Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Комплаенс в общении врач-больной

Солондаев В.К., Сумеркина Д.В. (Ярославль)

 

 

Солондаев Владимир Константинович

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  кандидат психологических наук, доцент кафедры общей психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова.

E-mail: solond@yandex.ru

 

Сумеркина Дарья Валерьевна

–  дипломница факультета психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова.

 

 

 

 

Аннотация. В статье обсуждается исследование взаимосвязи установок больных на комплаентное поведение, ожиданий больных от лечения с самооценкой и мотивацией достижения лечащих врачей. Анализируется нелинейный характер связи изученных параметров. Рассматривается место комплаенса в общении врач-больной.

Ключевые слова: общение, комплаенс, ожидания от лечения, самооценка врача, мотивация достижения врача.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Вопросы комплаенса, как правило, обсуждаются в контексте медицинской психологии, что вполне оправдано с точки зрения предметной сферы, в которой проявляется данный феномен. Однако для эмпирического исследования нам представляется целесообразным несколько расширить сложившийся контекст.

О. И. Карпов обоснованно возражает против упрощенного понимания комплаенса как исполнительности пациентов и определяет комплаенс как «комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций» и особо подчеркивает, что «комплаенс складывается из двух частей и предусматривает действия со стороны врача и пациента» [7, с. 50]. И. Харди [18] считает, что адекватная реакция на болезнь проявляется в признании факта болезни, в принятии к сведению заключений врача и в сотрудничестве больного с врачом. При таком понимании комплаенс не слишком отличается от общения, включающего коммуникативные, интерактивные и социально-перцептивные компоненты [2].

Выполнение врачебных рекомендаций, очевидно, связано с проблемой ятрогении. И в этом плане ситуация объективно не допускает полной передачи ответственности какой-либо одной стороне диады врач-больной. Как справедливо указывают А. И. Авдеев и С. В. Козлов, развитие ятрогенной патологии возможно не только как следствие нарушений в действиях врача, но и в результате технически правильных и обоснованных медицинских воздействий [1].

С позиций системного подхода [6] мы должны рассмотреть общение врач-больной не только как самостоятельный феномен, несомненно, имеющий содержательную специфику, но и как часть более общей системы. Здесь мы соглашаемся с Г. М. Андреевой [2], которая интерпретирует общение как реальное проявление связи межличностных и общественных отношений. Оставаясь личностями в системе общественных отношений, заданных социальным институтом здравоохранения, и врачи, и больные неизбежно проявляют в общении свои индивидуальные характеристики в границах допустимого диапазона возможностей вариации исполнения социальной роли.

Общение врач-больной в медицинской психологии нередко разделяется на две составляющих: «от врача» и «от больного». И в прикладном плане эта дифференциация бывает необходима и эффективна. Пример неявного разделения такого рода мы приводили выше, цитируя О. И. Карпова. Другой характерный пример содержится в работе В. В. Соложенкина: «врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент» [13, с. 185]. Однако подчеркиваемое, таким образом, различие ролей врача и больного косвенно подтверждает «от обратного», что общение врач-больной может в определенных случаях интерпретироваться как частный вариант общения, аналогично общению в других сферах жизни.

Вторая – идущая «от пациента» – составляющая общения в медицине схватывается в конструкте «внутренняя картина болезни». Не случайно И. Н. Денисов и Б. Л. Мовшович [9] рассматривают психологический статус пациента на примере внутренней картины болезни. В сходном контексте В. В. Николаева [11] акцентирует интеллектуальный уровень картины болезни, что, на наш взгляд, может обобщенно описываться как коммуникативный аспект общения врач-больной. Н. В. Яльцева, Е. В. Речкина, Ю. С. Филатова, Н. А. Коршунов в контексте психосоматических соотношений акцентируют взаимодействие биологических и психосоциальных факторов, синонимически используя понятия «внутренняя картина болезни» и «отношение к болезни» [5]. Здесь мы также не находим кардинальных отличий общения врач-больной от общения в иной области человеческой деятельности.

Мы согласны с О. П. Стукалиной [14] в том, что возможность получения доступной информации о заболевании приобретает для пациента высокую значимость. Также нет никаких сомнений в том, что представления о заболевании существенно влияют на его течение и эмоциональное состояние субъекта, как указывают Н. А. Сирота и М. А. Ярославская [12]. В. В. Соложенкин указывает, что пациент «впитывает» любую информацию о своем заболевании, вербальную или невербальную, выраженную только лишь в поведении и ожиданиях врача, с тем чтобы снизить уровень неопределенности и тем самым уменьшить тревогу [13]. Гипотетически отметим, что аналогичную значимость мы можем наблюдать, например, и в общении судья-подсудимый.

В. Д. Менделевич указывает, что для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни – информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни [8]. А диагноз, как убедительно показал И. Харди, содержит в себе как ятрогенное, так и аутогенное представление о болезни, включает в себя представление о болезни, созданное и врачом, и больным [18]. К. Г. Гуревич определяет фармакологический комплаенс как соблюдение режима приема лекарственного препарата пациентом. На комплаенс влияют как нежелательные реакции на препарат, так и необходимость изменять свое поведение или привычки при проведении терапии [4]. А. С. Нелюбина определяет комплаенс как выражение поведения человека в ситуации болезни (illness behavior), меру следования пациента врачебным предписаниям, выражающуюся в адекватности модели выздоровления и копинге – объективно регистрируемом или интрапсихическом действии, направленном на изменение характера нарушенных взаимоотношений между индивидом и средой [10]. В работах А. Ш. Тхостова и А. С. Нелюбиной [16] в рамках исследования знания о симптомогенезе, процессе нозогнозии, рассматривается понятие о поведении человека в ситуации болезни (illness behavior), которое выражается в комплаенсе (compliance) – адекватности «модели выздоровления» и мере следования пациента врачебным рекомендациям, и копинге (coping) – объективно регистрируемом или интрапсихическом действии, направленном на совладание с трудной ситуацией.

Таким образом, мы не находим принципиальных препятствий к тому, чтобы рассматривать комплаенс как один из вариантов проявления интерактивного компонента общения в ситуации общения врач-больной. Такое расширение контекста требуется нам для планирования эмпирического исследования.

Основная гипотеза заключается в следующем. Поскольку врач является значимой фигурой для больного, он передает больному собственное отношение к болезни и выздоровлению. А это отношение связано с уровнем профессиональной самооценки врача и его мотивацией к достижению успеха или избеганию неудач.

В. В. Соложенкин и И. Харди [13; 18] указывают на то, что высокую профессиональную самооценку врача обуславливают успехи деятельности данного врача, положительно оцененные его пациентами. Кроме того, В. В. Соложенкин говорит о высокой самооценке врача как своего рода «запасе прочности», обеспечивающем психологическую адаптацию к достаточно сложным условиям профессиональной деятельности.

На основании работ А. С. Нелюбиной и А. Ш. Тхостова [10; 16], мы предположили, что субъективные ожидания пациента от лечения, как компонент внутренней картины болезни, сложившийся, в том числе под влиянием врача, являются предпосылкой для формирования копинг-стратегии поведения больного. Следовательно, субъективные ожидания от лечения могут быть взаимосвязаны с комплаентностью поведения больного.

Выборка

Первую группу составили 25 врачей, работающих в различных стационарах больниц города Ярославля. Стаж исследуемых врачей составлял не менее 3 лет работы.

Профили отделений, в которых проводилось исследование: урология, неврология, пульмонология, гастроэнтерология, кардиология, травматология, оториноларингология.

Специфика выбора отделений и специальностей исследуемых врачей состояла в доступности взаимодействия исследователя с больными (степень тяжести заболевания, контагиозность, доступность посещения отделения посторонними). Так же, выбор отделений был обусловлен наличием непосредственного и постоянного контакта лечащего врача с его пациентами.

Вторую группу составили 173 пациента, находившиеся на стационарном лечении у врачей первой группы. Каждому врачу соответствовала определенная группа пациентов, лечащим врачом которых он являлся.

Уравнивания выборки по социально-демографическим параметрам не проводилось, поскольку однородная выборка как врачей, так и пациентов – редкое исключение, а отнюдь не правило в работе учреждений здравоохранения.

 

Методики

I.  Исследование врачей:

Профессиональная самооценка врача оценивалась с помощью модификации методики Дембо-Рубинштейн [3]. Данная методика была модифицирована нами для решения практических целей эмпирического исследования. В качестве полюсов шкал были выбраны качества «идеального врача», предложенные В. А. Ташлыковым [15]: увлеченный работой, внимательный, ответственный, терпеливый, чуткий, умный, серьёзный, добрый, интуитивный. Так же нами были добавлены ещё три шкалы самооценки: идеальный врач, оптимистичный, реалистичный.

Исследование мотивации достижения врача проводилось с помощью опросника А. Мехрабиана в адаптации М. Ш. Магомед-Эминова [18].

 

II.  Исследование пациентов:

Исследование ожиданий пациента от болезни проводилось с помощью методики незаконченных предложений.

Предложения:

А) Будущее кажется мне...

Б) Думаю, что моё лечение приведет к...

В) Я надеюсь на...

Г) Моя болезнь...

После получения ответов проводилась их экспертная оценка. Ответы, содержащие в себе позитивные ожидания от лечения оценивались в 1 балл. Например: «Думаю, что моё лечение приведет к выздоровлению». Ответы, содержащие в себе негативные ожидания от лечения оценивались в 0 баллов. Например: «Моя болезнь сведет меня в могилу».

Комплаенс оценивался по выбору больным варианта поведения в ситуации, сформулированной лечащими врачами. То есть фактически оценивался аттитюд. Здесь неизбежно возникает затруднение по поводу связи аттитюда с реальным поведением, обнаруженное еще Р. Лапьером, но на данном этапе исследования мы осознанно допустили возможность пренебрежения сложностью структуры аттитюда.

Для каждого отделения врачи формулировали соответствующие ситуации. Независимо друг от друга врачи всех отделений выделяли ситуации, связанные с высокой стоимостью эффективных по мнению врачей лекарств.

для гастроэнтерологического отделения

1.  Вам запрещено употреблять алкоголь, жирную и острую пищу. Вы приглашены на юбилей коллеги. Гости и хозяева уговаривают Вас выпить за именинника и попробовать угощения. Как Вы поступите?

2.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

для неврологического отделения

1.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

2.  Ваш лечащий врач сообщает Вам, что в связи с состоянием Вашего здоровья Вам запрещено делать уборку в доме/заниматься спортом/ухаживать за садом или огородом. Как Вы поступите в данной ситуации?

для пульмонологического отделения

1.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

2.  Вам запрещено употреблять алкоголь, а также курить или находиться в накуренном помещении. Вы приглашены на юбилей друга. Вы точно знаете, что в помещении будет сильно накурено, также Вас будут уговаривать выпить. Как Вы поступите?

3.  Доктор назначает Вам массаж и утреннюю гимнастику. Однако данные процедуры мешают Вашему рабочему графику. Как Вы поступите?

для кардиологического отделения

1.  Ваш лечащий врач рекомендует Вам постельный режим. Но постепенно накапливаются повседневные домашние дела – уборка, стирка, готовка. Что Вы предпримете?

2.  Вам запрещено употреблять алкоголь, жирную и острую пищу. Вы приглашены на юбилей коллеги. Гости и хозяева уговаривают Вас выпить за именинника и попробовать угощения. Как Вы поступите?

3.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

для урологического отделения

1.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

2.  Вы мечтаете об интимной близости со своим любимым человеком. Но врач прописал Вам длительное воздержание от сексуальной активности. Как Вы поступите?

для травматологического отделения

1.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

2.  Ваш лечащий врач рекомендует Вам постельный режим. Но постепенно накапливаются повседневные домашние дела – уборка, стирка, готовка. Что Вы предпримете?

для оториноларингологического отделения

1.  Лекарства, которые назначил Вам доктор, стоят слишком дорого для Вас. Как Вы решите эту ситуацию?

2.  Представьте, что доктор назначает Вам пройти процедуру, которая весьма болезненна, но, возможно, приведет к более быстрому выздоровлению. Как Вы поступите?

Полученные ответы оценивались следующим образом.

«Истинный комплаенс» – полное соблюдение предписанных лечебных мер, например, если врач запрещает пациенту курить, то истинный комплаенс будет заключаться в ответе пациента: «Я полностью отказываюсь от курения». Подобные ответы оценивались в 2 балла.

«Ложный комплаенс» означает частичное и (или) формальное, внешнее соблюдение предписаний, данных врачом. В ситуации с курением ложный комплаенс в ответе пациента будет выражаться в такой установке: «Я буду курить, но немного». Подобные ответы оценивались в 1 балл.

«Антикомплаенс» характеризуется полным отказом выполнять предписания врача. Например: «Я все равно продолжу курить». Подобные ответы оценивались в 0 баллов.

    

Результаты исследования и их обсуждение

Данные методик были обработаны с помощью статистической программы R [19] с применением анализа независимости по критерию Хи-квадрат и полиномиального моделирования регрессии. Был выявлен ряд статистически значимых взаимосвязей.

 

Рис. 1. Взаимосвязь показателя комплаенса с параметром ответственность по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 16.1673, p-value = 0.04048

 

Рис. 2. Взаимосвязь показателя комплаенса с параметром терпеливость по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 19.2884, p-value = 0.01349

 

Рис. 3. Взаимосвязь показателя комплаенса с параметром серьезность по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 16.255, p-value = 0.03598

 

Рис. 4. Взаимосвязь показателя комплаенса с параметром доброта по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 30.6948, p-value = 0.001499

 

Результаты моделирования взаимосвязи показывают нам, что даже полиномиальное описание взаимосвязи доброты врача и комплаенса его пациентов оказывается слишком упрощенным. Показатель комплаенса колеблется в окрестности единицы, поэтому приведем таблицу сопряженности.

Таблица 1.

Сопряженность самооценки врача по параметру «доброта» и показателя комплаенса

 

 

Мы видим, что показатель комплаентности взаимоотношений с больными у тех врачей, которые оценили себя не только высоко, но и средне по данному параметру, колеблется около единицы. Таким образом, доброта врача может быть желательной для пациента, но не связана прямо с комплаентным поведением – по мере роста доброты у пациентов растет как истинная, так и ложная комплаентность. Качественное различие истинного и ложного комплаенса (разрыв шкалы комплаенса, когда одновременно и статистически значимо растет частота оценок «1» и «2») проявилось преимущественно при анализе данной взаимосвязи. В остальных случаях оценки по шкале комплаенса изменялись однонаправленно.

 

Рис. 5. Взаимосвязь показателя комплаенса с параметром интуитивность по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 19.4751, p-value = 0.008496

 

Рис. 6. Взаимосвязь показателя комплаенса со степенью соответствия самооценки врача идеалу; взаимосвязь статистически значима X-squared = 26.83, p-value = 0.004

 

Рис. 7. Взаимосвязь показателя ожиданий больного от лечения с параметром серьёзность  по  самооценке  врача;  взаимосвязь статистически значима X-squared = 34.8914, p-value = 0.007996

 

Рис. 8. Взаимосвязь показателя комплаенса с средним баллом по самооценке врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 65.6005, p-value = 0.0009995

 

Рис. 9. Взаимосвязь показателя комплаенса с уровнем мотивации достижения у врача; взаимосвязь статистически значима X-squared = 76.4591, p-value = 0.0004998

 

Обнаружилось (рис. 10), что ожидания больного от лечения и комплаенс, которые интерпретировались как две стороны одного психологического феномена, оказались эмпирически независимы. Наблюдается лишь опосредованная связь, проявляющаяся в двух разнонаправленных взаимосвязях с параметром серьезности в профессиональной самооценке врача: серьезность – позитивные ожидания от лечения (рис. 7) и серьезность – комплаенс (рис. 3).

 

Рис. 10. Взаимосвязь показателя ожиданий больного от лечения с показателем комплаенса; взаимосвязь статистически незначима X-squared = 6.20709, p-value = 0.624048

 

Интерпретировать полученные результаты можно на различных системных уровнях. При интерпретации общения на уровне врач-больной мы можем считать комплаенс системным показателем эффективности общения. Тогда полученные результаты могут интерпретироваться следующим образом.

1.  Профессиональная самооценка и мотивация достижения врача связаны с эффективностью общения врач-больной. Выявленные связи в большинстве имеют нелинейный характер:

1.1.  Эффективность общения выше при высокой и низкой самооценке ответственности врача;

1.2.  Эффективность общения выше при средней самооценке терпеливости врача;

1.3.  Эффективность общения выше при низкой самооценке серьезности врача;

1.4.  Эффективность общения выше при высокой, но не предельной самооценке интуитивности врача;

1.5.  Эффективность общения пропорциональна соответствию профессиональной самооценки врача субъективному идеалу.

1.6.  Эффективность общения выше у врачей с относительно низкой и относительно высокой по группе мотивацией достижения.

2.  Комплаенс имеет различные варианты проявления (истинный и ложный), которые во взаимосвязи с профессиональной самооценкой врача по параметру доброта выступают как самостоятельные поведенческие паттерны.

3.  Отдельный параметр профессиональной самооценки врача (серьезность) оказывает влияние на ожидания больного от лечения, а ожидания больного в целом достаточно независимы от общей профессиональной самооценки и мотивации достижения врача.

4.  Ожидания больного от лечения и комплаенс, которые теоретически интерпретировались как две стороны одного психологического феномена оказались эмпирически независимы. Обнаружена лишь опосредованная связь, проявляющаяся в двух разнонаправленных взаимосвязях с параметром серьезности в профессиональной самооценке врача: серьезность – позитивные ожидания от лечения и серьезность – комплаенс.

Однако возможна интерпретация результатов в более общей системе. Учитывая сложность рассматриваемого вопроса, мы предлагаем рассматривать общение врач-больной в метасистеме взаимодействия врач-больной, направленного на повышение качества жизни больного. На этом уровне полученные результаты могут быть интерпретированы следующим образом.

1.  «От обратного» подтверждено существование специфики общения врач-больной. Выявленные статистически значимые взаимосвязи далеко не в полной мере объясняют существующие групповые различия комплаентности больных и их ожиданий от болезни. На уровне взаимодействия врач-больной, направленного на повышение качества жизни больного, становятся существенными не столько индивидуальные психологические особенности врача, проявляющиеся в общении, сколько мера значимости для больного тех или иных аспектов качества жизни, в соответствии с которыми выстраивается  взаимодействие. Например, ложный комплаенс, обнаруженный в нашем исследовании, в одном случае может быть обусловлен избеганием конфликта в лечащим врачом, а в другом случае низкой значимостью физического здоровья по сравнению с поддержанием имеющегося уровня материального благополучия.

2.  С другой стороны, учитывая существование обратных связей между результатами деятельности врача и его психологическими особенностями, мы можем объяснить сочетание U-образных взаимосвязей эффективности общения с отдельными параметрами профессиональной самооценки и прямую связь с мерой соответствия самооценки субъективному идеалу врача. Для разных групп больных одинаково успешны бывают врачи с высокой и низкой интуитивностью, ответственностью, мотивацией достижения. А успешное решение профессиональных задач психологически фиксируется как соответствие субъективному идеалу профессионала независимо от способа решения. Оптимальный, а не U-образный характер связи эффективности общения с самооценкой терпеливости не противоречит такой интерпретации, поскольку терпеливость в большей мере характеризует результат, а не путь решения врачом профессиональной задачи.

В заключении считаем необходимым подчеркнуть, что сверхзадачей исследования была эмпирическая оценка возможности расширения контекста исследований комплаенса и общения врач-больной. И на основе полученных результатов мы можем достаточно уверенно говорить о позитивной оценке перспективы проведения дальнейших исследований, включающих проблематику комплаенса и общения врач-больной в более широкий научный контекст.

Однако сама возможность расширения контекста закономерно ставит перед исследователями целый ряд новых и весьма сложных вопросов. Интерпретация полученных результатов без ответов на эти вопросы, хотя бы предварительных, невозможна. Но авторы в полной мере отдают себе отчет в необходимости дальнейшей теоретической и эмпирической проверки полученных результатов и их интерпретации, поэтому не претендуют на законченность представленного исследования и будут рады, если представленное исследование станет поводом для дальнейшего обсуждения заявленной проблематики.

 

    Литература

  1. Авдеев А. И. Экспертная оценка ятрогенной патологии / А. И. Авдеев, С. В. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 81-83.
  2. Андреева Г. М. Социальная психология / Г. М. Андреева. – М.: Аспект пресс, 2010. – 362 с.
  3. Блейхер В. М. Патопсихологическая диагностика / В. М. Блейхер, И. В. Крук. – Киев: Здоров'я, 1986. – 280 с.
  4. Гуревич К. Г. Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию / К. Г. Гуревич // Качественная клиническая практика. – 2003. – № 4. – C. 53-58.
  5. Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами / Н. В. Яльцева, Е. В. Речкина, Ю. С. Филатова, Н. И. Коршунов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. – 2007. – № 3. – С. 12-14.
  6. Карпов А. В. Метасистемная организация уровневых структур психики / А. В. Карпов. – М.: ИП РАН, 2004. – 504 с.
  7. Карпов О. И. Фармакоэкономическая изнанка комплаенса основных препаратов сульфонилмочевины / О. И. Карпов // Трудный пациент. – 2006. – № 10 – С. 50-53.
  8. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: практич. руководство / В. Д. Менделевич. – М.: МЕДпресс, 2001. – 592 с.
  9. Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика : Внутренние болезни – интернология : практич. руководство / Б. Л. Мовшович, И. Н. Денисов. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 493 с.
  10. Нелюбина А. С. Роль обыденных представлений в формировании внутренней картины болезни: автореф. дис. … канд. психол. наук: 19.00.04 / А. С. Нелюбина; МГУ. – М., 2009. – 29 с.
  11. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование  / В. В. Николаева. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 166 с.
  12. Сирота Н. А. Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума [Электронный ресурс] / Н. А. Сирота, М. А. Ярославская // Медицинская психология в России: электрон. науч. журнал. – 2011. – № 2. – Режим доступа: http:// medpsy.ru (Дата обращения: 20.07.2011).
  13. Соложенкин В. В. Психологические основы врачебной деятельности: учебик для вузов / В. В. Соложенкин. – М.: Академический Проект, 2003. – 301 с.
  14. Стукалина О. П. Прогностическое значение субъективного представления о болезни [Электронный ресурс] / О. П. Стукалина // Медицина и образование в Сибири: электрон. науч. журнал НГМУ. – 2008. – № 4. – Режим доступа: http://www.ngmu.ru (Дата обращения: 20.07.2011).
  15. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса / В. А. Ташлыков. – Л.: Медицина, 1984. – 191 с.
  16. Тхостов А. Ш. Обыденные представления как фактор, опосредующий поведение в ситуации болезни / А. Ш. Тхостов, А. С. Нелюбина // Вестн. Томск. ун-та. Серия: Психология. – 2008. – № 317. – С. 243-246.
  17. Фетискин Н. П. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп : учеб. пособие для вузов / Н. П. Фетискин, В. В. Козлов, Г. М. Мануйлов. – М.: Психотерапия, 2009. – 539 с.
  18. Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными / И. Харди, М. Алекса. – Будапешт: Изд-во АН Венгрии , 1988. – 338 с.
  19. R Development Core Team R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. – Vienna, 2011. – Режим доступа: http://www.R-project.org/ (Дата обращения: 20.07.2011).

 

 

Ссылка для цитирования

Солондаев В.К., Сумеркина Д.В. Комплаенс в общении врач-больной // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2011. – N 4(9) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы