Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Основные итоги исследований факторов суицидального риска
у подростков на основе психосоциальной
многофакторной модели расстройств аффективного спектра

Холмогорова А.Б., Воликова С.В. (Москва)

 

 

Холмогорова Алла Борисовна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, профессор, зав. лабораторией клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии со дня основания факультета Психологического консультирования МГППУ.

E-mail: psylab2006@yandex.ru

Воликова Светлана Васильевна

–  доцент, кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития, доцент кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.

E-mail: psylab2006@yandex.ru

 

Аннотация. В настоящий момент Россия находится на шестом месте в мире по числу самоубийств и на первом по числу подростковых самоубийств. Проблема требует подробного изучения с точки зрения системного подхода. На основе многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра было обследовано больше 3000 детей и подростков из общеобразовательных школ, гимназий, а также детских домов и специальных школ для детей с девиантным поведением. Выявлялись личностные, семейные, интерперсональные и макросоциальные факторы, влияющие на развитие суицидального поведения у детей и подростков. На основе анализа полученных результатов выделены группы риска, даны дифференцированные рекомендации по этим группам и сформулированы общие принципы разработки эффективных профилактических программ, ориентированных на основные группы риска среди подростков.

Ключевые слова: дети, подростки, суициды, подростки с девиантным поведением, социальные сироты, суицидальное поведение, депрессия, тревога, алкоголизм, наркозависимость, социальное расслоение, интернет-ресурсы, семейные дисфункции, школьные дисфункции, дисфункциональное общение, системные исследования, профилактика суицидального поведения на основе системного подхода.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Начало текущего 2012 года в России было отмечено серией самоубийств среди подростков, которые привлекли самое широкое внимание прессы и административных структур в системе образования и здравоохранения. Основным недостатком большинства публикаций является попытка найти какую-то одну основную причину происходящего, корень зла: родители или учителя, Интернет или учебные перегрузки и т.д. Помимо того, что неосторожные обвинения близких людей из окружения погибших детей могут привести к новым трагедиям, следует особо подчеркнуть, что проблема суицидального поведения требует системного научного подхода и рассмотрения целого комплекса различных факторов и их взаимодействия между собой.

Специалисты в области психического здоровья и суицидологи (как психиатры, так и психологи) уже давно бьют тревогу и пишут об острой необходимости разработки программ превенции и поственции (известно, что любая неудавшаяся попытка самоубийства сопряжена с высоким риском повторных) суицидов в нашей стране. Остается только надеяться, что обществу удастся извлечь урок из этих следующих одна за другой трагедий и, наконец-то, будут выделены средства на масштабные исследования с участием международных экспертов, без чего немыслимы эффективные профилактические меры. В противном случае меры могут приниматься «на глазок», на основании внешних впечатлений и приведут к не менее опасным тенденциям – запретить подросткам пользование Интернетом, запугивать учителей, которые и без того зажаты грудой бюрократических обязанностей и т.д. Такие меры могут не только не помочь делу, но даже, наоборот, усугубить ситуацию.

Хотя среди успехов нашего здравоохранения нередко отмечается постепенное снижение общего числа суицидов, их заметный рост среди представителей молодежи приводит к тому, что потенциальные потери количества лет человеческой жизни (potential years of life lost – PYLL) могут не только не уменьшаться, но даже возрастать (Gunnel, Middleton, 2003). Показатель PYLL является очень важным в научной суицидологи. Национальные программы превенции и поственции суицидов обязательно учитывают возрастное распределение, отсутствие адресности таких программ, направленности на факторы, которые могут вести к росту суицидов в той или иной возрастной группе, приводят к неизбежному разбазариванию средств. Россия переместилась на шестое место в мире по числу самоубийств, но вышла на первое по числу подростковых и юношеских суицидов. Все сказанное делает крайне важным научный анализ факторов суицидального поведения у подростков и молодежи.

На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа расстройств аффективного спектра в популяции, в том числе среди  детей и юношества (Холмогорова, 2011; Ротштейн, Богдан, Суетин, 2005; Иовчук, Батыгина, 1999 ). Расстройства аффективного спектра, в первую очередь депрессивные и тревожные состояния, являются одним из основных, если не ведущим фактором суицидального поведения. Так, согласно данным Британского эпидемиологического исследования 41% из всех детей 11 – 15 лет с депрессивными расстройствами предпринимали попытку самоубийства или пытались нанести себе повреждения (Dubichka B., GoodyorJ., 2005). А среди тех, кто покушался на самоубийство или же совершил суицид, наличие депрессивного состояния той или иной степени глубины отмечается в подавляющем большинстве случаев (Joiner, 2005). Депрессивные состояния у подростков имеют свою специфику: они нередко плохо осознаются самими детьми именно как сниженное настроение и могут выражаться в нарастании агрессивного поведения, упрямства, оппозиционного поведения, ухода в себя. Рост числа подростковых суицидов наблюдается в последние десятилетия во многих странах, что вызывает естественную озабоченность общественности и специалистов, приводит к разворачиванию исследований и профилактических программ.

Хотя по данным ЮНИСЕФ Россия занимает первое месте по количеству суицидов среди подростков и молодежи (например, в США бьют тревогу в связи с тем, что каждый год там предпринимают попытки самоубийства примерно 2000 подростков, у нас же это число в два раза больше), в нашей стране до сих пор отсутствуют масштабные программы профилактики суицидального поведения у подростков и молодежи. Важнейшей частью таких программ должны стать профилактика и своевременное выявление расстройств аффективного спектра у школьников и студентов, включающих как клинические состояния в виде депрессивных и тревожных расстройств, так и субклинические состояния эмоциональной дезадаптации. Не менее важно наличие специальных служб и профессионалов, которые способны оказать высоко квалифицированную помощь детям, находящимся в состоянии дезадаптации, а также (что нередко еще более важно) провести необходимую работу с родителями и педагогами.

Подростковый возраст – один из самых сложных периодов в становлении личности. Л.С. Выготский предложил системный подход к изучению развития, выдвинув понятие социальной ситуации развития, которую определил как особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, которое является типичным для каждого возрастного этапа и обуславливает динамику психического развития на протяжении соответствующего возрастного периода и новые, качественно своеобразные психологические образования, возникающие к его концу (Выготский, 1983). Подростки пытаются найти свое место и интерес в жизни, для них особенно важно признание со стороны сверстников, они пытаются осмыслить и понять себя и других людей, поэтому отношения с окружающими играют особенно важную роль в этот период. Интенсивно формирующаяся в этот период система представлений о себе, о других людях, о своем будущем во многом определяет эмоциональное состояние подростка и вероятность возникновения суицидальных мыслей и намерений.

Сотрудниками кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ и одноименной лаборатории Московского НИИ психиатрии разработана многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, 1998), включающая четыре блока факторов возникновения и течения этих расстройств: 1) макросоциальные, 2) семейные, 3) личностные, 4) интерперсональные. Данная многофакторная модель послужила концептуальной основой для большого количества популяционных и клинических исследований и доказала свою эвристичность для изучения факторов расстройств аффективного спектра и тесно связанного с ними суицидального поведения. Приведем основные итоги этих исследований, рассмотрев отдельно каждый из четырех блоков факторов.

1.   Макросоциальные факторы

Согласно международным данным по исследованию макросоциальных факторов риска суицидального поведения (Fortune, Hawton, 2005) к важнейшим из них относятся: 1) доступность средств сведения счетов с жизнью (ружей, отравляющих веществ и т.д.); 2) широкое обсуждение в средствах массовой информации случаев суицида, что может приводить к «нормализации» такого способа решения проблем; 3) доступность информации о способах самоубийства, что в современном мире становится особенно большой проблемой в связи с появлением Интернета (около десяти специальных русскоязычных сайтов посвящено суицидам с подробным описанием различных способов и возможностью найти себе партнера); 4) социально-экономические кризисы и другие социальные стрессы, увеличивающие число семей с тяжелым материальным положением и безработицу; 5) уровень потребления алкоголя и наркотиков в обществе и их доступность; 6) система ценностей, доминирующих в обществе, например, культ успеха и пропаганда нереалистичных стандартов счастья и успеха; 7) для такой большой страны как Россия следует подчеркнуть высокую вариативность показателей суицидов в зависимости от региона, что тоже требует специальных исследований.

 

1.1. В России к важным макросоциальным факторам относятся процессы социального расслоения общества, которые создают специфические факторы риска у детей из разных социальных групп. Эту специфику необходимо учитывать при создании эффективных профилактических программ.

В отношении подростков важно отметить две противоположно направленные тенденции, которые во многом определяют основные группы риска. С одной стороны – это рост числа социально неблагополучных семей и числа родителей, лишенных родительских прав. Дети в этих семьях нередко подвергаются жестокому обращению и, будучи лишенными нормальной родительской заботы и контроля, особенно часто находятся в состоянии эмоциональной и школьной дезадаптации. С другой стороны в Москве и в России в целом – отмечается неуклонный рост числа гимназий и гимназических классов, где, как правило, имеют место повышенные учебные нагрузки и культивируется особая атмосфера конкуренции и критической важности достижений успеха.

Обе тенденции приводят к росту числа детей с выраженной эмоциональной дезадаптацией и повышенным суицидальным риском, однако механизмы этих состояний и необходимые меры по их профилактики и коррекции различны. Ниже приводится диаграмма, показывающая высокий уровень социального сиротства в нашей стране. На протяжении двух десятилетий он остается стабильным и с незначительными вариациями колеблется вокруг цифры 700 тыс. При этом следует помнить, что речь идет об официальной статистике, реальные же цифры еще выше. На этом фоне привлекает внимание значительный рост числа гимназий и гимназических классов, где, в основном, учатся дети из социально благополучных семей. В Москве с 1991 по 2009 год число гимназий увеличилось с 10 до 100.

 

 

С целью выявления и описания различных групп риска сотрудниками кафедры было проведено масштабное популяционное исследование в различных учебных заведениях г. Москвы на основе Опросника детской депрессии М. Ковак (Children`s Depression Inventory (CDI) M.Kovacs), который широко используется во всем мире для выявления групп риска среди детей и подростков. Специалистами кафедры этот опросник был переведен и валидизрован (Воликова, Калина, Холмогорова,2011), что делает возможным его научно обоснованное применение в системе образования и здравоохранения нашей страны. Группа высокого риска с выраженными симптомами депрессии оказалось самой большой среди гимназистов (более 20%), на втором месте – дети из детских домов (около 20%), группа риска среди детей из общеобразовательных школ составила около 10%. Пресс успеха и перфекционистских стандартов также опасны для эмоционального благополучия детей, как бедность, алкоголизм и плохая забота. Это отражается в примерно одинаковом проценте детей, демонстрирующих симптомы эмоционального неблагополучия, среди обучающихся в гимназиях и проживающих в приютах и детских домах.

Ниже представлен более подробный анализ данных с выделением специфических механизмов депрессии в разных группах риска (Воликова, Холмогорова, 2009).

 

Опросник CDI представляет собой самооценочную шкалу из 27 вопросов, распределенных по 5 шкалам: негативное настроение, межличностные проблемы, неэффективность, ангедония, негативная самооценка. Подсчитывается также общий показатель депрессии (суммарный балл по всем шкалам). В зависимости от набранных баллов испытуемый может быть отнесен к определенной группе: группа риска по депрессивному состоянию (выраженный симптом), средний уровень (умеренной выраженный симптом), нормальный уровень, низкий уровень (отсутствие симптома).

Для проверки надежности опросника CDI был подсчитан коэффициент Guttman Split – half. Коэффициент а для первой части опросника был равен 0,7312; коэффициент а для второй части равен 0,6640. Коэффициент Guttman Split – half равен 0,8270. Значения коэффициента Guttman Split – half свидетельствуют о надежности опросника. Это позволило использовать опросник в исследовательских целях. Поскольку опросник проходит апробацию на отечественной выборке, в данной работе использовались оригинальные шкалы опросника.

Всего в различных дипломных и диссертационных исследованиях кафедры приняли участие более 3000 школьников, ниже приводятся результаты 1011 исследования школьников 5 – 10 классов гимназий, общеобразовательных школ, детских домов и приютов г. Москвы и Московской обл.1, из них:

–  обучающихся в гимназиях и гимназических классах (группа «гимназисты») – 464 чел.;

–  обучающихся в общеобразовательных школах (группа «школьники») – 413 чел.;

–  проживающих в приютах и детских домах (группа «детский дом») – 134 чел.

Средний возраст обследованных школьников:

–  обучающихся в гимназиях и гимназических классах – 13,2 лет;

–  обучающихся в общеобразовательных школах – 13,4 лет;

–  проживающих в приютах и детских домах – 13,7 лет.

 

Таблица 1

Распределение обследованных школьников (в %) по уровням депрессивной симптоматики (опросник детской депрессии M. Kovacs CDI)

 

Как видно из таблицы 1, в группе «гимназисты» большее количество детей попадает в группу риска по развитию депрессивной симптоматики. Наиболее благополучной оказались школьники из общеобразовательных школ. Промежуточное положение заняли дети из группы «детский дом».

 

Таблица 2

Сравнение уровня депрессии в группах гимназистов и школьников из общеобразовательных школ (Опросник детской депрессии (M. Kovacs CDI))

М – среднее значение, SD – стандартное отклонение
** различия статистически достоверны при p < 0,001 (Критерий Манна-Уитни)
* различия статистически достоверны при p < 0,05 (Критерий Манна-Уитни)

 

Сравнение уровня депрессивной симптоматики в группах «гимназистов» и «школьников» (см. табл. 2) показало, что у гимназистов выше общий показатель депрессии, в большей степени характерны проявления ангедонии, большее количество детей говорят о негативной самооценке, о межличностных проблемах.

 

Таблица 3

Сравнение уровня депрессии в группах гимназистов и подростков, проживающих в детских домах (Опросник детской депрессии (M. Kovacs CDI))

М – среднее значение, SD – стандартное отклонение
** различия статистически достоверны при p < 0,001 (Критерий Манна-Уитни)
* различия статистически достоверны при p < 0,05 (Критерий Манна-Уитни)

 

При сравнении группы «гимназистов» и группы «детский дом» (см. табл. 3) получилось, что дети, воспитывающиеся вне семьи, имеют больше нарушений: выше общий показатель депрессии, выше показатель ангедонии, они чаще чувствуют себя неэффективными, некомпетентными. Однако гимназисты отмечают (даже по сравнению с детьми-сиротами) больше проблем в межличностных отношениях и больше из-за них переживают. Следует особо подчеркнуть, что это единственный показатель, по которому дети из гимназий оказались более неблагополучным, чем дети из детских домов.

 

Сравнение групп «детский дом» и «школьники» (см. табл. 4) показало, что дети, проживающие вне семьи, менее благополучны практически по всем показателям опросника Ковак: испытывают большее недовольство межличностными отношениями, чаще чувствуют себя неэффективными, некомпетентными, у них ниже самооценка, больше проявлений ангедонии, выше общий показатель депрессии.

 

Таблица 4

Сравнение уровня депрессии в группах подростков, проживающих в детских домах, и школьников из общеобразовательных школ
(Опросник детской депрессии (M. Kovacs CDI))

М – среднее значение, SD – стандартное отклонение
** различия статистически достоверны при p < 0,001 (Критерий Манна-Уитни)
* различия статистически достоверны при p < 0,05 (Критерий Манна-Уитни)

 

Отдельно исследовалась распространенность суицидальных мыслей и намерений среди детей и подростков из разных социальных групп. Для этого была сформирована выборка детей – социальных сирот, проживающих в условиях детского дома, интерната или приюта. В качестве групп сравнения были сформированы выборки детей из благополучных семей, обучающихся в массовых общеобразовательных школах и гимназиях г. Москвы и Московской области. Все группы сопоставимы по численности, полу и возрасту.

 

Таблица 5

Распространенность суицидальных мыслей среди детей и подростков
в разных социальных группах
(учитывались положительные ответы на вопрос о
самоубийстве в опроснике Детской депрессии CDI М. Ковак)

 

 

Сравнение показало, что чаще всего суицидальные мысли и намерения имеют место у детей и подростков из неблагополучных семей, проживающих в детских домах. Их число в два раза превышает таковое у подростков, проживающих в семьях и обучающихся в гимназиях и обычных школах. Среди детей из детского дома в два раза больше как тех, кто думает о самоубийстве, так и тех, кто имеет такое намерение. Можно предполагать, что дети и подростки из детских домов чаще чувствуют безвыходность в каких-либо ситуациях, не могут найти другого, кроме смерти, решения в сложных ситуациях. У них зачастую нет человека, который бы помог найти выход, поддержал, посочувствовал. Это предположение доказывают данные полученные в диссертационном исследовании Н.С. Смирновой, посвященном интерперсональным отношениям детей из социально неблагополучных семей (см. п.4., блок интерперсональных факторов). И если в условиях детского дома ребенок и не совершит самоубийство, то велика вероятность, что такие намерения могут быть реализованы после выхода из детского дома. Число детей из гимназий и школ, признающихся в суицидальных мыслях и намерениях, меньше, чем у детдомовских детей, но также вызывает серьезную тревогу. Меньший процент можно объяснить тем, что дети из школ и гимназий, проживающие в семьях реже испытывают чувство безнадежности и отсутствия перспектив, так как имеют больше ресурсов. Такими ресурсами может быть семья, интересы, дружеская компания. Перечисленные ресурсы могут помочь ребенку найти более конструктивный выход в сложной ситуации, а не делать выбор в пользу смерти. Поэтому особое внимание психологов и других специалистов должно быть направлено на группу детей – социальных сирот, детей из неблагополучных семей и выпускников детских домов и интернатов.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет говорить о том, что наиболее неблагополучная группа – это дети, проживающие в условиях детского дома (интерната, приюта). У них больше выражена депрессивная симптоматика, больше недовольства собой, они чаще чувствуют себя некомпетентными, они реже радуются чему-либо. Однако прямые вопросы, касающиеся плохого настроения, не выявляли снижение настроения в этой группе (показатель «негативное настроение» не разводит эту группу с группами сравнения). Это, скорее всего, может быть связано с отмечаемым различными исследователями плохим осознанием своего эмоционального состояния, характерным для детей, проживающих в детских домах (интернатах, приютах), невозможностью признать плохое настроение, т.к. это может восприниматься как признак слабости. Эмоциональное неблагополучие, выявляемое в этой группе, можно объяснить целым рядом факторов. Дети попадают в детский дом или приют в основном из неблагополучных семей, имея травматический опыт. Это повышает уровень эмоционального неблагополучия детей. Ситуация проживания в детском доме или приюте (на одного взрослого приходится очень много детей; ребенок в силу различных обстоятельств меняет учреждения (его переводят из одного места в другое); ребенок постоянно находится в коллективе, у него нет личного пространства; он изолирован от обыденной жизни и др.), условия, в которые попадает ребенок, отношения, которые там складываются, могут влиять на формирование эмоциональных нарушений в этой группе детей. Известно, что наиболее высокий уровень суицидов отмечается именно у выпускников детских домов.

Наиболее благополучная группа из трех – это дети, обучающиеся в общеобразовательных школах (хотя процент детей с симптомами депрессии и там достаточно высок) В ней меньше всего детей, попадающих в группу риска (см. табл. 1). В этой группе ниже, чем в других группах сравнения, показатели по всем шкалам опросника Детской депрессии.

Промежуточное положение заняла группа гимназистов. Средние значения по шкалам опросника в этой группе ниже, чем у детей из детских домов, но выше, чем у учащихся общеобразовательных школ. Также в этой группе, по сравнению с двумя другими, выше процент детей, попадающих в группу риска (см. табл. 1). Гимназисты, по сравнению с учениками общеобразовательных школ, чаще высказывают недовольство собой, они реже радуются чему-либо, отмечают межличностные проблемы со сверстниками, у них выше общий уровень депрессивной симптоматики (см. табл. 2). Обращает на себя внимание тот факт, что недовольство своими отношениями со сверстниками у гимназистов даже выше, чем у детей из детского дома (см. табл. 3). Представленные результаты, на наш взгляд, легко объяснимы. Дети, обучающиеся по усложненной программе, очень загружены. Им некогда заводить знакомства вне стен гимназии, а некоторые из них, как показывает опыт консультативной работы, просто не умеют и боятся общаться. В таких учебных заведениях часто культивируется атмосфера конкуренции. Довольно сложно поддерживать близкие дружеские отношения с тем, с кем ты конкурируешь, поэтому сфера межличностных отношений становиться особенно уязвимой. Опыт работы с гимназистами и их семьями показывает, что эти дети, зачастую, перегружены, они мало гуляют, у них много времени уходит на уроки, на дополнительные занятия. Родители стремятся многое дать этим детям, но и требуют отдачи в виде успехов. Загруженность и необходимость следовать требованиям, которые предъявляются к гимназистам (требования от родителей, учителей, к самим себе), могут повышать внутреннее напряжение, что может перерастать в неблагополучия в эмоциональной сфере. Важно отметить, что не во всех гимназиях проблема эмоциональной дезадаптации стоит одинаково остро, видимо, важными факторами является также забота об общей атмосфере в школе со стороны администрации и учителей, которая включает и организацию эффективной психологической службы. Тем не менее,  стоит акцентировать, что именно в этих школах остро встает вопрос об отношениях между детьми, о способности дружить и поддерживать друг друга.

Очень важно, чтобы профилактическая работа носила системный характер и была направлена на нормализацию социальной ситуации развития ребенка. Для этого она должна проводиться не только с детьми, но и с родителями, учителями, с воспитателями, администрацией и касаться распределения его нагрузки и занятий.

Можно утверждать, что опросник Детской депрессии (Children`s Depression Inventory (CDI) M. Kovacs) является важным инструментом для выявления детей группы риска по суицидальному поведению при проведении популяционных исследований. Однако следует помнить, что применение опросника позволяет лишь приблизительно выделить группу риска. Часть детей с суицидальным риском могут не получить высоких баллов по опроснику, так как в силу работы защитных механизмов плохо осознают свое состояние (это типично, например, для детей с девиантным асоциальным поведением). В любом случае, это лишь один из инструментов, применение которого может помочь в профилактической работе среди подростков.

 

1.2.   При планировании профилактической работы важно учитывать гендерные и возрастные факторы.

Важную роль в суицидальном поведении играют такие демографические макросоциальные факторы как пол и возраст. В разные периоды исторического развития в разных странах могут выходить на первое место представители той или иной половозрастной группы. Современные подростки – это дети 40-50-летних, т.е. поколения, пережившего многочисленные экономические кризисы, потерю работы, дефолт. Известно, что стрессы, переживаемые родителями, могут более пагубно отражаться на психическом здоровье детей, так как становление их психики происходит в неблагоприятных условиях. Наконец, низкие возможности и перспективы самореализации в данных исторических условиях тоже оказываются для подростка очень важным фактором дезадаптации.

Известно также, что практически во всех странах суициды имеют место значительно чаще у мужчин. Это справедливо и для подростков, так как большая часть завершенных суицидов совершается мальчиками. Нами было уделено особое внимание ответам подростков из разных социальных групп на один из пунктов Опросника детской депрессии Ковак, который касается суицидальных мыслей и намерений. Это позволило выделить группы детей, которые имеют суицидальные мысли и намерения. Очень важным является дифференцированный анализ групп по полу и по возрасту, который показывает, что в целом девочки значимо чаще отвечают положительно на вопрос «Я думаю о самоубийстве, но не совершу его», а мальчики чаще отмечают пункт «Я хочу убить себя». Это соответствует известным гендерным закономерностям относительно более высокого риска завершенных суицидов у мальчиков. Ниже приводят данные анализа сводных данных по разным учебным заведениям г. Москвы.

 

Всего было обследовано 1527 детей и подростков из различных социальных групп (учеников общеобразовательных школ, гимназий г. Москвы и Московской области, подростков из неблагополучных семей и социальных сирот, проживающих в приютах или детских домах). Всем подросткам предлагался для заполнения опросник Детской депрессии CDI М. Ковак. Данный инструмент валидизирован для российской выборки (Воликова, Калина, Холмогорова, 2011). В этот опросник включен вопрос о наличии суицидальных мыслей. Ребенок мог выбрать один из трех вариантов ответов на этот вопрос: а) Я не думаю о том, чтобы убить себя; б) Я думаю о самоубийстве, но не совершу его; в) Я хочу убить себя. Оказалось, что в общей сложности около 20%, т.е. пятая часть подростков имеют мысли о самоубийстве или намерения его совершить. Ниже представлены результаты обработки ответов детей и подростков на этот вопрос в зависимости от пола и возраста.

Таблица 6

Распространенность суицидальных мыслей среди детей и подростков
разного пола
(учитывались положительные ответы на вопрос о самоубийстве
в опроснике Детской депрессии CDI М. Ковак)

 

 

Сравнение ответов мальчиков и девочек 7-16 лет показывает, что девочки чаще, чем мальчики, думают о самоубийстве, как возможном выходе из какой-либо сложной ситуации, а среди мальчиков больше тех, кто говорит о желании убить себя.

 

Таблица 7

Распространенность суицидальных мыслей среди детей и подростков
в зависимости от пола и возраста
(учитывались положительные ответы на вопрос
о самоубийстве в опроснике Детской депрессии CDI М. Ковак)

 

7-9 лет: девочки – 71 чел.; мальчики – 77 чел.
10-13 лет: девочки – 420 чел.; мальчики – 378 чел.
14-16 лет: девочки – 279 чел.; мальчики – 302 чел.

 

Таким образом, анализ распространенности суицидальных мыслей среди детей и подростков с учетом пола и возраста показал, что девочки чаще всего высказывают суицидальные мысли и намерения в возрасте 14 – 16 лет (31,5% и 2,9% соотвественно). А среди мальчиков таких больше в возрасте 7-9 лет (35,1% и 5,2% соотвественно). Также много мальчиков, высказавших суицидальные намерения, среди подростков 10-13 лет (5,3%). Таким образом, можно говорить о том, что суицидальный риск особенно велик в группе девочек старшего подросткового возраста, а также в группе мальчиков младшего школьного возраста и младшего подросткового возраста. Особое внимание психологов, учителей должно быть направлено на эти возрастные группы.

 

1.3.   Рассмотрим отдельно такой макросоциальный фактор как интернет-ресурсы, в которых происходит интенсивное общение подростков и молодых людей на тему самоубийства.

Анализ имеющихся русскоязычных сайтов, выполненный студенткой кафедры А.Ю. Симоновой (2012), позволил разделить все сайты, посвященные теме самоубийства на четыре категории. Приведем их краткую характеристику.

•   Провокационно-соблазняющий – на сайтах этого типа подробно описаны возможные варианты ухода из жизни, при этом нет правил, предостерегающих от последствий. На сайтах не оказывается поддержка пользователям с суицидальными мыслями.

•   Информационный – на сайтах этого типа выложены статьи о суициде, подробных описаний вариантов ухода из жизни нет. Никакой поддержки нет, зачастую на данных сайтах нет даже форума.

•   Предостерегающе-поддерживающий – на данных сайтах активно ведётся антисуицидальная политика. Пользователям оказывается поддержка, все провокационные сообщения удаляются. Правила чётко прописаны. В группу администраторов входят психологи.

•   Противоречиво-информационный – данные сайты информируют о всех возможных способах суицида, при этом оказывают некоторую поддержку. Неоднозначность данных сайтов в том, что они подают информацию в своеобразном виде – в некоторой степени провокационно.

На большинстве сайтов есть правила, запрещающие участие подростков моложе 18 лет. Но реально эти правила не соблюдаются и на сайтах находится довольно большое количество подростков. Всего в работе проанализировано 10 сайтов. Приведем примеры разных типов сайтов.

•  «Избери жизнь» http://nosuicid.ru – сайт создан в июне 2008 года. Администраторами сайта являются психологи, священники и волонтёры. На сайте существуют правила ответа в темах – в разделах, где посетители просят помощи, имеют возможность отвечать им только администраторы. Другие пользователи могут обсуждать на форуме только статьи, которые размещены на сайте. Но у каждого пользователя есть возможность также стать волонтёром, для этого надо написать администраторам. Активности со стороны пользователей нет. За месяц работы сайта было создано 46 тем – вопросы психологу, вопросы священнику, если ты не хочешь жить.  На новом форуме (открыт  11 января 2012 года) всего 45 пользователей из них 4 администратора и 7 модераторов (на старом форуме 8380 пользователей). Тип сайта: предостерегающе-поддерживающий. Предлагают перевести деньги на работу сайта, через веб-кошелёк, принести лично.

•  «mySuicide» http://www.mysuicide.ru – конкретного лица, создавшего данный сайт, выяснить не удалось. На сайте есть доска объявлений, где администратор ищет помощников по работе с психологическим образованием и практикой не менее 5 лет в данной сфере. На сайте открыто более 150 тем, всего пользователей точно установить не возможно (примерно более 300 человек). Пример тем – замкнутый круг, мотаю душу на локоть, как вы хотите, встреча в Питере, желания. Открыта отдельная тема по вопросам о способах самоубийств с подробным описанием и советами. В подразделе есть тема, в которой пользователи описывают свои предпочтения в выборе средства для ухода из жизни, опробованные на себе, при этом советуют что лучше выбрать. Правил в данной группе нет, администратор не ставит никаких ограничений своим пользователям. Тип сайта: провокационно-соблазняющий.

•  «Tools of Death – Энциклопедия орудий смерти!» http://tools-of-death.ru – весь сайт и форум посвящен различным способам суицида. На форуме зарегистрировано 738 пользователей, открыто 383 темы. Примеры тем – огнестрельное оружие, отравляющие вещества, я нарушил закон, истории самоубийств. Правил нет, администрация сайта не указывается. Тип сайта: провокационно-соблазняющий.

•  «Сообщество самоубийц The Pages of Pain» http://pagesofpain.com – на форуме открыто более 3100 тем, пользователей 3119 человек. Пример тем: быть или не быть (жизнь во всех её проявлениях, и каково это?), шаг в пустоту (что же такое смерть). Нет просьб о помощи, нет тем на варианты суицидов. Пользователи просто обсуждают интересующие их темы. Правила прописаны общими словами (не критикуй, не оскорбляй), отдельного администратора не выделено. К форуму прикреплен сайт, на котором можно подробно узнать о суициде, включая различные способы. Тип сайта: информационный.

 

Из 10 рассмотренных сайтов: 3 – предостерегающе-поддерживающих, 3 – провокационно-соблазняющих, 2 – противоречиво-информационных, 2 – информационных сайта. В общей сложности на каждом сайте зарегистрировано от 500 до 5000 пользователей. Таким образом, можно сделать вывод о том, что специфические онлайн-сообщества, ориентированные на тему суицида, по-разному влияют на пользователей сети. Рассмотрим возрастной состав посетителей по опросу на одном из сайтов. Как видно из табл. 8, подростки в возрасте с 13-18 лет составляют 27% посетителей сайта. Более 60% посетителей – это подростки и молодежь от 16 до 22 лет.

 

Таблица 8

Распределение по возрасту посетителей сайта, ориентированного на тему суицидов.
Тип сайта предостерегающе-поддерживающий: «Независимый суицид-форум» http://www.suicide-forum.com). Опрос уже был создан – проголосовало 620 пользователей.

 

 

Таким образом, по результатам анализа данных опросов на различных сайтах можно сделать вывод, что их в основном посещает молодежь от 20 до 25 лет и подростки от 15 до 18 лет. Однако они резко различаются между собой по воздействию на тех, кто посещает эти сайты. Часть сайтов ведет серьезную целенаправленную работу по поддержке и снятию суицидальной направленности. Другая часть прямо провоцирует суицидальное поведение. Для того чтобы выработать правильную политику в отношении этих сайтов и принимать решения относительно их запрещения, необходимо проводить серьезную профессиональную экспертизу их направленности, иначе можно вместе с вредоносным влиянием уничтожить ресурс помощи для тех, кто отчаялся и не может обратиться за помощью к своему ближайшему социальному окружению.

 

1.4.   Для России особенно важным макросоциальным фактором суицидального поведения является высокий уровень потребления алкоголя и наркотиков, в том числе подростками.

Эффективные программы профилактики суицидов среди подростков немыслимы без учета этого важнейшего для России фактора. Связь между уровнем потреблением алкоголя и уровнем суицидов была убедительно продемонстрирована в цикле исследований российского нарколога, одного из ведущих экспертов-аналитиков в этой области А.В. Немцова (2001, 2009). Ниже приводится график, на котором кривые уровня потребления алкоголя и уровень самоубийств в 1990-х гг. идут буквально «ноздря в ноздрю».

 

 

Следующий слайд, позаимствованный из работ А.В. Немцова, показывает, что количество отравлений алкоголем в нулевых годах, естественно отражающее и уровень потребления алкоголя в целом, полностью повторяет форму кривой самоубийств.

 

 

В группе лиц, злоупотребляющих наркотиками и алкоголем, показатели травматизации и суицидальных попыток значительно выше, чем в среднем по популяции (Ханзян, 2000). По данным многих авторов средний возраст начала употребления ПАВ у современного российского подростка сейчас составляет 9-12 лет (Сирота Н.А. с соавт., 2001; Сирота, Ялтонский, 2009; Наркология, 2008). Как показал мониторинг потребления алкоголя среди молодежи (от 11 до 24 лет), проведенный в 2002 г. Ф.Е.Шереги и А.А.Арефьевым, 80.8% молодежи употребляют алкогольные напитки, причем в мегаполисах употребляют – 73%, в других городах – 81%, на селе – 91%. Массово начинают употреблять пиво в 12 лет, вино – в 15 лет, водку – в 16 лет. Доля распивающих спиртные напитки возрастает в 13-14 лет. Всего молодежь тратит на спиртное 78 млрд. рублей ежегодно (Наркология. – 2008).

В целом алкогольную ситуацию в стране нельзя рассматривать как условно терпимую. А.В. Немцов считает, что надежды на скорое избавление россиян от алкогольного мора не реалистичны. «Решение проблем, связанных с алкоголем, вытекает из решения более общих социальных проблем страны и изменения менталитета россиян в сторону увеличения ценности отдельной человеческой жизни» (Немцов А.В., 2001, С. 49-50). Число подростков, употребляющих наркотики, в последние годы практически сравнялось с числом подростков, злоупотребляющих алкоголем. Смерть от передозировки наркотиков иногда весьма трудно отличить от самоубийства, поэтому эти смерти, как правило, не заносятся в статистку самоубийств, но можно предположить, что их немало. По международным данным среди зависимых от героина число суицидов в 14 раз выше, чем в популяции (Darke, Ross, 2002).

Таким образом, рост числа подростков, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, резко повышает риск суицидов, в том числе скрытых, неявных, в молодежной среде, поэтому программы профилактики суицидов с необходимостью должны быть направлены на решение этой проблемы.

2.   Семейные факторы.

Семья и отношения в ней являются важнейшими факторами социальной ситуации развития ребенка. На сегодняшний день имеется немало доказательств важной роли семьи в суицидальном поведении. Имеются бесспорные доказательства значимости следующих факторов суицидального поведения у подростков: 1) утрата близких; 2) тяжелое материальное положение семьи; 3) физическое насилие и жестокое обращение в семье.

Последний фактор – физическое насилие – особенно резко увеличивает вероятность суицида, поэтому дети из социально неблагополучных семей, несомненно, представляют собой важную группу риска по суицидальному поведению. Насилие в семьях и жестокое обращение с детьми остается серьезной проблемой для России.

 

 

Однако насилие далеко не всегда становится настолько явным, что приводит к лишению родительских прав. Существует много форм скрытого насилия и жестокого обращения. Специального рассмотрения заслуживают подростки, проживающие в социально-неблагополучных семьях, среди них особую группу составляют подростки с девиантным асоциальным поведением. Важно отметить, что у этой группы подростков очень высок уровень психической травматизации в семье (см. ниже табл.), что само резко повышает уровень суицидального риска. При этом тяжелые эмоциональные состояния у них нередко маскированы защитными механизмами и проявляются в виде высокого уровня агрессии, что делает их крайне трудными в контакте со сверстниками и педагогами. Как правило, учителя оказываются не подготовленными к работе с такими детьми и могут своим неправильным поведением провоцировать у них различные эмоциональные срывы, которые, в свою очередь, могут приводить и к суицидальным попыткам. Исследования с помощью Опросника детской депрессии Ковак не выявили у этих детей значительного повышения показателя депрессии по сравнению с учениками из обычных школ (Смирнова, 2008). На вопрос о суицидальных мыслях и намерениях они также часто отвечают отрицательно. Однако именно у этих детей агрессия может являться важным механизмом защиты от тяжелого эмоционального состояния. Важно отметить, что ведущим фактором уровня агрессии у этих детей выступает страх отвержения и различные аспекты неблагополучия в их школьной и семейной ситуации (Евлашкина, 2011; Зарецкий, Смирнова, Зарецкий, Евлашкина, Холмогорова, 2011; Евлашкина, Холмогорова, 2011). Так, на основании данных регрессионного анализа было установлено, что особо важную роль в уровне агрессии у этих детей играет жестокое обращение и враждебность со стороны родителей, т.е. агрессия взрослых порождает детскую агрессию. Однако именно физическое насилие в семье согласно многочисленным исследованиям является одним из важнейших факторов суицидального поведения. Поэтому подростков, обучающихся в школах для детей с девиантным поведением, можно автоматически заносить в группу риска по суицидальному поведению.

Ниже приводятся результаты исследований детей из школ для подростков с девиантным поведением и из социальных приютов, которые убедительно показывают наличие  выше перечисленных семейных факторов суицидального поведения (жесткое обращение, алкоголизм) в данных группах. Данные исследования проводились аспирантами кафедры Н.С. Смирновой в 2005-2008 гг. и Н.М. Евлашкиной в 2008-2012 гг.

 

В исследовании, проведенном Н.С. Смирновой в 2005-2008 гг., приняли участие две экспериментальные группы подростков, имеющих опыт проживания в семьях с разной степенью социального неблагополучия.

Экспериментальная группа № 1 – подростки 14-16 лет с девиантным поведением, проживающие в социально неблагополучных семьях и обучающиеся в школе для детей с девиантным поведением (67 человек, из них 47 мальчиков и 20 девочек). Условное название группы в дальнейшем – «специальная школа».

Экспериментальная группа № 2 – подростки 14-16 лет, покинувшие свои семьи и проживающие в приютах (74 человек, из них 42 мальчика и 32 девочки). У части из них родители уже лишены родительских прав (30% детей), у остальных – вопрос о лишении родительских прав поставлен, но пока юридически не решен (70% детей). Условное название группы – «приют».

Контрольная группа – подростки 14-16 лет, учащиеся массовых общеобразовательных школ г. Москвы. Все подростки этой группы воспитываются в родных социально благополучных семьях (60 человек, из них 41 мальчик и 19 девочек). Условное название группы – «массовая школа».

Всего в исследовании приняли участие 201 подросток.

Для оценки социального благополучия семей обследованных подростков проведены экспертные оценки с участием классных руководителей, учителей, воспитателей этих детей. Экспертов просили отметить те или иные проявления социального неблагополучия в семьях подростков. В таблице 9 представлены результаты экспертных оценок.

 

Таблица 9

Количество семей в трех обследованных группах подростков с разными
показателями социального неблагополучия.

 

 

Отметим, что параметр «временное пребывание в приюте, с последующим возвращением в семью» не учитывались при оценке семей подростков из группы «приют», так как эти дети в настоящий момент изъяты из семьи и проживают приюте.

Под жестоким обращением с ребенком со стороны родителей здесь понимается нарушение прав и интересов ребенка, в том числе при невыполнении или при ненадлежащем выполнении родителями обязанностей по воспитанию, образованию ребенка, либо злоупотреблении родительскими правами (психологическое или физическое насилие) (Семейный кодекс РФ, 2004, с. 37). Как видно из таблицы 9, некоторые характеристики социального неблагополучия присутствуют в семьях детей из контрольной выборки. Эти характеристики скорее отражают тяжелые материальные условия семьи, но не дисфункции в поведении родителей.

Опираясь на данные клинико-биографического исследования, выполненного в дипломной работе студентки кафедры Н.С. Видерман (2009), можно говорить, что важным параметром социального благополучия семьи в целом и состояния ребенка в ней является психологическое и социальное благополучие матери и выполнение ею своей родительской функции по отношению к ребенку. В исследовании Н.С. Видерман показано, что в 60% обследованных ею неблагополучных семьях воспитанием детей занимается только мать (по причине отсутствия в семье отца), а в 8% – один отец. Дисфункции матерей и отцов в этих семьях сопоставимы. Н.С. Видерман показала, что в 54% всех обследованных семей матери употребляют алкоголь и в 8% случаев бывают агрессивны во время опьянения. В 63% случаев подростки отмечают свое отношение к матери как отчужденное, противоречивое, недоброжелательное и неустойчивое. В 52% случаев подростки отмечают недоброжелательное и противоречивое отношение к отцам. Н.С. Видерман отмечает, что в случае отсутствия в семье отца подростки просто отказываются о нем говорить. Сравнивая положительное отношение подростков к своим родителям, было выявлено, что подростки почти в 2,5 раза реже отмечают положительное отношение к матери и в 1,5 – к отцу (Видерман, 2007). В социально благополучных семьях, часто мать делает все возможное, чтобы соединить в себе роль и функции обоих родителей и восполнить отсутствие или дисфункциональнные проявления отца. По высказываниям психолога одной из специальных школ, в которой проводилось данное исследование, дети, поступающие в спецшколы – это «дети, проклятые своими матерями» (Н.Г. Симунова, из устной беседы). Мать в таких семьях, не только не старается восполнить отсутствие отца, но она не может реализовать свою родительскую позицию и дети вынуждены становиться «родителями для своих родителей».

Анализ семейной ситуации подростков показал, что 77% матерей подростков, учащихся специальной школы, не справляются со своими родительскими функциями, они перекладывают ответственность за воспитание ребенка на школу, оставляют детей на воспитание другим родственникам (престарелым родителям, часто злоупотребляющих алкоголем, мужьям, с которыми в разводе и которые допускают в отношении ребенка жестокое обращение и т.п.). Практически половина этих матерей (45,5%) злоупотребляют алкоголем. В некоторых случаях детей используют в качестве няни для более младших детей семьи или для добывания денег (заставляют заниматься попрошайничеством). Характерным также является отсутствие взрослой, родительской позиции по отношению к ребенку, родители признаются, что боятся своего ребенка и не представляют, как можно справиться с его поведением, признаются в полной своей беспомощности. Специалисты отмечают, что отношения между детьми и родителями характеризуются отсутствием доверительного контакта и доминированием манипуляций. При этом специалисты констатируют, что родители запрашивая о помощи у школы, также осуществляют попытку манипуляции и в подавляющем большинстве случаев не настроены на решение проблемы. В исследовании Н.С. Смирновой (2008) методом регрессионного анализа было также показано, что уровень депрессии у детей, обучающихся в спецшколах, зависит от выраженности у них страха отвержения и степени негативности образа матери.

Приведем еще один пример экспертных оценок семейной ситуации детей из другой школы для детей с девиантным поведением (г. Москва) из исследования, проведенного Е.М. Евлашкиной в период 2008-2012 гг. Как видно, у подростков из данной школы различные дисфункции семьи встречаются еще чаще, чем у подростков из спецшколы, где проводила исследование Н.С. Смирнова в 2005-2008 гг.

 

Таблица 10

Количество семей в группе подростков с девиантным поведением с разными показателями социального неблагополучия (анкета экспертных оценок)

 

Как видно из таблицы, жестокое обращение с ребенком имеет место в одной трети семей, а алкоголизм и низкий уровень доходов – в 80% семей. Констелляции параметров родительского воспитания, влияющие на проявление агрессивного поведения у подростков с девиантным и условно нормальным поведением имеют определенную специфику (Евлашкина, 2009). Общими для обеих групп подростков факторами являются непринятие подростка родителями и непоследовательность родительского воспитания. Специфичными для подростков с девиантным поведением являются высокий показатель враждебности и строгости родителей, а для подростков с условно нормальным поведением низкая требовательность родителей и эмоциональная дистанция между родителями и детьми.

 

Семейные факторы суицидального поведения у подростков исследовались также с помощью опросника Стили эмоциональных коммуникаций в семье, разработанный С.В. Воликовой и А.Б. Холмогоровой. Были выделены дети из разных социальных групп, давших положительный ответ на вопрос о наличии суицидальных мыслей или намерений, затем проанализрованы связи между наличием суицидальной направленности и выраженностью семейных дисфункций.

 

Таблица 11

Связь суицидальных мыслей с проявлениями семейных дисфункций
(опросник Детской депрессии М. Ковак; опросник Стили эмоциональных коммуникаций в семье). N=181 чел. Использовался коэффициент корреляции Спирмена.

 

* – уровень значимости р<0,05

** – уровень значимости р<0,01

 

Как видно из таблицы, обнаружена высокая значимая корреляция суицидальных мыслей с общим показателем депрессии. Обнаружена статистически значимая связь между наличием суицидальных мыслей и общим показателем семейного неблагополучия, стремлением семьи поддерживать внешнее благополучие, индуцировать недоверие к людям. Т.е. чем больше в семье проблем, чем больше семья ориентирована на принцип «сор из избы не выносить», чем больше родители проявляют недоверие к людям, фасадность, тем больше вероятность, что ребенок из такой семьи, не доверяя окружающим, не попросит помощи, а будет рассматривать смерть как лучший выход из создавшейся ситуации.

 

Специфические семейные факторы отличают детей из благополучных семей, но с высоким уровнем депрессии (Воликова, Холмогорова, Галкина, 2005). Исследования группы родителей этих детей показало, что их отличают высокие показатели такой личностной черты, как перфекционизм, т.е. склонность предъявлять завышенные требования к себе и другим, считать недопустимыми промахи и ошибки. Была выявлена значимая корреляционная связь между показателями родительского перфекционизма и показателями депрессии у детей из социально благополучных семей, обучающихся в обычных школах и гимназиях.

 

Таким образом, в исследованиях показано, что семейные дисфункции вносят важный вклад в суицидальную направленность у подростков. Необходимо подчеркнуть, что дети из социально неблагополучных семей, где практикуется жестокое обращение, составляют одну из основных групп риска по суицидальному поведению, хотя у них могут не выявляться высокие показатели эмоционального неблагополучия при исследовании с помощью опросников, что объясняется действием защитных механизмов.

Важной семейной дисфункцией, которая вносит вклад в эмоциональную дезадаптацию подростков из социально благополучных семей, является родительский перфекционизм – сосредоточенность на теме достижений, склонность предъявлять чрезмерно высокие и нереалистичные требования к себе и другим, а также установка не недопустимость промахов и ошибок. Родительский перфекционизм и сосредоточенность на достижениях нередко ведут к эмоциональной депривации ребенка, которому трудно быть искренним и делится своими трудностями с таким родителем. Не менее важно и то, что нереалистичные родительские стандарты постепенно усваиваются ребенком и становятся его внутренними механизмами недовольства собой и депрессивных реакций.

3.   Личностные факторы

Как уже говорилось, различные формы психического неблагополучия подростка, в первую очередь депрессивные состояния, чувство безнадежности, высокий уровень стресса, а также различные характерологические отклонения, расстройства пищевого поведения, хронические заболевания и травмы, особенно связанные с изменением внешности, создают повышенную угрозу суицида.

Важно выделить и изучить те личностные черты и формы поведения, которые предрасполагают подростков к суицидальному поведения.

3.1.  В ряде западных исследований лиц с антисоциальным поведением у части из них был выявлен повышенный суицидальный риск (Verona, Patrick, Joiner, 2001). Эта часть отличалась сочетанием таких черт как высокая импульсивность и высокая эмоциональная реактивность. В г. Москве были созданы специальные школы для подростков с девиантным поведением. В этих школах работает много психологов, небольшая наполняемость классов, большие возможности для внеклассных занятий по интересам, т.е. созданы условия для реабилитации детей, многие из которых проживают в социально неблагополучных семьях. Крайне опасно было бы расформировывать и закрывать эти школы, а также уменьшать число работающих в них специалистов-психологов, так как эти школы играют роль буфера в том уровне стресса, который приходится переживать учащимся в них детям, в большинстве своем также принадлежащим к группе риска по суицидальному поведению. К уже перечисленным выше факторам риска в виде семейного неблагополучия, у этих подростков по данным работающих с ними специалистов в одной из школ добавляется употребление алкоголя (55%), тяжелые хронические заболевания (35%) как результат травм или плохой заботы; неадаптивная стратегия решения проблем в виде избегания (42%). Дополнительным фактором риска и важной мишенью профилактики в этой группе детей следует считать также крайне неблагоприятную структуру мотивации аффилиации: выраженный страх отвержения в сочетании с низкой направленностью на установление дружеских отношений и отношений привязанности с другими людьми (Смирнова, 2008; Холмогорова, Смирнова, 2010; Евлашкина, Холмогорова, 2011). Это приводит к крайне тяжелым проблемам в интерперсональных отношениях, что становится дополнительным фактором риска суицида.

3.2.  Связь перфекционизма и суицидального поведения у подростков стала предметом многочисленных исследований на Западе и ведется на протяжении ряда лет сотрудниками и студентами кафедры клинической психологии и психотерапии МГППУ.

В исследованиях детского перфекционизма, также как и у взрослых, были получены положительные корреляционные связи показателей перфекционизма и суицидальных мыслей и намерений. Об этом говорят исследования Stephens (1987), Hankin (1997), Hewitt, Newton, Flett, Callander (1997), Fehon et al. (2000) и др. В основном, эта связь выявляется при обследовании подростков – пациентов психиатрических клиник. Практически все указанные исследования (в которых использовалась шкала CAPS) выявляют более сильную связь суицидальных мыслей и поведения с «социально-предписываемым» перфекционизмом. Hewitt, Newton, Flett, Callander (1997) показали важную роль таких факторов как самокритицизм, безнадежность и несостоятельность в формировании суицидальных тенденций у подростков. Ощущение безнадежности и несостоятельности связано с перфекционизмом. Подростки с высоким уровнем перфекционизма практически обречены на постоянное ощущение собственной несостоятельности, т.к. невозможно постоянно соответствовать неадекватно высоким стандартам и требованиям, которые они предписывают себе или считают, что другие предписывают им. Переживание неуспеха могут порождать идеи о собственной несостоятельности могут порождать чувство безнадежности, безвыходности в каких-либо ситуациях. Если у подростка не сформированы конструктивные стратегии совладания с такими переживаниями, то повышается риск проявления суицидальных намерений или действий. Как отмечают исследователи, растет число детей и подростков, совершающих суицидальные попытки, а также тех, кто видит в суициде выход из трудных ситуаций. Многие из таких подростков имеют выраженные перфекционистсике установки. Поэтому профилактическая работа по коррекции дисфункциональных перфекционистских установок может также прямо или косвенно приводить к снижению суицидального риска среди детей и подростков.

Отечественных исследований детского перфекционизма очень мало. Они, в основном, носят неклинический характер. Например, исследование И.И. Грачевой (2006), в котором принимали участие подростки – ученики старших классов. Она предложила использовать для выявления перфекционизма у подростков шкалу Multidimensional Perfectionism Scale (MPS-Н) (Hewitt, Flett)) и адаптировала ее на подростковой выборке. Напомним, что изначально данная шкала была разработана для исследования перфекционизма у взрослых. Остается открытым вопрос, может ли эта шкала использоваться для выявления особенностей перфекционизма у детей более младшего возраста, например, младших школьников. Связь суицидального поведения с перфекционизмом у студентов-первокурсников была убедительно продемонстрирована в диссертационных исследованиях, выполненных на кафедре (Гаранян, 2010, Москова, 2008; Холмогорова, Гаранян, Евдокимова, Москова, 2009).

Тема детского перфекционизма активно обсуждается в русском сегменте Интернета. Существуют ссылки на родительские форумы, где обсуждается «комплекс отличника» у детей и родителей, интернет-пользователи делятся своими переживаниями, описывают, как в жизни им мешает их собственный перфекционизм. Имеются пояснительные популярные статьи специалистов-психологов на тему негативного влияния высокого уровня родительских требования, постоянной ориентировки на успех. Эти материалы являются, в основном, переводами иностранных пособий для родителей.

На основе анализа литературы и опыта работы с детьми и подростками был С.В. Воликовой и А.Б. Холмогоровой был разработан и апробирован опросник Детского перфекционизма, а также Шкала физического перфекционизма – повышенная фиксация на стремлении к идеальной внешности в сочетании с нереалистичными стандартами. Получены данные, что высокие показатели по этой шкале коррелируют с уровнем депрессии у подростков и молодежи и могут быть важным фактором суицидального поведения. На данный момент времени ведется работа по валидизации опросников. Факторный анализ (varimax rotation) выделил шесть параметров структуры детского перфекционизма: высокие стандарты деятельности; родительский перфекционизм (восприятие ребенком завышенных требований родителей); негативное отношение к ошибке, неуспеху; успех как основной мотив деятельности; физический перфекционизм; перегруженность (сверхделание). Выделенная структура перфекционизма, на наш взгляд, более точно раскрывает параметры, а также специфику детского перфекционизма. Предварительные исследования показывают, что связи между депрессией, суцидальным поведением и перфекционизмом у детей носят сложный характер. Необходимы дальнейшие исследования.

3.3.  Высокий уровень социальной тревожности также является важным фактором риска суицида. Согласно литературным данным особенно опасно сочетание высокого уровня социальной тревожности с депрессией. У людей, страдающих коморбидным депрессивным расстройством в сочетании с социальной фобией в два-три раза повышается риск суицида, поэтому крайне необходимо выявлять детей и подростков с высоким уровнем социальной тревожности.

По данным исследователей, пациенты с социальной фобией имеют больше суицидальных мыслей и чаще предпринимают суицидальные попытки, чем здоровые испытуемые, а также чаще употребляют алкоголь с целью снижения тревоги (Beidel, Turner, 1998). Данное расстройство значительно ограничивает возможности учебы и общения у подростка, а зачастую приводит к полной инвалидизации и социальной изоляции.

Социальные страхи могут не достигать размера социальной фобии, которая по международным данным в настоящее время является одним из самых распространенных психических расстройств. Однако повышенная социальная тревожность среди подростков и молодежи широко распространена и тесно коррелирует с депрессией (Никитина, Холмогорова, 2010; Краснова, Холмогорова, 2011; Павлова, Холмогорова, 2011). Выраженные признаки застенчивости отмечаются также у значительной части детей в детском саду (Павлова, Холмогорова, 2010). В настоящее время в лаборатории клинической психологии и психотерапии ведется работа по адаптации и валидизации шкал, направленных на измерения уровня социальной тревожности у подростков и изучения ее связи с уровнем депрессии и социальной дезадаптации, а также риском суицидального поведения.

Роль социальной тревожности в суцидальном поведении студентов первого курса, многие из которых являлись вчерашними школьниками, уже была убедительно продемонстрирована на большой выборке (Холмогорова, Гаранян, Горшкова, Мельник, 2008). Учитывая возраст обследованных студентов, представляется возможным отчасти экстраполировать эти данные на подростков. В исследовании применялась шкала Суицидального поведения, предложенная А.Б. Холмогоровой, которая включала вопросы, касающиеся суицидальных мыслей и намерений как в настоящем, так и в прошлом. Помимо этого задавался отдельный вопрос о наличии реальных попыток покончить с собой в прошлом. В результате эмпирического исследования установлен достаточно высокий уровень суицидального риска среди студентов первого курса технического вуза: 15.58% от всей обследованной выборки из 507 человек при заполнении опросников проявили разные виды суицидального поведения. Пассивные суицидальные мысли высказали 11.24% студентов; суицидальные намерения – 4.34%, при этом у 2.17% заявили о желании покончить с собой в настоящем, а 2.17% о готовности «покончить с собой при подходящей возможности». Студенты с суицидальным поведением отличались особенно высокими показателями депрессии, тревоги, уровня повседневного стресса, выраженности семейных дисфункций и частоты стрессогенных событий в родительской семье.

При этом у подавляющего большинства студентов с актуальной суицидальной направленностью (57.5%) отмечалось наличие суицидального поведения в прошлом. На этом основании была выделена группа с устойчивым суицидальным поведением, т.е. демонстрирующих паттерны суицидального поведения, как в прошлом, так и настоящем. В нее вошел 31 студент (что составляет 6.11% из общей выборки (n=507). Эта группа отличается экстремально высокими показателями эмоционального неблагополучия.

Специфичным для этой группы студентов с устойчивой суицидальной направленностью оказались очень высокие показатели социальной тревожности и выраженность таких дезадаптивных копинг-стратегий как «психическое избегание» и «вентилирование эмоций». Это дает основания рассматривать их как важные мишени психологической помощи данному контингенту и профилактики суицидов.

3.4.  Стоит отдельно выделить такой важный фактор дезадптации как неэффективные стратегии совладания со стрессом. О преобладании неэффективных стратегий психического избегания и «вентилирования» эмоций в группе риска с устойчивой суицидальной направленностью свидетельствуют вышеприведенные данные исследования студентов-первокурсников. Из этого прямо следует, что одной из основных задач профилактической работы должно стать развитие конструктивных навыков решения проблем у подростков группы риска.

3.5.  Связь между суицидальным поведением у молодых людей и дисфункциональными убеждениями, относящимся к разным типам личностных расстройств была обнаружена в еще одном исследовании, выполненном на кафедре. В исследовании аспиранта кафедры А. Каргина были изучены личностные черты 30 пациентов кризисного стационара в возрасте от 18 до 25 лет, совершивших суицидальные попытки (Каргин, Холмогорова, Войцех, 2009). Использовался целый ряд методов, которые на высоком уровне значимости развели пациентов, совершивших суициды, и здоровых молодых людей. Однако при сравнении пациентов с депрессией без суицидальных попыток и депрессивных пациентов, совершивших суицидальные попытки, значимые различия были получены только по Опроснику дисфункциональных убеждений А. Бека (PBQ), который направлен на выявление черт, свойственных разным видам личностных расстройств. Нам представляются эти данные особенно важными в свете задачи выявления факторов риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению с группой пациентов с депрессивными расстройствами без суицидальных попыток, в группе с суицидальным поведением статистически значимо (р<0,01) чаще встречаются дисфункциональные убеждения, свойственные трем типам личностных расстройств: обессивно-компульсивному, пассивно-агрессивно и пограничному. Например, такие, как: «Я должен полностью контролировать эмоции», «Важно любую работу выполнять идеально» (обсессивно-компульсивный тип личностного расстройства), «Я должен все делать по-своему», «Лучше не выражать свой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения» (пассивно-агрессивный тип личностного расстройства), «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим», «По своей сути я неприемлем» (пограничный тип личностного расстройства).

Перфекционистсткие убеждения, свойственные обсессивно-компульсивному типу личностного расстройства ведут к нереалистичным требованиям к себе и другим и неизбежному повышению общего уровня стресса, о чем уже было сказано выше. Пассивно-агрессивные черты мешают кооперации с другими людьми и снижают уровень социальной поддержки (см. следующий раздел статьи). При этом экстремальные реакции, характерные для пограничного расстройства, нередко проявляются в агрессивных и аутоагрессивных действиях, свойственных группам подростков с девиантным поведением и высоким уровнем эмоциональной реактивности. Нам представляется крайне важным выявлять и учитывать эти черты при планировании мер профилактики.

 

4.  Интерперсональные (микросоциальные) факторы

Характер отношений с другими людьми тесно связан с суицидальным поведением. К важнейшим факторам суицидального риска согласно международным обзорам (Fortune, Hawton, 2005) относятся: 1) низкий уровень социальной интеграции; 2) одиночество и узкая социальная сеть; 3) низкий уровень социальной поддержки.

4.1.  В эту группу факторов для подростков включается прежде всего их школьная ситуация и отношения, которые у них складываются с учителями и сверстниками. Оказалось, что именно проблемы в отношениях со сверстниками коррелируют с наличием суицидальных мыслей у подростков. Для анализа различных параметров школьной ситуации А.Б. Холмогоровой совместно с В.К. Зарецким был специально разработан Опросник «Школьная ситуация». Был выявлена невысокая, но значимая корреляционная связь между наличием суицидальных мыслей в Опроснике детской депрессии М. Ковак и шкалой «Отношения со сверстниками» опросника «Школьная ситуация» (p<0,05).

Как следует из анализа уровня риска для различных социальных групп можно предположить, что наиболее неблагоприятные показатели в отношении социальных связей окажутся дети из социально неблагополучных семей. В исследовании Н.С. Смирновой (2008) сравнивались размеры и качество социальных сетей у подростков из благополучных семей, из приютов и из школ для детей с девиантным поведением. Всего было обследовано более 200 подростков.

Как видно из таблицы 12, у подростков из неблагополучных семей, попавших в специальные школы для детей с девиантным поведением, социальная сеть в два раза меньше, чем у подростков из массовой школы, проживающих в социально благополучных семьях. В их сети включено меньше родственников, что подтверждает результаты анализа семейных факторов.

 

Таблица 12

Показатели социальной сети подростков из группы «специальная школа»
и подростков из группы «массовая школа» (методика «Рисунок социальной сети»)

M – среднее значение
SD – стандартное отклонение
* t (рассматривается как тенденция) при p<0,1 (критерий Манна-Уитни)
** при р<0,001(критерий Манна-Уитни)

 

Ниже приводится качественная характеристика социальных сетей подростков из разных социальных групп, которая подтверждает высокий уровень дефицитарности социальных связей у этих детей, а значит и высокий уровень суицидального риска.

 

Таблица 13

Характеристики социальных сетей подростков

 

Ниже приводится характеристики интерперсональных отношений со сверстниками у детей из неблагополучных семей на основе сочинения «Мой лучший друг». Они свидетельствуют о трудности установления доверительных отношений с людьми, о нереалистичных ожиданиях от дружбы.

 

Таблица 14

Представления о дружбе подростков

 

Связь суицидального поведения с низким уровнем социальной поддержки у студентов-первокурсников была убедительно продемонстрирована в диссертационном исследовании Я.Г. Евдокимовой (2008) и описана в ряде статей (Холмогорова, Гаранян, Евдокимова, Москова, 2010).

4.2.  Важной мишенью профилактики суицидов можно также считать различные формы школьной дезадаптации. В 2004–2005 опросник «Школьная ситуация» использовался в диссертационном исследовании В.Ю. Андреюк, направленном на изучение причин школьных прогулов и возможностей профилактики школьной дезадаптации, было обследовано 600 школьников-подростков из Нижнего Новгорода. Опыт применения опросника «Школьная ситуация» в исследованиях факторов школьной дезадаптации показывает, что процент детей с различными психическими отклонениями, депрессивными симптомами, неудовлетворительными отношениями с учителями и сверстниками гораздо выше среди детей систематически прогуливающих занятия (Андреюк, Зарецкий, Холмогорова, 2009). Так, среди «прогульщиков» как плохие свои отношения с учителями определили 92% детей. Они также испытывали больше трудностей в учебе и проблемы в отношениях со сверстниками.

По результатам анализа школьных прогулов была выявлена группа учащихся, в которую вошли 83 подростка (13,36% от общего количества учащихся), систематически уклоняющихся от учебы. В зависимости от количества пропущенных занятий подростки были разделены на две группы:

«Истинные прогульщики»: 37 человек (большинство обследуемых пропускали занятия от одного до нескольких раз в год, продолжительностью не менее 7 дней подряд; среднее число дней прогулов в год составило 24,5 дня); «Группа риска»: 46 человек (подростки отсутствовали на занятиях больше двух, но меньше семи дней подряд; число дней прогулов в год составило в среднем  5,41 день).

Результаты, полученные опросником «Школьная ситуация», показали различия между тремя группами учащихся (подростки, регулярно посещающие школу (не прогуливающие), «группа риска», «истинные прогульщики») на уровне статистической значимости. У пропускающих занятия, особенно у «истинных прогульщиков», было выявлено достоверно более отрицательное отношение к учебе, больше трудностей в учебе, связанных с непониманием пропущенного учебного материала, который трудно освоить самостоятельно. Они не получали помощи ни от родителей, ни от педагогов, с большинством из которых у прогульщиков сложились плохие отношения (см. рис. ниже ).

 

**р<0,01; ***р<0,001

 

Результаты исследования показали, что с такой формой девиантного поведения, как прогулы, связано несколько факторов. Каждый из них может быть отдельной мишенью работы. Учебные трудности представляют собой «мишень особой значимости», т.к. в школе учебная деятельность является основной, она определяет и опосредует отношения с другими участниками процесса, но главное, если в ней возникают непреодолимые трудности, то ее осуществление учеником становится невозможным. Такой ученик неизбежно выпадает из учебной деятельности, что может проявляться как в форме прогулов, таки в других формах. Нам важно подчеркнуть здесь особую значимость учебных трудностей как мишеней помощи, а также то, что без помощи, т.е. самостоятельно, ученик преодолеть эту ситуацию не может. Ему нужна помощь взрослых, прежде всего учителей.

Применение в двух школах Нижнего Новгорода программы реабилитации, разработанной американскими специалистами и основанной на методах когнитивно-бихевиорального подхода (психообразование, когнитивная психотерапия и тренинг коммуникативных навыков), позволило в течение года значительно улучшить все показатели школьной ситуации, что привело к значительному сокращению прогулов и улучшению успеваемости среди бывших прогульщиков (Андреюк, Дмитриева, Холмогорова, 2009). Важно, что в программе принимали участие сами дети, их родители и учителя. В школах, где данная программа не применялась, наблюдалась, напротив, негативная динамика и усугубление всех проявлений дезадаптации у подростков.

На основании приведенных данных можно сделать выводы относительно принципов разработки программ профилактики суицидального поведения у подростков:

•   Программы профилактики суицидального поведения у подростков должны быть адресными, учитывающими факторы этого поведения в различных группах риска.

•   Программы профилактики должны строится на основе системного подхода к проблеме суицидального поведения и быть направлены на нормализацию социальной ситуации развития подростков.

•   Требуются дальнейшие исследования для построения научно обоснованных программ профилактики суицидального поведения у российских подростков.

•   Необходимо апробация мер профилактики с отслеживанием динамики уровня эмоционального благополучия детей в лонгитюдных исследованиях.

•   Поскольку суицидальное поведение тесно связано с состоянием серьезного психического неблагополучия, в исследованиях и осуществлении программ профилактики и коррекции этого поведения должны принимать участие квалифицированные специалисты в области психического здоровья: клинические психологи и психиатры.

 

_______________________

1 В обследовании детей принимали участие студенты МГППУ: Кульчицкая А., Галкина А., Кузнецова Д., Косарева Е., Панферов К., Соколова Е., Титова Д., Нудельман А., Миронова С., Гольев М., Авакян Т.

 

    Литература

  1. Beidel D.C., Turner S.M. Shy children, Phobic adult: Nature and treatment of social phobia. – Washington, DC: American Psychological Association, 1998. – 324 p.
  2. Darke S., Ross J. Suicide among heroin users: Rates, risk, factors and methods // Addiction. – 2002.  – V. 97. – p. 1383-1394.
  3. Dubichka B., Goodyor J. Should we prescribe antidepressants to children? // Psychiatric Bulletin. – 2005. – V. 29. – p. 164-167.
  4. Fehon D., Grilo C., Martino S. A comparison of dependent and self-critically depressed hospitalized adolescents // Journal of Youth and Adolescence. – 2000. – V. 29. –  p. 93-105.
  5. Fortune S. A., Hawton K. Suicide and deliberate self-harm in children and adolescents // Current Paediatrics. – 2005. – V.15. – p. 575-580.
  6. Gunnel D., Middleton N., Whitley E., Darling D. et al Why are suicide rates rising in young men but falling in the elderly? A time-series analysis of trends in England and Wales, 1950–1998 // Social Science and Medicine. – 2003. – V. 57. – № 4. – P. 595-611.
  7. Hankin B., Roberts J., Gotlib I. Elevated self-standards and emotional distress during adolescence: Emotional specificity and gender differences // Cognitive Therrapy and Research. – 1997. – V. 21. – N 6. – P.663-679.
  8. Hewitt P., Newton J., Flett G., Callander L. Perfectionism and suicide ideation in adolescent psychiatric patients // Journal of Abnormal Psychology. – 1997. – V. 25 – N 2. – P. 95-101.
  9. Joiner Т. Why people die by suicide. – Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 2005. – 276 p.
  10. Stephens B. Cheap thrills and humble pie: The adolescence of female suicide attempters // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1987. – V. 34. – P. 314-334.
  11. Verona E., Patrick C., Joiner T. Psychopathy, antisocial personality and suicide risk // Journal of abnormal psychology. –  2001. – V. 110. – P. 462-470.
  12. Андреюк В.Ю., Дмитриева Т.Н., Холмогорова А.Б. Психосоциальная реабилитация подростков с проблемой школьной дезадаптации в форме систематических пропусков занятий // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – Казань – 2009 – т. 41, – № 1. – с. 102-105.
  13. Андреюк В.Ю., Зарецкий В.К., Холмогорова А.Б. Школьная дезадаптация в форме систематических пропусков занятий: факторы риска и психосоциальная реабилитация // Дефектология. – 2009. – N 5. – С. 39-47.
  14. Видерман Н.С. Характеристики копинг-поведения подростков с девиантным поведением: диплом. раб. М.: МГППУ, Москва, 2007.
  15. Воликова С.В., Калина О.Г., Холмогорова А.Б. Валидизация опросника детской депрессии М. Ковак // Вопросы психологии. – 2011. – № 5. – с. 121-132.
  16. Воликова С.В., Галкина А.М., Холмогорова А.Б. Родительский Перфекционизм – фактор развития эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по усложненным программам // Вопросы психологии. – 2006. – № 5. – с. 23-32.
  17. Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Проявления эмоциональной дезадаптации у школьников из различных социальных групп // Другое детство. Сб. научных статей / Л.Ф. Обухова, Е.Г. Юдина, И.А. Корепанова (ред.) М. – 2009. – С. 108-118.
  18. Выготский Л.С. Проблемы развития психики // Собр. соч. в 6-ти т. М. – 1983. – Т. 3.
  19. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств: Автореф. дисс. … док. психол. наук. М., 2010.
  20. Грачева И.И. Уровень перфекционизма и содержание идеалов личности. Автореферат дисс. на соиск. учен. степени канд. психол. наук. М.: ИП РАН, 2006. – 24 с.
  21. Евдокимова Я.Г. Интерперсональные факторы эмоциональной дезадаптации студентов: дисс. … к. психол. н. М., 2008.
  22. Евдокимова Я.Г. Интерперсональные факторы эмоциональной дезадаптации у студентов младших курсов // Психологическая наука и образование. – 2007. – № 5. – с. 71-82.
  23. Евлашкина Н.М. Влияние различных стилей детско-родительских отношений на проявление агрессивного поведения у подростков с девиантным поведением // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. – т. 43. – № 3. – С. 16-20.
  24. Евлашкина Н.М., Холмогорова А.Б. Мотивация аффилиации и динамика агрессивного поведения у подростков с девиантным поведением. // Дефектология. – 2011, № 4. – С. 65-72.
  25. Зарецкий В.К., Смирнова Н.С., Зарецкий Ю.В., Евлашкина Н.М., Холмогорова А.Б. Три главные проблемы подростков с девиантным поведением. Почему возникают? Как помочь?: учебное пособие. – М. : ФОРУМ, 2011. – 208 с.
  26. Иовчук Н.М., Батыгина Г.З. Депрессии в школьной подростковой популяции // Российский психиатрический журнал. – 1999. – № 3. – с. 37-40.
  27. Каргин А.М., Холмогорова А.Б., Войцех В.Ф. Личностные факторы суицидального поведения у пациентов кризисного стационара, совершивших суицидальные попытки // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – № 4. – С. 15-20.
  28. Краснова В.В., Холмогорова А.Б. Социальная тревожность и студенческая дезадаптация [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование PSYEDU.ru. – 2011. – № 1.
  29. Москова М.В. Личностные факторы эмоциональной дезадаптации студентов: дисс. … к. психол. н. М., 2008.
  30. Наркология. Национальное руководство / под ред. Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М., 2008.
  31. Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-1990 годы. – М., 2001.
  32. Немцов А.В. Алкогольная история России: Новейший период. – М.,  2009.
  33. Никитина И.В., Холмогорова А.Б. Социальная тревожность: содержание понятия и основные  направления  изучения  // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010 г. – № 1. – С. 80-85.
  34. Павлова Т.С., Холмогорова А.Б. Психологические факторы социальной тревожности в студенческом возрасте // Консультативная психология и психотерапия. – 2011. – № 1. – C. 29-43/
  35. Павлова Т.С., Холмогорова А.Б. Семейные факторы социальной тревожности у детей дошкольного возраста // Дефектология – 2010. – № 6. – C. 66-75.
  36. Ротштейн, В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 7, – № 2. – С. 56-58.
  37. Симонова А.Ю. Влияние специфических онлайн-сообществ на суицидальное поведение среди подростков и молодежи: курс. раб. М.: МГППУ, Москва, 2012.
  38. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика наркоманий и алкоголизма. – М., 2009.
  39. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман Н.С. Профилактика наркоманий у подростков: от теории к практике. – М., 2001.
  40. Смирнова Н.С. Интерперсональные отношения подростков из социально неблагополучных семей: дисс. … к. психол. н. М., 2008.
  41. Ханзян Э. Дж. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения // Психология и лечение зависимого поведения / под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2000. – 420 с.
  42. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. – М.: Медиапрактика, 2011. – 480 с.
  43. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии // Клиническая и социальная психиатрия. – 1998. – № 1. – с. 94-101.
  44. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Горшкова Д.А., Мельник А.М. Суицидальное поведение в студенческой популяции // Культурно-историческая психология. – 2009. – № 3. – С. 101-110.
  45. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Евдокимова Я.Г., Москова М.В. Психологические факторы эмоциональной дезадаптации у студентов // Вопросы психологии. – 2009. – № 3. – С. 16-26.
  46. Холмогорова А.Б., Евлашкина Н.М. Социальная ситуация развития и динамика агрессивного поведения у подростков с девиантным поведением. // Дефектология. – 2011 – № 2. – С. 71-81.
  47. Холмогорова А.Б., Смирнова Н.С. Комплексная модель интерперсональных отношений как теоретическая основа для их изучения у подростков с нарушениями поведения // Культурно-историческая психология. – 2009. – № 4. – C. 94-99.

 

 

Ссылка для цитирования

Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Основные итоги исследований факторов суицидального риска у подростков на основе психосоциальной многофакторной модели расстройств аффективного спектра. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

Warning: include(../../../../counter.php) [function.include]: failed to open stream: No such file or directory in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer11.php on line 47

Warning: include() [function.include]: Failed opening '../../../../counter.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/php:/usr/share/pear') in /home/uruvaev/mprj.ru/htdocs/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer11.php on line 47