Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом

Кожохина С.К. (Ярославль), Копытин А.И. (Санкт-Петербург)

 

 

Кожохина Светлана Константиновна

–  педагог дополнительного образования, руководитель арт-студии «Синяя птица» при Государственном образовательном автономном учреждении дополнительного образования детей Ярославской области (ГОАУ ДОД ЯО) «Центр детей и юношества» в г. Ярославле.

E-mail: kozhohina@list.ru

Копытин Александр Иванович

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор медицинских наук, доцент кафедры психологии Санкт-Петербургской академии постдипломного педагогического образования.

E-mail: alkopytin@rambler.ru

 

Аннотация. В статье представлены некоторые результаты проведения арт-терапии с детьми с сахарным диабетом на базе эндокринологического отделения Областной детской клинической больницы г. Ярославля. Центральным элементом арт-терапевтической программы выступала работа с внутренней картиной болезни и здоровья. Выявлены различные варианты визуального оформления ВКБ, отражающие разную организацию сенсорно-эмоциональных и логических компонентов ВКБ, в зависимости от возраста и состояния детей во время занятий.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, сахарный диабет, системная арт-терапия, психологическая защита, копинг, континуум экспрессивных терапий.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

За последнее время арт-терапия все более активно используется в различных лечебно-реабилитационных учреждениях нашей страны и за рубежом – не только при психических, но и соматических заболеваниях. Быстро развивается так называемая медицинская арт-терапия (Хаген Л., 2008; Malchiodi C., 1999а), ориентированная на оказание помощи пациентам с самыми разными заболеваниями внутренних органов, что связано с распространением биопсихосоциальной модели, признанием важной роли не только физических/биологических, но и психосоциальных факторов в развитии и лечении таких заболеваний.

Однако развитие данного направления сталкивается с целым рядом проблем, некоторые из которых также свойственны иным методам психотерапии, применяемым в лечении внутренних болезней. Как отмечает Б.Д. Карвасарский (2000), при использовании психотерапии в лечении и реабилитации пациентов с соматическими и психосоматическими заболеваниями возникает целый ряд трудностей, связанных со сложной природой таких заболеваний, важной ролью собственно биологических механизмов, личностными особенностями больных, их защитными механизмами, определяющими недостаточную лечебную мотивацию и приводящими к отрицанию психологических факторов болезни (Б.Д. Карвасарский, 2000. С. 737).

Развитие медицинской арт-терапи требует разработки и исследования специализированных видов арт-терапевтических воздействий, способных повысить эффективность традиционных программ лечения, применяемых в учреждениях общесоматического профиля. Более традиционными для клиники внутренних болезней являются такие методы психотерапии, как гипнотерапия, релаксация, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, а также поведенческая психотерапия. В последние годы в этой области также начала применяться групповая психотерапия (Карвасарский Б.Д. 2000). Лечебно-профилактический потенциал арт-терапии, применительно к соматической медицине, также значителен. О больших возможностях арт-терапии при работе с соматически больными детьми свидетельствуют работы Р. Гудман (2000), Malchiodi (1999b), Sourkes (1991), Walker C. (1989). В недавно вышедшем методическом руководстве А.И. Копытин и Б. Корт (2011) представили большое количество разнообразных телесноориентированных арт-терапевтических методик, рекомендуя их, в том числе, для оказания психологической помощи больным с соматическими и психосоматическими заболеваниями. Однако эффекты их применения с пациентами данной группы пока не изучались.

Особую группу соматически больных составляют дети и подростки. Общее число публикаций, отражающих проведение с ними арт-терапии, пока ограничено. При этом внедрение арт-терапевтических услуг в педиатрические лечебно-профилактические учреждения требует учета возрастных особенностей, связанных с психологическими механизмами развития соматических и психосоматических заболеваний у детей, их реагированием на болезнь и процесс лечения, проявлением психологических защит и копингов в данной возрастной группе.

Возможности арт-терапии при работе с соматически больными детьми

Р. Гудман (2000) пишет, что при использовании арт-терапии работе с детьми, страдающими соматическими заболеваниями, она исходит из того, что изобразительное творчество может положительно влиять как аффективные, так и когнитивные процессы. В своей публикации она приводит примеры рисунков детей и подростков с онкологическими заболеваниями, посещавших арт-терапевтические занятия во время пребывания в стационаре. Ссылаясь на исследования Milousheva и соавт. (1996), она также отмечает проявление в рисунках детей разных копинговых стратегий и реакций на болезнь, которые делятся на реакции «фокусированные на чувствах» и реакции «фокусированные на проблеме».

Имея большой опыт работы с детьми с онкологическими заболеваниями, Sourkes (1991) пишет, что при создании детьми рисунков появляется возможность понять их систему значений, в частности, то, как они воспринимают свою болезнь и ее влияние на свою жизнь и жизнь своей семьи. Этот автор нередко предлагает детям рисовать на определенную тему, связанную с болезнью, либо формулирует определенный вопрос, что помогает активизировать ребенка: «Прося ребенка нарисовать что-нибудь в ответ на поставленный вопрос, мы создаем возможность для того, чтобы ребенок затем сам объяснил свой рисунок. В этом случае интерпретация рисунка основывается на системе значений, предлагаемой самим ребенком, и арт-терапевт исходит именно из нее» (Sourkes, 1991. Р. 83-84). Она иногда спрашивает ребенка: «Что изменилось в твоей семье, когда ты заболел? Покажи это на своем рисунке или скажи об этом» (Sourkes, 1991. Р. 88). Она также просит ребенка подумать о самом страшном, что связано у него с представлением о его болезни и затем нарисовать это (Sourkes, 1991. Р. 90).

Изобразительное творчество может использоваться в арт-терапии детей и подростков с соматическими заболеваниями по-разному. В зависимости от целей работы, возраста, психического и соматического состояния ребенка, соотношение изобразительного этапа и обсуждения рисунка может быть различным. Walker (1989), ссылаясь на Amster, перечисляет несколько задач, которые позволяет решать арт-терапия с соматически больными детьми:

•   изобразительная работа используется с целью психологической оценки и постановки диагноза,

•   изобразительная работа используется с целью установления контакта с ребенком,

•   изобразительная работа используется для того, чтобы помочь ребенку выразить словами свои мысли и переживания, снять переживание страха и угрозы.

Изобразительное творчество позволяет ребенку снять напряжение и достичь состояния психического комфорта. Ссылаясь на Mishara (1995), Гудман (2000) признает, что в процессе изобразительной деятельности может осуществляться «перевод» психотравмирующей информации с эмоционального на когнитивный уровень. Одновременно с этим, может меняться отношение человека к травматичному опыту и своим проблемам.

Арт-терапия может способствовать изменению отношения соматически больных детей и подростков к болезни и ее лечению, в том числе, делать их восприятие соматического заболевания более объективным и, тем самым, повышать их мотивацию к получению медицинской помощи, коррекции образа жизни, соблюдению рекомендаций врача, то есть, способствовать формированию комплайенса.

Проводя арт-терапию с детьми и подростками с повышенным весом, М. Розаль, Л. Турнер-Шиклер и Д. Юрт (2006) обратили внимание на характерные для многих из них когнитивные искажения, связанные с неадекватным восприятием своей внешности. Многие из них считали, что имеют сниженный или нормальный вес. Данные защитные искажения, хотя и способствовали поддержанию самооценки, по мнению специалистов, мешали эффективному использованию диетических программ. Авторы отмечают целый ряд положительных эффектов проведения арт-терапии с тучными детьми, в том числе, то, что она повышала их самооценку, способствовала оказанию взаимной эмоциональной поддержки в группе и пониманию общих проблем, связанных с повышенным весом. Арт-терапия также помогала подросткам лучше понять свое тело и особенности его восприятия самими участниками занятий и окружающими людьми, в том числе, связанные с этническими и расовыми факторами.

Терапевтическая роль психологических защит и копингов в процессе занятий детей изобразительной деятельностью

Можно признать, что изодеятельность детей и подростков с соматическими заболеваниями тесно связана с механизмами защиты и копинга, проявляющимися в ситуации болезни. Эти механизмы можно отнести к особенностям личности, опосредующим негативное воздействие различных стрессоров, связанных с болезнью. Если психологические защиты – это преимущественно неосознанно реализуемые внутрипсихические механизмы поддержания эмоционального равновесия, то копинги – это совладающее, адаптивное поведение, реализуемое, как правило, осознанно и направленное на преодоление внутренней или внешней угрозы.

Известно предложенное психоаналитиками деление психологических защит на «незрелые», такие как проекция, ипохондризация, пассивная агрессия и другие, и «зрелые», такие как сублимация, юмор, подавление. Описан и промежуточный тип защит, таких как интеллектуализация, подавление, формирование реакции. Предполагается, что лица, использующие зрелые защиты, имеют лучшее психическое здоровье.

В результате изучения защит и копингов, проявляющихся при соматических заболеваниях, была отмечена их различная роль, в зависимости от этапа развития заболевания (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008). Так, после ухудшения здоровья, в начале соматического заболевания, избегающие формы копинга, такие как отрицание, могут быть полезны. Однако, они обычно вредны в отдаленном периоде болезни. Среди пациентов, перенесших операции на сердце, для последующего повышения качества жизни копинг, связанный с принятием, имел положительное значение, а копинг, связанный с избеганием – отрицательное. Для пациентов с ревматойдным артритом поиск информации служил прогностическим признаком хорошего эмоционального состояния, тогда как фантазии о выполнении желаний (игнорирующие факт заболевания) вели к ухудшению настроения.

Анализируя возрастные особенности проявления копингов у детей, И.М. Никольская (2005) отмечает преобладание у них эмоциональных способов борьбы со стрессом в виде отреагирования эмоций, связанных с психотравмирующей ситуацией. В то же время, возможности применения интеллектуальных копингов у детей, по ее мнению, невелики, поскольку такие копинги требуют развитого понятийного мышления, умения работать с информацией. В качестве одной из форм реализации копинг-стратегий дети также нередко активно используют ресурсы окружающей их социальной среды.

И.М. Никольская (2005) рассматривает рисование в качестве эффективной и преимущественно эмоциональной копинг-стратегии, используемой многими детьми. В то же время, она подчеркивает, что в процессе занятий изодеятельностью у детей происходит интеграция большинства психических процессов – познавательных и эмоциональных, восприятия и внимания. Однако можно признать подобную общую констатацию положительной роли изодеятельности детей в ситуации стресса недостаточной для разработки специализированных форм арт-терапевтической помощи. Необходимо принять во внимание значительное разнообразие используемых в арт-терапии материалов, техник и видов изобразительной деятельности (Мун К., 2011), что связано с проявлением разных психических процессов и механизмов адаптации. Требуется конкретизация того, какие именно психические процессы, а также защиты и копинги связаны с их использованием, в том числе, при работе с детьми и подростками.

Как показали исследования Lusebrink (2010), арт-терапия затрагивает сложный континуум экспрессивных терапий (КЭТ), включающий несколько уровней экспрессии: кинестетический-сенсорный, перцептивный-аффективный и когнитивный-символический. Они связаны с определенными структурами и функциями мозга, участвующими в переработке различной информации (сенсорной, эмоциональной, понятийной, символической) и могут быть в разной степени активизированы, в зависимости от конкретных видов изобразительной деятельности, к которым прибегает ребенок в ходе арт-терапевтических занятий (спонтанно или под руководством специалиста).

В исследованиях А.И. Копытина (2010, 2011) также была показана связь разных терапевтических функций художественной экспрессии, обслуживающих когнитивные и аффективные процессы (экспрессии и катарсиса, коммуникации, организации, защиты, фокусировки и актуализации, объективации и др.), с клиническими особенностями пациентов, стадиями терапевтических изменений и группового процесса. Предлагаемая им классификация терапевтических функций художественной экспрессии, вместе с описанными им иными терапевтическими факторами, может быть использована при проведении арт-терапевтических занятий с соматически больными детьми и подростками на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Психологическая концепция внутренней картины болезни как основа разработки арт-терапевтической методики работы с детьми, больными сахарным диабетом

Современная теория биопсихосоциогенеза болезней связана с признанием того, что развитие, прогноз и лечение любого заболевания – не только психического, но и физического (соматического) – связаны с взаимодействием трех основных групп факторов – биологических, психологических и социальных. Именно такой биопсихосоциальный подход лежит в основе понимания «внутренней картины болезни» (ВКБ).

Само понятие «внутренней картины болезни» было введено известным отечественным терапевтом Р.А. Лурия в 1935 г., то есть, задолго до появления биопсихосоциальной модели развития болезней и их лечения. Этот автор одним из первых показал некорректность противопоставления «субъективных жалоб» и «объективных симптомов» и предложил более широкие понятия внутренней и внешней картины болезни. Р.А. Лурия выделял два уровня ВКБ – сенситивный и интеллектуальный. К первому он относил ощущения и чувства, возникающие в связи с заболеванием. Ко второму – мысли и истолкования возникающих изменений, связанных с болезнью. При этом структура и психологические «наполнение» обоих уровней тесно связаны с особенностями личности больного. Такой психологический комплекс определяет возникновение у больного человека разнообразных психогенных реакций, в том числе, ятрогенных (то есть, вызванных влиянием врача и другого медперсонала).

Сенситивный и интеллектуальный уровни ВКБ, согласно Р.А. Лурия, служат основанием для разработки представлений о двух основных блоках ВКБ – сенсорно-эмоциональном и логическом. Если формирование первого происходит под влиянием впечатлений и переживаний, вызванных проявлениями болезни, то формирование второго определяется и опосредуется теми концепциями, которые привлекаются личностью для описания и объяснения причин и механизмов развития заболевания, его прогноза и процесса лечения. При этом можно говорить как о реальной, так и о ложной концепции болезни в структуре ВКБ. Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают имеющиеся проявления, причинные факторы и прогноз заболевания, а ложные модели предполагают неадекватное или неполное представление о них. Ложные модели могут быть связаны с проявлением защитных механизмов.

Термин ВКБ прочно вошел в отечественный медицинский лексикон как включающий в себя переживание, осознание, отношение к болезни, ее образное и словесное выражение больным, а также целостную концепцию болезни, формируемую пациентом, как грани единого целого. Хотя ВКБ часто рассматривается как негативный фактор, ответственный за возникновение дополнительных психогенных наслоений при психических и соматических заболеваниях, в действительности она может быть и весьма полезным регулятором поведения пациента, быть в определенной мере связанной с механизмами психологической защиты и копинг-стратегиями, проявляющимися в ситуации болезни и направленными на ее преодоление.

В литературе описаны разные варианты отношения пациента к своей болезни, включая:

•   нормальные (соответствующие состоянию и тому, что было сообщено или известно пациенту о его болезни),

•   пренебрежительное (с недооценкой серьезности заболевания),

•   отрицающее (когда пациент гонит от себя мысли о болезни),

•   нозофобное (когда пациент чрезмерно боится болезни),

•   ипохондрическое (при котором пациент убежден, что страдает тяжелым заболеванием, но это не соответствует действительности),

•   нозофильное (когда пациент испытывает положительные чувства по поводу своего заболевания).

Также описана классификация ВКБ по уровням активности личности и ее противодействия болезни, включающая пассивно-страдательное, активно-положительное, спокойно-наблюдательное отношение к болезни, а также активное противодействие болезни и ее отрицание личностью. Важную роль в формировании ВКБ играет тип отношения к болезни.

Предложена также модель формирования и функционирования интрацептивных ощущений в структуре ВКБ. Процесс формирования начинается с соматических ощущений, составляющих чувственную ткань ВКБ. Эти ощущения крайне неопределенны, неточно локализованы, кратковременны, плохо рефлексируются. На их основе, путем квалификации чувственных данных в эмоционально-оценочных категориях, возникают «соматические образы». В результате, ощущения приобретают большую конкретность, локализацию, интенсивность, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами и могут быть вербализованы. Осознанные, отрефлексированные интрацептивные ощущения в существующей у субъекта системе категорий соотносятся с уже усвоенными эталонами экстрацептивных ощущений. За последние 25 лет ВКБ и типы отношения к болезни в нашей стране активно изучалась при различных заболеваниях – соматических, психических, неврологических (Смулевич А.Б. и др., 2005). Однако какие-либо исследования ВКБ при разных заболеваниях у детей не проводились.

ВКБ рассматривается как важная мишень для психотерапевтических воздействий. Психотерапевтическая работа с ВКБ в одних случаях может быть ориентирована на то, чтобы смягчить или устранить гипертрофированные эмоциональные реакции пациента на болезнь (реальную или мнимую); в других случаях – скорректировать ложные или искаженные представления пациента о болезни и изменить его отношение к заболеванию и проводимому лечению; в третьих случаях – изменить его поведение, в частности, сделать больного более активным и ответственным участником процесса лечения. Психотерапевтическая работа с ВКБ может также затрагивать все три уровня – эмоциональный, когнитивный и поведенческий.

Касаясь психотерапевтической работы с ВКБ, важно признать, что она может не только выступать помехой в психотерапии, в том случае, если допускает искаженное восприятие болезни. Поскольку ВКБ интегрирует в себе образцы языка и способы видения мира, присущие конкретному человеку, она может становиться важной платформой для активизации пациента в процессе психотерапии, придания психотерапевтическому процессу личностно-ориентированного характера.

Как отмечено в книге «Клиническая психотерапия в общей врачебной практике» (под ред. Н.Г. Незнанова и Б.Д. Карвасарского, 2008), «Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптомов болезни, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет ВКБ в виде системы психологической адаптации личности, имеющей в основе особенности самооценки, механизмы психологической защиты и совладания (копинг-поведение). Методологическим подходом к такому пониманию ВКБ являются положения психологии отношений В.Н. Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в механизмах психологической адаптации больного» (С. 36-37).

В том же издании признается, что ВКБ в целом формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Подчеркивается, что особенности ВКБ «раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации» (С. 38).

В процессе научного осмысления ВКБ было признано то, что ее составной частью является «внутренняя картина здоровья» (Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983). Одновременно с ВКБ у больного формируется другая, противоположная модель – ВКЗ, служащая своеобразным внутренним эталоном здорового человека или здорового органа, части тела. Этот эталон может быть сложным и включать разные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Формирование ВКЗ предполагает:

•   осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гомеостаза, отождествление себя с образом здорового психосоматического целого;

•   осознание появляющихся признаков любого стойкого нарушения гомеостаза, то есть, идентификацию индикаторов предболезни, предвестников отклоняющегося состояния в динамическом процессе здоровья.

ВКЗ, как и ВКБ, в целом, имеет трехкомпонентную структуру и включает:

•   представления о здоровье (субъективные или мифологизированные умозаключения, мнения, убеждения),

•   комплекс эмоциональных переживаний и ощущений (описываемых как спокойствие, легкость, радость, комфорт и т.д.),

•   поведенческие реакции (усилия, стремления, конкретные действия человека, направленные на укрепление и сохранение здоровья).

Как важная характеристика ВКЗ также присутствует целостность в восприятии себя. Таким образом ВКБ – это «интегральная характеристика адаптации личности в болезни и лечению, включающая знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, защитное и совладающее поведение в болезни, качество жизни и внутреннюю картину здоровья… Знание и учет ВКБ углубляет понимание роли личностных факторов в динамике болезни, расширяет возможности активного вовлечения больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, оптимизации отношений врач-больной, выбора дифференцированной психотерапевтической тактики» (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008, С. 40).

Описание программы и методик для арт-терапевтической работы с детьми с сахарным диабетом

В целях оказания психологической помощи детям и подросткам с сахарным диабетом, находящимся в эндокринологическом отделении Областной детской клинической больницы г. Ярославля, нами, начиная с 2009 г., была разработана и апробирована специальная арт-терапевтическая программа. Подбор экспериментальной площадки осуществлялся совместно с ассистентом кафедры детских болезней лечебного факультета ЯГМА Захаренко Дмитрием Ивановичем.

При разработке программы учитывалось то, что все дети и подростки с вновь выявленным диагнозом сахарный диабет попадают в отделение эндокринологии через реанимацию. Детей привозят на скорой помощи практически обессиленных. Течение болезни очень бурное. Сначала дети испытывают сильнейшую жажду, начинают обильно пить и у них учащается мочеиспускание, это сопровождается потерей в весе и общем ухудшением самочувствия.

При поступлении детей в отделение с первично выявленным диагнозом диабета с ними вместе находятся родители. Помимо получения основных лечебных и диагностических процедур, дети вместе с родителями обучаются в школе сахарного диабета. Они учатся измерять уровень сахара в крови с помощью глюкометра и вводить инсулин с помощью шприца. Также освещаются вопросы, связанные с образом жизни ребенка, физическими и учебными нагрузками, питанием, разными видами получаемой ребенком терапии (инсулинотерапия; помповая терапия). Занятия проводят детские эндокринологи отделения.

Отделение рассчитано на 20 койко-мест. Первично дети попадают в отделение на 17 дней, вторично – через месяц, на пять дней. Во время первичного пребывания детей в отделении с ними проводится серия арт-терапевтических занятий. Когда дети появляются в отделении через месяц, они могут снова посетить, как минимум, одно занятие. Далее ребенок приглашается для контрольного обследования в отделение через полгода и в дальнейшем обследуется два раза в год (при нормальной компенсации сахарного диабета). При этом также могут иметь место встречи ребенка с арт-терапевтом. Время пребывания в стационаре при этом составляет от пяти до 17 дней.

При разработке общей концепции и методик арт-терапевтической реабилитационной программы принимались во внимание следующие основные соображения:

•   сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое может негативно влиять на физическое и психическое состояние, систему отношений больного (в данном случае, ребенка или подростка) и качество его жизни,

•   дети с выявленным диагнозом сахарного диабета вынуждены пролечиваться в отделении от одного до трех раз в год вплоть до восемнадцатилетнего возраста; в дальнейшем больные сахарным диабетом передаются во взрослую сеть и также нуждаются в регулярном медицинском наблюдении и лечении;

•   хронический характер данного заболевания, сопровождающего человека на значительном отрезке его жизни и отражающегося на разных сферах его жизнедеятельности, требует поэтапного использования комплекса лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, включая методы психосоциальной поддержки больных.

Теоретико-методологической основой программы выступала биопсихосоциальная модель развития и лечения заболеваний, отечественная психологическая концепция внутренней картины болезни, органически включенная в личностно-ориентированный подход, а также модель клинической системной арт-терапии (САТ) А.И. Копытина (2010, 2011). Хотя модель САТ была впервые использована и всесторонне изучена в психиатрических учреждениях при работе со взрослыми, нами предпринята попытка ее адаптации в условиям детской клинической больницы. Были использованы следующие принципы САТ:

•   тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством;

•   интерактивный характер занятий, связанный не только с созданием условий для творческого самовыражения детей и подростков, но и их взаимодействием друг с другом и специалистом, сочетанием вербальной и невербальной коммуникации; благодаря чему обеспечивалось выражение различного психологического материала, но и его осознание;

•   ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней;

•   учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов и влияния на них арт-терапии, что связано с признанием сложной, полиэтиологической природы соматических заболеваний и опосредующих их развитие факторов;

•   наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов;

•   сочетание группового характера терапии с индивидуализированностью воздействий;

•   ориентация на саморазвитие пациентов посредством творческой активности, дополняемая активными интервенциями при участии ведущего занятий.

В соответствии с общей концепцией САТ, программа имела личностно-ориентированный характер. Проводилась работа с системой отношений больных детей и подростков, включая их отношение в болезни и здоровью, проводимому лечению, значимой деятельности, семье и иным факторам поддержки. Личностно-ориентированный характер программы также был связан с признанием художественного творчества в качестве особой копинг-стратегии, опирающейся на культурно-производственную деятельность и используемой личностью в ситуации стресса. При этом художественное творчество как вариант копинг-поведения рассматривалось нами как затрагивающее физическую, эмоциональную, когнитивную и поведенческую сферы личности. В зависимости от возрастных, клинических и личностных особенностей больных детей и подростков, оно могло иметь разную направленность: в одних случаях, например, обслуживать коммуникативные потребности личности и служить непосредственной и эффективной проработке конфликтных переживаний, в других – служить уходу от активных контактов с внешним миром или отвлечению от проблемного материала.

Общий план арт-терапевтической работы в рамках разработанной программы был подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса в целом, и такой его важной составной части, как психологическая адаптация ребенка или подростка к ситуации хронического заболевания сахарным диабетом. Программа состояла из нескольких блоков, рассчитанных на решение разных задач на основе преемственности общего плана работы.

Содержание и задачи в рамках каждого блока могли уточняться, в зависимости от индивидуальных, в том числе, возрастных характеристик больных. В рамках первого блока воздействие было направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач лечения: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации детей и подростков к получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения.

В рамках второго блока приоритетными становились такие задачи как: коррекция неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, достижение лучшего понимания соматических и социальных последствий заболевания; развитие более адаптивных моделей поведения, в том числе, обеспечивающих поддержание хорошего физического состояния и профилактику осложнений. Теоретически допускалось, что при успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы могут решаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Занятия с детьми и подростками продолжительностью три академических часа проводились два раза в неделю в малых группах, включавших до восьми человек. Группы формировались из детей, находящихся на лечении, и имели открытый характер. Возраст участников групповых занятий варьировался от 5 до 18 лет, но при формировании групп возрастные различия не должны были превышать 2-3 года. Для участия в занятиях дети подбирались совместно с врачами-эндокринологами.

Арт-терапевтические занятия проводились в игровой комнате, где были все необходимые художественные материалы. Арт-терапевтом поддерживался постоянный тесный контакт с лечащими врачами и родителями. Всем детям и подросткам, участвующим в программе, был выставлен диагноз сахарного диабета первого типа. Многие из них получали статус ребенка с ограниченными возможностями и получали инвалидность.

Важным элементом программы были как минимум два занятия, посвященные прояснению и коррекции внутренней картины болезни (включая картину здоровья). Для этого нами была отработана специальная методика. Во время первого занятия на данную тему дети создавали рисунок под названием «Моя болезнь». При этом ведущая занятий стремилась помочь детям, с одной стороны, выразить свои чувства и представления, связанные с болезнью, с другой стороны, она помогала им внутренне разотождествиться с болезнью и, тем самым, снять остроту негативных переживаний и сделать возможным более отстраненную оценку ситуации болезни.

После создания рисунков происходило их представление и обсуждение в группе. При этом арт-терапевта помогала участникам занятия описывать рисунок и связанные с ним чувства и представления, осознавать своеобразие отношения к болезни. В случае необходимости, если в ходе занятия проявлялись более выраженные негативные чувства, требующие немедленной коррекции, либо автор приходил к новому восприятию болезни, допускалось внесение изменений в уже созданные рисунки.

Второе занятие было посвящено созданию рисунка на тему «Я здоровый». Данная работа являлась продолжением предыдущего занятия. Если на предыдущем занятии дети создавали образ болезни и отвечали на главный вопрос «Как выглядит моя болезнь?», то в рамках второго главным был вопрос «Какой я здоровый?». В ходе этого занятия арт-терапевт также активизировала детей на поиск ответа на вопрос: «Что мне нужно изменить в себе или своей жизни, чтобы чувствовать себя здоровым?».

При работе с внутренней картиной болезни и здоровья нами нередко использовалась арт-терапевтическая техника «Мандала». Она представляет собой простой, быстрый и эффективный способ фокусировки детей на своем внутреннем состоянии. Особенно хорошо эта техника зарекомендовала себя с детьми и подростками, которые поступают в отделение для контрольного обследования второй и третий раз.

Важную роль при работе с внутренней картиной болезни и здоровья играло привлечение визуальных символов и метафор. Язык символов и метафор близок и понятен детям и подросткам. Он также способствовал смягчению остроты переживаний, при попытках участников занятий выразить свои чувства и представления, связанные с болезнью, обеспечивал перевод информации с одного уровня (рационально-логического) ее предъявления на другой, расширяя возможности осмысления и когнитивной переработки, придавая процессу игровой характер. Кроме того, визуальный, метафорический способ выражения чувств и представлений выявлял характерные для детей индивидуальные особенности эмоционального и концептуального оформления их опыта болезни. С одной стороны, метафора выполняла функцию защиты, с другой – помогала раскрыть глубинные переживания.

В завершении серии занятий на тему внутренней картины болезни и здоровья арт-терапевт резюмировала их результаты, акцентировала внимание участников на наиболее важных моментах. Она также создавала условия для того, чтобы дети не замыкались в своей болезни, были открытыми к новому, могли занимать активную жизненную позицию, иметь оптимистический взгляд на будущее, уметь справляться с трудностями, обладать внутренней силой и быть уверенными в себе.

Примеры детских рисунков, отражающих Внутреннюю картину болезни

Для большей полноты будут представлены рисунки детей и подростков разного возраста, отражающие их внутреннюю картину болезни. Примеры отражают как возрастные, так и индивидуально-личностные особенности психики участников занятий, накладывающие свой отпечаток на оформление картины болезни.

 

Мария, 5 лет

 

Рис. 1. Мария, 5 лет.

 

Комментарий девочки к рисунку на тему «Моя болезнь»: «Мышка идет в больницу. У мышки болят зубы. Наелась конфет и меду сладкого. Не чистила никогда зубы, не мыла никогда руки. И пошла она в больницу».

 

Рис. 2. Мария, 5 лет.

 

Комментарий девочки к рисунку на тему «Я здоровая»: «Мышка радуется, потому что ей вырвали зубы. Мышка выздоровела. Солнышко и облачко светят, тучку ветер прогнал. Мышка стала веселой и радостной. Пошла опять гулять. Она пила таблетки и все – здоровая мышка».

 

Девочка-дошкольница в обоих рисунках отождествляла себя с мышкой, что примечательно, поскольку приехала она из города Мышкин. В первом рисунке на тему «Моя болезнь» нарисована мышка, которая идет в больницу, потому что у нее заболели зубы. Над мышкой темные тучи, солнце остается сзади. Сама мышка неказистая. Две лапы идут по дорожке, а другие две – висят в воздухе.

Через день был сделан второй рисунок на тему «Я здоровая». Маша нарисовала выздоровевшую мышку и оптимистически описала свой рисунок. Мы видим здоровую мышку, хорошо и твердо идущую по земле домой. Солнце нарисовано ярче и больше, нет темных туч. Образ мышки выполнен очень твердой рукой с конкретной и точной прорисовкой деталей.

В дошкольном возрасте для заболевшего ребенка важна позиция родителей (матери) относительно болезни сына или дочки. И если сама мама способна изменить образ жизни и питания не только дочки, но и всей семьи, строго придерживаться рекомендаций докторов, то сахарный диабет становится не приговором, а образом жизни. Для девочки, чтобы ощущать себя здоровой, важно выполнять все предписания врачей. Это она и выразила в своем рисунке, где мышка выздоровела, потому что пила таблетки. В завершение занятий девочка получила рекомендации от арт-терапевта: «Так же как и мышка, которая стала здоровой, когда стала пить таблетки, тебе нужно выполнять все то, что говорят доктора».

Во время консультации с мамой арт-терапевт сказала о важности для здоровья дочери и соответственно для всей семьи выполнения всех рекомендаций докторов: соблюдать специальное диетическое питание, вести активный образ жизни, совершать регулярные прогулки на свежем воздухе, делать ежедневные замеры уровня сахара в крови перед едой и получать необходимое количество инъекций инсулина.

Вся работа арт-терапевта строилась с опорой на метафору с использованием образа мышки. Поскольку ребенок отождествлял себя с мышкой, необходимо было «оживить» этот образ и провести его «лечение».

 

Алексей, 7 лет

 

Рис. 3. Алексей, 7 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Моя болезнь»: «Темная картина. Сначала красный – это хорошо. А потом прилетел темно-зеленый и закрасил, что было хорошо. И все стало плохо. Все темное стало. Ощущения плохие».

 

Рис. 4. Алексей, 7 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Я здоровый»: «Хорошая картина. Она радостная, веселая. Везде здоровье. Красивая потому, что она веселая».

 

Теперь прокомментируем рисунки этого мальчика с ЗПР. На просьбу арт-терапевта сделать рисунок на тему «Моя болезнь» мальчик долго думал, а потом закрасил лист красной краской в форме круга. Через некоторое время закрасил красный круг сине-зеленым цветом и сказал, что работа готова. Описал свои ощущения как темные, плохие и неприятные. Настроение у ребенка стало поникшее. Работу назвал «Темная картина». В результате взаимодействии с арт-терапевтом мальчик решил сделать новый рисунок, где бы ощущалось здоровье, уверенность и сила. Однако в рамках первого занятия создать такой рисунок не успел.

На следующее занятие мальчик пришел только через две недели ввиду того, что все это время проходил усиленный курс лечения из-за ухудшения самочувствия. С радостью и рвением взялся за работу на тему «Я здоровый». Использовал опять свою любимую красную краску и нарисовал небольшой круг красного цвета. Затем стал водить кистью с красной краской, все больше увеличивая диаметр красного пятна. Красный круг в конце работы уже не помещался на листе бумаги. Щеки у мальчика порозовели, глаза заблестели, плечи расправились.

Описывая затем свою работу, мальчик признался, что впервые рисовал такие цветные круги, и что рука у него сама рисовала. В конце двух занятий на тему внутренней картины болезни и здоровья Алексей получил от арт-терапевта общие рекомендации по ведению здорового образа жизни и по созданию красных кругов-мандал: как только у него ухудшится настроение, появится печаль и тоска, он самостоятельно может рисовать круги красного цвета (при правильном соблюдении всех рекомендаций докторов).

 

Павел, 11 лет

 

Рис. 5. Павел, 11 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Моя болезнь»: «Плачущие глаза. Просто пришло в голову».

 

Рис. 6. Павел, 11 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Я здоровый»: «Свет и темнота. Есть плюсы и минусы в этой болезни. Плюсы – это то, что я не погиб. Минусы – это то, что надо делать укольчики. Это не приятно. Ограничения в диете – тоже не приятно. То, что в Армию не пойду – не приятно. А в целом, болезнь не мешает. Мечта – получить права на мотоцикл».

 

После проведения всех экстренных реанимационных процедур, на арт-терапевтическое занятие пришел подросток с только что выявленным диагнозом сахарного диабета. Арт-терапевт, так же как и всем ребятам, предложила ему сделать рисунок на тему «Моя болезнь». Павел моментально выполнил работу, назвав свой рисунок «Плачущие глаза». Подросток с помощью разных оттенков серого цвета передал свою боль и страдание. Рисунок без слов очень точно отражает тяжелые переживания ребенка. На предложение арт-терапевта подумать и нарисовать то, как будет выглядеть здоровье, здоровый «Я», подросток сначала задумался, а потом с особым вдохновением сделал рисунок. Так получилась еще одна работа под названием «Свет и темнота». И опять Павел смог очень точно передать свои чувства с помощью цвета и образов и подобрать объединяющее название «Свет и темнота». Здесь подросток пытается соединить чувства и здравый смысл. Поэтому ощущается двойственность, как в названии, так и в описании. После того, как подросток прокомментировал связанные с рисунков чувства и представления, ему стало легче. Таким образом, во время одного занятия Павел пережил сложную динамику внутреннего состояния. Его первый рисунок отражает негативный аффект, вызванный фактом болезни и проводимого экстренного лечения. После отреагирования аффекта, в результате переориентации на поиск внутреннего ресурса в форме представления о здоровье, состояние Павла меняется. Его второй рисунок отражает более сложную гамму разных переживаний. В отличие от первого рисунка, он также отражает его представления о болезни и ее влиянии на жизнь мальчика, его надежды и мечты.

Далее встреча арт-терапевта и подростка состоялась через пять дней. Мальчику было предложено создать рисунок в круге (мандалу) для того, чтобы выявить внутреннее эмоциональное состояние подростка и содействовать процессу гармонизации. Первая мандала была названа подростком «Последний цветок». Опять в описании рисунка нашли отражения противоречивые переживания. По словам ребенка, вроде бы все плохо, но не полностью. Страх и тревога, связанные с болезнью, представлены в виде черных пятен, окружающие цветок со всех сторон.

В ходе занятия подростку было предложено исцелить цветок, дать ему возможность обрести здоровье. С особым рвением Павел взялся за работу. Сначала черные пятна, которые могли уничтожить цветок, он перекрасил в красные. Далее в красные пятна-клетки подросток стал добавлять белую краску, и они превратились в розовые пятна-клетки, похожие на первоначально созданный здоровый цветок. Таким образом, родилась вторая мандала под названием «Живчик». Так же, как и на предыдущем занятии, подросток смог сначала выразить свои противоречивые переживания и, в результате трансформации рисунка, достичь более гармоничного состояния.

 

Рис. 7. Павел, 11 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Последний цветок»: «Вот я заболел, как последний цветок, и жизнь сломалась, но не полностью. Цветок растет крепкий и сильный, но черные пятна его сломали. И он живет, старается, но может скоро сломаться».

 

Рис. 8. Павел, 11 лет.

 

Комментарий мальчика к рисунку на тему «Живчик»: «Цветок боролся с черными пятнами и обрел иммунитет (второе дыхание) и поборол эти клетки (пятна). Теперь клетки стали добрыми, они кружатся вокруг цветка и его защищают. Цветок защищен, злые клетки уничтожены».

 

Вскоре Павел был выписан из стационара. Третья встреча арт-терапевта с Павлом состоялась через полтора года. Внешне Павел был уже статный окрепший молодой человек. Он сам захотел нарисовать мандалу. Так родилась работа «Круг гипноза». На фоне радуги в центре закручивается спираль белого и красного цвета, внизу смайлик. Согласно трактовке Дж. Келлогг (Копытин А.И., 2003) эта мандала может означать происходящее психологическое отделение от родителей, большую самостоятельность и автономность подростка, ощущение свободы. В то же время, наличие разноцветных слоев, формирующих дуги, может трактоваться как признак сохраняющегося внутреннего напряжения, с которым подросток достаточно успешно справляется.

 

Рис. 9. Павел, 12 лет.

 

Комментарий подростка к рисунку под названием «Круг гипноза»: «Гипнотизирует, воздействует на меня. Классные цвета. Ощущения хорошие, спокойные, все нормально».

 

Валерия, 17 лет

 

Рис. 10. Валерия, 17 лет.

 

Комментарий девочки к рисунку на тему «Моя болезнь»: «До диабета было радостно жить. А теперь я не знаю, что дальше будет. Диабет может быть внезапным, если он захватывает, то это навсегда».

 

Рис. 11. Валерия, 17 лет.

 

Комментарий девочки к рисунку на тему «Я здоровая»: «Диабет присутствует в моей жизни, но незримо. Я знаю, что он у меня есть, но я не завишу от него, и он не влияет на качество моей жизни. Здесь все краски жизни. Настроение хорошее».

 

С девушкой были проведены три арт-терапевтические встречи, причем в эмоциональном плане они все были совершенно разные. На первое занятие девушку привели эндокринологи. Валерия, по словам докторов, все время плакала, практически ничего не ела. Ей совсем недавно был выставлен диагноз диабета. Глаза девушки были «на мокром месте».

Первый рисунок на тему «Моя болезнь» девушка создавала в течение почти целого часа. Периодически плакала. Работу назвала «Диабет». Болезнь представила в образе осьминога, который своими щупальцами захватывает все, что попадется ему «под руку». Основной цвет в рисунке – фиолетовый. Закончив рисовать, девушка все еще пребывала в состоянии эмоционального шока: тело было сжато; глаза опухли от слез; голос был тихим и дрожащим. Валерия жаловалась на «ком в горле», плакала, говорила о безвыходной ситуации, о том, что не знает, как жить дальше, что теперь делать.

В этой ситуации было бессмысленно говорить девушке, что и с диабетом можно жить долго и счастливо. Поскольку Валерия была физически и психически истощена от переживаний, мы решили встретиться через несколько дней, чтобы продолжить работу. Однако за эти дни арт-терапевт регулярно встречалась с девушкой для проведения бесед. Они помогли ей осмыслить свою жизненную ситуацию и начать формировать новую жизненную перспективу, с более взвешенным пониманием трудностей и потенциалов. Ей разъяснялось, что диабет действительно является хроническим заболеванием, но при определенных усилиях и ответственном отношении к своему здоровью, человек может вести полноценную жизнь. Ей было предложено в дальнейшем посещать школу сахарного диабета, где врачи-эндокринологи подбирают необходимую дозу инсулина, учат правильному питанию и рассказывают о соответствующих каждому человеку и необходимых для него физических нагрузках.

На второе занятие девушка пришла опрятно причесанная и хорошо одетая. На просьбу арт-терапевта создать рисунок «Я здорова» Валерия с радостью и с особой сосредоточенностью взялась за дело. В итоге она нарисовала все того же осьминога, но только очень маленького, а также себя, свой мир, который занял практически весь лист. Цветовая гамма была сохранена, только на втором рисунке все оттенки фиолетового цвета были сильно разбеленные. Свой внутренний мир девушка передала с помощью множества цветов.

Следующая встреча с Валерией состоялась через четыре месяца. На арт-терапевтическое занятие пришла статная, взрослая девушка. Серьезно и уверенно она взялась за создание рисунка в круге. Изменилась и цветовая палитра, и стиль произведения. В работе уже нет такого большого сосредоточения фиолетовых оттенков. Мандала достаточно гармоничная по цвету. В ней присутствуют в разных количествах все цвета. Основной персонаж мандалы – ласточка, которая ищет свое гнездо. Ищет она его на дереве. Известно, что ласточки не вьют гнезда на деревьях, а создают их на отвесных берегах из глины или под крышами домов. Узнав об этом, девушка призналась, что теперь поняла, почему ей не очень уютно дома с бабушкой и мамой. Ей хочется своего дома. Она признала, что связывает себя с ласточкой на рисунке, которая ищет свое место в жизни. Учитывая реальные обстоятельства, Валерии были даны рекомендации обозначить свое личное пространство внутри дома, где есть мама и бабушка.

 

Рис. 12. Валерия, 17 лет.

 

Комментарий девочки к рисунку на тему «Ласточка»: «Ласточка летает по небу. У нее все нормально, все хорошо. Ласточка живет на этом дереве. Это гнездо ей маловато. Она хочет жить в другом, которое будет больше. Летать ей приятно, но мысль о том, что нужно возвращаться к себе на дерево, в гнездо, заставляет ее беспокоиться и волноваться. Настроение хорошее».

 

Обсуждение

Анализ структурных и содержательных особенностей рисунков детей и подростков с сахарным диабетом, отражающих внутреннюю картину болезни и здоровья, а также динамику их арт-терапевтической деятельности, позволяет говорить о следующих тенденциях.

1.   Во-первых, можно отметить тесную связь между особенностями визуального оформления внутренней картины болезни и здоровья (в том числе, степенью дифференцированности и детализации изображения, значением цвета и символических форм, скоростью создания рисунка и др.), с одной стороны, и возрастом ребенка и его состоянием во время занятия, с другой стороны. Данные особенности визуального оформления рисунков отражают разную степень представленности сенсорно-эмоциональных и логических компонентов в структуре ВКБ, а также разную степень их сформированности. У детей более младшего возраста (Мария, Алексей) рисунки, отражающие их ВКБ, имеют более простой в структурном и содержательном плане характер, по сравнению с рисунками более старших детей и подростков. На первый план в содержании их рисунков (особенно, у Алексея) выходит сенсорно-эмоциональный компонент ВКБ с относительно простой (однополюсной) структурой переживаний (аффекта). В то же время, рисунок и комментарии Марии также отражают логический компонент ВКБ – ее по-детски наивные представления о причинах госпитализации и о том, что необходимо для выздоровления. Несмотря на то, что Алексей старше Марии на два года, его рисунки отличается большей простотой, что, по-видимому, связано с наличием у него ЗПР и гиперактивности.

   Рисунки более старших детей и подростков характеризуются большей дифференцированностью цвета и форм, наличием символических элементов, что отражает более сложный и дифференцированный характер ВКБ. Сенсорно-эмоциональный и логический компоненты ВКБ при этом имеют более оформленный, интегрированный характер. Судя по рисункам, сенсорно-эмоциональный компонент включает сложную гамму переживаний. При этом первые рисунки, созданные вскоре после постановки диагноза сахарного диабета и помещения в стационар, отражают острую реакцию на стресс, с преобладанием депрессивных проявлений. Последующие рисунки отражают более сложную, амбивалентную структуру эмоционального состояния, а также происходящую эмоциональную стабилизацию, что связано как с оказанием ребенку психологической помощи, так и активизацией защитно-адаптационных механизмов.

Логический компонент, переданный в рисунках более старших детей и подростков, также отличается большей сложностью и дифференцированностью. В этом отношении показателен второй рисунок Павла на тему «Я здоровый». Мальчик достаточно хорошо рефлексирует свое состояние, жизненные перспективы, оценивает как плюсы, так и минусы, связанные с диагнозом сахарного диабета. В оформлении логического компонента ВКБ, хорошо видимого в рисунках, по всей видимости, важную роль играла проводимая с детьми и подростками работа – как лечащими врачами, так и другими специалистами отделения, включая, конечно же, арт-терапевта – информирование ими детей относительно причин и механизмов развития заболевания, его прогноза и процесса лечения.

2.   Во-вторых, анализ рисунков участников арт-терапевтической программы с точки зрения представлений о континууме экспрессивных терапий (КЭТ) Lusebrink (2010) позволяет констатировать корреляцию между разными вариантами визуальной картины ВКБ и отражением в изобразительной деятельности детей разных уровней КЭТ – кинестетико-сенсорного, перцептивно-аффективного и когнитивно-символического уровней, включая переходные и психопатологические варианты.

Так, например, рисунки Алексея указывают на преобладание кинестетического полюса кинестетико-сенсорного уровня КЭТ (психопатологический вариант). Признаками этого является ажитированная двигательная активность, направленная на отреагирование аффективного напряжения, характеризующаяся игнорированием границ материала (бумаги). Акцент на кинестетическом опыте указывает на активизацию базальных ганглиев головного мозга и моторной коры (Lusebrink, 2010).

Рисунки Марии указывают на преобладание перцептивно-аффективного уровня КЭТ в процессе создания визуального образа ВКБ, с активизацией творческой переходной области. Признаками этого являются: хорошо оформленный гештальт с организованным сочетанием динамических форм и достаточно выразительным использованием цвета. Ее рисунки свидетельствуют об активизации переработки аффективного материала с участием амигдалы и ее воздействием на вентральный визуальный поток (Lusebrink, 2010).

Рисунки Павла и Валерии указывают на преобладание когнитивно-символического уровня КЭТ с включением творческой переходной области, признаками чего может являться хорошая организация форм и линий, а также дифференцированное использование цвета с его богатой символической нагрузкой. Активность когнитивно-символического уровня, по мнению Lusebrink (2010), связана с глобальной переработкой информации, охватывающей сенсорную и аффективную сферы, а также автобиографический материал. Творческая переходная область на данном уровне КЭТ обеспечивает охват когнитивного и символического компонентов и связана с активизацией интуиции, постижением собственной идентичности и духовными переживаниями (Lusebrink, 2010), что указывает на возрастающую кортикальную интеграцию сенсорной информации, происходящую параллельно с движением информационных потоков «снизу-вверх», то есть, от лимбических к корковым структурам в процессе переработки аффектов. Яркими примерами активизации творческой переходной области данного уровня КЭТ могут являться мандалы Павла и Валерии.

3.   В-третьих, можно признать важную психотерапевтическую роль обращения арт-терапевта и детей к внутренней картине здоровья. Создание рисунка, отражающего ВКЗ, со всей предшествующей и сопутствующей этому работой, очевидно, способствовало эмоциональной стабилизации детей, укрепляло их веру в возможность адаптации и благоприятного исхода заболевания, повышало степень их личной ответственности за состояние своего здоровья. Анализируя их рисунки, отражающие ВКЗ, можно признать, что они включают разные элементы в виде образных представлений и логических обобщений:

•   осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гемеостаза и отождествление себя с образом здорового психосоматического целого;

•   представления о здоровье,

•   комплекс эмоциональных переживаний и ощущений (описываемых как «веселье, радость» у Марии и Алексея, «иммунитет, защита, спокойствие» – у Павла, «все краски жизни» – у Валерии),

•   поведенческие реакции (усилия, стремления, конкретные действия, направленные на укрепление и сохранение здоровья).

Можно также отметить важную терапевтическую роль создания рисунков в круге (мандал). Символическая форма мандалы способствовала интеграции нередко противоречивых сенсорно-эмоциональных и логических компонентов ВКБ и ВКЗ, выражению и закреплению у детей представлений о собственной внутренней целостности. Создание рисунков, отражающих ВКЗ, в том числе, мандал, было тесно связано с реализацией защитно-адаптационных механизмов личности.

Заключение

Результаты проведенной работы с использование арт-терапии в процессе лечения и реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом указывают на важную стабилизирующую роль данного метода лечения. В статье основной акцент был сделан на арт-терапевтической работе с внутренними образами болезни и здоровья в качестве одной из центральных тем в рамках короткого курса групповой интерактивной арт-терапии.

В качестве теоретической основы проводимой нами работы выступала биопсихосоциальная модель развития и лечения заболеваний, отечественная психологическая концепция внутренней картины болезни, органически включенная в личностно-ориентированный подход, а также модель клинической системной арт-терапии.

Полученные данные указывают на значительный психотерапевтический потенциал арт-терапевтической работы с внутренней картиной болезни у детей и подростков с сахарным диабетом. Выявлены различные варианты визуального оформления ВКБ, отражающие разную представленность сенсорно-эмоциональных и логических компонентов ВКБ, связанные с возрастом и состоянием детей во время занятий. Использование представлений о континууме экспрессивных терапий при анализе рисунков позволило уточнить связь между вариантами визуального оформления ВКБ и разными психическими процессами, а также активностью разных отделов мозга, отвечающих за переработку связанной с болезнью сенсорной, аффективной и когнитивной информации.

 

    Литература

  1. Гудман Р. Обсуждение и создание детских рисунков // Практикум по арт-терапии / под ред. А.И. Копытина. – СПб.: Питер, 2000. – С. 136-157.
  2. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2000.
  3. Диагностика в арт-терапии. Метод «Мандала» / под ред. А.И. Копытина. – СПб.: Речь, 2003.
  4. Копытин А.И. Системна арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты: автореф. дис. … доктора мед. наук. – СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010.
  5. Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. – СПб.: Речь, 2011.
  6. Копытин А.И., Корт Б. Техники телесно-ориентированной арт-терапии. – Москва: Издательство Института психотерапии, 2011.
  7. Мун К. Материалы и средства в арт-терапии // Журнал арт-терапии «Исцеляющее искусство». – 2011. – Том. 14, № 4. – С. 25-65.
  8. Никольская И.М. Психологическая защита и копинг-поведение у детей // Детская психиатрия: учебник / под. ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2005. – С. 65-116.
  9. Розаль М., Турнер-Шиклер Л., Юрт Д. Арт-терапия с подростками, страдающими избыточным весом: расовые, культуральные и психотерапевтические проблемы // Арт-терапия – новые горизонты / под ред. А.И. Копытина. – Москва: Когито-Центр, 2006. – С. 125-141.
  10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – Москва: МИА, 2005.
  11. Хаген Л. Арт-терапия и медицина // Журнал арт-терапии «Исцеляющее искусство». – 2008. – Том. 11, № 1. – С. 41-57.
  12. Lusrbrink V. Assessment and therapeutic applications of the Expressive Therapies Continuum: implications for brain structures and functions // Art Therapy: The Journal of the American Art Therapy Association. – 2010, Vol. 27, № 4. – P. 168-177.
  13. Malchiodi C. Medical art therapy with adults. – London: Jessica Kingsley Publishers, 1999a.
  14. Malchiodi C.  Understanding  somatic  and  spiritual  aspects  of  children’s art expression // Medical art therapy with children (Ed. C. Malchiodi). – London: Jessica Kingsley Publishers, 1999b. – P. 173-195.
  15. Milousheva J., Kobayashi N., Matsui I. Psychosocial problems of children and adolescents with a chronic disease: coping strategies // Acta Paediatrica Japonica. – 1996, Vol. 38. – P. 41-45.
  16. Mishara A.L. Narrative and psychotherapy – the phenomenology of healing // American Journal of Psychotherapy. – 1995, Vol. 49, № 2. – P. 180-195.
  17. Sourkess B. Truth to life: art therapy with pediatric oncology patients and their siblings // Journal of Psychosocial Oncology. – 1991, Vol. 9, № 2. – P. 81-96.
  18. Walker C. Use of art and play therapy in pediatric oncology // Journal of Psychosocial Oncology. – 1989, Vol. 6, № 4. – P. 121-126.

 

 

Ссылка для цитирования

Кожохина С.К., Копытин А.И. Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 3 (14). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы