновых манжет у соседних аксонов. Распространение этого процесса приводит к фибромиалгии – заболеванию, которое анамнестически всегда связано с непреодолёнными стрессовыми реакциями [4].

Другая точка зрения рассматривает фибромиалгию как вариант соматизированной депрессии. Обращает на себя внимание общность таких клинических симптомов фибромиалгии и депрессии, как нарушение сна, тревожные расстройства, головные боли напряжения, утомляемость, синдром раздраженного кишечника и очевидная терапевтическая роль трициклических антидепрессантов при всех этих состояниях, что, по мнению некоторых авторов, может служить доказательством в пользу наличия общей биохимической основы этих состояний. Однако дозы антидепрессантов у больных с фибромиалгией значительно ниже, а ответная реакция гораздо более быстрая, чем у пациентов с депрессией, в то же время имеются данные об отсутствии психопатических расстройств у больных в первые 6 месяцев развития фибромиалгии, тогда как при давности болезни более 2 лет они выявились более чем у 2/3 пациентов [3, 5].

Таким образом, в литературе не существует однозначного взгляда на депрессию, как на причину или следствие фибромиалгии.

В ряде сообщений приводятся данные о высокой электроэнцефалографической альфа-активности в процессе глубокого сна у пациентов с симптомами фибромиалгии. Дезинтеграция дельта-волнового сна частыми вторжениями альфа-активности существенно сокращает продолжительность IV стадии сна, который отвечает за спокойный, освежающий и восстанавливающий силы сон [5, 10, 22].

R. Bennett и соавт. констатировали значительное снижение у больных фибромиалгией уровня соматомедина С в плазме по сравнению со здоровыми лицами [8]. Соматомедин С продуцируется печенью в ответ на пульсирующую секрецию гормона роста, является основным медиатором его анаболического действия и оказывает значительное влияние на мышечный гомеостаз. Стимуляция его продукции путем экзогенного введения гормона роста эффективно воздействовала на мышечную массу и функцию мышц у лиц среднего и пожилого возраста. Приблизительно 80% гормона роста продуцируется в IV стадии сна. Его секреция может быть нарушена у пациентов с альфа-дельта-аномалией сна. Возможно, что глубокий сон полезен как важная физическая восстановительная функция, предположительно модулированная соматостатином, который выделяется почти исключительно в процессе IV стадии сна. Н. Moldofsky и соавт. смогли вызвать симптомы фибромиалгии у здоровых добровольцев путем лишения их глубокого сна за исключением лиц, которые занимались физическими упражнениями [3].

Интересна мысль о том, что нарушенный сон может действовать на нейроэндокринную систему. Описано достоверное снижение секреции гормонов щитовидной железы в ответ на внутривенное введение тиреотропиносвобождающего гормона с увеличением секреции пролактина по сравнению с контролем, что, по мнению авторов, свидетельствует о развитии гипотиреоза при фибромиалгии [24].

Клиническая картина. По данным зарубежных авторов, частота встречаемости основных клинических симптомов у пациентов фибромиалгией представлена следующим образом: широко распространенная боль – 97,6% случаев; чувствительность в болезненных точках – 90,1%; усталость – 81,4%; утренняя скованность – 77,0%; нарушение сна – 74,6%; парестезии – 62,8%; головная боль – 52,8%; тревожность – 47,8%; дисменорея в анамнезе – 40,6%; "сухие" симптомы – 35,8% [24].

Среди других функциональных болевых синдромов, специфичных для фибромиалгии, прежде всего, выделяют мигрень (22%), кардиалгии (17%) и абдомиалгии (12%).

Нарушение сна у больных фибромиалгией рядом исследователей рассматривается как один из облигатных признаков, который проявляется затрудненным процессом засыпания, прерывистым сном, отсутствием чувства восстановления после сна, а также усилением имеющихся симптомов после периода бессонницы. Нарушение сна в 75% случаев сочетается с болью, астенией и утренней скованностью, раздражительностью, высоким уровнем тревожности, инертностью [10, 26].

В диагностические критерии ФМ последнего пересмотра (АСR 1990 г) не вошли психовегетативные и психологические расстройства, тем не менее, их распространенность при фибромиалгии остается высокой [10]. 2/3 пациентов с фибромиалгией страдают различными психологическими нарушениями [1, 2, 4, 6, 19]. Выявляют панические атаки (59%), гипервентиляционный синдром (56%), синдром раздраженного кишечника (53%), нарушения сердечного ритма (42%), дисменорею (40,6%), синдром Рейно (12,8%), синкопальные состояния (21%), синдром раздраженного мочевого пузыря (14%).

Личностные расстройства диагностируются при данном заболевании в 63,8% случаев, депрессивные нарушения – в 80% (при 12% в популяции), тревожные – в 63,8% (в популяции – 16%) [1,5,10].

А.Б. Зборовский и соавт. (1998) в своих публикациях сообщают о том, что астеноневротический синдром является одним из ведущих в клинической картине фибромиалгии, а различные проявления этого синдрома наблюдаются практически у каждого больного [3].

D. Birnie и соавт. (1991 г.) указывал на то, что многие психологические феномены фибромиалгии являются последствием хронической боли. Проведя сравнительный анализ психологических характеристик пациентов с фибромиалгией, пациентов с хронической болью другого характера и пациентов без жалоб на боль и отметив существенные различия по шкале соматизации опросника SCL-90 у обследованных с фибромиалгией по сравнению с другими группами пациентов. Примечателен тот факт, что по мере усиления боли психологические факторы становятся ведущими в клинической картине фибромиалгии, что в свою очередь способствует генерализации процесса [3].

Неврологические жалобы разнообразны и могут меняться. Это трудности концентрации, потеря ориентации, головокружение и нарушение равновесия, некоторое нарушение зрительного восприятия. Американские пациенты называют эти симптомы «фибромиалгийный туман» (fibro fog). Может развиваться неврологическое расстройство известное как «синдром беспокойных ног» (RLS – restless legs syndrome), когда у пациента имеется непреодолимое желание изменить положение ног, особенно если пациент лежит (более 30%). Наблюдаются также периодические движения конечностей во сне (PLMS – periodic limb movements during sleep). Характерны парестезии – снижение чувствительности, особенно в конечностях, ощущение жжения и покалывания. Возможна гиперчувствительность к свету, шуму, запахам. Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность конечностей к холоду (феномен Рейно) [2].

 

Новые перспективы. Имеется много разногласий относительно схожести или даже идентичности синдрома фибромиалгии, синдрома хронической усталости, синдрома «войны в заливе» и других состояний [2].

 

Доктор Muchammad Yunus, один из пионеров исследований фибромиалгии и автор одних из ранних критериев ее диагностики, разработал концепцию синдрома спектра нарушения регуляции (DSS – Dysregulation Spectrum Syndrome). Это множество сходных состояний, которые имеют общие клинические характеристики и похожие патофизиологические механизмы. Помимо фибромиалгии, Yunus включил в это семейство еще 8 состояний: синдром хронической усталости (CFS – chronic fatigue syndrome), синдром раздраженного кишечника (IBS – irritable bowel syndrome), головные боли при мигрени, первичная дисменорея, синдром PLMS (periodic limb movements during sleep), синдром беспокойных ног (RLS), синдром боли в височно-нижнечелюстном суставе (TMJ – temporo-mandibuae sant) и синдром миофасциальной боли.

Считается, что члены семейства DSS имеют следующие общие характеристики: 1) встречаются в тех же самых популяционных группах, 2) имеют общие признаки (боль, усталость, нарушения сна, чаще встречаются у женщин и т.д.), 3) наблюдается повышенная чувствительность к боли (аллодиния), 4) патология в классическом медицинском смысле не обнаруживается (воспаление, повреждение тканей и т.д.), 5) имеют одинаковую распространенность психологических жалоб (беспокойство, депрессия, стресс), 6) вероятно, имеют генетическую основу, 7) могут быть объяснены на основании дисфункции нейроэндокринной системы (нарушение уровней нейромедиаторов и гормонов различных эндокринных желез), 8) пациенты с этими болезнями получают пользу от системной терапии.

Диагностика. Однако, несмотря на проведение углубленных исследований в этой области, диагностика фибромиалгии по-прежнему затруднена, поскольку врачу приходится ориентироваться на анамнестические и клинические данные пациентов, а большинство общепринятых лабораторных, иммунологических и биохимических тестов не имеют существенного диагностического значения.

Единственным доказанным на сегодняшний день лабораторным методом диагностики является снижение показателей уровня серотонина в сыворотке крови больных фибромиалгией.

Лечение. Из-за отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе фибромиалгии терапия носит симптоматический характер и направлена против ведущих симптомов: боли, усталости, нарушений сна и психических нарушений.

Несомненно одно – до начала терапии необходимо подтверждение диагноза. Многолетняя, подчас стертая клиническая картина, недостаточное число эпидемиологических исследований, недостаточная осведомленность врачей о данном синдроме приводят к тому, что пациенты ходят от врача к врачу. Комментарии типа "у Вас ничего нет", "Вы ипохондрик", "Вы симулируете", "это истерия" хорошо известны больным фибромиалгией [9, 23, 25].

Кроме того, постепенное начало заболевания с медленным нарастанием болевого синдрома и утомляемости в течение многих лет, приводят к поздней обращаемости за медицинской помощью и задержке назначения лечения.

Лечение фибромиалгии, как и диагностика, представляет собой сложную задачу. Лечение этих пациентов должно начинаться с объяснения, что это заболевание не опасно для жизни и разъяснения возможности улучшения, установления доверительных отношений между больным и доктором; больным даются рекомендации по режиму и поведению; по возможности устраняются провоцирующие фибромиалгию факторы. Фибромиалгия является хроническим заболеванием с упорным рецидивирующим течением, и активное участие больного в процессе лечения, строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций может привести к значительному уменьшению страданий пациента [1].

Подходы к терапии фибромиалгии должны быть строго индивидуальны. Требуется квалифицированная клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, наличия чувствительных точек и др. Целесообразно применение всего комплекса лечебных мероприятий, направленных на разные звенья патогенеза заболевания. Существует несколько терапевтических направлений.

Поскольку ведущим симптомом фибромиалгии является диффузная и локальная боль, интенсивность которой может достигать такого уровня, что пациенты иногда подвергаются различным и подчас неоднократным оперативным вмешательствам, основное внимание клиницистов направлено на поиск анальгезирующих методов лечения.

Ни один из известных ныне препаратов не снимает полностью боль и другие клинические проявления фибромиалгии. С учетом патогенетических аспектов фибромиалгии существенная роль в возникновении, развитии и поддержании ее клинических проявлений отводится депрессии. Даже "мягкая" депрессия может существенно изменить функцию нейротрансмиттерных механизмов, воздействуя на сон и болевую перцепцию и обеспечивая условия для возникновения фибромиалгии. С другой стороны, имеющие место при фибромиалгии хроническая боль и длительное отсутствие физической активности могут явиться причиной депрессии. Нелеченная депрессия поддерживает и усугубляет общую симптоматику фибромиалгии, поэтому применение антидепрессантов оправдано в обоих случаях [5].

Положительным моментом является анальгезирующий эффект антидепрессантов, который был замечен и использовался с самого начала их применения в клинической практике. Позднее антидепрессанты стали применять для лечения хронической боли, а их позитивный эффект оценивается как "увеличение болевого порога", "деперсонализация боли", прерывание порочного круга "боль – депрессия – тревога – боль" [3, 5].

Существуют следующие подгруппы антидепрессантов: ингибиторы МАО и моно-, би-, три- и тетрациклические антидепрессанты. Установлено, что применяющиеся в настоящее время антидепрессанты, оказывают свое действие, повышая влияние медиатора на рецептор и усиливая таким образом постсинаптический ответ двумя путями: ингибиторы МАО – инактивируют фермент, который вызывает дезаминировавание и инактивацию моноаминов, а трициклические антидепрессанты – блокируют "обратный захват" нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и активация синаптической передачи.

Большое значение придают активации серотонинергической передачи. Трициклические антидепрессанты ингибируют одновременно нейрональный захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина). Вместе с тем имеется группа антидепрессантов, которые относительно избирательно ингибируют захват различных моноаминов (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин).

Эффективность антидепрессантов в лечении таких клинических проявлений фибромиалгии, как болевого синдрома, утомляемости, нарушений сна, психовегетативных расстройств подтверждена рядом контролируемых исследований [3]. Данные этих исследований достаточно убедительно свидетельствуют о необходимости назначения меньших доз антидепрессантов для получения терапевтического эффекта у больных с фибромиалгией, чем для лечения депрессии. Причем более стойкий терапевтический эффект отмечен при условии их длительного постоянного приема.

Эффективность трициклических антидепрессантов отмечена также при их сочетании с мышечными релаксантами. Мышечные релаксанты обладают активностью и в отношении болевых синдромов другой локализации (например, болей в спине, головных болей напряжения), часто сопутствующих фибромиалгии.

Бензодиазепиновые производные не получили широкого применения в лечении фибромиалгии по ряду причин: они усугубляют нарушение IV стадии сна, оказывают нежелательные побочные эффекты в виде сонливости, депрессии, нарушение координации, памяти, мышечной слабости, формирование зависимости.

Назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при фибромиалгии в настоящее время сводится к локальной терапии НПВС в виде мазей, гелей, а также локальных инъекций в комбинации с анестетиками, в частности с лидокаином.

Снятие боли позволяет перейти к реализации общей мобилизационной и оздоровительной программам. Большое внимание при комплексном лечении фибромиалгии уделяется немедикаментозным методам, которые порой оказываются более результативными, чем медикаментозная терапия.

На этом этапе достаточно трудно убедить пациентов включить в свой комплекс лечения физические упражнения, поскольку они испытывают усталость и боль. Как показывают исследования, аэробные упражнения с небольшой нагрузкой играют очень важную роль в лечении фибромиалгии. В то же время, чрезмерно интенсивные упражнения или упражнения неправильного типа могут обострить симптомы фибромиалгии. Достоверно доказано увеличение длительности глубокого сна у пациентов, выполняющих их регулярно [3, 15, 20]. Отмечена высокая эффективность методик, направленных на расслабление, растяжение и размягчение мышц.

Использование криотерапии в лечении фибромиалгии способствует релаксации мышечных волокон, при этом отмечен модулирующий эффект на иммунную систему организма. Улучшение микроциркуляции оказывает влияние на медиаторы боли, так как уменьшается уровень боли, улучшается сон, вегетативные и функциональные расстройства.

Особая роль отводится диете. Отмечено, что у большинства пациентов с фибромиалгией имеется плохая переносимость алкоголя, зерновых продуктов. Улучшение общего самочувствия наблюдается при использовании низкокалорийной диеты (главным образом без жиров), продуктов, обогащенных магнием и кальцием, ввиду возможной роли этих элементов в патогенезе заболевания [3].

Целесообразно включать массаж в комплекс лечебных мер при фибромиалгии. Под влиянием массажа улучшается обмен в тканях, повышается секреторная активность органов. Массаж способствует образованию биологически активных веществ (гистамин, катехоламин, серотонин), которые стимулируют кровообращение в тканях, что ведет к увеличению потребления кислорода. Кроме того, массаж оказывает влияние на мышцы, снимая явления мышечного спазма и способствуя нормализации метаболизма в мышцах.

Хорошее терапевтическое лечение оказывает использование бальнеотерапии у больных фибромиалгией [203]. Минеральные воды, весьма разнообразные по физико-химическому составу и свойствам, воздействуют на кожу и мышечную систему. Гидротерапия при фибромиалгии приводит к релаксации и обладает седативным эффектом.

Очень важное значение приобретает программа поддержки и информирования больных фибромиалгией [1, 27, 29]. Пациентов необходимо активно вовлекать в процесс терапии и предоставить им, насколько это возможно, ясное понимание этого сложного заболевания. Необходимо уверить пациента в том, что фибромиалгия не является суставной патологией, не приводит к деформациям и не угрожает жизни, что это не психическое нарушение, более того – симптомы фибромиалгии часто встречаются. В связи с этим возрастает роль врача, понимающий подход которого и участие самого пациента в хорошей группе поддержки может принести значительную терапевтическую помощь, а симптомы заболевания могут быть существенно уменьшены.

Информирование, ободрение помогает провести пациентов через первые несколько недель лечения.

Существует мнение о неадекватности реакции больных СПФ на стресс. С учетом этого значительно возрастает важность обучения пациентов эффективным программам совладания с заболеванием. Важно обсудить с пациентами вопросы относительно их жизненных установок, учитывая, что пациенты отличаются перфекционистской склонностью завершать намеченные ими дела независимо от того, каких физических усилий это им стоит. Необходимо научить пациентов соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом со своими возможностями. Большое значение придается формированию позитивного отношения к болезни, ориентированию на своевременное посещение врача, выполнение лечебной программы, соблюдение режима сна и бодрствования.

"Резистентных" ко многим видам терапии пациентов желательно включать в программы лечения "хронической боли" с проведением когнитивно-бихевиоральной терапии [1, 3, 5]. Доказана эффективность метода биологической обратной связи, который имеет целью обучить пациентов снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения для уменьшения испытываемой боли.

 

    Литература

  1. Грехов Р.А. Психосоматические основы тревожно-депрессивных нарушений у больных ревматическими заболеваниями / Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Зборовская И.А. и др. // Военно-медицинский журнал. – 2009. – № 8. – С. 69-72.
  2. Сулейманова Г.П. Современные взгляды на Фибромиалгию и её лечение / Грехов Р.А., Харченко С.А., Черкесова Е.Г. // Доктор.Ру. – 2010. – № 3 (54). – С. 60-64.
  3. Сулейманова Г.П. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных синдромом первичной фибромиалгии: Дис. … канд. мед. наук / Г.П. Сулейманова: НИИ КиЭР РАМН. – Волгоград, 2005. – 189 с.
  4. Гоголева Е.Ф. Новые подходы к диагностике и терапии фибромиалгии при остеохондрозе позвоночника / Е.Ф. Гоголева // Терапевт. арх. – 2001. – № 4. – С. 40-45.
  5. Табеева Г.Р. Фибромиалгия / Г.Р. Табеева, С.Б. Короткова, А.М. Вейн // Журн. невропатол. и психиатрии. – 2000. – № 4. – С. 68-77.
  6. Abeles A.M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia / A.M. Abeles, M.H., B.M. Pillinger, M. Abeles // Ann Intern Med. – 2007. – N. 146. – P. 726-734.
  7. Bennett R.M. Fibromyalgia: present to future / R.M. Bennett //Current Pain Headache Reports. – 2004; 7: 379-384.
  8. Bennett R.M. Growth hormone in musculoskeletal pain states / R.M. Bennett // Current Rheumatol. Reports. – 2004; 6: 266-273.
  9. Blotman F. Awareness and knowledge of fibromyalgia among trench rheumatologists and general practitioners / F. Blotman, E. Thomas, E. Myon et al. // Clin. Exp. Rheumatol. – 2005; 23: 697-700.
  10. Blotman F. Fibromyalgia / F. Blotman, J. Branco. – New York: Editions Privat, 2007. – 253 p.
  11. Breivik H. Survey of chronic pain in Europe: Prevalnce. impact on daily life, and treatment / H. Breivik, B. Collett, V. Ventafridda et al. // Eur. J. Pain. – 2006; 10: 287-333.
  12. Broderick J.E. Written emotional expression produces health benefits in fibromyalgia patients / J.E. Broderick // Psychosomatic Medicine. – 2005; 67: 326-334.
  13. Clauw D.J. Fibromyalgia: update on mechanisms and management / D.J. Clauw // J Clin Rheumatol. – 2007. – N. 13. – P. 102-109.
  14. Crofford L.J. The relationship of fibromyalgia to neuropathic pain syndromes. / L.J. Crofford // J. Rheumatol. – 2005; 32 Suppl 75: 41-45.
  15. Da Costa D. A randomized clinical trial of an individualized home-based exercise programme for women with fibromyalgia. / D. Da Costa, M. Abrahamowicz, I. Lowensteyn et al. // Rheumatology. – 2005; 44: 1422-1427.
  16. Dobkin P.L. Maintenance of exercises in women with fibromyalgia. / P.L. Dobkin, M. Abrahamowicz, M.A. Fitzcharles // Arthritis. Care. Res. – 2005; 53: 724-731.
  17. Giesecke T. The relationship between depression, clinical pain and experimental pain in a chronic pain cohort. / T. Giesecke, R.H. Gracely, D.A. Williams // Arthritis Rheum. – 2005; 52: 1577-1584.
  18. Glass J.M. Memory beliefs and function in fibromyalgia patients / J.M. Glass, D.C. Park, M. Minear et al. // J. Psychosomatic. Res. – 2005; 58: 263-269.
  19. Grekhoff R.А. Correlation of psychological defense mechanisms and pain in primary fibromyalgia syndrome /G.P. Suleimanova,  Bоndarenko K.А., Zborovskaya I.А. et al. // Annual European Congress of rheumatology, EULAR 2009, Abstracts. –Paris, France, 13-16 June. – 2008. – Vol. 67, Supplement II. – P. 638
  20. Gusi N. Exercise in waist-high warm water decreases pain and improves health-related quality of life and strength in the lower extremities in women with fibromyalgia / N. Gusi, P. Tomas-Carus, A. Hakkinen et al. // Arthritis. Care. Res. – 2006; 55: 66-73.
  21. McLean S.A. Momentary relationship between cortisol secretion ans symptoms in patients with fibromyalgia / S.A. McLean, D.A. Williams, R.E. Harris et al. // Arthritis. Rheum. – 2005; 52: 3660-3669.
  22. Muller W. Generalisierte Tendomyopathiel / Hrsg. W. Muller. – Darmstadt: Steinkopff, 1991. – 354 s.
  23. Nettleton S. Understanding the narratives of people who live with medical unexplained illness. / S. Nettleton, I. Watt, L. O'Malley et al. // Patient Education Counseling. – 2005; 56: 205-210.
  24. Neeck G. Thyroid function in patients with fibromyalgia syndrome / G. Neeck, W. Riedel // J. Rheumatol. – 1992. – Vol. 19, N. 7. – P. 1120-2.
  25. Rooks D.S. Fibromyalgia treatment update / Rooks D.S. // Curr. Opin. Rheumat. – 2007. – Vol. 19., N. 111. – P. 294-295.
  26. Suleimanova G.P. Features of correlations of pain factor and emotional status in patients suffering from primary fibromyalgia / Grekhoff R.А., Zborovsky А.B., Zborovskaya I.А. et al. // Annual  European  Congress  of  rheumatology,  EULAR 2009, Abstracts. – Copenhagen, Denmark, 13-16 June – 2009. – Vol. 68, Supplement III. – P. 759.
  27. Suleimanova G.P. Locus of control features in primary fibromyalgia syndrome patients depending on pain intensity / Grekhoff R.А., Кedrova V.L., Kharchenko S.А. et al. // Annual  European  Congress of   rheumatology,  EULAR  2009,  Abstracts.  – Paris, France,  13-16 June. – 2008. – Vol. 67, Supplement II. – P. 638.
  28. Vakkeinen H. Acute heavy resistance exercise induced pain and neuromuscular fatigue in elderly women with fibromyalgia and in healthy controls. Effects of strength training / H. Vakkeinen, A. Hakkinen, P. Hannonen et al. // Arthr. Rheum. – 2006; 54: 1334-1339.
  29. Zborovsky A.B. Subjective control level in patients with primary fibromyalgia syndrome / G.P. Suleimanova, R.A. Grekhoff, Kharchenko S.А. et al. // Annual European Congress of rheumatology, EULAR 2003, Abstracts.–– Portugal, Lisbon18-21 June. – 2003. – Vol. 62, Suppl, 62. – P. 502.

 

 

Ссылка для цитирования

Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Черкесова Е.Г., Харченко С.А. Фибромиалгия: психосоматические аспекты и возможности терапии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы