Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Личностный фактор в возникновении и развитии стоматологических заболеваний

Орестова Е.В. (Москва)

 

 

Орестова Елена Владимировна

–  заведующая кафедрой общей психологии факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кандидат психологических наук, доцент.

E-mail: or9700@gmail.com

 

Аннотация. В обзоре рассматривается ряд исследований, проведенных в последние годы автором на стоматологических кафедрах МГМСУ. Показана роль психологического фактора в возникновении некоторых заболеваний (плоский лишай, стомалгия, психогенные боли). Рассматривается характер ряда адаптационных процессов и их связь с личностными особенностями пациентов, мотивационными аспектами выбора того или иного вида лечения. Подчеркивается специфика работы врача-стоматолога как работающего с главной репрезентативной частью личности – лицом.

Ключевые слова: психологические особенности, стоматологический статус, стомалгия, адаптация, съемные протезы, целевая сфера, мотивация, отбеливание.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Стоматология на современном этапе развития представляет собой достаточно разветвленную науку, состоящую из различных теоретических и практически-ориентированных направлений. Как практика, как услуга, стоматология сегодняшнего дня весьма востребована в обществе и вооружена большим количеством диагностических и лечебных средств, часто дорогостоящих. Однако сегодняшняя стоматология немыслима в парадигме врач-пациент, и, грубее, но реальнее – врач-полость рта, используемой в прошлом. Запросы сегодняшних пациентов направлены не столько на лечение (терапевтическое, ортопедическое, хирургическое, эстетическое), но и на отношение к себе как к личности, как носителю неповторимых свойств и качеств. Во многих случаях это желание остается на бессознательном уровне, внося тем самым существенные искажения в ту картину, которую формирует врач-стоматолог. Однако, как и всякая наука о человеке, вместе с собственным развитием стоматология повлекла за собой развитие других научных направлений, в частности, психологических. Исследования последних лет, проведенные в МГМСУ кафедрой общей психологии (зав. каф. проф. Е. В. Орестова) совместно с рядом кафедр стоматологического факультета, обнаружили ряд важных закономерностей и фактов, учет которых является необходимым условием повышения качества работы врача-стоматолога, а также расширяет границы как стоматологии, так и психологии, делая их прозрачными, а местами вообще стирая.

Наше многолетнее сотрудничество со стоматологическим факультетом МГМСУ позволило выявить ряд моментов, где психология пациента, так называемый «личностный фактор» играет немаловажную, а иногда решающую роль в возникновении и развитии ряда заболеваний и их осложнений. Так, в 60-е годы работа с пациентами, страдающими различными заболеваниями в области головы (работа проводилась в уникальном, единственном в стране стоматоневрологическом отделении стоматологического комплекса МГМСУ) показала, что эффективное лечение таких болезней возможно только при личностном подходе, с учетом индивидуального своеобразия психологической стороны болезни и сопровождающих ее явлений. Концентрация внимания врача только на проявлениях патологического процесса приводит к восприятию больного как носителя определенной симптоматики вне рассмотрения его психологического своеобразия, значительно влияющего на течение болезни и выбор тактики лечения. Личность больного зачастую является решающим моментом в возникновении болезни. Так, по нашим наблюдениям, такими заболеваниями, как стомалгия-глоссалгия поражаются, как правило, высокотревожные люди с чертами неуверенности в себе, часто с недостаточно сформированными навыками общения [2]. Различного рода психогенные боли чаще всего встречаются у лиц с повышенной фиксацией ощущений собственного организма [6]. Рецидивирующемуся афтозному стоматиту более подвержены лица с высокой эмоциональностью, часто с неадекватным и недостаточно сформированным умением регулировать проявление своих эмоций [9].

К разряду психосоматических мы отнесли и такое заболевание слизистой полости рта, как красный плоский лишай [1]. Заболевание это хроническое, с частыми обострениями. Чаще возникает у женщин после 40 лет, но, как и у многих других заболеваний, последние годы отмечается «омоложение». Проведя комплексное психологическое обследование больных этой патологией (используя: клиническую беседу, СМИЛ, тест Айзенка – EPI, ТАТ, методику Холмса и Раге, Торонтскую алекситимическую шкалу), мы получили убедительные данные о психосоматической природе этого заболевания. Более 50 % пациентов ПЛ имеют алекситимию. Больные ПЛ воспринимают свою жизнь как бесконечную цепь провалов и поражений; оптимистично смотрят в будущее лишь 1,3 % обследуемых (281 пациент, 188 женщин и 93 мужчины). Выявленные у больных ПЛ СОР личностные особенности показывают, что вследствие неадекватного реагирования на различные ситуации течение заболевания значительно осложняется и приводит к усиленным и пролонгированным реакциям со стороны нейроэндокринной системы, вызывает срыв адаптационных процессов и обострение (или возникновение) ПЛ СОР. Подтверждающим психосоматическую природу ПЛ СОР фактором является тот факт, что при психологической коррекционной работе с этими пациентами достаточно быстро купируется обострение и значительно увеличиваются периоды стабилизации.

Очень интересными и показательными оказались результаты, полученные в работе, посвященной изучению личностного фактора в ортопедической стоматологии – при исследовании особенностей адаптации к полным съемным протезам [3; 4]. Было обследовано 58 пациентов с полным отсутствием зубов и атрофией альвеолярных гребней 1-2 степени. Пациенты были обследованы следующими психологическими методиками: методика Спилберга-Ханина, «личностный опросник» Айзенка (в адаптации И. Н. Гильяшевой), цветовой тест Люшера (в адаптации Л. Н. Собчик), методика ценностных ориентаций М. Рокича. Нами была установлена связь между адаптацией пациента к протезам и структурой его ценностной сферы. Аморфная ценностная сфера является основой для затягивания процесса адаптации, повторных визитов к врачу, просьб о переделывании протезов. Стоматологический статус этих пациентов характеризуется клинически не мотивированными жалобами на болезненность при пользовании полными съемными зубными протезами и дискомфорт. В психологическом статусе этих пациентов преобладают: ситуативная тревожность, склонность к избеганию социальных контактов, чувство неудовлетворенности, усталости, стремление к строгому контролю над собой, система ценностей размыта. Пациенты с такими проблемами составляют 17% от общего количества.

У 83% пациентов отмечается иерархическая диспозиция ценностей, имеющая на вершине иерархии ценности-цели. Эти пациенты хорошо адаптируются к полным съемным зубным протезам. В их психологическом статусе отмечается также активное стремление к успеху, самостоятельность в принятии решений, чувство целостности, потребность во внимании со стороны других. Т.е., чем лучше построена ценностная сфера у пациентов, тем легче проходит процесс адаптации к протезам.

Бурное развитие в последние десятилетия как практических, так и теоретических аспектов эстетической стоматологии явилось ответом на запросы времени – люди больше стали заботиться о своем внешнем облике и о том впечатлении, которое они производят.

Установлено, что ряд пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, чувствуют себя внутренне неблагополучными, поскольку испытывают значительный дискомфорт в отношении своей внешности, а именно лица, улыбки, цвета и формы своих зубов и т.д., хотя при этом врач может фиксировать несущественные деформации в зубочелюстной системе пациентов. Именно этот факт и его психологическую подоплеку мы изучали совместно с Н. Г. Уманской [10].

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе для изучения вопроса об объективности оценки пациентами состояния своего стоматологического статуса нами была разработана методика, названная нами «Двойное оценивание», основанная на сравнении анализа восприятия одних и тех же дефектов стоматологического статуса одновременно врачом и пациентом. Тем самым была предпринята попытка оценить степень адекватности восприятия пациентом собственного стоматологического статуса. Методика включала 8 критериев, по которым и проводилась оценка. В первое посещение врач-стоматолог и пациент заполняли разработанную нами анкету. Подсчет результатов теста проводился при помощи метода анализа иерархии, который позволяет выявить степень субъективизма, присутствующий в оценке пациентом своего стоматологического статуса. Неадекватная оценка была выявлена у 33,3% пациентов. В гендерной проекции этот результат выглядит следующим образом: 29,4% мужчин и 34,8% женщин неадекватно оценили свой стоматологический статус в сторону усугубления симптоматики, что свидетельствует о наличии у них психологических проблем.

Эстетическая медицина в целом ещё в 20-м веке столкнулась с проблемой преувеличенного внимания ряда людей к отдельным частям своего тела и желанием их изменить. Объяснялось это, как правило, наличием депрессии у данных пациентов, и объяснения эти далеко не всегда были обоснованными. В 50-е годы ХХ в. исследования, проведенные американским психологом С. Фишером [11] показали, что выраженный «интерес» к отдельным участкам тела, как правило, людьми не осознается и отражает внутриличностные конфликты и защиты. Результаты экспериментов Фишера также доказали существование не только индивидуальных, но и общих для всех людей символических значений отдельных частей тела.

Для того чтобы определить, какие участки тела являются областью проекции психологических проблем наших пациентов, нами была создана методика «Лицо-тело» на основе модификации методики Фишера [10]. Пациентам предлагалось заполнить анкету из двух списков: 10 частей лица и 16 частей тела и отметить по 5-балльной шкале, насколько нравится или не нравится указанная часть лица в одном списке и тела в другом. Если какой-то важной, на взгляд пациента, части лица или тела в списке не было, то он приписывал ее снизу.

Результаты, полученные с помощью этой методики, свидетельствуют о том, что из общего количества пациентов, обратившихся за эстетическим лечением, 80,9 % выбрали лицо, как наиболее значимую часть. В гендерной проекции этот результат выглядит следующим образом: 68,6 % мужчин и 90,7 % женщин выбрали лицо как наиболее значимую часть. Эта же методика позволила выявить, какая часть лица является для пациентов наиболее значимой. Результаты показали, что наибольшее значение имеет для пациентов нижняя часть лица – щеки, губы и подбородок, т.е. те органы, которые формируют улыбку. Объяснение этого факта мы видим в том, что психологически люди связывают свою личность по большей части именно с лицом, т.е. восприятие личности человека в основном происходит через восприятие его лица.

Сравнивая результаты двух методик «Двойное оценивание» и «Лицо-тело», мы обнаружили, что 33% пациентов, обратившихся по поводу эстетического лечения, в действительности имеют психологические проблемы. Преувеличенные жалобы пациентов на состояние своих зубов являются проекцией их психологических проблем на полость рта.

Обследовав эту группу пациентов методиками личностного дифференциала (ЛД), MMPI (в интерпретации Березина), методикой «Уровень соотношения ценности и доступности в различных жизненных сферах» (Е. Б. Фанталова) мы выявили следующие психологические особенности группы: это активные и уверенные в себе люди с хорошо сформированными навыками общения. Они целеустремленны, склонны к соперничеству и доминированию. Пациенты производят впечатление состоявшихся, социально успешных людей. Однако внешнее благополучие является лишь фасадом, за которым скрывается ранимость и повышенная чувствительность этих людей. Пациенты испытывают чувство внутреннего одиночества, которое они пытаются компенсировать чрезмерно большим количеством социальных контактов, зачастую кратковременных и неглубоких. Чувство одиночества и отсутствие доверительных отношений среди своего ближайшего окружения этими людьми не осознается, мысль об этом они усиленно вытесняют. Потребность в близких отношениях проецируется у наших пациентов на полость рта. Пациенты неосознанно полагают, что придав улыбке соответствующий их представлениям вид, кардинально изменят свою жизнь в сторону улучшения дружеских контактов. Эти результаты свидетельствуют о том, что 33% пациентов в качестве мотивации к эстетическому лечению обозначили причину, которая с точки зрения их стоматологического статуса таковой не является.

Такое положение может проявиться в недовольстве работой врача, так как эти пациенты приходят не только за «улыбкой», а за решением своих психологических проблем. И отсутствие решения этих проблем может повлечь за собой конфликт с лечащим врачом. Именно поэтому в общении с пациентом врач должен учитывать его психологические особенности.

Также интересное преломление для врачей-стоматологов имеет изучение мотивации. Совместно с Е. В. Ефремовой [5; 8] мы изучали мотивацию пациентов, пришедших на эстетическое лечение – отбеливание зубов. Изучая мотивацию одобрения и мотивацию достижения этих пациентов (Тест Эллерса), мы обследовали 159 пациентов от 18 до 52 лет, из них женщин – 81, мужчин – 78 человек. В исследовании участвовали лица, желающие изменить цвет своих зубов, считающие себя здоровыми, не имеющие в анамнезе тяжелой стоматологической патологии. По способу отбеливания, который выбрали пациенты, они распределились на 3 группы: 1 группа – пациенты, выбравшие так называемое домашнее отбеливание, 2 группа – пациенты, выбравшие офисное отбеливание, 3 группа – пациенты, отказавшиеся от отбеливания в результате полученной информации о самой процедуре. Нами было обнаружено, что у пациентов 2-ой группы, выбирающих офисный тип отбеливания, мотивация  достижения  значимо преобладает над мотивацией одобрения, тогда как у 1-ой и 3-ей группы, напротив, преобладает мотивация одобрения.

Сравнивая результаты психологического обследования всех 3-х групп, можно видеть следующее.

В I-ой группе пациентов, выбравших домашнее отбеливание, преобладала мотивация одобрения, то есть стремление заслужить положительную оценку своих действий со стороны значимых окружающих людей. Человек с преобладающей мотивацией одобрения меньше ориентирован на успешное завершение реализуемой деятельности, однако именно положительное эмоциональное подкрепление его действий со стороны окружающих способствует продолжению любой его деятельности. Таким образом, пациенты этой группы в ходе прохождения процедуры отбеливания более нуждаются в том, чтобы их усилия по прохождению процедуры были замечены окружающими, в том числе и врачом, и получали положительное подкрепление. Это подтверждается результатами анализа усредненного профиля СМИЛ, который показывает, что у пациентов этой группы присутствует желание выглядеть в глазах окружающих в более выгодном свете, высокий уровень идентификации со своим социальным статусом, склонность следовать конвенциональным нормам. Тенденция следовать социальным нормам и установкам, характерная для такого типа личности, прослеживается и в выборе основных (терминальных) жизненных ценностей. В таком случае обращение к стоматологу с целью отбеливания зубов или согласие на прохождение такой процедуры является одним из средств поддержания своего социально желательного образа и получения одобрения со стороны окружающих. Кроме того, у испытуемых данной группы отмечается тенденция следовать намеченным целям и существующим установкам поведения, имеющим социальный характер. Это способствует лучшей внутренней организации деятельности испытуемых, а значит, может облегчать им прохождение процедуры отбеливания зубов в домашних условиях. Но, несмотря на хорошую внутреннюю организацию деятельности, такие пациенты требуют более внимательного отношения со стороны врача, одобрения с его стороны всех их действий, связанных с прохождением процедуры.

Во II-ой группе пациентов, выбравших офисный вариант отбеливания, преобладала мотивация достижения. Мотивация достижения определяется как увеличение способности человека ко всем видам деятельности, где возможна ситуация успеха и неудачи. Таким образом, мотивация достижения направлена на конечный результат, получаемый благодаря собственным способностям человека, и ориентирована на цель. Пациенты с выраженной мотивацией достижения более всего стремятся к реализации поставленной цели, в нашем случае – достижения необходимого косметического эффекта после отбеливания.

Подобные тенденции подтверждаются при анализе личностного профиля и структуры ценностных ориентаций пациентов этой же группы (II-ой). Во-первых, следует сказать, что усредненный профиль СМИЛ показывает наличие у данной группы высокого уровня внимания к поддержанию своего социального статуса. При этом их отличает активность, оптимистичность (о чем говорят, в частности, наблюдаемые у наших испытуемых высокие показатели по шкале статуса), у этих пациентов возникает тревога, выражающаяся в острых эмоциональных реакциях на ситуацию успеха или неуспеха. На основе когнитивной переработки фактов возникновения этих реакций формируется представление о личностной свободе, независимости, верности внутренним установкам и критериям жизни.

Пациенты с подобным профилем активны, целеустремленны, направлены на достижение успеха в любых ситуациях, в том числе в прохождении лечебных процедур, что подтверждается преобладанием в их структуре ценности активной деятельной жизни и уверенности в себе, которые достигаются посредством терпимости, независимости, честности (инструментальные ценности). Кроме того, эти пациенты не склонны активно интересоваться ходом процедуры, возможными осложнениями и побочными эффектами, но при их возникновении могут демонстрировать бурные эмоциональные реакции, вызванные тревогой, что намеченный результат не будет достигнут. В связи с этим следует отметить, что помимо склонности к сильным, устойчивым эмоциональным реакциям в описываемой группе пациентов присутствует тенденция к импульсивным действиям без ориентации на внешние социальные правила поведения, сниженной способности организовывать поведение в соответствии с социальными нормами. Это может приводить к тому, что, несмотря на высокую мотивацию достижения, готовность проходить процедуру до желаемого конца, пациенты данной группы не готовы самостоятельно следовать предписаниям врача, особенно в ситуации возможного возникновения временных побочных эффектов процедуры.

В III-ей группе пациентов, отказавшихся от процедуры отбеливания, также было обнаружено преобладание мотивации одобрения, даже более выраженное, чем для I-ой группы пациентов, выбравших домашнее отбеливание. Особенно необычным этот факт выглядит при сопоставлении его с результатами анализа усредненного профиля СМИЛ. Для пациентов этой группы характерна тенденция к неконформности поведения, внутреннему протесту по отношению к социальным нормам, оригинальности, ненормативности поступков и суждений. Таким образом, они не склонны ориентироваться на мнения окружающих при планировании и осуществлении своих действий. Это также отражается в выборе терминальных ценностей, среди которых наиболее выделяются ценности, связанные с индивидуальным, личностным. Практически не были выражены ценности, связанные с успехом, активной жизненной позицией. Наиболее выраженными чертами в личностном профиле III-ей группы испытуемых являются: ориентация при планировании своей деятельности на внутренние критерии, социальная отгороженность, сопровождающиеся затруднениями в общении, подкрепленные склонностью действовать без ориентации на социальные стереотипы. Для субъектов с подобной личностной организацией характерна ориентация на собственное мнение, затруднение контактов с окружающими. Однако ряд особенностей людей с подобным профилем позволяют объяснить видимое, на первый взгляд, несоответствие между личностной структурой и структурой мотивации. Как указывает Ф. Б. Березин (1976), для пациентов с описанным профилем характерна амбивалентность в отношениях с людьми, являющаяся следствием стремления к преодолению социальной отгороженности, с одной стороны, и наличия коммуникативных трудностей, с другой. Такие пациенты ожидают внимания и одобрения со стороны окружающих, в том числе и на приеме у врача, но в то же время боятся их холодности. Кроме того, очень высоко беспокойство по поводу своего места среди других людей, принадлежности к какой-либо группе, что также приводит к поиску одобрения со стороны окружающих, следованию социальным стереотипам.

Из данного короткого обзора видно, что в настоящее время обращение к пациенту только с точки зрения его стоматологических дефектов не может принести удовлетворение лечением ни пациенту, ни врачу. Более того, игнорирование врачом психологических особенностей пациентов и его мотивации может приводить к конфликтам, в том числе финансовым, учитывая ряд дорогостоящих стоматологических процедур.

Полученные результаты особенно важны для стоматологов, так как они свидетельствуют о том, что любая манипуляция в лицевой области гораздо более значима, чем в любой другой. Этот факт ставит стоматолога в особое положение среди врачей, так как он работает не просто с полостью рта, а с главной репрезентативной частью личности.

 

    Литература

  1. Аллик Е. Л. Совершенствование лечения различных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с учетом психологического статуса больного: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Е. Л. Аллик. – М., 2000. – 24 с.
  2. Винокурова В. Д. Стомалгия, глоссалгия / В. Д. Винокурова, Е. В. Орестова, Л.  М.  Гринберг // В  кн.: Неврология  лица / В.  А. Карлов. –  М.: Медицина, 1991. – С. 262-270.
  3. Гильманова Н. С. Адаптация к полным съемным протезам лиц среднего возраста в зависимости от их психоэмоционального статуса: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21; 19.00.04 / Н. С. Гильманова. – М., 2007. – 25 с.
  4. Гильманова Н. С. Адаптация к полным съемным протезам лиц среднего возраста в зависимости от их психоэмоционального статуса / Н. С. Гильманова, И. А. Воронов, Е. В. Орестова // Российский стоматологический журнал. – 2007. – № 3. – С. 26-29.
  5. Ефремова Е. В. Социальные клинические и психологические аспекты отбеливания зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14; 19.00.04 / Е. В. Ефремова. – М., 2010. – 21 с.
  6. Карлов В. А. Психалгия / В. А. Карлов, Е. В. Орестова, В. Д. Винокурова // В кн.: Неврология лица / В. А. Карлов. – М.: Медицина, 1991. – С. 270-277.
  7. Максимовская Л. Н. Социально-экономические аспекты эстетического лечения в терапевтической стоматологии / Л. Н. Максимовская, Е. В. Орестова, Н. Г. Уманская // Стоматология XXI века: материалы XI Всерос. науч.-практич. конференции и VIII съезда Стоматологической  Ассоциации  России  (Москва, 9-11 сент. 2003 г.). – М., 2003. – С. 199-200.
  8. Максимовский Ю. М. Изучение мотивации пациентов к отбеливанию твердых тканей зубов / Ю. М. Максимовский, Е. В. Орестова, Е. В. Ефремова // Эндодонтия today. – М., 2010. – № 3. – С. 15-20.
  9. Орестова Е. В. Некоторые особенности психологического статуса больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом / Е. В. Орестова, В. Д. Винокурова, В. И. Спицына // Болезни парадонта и слизистых оболочек полости рта: сборник науч. трудов ММСИ им. Н. А. Семашко. – М., 1988. – С. 70-72.
  10. Уманская Н. Г. Социально-экономические, клинические и психологические аспекты эстетического лечения в стоматологии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Н. Г. Уманская. – М., 2005. – 26 с.
  11. Fisher S. Body experience in fantasy and behavior / S. Fisher. – N.-Y., 1970.

 

 

Ссылка для цитирования

Орестова Е.В. Личностный фактор в возникновении и развитии стоматологических заболеваний. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 6. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

Warning: include(../../../../counter.php) [function.include]: failed to open stream: No such file or directory in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2011_6_11/nomer/nomer14.php on line 43

Warning: include() [function.include]: Failed opening '../../../../counter.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/php:/usr/share/pear') in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2011_6_11/nomer/nomer14.php on line 43