Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Беседа как интерактивный метод
клинико-психологической диагностики

Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю. (Санкт-Петербург)

 

 

Иовлев Борис Вениаминович

–  кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

E-mail: psy_lab@inbox.ru

 

Щелкова Ольга Юрьевна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, заведующая кафедрой медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета.

E-mail: olga.psy.pu@mail.ru

 

 

Аннотация. В статье рассматриваются особенности поучения информации и интерпретации результатов исследования с помощью ведущего метода психологической диагностики в медицине – клинико-психологического метода. Показано его интегрирующее значение в системе методов медико-психологической диагностики. Психодиагностическая беседа представлена как основной методический прием в рамках клинико-психологического метода. Разбирается эмоционально-коммуникативный аспект беседы как интерактивного процесса, опирающегося на приемы личностно-ориентированной психотерапии. Показано значение информационно-познавательного аспекта взаимоотношений психолога и пациента в ходе психодиагностической беседы: необходимость предоставления информации пациенту, содержательная сторона беседы, форма постановки вопросов, проблемы, связанные с предварительным выдвижением гипотез и формализованной оценкой результатов.

Ключевые слова: клинико-психологический метод, психодиагностическая беседа, эмоционально-коммуникативный и информационный аспекты, неформализованность, эмпатия.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Психологическая диагностика является одной из основных форм профессиональной деятельности психологов в различных социально значимых областях жизни. В частности, психологическая диагностика непосредственно включена в решение широкого круга практических задач в области медицины и здравоохранения. В клинической медицине психологическая диагностика является необходимым элементом лечебно-диагностического процесса. С ее помощью уточняется роль психических факторов в этиологии, патогенезе, лечении различных заболеваний, в профилактике рецидивов и инвалидизации больных. В профилактической медицине психологическая диагностика нацелена на выявление лиц с повышенным риском психической дезадаптации, проявляющейся в форме психосоматических, пограничных нервно-психических или поведенческих расстройств.

Методическую основу психологической диагностики в медицине составляют разнообразные взаимодополняющие стандартизованные и нестандартизованные методы и техники психологического исследования. Среди них – как специально разработанные, собственно медико-психологические методы, так и заимствованные из общей, социальной, дифференциальной и экспериментальной психологии. В истоках научной медицинской психодиагностики лежит клинико-психологический метод (клинический метод в психологии) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), имеющий интегрирующее и структурирующее значение в системе методов медицинской психологии. В свою очередь, беседа с больным и наблюдение за его поведением составляют основу клинико-психологического метода и, соответственно, обладают всеми его характерными особенностями, преимуществами и недостатками (ограничениями).

Клинико-психологический метод: особенности получения и интерпретации данных

Клинико-психологический метод начал складываться на рубеже XIX-XX веков, объединяя в себе лучшие традиции классической психиатрии (внимательное, сочувственное наблюдение, интуитивное понимание больного человека) с новаторскими тенденциями к опытному, эмпирическому исследованию психических функций и состояний. Клинико-психологический метод направлен на неформализованное, индивидуализированное изучение личности, истории ее развития и всего многообразия условий ее существования (Вассерман Л.И. с соавт., 1994; Щелкова О.Ю., 2005). В широком понимании клинико-психологический метод позволяет изучать не болезнь, а больного, не столько классифицировать и диагностировать, сколько понимать и помогать. При этом он обращен как к настоящему, так и прошлому человека, так как личность не может быть понята вне процессов своего развития. Таким образом, клинико-психологический метод интегрирует всю доступную психологу информацию, относящуюся к генезису личности больного и развитию патологических состояний.

Информация, получаемая с помощью клинико-психологического метода, конкретизируются в представлении психолога об уникальных и устойчивых паттернах переживаний, поведения, особенностей личности исследуемого, наиболее значимых аспектах его субъективной жизненной истории и системы отношений. Это делает клинико-психологический метод одним из важнейших исследовательских инструментов диагностики личности в клинике, особенно в связи с патогенетической теорией неврозов и психотерапии, в основу которой положена созданная В.Н. Мясищевым (2004) концепция личности как системы отношений. Именно поэтому этот метод занимает ведущее положение в системе методов медицинской психологии, традиционно апеллирующей к личности больного и его социальному функционированию.

На этапе клинико-психологического исследования определяются основные направления более углубленного и дифференцированного исследования личности с помощью узко специализированных или многомерных экспериментальных методик, проективных и психосемантических техник, формируется мотивация испытуемого к дальнейшему инструментальному исследованию и устанавливается контакт с психологом, от характера которого зависит достоверность результатов психодиагностики.

Выделяются следующие отличительные особенности клинико-психологического метода («клинического подхода в психодиагностике»):

а) ситуативность – повышенное внимание к текущим обстоятельствам, конкретной ситуации в жизнедеятельности испытуемого;

б) многоаспектность – использование многообразныхисточников информации об испытуемом с акцентом на биографической информации, истории и динамике развития личности;

в) идеографичность – внимание к уникальным, свойственным только данному человеку характеристикам и особенностям;

г) индивидуализация – неформализованный, нестандартизованный, приспособленный к особенностям данного испытуемого способ получения и анализа эмпирической информации;

д) интерактивность – активное взаимодействие психолога и испытуемого в процессе индивидуализированной беседы;

е) «интуитивность» – доминирующая нагрузка при получении информации и ее интерпретации приходится не на стандартизованные процедуры, а на профессиональную интуицию и клинический опыт психолога (Шмелев А.Г., 2002).

Важно то, что клинико-психологический метод принципиально содержит в себе основные возможности экспериментального подхода к исследованию личности, заключенные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека. Клинико-психологический метод при изучении личности больного отличается от экспериментально метода психодиагностики (прежде всего от стандартизованных техник) потенциальным объемом и характером получаемой информации, а также ее интерпретацией.

Одной из характерных особенностей получения информации при использовании клинико-психологического метода является то, что в этом случае больной выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с исследователем в получении необходимой информации. При этом совместный с больным анализ истории его личности тесно связан с существом патогенетического метода лечения неврозов (Карвасарский Б.Д. – ред., 2002), а также – психодинамической терапии других психических заболеваний (шизофрении, депрессивных расстройств и др.) (Вид В.Д., 2008).

Другой особенностью получения диагностической информации с помощью клинико-психологического метода является возможность непосредственного обращения к событиям и переживаниям прошлого, реконструкции генезиса личности. Информация о прошлом личности не может быть, по крайней мере, непосредственно, получена с помощью экспериментально-психологического метода, даже опросников. Вопросы, содержащиеся в опросниках, могут быть обращены к прошлому больного, однако они имеют общий, не индивидуализированный характер. Опросники не могут содержать всех вопросов, необходимых для того, чтобы описать неповторимую жизнь каждого больного, всех тех вопросов, которые будут заданы ему в беседе опытным клиницистом или психологом. К тому же опросник не позволяет испытуемому сообщить все то, что он хотел бы сообщить экспериментатору. Очевидно, что приведенные особенности получения диагностической информации с помощью клинико-психологического метода могут быть вполне отнесены и к исследованию настоящего.

Характерной особенностью клинико-психологического исследования является также то, что каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог, независимо от того, каким способом эти сведения получены (в отличие от тестов, где заключение интегрирует информацию в контексте всех данных, полученных этим же психодиагностическим методом). При этом интерпретация производится на основании не только полученной от больного информации, но и всех профессиональных знаний, всего личного жизненного опыта исследователя, необходимых для квалификации отдельных проявлений личности испытуемого и установления причинно-следственных связей.

Отмеченные особенности интерпретации данных клинико-психологического исследования и условия его эффективности тесно соприкасаются с проблемой зависимости успешности его проведения и адекватности интерпретации результатов от квалификации исследователя. Практически все авторы, пишущие о психодиагностике, отмечают, что, если в руках опытного медицинского психолога этот метод является идеальным диагностическим инструментом, позволяющим получить информацию об испытуемом, отличающуюся как большой прагматической ценностью, так и высокой валидностью, то при недостатке квалификации неформализованный характер получаемых результатов может создавать почву для неоправданно расширительной трактовки данных, гипердиагностики, приписывания испытуемому нехарактерных для него особенностей (в том числе по механизмам проекции и контрпереноса – собственных личностных особенностей и эмоциональных состояний) (Гуревич К.М. – ред., 2000; Анастази А., Урбина С., 2001; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003).

Помимо субъективной интерпретации клинико-психологического материала, к существенным недостаткам (ограничениям) этого метода многие авторы относят невозможность получения с его помощью сопоставимых данных в силу его неформализованности.     Однако существует четкое представление, что неформализованность вытекает из сути клинико-психологического метода, направленного не только на познание (изучение с помощью специально разработанных психодиагностических средств), но и понимание другого человека. Он исходит из понимания личности как целого, исключительности каждого человека. Поэтому контекст выводов, которые делаются на основании клинических методов изучения личности, принципиально шире контекста выводов на основе экспериментальных методов; у клинических методов в большей степени выражен системный характер делаемых заключений. Все это, по нашему мнению, делает выводы на основе клинического метода потенциально более обоснованными и надежными.

На современном этапе развития психологической диагностики очевидным становится то, что полноценное исследование личности должно включать как методы содержательного анализа переживаний, мотивов, поступков человека, так и методы, позволяющие с высокой степенью надежности и статистической обоснованности объективировать особенности структуры и степень выраженности изучаемых психологических феноменов и нарушений. Это предполагает комплексное использование в одном исследовании как клинико-психологического, так и экспериментального, в частности тестового, методов психодиагностики, данные которых анализируются в едином контексте характера заболевания и жизненной ситуации обследуемого.

Психодиагностическая беседа: реализация клинико-психологического метода

Психодиагностическая беседа является одним из ведущих методов медико-психологической диагностики, как консультативной, так и направленной на решение разнообразных экспертных задач. Беседа психолога с пациентом является одновременно диагностическим инструментом и инструментом формирования и поддержания психологического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она направлена на формирование у испытуемого адекватного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение экспериментальных методик и в оптимальном случае – на самопознание.

В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого (по механизму обратной связи) представляют ценную диагностическую информацию.

Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые предполагают вступление психолога в непосредственный вербально-невербальный контакт с обследуемым и достижение наилучших диагностических результатов за счет специфических особенностей этого контакта, релевантных диагностической задаче (Столин В.В., 2004). Фактор личного контакта, социально-психологическая ситуация взаимодействия психолога-диагноста и пациента заслуживают большого внимания, однако до последнего времени были известны лишь отдельные работы в области «социальной психологии психологического исследования» (Дружинин В.Н., 2006 ).

Установление позитивных отношений между участниками психодиагностической беседы требует специальной технологии проведения, которая предполагает наряду с другими составляющими, умение расположить к себе собеседника, используя приемы личностно-ориентированной психотерапии (Карвасарский Б.Д. – ред., 2000; Роджерс К., 2007). Например, эмпатийная способность психолога позволяет ему реагировать в соответствии с ожиданиями больного, создавая атмосферу близости и общности интересов в процессе беседы. Использование так называемой «предиктивной» или «когнитивной» эмпатии позволяет психологу понимать, не только то, что переживает больной, но и как он это делает, т.е. «происходит истинное, правдивое познание без явного влияния на восприятие и оценку феномена «желаемого видения» (Ташлыков В.А., 1984, с. 92). Эмпатийный подход проявляется не только в способности психолога чувствовать эмоциональное состояние больного, но и в умении передавать (транслировать) пациенту то, что он полностью понят. Такого рода трансляция осуществляется, преимущественно, по невербальным каналам. Поскольку невербальное поведение лишь в незначительной степени доступно самоконтролю, психолог должен полностью акцептировать больного, то есть испытывать по отношению к нему истинные положительные эмоции. Этому способствует также аутентичность (конгруэнтность) личности психолога, которая проявляется в том, что невербальное, доступное наблюдению поведение психолога идентично его словам и действиям; эмоции и переживания в контакте с больным являются подлинными.

Помимо названной триады (эмпатия, акцептация, аутентичность), относящейся к эмоционально-коммуникативному аспекту взаимоотношений, в процессе диагностической беседы психологу необходимы также адекватность и тонкость социальной перцепции, позволяющие свободно ориентироваться в ситуации общения и помогающие учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать оптимальную тактику взаимодействия с ним. Высокий уровень рефлексии, аутоперцепции (адекватность самовосприятия) в контакте с больным также влияют на понимание его поведения и оценку ситуации общения в целом. Овладение отмеченными коммуникативными и перцептивными навыками является необходимой задачей психолога, занимающегося психотерапевтически ориентированной диагностической работой.

Большое значение для обеих сторон (психолога и пациента) имеет информационно-познавательный аспект взаимоотношений в ходе психодиагностической беседы. Наряду с врачом, психолог является важнейшим источником сведений, необходимых больному для правильного понимания характера своего заболевания, актуального психического состояния и оценки жизненной ситуации, для формирования адекватной «модели ожидаемых результатов лечения» (Резникова Т.Н., 1998). Исследования показывают, что с нарастанием информированности увеличивается общая удовлетворенность больного, его способность и готовность к сотрудничеству; информированные больные дают более надежный анамнез и более точное описание симптомов; информация и успокоение больного в беседе повышает собственную активность и ответственность пациента в лечебном процессе, предотвращает регрессивные тенденции.

Наиболее важной при рассмотрении информационно-познавательного аспекта диагностической беседы является проблема правильной постановки вопросов. Существует мнение о том, что одной из самых распространенных погрешностей является постановка вопроса в суггестивной форме, когда в самой его формулировке содержится внушаемый ответ. В этом случае больной сообщает лишь те сведения, к которым своими прямыми вопросами его направляет психолог, тогда как существенные области переживаний больного остаются невыясненными.

Другой вид погрешностей при постановке вопросов психологом возникает в ситуации, когда ответы испытуемого в сочетании с имеющимися теоретическими и исследовательскими данными о личности и профессиональным опытом самого клинициста приводят к выдвижению предварительных гипотез (Анастази А., Урбина С., 2001). С одной стороны, это делает клиническую беседу более гибкой и целенаправленной, однако с другой стороны, возникает опасность непреднамеренного влияния на ответы пациента и интерпретации полученных сведений исключительно в контексте сформированной гипотезы.

Содержательная сторона (тематика) клинико-психологической беседы может быть разнообразной, однако ведущее значение для понимания психогенеза и актуального состояния больного имеет биографическая направленность беседы. В этом качестве беседа выступает как средство собирания психологического анамнеза. Возможные варианты содержания клинической беседы патопсихолога с больным до проведения экспериментальной работы, после эксперимента, а также во время эксперимента представлены в работах Б.В. Зейгарник – ред. (1987) и В.М. Блейхера с соавт. (2006).

Формализованная оценка беседы затруднена, однако медицинский психолог должен быть сенсибилизирован в отношении определенных диагностически информативных ее параметров. К таким параметрам могут быть отнесены: паузы, которые можно интерпретировать как сопротивление или как проявление интеллектуальных затруднений; отклонения от темы; использование речевых штампов, клише; спонтанные высказывания не по теме; длительный латентный период в ответах; хаотическое построение фраз; признаки «эмоционального шока», подобные таковым в методике Роршаха или «особым феноменам» в «Пиктограммах» (Херсонский Б.Г., 2000); эмоционально-экспрессивные проявления; богатая шкала информативных знаков речи – темп, громкость, интонации; поведенческие реакции и моторные проявления в течение беседы (Шванцара Й., 1978).

Таким образом, беседа является основным клинико-психологическим методом диагностики, цель которого состоит в получении информации о личности и других психологических характеристиках пациента на основе самоотчета об особенностях его биографии, о субъективных переживаниях, отношениях, а также об особенностях поведения в конкретных ситуациях. Кроме того, беседа служит средством ориентировочной диагностики интеллектуального и культурно-образовательного уровня пациента, основных сфер его интересов и ценностей, характера межличностного общения, социальной адаптации и направленности личности. В беседе устанавливается личный контакт психолога и пациента; она используется не только как клинико-психодиагностический, но и психотерапевтический прием; в процессе беседы формируется мотивация испытуемого к последующему инструментальному исследованию, оказывающая существенное влияние на достоверность его результатов.

 

    Литература

  1. Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. – 7-е международн. изд. – СПб.: Питер, 2001. – 686 с.
  2. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов / Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Изд-во Моск. психолого-социального института, 2006. – 624 с.
  3. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика, обучение. – СПб. – М.: Академия, 2003. – 736 с.
  4. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю. Компьютерная психодиагностика: назад к клинико-психологическому методу // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. – СПб., 1994. – С. 62-70.
  5. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. – 3-е изд. перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2008. – 512 с.
  6. Дружинин В.Н. Экспериментальная психология: Учебное пособие. – 2-е изд., доп. – СПб.: Питер, 2006. – 318 с.
  7. Клиническая психология: учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 960 с.
  8. Мясищев В.Н. Психология отношений / Под ред. А.А. Бодалева. – М.: Изд-во Моск. психолого-социального института, 2004. – 398 с.
  9. Практикум по патопсихологии: учебное пособие / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Николаевой, В.В. Лебединского. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 183 с.
  10. Психологическая диагностика: Учебное пособие / Под ред. К.М. Гуревича, Е.М. Борисовой. – 2-е изд., испр. – М.: Изд-во УРАО, 2000. – 304 с.
  11. Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 19.00.04. – СПб.: Институт мозга человека РАН, 1998. – 40 с.
  12. Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия: теория, современная практика и применение: пер. с англ.– М.: Психотерапия, 2007. – 558 с.
  13. Столин В.В. Психодиагностика как наука и как практическая деятельность / В.В. Столин // Общая психодиагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. – СПб.: Речь, 2004. – Гл. 1. – С. 13-35.
  14. Шмелев А.Г. Психодиагностика личностных черт. – СПб.: Речь, 2002. – 480 с.
  15. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. – Л.: Медицина, 1984. – 192 с.
  16. Херсонский Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике. – СПб.: «Сенсор», 2000. – 125 с.
  17. Шванцара Й. и коллектив авторов. Диагностика психического развития. – Прага: Авиценум, 1978. – 388 с.
  18. Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика как объект системного исследования // Сибирский Психологический журнал. – 2005. – Том 22. – С. 29-37.

 

 

Ссылка для цитирования

Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю. Беседа как интерактивный метод клинико-психологической диагностики. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы