Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Особенности нарушений мнестических процессов
при туберкулёзе лёгких

Сиресина Н.Н. (Москва)

 

 

Сиресина Наталья Николаевна

–  начальник консультационного отдела Межрегиональной общественной организации инвалидов военной службы «Забота».

E-mail: siresya63@mail.ru

 

 

 

Аннотация. В статье представлены результаты нейропсихологического исследования мнестических процессов при туберкулёзе лёгких. Рассмотрены особенности модально-специфической и неспецифической памяти. Определены ведущие факторы дисмнестических нарушений, прослежена динамика показателей при хронизации туберкулёзного процесса. Полученные знания имеют важное значение для оптимизации терапии заболевания.

Ключевые слова: туберкулез легких, нейропсихология, дисмнестические нарушения, модально-специфическая и неспецифическая память, факторы нарушений памяти, хронизация специфического процесса.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Нарушения памяти у больных туберкулёзом лёгких издавна отмечались в научной литературе как свойственная им особенность. «Слабость ума и памяти» рассматривалась клиницистами в рамках нервно-психических расстройств, присущих фтизиатрическим пациентам (Н.А. Алфеевский, 1912; С.П. Петров, 1913; Lagnel-Lavastine, 1907; Hollos, 1910). Изучая особенности интеллектуальной деятельности туберкулезных больных, Н.А. Алфеевский обратил внимание на то, что, несмотря на отдельные случаи обострения умственных способностей при инфицировании, в большинстве случаев возникает сильное ослабление интеллектуальных возможностей пациентов в виде пониженной сообразительности, некоторого оскудения запаса слов и воображения, появления немотивированных поступков и ослабления критики. Снижение памяти, по мнению автора, проявлялось в забывчивости «на мелочи повседневной жизни», что отражалось на нарушении логического мышления пациентов. По наблюдениям С.П. Петрова, расстройства памяти в той или иной степени отмечались у 48,5% больных, причем чаще при хроническом течении заболевания. При этом автор указывал, что «слабость памяти» у пациентов касается не только текущих, но и давно прошедших событий, имевших место еще до начала туберкулезного процесса. Проявления гипермнезии встречались редко, только в 3% случаев.

Среди немногочисленных современных работ, посвященных изучению нейрокогнитивной сферы больных туберкулезом легких, следует назвать работу Н.В. Челноковой с соавт. (1991), проводившей комплексное электрофизиологическое, психофизиологическое и психологическое исследование клинических проявлений неспецифических интоксикационно-аллергических поражений нервной системы. Исследования Н.В. Челноковой обнаружили, что в 85,3% случаев имели место статистически значимые отклонения в нейрокогнитивной сфере больных по сравнению со здоровыми людьми, в частности, по показателям консолидации следа слухоречевой и зрительной памяти. Динамика показателей долгосрочной памяти (через сутки после предъявления стимулов) характеризовалась у больных выраженной тенденцией к тормозимости слухоречевых следов.

Других специализированных исследований памяти и её расстройств при туберкулёзе лёгких нам обнаружить не удалось. В связи с применением во фтизиатрии лекарственных средств, обладающих нейротоксическими свойствами, всё чаще предпринимаются попытки изучения динамики нейрокогнитивных процессов, в том числе мнестических, у больных туберкулёзом лёгких в результате воздействия таких противотуберкулёзных препаратов, как циклосерин, изониазид и пр. (В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев, 2004; Д.Ю. Щегерцов, А.К. Стрелис и др., 2008).

В условиях современных тенденций к междисциплинарному подходу к преодолению различных патологических состояний человека, в том числе туберкулеза легких, представляется целесообразным использование возможностей нейропсихологической науки, в частности синдромного анализа, разработанного А.Р. Лурия (2000, 2003). Нейропсихологическая объективация текущего состояния высших отделов центральной нервной системы, учет динамических изменений на разных стадиях специфического патологического процесса и в ходе лечения имеют важное научно-исследовательское и практическое значение в плане понимания специфики нейродинамических процессов при данном заболевании, выбора терапевтических средств и стратегии в целях усовершенствования лечебных мероприятий.

Цель настоящего исследования состояла в выяснении особенностей мнестической деятельности и мозговой патологии при туберкулёзе лёгких, а также в отслеживании динамики показателей памяти у пациентов с различной давностью специфического процесса.

В исследовании приняли участие пациенты Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН, Научно-практического центра борьбы с туберкулёзом г. Москвы, противотуберкулёзных диспансеров и больниц г. Москвы, страдающие различными формами туберкулёза лёгких. Стандартное нейропсихологическое обследование с использованием «луриевской батареи» проб проводилось 79 больным туберкулёзом лёгких, которые составили основную группу (ОГ) исследования: 43% мужчин и 57% женщин; средний возраст – 28,3 ± 8. Подгруппу впервые выявленных больных (ВВ) составили 40 человек (50,6%), из них мужчин было 13 человек (32,5%), женщин – 27 (67,5%). В подгруппу больных с хроническим течением (ХР) входили 39 пациентов (49,4%), из них мужчин было 21 человек (53,8%), женщин – 18 (46,2%) (табл.1). Все больные основной группы находились на активной противотуберкулёзной химиотерапии. Больные, отмечавшие негативное воздействие противотуберкулёзных препаратов на их психическое состояние, не включались в группу обследования.

Таблица 1.

Распределение больных основной группы по формам
туберкулёза лёгких и давности заболевания

 

Контрольная группа (КГ) состояла из 58 психически и соматически здоровых лиц: 25 мужчин (43%) и 33 женщин (57%), средний возраст – 34,1 ± 12,3.

Исследование памяти проводилось в рамках комплексного нейропсихологического обследования, в ходе которого использовались следующие методики: «Запоминание и воспроизведение 10 слов», «Запоминание двух серий слов», «Запоминание двух фраз и рассказов», «Запоминание двух серий движений пальцев», «Запоминание двух серий фигур», пробы на воспроизведение по памяти рисунка домика и фигуры Тейлора (последняя предъявлялась для запоминания в целях усложнения задания вследствие наличия у больных туберкулёзом лёгких стертой мозговой патологии неорганической природы). Количественная оценка нарушений производилась на основе 6-бальной шкалы, разработанной Ж.М. Глозман (2005): 0 – полное и правильное воспроизведение стимулов; 0,5 – неуверенное воспроизведение или одна ошибка в последовательности стимулов; 1 – два предъявления стимулов для безошибочного воспроизведения или одна ошибка по типу контаминаций; 1,5 – забывание одного стимула или части серии после интерференции; 2 – забывание двух-трех стимулов или неполное воспроизведение даже одной серии после интерференции; 3 – неспособность к выполнению задания.

Статистическая обработка полученного материала производилась с применением Т-критерия Стьюдента и критерия Фишера, учитывающего частоту встречаемости того или иного дефекта в структуре выполняемого задания.

Исследование слухоречевой памяти

«Заучивание 10 слов». Стратегия запоминания у испытуемых контрольной группы выстраивалась соответственно норме: порядок воспроизведения слов менялся, каждый раз смещаясь к ранее не воспроизводимым стимулам, обнаруживая инициативный характер выполнения задания.

В группе больных туберкулёзом лёгких обращала на себя внимание устойчивость инертного воспроизведения раз запечатленного порядка слов у большинства испытуемых, приводящая к снижению продуктивности запоминания словесных стимулов. 58% больных воспроизводили слова в порядке, заданном экспериментатором, независимо от количества предъявлений (слова предъявлялись до их полного воспроизведения, но не более 10 раз), что свидетельствовало об определённой степени снижения активности мнестической деятельности, свойственного для пациентов с лобной патологией. Срок давности заболевания не имел в данном случае решающего значения. Вместе с тем, при воспроизведении стимульного материала у 30% больных обнаружились проявления стереотипного повторения звуковых и семантических замен, плохо поддающихся коррекции экспериментатора, что свидетельствовало о патологической инертности мнестических процессов. Причём, по мере увеличения срока заболевания наблюдалось усиление выраженности симптома и его распространённости среди обследуемых больных (табл.2).

Таблица 2.

Частота встречаемости нарушений при запоминании
10 изолированных слов в группах исследования (%)

 

Характер заучивания слов у больных туберкулёзом лёгких отличался наличием флуктуаций (37%), кривая запоминания пациентов была торпидной с элементами «плато» (22%). В 30% случаев наблюдалось сужение объёма памяти и количество предъявлений стимульного материала превышало пятикратный рубеж (среднее количество предъявлений в ОГ – 6, в КГ – 3; р<0,001). Достоверно значимые различия между ОГ и КГ были получены и в количестве отсрочено воспроизведённых слов (р<0,001), которое, впрочем, не выходило за рамки нормальных значений.  

Сравнительный анализ данных по группам впервые выявленных больных и больных с хроническим течением даёт основание говорить о некотором углублении дисмнестических расстройств в группе ХР. Достоверно значимые различия проявились в группе хронически больных в виде увеличения вербальных парафазий и семантических замен, а также уменьшения количества и качества отсрочено воспроизводимого материала (р<0,001) (табл.2).

«Запоминание двух серий слов». За нормальные показатели модально-специфической памяти в обеих группах испытуемых принималось полноценное воспроизведение рядов из 4-х дисперсных элементов. В ОГ при запоминании двух серий из 3-х слов были обнаружены незначительные дефекты, связанные с недостаточностью концентрации внимания. При этом у 71% обследуемых основной группы (в КГ – 24%) после влияния гомогенной интерференции проявились симптомы нарушения избирательной активности и повышенной тормозимости следов. Результатом этих патологических процессов выступили нарушения последовательности элементов, наличие контаминаций, сужение объёма воспроизводимого материала, а также звуковых и семантических замен (табл.3). Как видно из таблицы, слухоречевая память в группе больных туберкулёзом лёгких достоверно снижена по сравнению с группой здоровых; сравнение же впервые выявленных больных и больных с хроническим течением заболевания не обнаружило значимых различий.

Таблица 3.

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х слов
в группах исследования (%)

 

«Запоминание двух фраз и рассказов». На фоне ненарушенного непосредственного воспроизведения двух смысловых структур у испытуемых ОГ и КГ проявились заметные затруднения удержания и воспроизведения двух предъявленных фраз после интерферирующего влияния (57% в ОГ и  30% в КГ; р<0,001). Эти затруднения проявились в обеих группах прежде всего в виде упрощения структуры высказывания или перестановки его элементов (45% в ОГ и 25% в КГ; р<0,05), а также у больных туберкулёзом лёгких – в виде семантических замен, которые встречались в 46% случаев (в КГ – 6%; р<0,001).

Воспроизведение двух предъявляемых рассказов у больных туберкулёзом лёгких характеризовалось некоторыми трудностями точного воспроизведения заданной словесной конструкции, не нарушающими её смыслового содержания. Результаты выполнения данного задания здоровыми лицами достоверно отличались от результатов ОГ уверенностью и полнотой воспроизведения стимульного материала. Анализ данных исследования отсроченного воспроизведения материала не обнаружили статистически значимых различий между группами.

Таким образом, анализ нарушений слухоречевой памяти у больных туберкулёзом лёгких позволяет говорить о дисфункции левовисочных структур на уровне элементарных процессов, компенсированной за счёт относительной сохранности смысловой структуры мнестической деятельности.

Исследование зрительной памяти

«Запоминание двух серий фигур». Зрительная память у больных туберкулёзом лёгких по результатам исследования оказалась достоверно снижена по сравнению со здоровыми людьми. Непосредственное воспроизведение стимульных геометрических фигур было незначительно нарушено у 28% больных и в основном успешно ликвидировалось повторным предъявлением серии. В 44% случаев страдало отсроченное воспроизведение 3-х фигур после гомогенной интерференции, нормальное воспроизведение 4-х фигур было доступно лишь 11% обследуемых ОГ, 8% пациентов испытывали трудности в сериях даже из 2-х элементов. Среди общего числа нарушений частота встречаемости проактивного торможения несколько превышала (32%) уровень ретроактивного (25%) и в 24% было сочетанным, когда после интерференции оба ряда запоминаемых фигур претерпевали изменения. Тормозимость следов наиболее часто проявлялась в виде нарушений последовательности элементов, реже контаминаций, в отдельных случаях одна из серий забывалась целиком (табл. 4).

Таблица 4.

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х фигур
в группах исследования (%)

 

Данные исследования памяти в КГ по результатам запоминания двух рядов фигур отличались несущественными дефектами при запоминании 4-х фигур (у 13% лиц) в виде нарушений последовательности фигур и контаминаций (р<0,01). Преобладающему количеству здоровых лиц были доступны пробы на запоминание серий из 5-ти и более элементов.

Достоверные различия между группами ВВ и ХР в данной пробе выявлены не были.

При исследовании способности к воспроизведению по памяти рисунка домика и фигуры Тейлора было выявлено, что мнестическая деятельность здоровых людей достоверно отличалась от деятельности больных туберкулёзом лёгких почти полным отсутствием трудностей включения и конфабуляций, а также более высокой продуктивностью запоминания стимула (р<0,01).

Общая оценка выполнения проб с учётом выявленных нарушений (по Ж. Глозман) в группе ХР была достоверно хуже, чем в группе ВВ (р<0,01); продуктивность запоминания в группе ХР была достоверно снижена по сравнению с группой ВВ (р<0,05).

Таким образом, характер нарушений зрительной памяти указывает на не резко выраженное снижение функции затылочной области коры.

Исследование кинестетической памяти

«Запоминание двух серий движений пальцев». Проба на запоминание двух серий из 3-х пальцев, предварительно сгибаемых и разгибаемых экспериментатором, предъявлялась отдельно для каждой руки.

Трудности непосредственного воспроизведения следов испытывали 61% пациентов. В группе больных только 5% обследуемых безошибочно запомнили серии из 4-х пальцев и 26,4% – делали ошибки при запоминании движений 2-х пальцев. Повышенная тормозимость следов под воздействием гомогенной интерференции проявилась здесь особенно выражено. Объём запоминаемого материала и прочность удержанных элементов страдали в ОГ в силу угасания следа как при наличии интерферирующего влияния, так и при его отсутствии. Отсроченное воспроизведение характеризовалось нарушением последовательности элементов в 94% случаев, а избирательности запечатленных следов в 79%. Контаминации и проявления инертности имели тенденцию к увеличению в группе ХР (р<0,05) (табл.5). Значимые межполушарные различия в ОГ обнаружены не были.

Таблица 5.

Частота встречаемости нарушений запоминания двух серий движений
из 3-х пальцев в группах исследования (%)

 

Существенное влияние на мнестическую способность больных туберкулёзом лёгких оказывало нарушение основы кинестетического анализа, вызывающего «выравнивание возбуждений», в результате которого один элемент заменялся другим, соседствующим с ним (как правило, 3-й и 4-й пальцы рук). Особо выраженная дефицитарность кинестетической памяти среди всех видов модально-специфической мнестической деятельности, обнаруженная у 95% фтизиатрических пациентов, свидетельствовала о том, что верхнетеменные конвекситальные отделы наиболее подвержены патологическим изменениям при таком инфекционном заболевании, как туберкулез легких.

Состояние кинестетической памяти в КГ существенно отличалось от показателей в ОГ отсутствием выраженных нарушений мнестических операций, все показатели кинестетической памяти в КГ были достоверно выше показателей в ОГ. Незначительные нарушения непосредственного восприятия встречались у 10% испытуемых, а среди дефектов отсроченного воспроизведения наиболее часто встречались нарушения порядка предъявляемых элементов (31%) и контаминации (19%), которые проявлялись в рядах из 4-х пальцев. Серии движений 3-х пальцев были доступны всем обследуемым, почти половина из них справлялась с заданиями на запоминание движений 5-ти, иногда 6-ти пальцев.

Таким образом, результаты нейропсихологического исследования больных туберкулёзом лёгких, отражая картину стёртых общих нарушений памяти, отражают снижение произвольной мнестической деятельности как в передне-, так и в заднемозговых корковых отделах.

Адекватность поведения, свободная ориентировка в окружающем, сохранность критики к своему заболеванию и трудностям при выполнении заданий указывают на отсутствие массивных лобных очагов. В то же время снижение активности мнестических процессов, недостаточность планирования, проявления патологической инертности, симптомы «плато» при заучи-вании словесных стимулов, нарушения концентрации и объёма внимания и пр. свидетельствуют о наличии негрубого, но достаточно отчётливого лобного синдрома. Опираясь на положение о ведущей роли передних отделов мозга в обеспечении исполнительного звена в системе оперативной памяти (Ю.В. Микадзе, В.Б. Скворцова, 2008), становится понятным повсеместный характер этих нарушений, проявляющийся во всех формах мнестической деятельности и всё более выпукло обнаруживающийся при хронизации туберкулёзного процесса. Нарушения последовательности и избирательности мнестических операций, а также проявления инертности при хроническом течении заболевания выступают в данном случае основными факторами нарушений, характеризующими патологию переднемозговых отделов коры.

Анализ нейропсихологических показателей функционального состояния заднемозговых отделов выявил снижение и модально-специфических форм памяти у больных туберкулёзом лёгких, что указывает на функциональную дефицитарность гностических зон коры. Нарушения слухоречевой, кинестетической и зрительной памяти связаны прежде всего с фактором гомогенной и гетерогенной интерференции. Её влияние на удержание и воспроизведение предъявляемых стимулов, проявлялось в проактивном и ретроактивном торможении, нарушающем порядковую последовательность элементов при воспроизведении стимулов. Фактор нарушения избирательной мнестической активности, возникающий в связи с нейродинамическими изменениями в коре мозга, продуцировал контаминационные замены, наиболее часто встречающиеся при исследовании кинестетической памяти. Особенностью слухоречевой памяти проявилась диссоциация между относительной сохранностью долговременной и очевидными расстройствами кратковременной памяти. Процесс хронизации туберкулёза лёгких сопровождался снижением мнестической деятельности в направлении уменьшения продуктивности запоминания и объёма отсрочено воспроизводимого словесного материала, снижением зрительной памяти, а также избирательной активности кинестетических следов.

Картина общего снижения мнестических процессов с патологически по-вышенной тормозимостью следов на интерферирующие влияния у больных туберкулёзом лёгких напоминает стёртый модально-неспецифический тип нарушений памяти, встречающийся при негрубых дисфункциях лимбической области, которые влияют на нормальное функционирование гиппокампа и связанных с ним образований (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, 2003; А.Р. Лурия, 1974, 2003). Учитывая специфику заболевания, можно предположить, что данные дисмнестические расстройства обусловлены как выраженными интоксикационными влияниями на организм, так и невротическими наслоениями, угнетающими нормальную работу центральной нервной системы (А.М. Вейн, Б.И. Каменецкая, 1973).

На фоне общего снижения памяти у больных туберкулёзом лёгких особо выраженной дисфункцией выделялась модально-специфическая кинестетическая память, свидетельствующая о локализации патологического процесса в теменной области коры головного мозга. Длительные наблюдения за клинико-нейропсихологической динамикой больных туберкулёзом лёгких, включая катамнестические данные, показали, что отсутствие каких-либо положительных изменений в функциональном состоянии теменных отделов в процессе лечения нередко является неблагополучным прогностическим фактором, сопровождающим хронизацию специфического процесса и возникновение рецидива заболевания. Данный факт может быть объяснён особой ролью корковых теменных структур в таламо-париетальной ассоциативной системе, осуществляющей сложную интегративную деятельность по формированию новых форм поведения организма на основе мультисенсорной конвергенции (О.С. Адрианов, В.П. Бабминдра, А.С. Батуев и др., 1973) в силу замыкания здесь вегетативного рефлекса, передачи нервного возбуждения с афферентных на эфферентные пути и «перекрытия» вегетативных и соматических проекций (И.Т. Курцин, 1973).

Учитывая важную роль центральной нервной системы в возникновении и развитии туберкулёза лёгких, особое внимание необходимо уделять исследованиям функционального состояния корковых отделов больших полушарий и его динамики в процессе течения и лечения заболевания. Нейропсихо-логические данные о состоянии высших психических функций, в частности мнестических процессов, при туберкулёзе лёгких существенно расширяют возможности диагностического исследования функционального состояния коры головного мозга и создают базу знаний, составляющую реальный резерв оптимизации терапевтического влияния за счёт адекватной коррекции специфического лечения данного заболевания.

Выводы:

  1. Нейропсихологическое исследование больных туберкулёзом лёгких выявило дефицитарность мнестической функции, характеризующуюся стёртым модально-неспецифическим типом нарушений памяти.
  2. На фоне общих негрубо выраженных дисмнестических расстройств особо низкими показателями выделяется модально-специфическая кинестетическая память, что позволяет говорить о локализации очага поражения при туберкулёзе лёгких в теменной области.
  3. Процесс хронизации заболевания сопровождается увеличением степени выраженности дисмнестических нарушений, связанных с деятельностью передне- и заднемозговых отделов мозга.

 

    Литература

  1. Адрианов О.С. Эволюция функций теменных долей мозга / О.С. Адрианов, В.П. Бабминдра, А.С. Батуев и др. Л.: Наука. 1973. 236 с.
  2. Алфеевский Н.А. О нервных и психических явлениях у туберкулёзных / Н.А. Алфеевский // Современная психиатрия. 1912. № 10. С. 707-742.
  3. Вейн А.М. Память человека / А.М. Вейн, Б.И. Каменецкая. М.: Наука. 1973. 208 с.
  4. Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования / Ж.М. Глозман. М.: Центр лечебной педагогики, 2005. 160 с.
  5. Корсакова Н.К. Клиническая нейропсихология / Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте. М.: Академия, 2003. 144 с.
  6. Курцин И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины / И.Т. Курцин. Л.: Наука. 1973. 336 с.
  7. Лурия А.Р. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия // Вопросы психологии. 1973. № 4. С. 109-117.
  8. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти / А.Р. Лурия. М.: Педагогика. 1974. Ч. 1. 312 с.
  9. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. М.: Академический Проект, 2000. 512 с. 
  10. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии / А.Р. Лурия. М.: Изд Изд. Центр «Академия», 2003. 384 с.
  11. Микадзе Ю.В. Теоретические модели и нейропсихологический анализ клинических феноменов рабочей памяти / Ю.В. Микадзе, В.Б. Скворцова // Психологический журнал. 2008. Т. 29. № 3. С. 67-76.
  12. Мишин В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев. М.: Компьютербург, 2004. 208 с.
  13. Петров С.П. О психике туберкулёзных / С.П. Петров // Современная психиатрия. 1913. № 9. С. 673-694.
  14. Челнокова Н.В. Нарушения функционального состояния центральной нервной системы у больных туберкулёзом лёгких / Н.В. Челнокова, Е.В. Старостенко, А.М. Салпагаров, Е.Г. Круглова // Проблемы туберкулёза. 1991. № 8. С. 46-48.
  15. Щегерцов Д.Ю. Корреляционные взаимодействия противотуберкулезных препаратов и побочных эффектов при лечении больных с множественно-лекарственно устойчивым туберкулезом легких / Д.Ю. Щегерцов, А.К. Стрелис, Л.Н. Буйнова и др. // Науч. тр. Всеросс. науч.-практ. конф. / СПб. 2008. С. 85-89.
  16. Hollos. Les intoxications tuberculeuses. 1910. Paris.
  17. Lagnel-Lavastine. La psychologie des tuberculeux. Revue de medicine. 1907. № 3.

 

 

Ссылка для цитирования

Сиресина Н.Н. Особенности нарушений мнестических процессов при туберкулёзе лёгких. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы