Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных
с психическими расстройствами

Копытин А.И. (Санкт-Петербург)

 

 

Копытин Александр Иванович

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор медицинских наук, доцент кафедры психологии Санкт-Петербургской академии постдипломного педагогического образования и кафедры психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

E-mail: alkopytin@rambler.ru

 

Аннотация. В статье обсуждаются теоретико-методологические, организационные и исследовательские проблемы, связанные с интеграцией арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений разных стран мира. Приводится теоретическое обоснование и методология применения оригинальной модели клинической системной арт-терапии (САТ). Представлены процессуально-технологические особенности, организационные условия, а также некоторые лечебно-реабилитационные эффекты применения САТ при разных психических расстройствах.

Ключевые слова: арт-терапия, системная, клиническая, психические расстройства, лечебно-реабилитационные, процессуально-технологические.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

В медицинских, образовательных и социальных учреждениях разных стран в последние годы все более активно применяется такой инновационный здоровьесберегающий подход, как психотерапия искусством (arts therapies). Согласно международной классификации (European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2002, 2005), психотерапия искусством представлена четырьмя самостоятельными модальностями: арт-терапией (психотерапией посредством изобразительного творчества), драматерапией (психотерапией посредством сценической игры), танцевально-двигательной терапией (психотерапией посредством движения и танца) и музыкальной терапией (психотерапией посредством звуков и музыки).

В отечественной и зарубежной литературе арт-терапия обычно определяется как совокупность приемов лечебно-реабилитационного и психопрофилактического воздействия, связанных с изобразительной деятельностью пациентов с разной психической и соматической патологией (Бурно М. Е., 1989; Хайкин Р. Б., 1992; Каравасарский Б. Д., 2000; Копытин А. И., 1999, 2001, 2002, 2003; Никольская И. М., 2005; British Association of Art Therapists, 1989, 1994; American Art Therapy Association, 1998; European Consortium for Arts Therapies Education, 1999, 2005). В то же время, предлагаются и иные, расширенные толкования термина «арт-терапия», приходящие в конфликт определением, принятым международным сообществом.

Согласно Резолюции РОО «Арт-терапевтическая ассоциация», принятой 16 мая 2009 г., арт-терапия рассматривается как «система психологических и психофизических лечебно-коррекционных и профилактических воздействий, основанных на занятиях клиента (пациента) изобразительной деятельностью, построении и развитии психотерапевтических отношений. Она может применяться с целью лечения и предупреждения различных болезней, коррекции нарушенного поведения и психосоциальной дезадаптации, реабилитации лиц с психическими и физическими заболеваниями и психосоциальными ограничениями, достижения более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала» («Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии», 2009, Том 12, № 1, С. 9).

В том же документе отмечено: «Арт-терапия тесно связана с клинической практикой. Это определяет приоритетную роль клинических знаний, опору на концепцию биопсихосоциогенеза болезней и состояний психосоциальной дезадаптации при разработке и реализации арт-терапевтических вмешательств. Попытки использовать техники арт-терапии без достаточной клинической подготовки или при отсутствии тесного контакта со специалистами в области психического здоровья, медицинскими работниками во многих случаях могут быть признаны неэтичными и чреватыми причинением клиентам морального и физического ущерба. Арт-терапия также тесно связана с художественной практикой. Хорошее знание специалистом в области арт-терапии возможностей различных художественных материалов и форм художественной практики может способствовать повышению эффективности работы» (там же, С. 10).

Немаловажную роль арт-терапия играет в деятельности психиатрических учреждений. В работе с душевнобольными арт-терапия начала использоваться раньше, чем в других областях медицины. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний второй половины XIX в. – начала XX в., то есть, еще до появления арт-терапии как области научного знания, различные виды творческих занятий пациентов занимали не последнее место. Некоторыми психиатрами еще давно были отмечены выразительность и своеобразие художественного языка душевнобольных (А. Тардье, М. Симон, Г. Принсхорн, В. Моргентхалер), наличие определенной связи между творческими способностями и душевными расстройствами (Ч. Ломброзо, П. Карпов), а также благотворное влияние творческих занятий на процессы психиатрического лечения и психотерапии (П. Малиновский, К. Юнг).

Примерно с середины ХХ в. на базе крупных психиатрических больниц в некоторых странах создаются художественные студии, где больные получают возможность систематически заниматься творчеством под руководством художников, арт-педагогов, а затем (примерно с 1960-х гг.) и арт-терапевтов. С 1970-1980-х гг. начинается внедрение арт-терапии в деятельность амбулаторных психиатрических учреждений, социальных центров по работе с душевнобольными и в практику так называемой «общинной психиатрии». Немаловажное значение имела происходящая в те годы реорганизация психиатрической службы. Она выразилась в развитии сети внебольничной помощи душевнобольным и создании более эффективных средств медикаментозной терапии психических заболеваний.

В последние годы также происходят существенные изменения в работе психиатрических учреждений, связанные с развитием биопсихосоциального подхода к лечению психических заболеваний, деятельностью полипрофессиональных бригад специалистов, совершенствованием внебольничной помощи душевнобольным, более активным использованием ресурсов местных сообществ, повышением внимания к  качеству жизни больных, преодолению их стигматизации. Формы арт-терапевтической работы при этом становятся все более разнообразными, учитывающими полипрофессиональный контекст деятельности психиатрических учреждений и направленными на получение максимального лечебно-реабилитационного эффекта, успешную интеграцию больных в общество.

Несмотря на относительно длительную историю культивирования творческой активности психически больных и использование арт-терапии в психиатрии, на сегодняшний день она нередко продолжает рассматриваться как вспомогательный лечебный прием, «психотерапия второго сорта». Недостаточно разработанными остаются методологические и организационные вопросы, связанные с использованием арт-терапии в системе психиатрического обслуживания. Как за рубежом, так и в нашей стране пока недостаточно учитываются показания для использования арт-терапии при разных психических расстройствах и разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Практикующие арт-терапию специалисты подчас не имеют достаточной специальной подготовки, необходимой для ее квалифицированного использования.

В последние годы, в тесной связи с развитием методов арт-терапии, получает распространение экспозиционная практика, связанная с организацией выставок  художественных работ психически больных людей и инвалидов, в том числе, участвующих в арт-терапевтических программах. Зачастую такие выставки ориентированы на решение задач реабилитации, изменение отношения к душевнобольным и инвалидам, их дестигматизацию. В то же время, эффекты воздействия их творческой продукции на аудиторию остаются не исследованными, концептуальные основы подобной выставочной деятельности – не проясненными, а ее этические аспекты – не урегулированными.

Современная зарубежная и отечественная арт-терапия

В настоящее время в лечебно-реабилитационной практике психиатрии и психотерапии в разных странах мира используются разные модели арт-терапии. Они складывались постепенно, вместе с развитием методов лечения психических расстройств и структурными изменениями системы психиатрического обслуживания. Определенное влияние на формирование моделей арт-терапии оказала культурная среда и система общественных отношений.

Исторически формировавшиеся модели арт-терапии психических расстройств были тесно связаны с разными профессиональными группами, стоявшими у истоков развития западной арт-терапии в целом и продолжающими оказывать влияние на ее развитие на современном этапе. Для ряда западных стран, прежде всего, США и Великобритании, характерен значительный вклад представителей художественного сообщества в развитие первых форм арт-терапии в психиатрической среде начиная с середины ХХ века. Значительное число пионеров арт-терапии в этих странах являлись художниками или арт-педагогами (Эдит Крамер, Адриан Хилл, Эдвард Адамсон, Сьюзан Бах и другие). Развиваемые ими модели арт-терапии, по сути, являются результатом влияния следующих основных теоретико-методологических подходов:

•   инновационная художественная педагогика с более свободным, чем это характерно для классического художественного образования, подходом к занятиям изобразительным искусством;

•   креативистские концепции художественно-творческой деятельности, рассматривающие изобразительную деятельность как акт свободного самовыражения самоактуализирующейся личности;

•   концепции целостного воспитательно-образовательного воздействия на личность больного посредством искусства.

На развитие первых форм арт-терапии также оказали определенное влияние представители психодинамического подхода – психоаналитики и врачи-психиатры, включавшие в процесс психотерапевтического взаимодействия с пациентами изобразительные средства (К. Г. Юнг, М. Наумбург, И. Чампернон). В отличие от художников и арт-педагогов, они строили свою работу, опираясь на теоретико-методологический аппарат аналитической психологии, теории объектных отношений, а в последующем также на теоретические разработки в области групповой динамической психотерапии В. Биона, С. Фолькиса, динамической психиатрии Г. Аммона. По сути, эти два «крыла» (художественно-образовательное и динамически-ориентированное) арт-терапии продолжают оставаться основой ее применения при разных психических расстройствах за рубежом. При этом первое из них превалирует в сфере «большой» психиатрии, а второе – «малой» психиатрии, дополняясь новыми, активно развивающимися в последние два десятилетия моделями социально-ориентированной арт-терапии (нарративная и феминистская модели арт-терапии, мультикультурный подход и другие).

Имеется определенная связь между теоретико-методологической основой работы зарубежных специалистов и практикуемыми ими организационными формами арт-терапии. Так, креативистское и художественно-образовательное направление реализуются в основном в форме студийной (групповой) арт-терапии, тяготеющей к терапии занятостью, в то время как динамически-ориентированные модели нередко используются в интерактивных арт-терапевтических группах, а также индивидуальной арт-терапии (арт-психотерапии).

В последние годы отмечается определенное сближение художественно-образовательных и динамически-ориентированных моделей. Сокращение сроков стационарного лечения в 1980-1990-е гг. стимулировало развитие арт-терапии в виде короткого курса. При этом некоторые арт-терапевты для того, чтобы интенсифицировать процесс лечения, шли по пути объединения студийного подхода с элементами динамического и стали опираться на разработки в области краткосрочной групповой вербальной психотерапии (Allen P., 1995).

K. Killick (1996) также пишет об эффективности подобной комбинации. В ее случае это было связано с сочетанием свободных посещений пациентами студии с индивидуальными, динамически-ориентированными занятиями. В те же годы некоторыми специалистами были сделаны попытки использовать сочетание студийного и динамического подходов на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса, в том числе, с пациентами с острыми психическими расстройствами (Луззатто П., 2001, McClelland S., 1992, Filip C., 1994).

P. Allen (1983) описала вариант краткосрочной групповой арт-терапии в условиях непродолжительного курса стационарного лечения. Особенностью работы данного специалиста являлось включение в открытую группу пациентов с разными психическими расстройствами и потребностями: некоторые пациенты приходили на занятия лишь для того, чтобы наблюдать за другими или общаться; другие же более активно участвовали в художественной практике.

Аналогичный подход использовала П. Луззатто (2001). Работая в условиях «острого» психиатрического отделения и осознавая невозможность регулярных посещений пациентами арт-терапевтических занятий, она использовала разные тактики «сопровождения» пациентов, в зависимости от их индивидуальных особенностей.

Благодаря развитию в 1980-1990-е гг. в некоторых странах профессиональной арт-терапии и ее внедрению в медицину, арт-терапевты получили возможность систематической работы в психиатрических учреждениях. Это стимулировало эмпирические исследования, стандартизацию подходов к практической работе и решение организационных задач, связанных с взаимодействием арт-терапевтов с другими специалистами. При этом стали все больше осознаваться трудности использования сложившихся ранее моделей зарубежной арт-терапии в условиях современной системы психиатрического обслуживания.

Касаясь проблемы интеграции арт-терапии в сложившуюся систему лечения и реабилитации психически больных, F. Moloy (1984) отмечает, что в лечебно-реабилитационной практике в психиатрии все большее внимание обращается на социализацию (ресоциализацию) больных, применение дифференцированной системы лечебных и режимных воздействий. При этом арт-терапия продолжает апеллировать к внутреннему миру больного и ничем не ограниченной свободе самовыражения, отдавая предпочтение недирективному подходу в условиях студии.

R. Perkins and P. Dilks (1992) указывают на неудовлетворенность многих зарубежных арт-терапевтов работой с хронически больными пациентами в атмосфере методологических и режимных ограничений, свойственных психиатрическим больницам. Получив подготовку в области психоанализа и имея недостаточную клиническую подготовку, такие специалисты ориентированы на более динамичную работу с пациентами, игнорируя при этом ограничения, вытекающие из природы психических заболеваний.

Более активное применение динамически-ориентированных моделей арт-терапии в клинике пограничных психических расстройств в последние годы является одним из факторов дальнейшей дифференциации ее форм и методов, а также активизирующихся дискуссий относительно преимуществ разных стилей проведения индивидуальной и групповой арт-терапии у пациентов с невротическими расстройствами и аддикциями.

Работающие с пациентами с пограничными психическими расстройствами британские арт-терапевты (McNeilly G., 1983, 1987, 1990; Waller D., 1993) более активно используют центрированный на группе подход. В противоположность им, многие американские специалисты используют центрированную на ведущем модель групповой арт-психотерапии (Wadeson H., 1980; Landgarten H., 1981, Rhyne J., 1996, 2001). Большинство американских арт-терапевтов в своей работе ориентируются на решение конкретных терапевтических задач за сравнительно короткие сроки, более четко определяют мишени для терапевтического воздействия, проявляют директивность и иногда применяют техники когнитивной, поведенческой психотерапии и гештальт-терапии.

Одной из серьезных проблем современной зарубежной арт-терапии является недостаточность научных исследований. Низкий уровень арт-терапевтичечских исследований за рубежом, отвечающих требованиям доказательной медицины, обусловлен целым рядом причин. Одной из них является то, что многие арт-терапевты в этих странах в качестве основного имеют художественное образование. Представители зарубежного арт-терапевтического сообщества отдают предпочтение «качественным» или феноменологическим методам исследования, связанным с описанием процесса арт-терапии и анализом различных поведенческих, эмоциональных и творческих проявлений его участников в контексте психотерапевтических отношений. Имея большую ценность, такие исследования не могут, однако, рассматриваться как достаточные и адекватные современным условиям работы специалистов и принципам научной доказательности.

Такой подход к исследованиям в значительной степени также связан с влиянием психоанализа. Поскольку большинство западных арт-терапевтических школ в теоретическом отношении базируются в основном на психодинамическом подходе (Розаль М., 2007), нет ничего удивительного в том, что они развивают свои исследования в основном в форме описания отдельных случаев или их серии. Имеются лишь единичные публикации, отражающие результаты изучения эффектов арт-терапии при разных психических и соматических заболеваниях (Gussak D., 2004; Rusted J, Sheppard L and Waller D., 2006; Walsh S.M. and Weiss S., 2004). Крайне редкими пока являются исследования сравнительной эффективности арт-терапии и иных методов лечения (Pizarro J., 2001).

Многие тенденции, связанные с развитием арт-терапии за рубежом, проявляются и в России, где за последние 20 лет психотерапия искусством и терапия творческим самовыражением стали все более активно применяться в стационарных и амбулаторных психиатрических учреждениях (Бурно М. Е., 1989, 2006; Гаврилов В. В., 2005; Ионов О. А., 2004; Копытин А. И., 1999, 2001, 2002; Назарова Н. Р., 2008; Свенцицкая В. А., 2006, 2008; Хайкин Р. Б., 1992). Однако, в отличие от целого ряда других стран, внедрение арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений в Российской Федерации осуществляется не профессиональными арт-терапевтами, а врачами-психиатрами (психотерапевтами).

С одной стороны, это создает условия для тесного союза арт-терапии и медицины, повышения эффективности арт-терапевтических воздействий при разных психических и соматических заболеваниях, проведения научных исследований. С другой стороны, приоритет клинических знаний у отечественных специалистов, использующих методы арт-терапии, предполагает определенный риск выхолащивания ее художественной составляющей, биологизации и физиологизации арт-терапевтических методов с одновременной недооценкой их гуманитарной основы, а также подмены личностных факторов арт-терапевтического процесса его инструментальной составляющей, связанной с использованием техник и алгоритмов направленного лечебно-профилактического воздействия.

Таким образом, несмотря возрастающее внедрение арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений, современный этап ее развития характеризуется наличием целого ряда проблем. Данные относительно применения разных организационных форм и моделей арт-терапии с психически больными людьми противоречивы. Значительная часть зарубежных источников характеризуется преимущественным вниманием авторов к групповой и внутриличностной динамике и недостаточным учетом особенностей клиники и взаимодействия разных факторов биопсихосоциогенеза психических расстройств. Методы арт-терапии продолжают оставаться слабо дифференцированными относительно разных психических заболеваний. Показания и противопоказания к назначению арт-терапии и ее отдельных форм и методов при разных видах психической патологии пока четко не определены.

Расхождение практики арт-терапии с принципами доказательной медицины на сегодняшний день остается значительным. Зарубежные арт-терапевты, использующие в основном недирективный подход к работе, вообще не применяют какие-либо специальные арт-терапевтические техники, ориентированные на специфические клинические или психологические «мишени». В большинстве случае клинические особенности пациента определяют лишь общую форму организации арт-терапевтических занятий и стиль их ведения. Применение так называемого инсайт-ориентированного и групп-аналитического подходов в арт-терапии, связанных с раскрытием внутриличностного конфликта пациентов, показано в основном при пограничных психических расстройствах либо незначительно выраженных постпроцессуальных изменениях познавательной деятельности и эмоциональной-волевой сферы пациентов. При более выраженных постпроцессуальных изменениях, а также при психических расстройствах, характеризующихся нарастающим слабоумием (состояния деменции разной этиологии) обсуждение художественных работ пациентов сводится к минимуму. При этом нередко используется более активная, стимулирующая и поддерживающая позиция арт-терапевта в процессе его взаимодействия с пациентами.

Все это позволило Р. Б. Хайкину (Хайкин Р. Б., 1992) заключить, что «в организационном отношении изотерапия больных неврозами и психозами не имеет принципиальных различий. Отличие заключается в разном соотношении применяемых методов, в частности, в большей роли проективных методов и последующего обсуждения рисунков при неврозах» (с. 120). Данный автор также отмечает, что широкий диапазон изотерапии (арт-терапии) не дает основания говорить о каком-либо целенаправленном влиянии на «мишень»-симптомы с помощью ее определенных методов. Изотерапевтические рекомендации могут обсуждаться «…лишь на уровне описательной характеристики психического состояния пациента в целом в соответствии с уровнем дезадаптации, лишь иногда возможны и более конкретные рекомендации…» (там же, С. 121).

Данные обстоятельства определяют необходимость разработки целостной системы теоретико-методологического обоснования арт-терапии и исследования ее лечебно-реабилитационных эффектов при разных психических расстройствах.

Модель клинической системной арт-терапии (САТ)

С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационного использования арт-терапии в условиях современной отечественной системы психиатрического обслуживания нами была разработана авторская модель системной клинической арт-терапии (САТ) (Копытин А. И., 2010, 2011). Она имеет ряд существенных отличий от используемых за рубежом моделей арт-терапии, с одной стороны, и некоторые принципиальные отличия от отечественных аналогов (в частности, ТТС М. Е. Бурно), с другой стороны.

Системная арт-терапия (САТ) – совокупность психологических, психофизических и психосоциальных лечебно-реабилитационных воздействий, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как специфически человеческого, личностного способа деятельности, осуществляемого с опорой на проективно-символическую коммуникацию.

Некоторые принципиальные отличия САТ от наиболее распространенных моделей зарубежной групповой арт-терапии приводятся в табл. 1.

 

Таблица 1

Сопоставление САТ с наиболее распространенными системами зарубежной
групповой арт-терапии

 

Для характеристики модели САТ нами использовано понятие «системная», поскольку при ее построении были выделены системообразующие элементы, содержащиеся в различных формах арт-терапии. Именно системный подход создает условия для транстеоретического анализа и может выступать основой для соотнесения разных концепций и систем знания, применяемых для обоснования арт-терапевтической практики.

Системный характер САТ также обусловлен ее применением в условиях современной медицины и психиатрии как одного из ее разделов, которые все в большей мере учитывают взаимодействие комплекса пато- и самогенных факторов на различных этапах развития и лечения заболеваний, поскольку биопсихосоциальная модель «способна включать в себя наиболее ценные  и оправдавшиеся на практике теории всего предыдущего этапа поиска взаимосвязей многоуровневых этиопатогенетических факторов заболевания для целостной диагностики и комплексного лечения» (Незнанов Н. Г., Карвасарский Б. Д., 2009). Системный характер арт-терапии обеспечивает:

•   оптимальный учет различных биопсихосоциальных факторов сохранения и восстановления здоровья;

•   обоснование общей стратегии арт-терапевтических вмешательств и функций специалиста на разных этапах арт-терапевтического процесса в их соотнесении с другими методами лечения и реабилитации;

•   возможность включения арт-терапии в институционально-организационный контекст медицины и психиатрии, оптимального взаимодействия проводящих арт-терапию специалистов с другими специалистами и службами.

Наряду с этим, использование системной модели арт-терапии позволяет решить ряд частных, связанных с осуществлением арт-терапевтического процесса вопросов, а именно:

•   признать арт-терапевтическую диаду врач/психолог (арт-терапевт) – пациент и арт-терапевтическую группу в качестве целостных систем микросоциальных отношений, которые, с одной стороны, отражают присущие их участникам внешние социальные (в том числе, нарушенные и конфликтные) отношения и, с другой стороны, заключает в себе значительный потенциал для их выявления, перестройки и гармонизации (как за счет общих для разных видов психотерапии факторов и механизмов, так и за счет тех факторов и механизмов, которые являются специфическими для арт-терапии);

•   анализировать транзактные процессы и проявляющиеся в ходе арт-терапевтической работы феномены внутриличностного, межличностного и общегруппового уровней;

•   учесть социальные, культурные, институциональные и иные внешние влияния на процесс арт-терапии;

•   принять во внимание социальный и культурный опыт пациентов, в том числе, их гендерный, профессиональный, расовый, этнический, региональный опыт.

Принципиально важным является признание личностно-ориентированного характера арт-терапии. В процессе арт-терапевтических занятий личность больного может проявиться наиболее целостно, во всей полноте своих патологических и здоровых проявлений, реализовать свой внутренний саногенный потенциал, активно использовать те механизмы, которые позволяют компенсировать биологически обусловленные ограничения психических функций, либо скорректировать и развить сохранные функции. В творчестве проявляется индивидуально неповторимый комплекс эмоционально-волевых, познавательных и поведенческих особенностей личности, особенности ее отношения к себе и другим людям, болезни и лечению. Поэтому в качестве важнейших теоретико-методологических предпосылок САТ опирается на следующие теоретические элементы:

•   концепцию личности как систему отношений человека с окружающей его средой;

•   концепцию творчества как специфически человеческого, личностного способа деятельности (культурного производства) и универсального механизма адаптации или защитно-приспособительного поведения личности, реализуемого в ситуации психического расстройства.

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов (индивидуальные, межличностные и общегрупповые интерпретации, воздействующее резюме и др.), реализуемых на  основе личностного подхода.

Процесс САТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности пациента: биологический, психологический и социокультурный. Воздействие САТ на биологический уровень связано преимущественно с психофизиологическими эффектами изобразительного творчества, его влиянием на сенсорные процессы, соматическую сферу, общее физическое состояние пациента в их взаимосвязи с психикой. Воздействие на психологическом уровне связано с влиянием изобразительного творчества и взаимодействия в группе на познавательную, эмоциональную и поведенческую сферы личности. Воздействие на социокультурном уровне включает влияние на социальные установки и систему ценностей, Я-концепцию пациента, его коммуникативные навыки, эстетические представления, этические нормы, социальные роли, микро- и макросоциальные отношения. При этом данные уровни и связанные с ними терапевтические эффекты рассматриваются во взаимосвязи друг с другом и на основе концепции личности как сложной биопсихосоциальной системы, обладающей способностью отражать, изменять и создавать различные отношения, осуществлять культурно-производственную деятельность и использовать различные виды дискурсов (символически-знаковых комплексов).

В рамках САТ личность рассматривается как субъект культуры – не только ее продукт, но и творец, участвующий в процессах культурного производства. Таким образом, используемая в САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей его средой включает и культурологический аспект. При этом культура рассматривается нами на основе деятельностного (Клакхон К., 1998) и семиотического (Лотман Ю. М., 1999, 2002; Уайт Л. А., 1996) подходов, признающих способность человека к созданию и использованию символически-знаковых комплексов, связывающих его с общественно-исторической практикой.

Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой также связана с признанием художественного творчества в качестве особой копинг-стратегии (Абабков В. А., Перре М., 2004; Lazarus R. S., 1991), опирающейся на культурно-производственную деятельность и используемой личностью в ситуации стресса. Данная копинг-стратегия имеет относительно высоко организованный, комплексный характер и затрагивает физическую, эмоциональную, когнитивную и поведенческую сферы личностного функционирования. В зависимости от нозологических и личностных особенностей пациента, художественное творчество как вариант защитно-приспособительного поведения может иметь разную направленность: в одних случаях, например, обслуживать коммуникативные потребности личности и служить непосредственной и эффективной проработке внутреннего конфликта, в других – служить уходу от активных контактов с внешним миром или отвлечению от проблемного материала. В соответствии с этим, можно говорить о большей или меньшей адаптивности связанной с художественным творчеством копинг-стратегии.

Художественное творчество как вариант защитно-приспособительного поведения, реализуемого в ситуации стресса (в том числе, связанного с острым или хроническим психическим расстройством), является преимущественно адаптивной либо относительно адаптивной копинг-стратегий. Если же художественное творчество выступает составной частью терапевтического процесса, как это имеет место в арт-терапии, оно может определенным образом регулироваться с тем, чтобы усилить его адаптивные характеристики. Это можно, например, делать, путем регулирования направленности внимания пациента, в одних случаях, фокусируя его внимание на передачу в рисунке конфликтного материала, а в других – переориентируя пациента с неприятных переживаний на актуализацию и проявление положительно окрашенных воспоминаний.

Привлечение всех этих инновационных элементов обусловлено тесной связью арт-терапии с процессами культурно-производственной деятельности и оперированием участниками арт-терапевтических занятий различными символически-знаковыми комплексами. Несмотря на то, что художественно-эстетические результаты занятий пациентов изобразительным творчеством в процессе арт-терапии не являются приоритетными, а оперирование символически-знковыми комплексами и культурно-производственная деятельность могут осуществляться за пределами арт-терапии, они весомо в ней представлены и определяют специфические отличия арт-терапии от большинства методов вербальной психотерапии.

 

 

Рис. 1. Теоретико-методологические элементы САТ.

 

Основные принципы клинической САТ следующие.

1.   Тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством. Данный принцип САТ связан с признанием того, что именно благодаря использованию художественных средств и образов как инструментов проективно-символической коммуникации могут быть в достаточной мере реализованы специфические для арт-терапии лечебные возможности и преимущества перед другими формами лечебно-реабилитационных воздействий, созданы условия для глубокого самораскрытия пациентов и их межличностного взаимодействия. Дополнение арт-терапевтического процесса изобразительной деятельности другими видами и техниками творческого самовыражения продиктовано необходимостью наиболее полного выражения чувств и представлений участников арт-терапевтического процесса и интенсификации межличностного взаимодействия. В то же время, элементы полимодальности должны использоваться лишь с учетом динамики терапевтического и группового процессов, возможностей пациентов.

2.   Интерактивный характер занятий, связанный с созданием условий для творческого самовыражения пациентов, их взаимодействием друг с другом и специалистом; единство и взаимодополняемость вербальной и невербальной коммуникации. Данный принцип обосновывается важной ролью межличностного взаимодействия в развитии психотерапевтических и групповых отношений, выступающих в качестве одного из наиболее глобальных факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. Интерактивный характер арт-терапевтических занятий связан, прежде всего, с использованием проективно-символических средств, выступающих в качестве инструментов межличностного взаимодействия, что создает условия для более разнообразных и безопасных для многих пациентов триадических транзактных процессов. Дополнительным важным фактором интерактивности выступают разные ситуации, связанные с прямой речевой коммуникацией и вербальной обратной связью в ходе арт-терапевтических занятий. Благодаря единству и взаимодополняемости вербальной и невербальной коммуникации в процессе арт-терапевтических занятий обеспечивается не только выражение различного психологического материала, но и его осознание (когнитивная проработка).

3.   Ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней. Данный принцип обосновывается данными транстеоретических исследований (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2005), согласно которым, общая терапевтическая эффективность вмешательств, независимо от системы их теоретического обоснования, в значительной степени связана с наиболее общими факторами и процессуально-динамическими закономерностями в психологических реакциях участников психотерапии.

4.   Учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов. Этот принцип связан с признанием сложной, полиэтиологической природы большинства психических расстройств и опосредующих их развитие факторов. Кроме того, данный принцип обосновывается тем, что в процессе художественной практики активизируются не только разные психические, но и физические (организменные) процессы и структуры тела человека, благодаря чему арт-терапия выступает не только методом психологического, но и психофизического воздействия. В процессе художественной практики могут ярко проявляться психосоматические феномены и реакции с превалированием в одних случаях психических компонентов, а в других – физических в их взаимосвязи друг с другом. Данный принцип предполагает учет этих реакций не только в целях усиления терапевтических эффектов, но и предупреждения возможных осложнений (связанных, например, с выраженной психомоторной заторможенностью депрессивного больного, соматической патологией и иными причинами).

5.   Опора на комплекс психотерапевтических факторов и механизмов – не только творческую активность, но и терапевтические отношения в группе (или между психотерапевтом и пациентом в индивидуальной арт-терапии), вербальную и невербальную обратную связь. Данный принцип обосновывается необходимостью наиболее полного использования терапевтического потенциала арт-терапии на основе активизации и проявления всех трех глобальных факторов ее лечебно-реабилитационного воздействия.

6.   Наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов. Данный принцип связан с признанием специфических особенностей и преимуществ арт-терапии, таких, как ее способность воздействовать на психическую и физическую сферы, сенсорные процессы и поведение, обеспечивать мобилизацию психофизических ресурсов организма, вовлечение пациентов в созидательную предметную деятельность и процесс культурного производства и, благодаря этому, повышать их заинтересованность в творческих занятиях (как во время арт-терапии, так и после неё), удовлетворенность работой и ее «плодами».

7.   Сочетание группового характера терапии с индивидуализированностью воздействий. Данный принцип обосновывается с позиций личностного подхода, а также биопсихосоциальной концепции болезней. Он связан с признанием индивидуально-личностного характера реакций участников арт-терапевтического процесса на имеющиеся в их распоряжении художественные материалы и виды деятельности и ситуации межличностного взаимодействия. Кроме того, данный принцип связан с необходимостью учета специфики не только личностных реакций участников занятий, но и их мотивации, установок, эмоционально-волевых, познавательных, коммуникативных и физических возможностей. В то же время, групповой характер арт-терапии позволяет привлечь значительный спектр терапевтических факторов и механизмов и воздействовать на социальные навыки пациентов в большей мере, чем во время индивидуальных занятий.

8.   Ориентация на саморазвитие пациентов посредством творческой активности, доверие к их внутренним ресурсам и механизмам творческой адаптации с параллельным привлечением и активизацией внешних, в частности, групповых ресурсов. Данный принцип связан с признанием творческой, изобразительной деятельности в качестве универсального, свойственного всем людям (независимо от их состояния здоровья и художественной одаренности) механизма познавательной деятельности, самовыражения и взаимодействия с окружающим миром, тесно связанного с механизмами саморегуляции и психологической адаптации.

Методика занятий, процессуальные и технологические аспекты клинической
системной арт-терапии психических расстройств

На основе модели САТ создана методика индивидуальных и групповых занятий при различных психических расстройствах, предполагающая дифференцированное использование комплекса факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. На основе методики индивидуальных и групповых вариантов САТ также уточнены ее процессуальные и технологические особенности, связанные с определением общего плана и организационной формы арт-терапии, структуры занятий, стиля их проведения и нагрузки на разные сферы личностного функционирования пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов, выбором конкретных арт-терапевтических техник и приемов, регулированием направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии. В обобщенном виде процессуальные и технологические особенности САТ у пациентов с разными группами психических расстройств конкретизируются в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2

Процессуальные и технологические особенности применения САТ
у пациентов с ППР и аддикциями

 

Таблица 3

Процессуальные и технологические особенности применения САТ
у пациентов с эндогенными психозами

 

Как видно из табл. 2 и 3, применение САТ при разных психических расстройствах предполагает значительное сходство процессуальных и технологических характеристик. Так, весьма похожие характеристики можно отметить в группах пациентов с невротическими расстройствами, расстройствами личности, некоторыми органическими психическими расстройствами (F06.4, F06.6, F06.7) и аддикциями. Это позволяет считать возможным формирование арт-терапевтических групп со смешанным нозологическим составом. В то же время, больные должны отвечать общим критериям отбора, каковыми являются общий уровень социально-психологической дезадаптации, наличие эмоционально-волевых, познавательных и коммуникативных ресурсов.

Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, которые могут варьироваться в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. Разработаны дифференцированные арт-терапевтические программы, состоящие из нескольких блоков, рассчитанных на решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Программы, применяемые в условиях психотерапевтического отделения, а также дневного стационара психоневрологического диспансера, с учетом ограниченности сроков лечения, состоят из двух последовательных блоков.

В рамках первого блока воздействие направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации больных к психологической работе и получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения. В рамках второго блока приоритетными становятся задачи личностной реконструкции, связанные с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, раскрытием и преодолением внутриличностного конфликта, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы (например, при ее использовании на базе культурно-оздоровительного клуба для наркозависимых в ремиссии), могут выдвигаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач, решаемых в рамках каждого блока арт-терапевтической программы, определяется нозологическими и личностными особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. Задачи симптоматического и личностного уровней постепенно сменяют друг друга, в зависимости от продвижения пациентов с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой. Наличие программ не исключает изменения содержания отдельных занятий, с учетом текущих потребностей и состояния больных.

Общая логика построения программ заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки рассматривается в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие больных, развитие у них разных жизненных навыков, а также проявление терапевтического потенциала группы.

Основной организационной формой САТ выступает интерактивная арт-терапевтическая группа. Во время ее проведения больные не только занимаются какой-либо творческой деятельностью, но и в определенные моменты времени представляют друг другу и комментируют созданную ими творческую продукцию, вовлекаются в групповые дискуссии. Кроме того, в процессе занятий интерактивной группы могут применяться различные виды совместной творческой работы, например, создание группового рисунка.

Степень интерактивности регулируется ведущим занятий. В некоторых случаях, в силу более выраженных ограничений коммуникативных возможностей пациентов или особенностей их эмоционально-волевой сферы, большую часть времени интерактивность незначительна. Важной процессуально-технологической характеристикой САТ является структура арт-терапевтических занятий и их продолжительность. В большинстве случаев занятия имеют трехчастную структуру и включают:

1.   вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2.   основную часть, связанную с выбором вида деятельности и темы, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений;

3.   заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.).

В процессе занятий с интерактивными арт-терапевтическими группами ведущий может не только оценивать особенности групповой коммуникации, но и в определенной мере на нее влиять. Используя арт-терапевтические средства, он может расширить диапазон коммуникативных и экспрессивных возможностей членов группы, например, предлагая им разные упражнения и техники изобразительного, телесноориентированного, драматерапевтического характера, связанные с использованием грима, костюмов, масок, танца, голоса, перформанса. Он также может в той или иной степени активизировать личностные или групповые ресурсы, предлагая индивидуальные, парные или коллективные варианты работы. Кроме того, варьируя техниками и видами работы, ведущий может способствовать консолидации психического опыта и границ членов группы, либо, напротив, преодолению личных границ и более активному, порой связанному с элементами провокации взаимодействию участников. Он может влиять на групповую динамику, фокусируя внимание членов группы на общегрупповых процессах, применяя для этого соответствующие техники и виды работы, а также способствовать регрессу членов группы на онтогенетически более ранние уровни опыта либо, напротив, актуализации и обогащению их текущего социального опыта.

Системная клиническая арт-терапия допускает использование техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений. Они могут применяться наряду с творческими техниками и базовыми арт-терапевтическими процедурами (связанными с обсуждением продуктов творческой деятельности пациентов и обратной связью на основе созданных работ) на различных этапах занятия и включать методы вербальной и телесно-ориентированной психотерапии, аутогенную тренировку, релаксацию и другие специальные психотерапевтические приемы. В то же время, принципиальное значение имеет их конгруэнтность методам арт-терапии, задачам и общему плану работы.

Что касается стиля ведения арт-терапевтических занятий, то он может различаться по таким критериям, как степень директивности ведущего и его психологической открытости для пациентов, уровень их поддержки или фрустрации. Наряду с личностными особенностями ведущего, стиль ведения занятий может быть обусловлен спецификой контингента больных, этапом лечебно-реабилитационного процесса, стадией и уровнем терапевтических изменений, этапом групповой динамики.

Организация работы арт-терапевтического кабинета (арт-центра)
в психиатрическом лечебно-профилактическом учреждении

Одновременно с разработкой теории и методологии САТ, изучением ее процессуально-технологических особенностей и эффектов применения при разных психических расстройствах, в кооперации с сотрудниками отдела организации научных исследований, новых технологий, переподготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева (Р. К. Назыровым, М. Б. Ремесло, С. В. Ляшковской, Е. В. Вишневетской, В. В. Холявко) нами уточнялись и практически реализовывались организационные условия применения САТ в психиатрических учреждениях. Прежде всего, были разработаны положения, касающиеся создания и работы арт-терапевтического кабинета (арт-центра).

Арт-терапевтический кабинет понимается нами как специально выделенное место для проведения арт-терапевтических занятий (индивидуальных, семейных и групповых), основанных на занятиях пациентов главным образом изобразительной деятельностью. Вопросы, касающиеся проведения занятий драматерапией, музыкотерапией и танцевально-двигательной терапией как самостоятельных видов психотерапии искусством здесь не рассматриваются, хотя они также могут проводиться на базе психиатрического лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). При этом следует подчеркнуть, что некоторые организационные особенности, обсуждаемые в настоящей главе и связанные с арт-терапией, могут  также распространяться на эти иные виды психотерапии искусством.

В том случае, когда на базе ЛПУ проводятся разные виды психотерапии искусством, это требует организации специальных мест для таких занятий – кабинета для занятий арт-терапией, драматерапией, музыкотерапией и танцевально-двигательной терапией – либо общего полифункционального пространства для всех видов терапии искусством. При создании нескольких специализированных кабинетов для каждого вида психотерапии искусством или общего для них всех полифункционального пространства можно говорить о развертывании на базе ЛПУ арт-центра.

Основные принципы работы арт-терапевтического кабинета (арт-центра) можно сформулировать следующим образом:

1.   Доступность для всех пациентов ЛПУ. Арт-терапевтический кабинет (арт-центр) планируется таким образом, чтобы пациенты, проходящие лечение на всех отделениях ЛПУ, имели возможность посещать проводимые в кабинете (центре) мероприятия. Помимо того, что в ЛПУ выделяется общее пространство для занятий арт-терапией для пациентов, приходящих из разных отделений, для большей доступности арт-терапии (и иных видов терапии искусством) на закрытых психиатрических отделениях такие занятия также могут быть организованы. В таком случае, при проведении, например, занятий арт-терапией, на отделении должно быть предусмотрено помещение для занятий, место для хранения художественных материалов.

2.   Соответствие структуры арт-терапевтического кабинета (арт-центра) функциональной структуре ЛПУ. Арт-терапевтический кабинет (арт-центр) является структурным подразделением ЛПУ (психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, психотерапевтического кабинета общесоматической больницы). Он также может входить в состав реабилитационного отделения, психотерапевтического отделения, являться отдельным подразделением в составе ЛПУ.

3.   Соответствие направлений арт-терапевтической работы (работы, связанной с проведением разных видов терапии искусством) преимущественной направленности лечебно-реабилитационной работы в ЛПУ. Планирование арт-терапевтической работы (работы, связанной с проведением разных видов терапии искусством) должно учитывать преимущественные контингенты обслуживания конкретного ЛПУ, условия лечебно-реабилитационной работы (амбулаторные, полустационарные, стационарные).

4.   Системный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством). Системный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) обеспечивается синхронизацией арт-терапевтических мероприятий с общим планом лечебно-реабилитационной работы с пациентом. Задачи и мишени арт-терапии (а также иных видов терапии искусством) формулируются, исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации). Для этого, в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний к каждому мероприятию, критериев эффективности и критериев перехода к мероприятиям следующего этапа.

5.   Этапный характер арт-терапевтических мероприятий. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) подразумевает соответствие их задач общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на всех его этапах: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном.

 

Таблица 4

Задачи, общая направленность и варианты организации клинической системной
арт-терапии, в зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса

 

Обязательными элементами организации арт-терапевтического кабинета (арт-центра) являются:

1.   Структура. В состав арт-терапевтического кабинета могут входить некоторые специализированные формы изобразительной деятельности, требующие организации особых функциональных зон и наличие специального инвентаря. Так, в составе такого кабинета могут быть организованы занятия пациентов некоторыми видами прикладного творчества – гончарным делом, керамикой, гласс-артом, художественной фото- и видеосъемкой. В таком кабинете также могут быть в отдельных случаях предусмотрены отдельные зоны для иных (неизобразительных) видов творческой деятельности. Однако, такие зоны или даже отдельно выделенные помещения для этих видов творчества более характерны для арт-центра. На его базе могут быть созданы драматерипевтическая студия, кабинет для танцевально-двигательной терапии, музыкальной терапии. В состав арт-центра также могут входить отдельные помещения для разных организационных форм арт-терапии – индивидуальной, групповой интерактивной арт-терапии, открытой студийной группы, семейной арт-терапии. В отдельных случаях арт-центр может включать экспозиционное пространство – арт-галерею (выставочный зал) для организации открытых или закрытых (для пациентов, их родственников и персонала ЛПУ) выставочных мероприятий.

2.   Управление. Непосредственное руководство работой арт-терапевтического кабинета или арт-центра может осуществляться его заведующим, либо заведующим лечебного подразделения, в состав которого входит кабинет или центр. Функции руководителя арт-терапевтического кабинета или арт-центра, в случае отсутствия такой должности в штатном расписании, могут возлагаться на одного из работающих на их базе специалистов. В этом случае должностная инструкция должна быть дополнена документом «Функциональные обязанности руководителя арт-терапевтического кабинета (арт-центра)».

3.   Положение о работе арт-терапевтического кабинета (арт-центра). Положение о работе арт-терапевтического кабинета (арт-центра) является документом, регламентирующим его структуру, форму организации, а также направленность и содержание его работы. Положение утверждается руководителем ЛПУ и является основным документом, на основании которого осуществляется деятельность кабинета (центра).

4.   Прописанные алгоритмы работы (технологическая карта, должностные инструкции сотрудников). Прописанные алгоритмы работы сотрудников арт-терапевтического кабинета (арт-центра) могут представлять собой пошаговое описание порядка работы с уточнением всех необходимых процедурных компонентов. Такие алгоритмы могут являться приложениями к Положению.

5.   Штатное расписание. В штатном расписании арт-терапевтического кабинета (арт-центра) желательно предусмотреть должности врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, причем, желательно со специализацией в определенном виде терапии искусством, либо в нескольких ее видах (в случае использования интегративного, мультимодального подхода), администратора, в некоторых случаях также трудинструкторов, творческих работников – художников, музыкантов, хореографов и др.

6.   Система учета работы арт-терапевтического кабинета (арт-центра). В арт-терапевтическом кабинете (арт-центре) ведется учетная и отчетная медицинская документация в соответствии с действующими нормативными положениями и приказами главного врача. Необходимо предусмотреть такие формы учета работы кабинета (центра), которые были бы удобны для работы с ними. Оптимальным является ведение «индивидуальных карт арт-терапевтической работы», «журнала регистрации арт-терапевтической работы», «журнала группововй арт-терапии».

Специалистами арт-терапевтического кабинета (арт-центра) могут быть:

•   Врач-психотерапевт, имеющий подготовку по психиатрии и психотерапии, имеющий соответствующие дипломы и сертификаты, а также прошедший специальную подготовку по арт-терпии. При использовании в деятельности кабинета или арт-центра нескольких видов терапии искусством врач-психотерапевт может пройти специальную подготовку по данным направлениям, а также может иметь подготовку в области интегративного, мультимодального подхода в терапии искусством.

•   Клинический (медицинский) психолог, имеющий подготовку по клинической (медицинской) психологии, а также прошедший специальную подготовку по арт-терпии, При использовании в деятельности кабинета или арт-центра нескольких видов терапии искусством клинический психолог может пройти специальную подготовку по данным направлениям, а также может иметь подготовку в области интегративного, мультимодального подхода в терапии искусством.

•   Специалисты в области отдельных видов искусств (художник, музыкант, хореограф, театральный работник), прошедшие подготовку по арт-терапии или иным видам терапии искусством.

Все специалисты арт-терапевтического кабинета (арт-центра) должны обладать следующими знаниями:

•   владеть современными определениями арт-терапии и иных видов терапии искусством (музыкотерапии, драматерапии, танцевально-двигательной терапии);

•   иметь представление о классических и современных подходах в зарубежной и отечественной  арт-терапии (терапии искусством);

•   знать основные категории и понятия, а также методологические и теоретические принципы системной клинической арт-терапии;

•   иметь представление о различных направлениях клинической арт-терапии;

•   иметь целостное представление о взаимосвязи содержания, средств, форм, методов и приемов в клинической арт-терапии, включая системную клиническую арт-терапию;

•   знать основные методы и формы организации клинической арт-терапии.

При использовании в деятельности кабинета или арт-центра нескольких видов терапии искусством его специалисты, в зависимости от применяемого ими вида терапии искусством, должны обладать соответствующими знаниями в этой области. Так, специалист в области музыкальной терапии должен знать классические и современные подходы в этой области, знать основные категории и понятия клинической музыкальной терапии, ее методы и формы организации и т. д.

Специалисты арт-терапевтического кабинета (арт-центра) должны уметь:

•   использовать различные художественные материалы (включая материалы, предназначенные для занятий графикой, живописью, лепкой, создания коллажей, работы с объектами) и технические приемы работы с ними;

•   организовывать арт-терапевтическое пространство.

При использовании в деятельности кабинета или арт-центра нескольких видов терапии искусством его специалисты, в зависимости от применяемого ими вида терапии искусством, должны уметь использовать соответствующие средства и технические приемы работы с ними. Так, специалист в области музыкальной терапии должен владеть игрой на разных музыкальных инструментах, в том числе, владеть музыкальной импровизацией.

Врач-психотерапевт и клинический психолог арт-терапевтического кабинета (арт-центра) должны знать:

•   принципы системной организации арт-терапевтического процесса;

•   основные методы и приемы клинической арт-терапии, включая клиническую системную арт-терапию, показания к их применению;

•   основные варианты организации арт-терапии (индивидуальный, семейный, групповой, включая его разновидности), показания к их применению;

•   факторы и механизмы лечебного воздействия арт-терапии и их соотношение, в зависимости от конкретной формы и модели арт-терапевтической работы;

•   сознательные и неосознаваемые механизмы психической деятельности, отражающиеся в арт-терапевтической деятельности;

•   особенности психотерапевтических и групповых отношений в условиях арт-терапии;

•   структуру и содержание арт-терапевтичесокго процесса, особенности его разных этапов;

•   процессуально-технологические особенности применения арт-терапии у пациентов с разными психическими расстройствами;

•   основные методы оценки эффективности клинической арт-терапии.

Они также должны уметь:

•   определять направления для арт-терапевтической работы, мишени и задачи арт-терапевтической работы;

•   определять необходимое содержание индивидуальной и групповой арт-терапевтической работы;

•   дифференцированно применять разные художественные материалы, техники и приемы арт-терапии, разные виды интерпретации и вербальной обратной связи, с учетом клинических, психологических, социальных и физических особенностей пациентов;

•   выбирать и использовать разные позиции (на основе применения критериев директивности-недирективности, открытости-закрытости, поддержки-фрустрации и др.) в отношениях с пациентом;

•   организовывать и проводить групповую арт-терапию (в одном или нескольких вариантах – студийном, тематическом, динамическом), с учетом клинических, психологических, социальных и физических особенностей пациентов, отслеживать характерные для нее проявления групповой динамики.

Взаимодействие арт-терапевтического кабинета (арт-центра) с клиническими подразделениями ЛПУ производится на основании:

•   общей истории болезни;

•   единого функционального диагноза (учитывающего три плоскости: биологическую, психологическую, социальную);

•   индивидуальной психотерапевтической (лечебно-реабилитационной) программы;

•   бригадных моделей взаимодействия специалистов.

Алгоритм взаимодействия арт-центра с клиническими подразделениями ЛПУ должен быть описан в Положении об арт-терапевтическом кабинете (арт-центре), поскольку такой алгоритм вырабатывается в каждом ЛПУ с учетом особенностей проводимой в нем клинической работы, специфики клинических подразделений, системы управления клиникой.

Исследование лечебно-реабилитационных и дестигматизирующих эффектов
клинической системной арт-терапии

Материал и методы исследования

Исследование лечебно-реабилитационных и дестигматизирующих эффектов клинической системной арт-терапии проводилось, начиная с 1995 г. на базе различных учреждений психиатрического и психотерапевтического обслуживания, специализированных центров по работе с наркозависимыми, а также учреждений культуры (при проведении семинаров и выставок дестигматизирующей направленности). Ведущей организационной формой системных арт-терапевтических занятий выступала групповая арт-терапия, как наиболее экономичный вариант САТ.

Общий объем исследования составил 602 человека. Из них 98 пациентов составили экспериментальную и контрольную группы для определения лечебно-реабилитационных эффектов САТ на базе психоневрологического диспансера; 202 человека составили экспериментальные и контрольные группы для определения лечебных эффектов САТ на базе психотерапевтических отделений; 52 человека вошли в экспериментальную и контрольную группы для определения влияния САТ на психический и социальный статус наркозависимых в ремиссии. При изучении дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных было опрошено 250 человек в возрасте от 20 до 50 лет.

На базе психоневрологического диспансера были обследованы 98 пациентов. Из них 53 человека составили экспериментальную и 45 человек – контрольную группы. Обе группы являлись смешанными по возрастному и половому признакам. В обеих группах преобладали пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями – шизофренией, аффективными расстройствами и психическими нарушениями вследствие органического поражения головного мозга. Меньшую часть составляли пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ и расстройствами личности. Экспериментальная и контрольная группы были рандомизированы по возрастному, половому и нозологическому составу.

Для оценки лечебно-реабилитационных эффектов у этих пациентов применялись следующие экспериментально-психологические методики: тест «самочувствие-активность-настроение» (САН) (Доскин В. А. и др., 1976), стандартизированный клинический личностный опросник (СКЛО) (Гильяшева И. Н., Собчик Л. Н., Федорова Т. И., 1984), тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976) – а также разработанный автором опросник творческих увлечений (ОТУ) для количественной оценки имеющихся у пациентов творческих увлечений.

Исследование проводилось дважды – в начале и по окончании арт-терапевтической программы. Через год после завершения курса арт-терапии было проведено катамнестическое исследование с целью определения качества ремиссии.

Исследование лечебных эффектов САТ также осуществлялось на базе отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. В первом случае объем исследования составил 90 человек (55 человек составили экспериментальную и 35 – контрольную группу), во втором – 112 человек (62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек – в контрольную группу).

Экспериментальные и контрольные группы в обоих случаях были смешанными по возрастному и половому признакам; в них входили больные с различными формами психических заболеваний. Среди пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева преобладали лица с невротическими расстройствами. Отмечались единичные случаи расстройств личности, легких аффективных расстройств и непсихотических психических расстройств вследствие органического поражения головного мозга. Среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с непсихотическими органическими психическими расстройствами (преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства), хотя также были лица с невротическими расстройствами. Среди пациентов данного отделения было меньше лиц с аффективными расстройствами.

В возрастном, половом и нозологическом плане экспериментальные и контрольные группы были рандомизированы. Пациенты контрольных групп участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии.

При проведении исследования на базе отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева использовались следующие методики: симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis L. R. Et al., 1974), опросник депрессивных состояний (ОДС-2) (Беспалько И. Г. и др., 1980; Копытин А. И., 1990; Беспалько И. Г., 2004), РТС (Silver R., 2002), интегративный тест тревожности (ИТТ) (Петрова Н. Н., 2007); торонтская алекситимическая шкала (Ересько Д. Б., Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д. и др., 1994), тест самоактуализации личности (Бодалев А. А., Столин В. В., 2000).

При проведении исследования на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались тесты: SCL-90 ОДС-2; РТС; ИТТ; тест САН; торонтская алекситимическая шкала, а также опросник качества жизни (ВОЗ КЖ-100) (Бурковский Г. В. и др., 1998).

Такое сочетание методов обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и субъективного восприятия пациентами происходящих с ними изменений в биологическом, психологическом и социальном аспектах.

При изучении лечебных и реабилитационных эффектов САТ применяемой в работе с наркозависимыми, экспериментальная группа включала 27 человек, 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст 28 лет), проходящих курс стационарной реабилитации на базе специализированного реабилитационного центра (РЦ) и в дальнейшем включившихся в деятельность амбулаторного культурно-оздоровительного клуба (КОК). Среди обследуемых было 13 ВИЧ-инфицированных лиц, из них четверо получали высокоактивную антиретровирусную терапию, наблюдались у врачей-инфекционистов. Стаж употребления наркотиков у участников исследования варьировался от 5 до 12 лет. У подавляющего числа имелась полинаркомания или героиновая зависимость.

Исследование участников экспериментальной группы проводилось дважды: первый раз – на начальном этапе арт-терапевтической работы в РЦ; второй раз – во время посещения клубных занятий. Контрольную группу составили 25 наркозависимых (17 мужчин и 8 женщин) со сроками ремиссии от 8 до 26 месяцев (средний срок ремиссии 14 месяцев), не проходивших арт-терапию. Средний возраст участников контрольной группы составлял 28 лет, а сроки употребления психоактивных веществ соответствовали срокам наркопотребления у участников экспериментальной группы. Все они ранее в разном объеме получали ту или иную психологическую поддержку (индивидуальное консультирование или занятия в группе «анонимных наркоманов»). Участники контрольной группы обследовались однократно, с применением тех же методик, что и члены экспериментальной группы.

Использовались следующие методики: тест САН; шкала депрессии Бека (Beck A. T., 1961); ИТТ; тест для оценки пяти личностных характеристик «Большая пятерка» (БП) – экстраверсии, организованности, готовности к сотрудничеству, эмоциональной стабильности, личностных ресурсов (Тер Лаак Я., Бругман Г., 2003); ОТУ. Также осуществлялось оценка социального статуса в динамике (работа, семейные отношения, участие в общественной жизни и др.).

Для сравнения тестовых показателей в экспериментальной и контрольной группах в динамике во всех случаях в качестве статистической процедуры использовался Т-тест для зависимых переменных, а для сравнения достоверности различий между показателями в экспериментальной и контрольной группах – критерий Манна-Уитни для независимых выборок.

При изучении дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ душевнобольных было опрошено 250 человек. 120 человек отвечали на вопросы разработанной Всемирной психиатрической ассоциацией анкеты «Мифы и факты о больных шизофренией», предназначенной для оценки стигматизирующего отношения к больным шизофренией. 130 человек участвовали в специальной программе, включавшей посещение выставки, и отвечали на вопросы двух других анкет. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» была разработана на основе предыдущей, но дополнена рядом утверждений, позволяющих оценить отношение к художественным работам психически больных людей и их творческим возможностям. Анкета «Как я воспринимаю художественные работы людей с проблемами психического здоровья» позволяла дополнительно оценить особенности восприятия изобразительной продукции душевнобольных. Анкета «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» использовалась дважды – до и после посещения выставки художественных работ душевнобольных. Для определения статистически значимых различий показателей двух опросов использовался критерий знаков.

 

Результаты исследования лечебно-реабилитационных эффектов САТ в условиях психоневрологического диспансера

Оценка первичных данных экспериментально-психологического исследования больных экспериментальной и контрольной групп свидетельствует о тяжести клинических проявлений и личностной дезадаптации. Показатели исследования в обеих группах имеют значительное сходство. Особенности профиля СКЛО в обеих группах на начало эксперимента отражают разнородность их нозологического состава, относительно высокий уровень проявленности невротической и психотической симптоматики. При первичном обследовании участников обеих групп показатели ситуативной и личностной тревожности значительно превышали норму, а показатели самочувствия, активности и настроения были ниже нормальных показателей (5-5,5 баллов). Сравнение фоновых показателей в группах показало наличие минимальных различий.

Сравнение данных повторного исследования выявило достоверные различия между группами по целому ряду шкал СКЛО (депрессии, психопатии, паранойи, психастении, шизофрении и социальной интроверсии) с более благоприятными показателями в экспериментальной группе. Достоверно более низкими в экспериментальной группе также являлись показатели личностной тревожности.

Значимые различия между группами были также связаны с таким параметром оценки, как творческая увлеченность. Сравнение показателей творческой увлеченности (ОТУ) в экспериментальной группе через полтора месяца показало статистически значимые различия по обеим шкалам (при P<0,001). При этом показатели в контрольной группе практически не изменились.

Пациенты экспериментальной и контрольной групп были также обследованы в катамнезе. Из 53 пациентов экспериментальной группы через год после завершения эксперимента состояние 21 человека (40 %) было охарактеризовано как хорошее; из них 15 человек (30 %) отметили улучшение работоспособности, отношений с окружающими и организации свободного времени. Состояние 22 человек (40 %) характеризовалось как удовлетворительное, а 10 человек (20 %) – как неудовлетворительное (неустойчивое).

Катамнестическое обследование пациентов контрольной группы показало меньшее, чем в экспериментальной группе, число тех, чье состояние было охарактеризовано, как хорошее (14 человек, 32 %) и удовлетворительное (16 человек, 36 %). В то же время, в этой группе оказалось несколько больше пациентов, чье состояние было охарактеризовано, как неудовлетворительное (14 человек, 32 %). Приведенные сравнительные данные следует рассматривать как тенденцию.

Примечательно, что среди пациентов с благоприятным катамнезом было значительно больше тех, кто регулярно и увлеченно занимался творческой деятельностью – самостоятельно, либо посещая какие-либо кружки. Это позволяет констатировать определенную связь между качеством ремиссии и вовлеченностью пациентов в разные виды творческой деятельности.

В результате наблюдений за участниками САТ определены различия терапевтических функций, связанных с фактором художественной экспрессии. Эти различия зависели от клинических и личностных особенностей пациентов, стадий психотерапевтических изменений и группового процесса.

 

Результаты исследования лечебных эффектов САТ в условиях
психотерапевтического отделения

В результате проведенного исследования показана высокая терапевтическая эффективность САТ, проявленная в положительном влиянии на симптоматический статус, личностные характеристики и систему отношений пациентов, а также качество жизни. Несмотря на определенные различия нозологического, возрастного и полового состава групп в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войн, участники экспериментальных групп обнаружили более выраженные положительные сдвиги в симптоматическом статусе, личностных характеристиках и когнитивном функционировании, по сравнению с контролем.

Данные применения симптоматических методик (SCL-90, ОДС-2 и ИТТ), показывают снижение выраженности расстройств, охватывающих невротический и психотический регистры, в обеих экспериментальных группах. Несмотря на симптоматическое улучшение в контрольных группах, оно менее выражено, чем у участников арт-терапии (табл. 5 и 6). Так, сравнение данных экспериментально-психологического исследования в экспериментальной и контрольной группах после завершения САТ в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева свидетельствует о появлении достоверных различий между группами, отсутствовавших при сравнении фоновых данных (табл. 5).

 

Таблица 5

Сравнение показателей исследования в экспериментальной и контрольной
группах после завершения САТ (Институт им. В. М. Бехтерева)

Примечание: ОБЩ – общий показатель тревожности; ЭД – эмоциональный дискомфорт; АСТ – астенический компонент; ФОБ – фобический компонент; ОП – оценка перспективы; СЗ – социальная защитная реакция (социофобия); * – различие достоверно при Р<0,05; ** – различие достоверно при Р<0,001.

 

Сопоставление показателей SCL-90 с использованием критерия Манна-Уитни по окончании САТ выявило значимые различия между группами с более низкими уровнями интерперсональной сенситивности, тревожности, враждебности и фобической тревоги в экспериментальной группе. Сопоставление показателей ИТТ в двух группах также указывает на более низкий общий показатель ситуативной тревожности, а также более благоприятные показатели эмоционального дискомфорта астении, фобической тревоги, оценки перспектив и социальных защитных реакций (социофобий) в ИТТ-СТС и более низкий показатель эмоционального дискомфорта в ИТТ-СТЛ в экспериментальной группе, по сравнению с контролем.

Многие показатели личностных и когнитивных тестов через полтора месяца также оказались более благоприятны в экспериментальной группе. Это касается шкал самоуважения, синергичности, принятия агрессии и креативности, согласно тесту самоактуализации личности, а также ряда шкал РТС.

Наиболее выраженные различия при сравнении двух групп в госпитале ветеранов войн (табл. 6) касались показателей тревожности (согласно данным ИТТ), депрессии (согласно ОДС-2), субъективной оценки пациентами активности и настроения (согласно тесту САН), показателей алекситимии (согласно торонтской шкале), а также когнитивных и эмоциональных показателей РТС. Эти симптоматические, личностные и когнитивные показатели в экспериментальной группе были более благоприятны, по сравнению с контролем.

 

Таблица 6

Сравнение показателей исследования в экспериментальной и контрольной
группах после завершения САТ (госпиталь ветеранов войн)

Примечание: ОБЩ – общий показатель тревожности; ЭД – эмоциональный дискомфорт; АСТ – астенический компонент; ФОБ – фобический компонент; ОП – оценка перспективы; СЗ – социальная защитная реакция (социофобия); * – различие достоверно при Р<0,05; ** – различие достоверно при Р<0,001.

 

Достаточно выраженной и заметно превышающей соответствующие изменения в контрольной группе оказалась динамика качества жизни пациентов, участвующих в САТ. Сравнение показателей ВОЗ КЖ-100 в обеих группах в динамике выявило достоверное повышение качества жизни по целому ряду сфер и субсфер в экспериментальной группе и менее значительное повышение – в контроле. Если в контрольной группе статистически значимое повышение показателей было отмечено лишь в субсфере сна и отдыха (F3), то в экспериментальной группе – в большинстве субсфер (F1, F2, F3, F4, F5, F8, F9, F10, F19 и F21), физической сфере (I), в уровне независимости (III), сфере окружающей среды (IV) и духовной сфере (VI), показателе общего качества жизни и состояния здоровья (G) и суммарной оценке, связанной со здоровьем и качеством жизни при отсутствии значимого повышения по этим критериям в контрольной группе.

После завершения САТ экспериментальная группа характеризовалась хорошим качеством жизни по всем сферам, за исключением психологической сферы, хотя при этом имела достаточно высокие оценки по четырем входящим в нее субсферам. Индекс G. в экспериментальной группе указывал на достижение хорошего качества жизни и состояния здоровья. В контрольной группе хорошее качество жизни отмечено лишь в сфере социальных отношений. Во всех остальных сферах оно оставалось на среднем уровне.

Статистический анализ данных с использованием критерия Манна-Уитни для независимых выборок показал, что после завершения САТ участники экспериментальной группы характеризовались более высоким качеством жизни по значительному числу сфер и субсфер (с вероятностью Р<0,05 и P<0,001), по сравнению с участниками контрольной группы.

Достоверное превышение показателей в экспериментальной группе, по сравнению с контролем, отмечалось по общему качеству жизни и состоянию здоровья (G) и таким сферам и субсферам, как жизненная активность, энергия и усталость (F2) (I. Физическая сфера), мышление, обучаемость, память и концентрация (познавательные функции) (F5) (II. Психологическая сфера), подвижность (F9) (III. Уровень независимости), значительному числу субсфер сферы «Окружающая среда». Превышение показателей в экспериментальной группе относительно контроля отмечалось также по духовной сфере и суммарной оценке, связанной со здоровьем и качеством жизни.

Сделанные нами наблюдения позволяют считать оправданным применение в отношении пациентов с ППР предложенного подхода к ведению занятий и построению арт-терапевтического программы в целом, который характеризуется комплексом технологических и процессуальных отличий от подхода к ведению занятий с психотическими пациентами.

 

Результаты исследования лечебно-реабилитационных эффектов САТ
у наркозависимых в ремиссии

Данные первичного обследования участников экспериментальной группы свидетельствовали о неблагоприятном эмоциональном фоне, плохом самочувствии и негативной оценке ими своих личностных качеств. Повторное обследование участников экспериментальной группы показало статистически значимое (с уровнями от P<0,05 до P<0,001) улучшение показателей самочувствия и эмоционального фона, более позитивную оценку личностных характеристик и рост творческой увлеченности. У участников арт-терапевтической программы была также отмечена положительная динамика трудовой и учебной деятельности.

Сравнение результатов первичного и повторного исследования в экспериментальной группе с результатами исследования в контрольной группе показало, что средние значения ряда тестов в контрольной группе более благоприятны, по сравнению с исходными показателями в экспериментальной группе, но практически не отличаются от показателей повторного исследования. Это, в частности, касается показателей теста САН и шкалы Бека, а также показателей ситуативной тревожности ИТТ. Менее благоприятные показатели экспериментальной группы во время ее первичного исследования, по сравнению с контрольной группой, являются ожидаемыми и указывают на имеющиеся эмоциональные нарушения и плохое самочувствие у большинства испытуемых с минимальными сроками ремиссии, которые не участвовали ранее в каких-либо лечебно-реабилитационных программах. В свою очередь, отсутствие различий в показателях между контрольной и экспериментальной группой во время ее повторного обследования можно рассматривать как признак симптоматического улучшения, связанного с эмоциональным состоянием и самочувствием испытуемых обеих групп.

Показатели других методик в экспериментальной группе во время ее повторного исследования оказались более благоприятны, по сравнению с контрольной группой (P<0,001), свидетельствуя о достигнутых ее участниками более выраженных положительных изменений по ряду личностных характеристик. Так, участники экспериментальной группы во время повторного исследования более высоко оценили такие свои личностные характеристики, как самосознание/организованность, эмоциональная стабильность и личностные ресурсы. Кроме того, во время повторного обследования участники экспериментальной группы обнаружили достоверно более низкие показатели личностной тревожности, по сравнению с контролем. Достоверно более высокими – как по импрессивной, так и экспрессивной составляющей – являются показатели ОТУ во время повторного обследования членов экспериментальной группы (по сравнению с контрольной группой).

Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что благодаря участию в различных реабилитационных программах и получению психологической помощи участникам контрольной группы удалось достичь определенной эмоциональной и личностной стабилизации, однако ее уровень в целом более низок, по сравнению с экспериментальной группой. Результаты исследования дают основание говорить о том, что длительное участие в арт-терапевтических занятиях сопровождается достижением не только сопоставимого с контролем симптоматического улучшения, но и более выраженных, по сравнению с контролем, положительных изменений по ряду личностных параметров, а также в сфере творческих увлечений.

Результаты исследования дестигматизирующих эффектов интерактивных
выставок художественных работ психически больных

Результаты применения анкеты «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» до проведения мероприятий дестигматизирующей направленности говорили о проявлении социальной дистанцированности от психически больных в сочетании с признанием подавляющим большинством респондентов того, что психически больные люди могут быть интересными, творческими, незаурядными людьми.

Значительное число опрошенных отмечало, что творческая продукция душевнобольных может положительно воздействовать на тех, кто ее воспринимает (вызывать положительные чувства, вдохновлять, служить обогащению внутреннего мира, помогать в преодолении душевных недугов, справляться со сложным состоянием, исцелять). 50% опрошенных признали, что опыт (чувства, мысли), отраженный в творческой продукции (рисунки, поэзия, музыка и др.) психически больных людей, им чем-то близок и понятен. На основании этого можно предполагать, что облеченные в художественно-образную, эстетически привлекательную форму мысли и переживания психически больных вызывают у многих людей скорее положительное отношение, чем отрицательное, и даже оказываются близкими и понятными значительному числу здоровых.

Результаты повторного анкетирования, проведенного после просмотра экспозиции работ душевнобольных и участия в семинаре, указывали на ряд значимых дестигматизирующих эффектов: уровень социальной дистанцированности снизился, а положительная оценка творческого потенциала душевнобольных, их творческой продукции и ее воздействия на зрителей еще более возросла. Сравнение ответов на вопросы анкеты до и после дестигматизирующих мероприятий по критерию знаков указывает на достоверные различия по многим пунктам анкеты.

Показательны также результаты применения анкеты «Как я воспринимаю художественные работы людей с проблемами психического здоровья». Средняя оценка художественно-эстетической ценности изобразительной продукции душевнобольных по десятибалльной шкале составила 6,6 баллов. 83% опрошенных признали, что работы психически больных людей вызвали у них умеренно сильный эмоциональный отклик; при этом у 71% респондентов чувства были смешанными, у 7% положительными, а у 5% отрицательными. Никаких чувств картины больных не вызвали у 3% опрошенных; вызвали слабый эмоциональный отклик у 14%.

Подсчет коэффициентов линейной корреляции Пирсона между ответами на три пункта данной анкеты, показывающими, как респонденты оценивают художественно-эстетическую ценность работ, силу их эмоционального воздействия, а также близость и понятность их содержания, показал следующие: корреляции средней силы (r=0,48) имелись между оценками художественно-эстетической ценности работ и интенсивностью их эмоционального воздействия на зрителей. В то же время, оценка художественно-эстетической ценности работ и их эмоционального воздействия не была связана с близостью и понятностью их содержания для зрителей.

Дальнейшее внедрение модели клинической системной арт-терапии

В течение 2010-2011 гг проведена масштабная работа по дальнейшему внедрению и совершенствованию методологических, процессуально-технологических и организационных аспектов САТ в процессе реализации проекта для психиатрических клиник Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психически расстройств». Проект реализовывался отделом организации научных исследований, новых технологий, переподготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева (руководитель – Р. К. Назыров). Были проведены следующие мероприятия:

В рамках первого (подготовительного) этапа проекта:

1.   Проведен конкурс на участие в проекте: отобраны 11 психиатрических клиник Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации.

2.   В Институте им. В. М. Бехтерева проведена конференция открытия проекта «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии при психических расстройствах».

3.   Проведено открытие модельной арт-студии Института им. В. М. Бехтерева.

В рамках второго этапа:

1.   Проведен научно-организационный анализ существующих ресурсов в психиатрических клиниках, включавший в себя инвентаризацию существующих кадровых и материальных  ресурсов; особенностей системы психосоциальной реабилитации, существующей в каждой из клиник.

2.   Проведены выездные семинары в психиатрических учреждениях по клинической арт-терапии.

3.   Проведен первый цикл программы повышения квалификации по клинической арт-терапии (72 часа) для специалистов психиатрических клиник, принимающих участие в проекте, который включал в себя освоение общей теории и методологии системной клинической арт-терапии, ее общих техник и приемов, знакомил с ее основными формами и моделями.

4.   Осуществлено протоколирование групповой и индивидуальной арт-терапевтической работы, составление и направление в Институт им. В. М. Бехтерева отчетов об особенностях проводимой в клиниках арт-терапевтической работы.

5.   Проведен супервизионный семинар в Учебном Центре НИПНИ им. В. М. Бехтерева, включающий разбор протоколов проведенной в клиниках арт-терапевтической работы (групповой и  индивидуальной).

6.   Проведен второй цикл программы повышения квалификации по арт-терапии (72 часа) для специалистов клиник, принимающих участие в проекте, который включал в себя изучение особенностей проведения арт-терапии с пациентами различных клинических групп, принципов выбора задач и мишеней для арт-терапии в различных клинических ситуациях, принципов включения арт-терапии в индивидуальные лечебные программы для пациентов, принципы организации работы арт-терапевтического центра.

В рамках третьего этапа:

1.   Разработан и передан клиникам пакет инструктивных и методических документов: учебно-методическое пособие «Клиническая арт-терапия в лечении и реабилитации психически больных: методика и организационные вопросы», проекты технологических документов (положение об арт-центре психиатрического ЛПУ, должностные инструкции специалистов арт-центра).

2.   Для каждой клиники на основании анализа особенностей системы психосоциальной реабилитации, кадровых и материальных ресурсов, разработано рекомендательное письмо с предложениями по оптимизации работы арт-центра, учитывающие специфику клиники.

3.   Подготовлено для утверждения на Ученом совете Института им. В. М. Бехтерева учебно-методическое пособие по применению арт-терапии в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств.

4.   Проведены выездные семинары в клиниках (открытые клинико-психотерапевтические разборы случаев лечения больных с применением арт-терапии), на каждом из которых присутствовали представители других клиник, участвующих в проекте.

В рамках четвертого этапа:

1.   Проведен отбор художественных работ душевнобольных пациентов клиник, участвующих в проекте для участия в выставке, приуроченной к симпозиуму с международным участием «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств», проведенной 26-27 октября 2011 г.

2.   Заключен договор с художественной галереей «Пушкинская,10» на проведение выставки работ пациентов психиатрических клиник (выставка открыта 15 октября 2011 г.).

3.   В рамках ежегодной научной конференции НИПНИ им. В. М. Бехтерева 26-27 октября 2011 г. проведен симпозиум с международным участием «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств».

Заключение

Развитие в нашей стране такого сравнительно нового направления в лечебно-реабилитационной работе, как арт-терапия, тесно связано с рядом общих тенденций, касающихся совершенствования системы психиатрического и психотерапевтического обслуживания населения в изменяющихся социально-экономических условиях. Оценивая имеющийся опыт использования арт-терапии и других форм психотерапии искусством в лечебно-профилактических учреждениях разных стран мира, можно признать, что данные методы обладают значительным потенциалом и во многих случаях приносят ощутимую пользу. Вместе с тем, арт-терапия продолжает зачастую рассматриваться как преимущественно эмпирический метод лечебного воздействия с недостаточно разработанной теоретико-методологической базой, отсутствием конкретных рекомендаций по ее использованию при разных психических расстройствах. Развитие арт-терапии в нашей стране характеризуется дополнительными сложностями, связанными с относительной новизной данной услуги для большинства лечебно-реабилитационных учреждений.

Все это обусловило необходимость разработки модели клинической системной арт-терапии (САТ), уточнением организационных условий и изучением лечебно-реабилитационных эффектов ее применения в амбулаторной и стационарной психиатрической практике. Модель лечебно-реабилитационных арт-терапевтических воздействий САТ базируется на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической теории личности как системе отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как специфического вида деятельности, связанного с духовной сферой и механизмами адаптации.

Доказаны лечебно-реабилитационные эффекты САТ, применяемой в а мбулаторных и стационарных условиях: снижение депрессивных, тревожных и ипохондрических, обсессивно-компульсивных проявлений, агрессивности, коррекции поведения и мыслительной деятельности, повышении активности и контактности больных. Положительные изменения в сфере личностного функционирования связаны с ростом самоуважения и самопринятия, креативности и контактности, улучшением понимания своих переживаний, положительными изменениями в сфере ценностных ориентаций, а также улучшением познавательных навыков, межличностных отношений, ростом субъективной удовлетворенности разными сферами жизни. Также отмечено улучшение социального функционирования пациентов: усиление творческой направленности деятельности, улучшение профессиональной работоспособности, отношений с окружающими и организации свободного времени, что подтверждается данными катамнестического исследования.

Показан ряд положительных эффектов применения САТ в качестве составной части реабилитационных программ, ориентированных на оказание психосоциальной поддержки наркозависимых в ремиссии. Отмечена благоприятная динамика их симптоматического статуса, положительные изменениями их личностного функционирования, развитие комплекса ценных жизненных навыков и здоровых потребностей, обеспечивающих психосоциальную адаптацию.

Разработанный организационно-методический подход к проведению выставок художественных работ душевнобольных, предполагающий активное взаимодействие зрительской аудитории с экспонируемыми произведениями, обеспечивает эффекты дестигматизации, способствует уменьшению социальной дистанцированности посетителей выставок от пациентов, пропаганды творческих достижений психически больных людей в обществе в целях оптимизации реабилитационной работы и повышения качества их жизни.

Проведена масштабная работа по дальнейшему внедрению и совершенствованию методологических, процессуально-технологических и организационных аспектов САТ в рамках реализации Программы для психиатрических клиник Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психически расстройств».

 

    Литература

  1. Абабков В.А., Пере М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. – СПб.: Речь, 2004. – 166 с.
  2. Беспалько И.Г. Шкала для психологической экспресс-диагностики слабоструктурированных депрессивных расстройств. Пособие для врачей и психологов. – СПб.: Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2004.
  3. Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., Иовлев Б.В. и др. Разработка стандартизованного опросника депрессивных состояний (ОДС): отчет. – Л.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1980.
  4. Бурковский Г. В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С.  Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике (пособие для врачей и психологов). – СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский Психоневрологический институт им В. М. Бехтерева, 1998.
  5. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М.: Медицина, 1989. – 303 с.
  6. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. 3-е изд. – М.: Академический проект, 2006. – 432 с.
  7. Гаврилов В.В. «Изотера» – новые возможности // Искусство аутсайдеров: путеводитель / под ред. В. В. Гаврилова. – Ярославль: Иные, 2005.  – С. 74-75.
  8. Гильяшева И.Н., Собчик Л. Н., Федорова Т. И. Стандартизированный клинический личностный опросник (полный вариант MMPI). – Л.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1984.
  9. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния // Вопросы психологии. – 1973. – № 6. – С. 48-54.
  10. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. Методическое пособие. – СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1994. – 17 с.
  11. Ионов О. А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. – Москва, 2004.
  12. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб.: Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1998. – 255 с.
  13. Карвасарский Б. Д. / под ред. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: Питер, 2000. – 1020 с.
  14. Клакхон К.М. Зеркало для человека: введение в антропологию. – СПб.: Евразия, 1998. – 351 с.
  15. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / под ред. Незнанова Н.Г., Карвасарского Б.Д. – СПб.: Питер, 2008. – 528 с.
  16. Копытин А.И. Применение некоторых клинико-психологических методик для дифференциальной диагностики депрессивных состояний // Журнал неврологии и психиатрии. – 1990. – Том 90, № 4. – С. 95-99.
  17. Копытин А. И. Основы арт-терапии. – СПб.: Лань, 1999. – 256 с.
  18. Копытин А.И. Работа с психиатрическими пациентами на базе дневного стационара психоневрологического диспансера // Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. – СПб.: Питер, 2001. – С. 265-297.
  19. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. – СПб.: Питер, 2002. – 368 с.
  20. Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии. – СПб.: Речь, 2003. – 320 с.
  21. Копытин А.И. Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты. Автореф. дисс. на соискание уч. степени доктора мед. наук. – СПб, 2010.
  22. Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. – СПб.: Речь, 2011. – 368 с.
  23. Лотман Ю.М. Внутри мыслящих миров: человек – текст – семиосфера – история. – Тарту: Издательство ТГУ, 1999. – 447 с.
  24. Лотман Ю.М. Статьи по семиотике культуры и искусства. – СПб.: Академический проект, 2002. – 542 с.
  25. Луззатто П. Краткосрочная арт-терапия в остром психиатрическом отделении // Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. – СПб.: Питер, 2001. – С. 231-247.
  26. Назарова Н.Р. Арт-терапия как средство психосоциальной реабилитации психически больных // Практическая арт-терапия: лечение, реабилитация, тренинг / под ред. А.И. Копытина. – М.: Когито-Центр, 2008. – С. 213-231.
  27. Никольская И.М. Арттерапия – терапия изобразительным искусством // Учебник «Детская психиатрия» / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2005. – С. 993-999.
  28. Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей. – М: Академия, 2007.
  29. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2005. – 384 с.
  30. Розаль М. Сравнительный анализ британского и американского стилей групповой арт-терапии // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2007. – Том 10, № 3. – С. 4-23.
  31. Свенцицкая В.А. Арт-терапия в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением // Арт-терапия – новые горизонты / под ред. А.И. Копытина. – М.: Когито-центр, 2006. – С. 276-302.
  32. Свенцицкая В.А. Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами, совершившими тяжкие правонарушения // Практическая арт-терапия: лечение, реабилитация, тренинг / под ред. А.И. Копытина. – М.: Когито-центр, 2008. – С. 232-251.
  33. Тер Лаак Я., Бругман Г.М. Big Five. Как измерить человеческую индивидуальность? – М.: Университет, 2003.
  34. Уайт Л.А. Работы Л.А. Уайта по культурологи. – М.: ИНИОН, 1996. – 169 с.
  35. Хайкин Р.Б. Художественное творчество глазами врача. – СПб.: Наука, 1992. – 232 с.
  36. Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера. – Л., 1976.
  37. Allen P. Coyote comes in from the cold: the evolution of the open studio concept // Art Therapy. – 1995. – Vol. 12, № 3. – P. 161-166.
  38. American Art Therapy Association // Newsletter. – 1998, № 31. – Р. 4.
  39. Beck A.T., Ward C.N., Mendelson N. et al. Inventory for measuring depression // Archives of Gen. Psychiatry. – 1961. – Vol. 4. – P. 561-571.
  40. British Association of Art Therapists. Artists and art therapists: a brief description of their roles within hospitals, clinics, specialized schools and in the community. – London: BAAT, 1989. – 28 p.
  41. British Association of Art Therapists. Information brochure. London: BAAT, 1994. – 32 p.
  42. Case C. The handbook of art therapy / T. Dalley. – London: Tavistock and Routledge, 1992. – 264 p.
  43. Derogatis L. R., Lipman R.S., Rickels K. et al.  The Hopkins Checklist (HSCL): a measure of primary symptom dimensions // Psychological Measurement in Psychopharmacology / ed. P. Pichot. – Basel: Karger, 1974.
  44. Derogatis L. R., Lipman R.S., Rickels K. et al. The Hopkins Cehcklist (HSCL): a self-report symptom inventory // Behav. Sci. – 1974. – Vol. 19, P. 1-5.
  45. European Consortium of Arts Therapies Education. ECArTE: a directory of European training courses. – Munster: ECArTE, 1999.
  46. European Consortium of Arts Therapies Education. ECArTE: a directory of European training courses. – Luxemburg: ECArTE, 2002.
  47. European Consortium of Arts Therapies Education. Directory of European training courses. – Paris: Rene Descartes Universite, 2005. – 114 p.
  48. Filip C.A. The value inherent in a single session of art therapy // American Journal of Art Therapy. – 1994. – Vol. 33, August. – P. 12-25.
  49. Greenwood H. An out-patient art therapy group / G. Layton // Inscape. – 1987. – Summer. – P. 12-19.
  50. Gussak D. A pilot research study on the efficacy of art therapy with prison inmates // The Arts in Psychotherapy. – 2004. – Vol. 31, № 4. – P. 245-259.
  51. Killick K.  Unintegration and containment in acute psychosis // British Journal of Psychotherapy. – 1996. – Vol. 13, № 2. – P. 232-242.
  52. Landgarten H. Clinical art therapy: a comprehensive guide. – New York: Brunner/Mazel, 1981.
  53. Lazarus R.S. Emotions and adaptation. Oxford: Oxford University Press, 1991.
  54. McClelland S. Brief art therapy in acute states: a process-oriented approache // Art therapy: a handbook / eds. D. Waller and A. Gilroy. – Buckingham: Open University Press, 1992. – P. 123-136.
  55. McNeilly G. Further contributions to group analytic art therapy // Inscape. – 1987. – Vol. 8, № 3. – P. 3-6.
  56. McNeilly G. Group analysis and art therapy: a personal perspective // Group Analysis. – 1990. Vol. 23, № 3. – P. 215-224.
  57. Moloy F. Art therapy and psychiatric rehabilitation // Arts psychotherapy and psychosis / eds. K. Killick and J Schaverien. – London: Routledge, 1997. – P. 12-26.
  58. Perkins R. and Dilks S. Worlds apart: working with severely socially disabled people // Journal of mental Health. – 1992. – Vol. 1. – P. 3-17.
  59. Pizarro J. The efficacy of art and writing therapy, increasing positive mental health outcomes and participant retention after exposure to traumatic experience // Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association. – 2004. – Vol. 21, № 1. – P. 5-12.
  60. Rhyne J.  Gestalt art experience. – Chicago, Il.: Magnolia Street Publishers, 1996.
  61. Rusted J., Sheppard L. and Waller D.  A multi-centre randomized control group trial on the use of art therapy for older people with dementia // Group Analysis.  – 2006. – Vol. 38, № 2. – P. 517-536.
  62. Silver R. Three art assessments. – New York: Brunner-Routledge, 2002. – 316 p.
  63. Thornton R. Review of Gerry McNeilly’s article and non-directive approaches in art therapy // Inscape. – 1985. – Vol. 5, Summer. – P. 23-24.
  64. Wadeson H. Art psychotherapy. – New York: Willey and Sons, 1980.
  65. Waller D. Group interactive art therapy. Its use in training and treatment. – London: Routledge, 1993. – 164 p.
  66. Walsh S.M., Weiss S. Art intervention with family caregivers and patients with cancer // Oncology Nursing Forum. – 2003. – Vol. 30, № 6. – P. 924-930.

 

 

Ссылка для цитирования

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

Warning: include(../../../../counter.php) [function.include]: failed to open stream: No such file or directory in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer04.php on line 43

Warning: include() [function.include]: Failed opening '../../../../counter.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/php:/usr/share/pear') in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer04.php on line 43