Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Общение врача: создание положительных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом. (Лекция 4)*

Болучевская В.В., Павлюкова А.И. (Волгоград)

 

 

Болучевская Валентина Викторовна

–  кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» преподаватель ГОУ ДПО ВИМПСР.

E-mail: boluchevskaya@yandex.ru,  milakova@list.ru

 

Павлюкова Антонина Игоревна

–  медицинский психолог, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2 (ГУЗ «ВОКПЦ № 2»).

E-mail: sheirena87@rambler.ru

 

 

 

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Как уже было установлено, в процессе общения должно присутствовать взаимопонимание между участниками этого процесса. Само взаимопонимание может быть здесь истолковано по-разному: или как понимание целей, мотивов, установок партнера по взаимодействию, или как не только понимание, но и принятие, разделение этих целей, мотивов, установок. Однако и в том, и в другом случаях большое значение имеет тот факт, как воспринимается партнер по общению, иными словами, процесс восприятия одним человеком другого выступает как обязательная составная часть общения и условно может быть назван перцептивной стороной общения.

От того, как сложатся отношения между врачом и пациентом, во многом зависит эффективность лечения. Предпосылками возникновения положительных отношений и доверия между врачом и пациентом являются квалификация, опыт и искусство первого, общая атмосфера медицинского учреждения, поведение медицинского персонала, начиная с регистратуры. Затрудняют этот процесс, чаще всего, различия позиций, точек зрения врача и пациента. Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что «врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования. Для больного же в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные переживания как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оценить их, искать их причины, поддержать их положительные стороны и использовать их для содействия больному при обследовании и лечении. Различия между точкой зрения врача и больного закономерны и предопределены их различной позицией в данной ситуации, различными ролями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных и тем самым затрудняли бы оказание помощи больному» [4, с. 188-189]. Одно из самых главных правил взаимодействия врача с пациентом заключается в том, что необходимо лечить не болезнь, а пациента, исходя из его личностных особенностей. Соответственно, для успешного терапевтического процесса необходимо создание положительных взаимоотношений с пациентом и установления с ним взаимопонимания.

Сущность взаимопонимания как социально-психологического феномена проявляется двух аспектах. Во-первых, взаимопонимание предполагает согласование индивидуального осмысления предмета общения. Так, в общении врача и пациента предметом общения выступают, как правило, проблема соматического характера, переживания, беспокойство пациента относительно своего здоровья и т.п. Во-вторых, неотъемлемой составляющей взаимопонимания является взаимоприемлемая двусторонняя оценка и принятие целей, мотивов и установок партнеров по взаимодействию, в ходе которых наблюдается близость или схожесть (полная или частичная) когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования на приемлемые для них способы достижения результатов совместной деятельности. В процессе взаимодействия врача и пациента целью совместной деятельности является выздоровление больного или, как минимум, улучшение состояния его здоровья, и для ее достижения необходимо, чтобы врач и пациент разделяли взгляды на ход и особенности терапии.

Для достижения взаимопонимания между людьми необходимо создавать специальные условия. Важнейшими условиями взаимопонимания являются:

  • понимание речи взаимодействующей личности;
  • осознание проявляющихся качеств взаимодействующей личности;
  • выявление влияния на личность ситуации взаимодействия с партнером;
  • выработка соглашения и практическое его выполнение по установленным правилам.

Причинами недопонимания могут быть:

  • отсутствие или искажение восприятия людьми друг друга;
  • различия в структуре подачи и восприятия речевых и иных сигналов;
  • дефицит времени для умственной переработки получаемых и выдаваемых сведений;
  • умышленное или случайное искажение передаваемой информации;
  • отсутствие возможности исправить ошибку или уточнить данные;
  • отсутствие единого понятийного аппарата для оценки личностных качеств партнера, контекста его речи и поведения;
  • нарушение правил взаимодействия в процессе выполнения конкретной задачи;
  • потеря или перенос на другую цель совместных действий и др.

Особую роль в создании взаимопонимания и положительных отношений между врачом и пациентом играет первое впечатление пациента о принимающем его или лечащем враче. Здесь важно все: его внешний вид, мимика, жестикуляция, тон голоса, тембр речи и т.д. Например, если пациент видит врача неопрятного, невыспавшегося, то он теряет веру, считая, что человек, не способный заботиться о себе, вряд ли сможет позаботиться и о других и быть надежным в работе. Также при первом контакте с врачом у пациента может создаться впечатление, что врач понимает его и хочет ему помочь. В свою очередь, врачу следует учитывать, в каком психологическом состоянии пришел к нему на прием пациент. При этом напряженность, недовольство пациента, который, например, был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и который долго ждал своей очереди в приемной, не должны настраивать врача на враждебное отношение к пациенту, необходимо терпимо и тактично постараться установить контакт, расположить человека к себе, дать ему успокоиться и только затем начинать опрос.

Первое впечатление пациента о враче может сложиться под влиянием эффекта «трансфера» (переноса), впервые описанного З. Фрейдом. Согласно этому эффекту, пациент подсознательно может отождествить врача с какой-нибудь эмоционально значимой для него личностью из детства, как правило, это отец или мать. Пациент бессознательно перенесет на врача те эмоции и чувства, которые испытывал по отношению к родителю или другой значимой личности, которую врач ему напомнил. В зависимости от того, какие у пациента были отношения с отцом (или матерью), в отношении врача проявится та же тенденция – либо положительная (доверие к врачу), либо отрицательная (и тогда проявится подозрительность, враждебность, ожидание подвоха и т.п.). Следует отметить, что трансфер может появиться не только во время первого впечатления, но также практически на любом этапе терапевтического процесса, особенно, если он продолжителен и взаимодействие врача и пациента происходит регулярно, систематически.

С другой стороны, отношение врача к пациенту, проявление к нему симпатии или антипатии может зависеть от «переноса эстетического стереотипа». Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, нежели некрасивые. Поэтому внешне симпатичный пациент вызывает у врача большую симпатию, даже если в действительности он требует меньшей помощи, чем пациент, провоцирующий своим внешним видом антипатию.

Важную роль в процессе восприятия человека человеком играют установки, которые приводят к возникновению различных социально-психологических эффектов.

Различают три типа установки на восприятие:

  • позитивную;
  • негативную;
  • адекватную.

При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовности принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, его профессиональным статусом (академик, профессор, врач высшей категории и т.д.), его возрастом (более старший кажется и более опытным, знающим), а также внешним видом врача (солидная комплекция, в очках). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка включает возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств (например, «хирург – грубоват в общении, но руки у него золотые»).

Известно, что позитивная установка может быть обусловлена некоторыми внешними факторами. Например, размеренной манерой врача говорить, неторопливо проводить осмотр и манипуляции. Доверие возникает легче, если врач спокоен и уверен, но не надменен, если манера быстрая, решительная, настойчивая и сопровождается человеческим участием и деликатностью. Имеет значение такой внешний фактор как вид услуг, оказываемых врачом, – платные или бесплатные. Когда пациент получает платные услуги, он в большей степени доверяет врачу, нежели получая помощь бесплатно. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств позитивная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой – значит, поможет»), оформлении его упаковки; цвете таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен эффект плацебо. Плацебо – это пустышка, не содержащая лекарственное вещество, но способная оказать терапевтический эффект. При назначении плацебо и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной установки результаты лечения оказываются эффективнее, чем при лечении необходимыми лечебными препаратами.

Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента.

Так, к качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Ж. Лакан определяет пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента:

  • 1) пол;
  • 2) возраст;
  • 3) национальность (раса);
  • 4) вероисповедание;
  • 5) сексуальная ориентация.

Наиболее значимыми являются личностные и характерологические свойства, однако большинство пациентов расценивают идеального врача как лицо одного с ним пола, вероисповедания, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту. Учет факторов пола и сексуальной ориентации особенно ярко представлен в сексологической практике, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. В последние годы, в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимыми становятся такие качества, как толерантность, национальная терпимость, отсутствие национальных предубеждений.

Как правило, намечается тенденция к выбору врача собственной или родственной национальности, особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта (например, сексопатология). Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Более того, из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтение следующим: уважительности, внимательности, любви к профессии, доброте, вежливости, душевности, чуткости и чувству юмора. Наиболее существенными в образе идеального врача с точки зрения пациента являются способность к эмпатии (сопереживанию) и стиль общения.

  • Различают четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары:
  • 1) сопереживающий;
  • 2) эмоционально-нейтральный;
  • 3) директивный;
  • 4) недирективный.

Сопереживающий тип врача включает такие качества, как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, сопереживать вместе с пациентом колебание его состояния и самочувствия, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.

Тип врача, называемый эмоционально-нейтральным, подразумевает сочетание таких качеств, как эмоциональное безразличие к глубинным проблемам пациента, нежелание поддерживать пациента в его субъективных эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.

Под директивным психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указывающего, как следует поступать и что делать в случае заболевания. Такой врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы, он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется определенными схемами лечения, аксиомами, строя взаимоотношения с пациентами как отношение учителя и ученика, родителя и ребенка. Директивный врач исключает возможности сомнений пациента, негативно относится к перепроверке диагноза у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случае критики его действий.

Недирективный психологический тип врача противоположен директивному. Он включает ориентацию на партнерство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения пациента, как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

  • Представленные психологические типы врача могут составлять четыре пары:
  • 1) сопереживающий – недирективный;
  • 2) сопереживающий – директивный;
  • 3) эмоционально-нейтральный – недирективный;
  • 4) эмоционально-нейтральный – директивный.

Ориентация пациента на тот или иной эталон врача связана с личным опытом общения пациента с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала врача происходит сравнение с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других авторитетных людей. Таким образом, пациент руководствуется в выборе врача личностными особенностями, опытом общения и своими пристрастиями. Пациент имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Врач поставлен в совершенно иные условия: он не имеет права выбирать пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако врач также выстраивает образ предпочитаемого пациента.

  • В понятие идеального пациента врач включают следующие характеристики:
  • 1) малую осведомленность в медицинских вопросах;
  • 2) веру и отсутствие сомнений в силах и умении лечащего врача;
  • 3) готовность беспрекословно выполнять назначения;
  • 4) умение кратко и четко излагать проблему и жалобы;
  • 5) отсутствие ипохондрии.

Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с пациентом, не оговаривая особенности эмоциональной настроенности общения. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицину как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и, следовательно, зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что неблагоприятный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявление его некомпетентности. Ответственность пациента за негативный исход его болезни несравнима с ответственностью врача – таков мотив выбора врачом директивного способа взаимодействия.

В процессе формирования положительных межличностных отношений с пациентом врачу необходимо особое внимание уделять следующим факторам. Во-первых, очень важным является уверенное поведение медицинского работника, адекватное ситуации. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности пациенту. Уверенный стиль поведения помогает сформировать у последнего «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, его способность контролировать ситуацию и определять прогноз, что позволяет пациенту сохранять веру в благополучный исход событий. Уверенное поведение врача помогает обеспечить доверие пациента, вселить в него надежду, активизировать его защитные и компенсаторные механизмы.

Во-вторых, это характеристики невербального поведения: открытые позы, располагающие к общению; коммуникативные и экспрессивные жесты, рассчитанные на произведение определенного впечатления; мимические реакции, выражающие доброжелательность, спокойную уверенность; межличностная дистанция, отражающая степень эмоциональной близости в каждый момент общения в зависимости от поставленных тактических задач.

В-третьих, важен и внешний вид врача, особенности его речи: доверительная, властная или спокойная, уверенная интонация, плавная, хорошо построенная речь. Это повышает степень доверия к полученной информации и уверенность в профессиональной компетентности врача.

В процессе восприятия людьми друг друга возникают различные эффекты, оказывающие влияние как на формирование впечатления о человеке, так и на взаимодействие с ним. При этом, возникать они могут и у пациента по отношению к врачу, и наоборот.

Эффект ореола («галоэффект») – распространение общего оценочного впечатления о человеке на восприятие его поступков и качеств личностных (в условиях дефицита информации). Иначе, первое впечатление о человеке определяет его последующее восприятие и оценку, пропуская в сознание воспринимающего лишь то, что соответствует первому впечатлению, и отсеивая противоречащее. Также роль ореола может выполнять не собственное первое впечатление человека о партнере, а предварительно полученная (благоприятная/неблагоприятная) информация о нем от других людей. При формировании и развитии первого впечатления о человеке эффект ореола может выступать:

  • в форме позитивной оценочной пристрастности – «ореол положительный»: если первое впечатление о человеке в целом благоприятно, то далее все его поведение, черты и поступки начинают переоцениваться в положительную сторону; в них выделяются и преувеличиваются в основном лишь положительные моменты, а отрицательные как бы недооцениваются или не замечаются (своеобразно отфильтровываются);
  • в форме негативной оценочной пристрастности – «ореол отрицательный»: если общее первое впечатление о человеке оказалось отрицательным, то даже положительные его качества и поступки позднее или не замечаются вовсе, или недооцениваются на фоне гипертрофированного внимания к недостаткам.

Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его солидных манер, использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений.

Тесно связаны с этим эффектом и эффект «первичности и новизны». Он касается значимости определенного порядка предъявления информации о человеке для составления представления о нем: ранее предъявленная информация рассматривается как «первичная», а поздно предъявленная как «новая».

В одном эксперименте четырем различным группам студентов был представлен некий незнакомец, о котором было сказано: в 1-й группе, что он экстраверт; во 2-й группе, что он интроверт; в 3-й группе – сначала, что он экстраверт, а потом, что он интроверт; в 4-й группе – то же, но в обратном порядке. Всем четырем группам было предложено описать незнакомца в терминах предложенных качеств его личности. В двух первых группах никаких проблем с таким описанием не возникло. В третьей и четвертой группах впечатления о незнакомце точно соответствовали порядку предъявления информации: предъявленная ранее возобладала. Такой эффект получил название «эффекта первичности» и был зарегистрирован в тех случаях, когда воспринимается незнакомый человек. Напротив, в ситуациях восприятия знакомого человека действует «эффект новизны», который заключается в том, что последняя, т.е. более новая, информация оказывается наиболее значимой.

Эффект проекции – приятному для нас собеседнику мы склонны приписывать свои собственные достоинства, а неприятному – свои недостатки. Атрибутивная проекция – когда в других мы находим, как в зеркале, наши свойства, состояния, которые ярко представлены у нас самих. Защитная – импульсы и чувства, неприемлемые, неприятные данному человеку, приписываются им другим людям (например, агрессивный человек, подсознательно не принимая и подавляя свою агрессию, склонен видеть агрессивные проявления в других людях).

Эффект бумеранга – иногда слишком активное общение (предложение что-то сделать или отстоять свое мнение в споре) приводит к обратному результату. Так, например, чрезмерное навязывание врачом, предположим, какого-нибудь нового метода лечения или препарата пациенту может привести к категоричному отказу и сопротивлению со стороны последнего.

Эффект средней ошибки – оценивая другого человека, мы обычно избегаем крайних суждений и определений, это тенденция смягчить оценки наиболее ярких особенностей другого в сторону среднего. Возможно, поэтому мы верим, что даже отпетый негодяй имеет в себе что-то хорошее и может исправиться, а внутри вполне благопристойного человека живут черные мысли.

На восприятие других людей большое влияние оказывает процесс стереотипизации. Под социальным стереотипом понимается устойчивый образ или представление о каких-либо явлениях или людях, свойственное представителям той или иной социальной группы.

Для человека, усвоившего стереотипы своей группы, они выполняют функцию упрощения и сокращения процесса восприятия другого человека. Стереотипы представляют собой инструмент «грубой настройки», позволяющий человеку «экономить» психологические ресурсы. Они имеют свою «разрешенную» сферу социального применения. Так, стереотипы активно используются при оценке групповой национальной или профессиональной принадлежности человека (например, зная, что человек – бухгалтер, мы судим о нем в соответствии со сложившимся стереотипе в отношении к представителям этой профессии, значит, он скрупулезный, точный и т.д.).

Стереотипизация в процессе познания людьми друг друга может привести к двум различным следствиям.

С одной стороны к определенному упрощению процесса познания другого человека; в этом случае стереотип не обязательно несет на себе оценочную нагрузку: в восприятии другого человека не происходит «сдвига» в сторону его эмоционального принятия или непринятия. Остается просто упрощенный подход, который, хотя и не способствует точности построения образа другого, заставляет заменить его часто штампом, но, тем не менее, в каком-то смысле необходим, ибо помогает сокращать процесс познания.

Во втором случае стереотипизация приводит к возникновению предубеждения. Если суждение строится на основе прошлого ограниченного опыта, а опыт этот был негативным, всякое новое восприятие представителя той же самой группы окрашивается неприязнью. Например, женщина, имея некоторый негативный опыт взаимоотношений с двумя-тремя мужчинами по имени Агафий, которые в той или иной степени были слабовольными и поступали с ней по, ее мнению, непорядочно, может сформировать у себя стереотип, что все Агафии непорядочные и бесхребетные. Самые страшные – этнические стереотипы, на основе которых строится предвзятое отношение к целому народу. Предубеждение всегда связано с формированием своего отношения в плане превосходства («Они вот какие, а мы лучше»).

Механизмы восприятия и понимания людьми друг друга

1)  Идентификация – это социально-психологический процесс познания личностью или группой других людей в ходе непосредственных или опосредованных контактов с ними, при котором осуществляется сравнение или сопоставление внутренних состояний или положения партнеров, а также образцов для подражания со своими психологическими и другими характеристиками.

Идентификация в противоположность нарциссизму играет огромную роль в поведении и духовной жизни человека. Ее психологический смысл заключается в расширении круга переживаний, в обогащении внутреннего опыта. Она известна как самое раннее появление эмоциональной привязанности к другому человеку. С другой стороны, идентификация часто выступает элементом психологической защиты людей от объектов и ситуаций, вызывающих страх, порождающих тревожные и напряженные состояния.

2)  Аттракция представляет собой форму познания другого человека, основанную на формировании устойчивого позитивного чувства к нему. В этом случае понимание партнера по взаимодействию возникает благодаря появлению привязанности к нему, дружеского или более глубокого интимно-личностного отношения. При прочих равных условиях люди легче принимают позицию того человека, к которому испытывают эмоционально положительное отношение.

3)  Рефлексия – это механизм самопознания в процессе взаимодействия, в основе которого лежит способность человека представлять себе то, как он воспринимается партнером по общению. Это не просто знание или понимание партнера, а знание того, как партнер понимает меня, своеобразный удвоенный процесс зеркальных отношений друг с другом.

4)  Каузальная атрибуция – механизм интерпретации поступков и чувств другого человека (каузальная атрибуция – стремление к выяснению причин поведения субъекта, буквально означает «причинное приписывание»).

Исследования показывают, что у каждого человека есть свои «излюбленные» схемы причинности, т.е. привычные объяснения чужого поведения. Люди с личностной атрибуцией в любой ситуации склонны находить виновника случившегося, приписывать причину произошедшего конкретному человеку. В случае пристрастия к обстоятельственной атрибуции люди склонны, прежде всего, винить обстоятельства, не утруждая себя поисками конкретного виновника. При стимульной атрибуции человек видит причину случившегося в предмете, на который было направлено действие (ваза упала потому, что плохо стояла) или в самом пострадавшем (сам виноват, что попал под машину).

При изучении процесса каузальной атрибуции выявлены различные закономерности. Например, причину успеха люди чаще всего приписывают себе, а неудачу – обстоятельствам. Характер приписывания зависит также и от меры участия человека в обсуждаемом событии. Оценка будет различна в случаях, если он был участником (соучастником) или наблюдателем. Общая закономерность состоит в том, что по мере роста значимости случившегося, испытуемые склонны переходить от обстоятельственной и стимульной атрибуции к личностной (т.е. искать причину случившегося в осознанных действиях личности).

5)  Децентрация – это противоположность эгоцентризму; возможная смена позиции и координация своей точки зрения с другими возможными точками зрения; это способность отказаться от того, чтобы принимать свое Я за точку отчета и умение переключаться на другую точку зрения. Неадекватная децентрация – когда она используется для манипуляции. Уровни децентрации: а) смена перцептивной позиции и координация своей точки зрения с точкой зрения другого; б) принятие точки зрения другого.

6)  Эмпатия – это эмоциональное сопереживание другому человеку (со-чувствую). Через эмоциональный отклик люди познают внутреннее состояние других. Эмпатия основана на умении правильно представлять себе, что происходит внутри другого человека, что он переживает, как оценивает окружающий мир. Ее почти всегда интерпретируют не только как активное оценивание субъектом переживаний и чувств познающего человека, но и, безусловно, как положительное отношение к партнеру.

Современное понимание эмпатии как постижения эмоционального состояния, проникновения, вчувствования во внутренний мир другого человека предполагает наличие трех видов эмпатии:

а) эмоциональной эмпатии, основанной на механизмах отождествления и идентификации; когнитивной (познавательной);

б) эмпатии, базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии);

в) предикативной эмпатии, проявляющейся в способности к прогностическому представлению о другом человеке, основанном на интуиции. Эмоциональное соучастие помогает установить психологический контакт с пациентом, получить более полную и точную информацию о нем, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача, в адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление.

Эмпатические качества врача могут быть полезны в случаях несоответствия предъявляемых больным субъективных признаков тех или иных симптомов объективной клинической картине заболевания в случае симулятивного поведения.

В целом, успешность взаимодействия врача и пациента обуславливается большим количеством различных факторов, ведущая роль среди которых принадлежит коммуникативной компетентности врача, одному из важнейших профессионально важных качеств медицинского работника. Она предполагает не только наличие у него определенных психологических знаний (например, о типах личности, о способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада личности и т.п.), но и сформированность некоторых специальных навыков: умения устанавливать контакт, умения слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом. Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание пациента и соответствующее реагирование на его поведение. Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения профессиональных задач.

Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность

В основе формирования коммуникативной компетентности лежит такая психологическая характеристика личности, как стремление находиться вместе с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, быть включенным в систему межличностных взаимоотношений. В конфликтных ситуациях, в случае обострения взаимоотношений присутствие рядом эмоционально близких людей стабилизирует картину мира и самооценку, укрепляет позиции, позволяет более точно и адекватно реагировать на происходящие события. Известно, что в состоянии тревоги повышается потребность в других людях, само их присутствие рядом снижает уровень тревоги, уменьшает интенсивность негативных эмоциональных переживаний. Для человека наличие социальных связей столь важно, что уже только их недостаточность считается возможной причиной развития стресса. Эта психологическая черта, потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними, в литературе обозначается термином «аффилиация» – потребность человека быть в обществе других людей, стремление к «присоединению». Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне – в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностях невербального поведения. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время фундаментальный характер. Содержание таких взаимодействий заключается в общении со знакомыми, малознакомыми и незнакомыми людьми, и такая их поддержка, которая приносит удовлетворение, увлекает и обогащает. В работе врача, отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных социальных контактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма, удерживает от такого подхода к больному, когда он начинает рассматриваться как безличное анонимное «тело», часть которого нуждается в терапии.

Кроме того, одним из важных аспектов коммуникативной компетентности является коммуникативная толерантность (как один из аспектов коммуникативной компетентности) – терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Пациент может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений, когда вместо ролевой структуры «врач – больной» возникают отношения дружбы, психологической близости, зависимости, любви. Коммуникативная компетентность в профессиональной деятельности врача означает умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли.

Другая психологическая характеристика, обеспечивающая коммуникативную компетентность врача, – это эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу во взаимоотношениях с больными избегать «психологических срывов», конфликтов. Интенсивные эмоциональные реакции не только разрушают доверие больного, пугают и настораживают его, но и астенизируют, утомляют. Напротив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациента чувство надежности, способствуют установлению доверительных отношений. В ситуации болезни, как правило, повышается уровень тревоги, приводящей к усилению эмоциональной неустойчивости, что проявляется в раздражительности, плаксивости, вспыльчивости, агрессивности. В большинстве случаев наблюдается также астения в качестве одной из наиболее распространенных и неспецифических форм психического реагирования на разнообразные внутренние и внешние патогенные факторы: психогенной, травматической, соматогенной и другой природы. Пациенты, часто имеющие нестабильную психику, с их тревожностью, неуверенностью, беспокойством, лабильностью эмоциональных реакций нуждаются в стабилизирующей уверенности врача. Особенно это важно для больных с тяжелыми психическими расстройствами.

Психологической характеристикой, участвующей в формировании коммуникативной компетентности врача, является и сенситивиость к отвержению. Способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную «обратную связь», позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным. В то же время сенситивность к отвержению не должна быть слишком высокой. В противном случае она способствует снижению самооценки врача, блокирует его аффилиативную потребность и в целом снижает адаптивные и компенсаторные возможности. Высокая чувствительность к негативному отношению со стороны пациента заставляет врача сомневаться в своей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в свою очередь, могут реально отразиться на качестве работы. Неуверенность в собственной профессиональной состоятельности может стать причиной психической травматизации и приводить к эмоциональным расстройствам.

Таким образом, профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвосхищая возможные варианты развития заболевания, осложнения, последствия фармакологического лечения. В связи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на его прогностические возможности, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.

Тревога – это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степень тревоги (беспокойство) – обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случае адаптивную функцию. Мобилизация под воздействием эмоции тревоги адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет более эффективно противостоять возможной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Пациентом это воспринимается как понимание со стороны лечащего врача, его не только профессиональная, но и эмоциональная поддержка, что повышает эффективность коммуникации «врач – пациент». Однако интенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет по отношению к познавательной деятельности дезорганизующую, разрушающую функцию, парализуя продуктивную работу психических процессов. Интенсивная тревога мешает адекватно оценить ситуацию, определить возможные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное при данных обстоятельствах решение. Страх, паника у врача прерывают его коммуникацию с пациентом, разрушают психологический контакт между ними. Тревога врача «передается» больному и дополнительно дезорганизует его. Под влиянием тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагирует, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его повышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия) (F50.2). Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями, и ее усиление под влиянием страха, переживаемого врачом, крайне не желательно. В этом случае пациент может почувствовать безнадежность своего состояния, перестает верить в возможность выздоровления. Врачи с высокой личностной тревожностью, склонные реагировать на любые изменения повышением тревоги, обычно малопривлекательны для пациентов, которые предпочитают более стабильных и эмоционально уравновешенных врачей.

Другой характеристикой врача, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, может быть депрессивность. Если эмоция тревоги направлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого, когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, психотравмирующих событий. Прошлое представляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируя ощущение безысходности, безнадежности, которое проецируется в будущее. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивается переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия пациента. Наблюдая, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, неточность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить улучшения в состоянии пациента, вовремя не поддержать его, подчеркнув симптомы выздоровления и, напротив, «заражает» своего больного тоскливой безнадежностью, разрушая позитивные эффекты проведенной терапии.

Еще одна психологическая характеристика, затрудняющая установление доверительных отношений «врач – пациент» – глубокая интровертированность врача. Интроверсия – термин, введенный в психологию Юнгом, определяется как направленность субъекта на самого себя, обращенность к собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по-своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и этические нормы. Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатлениями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило, интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чуткости, тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии с недостаточной способностью откликаться на боль и страдание другого, отзываться на беспокойство и тревогу. Эти качества способны снизить коммуникативную компетентность врача, выступая в роли «коммуникативного барьера», препятствующего эффективному общению. Интровертированность, выраженная в значительной степени, затрудняет установление психологического контакта с больным, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходимой степени эмоциональной поддержки.

Итак, умение общаться с больными – коммуникативная компетентность врача – искусство, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности. Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с пациентами, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копируют стиль поведения тех врачей-преподавателей, которых особенно уважают, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с пациентами, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр.), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формулировками). По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с пациентами. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаимодействия.

 

    Литература

  1. Андреева Г.М. Социальная психология: Учебник для высших заведений. – М.: Аспект Пресс, 2006. – 363 с.
  2. Арбузова Е.Н., Анисимов А.И., Шатровой О.В. Практикум по психологии общения. – СПб.: Речь, 2008. – 272 с.
  3. Ильин Е.П. Психология общения и межличностных отношений. – СПб.: Питер, 2011. – 576 с.: ил. – (Серия «Мастера психологии»).
  4. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага, 1974.
  5. Куницына В.Н. Межличностное общение: Учебник для вузов / В.Н. Куницына, Н.В. Казаринова, В.М. Погольша. – СПб., 2006. – 544 с.
  6. Масюкевич Н.В. Психология эффективного общения / Н.В. Масюкевич, Л.С. Кожуховская. – Минск: Соврем. шк., 2007. – 384 с.

_______________________

*   Смотрите также:
Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: введение в психологию профессионального общения. (Лекция 1). – 2011 № 1(6).
Болучевская В.В.,  Павлюкова А.И.  Общение  врача:  вербальная  и  невербальная  коммуникация.  (Лекция 2). – 2011 № 2(7).
Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3). – 2011 № 3(8).

 

 

Ссылка для цитирования

Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: создание положительных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом. (Лекция 4). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы