Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Общение в практике врача-кардиолога. Коммуникация с «трудным» больным

В.В. Соложенкин (Бишкек)

 

 

Соложенкин Валерий Владимирович (1938-2006 г.г.)

–  доктор медицинских наук, профессор, был заведующим кафедрой психиатрии Кыргызской Госмедакадемии, а с открытием медфакультета Кыргызско-Российского (Славянского) Университета – и заведующим аналогичной университетской кафедрой.
Блестящий врач, ученый, педагог, научный руководитель, он опубликовал свыше 200 работ, в т.ч. первый в СНГ учебник по психологическим основам врачебной деятельности.

 

 

 

Лекция будет посвящена выполнению вашего, коллеги, заказа. Вы просили рассказать о том, как нужно общаться с так называемыми «трудными» больными. Позволю себе заметить, что работа с «трудными» пациентами является всего лишь разделом сложной науки коммуникации. К сожалению, до недавних пор такой предмет отсутствовал в программе подготовки медицинских специалистов. Это, согласитесь, парадоксальная ситуация, так как примерно 80% успеха работы врача-терапевта с больными определяется как раз его коммуникативными навыками. Безусловно, в хирургии и в реанимации ситуация совершенно иная – там врач работает не с личностью, а с телом человека. Хотя и этот аргумент сейчас представляется спорным. Уже доказано, что человек, находящийся в коме, способен отражать эмоциональную окраску речи. Говорят и о возможности осуществления коммуникации с эмбрионом, и даже – об эмбриональной психологии. Одним из аргументов, которые выдвигают противники абортов, является то, что уничтожается не просто кусочек биологической ткани, но живое существо, обладающее зачатками психического реагирования. Наша жизнь – это, по своей сути, постоянное общение с миром, с собой, с другими людьми. Логично предположить, что если успех твоей работы определяется навыками общения, то этому стоит учиться.

Это простая истина, и тут стоило бы поставить большой восклицательный знак. Я убежден в том, что пациенты оценивают не качество наших рецептов – оценка идет совсем по другим критериям. Я знал одного врача, который считался посредственным специалистом, назначающим весьма банальную терапию, он был не очень искусен в диагностике, но являлся прекрасным коммуникатором. Все старушки нашего города ходили к нему лечиться. Для данной категории пациентов он был идеален. Каждому клиенту требуется свой стиль коммуникации, и врачи должны иметь разнообразный коммуникативный репертуар. Но это вовсе не означает, что мы должны превращаться в безликих обслуживателей, всегда подстраиваясь под «Я» своего пациента. Не нужно этого делать, иначе вы погибнете. У Рэя Бредбери есть рассказ «Марсианин», который я очень люблю и который, уверен, знаком многим из здесь сидящих. Речь в нем идет о том, что колонисты, прилетевшие на Марс, встречают аборигена-марсианина, который мог превращаться в того, кого хотели видеть его собеседники. Например, мать, потерявшая сына, хотела видеть в нем сына – и в марсианине оживал погибший ребенок. Новелла заканчивается печально, так как прилетело множество колонистов с множеством желаний, которые и разорвали марсианина.

Мне бывает смешно, когда я вижу, что мои ученики курят так, как я, ерничают так, как я. Многие из них очень серьезные люди, у них нет такого внутреннего хулиганства, которое есть во мне, они другие. Когда мои формы поведения повторяются моими учениками, то я думаю: ой, ребята, что-то у меня с вами не получилось. Не надо этого. У каждого из нас есть и свои плюсы, и свои минусы. И в работе с больным будьте естественны.

Как научиться правильной коммуникации с пациентом? В ряде университетов США и Западной Европы подобные курсы существуют. У нас же каждый учится сам, и ваш покорный слуга является тому примером. В свое время мы подражали преподавателям, сами находили какие-то методы взаимодействия с больными, копировали работу авторитетных коллег. Но этот путь был стихийным, а подражание – не всегда самым лучшим. Таким образом, на протяжении нескольких десятилетий сформировалось целое поколение врачей, не знающих, как общаться с пациентами, и постигающих этот нелегкий опыт путем проб и ошибок. Конечно, за одну лекцию я не смогу сделать из вас профессионалов высокого класса, но научить вас базовым принципам представляется мне вполне возможным. Я, к сожалению, не могу вам дать серьезный список литературы – на русском языке подобные работы являются большой редкостью. Могу сослаться на руководство Всемирной организации здравоохранения, выпущенное в 1994 году, в котором даются некоторые положения по построению грамотной коммуникации в диаде «врач – больной». Признаюсь, что, готовясь к нашей сегодняшней встрече, я испытал серьезные затруднения, еще раз убедившись в труднодоступности материала. Я всегда стараюсь разобраться в причинах происходящих событий и, кажется, нашел этому объяснение. Это мое объяснение, и, конечно, вы можете с ним не согласиться. Я думаю, что дефицит руководств по коммуникации между врачом и пациентом объясняется и простотой и сложностью этой проблемы одновременно. Написав подобное руководство, объясняющее простые в целом вещи (как подойти к больному, с чего начать беседу, какой вопрос задать первым, какие вопросы задавать вообще не стоит), ты легко превратишься в объект для критики. Ты напишешь о том, что является близким для всех и в чем каждый может почувствовать себя экспертом. Неважно, если до чтения подобного руководства будущий критик ничего о предмете не знал. Критиковать приятно и легко. Приятно потому, что поднимаешь свою самооценку, а легко потому, что ничего нового в процессе критики ты не создаешь. А вот находить что-то позитивное очень трудно. Мои коллеги по перу поэтому и не пишут на эту тему, отделываясь общими фразами, например: «работа с трудными больными требует особых навыков коммуникации». Это, согласитесь, предложение из разряда советов о необходимости взять себя в руки, расслабиться, не волноваться и соблюдать режим. Вроде все правильно, но следовать им трудно. У меня есть анекдот как раз по стратегии нашей с вами лекции. Пришли мыши к умной сове за советом и спросили, что им делать, чтобы их, таких маленьких и сереньких, хищники не пожирали. Сова им сказала: «А вы, как ежики, будьте, с колючками». Мыши ее спросили: «А как нам отрастить колючки?», на что мудрая Сова ответила: «О, я даю только стратегию, а тактику разрабатывайте сами». У меня сегодня будет почти как у Совы – я дам вам стратегию, то, что сам считаю работающим и правильным.

Итак, кто такой «трудный» больной? Тут прозвучало уже много определений, и все основываются на вашем собственном профессиональном опыте, давайте попробуем их подытожить. Трудный пациент – это больной человек, с которым врачу сложно взаимодействовать. Ясно, что у каждого из нас свои собственные трудные больные. Определение, согласитесь, вышло банальным, но, тем не менее, точным. Еще одна простая фраза: работа с трудными больными – трудная работа. Вдумайтесь: это не должно вызывать у вас усмешки или иронии. Это банальное утверждение дает нам право на возможную ошибку. Но вовсе не означает, что я призываю вас ошибаться. Естественно, нет. Но если у нас с вами не идет работа с трудным больным, мы можем сделать несколько простых вещей: найти причину проблемы и поменять стратегию, или, что сложнее, признаться себе в том, что ты не справился, и попросить о помощи. Может быть, я и доживу до того времени, когда у вас будут организованы Балинтовы группы. Это группы, в которых несколькими врачами обсуждается не диагноз, а трудности работы с пациентом по принципу «одна голова хорошо, а три лучше, потому что они по-разному устроены». Ну, если это, конечно, голова, а не орган, подобный прямой кишке. Нужно уметь признаваться в том, что у тебя что-то не получается, и разрешить себе право на ошибку. Оставьте надежду на то, что существует ключик, открывающий дверь в волшебную страну чудес, где все просто и легко. Это сказка про Буратино. Забавно, что когда я показал это своей жене, очень хорошему психотерапевту, она сказала: «А вот здесь я с тобой не согласна. Если оставить так, как ты написал, то покажется, что у Буратино все было просто: нашел золотой ключик и открыл дверь. А на самом деле он прошел через очень многие страшные испытания. Золотые ключики всегда даются только после тяжелых испытаний». Я с этим согласен полностью. Золотой ключик не найдется сразу, он рождается в результате трудного опыта. Только очень одаренному человеку, прирожденному коммуникатору, это дается легче, чем другим, но далеко не сразу все получается удачно. Я многому научился у вашего учителя, профессора М.М. Миррахимова. Я не умел работать с больными, занимавшими ответственные посты, это всегда такие величественные люди. Кстати, не я один. Недавно вышла американская книга под названием: «Моя работа с VIPами». Автор делится простым наблюдением: ему никогда не удавалось работать с «очень важным человеком» так, как с простым смертным, потому что тот врачом либо командует, либо пренебрегает, либо врач его боится. Под VIPами автор подразумевал миллиардеров, президентов крупных компаний, значимых лиц государства, звезд кино и шоу-бизнеса. Так вот, я не умел работать с «очень важными персонами» и с удовольствием учился у профессора Миррахимова его простоте, естественной доброжелательности, умению сохранять достоинство в самых сложных ситуациях. Мне не было стыдно этому учиться, будучи уже совершенно взрослым человеком. Сам профессор не знал, что он в этом отношении очень психотерапевтичен. Поучитесь у него, потому что кому-то из вас придется работать с VIPами.

Я начал с того, что коммуникация «врач–пациент» – это краеугольный камень хорошей медицинской практики. Это тезис Всемирной организации здравоохранения. Если вы будете успешным коммуникатором, то и ваша жизнь в медицине будет успешной.

Как понять, насколько удачной является ваша коммуникация с пациентом? Я задал сегодня своим ординаторам вопрос, задам его и вам. Представьте себе, что ваш пациент уже во время второй беседы рассказывает вам о своей агрессивности. Причем делает это спонтанно, без дополнительных вопросов с вашей стороны. О чем это свидетельствует? О тревоге, о доверии. Подобная открытость может являться маркером успешной коммуникации. Таким образом, об успешности коммуникации мы можем судить по специальным маркерам, и первый из них – это открытость. Второй – открытость в отношении личных проблем, когда вас начинают рассматривать не как кардиолога, а как человека, с которым можно посоветоваться, невзирая на разницу в возрасте. Когда я был еще совсем зеленым аспирантом, то периодически испытывал ужас, осознавая, что сидящей передо мной женщине уже далеко за пятьдесят, а она советуется со мной о том, как ей выстроить отношения с мужем. А я-то еще холостой, всего этого кошмара пока еще не прошел, для меня это абстракция… Я всегда задавал себе вопрос: кого же она перед собой видит – умудренного опытом старика? Что же мне сделать, чтобы она не смотрела на меня как на человека, с которым можно советоваться по поводу жизненных проблем? Сейчас я знаю, как нужно было бы поступить в такой ситуации. Нужно было сказать: «знаете, а вот тут я некомпетентен. А вот здесь, как мне кажется, можно вот так поступить, а можно – так». Если с вами начали советоваться не только об одышке, или тахикардии, или болях за грудиной – следует, что вы для этого человека стали значимым лицом и приобрели особый статус.

Две категории людей в христианском мире имели подобный статус – это священники и врачи. И перед теми и перед другими исповедовались. Я часто думаю о том, что врачу, возможно, не стоит брать на себя функции священника, потому что к священнику приходят не только излить душу, но и получить отпущение грехов. Мы с вами не священники и грехи не отпускаем, но душу нам изливают и будут изливать. Дело в том, что любая, особенно хроническая, болезнь всегда приводит к одиночеству. У вас может быть любящая жена, внимательные дети, но с болезнью вы взаимодействуете один на один. Как бы не любили вас ваши близкие, как бы вы не были для них важны, вы все равно умираете. Смерть – это нечто глубоко личностное, индивидуальное, что создает ситуацию одиночества пациента. Причем любого пациента. В этой ситуации врач разделяет одиночество другого человека. Степень этого одиночества бывает разной. Иногда она максимальна. Шестьсот тысяч русских стариков в Киргизии брошено своими детьми и не знают адреса российского посольства. И это не только максимальное одиночество, но одиночество еще и с чувством вины: что же я сделал не так, раз меня бросили? Формы одиночества бывают весьма многообразными: например, одиночество жителей больших городов – это почти обязательный атрибут современной цивилизации. Брак порой: ... тоже форма одиночества. Когда формально у тебя кто-то рядом, а фактически ты на необитаемом острове. Итак, наш с вами пациент всегда одинок, в большей или меньшей степени. Отмечаемое стремление пациента открыться, довериться врачу и таким образом снизить уровень своего персонального одиночества – один из важнейших маркеров успеха коммуникации.

Другой очень важный признак успешного взаимодействия – это возрастающее согласие пациента следовать плану лечения. Если вы видите, что ваш пациент аккуратно следует схеме лечения, – значит вы достигли согласия, ваши слова для него авторитетны, вы играете на одном поле. Вы создали единое коммуникативное пространство. Очень важно не перепутать маркеры успешной коммуникации с маркерами влюбленности пациента в своего врача. Наверняка у вас есть пациенты, которые буквально «обливают» вас счастьем. Они говорят, что вы самый умный, самый красивый и что без вас их жизнь была бы глубоко несчастной. Чаще всего это делают женщины. Задумайтесь, правда ли это? Если вам расскажут, что вы одновременно самая красивая, самая умная, самая, самая, самая, то засомневайтесь в этом. Конечно, если в вас влюбится ваш пациент, то коммуникация переходит из сферы врачебной в сферу просто человеческую. Что здесь необычного? Мы что, даем какую-то клятву никогда не выходить замуж или не жениться на своих пациентах? Другое дело – сексуальные отношения, которые являются одной из главных проблем западной психотерапии. За этим этические комиссии западных психотерапевтических и психиатрических ассоциаций следят просто как волки, доходя в данной борьбе до абсурда. Вот не понравились вы какой-то пациентке, и она напишет, что вы к ней приставали. И это трудно опровергнуть. У нас в этом плане таких проблем нет … пока нет … (смех в зале).

Для врача очень важно получать информацию о собственных ошибках. Я в этих целях использовал курилки, когда самому приходилось лежать в больницах. Боже мой, как иронично говорят о нас наши пациенты, как ничего нам не прощают, сколько пренебрежительных высказываний в адрес врачей мне приходилось выслушивать… Многое было несправедливым, но именно при подобном неформальном общении выясняются наиболее грубые ошибки взаимодействия врачей с пациентами.

Но есть еще и другая категория ошибок коммуникации – это проблемы коммуникации с собой. Ты ставишь перед собой вопросы и отвечаешь на них порой так, как тебе удобно. У меня есть один вопрос подобной категории, которым я хотел бы с вами поделиться. Когда я не достигаю успеха в работе с пациентом, то спрашиваю себя: это я не могу помочь пациенту или уровень медицины в Киргизии не может ему помочь? Если уровень медицины не позволяет в данном случае оказать помощь, я не обязан предъявлять к себе никаких претензий, а должен оставаться по-прежнему уверенным в себе. Ну а вдруг это я не дотягиваю, а? Вот, например, сейчас у меня тяжелая пациентка с нервной анорексией, и я уже в пяти книжках прочитал, что в этой стадии расстройства помочь практически невозможно. Но я, по-прежнему мучаясь, ищу, роюсь в журналах и постепенно теряю уверенность в себе. Меня не успокаивают статьи о терапевтической резистентности подобных случаев – дело в том, что эта девочка мне доверяет, мы с ней играем на одном поле. Если ваша коммуникация с пациентом успешна, могут возникнуть проблемы с собственной уверенностью. Я думаю, что подобная проблема возникает у всех врачей, за исключением двух категорий: первая – это люди, немотивированные на лечебную работу, случайно попавшие в медицину, но тогда неуверенность возникает в сфере выбора прически, ботинок, галстука. Вторая – просто недостаточно умные врачи.

Сейчас я естествен и говорю то, что думаю, выступая перед благодарной аудиторией. Будьте честны и естественны со своими пациентами, понимайте их страдания, но постарайтесь чувствовать, кто перед вами, и введите для себя ряд ограничений. Приведу один пример. Сегодня, во время лекции с клиническими ординаторами, мы говорили о тревоге и ее роли в развитии цивилизации. Я рассказывал ребятам о том, что когда первобытный человек приносил жертвы богам, он это делал для того, чтобы получить от них помощь или избежать наказания. По-русски это называется взяткой, подобная система существовала еще в первобытном обществе, и все комитеты по борьбе с коррупцией вряд ли смогут искоренить столь древний ритуал. Как, например, шли к вождю племени? Со шкуркой, причем не кролика, а леопарда… После того как мы обсудили эту «взяточную» тему, я ребятам заявил: «А седьмого февраля у нас экзамены». Когда мои ординаторы отсмеялись, я тут же задал им вопрос: «Мог бы я себе позволить пошутить подобным образом в Гейдельберге или в Оксфорде?» Да ни в коем случае, потому что там такого рода шутки просто недопустимы! А у меня с моими ребятами комплайенс, и я знаю, что они ничего не принесут, а мой «треп» воспримут правильно – как шутку. Где-то и с кем-то я могу себе позволить вести себя подобным образом, а с кем-то – нет. Вы спрашиваете, как понять, когда это можно делать, а когда – не стоит? Я не знаю… Здесь скорее интуиция ваша поможет. Не какой-то компьютер в голове. Вы можете подумать: если шутить опасно, так, может быть, вообще от шуток воздержаться? Ну и представьте себе, что вы никогда не хохмите с пациентом, так вас и будут воспринимать как робота ходячего. А если вы чуть-чуть повернетесь иронической стороной, шутливой и веселой, то ничего, кроме уважения, не получите, потому что покажете свою многогранность.

Психиатр не должен быть нудным – тем более, если он еще и психолог. Способен, например, кардиолог, написать о своей жизни книжку с названием «Внутри и вне помойного ведра»? А великий гештальт – терапевт Фриц Перлз – написал такую книжку; я очень советую вам ее прочитать, она опубликована на русском языке. В этой книге иронично и жестоко описана жизнь этого человека, со всеми его ошибками, глупостями, промахами. Правда, он поставил условие, что книга должна выйти только после его смерти. Это очень честное и беспощадное к самому себе повествование, и Перлз отказался от привлекательной возможности выглядеть в глазах других лучше, чем был на самом деле. Это – великое мужество! Человек, работающий с механизмами психологической защиты, не может быть нудным. Хотя в Германии мне приходилось видеть просто эталонных зануд (возможно, это просто национальная специфика).

У меня нет готового рецепта весов, на которых можно было бы отвесить меру юмора, серьезности или иронии для каждого из ваших пациентов. Эти весы у каждого из нас свои. Ваше чувство вкуса, ваша одежда, помада, ваше настроение – все это создает тот особенный человеческий образ, который целостно воспринимается вашим пациентом. Создать этот образ поможет интуиция. Нет рецептов, есть только общие правила. Мне очень нравится выражение, которое я придумал сам, но моя жена услышала эту же фразу на семинаре крупного американского психотерапевта Дона Брандта. Вот это выражение: «коммуникация с пациентом есть ходьба по минному полю». Я бы еще добавил, что это совместная ходьба, потому что, если я подрываюсь на противопехотной мине, я подрываю и своего пациента, ведь тогда он теряет своего врача. Врач может сделать один неверный жест, сказать одно неосторожное слово, произнести одно неудачное выражение – и это способно вызвать к нему недоверие. Не стоит забывать еще и о том, что наши пациенты слышат то, что хотят услышать, а не то, что мы говорим. Помните, я вам цитировал закон Мерфи в медицине? Вспоминаете высказывание, что никогда ни один пациент не воспроизведет вас правильно? Я иногда слышу от своих больных какие-то странные фразы, а потом они добавляют, что это я им говорил. Я тогда думаю, что я в это время был в говорящей коме, или у меня случилось временное полное безумие, или мой пациент что-то перепутал, потому что такую ахинею сказать нельзя, да и не моя это стилистика. Поэтому каждое ваше слово должно быть взвешено, чтобы его не истолковали неправильно.

Ваши трудные пациенты – больные, которые находятся в реанимации, испытывают сильный болевой синдром, плохое физическое состояние, им трудно разговаривать. Это также больные, которые негативно относятся к врачу. Не думайте, что вам все понятно. Например, у больного может быть сильный болевой синдром, но трудность коммуникации заключается не в болевом синдроме, а в том, что вы задали пациенту два лишних вопроса, которые вызвали у него агрессию и раздражение. Да, ему плохо, да, у него сильные боли, да, он находится в реанимационном отделении. А его спрашивают о том, какие инфекции он перенес в детстве. И если вы после этого получите ответ «иди ты к такой-то маме», то не удивляйтесь. Вполне очевидно, что для этого человека сейчас не важен ваш профессиональный ритуал и не важна последовательность сбора сведений для заполнения истории болезни. Вы спрашиваете меня о ситуациях, когда соблюдение ритуала является необходимым? Например, вопрос о наличии медицинской страховки, если вы поступаете в американскую клинику. Если страховки нет, пациента отвезут в ту больницу, которая принимает граждан без страховки. Такой вопрос, хотя и является частью ритуала, не воспринимается пациентом в качестве формального.

Попытайтесь определить достоверные признаки негативного отношения к вам. Можем мы ошибаться в том, что пациент негативно к нам относится? Можем, и вот вам пример. У меня давние дружеские отношения с одним человеком. Мы много раз делами доказывали друг другу искренность наших отношений. У меня сейчас есть основания считать, что этому человеку сказали про меня гадость, и я даже знаю, кто это мог сделать. И вот этот человек долго мне не пишет… Я понимаю, что сейчас он относится ко мне негативно. И я могу написать ему письмо, в котором спрошу его о причинах такого отношения. А он ответит, что у него умер отец, а он не хотел мне об этом рассказывать, зная, что у меня есть свои проблемы. Может такое случиться? Может! Помните психотерапевтический анекдот, когда встречаются два психотерапевта на съезде, один подходит к другому, бьет его по лицу, а тот встает и говорит: «Боже, какие у него проблемы!» Тот, кого ударили, подумал о проблемах этого человека, а не о том, что тот его ударил, он не захотел считать это агрессией.

Вот вы спросили меня о том, как я распознаю отношение ко мне пациентов. Я задаю им вопрос о том, какие чувства они испытывали, когда шли на консультацию, и какие чувства испытывают после консультации. Я слышу разные ответы. Как вы думаете, больные всегда будут утверждать, что им стало гораздо легче жить после встречи с вами? Наверное, только от встречи с Господом Богом всегда легко. Поэтому я слышу чаще такие ответы: «У меня появилось больше вопросов. У меня появилось огорчение. Я думал, что моя болезнь может быть вылечена через две недели, а вы сказали, что мне придется принимать лекарство около года». Поэтому выясняйте, а действительно ли вы правильно поняли, что к вам негативно относятся. А, может быть, никакой негативной реакции нет. Просто ему вообще плохо. Вот болит что-то сильно, плохое настроение, рядом умер пациент из его палаты. Причин очень много. Дочь вышла замуж. Вы тут ни при чем. Выясняйте. Это полное ваше право. Может быть, это вы его боитесь. И у вас есть негативные чувства, и вы их перенесли на него. Были у вас случаи, когда вы кому-то задавали вопрос: «А за что ты на меня сердишься?» А если быть до конца откровенным, то это вы на него сердитесь. И приписали ему те чувства, которые вы сами испытываете.

Наиболее достоверный признак негативного отношения – вербальная агрессия: «я у вас, доктор, лечиться не хочу» или «мне не нравится ваше назначение. Я могу поговорить с заведующим отделением, чтобы мне поменяли врача?» Менее достоверный признак – невербальная агрессия (это поза, мимика жесты). Читать позу и мимику непросто. Нужно быть очень изощренным профессионалом, чтобы научиться такому чтению, или же это должна быть очень выраженная поза: например, поза сгибателей при депрессии или непрерывное шевеление руками, ерзание в кресле, перебирание чего-то – при тревоге. Далеко не всегда невербальные признаки так очевидны. Однако если вы научитесь читать невербальные признаки, это может оказаться гораздо более информативным, чем слова. Приведем пример. Вот вы, уважаемая коллега, – врач, я – пациент. Скажите, как бы вы прочитали эти мои движения? Да, верно, это стремление к отказу от общения. Я (пациент) отодвинулся. А вы как врач можете спросить: «Вы что, не хотите со мной разговаривать?» И пациент ответит: «Нет, доктор, просто мне так удобно, я вас лучше вижу». А как вы узнаете, что он действительно не хочет с вами общаться? Скажите, что я должен сделать, чтобы подтвердить, что я не хочу с ней общаться? Правильно, я еще дальше отодвинусь, а потом еще больше увеличу дистанцию между нами. И вот теперь уже никаких угадаек. Все ясно – человеку неприятно с вами общаться. Но мы пока не знаем причины. Мы можем констатировать только один факт, что наш пациент стремится к разобщению. Причин тому может быть легион: пациент недоволен вами, он хочет иметь другого врача; вы надушились какими-то агрессивными духами, а он плохо переносит запах, но сказать неудобно; да мало ли что может быть! Я сказал как-то одной своей пациентке: «Если ты надушишься еще раз этой сексуальной дрянью, я не пущу тебя на беседу, у меня начинается истерическая одышка». Человек может испытывать индивидуальную неприязнь. Я, например, могу понимать людей, которые не переносят запах табака, и они от меня могут отодвигаться. Но, друзья, не стоит относить все возникающие трудности коммуникации с пациентом только на свой счет. В общении участвует еще и другой человек – об этом тоже не стоит забывать. Наш с вами пациент может быть застенчив. Например, ему кажется, что у него изо рта неприятный запах. Может у пациента с печеночными расстройствами быть резкий запах? Может мужчина или женщина стесняться этого? Да, может. И именно стеснение, а не агрессия отодвигает его от вас. Или – мужчина забыл застегнуть брюки. При враче делать это неудобно, он полагает, что если примет какую-то более закрытую позу, то доктор не заметит. Мы оказываемся в ситуации, которая называется «угадайка», а в ней работать нельзя. Если вы второй раз общаетесь с пациентом и повторяется то же самое поведение, задайте простой вопрос: «Скажите, вот в первый раз, когда я беседовал с вами, вы несколько раз отодвинули свое кресло. И сейчас вы тоже отодвигаете свое кресло. Скажите мне, почему?» Вы можете предложить варианты выбора. Например: «я вызываю у вас какие-то неприятные чувства?», «Вы меня боитесь?», «Я вам неприятен?» Если поведение пациента в этот раз отличается от предыдущего, спросите его о причинах. Если получите ответ: «Вы знаете, доктор, у меня тогда туалет был не в порядке», – не удивляйтесь. Это веская причина. Все разъяснилось, а мы ему уже приписали, что он нас не любит, что он агрессивен. Поэтому, отслеживая невербальное поведение пациента (мимику, позу, наклон тела), мы не всегда можем определить причину напряженных отношений, а способны только установить факт их наличия. Причиной напряжения между врачом и пациентом может быть разница в возрасте или расовый предрассудок. Совместно с пациентом найдите возможность решить возникшую проблему или хотя бы уменьшить ее выраженность. Например, если он скажет: «Я не доверяю молодым врачам», задайте ему вопрос: «А почему не доверяете? У вас уже был опыт, когда вы получали лечение и оно оказалось неудачным из-за того, что врач был молод?» Вы можете также сказать, что помимо вас в этом отделении есть консультант, который обязательно будет контролировать вашу работу. Или же он говорит: «Знаете, мне бы врача мужчину, мне перед женщиной неудобно». И вы объясняете, почему использовать понятие «неудобно» в больничной палате не стоит, так как это не скамейка у черемухи или под березкой. Вы можете проработать несколько вариантов, чтобы уменьшить эти неудобства. «Знаете, я тогда буду с вами подольше работать и чаще к вам приходить, чтобы компенсировать тем самым свой небольшой стаж». Не порицайте старых врачей, не говорите, что у них вместо мозгов – труха. Есть целый ряд вариантов, как эту проблему решить.

Но есть неразрешимые проблемы. Есть люди, которые говорят о том, что они не могут быть откровенными с женщинами, хоть убейте. Тогда вы ему скажете: «Ну что ж делать, дружище, вам не повезло в этой жизни, у нас в отделении нет мужчин». Подумайте, не стоит ли за недоверием к вам какой-то иной феномен, например тревога. Возможно, пациент испытывает тревогу – не агрессию, а тревогу. Я твердо убежден, что, за исключением психотерапевтов, присутствующих здесь, ни один из вас весь набор этих советов при работе с человеком, которого вы считали агрессивным, не использовал.

Очень важно во время общения с пациентом четко формулировать свои цели. Возьмем того же самого реанимационного больного – нужно ли мне собирать у него весь анамнез? Ясно, что нет. Но если вы предполагаете, что у этого человека есть признаки промышленной интоксикации, задайте вопрос о том, с какими вредными веществами ему приходится работать на производстве. Начиная общаться с пациентом, всегда четко формулируйте цель встречи, ставьте перед собой вопрос: что я хочу на сегодня получить? Если у вас на этого пациента сегодня двадцать минут, то вы не можете его попросить рассказать историю жизни, ведь через двадцать минут вы уйдете, сказав, что остальное он расскажет завтра. А вдруг завтра он уже не захочет с вами общаться, потому что ему неважно, сколько раз он был женат, неважно, сколько лет он учился в школе, так как в его картине мира это не имеет отношения к его болезни. Отложите на время вопросы, которые к страданию этого человека не имеют непосредственного отношения. Да, у вас есть определенный стандарт, согласно которому вы заполняете историю болезни, но этот стандарт не является абсолютным правилом, никто вас не убьет за то, что вы не запишите все во время первой встречи с пациентом. Невозможно в первый же день собрать всю информацию о больном. Определите, что именно в сегодняшней коммуникации для вас наиболее важно, а когда вы станете задавать свои вопросы, то по ответам пациента поймете, что важно для него. Я вам открою один секрет: для наших пациентов важно одно – установить причинно-следственные связи. Например: «я заболел, потому что съел что-то не то». Наш пациент ориентирован не на рассказ о том, что болит, а на то, от чего болит. Исключений нет. Даже травматологу рассказывают о том, как разлили гель, кто виноват и что надо было делать, чтобы предотвратить травму. Мы устроены так, что хотим жить в причинно-следственном мире. Так проще и понятнее. Заболевший хочет, чтобы врачу стало ясно, от чего он заболел, забывая при этом, что для врача важнее всего симптомы болезни. Наличие одного лишь симптома, для пациента неважного, но для вас принципиально важного, может изменить весь диагноз. Я считаю, что «синица в руках лучше, чем журавль в небе». Это я говорю специально для молодых специалистов, присутствующих здесь: не пытайтесь за один день понять все, лучше сосредоточьтесь на самом главном. А самое главное, на мой взгляд, заключается в следующем: старайтесь получить набор симптомов путем спонтанного рассказа и вашего целенаправленного расспроса и, что также ценно, определить отношение пациента к этим симптомам. Чрезмерный страх может перейти и в наплевательское отношение к своей болезни (наверняка кто-то из вас с такими больными сталкивался). Мы с вами являемся пока еще представителями советской культуры и долго таковыми останемся. Советский человек привык так: чем хуже, тем лучше. А, плевать! Он может в час ночи есть сало с луком, хотя доктор предупреждал, что там холестерин и это вредно. Советский человек знает, что он неправильно ел последние двадцать лет, и, осознавая это, убирает свое чувство вины парадоксальным и совершенно неприемлемым для западного человека способом: опять делает то, что делать нельзя: «поем-ка я еще раз сало».

Понимание эмоциональной реакции пациента на болезнь способно оказать неоценимую помощь в налаживании контакта. Я люблю рассказывать о личном опыте – то, что ты сам пережил, обычно очень хорошо запоминается, да и шутить над собой проще, чем над другими. У меня когда-то давно была серьезная проблема с сосудами, и тут пришел мой ученик, который классно психотерапевтически работал с больными. Он пришел, а у меня строгий постельный режим. Веселый молодой человек, с улыбкой до ушей. «Что, решили похалявить?» А от меня только что уехала бригада четвертого главного управления, которые, приехав, сказали мне: «Ну что, Валерий Владимирович, собирайтесь». – «Куда?» – «Туда». – «Не поеду». – «Нет, поедем». Заходят два мужика с носилками в халатах. «Куда поедем?» – «К нам в стационар». – «Зачем? Все, что надо, я получаю дома». – «Валерий Владимирович, я не могу, главный врач сказал. У нас и так два смертных случая в больнице, не хватало, чтобы еще и профессор загнулся. Он мне сказал без вас не приезжать. А вдруг тромб оторвется, тогда что будет!» Я говорю: «Помру». – «О, а у нас реанимация». Я снова: «Не поеду!». – «Ну, тогда пишите». – «Что писать? Давай я позвоню главному врачу и скажу, что вы сделали все, что нужно». Когда эта страшноватая компания отбыла, заходит мой веселый ученик вот с такой улыбкой. Я на него смотрю и убеждаюсь, что они меня уже все похоронили. Начинаю злиться. Потом понял, что он так улыбался от смущения. Не знал, как разговаривать с учителем. Он знал, как разговаривать с простыми больными, но представления не имел, как вести себя со мной. Я для него в это время был слишком трудным больным. Не в диагностическом плане – здесь как раз все было предельно ясно. В коммуникативном. Когда вы сталкиваетесь со сложным случаем, подумайте: в чем я сейчас могу быть неестественным? Вот приду я к вам на прием и попрошу меня обследовать. Вы, доктор, смущаться будете? Вдруг вы не так что скажете, вдруг неправильно диагноз поставите, а я – пациент – смотрю на вас и оцениваю.

Так что определите, что вы можете сделать. Скажите, что сейчас у вас нет времени расспрашивать обо всем, давайте мы договоримся: я все, что вас интересует, расскажу в течение последующих нескольких дней, но на сегодня самое важное для меня – это знать все проявления вашей болезни. Вот это та самая синица в ваших руках, которая дороже журавля в небе. Думайте о трудностях пациента, а не о своих проблемах. Это вы каждый день сюда приходите, это для вас стало простым и естественным делом зайти в отделение, а для любого человека на земле оказаться даже не в реанимации, а в кардиологическом отделении – вещь экстремальная. Думайте об этих трудностях. Думайте о тех людях, которые даже не знают больничного распорядка дня. Я вспоминаю, как на третьем курсе мне сгоряча поставили диагноз – столбняк. Всю ночь я лежал сам по себе; естественно, пижаму мне не выдали (на кой черт ему пижама, если завтра он дуба даст?!). Мне выдали нижнее белье, но все без пуговиц – кальсоны и рубашечка смертная. Всю ночь меня долбили какой-то сывороткой и говорили: «Вот жалко, такой молодой. Не пожил, не пожил, не пожил». Я как-то смирился с судьбой: ну не пожил и ладно. Но поскольку я из врачебной семьи, то моя сестра подняла всех на ноги, прибежал утром профессор и говорит: «Ну что, гад, симулируешь столбняк?» У меня тогда был просто холодовой спазм в сочетании с грязной раной на руке. Он сказал, чтобы я полежал еще денек, что сделают еще пару анализов, чтобы удостовериться в том, что все в порядке. Ну, и я пошел гулять. Я же не знал, как ходят в больницах, может, в стационарах положено гулять в кальсонах без пуговиц. Идет старшая медсестра и говорит: «Ну что за безобразие!» А мне тогда было не до пижамы. Это было время, когда мы только что с хлопка вернулись и, может быть, всего два-три занятия у нас в клинике было, я и не обратил внимания, что люди в пижамах ходят. Ну, не хватило для меня пижамы. Ну, завтра дадут. Зачем я вам все это рассказываю? Вы должны понять, что ситуация пребывания в больнице может человека сделать как бы слабоумным. Вы можете сорваться на него, нагрубить ему, потому что он таких очевидных для нас с вами вещей не знает. Не сердитесь! В нормальных больницах больной до поступления проходит инструктаж. В наших – не всегда.

В общении мелочей не бывает. Как вы думаете, в зубах поковыряться – это плохо? Да нет, ну подумаешь, ну застряло что-то. Но если я увижу это, я не пойду к такому врачу. Еще раз напоминаю вам, что коммуникация – это как ходьба по минному полю. Мы можем забыться и, не имея носового платка, использовать силу своих легких. И какой-то пациент скажет: «Я к такому врачу не пойду – его не научили платком пользоваться». Я хочу вдолбить в вас одну простую вещь: коммуникация – вещь настолько деликатная, настолько трудная, что в ней мелочей не бывает. Трудности могут быть обусловлены языковыми или половыми различиями. Легко ли молодому мужчине рассказать красивой женщине, своему врачу, скажем, о геморрое? Не очень. Помогите ему в этом. Знаете, когда врач обследует пациента, то временами становится бесполым. Вы можете сказать своему пациенту: «Не рассматривайте меня как молодую женщину. Я знаю, у вас бывают кровотечения из прямой кишки, давайте об этом спокойно поговорим, потому что я – врач и обязана об этом знать, чтобы вам помочь».

Я вам так легко об этом рассказываю, но вспоминаю сейчас, как не смог убедить одного моего пациента с выпадением прямой кишки показаться хирургу. Хотя это был мужчина и отправлял я его к мужчине. А пациент так стыдился этого, что мне пришлось прибегнуть к хитрости, чтобы заставить его показаться проктологу. Не снижайте в этих случаях свою самооценку, тогда вы не будете испытывать агрессии к пациенту.

Бывали ли у меня пациенты, к которым я испытывал агрессию? Конечно, да. Противные больные есть у каждого врача. Я встречал людей неделикатных, хамски разнузданных и грубых, предъявляющих такие формы поведения, что даже болезнь не могла их оправдать. Вы киваете головой… Вы тоже с этим сталкивались? Помните, как трудно было диссоциироваться от личности пациента и воспринимать его просто как больного? У меня были и другие случаи – приходилось работать со своей агрессией к тем пациентам, которым я не мог поставить диагноз. Тогда это агрессия на себя, которая переносится на своего больного. Если вы в этих случаях испытываете агрессию, осознайте: вы сейчас на себя злитесь, это неразумно. Подумайте, посмотрите умные книжки, посоветуйтесь с авторитетными коллегами – и, помните, я вам говорил: признайте свое право на ошибку, обратитесь к тому, кто умнее вас.

Другая категория моих трудных пациентов – это те, которые никак не хотят поправляться. А так хочется, чтобы он пошел на поправку, а ему не лучше… Естественно, сначала возникает чувство вины, но долго с чувством вины ходить ни один из нас не хочет, и у нас возникает защитная реакция – агрессия. Мы пытаемся найти причины отсутствия эффекта и находим, причем не в нашем лечении, а в личности пациента. Все, что я вам сейчас тут говорю, предназначено не для того, чтобы сделать вас равнодушными к неудаче. Напротив, всегда ищите ее причину.

И еще одна важная вещь: не притворяйтесь. Я хорошо помню служащую Амстердамского аэропорта, которой я очень сочувствовал, но помочь ничем не мог. Я попросил ее дать мне кресло для курящих пассажиров, но она дала мне кресло для некурящих. Я пошел ей компостировать мозги. И ей пришлось весь компьютер перелопатить, чтобы всем поменять места. При этом у нее была приятная улыбка, но в глазах я прочел себе смертный приговор. Она не могла мне ничего ответить, у них там безработица, она вынуждена была притворяться и демонстрировать радушие. Я ее очень жалел тогда и думал, что есть ситуации, когда непритворное равнодушие гораздо лучше, чем притворная любовь.

Наши пациенты – очень неглупые люди, очень чуткие. Словами «золотко», «золотой мой» вы уважение пациента не купите. Вы можете позволить себе иногда рассердиться на пациента, сказать «я вами недоволен», и объяснить, почему недоволен, вы можете рассказать о своих чувствах. Пару раз я говорил своим больным о том, что какие-то их убеждения, не связанные с болезнью, мне отвратительны (например, это были идеи фашизма, который я ненавижу). Я сказал тогда: «Я не собираюсь перед тобой притворяться, что мне нравится фашизм. И когда ты говоришь, что все русские – свиньи, а немцы – великие люди, то я хочу тебе напомнить о том, что тех, кто так говорил в сорок первом, потом повесили. Тебя, к сожалению, нет. С этого дня я не твой лечащий врач». Иногда встречаются ситуации, когда врач может проявить свою личную позицию. Но если я на судебно-психиатрической экспертизе обследую насильника, который изнасиловал и убил девочку, я не имею права проявлять к нему агрессию до тех пор, пока не решен вопрос о том, здоров он или болен. Но есть ситуации, когда мы вправе высказать свою точку зрения, быть открытыми и искренними. Ведь мы с вами не являемся великими актерами, нас порой легко прочитать, распознать фальшь и преувеличенное дружелюбие.

Я понимаю, как трудно быть дружелюбным и естественным с тяжелым пациентом. Настройтесь на работу с таким больным. Но когда уже подошли к нему, четко скажите, что вы понимаете, как ему сейчас тяжело и, возможно, трудно беседовать с вами. Однако есть вопросы, которые вы обязаны задать, чтобы ему помочь. При этом у вас должно быть два-три вопроса, не больше, которые помогут вам прояснить диагноз. Если вам все понятно, то вопросы вообще не нужны. Просто выразите свое сочувствие и скажите, что сделаете все, чтобы помочь пациенту. Все, одна фраза. «Сейчас я сделаю несколько манипуляций, вы испытаете боль, но не очень сильную». Но если это очевидный случай и ваши вопросы не изменят ни диагноза, ни терапии, то их и не нужно задавать, потому что перед нами человек, который умирает. Или ему очень плохо, и он думает, что умирает. А мы задаем вопрос, который ему кажется просто варварским, безобразным, потому что он, на его взгляд, совершенно не нужен. Например, если вы человеку, который дышит так, как я сейчас показал, зададите вопрос: «вам трудно сейчас говорить?» Это очевидно, и ничего, кроме усталой агрессии, вы в ответ не получите. Предложите ему лучше кивнуть вместо ответа и объясните, что это важно. Помните общее правило: не притворяйтесь, не играйте. Ведь на самом-то деле за этим расспросом стоит другое ваше желание – желание заполнить историю болезни. Это не означает, что я даю вам право на «халяву», предполагая, что у любого тяжелого больного можно ничего не спрашивать. А если он сам хочет рассказать, если он рвется на эту беседу? Иногда умирающие люди в состоянии агонии пытаются что-то сказать, и не только своим близким, но и врачу, потому что надежда у человека всегда есть. Только при тяжелой депрессии ее нет, а в остальных случаях она сохраняется. Не рассуждайте о смысле жизни с таким пациентом, но и не смотрите в потолок; не будьте веселы рядом с ним, но и не рыдайте; будьте деловиты, сосредоточенны и доброжелательны. Вот где одиночество, так это в таких случаях. И, может быть, самое главное, что вы сможете, – это записать в стандартную историю как дополнение: вам удалось добиться снятия у пациента агрессии или тревоги. И это, может быть, станет самым большим вашим достижением, потому что и то и другое резко ухудшает любое соматическое состояние человека. Согласитесь, очень часто больные сердятся на нас и становятся агрессивными, потому что понимают, что это нужно нам для какой-то отчетности, а отнюдь не для того, чтобы их вылечить. И часто они бывают правы…

А сейчас я хочу поделиться с вами вот какой идеей: «трудными» пациентов делают порой сами врачи. Представьте себе гипотетическую ситуацию – такого быть не может, я преувеличиваю, но проблема вам станет ясной. Например, женщину обидел муж, и в этот момент она ненавидит всех мужчин. Для того чтобы извести все это гадючье семя, она назначает своим пациентам мужского пола по 80 мг атенолола в день, но на рецепте пишет по 25 мг два раза в день. Мне приходилось видеть врачей, которые решали свои проблемы за счет пациентов. Более того, психоаналитики считают, что ни один из нас не может пройти мимо этой проблемы. Поэтому настоящий врач, прежде чем получить диплом, должен поработать со своими проблемами. Если ты признал важность коммуникации, готов к изменениям профессионального и личностного роста, тогда работа врача для тебя – творчество. Во всех остальных случаях – нет. Это может быть слишком категорично, слишком утрированно, но это моя точка зрения.

Я много могу говорить о важности коммуникативных навыков, но давайте разберем возможные трудности коммуникации на примере ролевой игры. Я буду пациентом, страдающим, к примеру, артериальной гипертензией. Кто хочет быть доктором? Вы? Вперед!

Даю вводную: мне за 60 лет, я работаю, работа мне нравится, она достаточно ответственная – работа с людьми, иногда бывает много сложностей, рабочий день не нормирован, время определяется объемом работы, я женат, мы живем вдвоем с женой, наши дети живут в других странах.

Доктор (далее Д.): Ваши жалобы?

Валерий Владимирович, играющий пациента (далее – В.В.): В последнее время я замечаю следующие вещи: иногда, даже не пойму отчего, хотя это можно связать с погодой, у меня начинает болеть голова, я измеряю давление, давление невысокое (140 на 90), но голова болит. Я стал замечать, что если у меня болит в этой области (показывает), то принимаю атенолол, но пока заметного улучшения не вижу. А иногда мне становится легко, я становлюсь веселым, но одновременно у меня появляется какой-то дискомфорт в голове, я иду измерять давление, и оно оказывается 170–180.

Д.: Как часто это бывает?

В.В.: Не часто. Просто не всегда есть возможность измерить давление.

Д.: Какое у вас рабочее давление?

В.В.: Когда я был молодым, лет до сорока, у меня всегда было пониженное давление.

Д.: Каким было самое низкое давление?

В.В.: Самое низкое было 70 на 40, когда я был студентом и работал на практике в Кызыл-Кия; там очень жарко, и я вдруг заметил, что нет никаких сил. (А обычным было 90 на 60).

Д.: Что тогда случилось, какие жизненные события произошли?

В.В.: Я много работал, часов по 12. Работа была интеллектуальной, мало двигался, мало ел. Трагических событий не было. Как и во всякой интеллектуальной работе, случались и успехи, и неудачи. Но серьезных жизненных событий не произошло.

Д.: Какие у вас были чувства при изменении давления?

В.В.: Никакой особой тревоги или напряжения это не вызывало. Я считал, что с возрастом у всех людей должно быть повышение. Но я посчитал, что раз это происходит постоянно, надо идти к врачу.

Д.: Как часто Вы обращались к врачам?

В.В.: К врачам я обращался очень редко. Лежал в хирургическом отделении по поводу аппендицита, обращался к травматологу по поводу перелома: один раз – руки, другой раз – ноги.

Д.: Алкоголь употребляете?

В.В.: Последние годы нет. Иногда позволяю себе выпить кружку пива или хорошее сухое вино.

Д.: В вашей семье были случаи заболевания гипертонической болезнью?

В.В.: Да, у меня мама болела гипертонической болезнью.

Д.: Страдали ли Вы заболеваниями почек?

В.В.: Со стороны почек все в порядке, у меня неважный желчный пузырь, я легко реагирую на жирное, крепкий алкоголь, пиво... Иногда болит в правом подреберье, но это бывает в период серьезных стрессов.

Д.: В период серьезных стрессов вы замечаете подъем давления?

В.В.: Может, оно и поднимается, я его просто не измеряю. Я измеряю давление, если у меня появляется боль. Когда врач назначил мне атенолол, он сказал, что нужно регулярно измерять давление.

Д.: Что еще Вы можете рассказать о своем здоровье?

В.В.: Я уже лет 15 как стал пользоваться очками. Сначала мне было трудно читать рукописный текст. А сейчас я читаю только с очками.

Д.: Делали ли вы анализ сахара крови, холестерина?

В.В.: Здесь все нормально. Знаете, я выйду сейчас из игры – мы зашли в тупик. Если врач не знает, что делать с больным, он отправляет его на как можно большее количество анализов. Исследование должно ошеломить пациента. Если вы жалуетесь на головную боль, а вас направляют к проктологу, то пациент должен прийти в такое изумление и уважение к врачу, что после этого контакт обеспечен.

Давайте разберем продемонстрированное взаимодействие. Может считаться этот пациент трудным? Да, может. И я благодарен своему партнеру по коммуникации за ее терпение и вежливый расспрос. Скажите, коллега, какой вопрос крутился у Вас в голове все то время, пока Вы со мной возились? Правильно – почему этот пациент сейчас рядом со мной, если диагноз ему установлен, лечение назначено и состояние удовлетворительное? А почему не спросили? Неудобно? Давайте вместе подумаем, как вести себя в подобных ситуациях.

Первое, о чем я бы спросил: «Вот вы уже более трех лет ходите по врачам, обследуетесь. Как часто вы посещаете врача? В какие моменты? Что заставило Вас обратиться именно сейчас?» Если бы мой пациент затруднился с ответом, я бы предложил ему несколько возможных вариантов: стало хуже; подошло время, назначенное врачом для посещения; и, наконец, назначенный врачом препарат ничего не поменял в его жизни. Этот препарат создает ему трудности экономического характера, он должен бегать по городу в поисках не украинского и не российского, а итальянского или английского препарата, что затрудняет жизнь. Он пришел с недоумением и беспокойством по поводу неэффективности моей терапии. Ничего в его жизни после не изменилось. Вот ответ на вопрос, почему мы с ним встретились. Его проблема: «Доктор, может быть, мне нужны другие дозы препарата или вообще другой препарат?»

Запомните, друзья, что очень важно узнавать мотивацию появления пациента на приеме. Дальше я бы спросил: «А вот когда у вас поднимается давление, у вас болит сердце, вы пьете лекарство, но боли все равно продолжаются, как вы себя ведете? Вас не беспокоит, что ваши коллеги не всегда могут вас воспринять адекватно?» Такой вопрос вполне уместен. И еще я бы спросил: «Скажите, а чем вы увлекаетесь, кроме работы? Вы сказали, что хотите и дальше работать и что она вам нравится. Вы не боитесь, что ваша болезнь может помешать вам через год-два?» И вот тут он бы ответил: «Боюсь». И вот это главная причина его прихода к вам. Мне хвалили этот препарат, но мне он не помогает, и я могу потерять то, что для меня самое главное – работу». Наконец, третий вопрос, который бы я обязательно задал: «Что радует вас в вашей жизни и что печалит?» Можно о таком спрашивать? Нет. Почему? Что здесь запретного? Почему же тогда пациенты мне отвечают? Вы можете проследить это. Позиция, которая была занята вашей коллегой, обозначала следующее: ничего, кроме твоего тела, меня не интересует. На самом же деле к нам приходят не только с телесными проблемами, поймите это. Поэтому ваша небрежная поза, разговор... разрушает этот заказ. Мы приходим к своим врачам, преодолевая одиночество этой жизни, потому что когда я болен, я с болезнью один на один. Даже если у меня любящая жена и дочь, которая звонит каждые три дня и спрашивает меня о здоровье. Все равно умирать буду я один. И смерть – это всегда одиночество, и болезнь – это всегда одиночество. И к нам с вами (не важно, психиатр вы, гинеколог, кардиолог) приходят из-за одной проблемы – проблемы преодоления одиночества, помощи в ситуации, когда ты оказываешься один на один с болезнью. Как бы вас не любила мама, муж, друг, как бы вас не любили ваши дети, они не могут прожить вашу жизнь; они не могут изменить ваш сосудодвигательный центр. Единственное, что они могут сделать – это дать деньги вам на лекарство, найти самого квалифицированного врача, чтобы он вам помог. Но все равно даже сильно родные люди не способны серьезно вмешаться в эту ситуацию. И ваш пациент всегда один на один с болезнью, и только вы можете и должны помочь ему преодолеть это одиночество, потому что вы воспринимаетесь им как эксперт по его проблеме. Потому что только вы можете заменить одно лекарство на другое, только вы в состоянии сделать так, чтобы мои подъемы давления стали реже и я меньше стал беспокоиться о том, останусь ли я на работе или нет. Вам будут отвечать на эти вопросы, когда вы станете их задавать. Повесьте себе на дверь кабинета табличку «чистый кардиолог», тогда вы увидите иную систему взаимоотношений с пациентом. Нельзя разговаривать с пациентом через вопросы, которые касаются только того, как реагирует его тело. Я вышел бы из такого кабинета не раздраженным, не злым, а с ощущением полной бессмысленности своего прихода. Так частного клиента не зарабатывают, а я учу вас обращению с частной клиентурой, потому что на нашу государственную зарплату не проживешь. Я зарабатываю деньги тем, что учу, и от того, как я вас научу, зависит мой заработок. Всем понятны ошибки «моего врача»?

А теперь давайте разберем мои ошибки в данной коммуникации. Для меня это значимо, потому что когда ты неправильно что-то делаешь и пытаешься перенести ответственность на другого человека, то человек этот рано или поздно должен взять на себя эту ответственность. А второе, что для меня важно, – это постоянная учеба на собственном опыте, которую вы сейчас наблюдали. В чем заключалась моя ошибка? Она состояла в очень типичной позиции врача и вообще человека. Дело в том, что коммуникация «врач – пациент» – это всего лишь часть общечеловеческого общения. И все ошибки, которые происходят в общечеловеческом общении, происходят в общении профессиональном. Вначале я выступал в качестве пациента, а потом – в качестве комментатора. В качестве пациента я мог позволить себе все, что угодно, но был достаточно вежливым. А вот как комментатор я допустил ряд серьезных ошибок. Первая ошибка, которая присуща всем нам, – это когда мы бессознательно чувствуем какие-то свои огрехи, то начинаем искать их не в себе, а в своем собеседнике. Главной моей претензией к доктору было одно: вы рассуждаете как «чистый» кардиолог. А я не хочу, чтобы вы рассуждали как кардиолог, а хочу, чтобы вы рассматривали пациента целостно. На самом же деле, показывая ей ошибки в расспросе, я рассуждал с позиции не просто врача, а психиатра, который снисходительно указывает своей ученице на что-то, что она не знает. Хотя в то же время я был столь же невежествен в тех вопросах, в которых она компетентна как специалист. Вторая моя ошибка заключается в том, что наш разговор изначально был неравноправным, неравноправным было и наше ролевое взаимодействие. Это был разговор майора с генералом. А на генерала майору гавкать не положено. А генералу на майора положено. Так же в точности мы рядом с нашим пациентом часто ведем себя как генерал с рядовым. Лучше всего учить людей не на их ошибках, а на своих собственных: может быть, это предотвратит и их от повторения ошибок.

Давайте вспомним свой третий курс. У меня это самое страшное, что происходило в моей студенческой жизни. Приходишь в палату, ассистент дает задание идти вот к этому больному. Спрашиваешь, как зовут, сколько лет, когда поступил, на что жалуетесь. Дальше забываешь, что спросить. Я помню одного ехидного старика, который спросил меня: «Ну что, молодой доктор, попался?» – «В каком смысле?» – «Вот ты меня уже постукал, послушал, при этом у тебя был такой умный вид…» Тут я честно сказал, что вид умный был у меня потому, что я ничего не понял. Дальше он говорит: «Ну, давай поговорим, как ты учишься, кто у тебя в семье?» Получилось, что не я, а он мне задавал вопросы. Потом я стал приходить к нему, разговаривать о жизни, но спрашивал меня он, а не я его – видимо, ему было скучно.

Вы вспомнили свой третий курс? Какие бы новые технологии не создало человечество, какие бы замечательные методы исследования не появились в кардиологии, я хочу, чтобы вы осознали: ваша личность, ваше отношение к больному не как к объекту медицинского исследования, а как к человеку будет всегда перевешивать ваши диагностические возможности. Поверьте, что за 40 лет своей работы и наблюдений за работой других врачей я убеждаюсь в этом все больше и больше. Вы полагали, что пациент не будет отвечать вам на те вопросы, которые кардиолог обычно не задает, а задает психиатр. Это глубоко ошибочная идея, и я рекомендую вам завтра же начать задавать данные вопросы своим пациентам – проверьте, как это работает. Вот вопросы, которые можно и нужно задавать: «как вы реагируете на симптом?», «Часто ли у вас бывает какое-то волнение?», «возникает ли у вас чувство страха?», «Что нового принесла в вашу жизнь болезнь, как она ее изменила?». Эти вопросы абсолютно нормально будут восприниматься вашими пациентами. Это отнюдь не вторжение в запретные зоны жизни, а вполне нормальный подход.

Вы утверждали, что только психиатру это могут рассказать. Но вы ошибаетесь по одной простой причине: каждый из нас, став пациентом, хочет иметь рядом с собой врача, но в первую очередь – человека. Поэтому, когда пациента воспринимают как человека, а не как объект медицинского наблюдения, вы вряд ли в этом случае натолкнетесь на агрессию с его стороны.

Начните задавать новые для себя вопросы, уже буквально с завтрашнего дня. Выберите одного человека и поговорите с ним о том, что привнесла болезнь в его жизнь, что – в жизнь близких ему людей. Постарайтесь начать новую жизнь. Вначале вы это будете делать неумело, иногда ошибаться. Давайте вместе обсуждать эти трудности, рассказывать друг другу о своих успехах, а также о провалах и неудачах. Я задал «такой вопрос» и получил «такой ответ». Почему, как вам думается, я получил «такой ответ»?

В общении не бывает мелочей. Будьте естественными. Я надеюсь, что вы не очень обидчивые люди, поэтому могу сейчас применить довольно грубый прием. Я, например, могу сказать пациентке фразу: «убери свою задницу» разным тоном: в одном случае я стану ее врагом, во втором – она будет приходить ко мне, если ей чуть меньше 97 лет. Если ты хочешь, чтобы она была здорова, то даже ругательное слово может превратиться в мостик взаимодействия, если тебе действительно важна ее судьба. Иногда я говорю своим пациентам: «Приходите в следующий раз, потому что я сегодня здорово устал и все будет у меня мимо ушей пролетать. Сегодня я не вработаюсь. Не сердитесь, я же тоже могу уставать». Пациенты это нормально воспринимают. Обучение коммуникации «врач – пациент» обязательно для каждой врачебной профессии, за исключением, может быть, врача клинической лаборатории, да и это спорно…

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.
Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 4-33.)

 

 

В начало страницы В начало страницы