Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Спецвыпуск-2011
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Особенности нарушений мнестических процессов
при туберкулёзе лёгких

Сиресина Н.Н. (Москва)

 

 

Сиресина Наталья Николаевна

–  начальник консультационного отдела Межрегиональной общественной организации инвалидов военной службы «Забота».

E-mail: siresya63@mail.ru

 

 

 

Аннотация. В статье представлены результаты нейропсихологического исследования мнестических процессов при туберкулёзе лёгких. Рассмотрены особенности модально-специфической и неспецифической памяти. Определены ведущие факторы дисмнестических нарушений, прослежена динамика показателей при хронизации туберкулёзного процесса. Полученные знания имеют важное значение для оптимизации терапии заболевания.

Ключевые слова: туберкулез легких, нейропсихология, дисмнестические нарушения, модально-специфическая и неспецифическая память, факторы нарушений памяти, хронизация специфического процесса.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Нарушения памяти у больных туберкулёзом лёгких издавна отмечались в научной литературе как свойственная им особенность. «Слабость ума и памяти» рассматривалась клиницистами в рамках нервно-психических расстройств, присущих фтизиатрическим пациентам (Н.А. Алфеевский, 1912; С.П. Петров, 1913; Lagnel-Lavastine, 1907; Hollos, 1910). Изучая особенности интеллектуальной деятельности туберкулезных больных, Н.А. Алфеевский обратил внимание на то, что, несмотря на отдельные случаи обострения умственных способностей при инфицировании, в большинстве случаев возникает сильное ослабление интеллектуальных возможностей пациентов в виде пониженной сообразительности, некоторого оскудения запаса слов и воображения, появления немотивированных поступков и ослабления критики. Снижение памяти, по мнению автора, проявлялось в забывчивости «на мелочи повседневной жизни», что отражалось на нарушении логического мышления пациентов. По наблюдениям С.П. Петрова, расстройства памяти в той или иной степени отмечались у 48,5% больных, причем чаще при хроническом течении заболевания. При этом автор указывал, что «слабость памяти» у пациентов касается не только текущих, но и давно прошедших событий, имевших место еще до начала туберкулезного процесса. Проявления гипермнезии встречались редко, только в 3% случаев.

Среди немногочисленных современных работ, посвященных изучению нейрокогнитивной сферы больных туберкулезом легких, следует назвать работу Н.В. Челноковой с соавт. (1991), проводившей комплексное электрофизиологическое, психофизиологическое и психологическое исследование клинических проявлений неспецифических интоксикационно-аллергических поражений нервной системы. Исследования Н.В. Челноковой обнаружили, что в 85,3% случаев имели место статистически значимые отклонения в нейрокогнитивной сфере больных по сравнению со здоровыми людьми, в частности, по показателям консолидации следа слухоречевой и зрительной памяти. Динамика показателей долгосрочной памяти (через сутки после предъявления стимулов) характеризовалась у больных выраженной тенденцией к тормозимости слухоречевых следов.

Других специализированных исследований памяти и её расстройств при туберкулёзе лёгких нам обнаружить не удалось. В связи с применением во фтизиатрии лекарственных средств, обладающих нейротоксическими свойствами, всё чаще предпринимаются попытки изучения динамики нейрокогнитивных процессов, в том числе мнестических, у больных туберкулёзом лёгких в результате воздействия таких противотуберкулёзных препаратов, как циклосерин, изониазид и пр. (В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев, 2004; Д.Ю. Щегерцов, А.К. Стрелис и др., 2008).

В условиях современных тенденций к междисциплинарному подходу к преодолению различных патологических состояний человека, в том числе туберкулеза легких, представляется целесообразным использование возможностей нейропсихологической науки, в частности синдромного анализа, разработанного А.Р. Лурия (2000, 2003). Нейропсихологическая объективация текущего состояния высших отделов центральной нервной системы, учет динамических изменений на разных стадиях специфического патологического процесса и в ходе лечения имеют важное научно-исследовательское и практическое значение в плане понимания специфики нейродинамических процессов при данном заболевании, выбора терапевтических средств и стратегии в целях усовершенствования лечебных мероприятий.

Цель настоящего исследования состояла в выяснении особенностей мнестической деятельности и мозговой патологии при туберкулёзе лёгких, а также в отслеживании динамики показателей памяти у пациентов с различной давностью специфического процесса.

В исследовании приняли участие пациенты Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН, Научно-практического центра борьбы с туберкулёзом г. Москвы, противотуберкулёзных диспансеров и больниц г. Москвы, страдающие различными формами туберкулёза лёгких. Стандартное нейропсихологическое обследование с использованием «луриевской батареи» проб проводилось 79 больным туберкулёзом лёгких, которые составили основную группу (ОГ) исследования: 43% мужчин и 57% женщин; средний возраст – 28,3 ± 8. Подгруппу впервые выявленных больных (ВВ) составили 40 человек (50,6%), из них мужчин было 13 человек (32,5%), женщин – 27 (67,5%). В подгруппу больных с хроническим течением (ХР) входили 39 пациентов (49,4%), из них мужчин было 21 человек (53,8%), женщин – 18 (46,2%) (табл.1). Все больные основной группы находились на активной противотуберкулёзной химиотерапии. Больные, отмечавшие негативное воздействие противотуберкулёзных препаратов на их психическое состояние, не включались в группу обследования.

Таблица 1.

Распределение больных основной группы по формам
туберкулёза лёгких и давности заболевания

 

Контрольная группа (КГ) состояла из 58 психически и соматически здоровых лиц: 25 мужчин (43%) и 33 женщин (57%), средний возраст – 34,1 ± 12,3.

Исследование памяти проводилось в рамках комплексного нейропсихологического обследования, в ходе которого использовались следующие методики: «Запоминание и воспроизведение 10 слов», «Запоминание двух серий слов», «Запоминание двух фраз и рассказов», «Запоминание двух серий движений пальцев», «Запоминание двух серий фигур», пробы на воспроизведение по памяти рисунка домика и фигуры Тейлора (последняя предъявлялась для запоминания в целях усложнения задания вследствие наличия у больных туберкулёзом лёгких стертой мозговой патологии неорганической природы). Количественная оценка нарушений производилась на основе 6-бальной шкалы, разработанной Ж.М. Глозман (2005): 0 – полное и правильное воспроизведение стимулов; 0,5 – неуверенное воспроизведение или одна ошибка в последовательности стимулов; 1 – два предъявления стимулов для безошибочного воспроизведения или одна ошибка по типу контаминаций; 1,5 – забывание одного стимула или части серии после интерференции; 2 – забывание двух-трех стимулов или неполное воспроизведение даже одной серии после интерференции; 3 – неспособность к выполнению задания.

Статистическая обработка полученного материала производилась с применением Т-критерия Стьюдента и критерия Фишера, учитывающего частоту встречаемости того или иного дефекта в структуре выполняемого задания.

Исследование слухоречевой памяти

«Заучивание 10 слов». Стратегия запоминания у испытуемых контрольной группы выстраивалась соответственно норме: порядок воспроизведения слов менялся, каждый раз смещаясь к ранее не воспроизводимым стимулам, обнаруживая инициативный характер выполнения задания.

В группе больных туберкулёзом лёгких обращала на себя внимание устойчивость инертного воспроизведения раз запечатленного порядка слов у большинства испытуемых, приводящая к снижению продуктивности запоминания словесных стимулов. 58% больных воспроизводили слова в порядке, заданном экспериментатором, независимо от количества предъявлений (слова предъявлялись до их полного воспроизведения, но не более 10 раз), что свидетельствовало об определённой степени снижения активности мнестической деятельности, свойственного для пациентов с лобной патологией. Срок давности заболевания не имел в данном случае решающего значения. Вместе с тем, при воспроизведении стимульного материала у 30% больных обнаружились проявления стереотипного повторения звуковых и семантических замен, плохо поддающихся коррекции экспериментатора, что свидетельствовало о патологической инертности мнестических процессов. Причём, по мере увеличения срока заболевания наблюдалось усиление выраженности симптома и его распространённости среди обследуемых больных (табл.2).

Таблица 2.

Частота встречаемости нарушений при запоминании
10 изолированных слов в группах исследования (%)

 

Характер заучивания слов у больных туберкулёзом лёгких отличался наличием флуктуаций (37%), кривая запоминания пациентов была торпидной с элементами «плато» (22%). В 30% случаев наблюдалось сужение объёма памяти и количество предъявлений стимульного материала превышало пятикратный рубеж (среднее количество предъявлений в ОГ – 6, в КГ – 3; р<0,001). Достоверно значимые различия между ОГ и КГ были получены и в количестве отсрочено воспроизведённых слов (р<0,001), которое, впрочем, не выходило за рамки нормальных значений.  

Сравнительный анализ данных по группам впервые выявленных больных и больных с хроническим течением даёт основание говорить о некотором углублении дисмнестических расстройств в группе ХР. Достоверно значимые различия проявились в группе хронически больных в виде увеличения вербальных парафазий и семантических замен, а также уменьшения количества и качества отсрочено воспроизводимого материала (р<0,001) (табл.2).

«Запоминание двух серий слов». За нормальные показатели модально-специфической памяти в обеих группах испытуемых принималось полноценное воспроизведение рядов из 4-х дисперсных элементов. В ОГ при запоминании двух серий из 3-х слов были обнаружены незначительные дефекты, связанные с недостаточностью концентрации внимания. При этом у 71% обследуемых основной группы (в КГ – 24%) после влияния гомогенной интерференции проявились симптомы нарушения избирательной активности и повышенной тормозимости следов. Результатом этих патологических процессов выступили нарушения последовательности элементов, наличие контаминаций, сужение объёма воспроизводимого материала, а также звуковых и семантических замен (табл.3). Как видно из таблицы, слухоречевая память в группе больных туберкулёзом лёгких достоверно снижена по сравнению с группой здоровых; сравнение же впервые выявленных больных и больных с хроническим течением заболевания не обнаружило значимых различий.

Таблица 3.

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х слов
в группах исследования (%)

 

«Запоминание двух фраз и рассказов». На фоне ненарушенного непосредственного воспроизведения двух смысловых структур у испытуемых ОГ и КГ проявились заметные затруднения удержания и воспроизведения двух предъявленных фраз после интерферирующего влияния (57% в ОГ и  30% в КГ; р<0,001). Эти затруднения проявились в обеих группах прежде всего в виде упрощения структуры высказывания или перестановки его элементов (45% в ОГ и 25% в КГ; р<0,05), а также у больных туберкулёзом лёгких – в виде семантических замен, которые встречались в 46% случаев (в КГ – 6%; р<0,001).

Воспроизведение двух предъявляемых рассказов у больных туберкулёзом лёгких характеризовалось некоторыми трудностями точного воспроизведения заданной словесной конструкции, не нарушающими её смыслового содержания. Результаты выполнения данного задания здоровыми лицами достоверно отличались от результатов ОГ уверенностью и полнотой воспроизведения стимульного материала. Анализ данных исследования отсроченного воспроизведения материала не обнаружили статистически значимых различий между группами.

Таким образом, анализ нарушений слухоречевой памяти у больных туберкулёзом лёгких позволяет говорить о дисфункции левовисочных структур на уровне элементарных процессов, компенсированной за счёт относительной сохранности смысловой структуры мнестической деятельности.

Исследование зрительной памяти

«Запоминание двух серий фигур». Зрительная память у больных туберкулёзом лёгких по результатам исследования оказалась достоверно снижена по сравнению со здоровыми людьми. Непосредственное воспроизведение стимульных геометрических фигур было незначительно нарушено у 28% больных и в основном успешно ликвидировалось повторным предъявлением серии. В 44% случаев страдало отсроченное воспроизведение 3-х фигур после гомогенной интерференции, нормальное воспроизведение 4-х фигур было доступно лишь 11% обследуемых ОГ, 8% пациентов испытывали трудности в сериях даже из 2-х элементов. Среди общего числа нарушений частота встречаемости проактивного торможения несколько превышала (32%) уровень ретроактивного (25%) и в 24% было сочетанным, когда после интерференции оба ряда запоминаемых фигур претерпевали изменения. Тормозимость следов наиболее часто проявлялась в виде нарушений последовательности элементов, реже контаминаций, в отдельных случаях одна из серий забывалась целиком (табл. 4).

Таблица 4.

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х фигур
в группах исследования (%)

 

Данные исследования памяти в КГ по результатам запоминания двух рядов фигур отличались несущественными дефектами при запоминании 4-х фигур (у 13% лиц) в виде нарушений последовательности фигур и контаминаций (р<0,01). Преобладающему количеству здоровых лиц были доступны пробы на запоминание серий из 5-ти и более элементов.

Достоверные различия между группами ВВ и ХР в данной пробе выявлены не были.

При исследовании способности к воспроизведению по памяти рисунка домика и фигуры Тейлора было выявлено, что мнестическая деятельность здоровых людей достоверно отличалась от деятельности больных туберкулёзом лёгких почти полным отсутствием трудностей включения и конфабуляций, а также более высокой продуктивностью запоминания стимула (р<0,01).

Общая оценка выполнения проб с учётом выявленных нарушений (по Ж. Глозман) в группе ХР была достоверно хуже, чем в группе ВВ (р<0,01); продуктивность запоминания в группе ХР была достоверно снижена по сравнению с группой ВВ (р<0,05).

Таким образом, характер нарушений зрительной памяти указывает на не резко выраженное снижение функции затылочной области коры.

Исследование кинестетической памяти

«Запоминание двух серий движений пальцев». Проба на запоминание двух серий из 3-х пальцев, предварительно сгибаемых и разгибаемых экспериментатором, предъявлялась отдельно для каждой руки.

Трудности непосредственного воспроизведения следов испытывали 61% пациентов. В группе больных только 5% обследуемых безошибочно запомнили серии из 4-х пальцев и 26,4% – делали ошибки при запоминании движений 2-х пальцев. Повышенная тормозимость следов под воздействием гомогенной интерференции проявилась здесь особенно выражено. Объём запоминаемого материала и прочность удержанных элементов страдали в ОГ в силу угасания следа как при наличии интерферирующего влияния, так и при его отсутствии. Отсроченное воспроизведение характеризовалось нарушением последовательности элементов в 94% случаев, а избирательности запечатленных следов в 79%. Контаминации и проявления инертности имели тенденцию к увеличению в группе ХР (р<0,05) (табл.5). Значимые межполушарные различия в ОГ обнаружены не были.

Таблица 5.

Частота встречаемости нарушений запоминания двух серий движений
из 3-х пальцев в группах исследования (%)

 

Существенное влияние на мнестическую способность больных туберкулёзом лёгких оказывало нарушение основы кинестетического анализа, вызывающего «выравнивание возбуждений», в результате которого один элемент заменялся другим, соседствующим с ним (как правило, 3-й и 4-й пальцы рук). Особо выраженная дефицитарность кинестетической памяти среди всех видов модально-специфической мнестической деятельности, обнаруженная у 95% фтизиатрических пациентов, свидетельствовала о том, что верхнетеменные конвекситальные отделы наиболее подвержены патологическим изменениям при таком инфекционном заболевании, как туберкулез легких.

Состояние кинестетической памяти в КГ существенно отличалось от показателей в ОГ отсутствием выраженных нарушений мнестических операций, все показатели кинестетической памяти в КГ были достоверно выше показателей в ОГ. Незначительные нарушения непосредственного восприятия встречались у 10% испытуемых, а среди дефектов отсроченного воспроизведения наиболее часто встречались нарушения порядка предъявляемых элементов (31%) и контаминации (19%), которые проявлялись в рядах из 4-х пальцев. Серии движений 3-х пальцев были доступны всем обследуемым, почти половина из них справлялась с заданиями на запоминание движений 5-ти, иногда 6-ти пальцев.

Таким образом, результаты нейропсихологического исследования больных туберкулёзом лёгких, отражая картину стёртых общих нарушений памяти, отражают снижение произвольной мнестической деятельности как в передне-, так и в заднемозговых корковых отделах.

Адекватность поведения, свободная ориентировка в окружающем, сохранность критики к своему заболеванию и трудностям при выполнении заданий указывают на отсутствие массивных лобных очагов. В то же время снижение активности мнестических процессов, недостаточность планирования, проявления патологической инертности, симптомы «плато» при заучи-вании словесных стимулов, нарушения концентрации и объёма внимания и пр. свидетельствуют о наличии негрубого, но достаточно отчётливого лобного синдрома. Опираясь на положение о ведущей роли передних отделов мозга в обеспечении исполнительного звена в системе оперативной памяти (Ю.В. Микадзе, В.Б. Скворцова, 2008), становится понятным повсеместный характер этих нарушений, проявляющийся во всех формах мнестической деятельности и всё более выпукло обнаруживающийся при хронизации туберкулёзного процесса. Нарушения последовательности и избирательности мнестических операций, а также проявления инертности при хроническом течении заболевания выступают в данном случае основными факторами нарушений, характеризующими патологию переднемозговых отделов коры.

Анализ нейропсихологических показателей функционального состояния заднемозговых отделов выявил снижение и модально-специфических форм памяти у больных туберкулёзом лёгких, что указывает на функциональную дефицитарность гностических зон коры. Нарушения слухоречевой, кинестетической и зрительной памяти связаны прежде всего с фактором гомогенной и гетерогенной интерференции. Её влияние на удержание и воспроизведение предъявляемых стимулов, проявлялось в проактивном и ретроактивном торможении, нарушающем порядковую последовательность элементов при воспроизведении стимулов. Фактор нарушения избирательной мнестической активности, возникающий в связи с нейродинамическими изменениями в коре мозга, продуцировал контаминационные замены, наиболее часто встречающиеся при исследовании кинестетической памяти. Особенностью слухоречевой памяти проявилась диссоциация между относительной сохранностью долговременной и очевидными расстройствами кратковременной памяти. Процесс хронизации туберкулёза лёгких сопровождался снижением мнестической деятельности в направлении уменьшения продуктивности запоминания и объёма отсрочено воспроизводимого словесного материала, снижением зрительной памяти, а также избирательной активности кинестетических следов.

Картина общего снижения мнестических процессов с патологически по-вышенной тормозимостью следов на интерферирующие влияния у больных туберкулёзом лёгких напоминает стёртый модально-неспецифический тип нарушений памяти, встречающийся при негрубых дисфункциях лимбической области, которые влияют на нормальное функционирование гиппокампа и связанных с ним образований (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, 2003; А.Р. Лурия, 1974, 2003). Учитывая специфику заболевания, можно предположить, что данные дисмнестические расстройства обусловлены как выраженными интоксикационными влияниями на организм, так и невротическими наслоениями, угнетающими нормальную работу центральной нервной системы (А.М. Вейн, Б.И. Каменецкая, 1973).

На фоне общего снижения памяти у больных туберкулёзом лёгких особо выраженной дисфункцией выделялась модально-специфическая кинестетическая память, свидетельствующая о локализации патологического процесса в теменной области коры головного мозга. Длительные наблюдения за клинико-нейропсихологической динамикой больных туберкулёзом лёгких, включая катамнестические данные, показали, что отсутствие каких-либо положительных изменений в функциональном состоянии теменных отделов в процессе лечения нередко является неблагополучным прогностическим фактором, сопровождающим хронизацию специфического процесса и возникновение рецидива заболевания. Данный факт может быть объяснён особой ролью корковых теменных структур в таламо-париетальной ассоциативной системе, осуществляющей сложную интегративную деятельность по формированию новых форм поведения организма на основе мультисенсорной конвергенции (О.С. Адрианов, В.П. Бабминдра, А.С. Батуев и др., 1973) в силу замыкания здесь вегетативного рефлекса, передачи нервного возбуждения с афферентных на эфферентные пути и «перекрытия» вегетативных и соматических проекций (И.Т. Курцин, 1973).

Учитывая важную роль центральной нервной системы в возникновении и развитии туберкулёза лёгких, особое внимание необходимо уделять исследованиям функционального состояния корковых отделов больших полушарий и его динамики в процессе течения и лечения заболевания. Нейропсихо-логические данные о состоянии высших психических функций, в частности мнестических процессов, при туберкулёзе лёгких существенно расширяют возможности диагностического исследования функционального состояния коры головного мозга и создают базу знаний, составляющую реальный резерв оптимизации терапевтического влияния за счёт адекватной коррекции специфического лечения данного заболевания.

Выводы:

  1. Нейропсихологическое исследование больных туберкулёзом лёгких выявило дефицитарность мнестической функции, характеризующуюся стёртым модально-неспецифическим типом нарушений памяти.
  2. На фоне общих негрубо выраженных дисмнестических расстройств особо низкими показателями выделяется модально-специфическая кинестетическая память, что позволяет говорить о локализации очага поражения при туберкулёзе лёгких в теменной области.
  3. Процесс хронизации заболевания сопровождается увеличением степени выраженности дисмнестических нарушений, связанных с деятельностью передне- и заднемозговых отделов мозга.

 

    Литература

  1. Адрианов О.С. Эволюция функций теменных долей мозга / О.С. Адрианов, В.П. Бабминдра, А.С. Батуев и др. Л.: Наука. 1973. 236 с.
  2. Алфеевский Н.А. О нервных и психических явлениях у туберкулёзных / Н.А. Алфеевский // Современная психиатрия. 1912. № 10. С. 707-742.
  3. Вейн А.М. Память человека / А.М. Вейн, Б.И. Каменецкая. М.: Наука. 1973. 208 с.
  4. Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования / Ж.М. Глозман. М.: Центр лечебной педагогики, 2005. 160 с.
  5. Корсакова Н.К. Клиническая нейропсихология / Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте. М.: Академия, 2003. 144 с.
  6. Курцин И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины / И.Т. Курцин. Л.: Наука. 1973. 336 с.
  7. Лурия А.Р. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия // Вопросы психологии. 1973. № 4. С. 109-117.
  8. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти / А.Р. Лурия. М.: Педагогика. 1974. Ч. 1. 312 с.
  9. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. М.: Академический Проект, 2000. 512 с. 
  10. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии / А.Р. Лурия. М.: Изд Изд. Центр «Академия», 2003. 384 с.
  11. Микадзе Ю.В. Теоретические модели и нейропсихологический анализ клинических феноменов рабочей памяти / Ю.В. Микадзе, В.Б. Скворцова // Психологический журнал. 2008. Т. 29. № 3. С. 67-76.
  12. Мишин В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев. М.: Компьютербург, 2004. 208 с.
  13. Петров С.П. О психике туберкулёзных / С.П. Петров // Современная психиатрия. 1913. № 9. С. 673-694.
  14. Челнокова Н.В. Нарушения функционального состояния центральной нервной системы у больных туберкулёзом лёгких / Н.В. Челнокова, Е.В. Старостенко, А.М. Салпагаров, Е.Г. Круглова // Проблемы туберкулёза. 1991. № 8. С. 46-48.
  15. Щегерцов Д.Ю. Корреляционные взаимодействия противотуберкулезных препаратов и побочных эффектов при лечении больных с множественно-лекарственно устойчивым туберкулезом легких / Д.Ю. Щегерцов, А.К. Стрелис, Л.Н. Буйнова и др. // Науч. тр. Всеросс. науч.-практ. конф. / СПб. 2008. С. 85-89.
  16. Hollos. Les intoxications tuberculeuses. 1910. Paris.
  17. Lagnel-Lavastine. La psychologie des tuberculeux. Revue de medicine. 1907. № 3.

 

 

Ссылка для цитирования

Сиресина Н.Н. Особенности нарушений мнестических процессов при туберкулёзе лёгких. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы