Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Инфаркт миокарда как манифестация дефицита любви

Рогачева Т.В. (Екатеринбург)

 

 

Рогачева Татьяна Владимировна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, кандидат философских наук, профессор Уральской государственной медицинской академии, сертифицированный специалист в области Гештальт-психологии.

E-mail: TVRog@yandex.ru

 

Аннотация. В статье раскрываются психосоматические основания патогенеза такой нозологии как инфаркт миокарда, показаны корреляционные связи между смыслогенезом заболевания и тяжестью состояния пациентов, выдвинуты гипотезы о психологических механизмах ухудшения или улучшения состояния в пост-инфарктном периоде.

Ключевые слова: смыслогенез болезни, депривация потребности в любви, невротические модели поведения, способы психологической защиты в пост-инфарктном периоде.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

В современной клинической литературе четко определены факторы риска развития инфаркта миокарда или heart attack (сердечной атаки). Чаще всего к таковым относят курение, высокий уровень ЛНП-холестерина в крови, неправильную диету, высокий уровень артериального давления, малоподвижный образ жизни и избыточный вес [12, c. 26], что приводит к развитию атеросклероза. Но, например, в проспективном популяционном Фреймингемском исследовании было выявлено, что 40% лиц, употребляющие пищу, богатую холестерином, курящие и ведущие малоподвижный образ жизни, не страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, а у определенного числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, общеизвестные факторы риска в анамнезе отсутствовали [32, с. 37-58].

Отечественные клиницисты также указывают [8, c. 7], что прогностическая значимость некоторых первичных факторов риска снижается после перенесенного инфаркта миокарда. Например, у мужчин, имевших в начале заболевания признаки ишемической болезни сердца, прогноз в отношении смертности от инфаркта, по данным 30-летнего наблюдения, не связан с такими факторами, как увеличение массы тела, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия.

В работах К. Дженкинса, пожалуй, впервые четко обозначены психологические факторы риска атеросклероза. К ним относятся: ломка «динамического стереотипа» как перемена социального окружения, места жительства, служебного положения и пр., принадлежность одновременно к разным уровням социальной иерархии, индивидуально-личностные особенности, в число которых входят торопливость, нетерпеливость, агрессивность, «гнет времени», «бремя ответственности» [2, c. 111-112].

Эти и многие другие исследования только подчеркивают проблематичность и неоднозначность природы заболеваний сердца. Привлечение психологической науки к исследованию причин коронарной болезни позволило во многом по-новому взглянуть на этот чрезвычайно распространенный феномен ХХ и XXI века.

Для прояснения патогенеза инфаркта миокарда мы предположили, что основным психологическим механизмом данной нозологии выступает осознавание смысла болезни. Наша концепция смыслогенеза предполагает, что событие, представленное как в форме болезни, так и в форме ситуаций, которые могут привести к болезни, актуализирует конкретные потребности как личности, так и социума. Депривация потребностей «запускает» различные психологические механизмы, связанные либо с восстановлением прежнего состояния системы, либо с углублением нарушений, вызванных болезнью. Если эти механизмы осознаются, то личность получает смысл своего заболевания, что приводит либо к конструктивной адаптации, либо к выздоровлению. Стоит оговориться, что смысл может быть и иллюзорным, что, помимо улучшения, может стать причиной ухудшения самочувствия. Если же личность функционирует на неосознаваемом уровне, то смыслы носят конфликтную, преградную природу, вплоть до бессмысленности. Для подтверждения выдвинутого гипотетического предположения было проведено исследование, в котором использовались такие психодиагностические инструменты, как методика психологической диагностики типов отношения к болезни, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева [18], способствующая выяснению «поверхностного», феноменологического уровня существования болезни; ко-терапевтическая система Келли, модифицированная В.М. Воробьевым [7] и психоаналитическая методика Л. Сонди [23] как способ углубления, как бы расшифровки полученной непосредственно воспринимаемой личностью информации о болезни.

В выборку исследования вошли 140 пациентов в возрасте 52,9 ± 0,7 лет, перенесших острый крупноочаговый инфаркт миокарда 2,8 ± 0,1 года назад на момент исследования.

 

Таблица 1

Объективные характеристики пациентов с инфарктом миокарда

 

Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с клиническим диагнозом. В первую (основную) группу, в соответствии с гипотезой исследования, вошли 103 больных, перенесших инфаркт со сложными нарушениями ритма и проводимости в остром периоде (атриовентрикулярная блокада 2 степени, тип Мобиц II-3 степени, желудочковая тахикардия, суправентикулярная тахикардия, экстрасистолия 3-4 градации по B. Lown, фибрилляция желудочков). Во вторую (контрольную группу) вошли 37 больных, перенесших инфаркт миокарда без вышеуказанных осложнений.

Больные обеих групп, как видно из Таблиц 1 и 2, были репрезентативны по полу, возрасту, давности инфаркта, локализации, глубине и обширности зоны инфаркта, наличию сопутствующих заболеваний, образовательному уровню и тяжести труда на момент заболевания.

Полученные в ходе эксперимента данные были подвергнуты факторному анализу. При проведении факторного анализа была задана четырехфакторная структура распределения переменных.

 

Таблица 2

Клинические характеристики пациентов с инфарктом миокарда в остром периоде

 

В первом факторе (Таблица 3) объединились те переменные, которые характеризуют общее состояние пациентов на момент исследования. Сюда вошли как клинические, так и психологические переменные. Клинические переменные, фиксирующие класс тяжести у пациентов, можно разделить на две группы.

Первая группа переменных отражает состояние пациентов на момент инфаркта. Так, 90% больных, вошедших в выборку, перенесли первый инфаркт, ранней постинфарктной стенокардии не наблюдалось у 78% больных. Электрокардиограммы, сделанные в острый послеинфарктный период (1 – 5 дней после инфаркта), не зафиксировали глубоких нарушений работы сердца у 66% больных. Отсутствовала нестабильность стенок в течение года после инфаркта у 72% пациентов. Следовательно, клинические данные позволяют предположить, что острый постинфарктный период – самый «удобный» момент для удовлетворения потребностей в заботе и любви со стороны значимого окружения.

Однако на момент исследования, как демонстрирует нам вторая группа переменных, каждый третий, перенесший инфаркт, диагностируется как имеющий III класс тяжести по Аронову, что сигналит о серьезных проблемах со здоровьем. Стенокардия на момент исследования не зафиксирована только у 5% больных, а 23% имели самую тяжелую IV группу, 40% – третью группу проявленности данного нарушения системы кровообращения, что говорит о поражении коронарных артерий и ограничении продвижения крови к сердцу.

 

Таблица 3

Фактор 1 «Общее состояние пациентов на момент исследования»

*  ИМ – инфаркт миокарда

** ЦНС – центральная нервная система

 

Самые большие нагрузки в данном факторе имеют две психологические переменные, означающие потребности больных, перенесших инфаркт. Первая актуальная потребность, вошедшая в фактор – потребность в защитной реакции от опасностей, осуществляемая либо посредством «рефлекса обмирания» (hy −), либо с помощью «двигательного шквала» (hy +). Первый вариант (hy −) продиагностирован у 24%, второй (hy +) – у 21% больных. Рефлекс обмирания обусловлен филогенетически сформированными защитными механизмами «прятания себя» в ситуациях внутреннего, пугающего чувственного волнения и выражается посредством утаивания в себе возбуждения. Данное возбуждение в первую очередь связано с «потребностью, побуждающей человека скрывать свою нежную любовь от партнера и мира…Эта потребность устанавливает связанные временем и местностью моральные барьеры стыда и отвращения, раскрывает мир эротической и других фантазий и тем самым создает безграничные области нереальности и вымысла, мифообразования в качестве убежища для души, которые, в случае опасности, для жизни полностью иммобилизуют людей, оставляя их застывшими, делая переносимыми чувственные восприятия при невыносимом экзистенциальном возбуждении, защищая подобным образом людей от боли ужасных страхов» [23, c. 186].

Большая часть больных, демонстрирующих данную модель поведения, перенесла осложненный инфаркт и входит в первую (основную) группу исследования. Пациенты, перенесшие осложненный инфаркт миокарда, характеризуются как имеющие защитную модель поведения, связанную с бегством от неуютной действительности в нереальный мир фантазирования. Создается впечатление о выпадении сенсомоторных функций у таких больных. Они заторможены в движениях, мимике, пантомимике, все время как бы прислушиваются к чему-то внутри себя. Пассивность в данном случае – наиболее адаптивная модель поведения. Другими словами, перед этими больными актуальной задачей выступает приспособление к ситуации болезни, проходящее неосознаваемым способом. Выработанная защитная модель поведения связана с конфликтным смыслом, результат которого – сохранение жизни любым способом.

Больные с неосложненным инфарктом достоверно чаще демонстрируют вторую модель поведения (hy +), связанную с активными попытками спастись от опасности. Способ спасения – стремление выставить себя напоказ, чтобы оценили и стали любить. Зачастую бурная активность соотносится на подсознательном уровне с картиной страха и предчувствием катастрофы, так как человек обеспокоен тем, что его не любят, не воздают по заслугам.

Активность демонстрируется больными в различных видах деятельности. Так, из числа больных, которые вернулись, по данным клинического интервью, к прежним видам деятельности, каждый пятый имеет (hy +) – потребность в выставлении себя напоказ. Напомним, что данная потребность входит в пароксизмальный вектор, который «питается» эмоциональной, аффективной энергией.

Стоит учесть замечание Л. Сонди, что «аффект не может функционировать в качестве побуждения, только лишь его энергия используется в обусловленных побуждением действиях» [23, c. 175]. Кроме того, в психоанализе подчеркивается роль аффектов в регуляции неосознаваемых побуждений. Понятно в этой связи наличие второй психологической переменной, представляющей вытесненную потребность в контактах (d), целью которых является установление связи с объектом. У большинства пациентов, перенесших инфаркт, данная потребность имеет знак минус (d −), что свидетельствует о «застревании» на предыдущем объекте. Такой объект может быть не только человеком. Так З. Фрейд указывал: «Объектом может быть и часть собственного тела. Исторически, в течение жизни, они могут у одного и того же влечения часто меняться самым разнообразнейшим образом» [28, c. 212].

При анализе тела как предмета медицины, то есть в предельно натуральном виде, приходится признать, что телесное бытие – многосложная деятельность. Представления личности о себе реально помещены в тело и при определенных условиях влияют на то, как оно функционирует. Тело пронизано интенциональностью, и данный факт может по-разному обернуться для человека в ситуации болезни. Исследовавший семантику телесности А.Ш. Тхостов показал, что болезненные ощущения обозначают не только себя, но и то, что им в принципе внеположено – болезнь. Осуществляя означивание телесных ощущений, человек использует усвоенные им в культуре взгляды. Возникает так называемая вторичная семиологическая система, знак первой системы (язык тела) становится означающим во второй (миф болезни). «Знак (означенное телесное ощущение), являющийся ассоциацией чувственной ткани и телесного конструкта, становится означающим в мифологической схеме болезни и разворачивается в симптом» [25, c. 104].

Так телесный язык становится носителем смысла болезни. Поэтому не натуральная телесность, а феноменальное тело выступает способом проживания и переживания ситуации болезни. Здесь человек находит свое Я как вовлеченное в болезнь телесное существо. Существование тела – это выбор и приспособление к ситуации как нахождение смысла в ситуации болезни. Именно феноменальное тело находится на границе между «бытием-в-себе» и «бытием-для-себя», оно раскрывает потенциальность человеческого мира. Встреча как осознание своего тела дает возможность телу стать «универсальным мерилом» [38, c. 302], символическим выражением мира. Благодаря телу человек вторгается в мир, понимает его и дает ему значения, создает смысл, выражает себя и свое отношение к миру.

Состоялась ли такая встреча у наших испытуемых? Социальные обстоятельства жизни, которые по образному выражению А. и М. Крокеров, можно охарактеризовать как «исчезновение реального и удушение натурального» [34, c. 45] привели к тому, что естественное тело как таковое уже исчезло. Перед нами феноменальное тело как «паникующее», «агонизирующее» тело человека, находящееся в тюрьме, куда загнал его Дух. Тело, которое лишено каких-либо ценностных характеристик, представляет собой «смутный хаос внутренних ощущений», «лишено любых смыслов и холодно даже в самосохранении» [3, c. 334].

Анализируемая М.М. Бахтиным в данном контексте евангельская заповедь «люби ближнего, как самого себя» четко демонстрирует, что на себя можно лишь переносить те отношения, которые ценностно оплотняются в любви к другому. Любовь к себе – вторичный феномен. И мое тело, и тело другого в имеющихся обстоятельствах ценностно бессодержательны для меня, они не раскрываются в опыте. Первое мне недоступно, так как у меня нет навыков осознавания себя в моем внутреннем теле, оно светит для меня отраженным светом, его ценность для меня сомнительна. Второе – тело другого – не дает мне те «многообразные, рассеянные в моей жизни акты внимания ко мне, любви, признания моей ценности другими людьми» [3, c. 46]. Поэтому «застревание» на предыдущем объекте, которое есть мое здоровое тело, это «форма реагирования на стихию импульсов, когда в итоге человек еще более остро ощущает свою беспомощность и слабость перед стихией социальных процессов, хотя именно эти ощущения по сути были причиной его бегства в мир внутренних переживаний и желаний» [33, c. 16].

Анализ факторных нагрузок психологических переменных, вошедших в первый фактор, позволяет сделать вывод о разнонаправленных способах психологической защиты в основной и контрольной группах. На наш взгляд, способ, связанный с пассивностью и с конфликтным смыслом, позволяет легче перенести тяжесть своего состояния, так как экономит энергию, необходимую для функционирования организма. Человек как бы смирился в постоянной фрустрированностью потребности в любви и в своих мечтах и фантазиях пытается пережить это чувство, чаще с уже потерянным объектом.

Паническая активность, осложненная страхами и предчувствием катастрофы, не позволяет личности удовлетворять свои актуальные потребности, в первую очередь в любви, а также отнимает огромное количество энергии, что является более непродуктивной моделью поведения. Поэтому контрольная группа больных имеет менее благоприятный прогноз патогенеза своего заболевания.

В первый фактор вошли также показатели инвалидности, демонстрирующие динамику состояния здоровья у лиц, перенесших инфаркт миокарда. На момент заболевания 48,7% имели вторую группу инвалидности, через год после инфаркта II группа была зафиксирована у 44%, а на момент проведения исследования у каждого второго (50%). Не имели инвалидности на момент инфаркта 26%, через год – 33%, на момент исследования 30% больных, что демонстрирует относительную стабильность состояния здоровья у оптантов.

При анализе лишь медицинского аспекта инвалидности можно отметить статичность ситуации. Если болезнь фиксируется как отклонение от нормы в био-медицинском статусе больного, то следствием заболевания являются ограничения жизнедеятельности, в том числе и снижение трудоспособности, что является основанием для выявления объективно выраженных нарушений, позволяющих рассматривать вопрос об инвалидности. Понятно, что активным действующим лицом здесь выступает медицинский работник, а главным критерием – клинические данные.

Психологический аспект инвалидности рассматривается уже с двух точек зрения. Первая, традиционная, объясняет инвалидность с позиций органической патологии, что предполагает ее близость к медицинскому аспекту. Именно с учетом этой точки зрения построены все реабилитационные мероприятия, ориентированные в первую очередь на сохранение трудоспособности больного в узком понимании, т.е. как профессионального работника.

Если следовать предложенной логике, то получается, что, чем тяжелее состояние здоровья человека, т.е. чем выше группа инвалидности, тем сложнее и проблематичнее восстанавливать как профессиональную, так и привычную обыденную деятельность пациента. Однако, исследуя клинико-психологические особенности людей, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, мы получили более сложную картину. Рассмотрим Таблицу 4, в которой представлены цифры, характеризующие изменение способности к труду в зависимости от группы инвалидности.

Так, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и не получившие группу инвалидности, в большинстве случаев (63%) вернулись, по данным клинического интервью, к привычной для себя деятельности.

 

Таблица 4

Изменение способности к труду в зависимости от группы инвалидности
у пациентов с инфарктом (% внутри групп инвалидности)

*ИМ – инфаркт миокарда

 

В исследовании была выявлена обратно пропорциональная зависимость между показателем инвалидности и способностью к трудовой деятельности (r = –0,47). При этом субъективный показатель «способность к труду» оценивается пациентами по-разному. Пациенты, у которых группа не была определена, примерно одинаково рассматривают свои способности к труду. Понятно осознание проблем, возникающих в профессиональной и других видах трудовой деятельности у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда и не получивших группу инвалидности.

С чем связана такая же тенденция у лиц, которые пережили инфаркт с минимальными для здоровья потерями? Парадоксально звучат ответы больных, имеющих третью, т.е. самую легкую группу инвалидности. Здесь ответы распределились в пропорции – у 66,7% пациентов из этой группы больных изменилась способность к труду, и только 33,3% считают, что их профессиональные навыки не претерпели изменений. Возникает вопрос: «Что мешает людям, пережившим инфаркт миокарда с минимальными потерями для здоровья, продолжать профессионально действовать как прежде?»

Ответ можно получить, опираясь на другую точку зрения по поводу инвалидности, которая объясняет данное явление с позиций теории социального конструкционизма [22, c. 39-40]. Суть этой теории в том, что состояние человеческого организма может быть по-разному воспринято самим человеком и другими людьми и иметь разные последствия для участников ситуации в зависимости от контекста, то есть проявленности, распакованности смысла заболевания. С этой точки зрения инвалидность рассматривается как социальное явление, сущностью которого является ограничение возможностей человека с позиций конкретной культуры. Однако еще Х. Ортега-и-Гассет замечал, что «жизнь, истраченная в труде, не кажется нам истинно нашей, такой, какой она должна бы быть; напротив, она представляется уничтожением нашего подлинного существования» [40, c. 195].

Общество в лице государственной службы медико-социальной экспертизы как бы «навешивает» ярлык на судьбу человека, где фиксируется невозможность этой личности вести нормальную, с точки зрения норм данной культуры, полноценную жизнь. А если человек всю свою жизнь, пусть подсознательно, мечтал о том, как бы не выполнять эти нормы? Например, как бы не нести ответственность, будучи начальником? Или как бы не ходить на опостылевшую работу? Или как бы не выполнять бытовые, семейные, сексуальные, брачные и пр. обязанности? Факт инвалидности дает полную свободу действий, так называемый карт-бланш, а самое главное, удовлетворяет потребность в любви, принося позитивные эмоции, заботу, внимание и пр. значимых людей.

Следовательно, половина (54,2%) пациентов с неосложненным инфарктом осознанно пережили свою болезнь, осмыслив ее как позитивную для себя ситуацию, позволяющую решить имеющиеся до инфаркта проблемы. Подтверждением такого заключения служит выявленная обратно пропорциональная зависимость (r = –0,41) между изменением способности к труду у данной группы с потребностью в пассивных способах спасения от опасности. Другими словами, пациенты с неосложненным инфарктом миокарда, не имеющие группы инвалидности, активно используют все психологические механизмы овладения миром, в том числе рефлексию для переосмысления своего места в мире и использования ситуации в своих утилитарных целях. Большинство из пациентов данной группы (по результатам клинического интервью) редко ходят за покупками в магазин, практически не выполняют работу по дому, каждый четвертый отказался от работ в саду, а 25% резко снизили количество выполняемой работы по саду.

 

Рис. 1. Смысловое поле фактора «Я-реальное» пациентов с неосложненным
инфарктом с инвалидностью и без неврозов

 

 

Фактор «Я-реальное» у данных пациентов содержит 4 значимых конструкта и является как эмоционально, так и рационально насыщенным. Левый полюс симметричен по отношению к правому полюсу. Содержательные характеристики этих конструктов свидетельствуют об осмыслении пациентами своей болезни, новой позиции в социуме, о принятии ответственности за свое состояние. Показатель рыхлости-жесткости составляет 31%, что интерпретируется как высокий адаптационный потенциал.

Можно предположить, что самой противоречивой будет группа, куда вошли больные, получившие вторую группу инвалидности, так как эта группа представляет собой как бы переходную стадию от самой легкой третьей группы к тяжелой, серьезно осложняющей жизнь первой группе. Так, из таблицы 10 видно, что 87,5% пациентов с неосложненным инфарктом и имеющие II группу инвалидности считают, что их способность к трудовой деятельности изменилась. Именно в этой группе самый большой процент наличия невротических моделей (56 %), тогда как у пациентов с первой группой невроз не выявлен, а у больных с третьей группой инвалидности этот процент только 21%.

 

Рис. 2. Смысловое поле фактора «Я-реальное» пациентов с неосложненным
инфарктом, группой инвалидности и неврозом

 

 

Распределение характеристик на оси фактора ассиметрично, на правом полюсе персонажей нет. «Я-реальное» удалено от «Я-идеальное» и располагается рядом с характеристикой «хитрый». В данной группе пациентов выявлена противоречивость позиций по отношению к себе и по отношению к другим. Показатель рыхлости-жесткости составляет 18%, что сигналит об отсутствии связей между конструктами и низком адаптационном потенциале.

Рассмотрим, каково значение болезни для пациентов, перенесших инфаркт миокарда в зависимости от наличия-отсутствия невротических моделей поведения. Первое, на что стоит обратить внимание – отсутствие у пациентов со второй группой инвалидности и имеющих невротические модели поведения гармонического отношения к болезни. Среди инвалидов со второй группой без невротических моделей поведения 23% испытуемых диагностируются как адекватно, т.е. без преувеличения, но и без преуменьшения оценивающие свое состояние.

На первом месте в группе инвалидов, имеющих невротические модели поведения, оказалось эргопатическое отношение к болезни как бегство в другие виды деятельности (26,3%). Смешанный тип отношения к болезни в этой группе (26,3%) чаще содержит также эргопатический и анозогнозический типы. Среди данной категории больных только один пациент посчитал, что его способности к профессиональной деятельности не изменились, и двое – что вернулись к привычным интересам и заботам.

 

Таблица 5

Зависимость типа отношения к болезни от наличия – отсутствия инвалидности и наличия – отсутствия невротических моделей поведения (%)

 

Следовательно, можно предположить, с одной стороны «фантастическое», существующее лишь в мечтах стремление «оставаться прежними», с другой стороны – незначимость тех видов деятельности, которые выполнялись до болезни. Поэтому, несмотря на факт болезни, эти люди продолжают считать себя (по диагностике личностных конструктов Д. Келли) «наставниками», «трудолюбивыми людьми», «думающими про всех, хорошими людьми». «Я-идеальное» представлено с помощью таких характеристик, как «здоровый» (кстати, этот конструкт в этой группе встречается чаще всего), «энергичный», «ни на что не обращающий внимания», «независимый».

Развернутые клинические исследования не выявили в данной группе объективных опасностей повтора инфаркта миокарда. У половины оптантов из этой группы не обнаружено нарушений сердцебиения, у каждого третьего (32,2%) отсутствовали нарушения кровообращения, легкие нарушения зафиксированы у 34% пациентов. Лишь 3% диагностированы как имеющие тяжелые нарушения кровообращения на момент исследования. Однако в психологическом плане это самая неблагополучная группа, так как четко отслеживаются «ножницы» между клиническими проявлениями состояния здоровья и индивидуально-личностными особенностями поведения, что позволяет сделать вывод о психосоматической природе инфаркта миокарда данной группы.

Следовательно, наличие лишь факта инвалидности как клинического показателя тяжести состояния больного не дает возможности реально оценить ситуацию.

Вторая выделенная нами группа характеризуется отсутствием инвалидности. В ней мал процент пациентов из основной группы, так как 78% больных с осложненными инфарктами имеют первую или вторую группу инвалидности. Многие авторы указывают на факт, что «невротические расстройства чаще наблюдаются в клинике неосложненного инфаркта» [2; 8; 12].

Это подтверждает наше исследование. На эту группу приходится самое большое число жалоб на свое состояние, 50% предъявляли претензии к своему самочувствию в послеинфарктный период. Каждый третий жаловался на сердечные нарушения в момент исследования. Однако объективных показаний для определения группы инвалидности зафиксировано не было.

Неудивительно, что на первом месте здесь оказалось сензитивное отношение к болезни (38%), т.е. пациентов больше всего волнует, как они выглядят в глазах окружающих. Эту категорию больных действительно больше всего волнуют контакты, что проявляется в самооценочных характеристиках. Реальные образы Я представлены определениями: рассудительный, спокойный, общительный, отзывчивая, жесткий и пр. Идеальный образ Я чаще связан также с коммуникациями (помогающий, лечащий, уравновешенный, держу себя в рамках и пр.).

Различны также и актуальные потребности в вышеназванных группах. Так, на первом месте в группе инвалидов, имеющих невротические модели поведения, находится потребность в персональной любви, которая должна быть удовлетворена без проявлений активности со стороны пациента. Другими словами, через актуальную потребность прослеживается механизм использования болезни для углубления невротического конфликта. У инвалидов актуальным является состояние «хочу, чтобы любили, но силы для этого прилагать не буду». Защитой от постоянно неудовлетворенной потребности выступает невротическая модель поведения, связанная с достижением цели, где болезнь выступает как благоприятное обстоятельство. Как писал З. Фрейд: «Невроз в наши дни заменяет монастырь, в который обычно удаляются те, которые разочаровались в жизни или чувствовали себя слишком слабыми для жизни» [27, c. 61].

У пациентов без инвалидности основной потребностью является инфляция как желание быть представленным в мире через много социальных ролей. Болезнь выступает как постоянное напоминание, что Я – неполноценно, не такое, как все остальные. Поэтому чем чаще Я сталкивается с напоминаниями о болезни, тем выше внутреннее напряжение, спастись от которого можно бегством в ирреальность, в мир мечтаний, а можно попытаться установить «хорошие» отношения с другими людьми. Отсюда и выявленная обратно пропорциональная зависимость между неврозом и напряжением (r = –0,46 при p < 0,05). Поэтому невротический конфликт в данной группе связан с предположением, что любить будут «за что-то», реальное или ирреальное, например, за социальные роли, которые Я будет выполнять, или пожалеют в связи с тяжелым состоянием. Отсюда повышенное внимание этих больных к коммуникативной стороне взаимодействия с миром.

В самой благоприятной в отношении клинического состояния группе, куда вошли больные, не имеющие инвалидности и невроза, наибольший процент гармонического отношения к своему заболеванию (28,6%).

В этой группе на первое место вышло эргопатическое отношение (42,9%), которое тесно коррелирует с вытесненной потребностью в любви (r = 0,34 при p < 0,05). Следовательно, болезнь для данных пациентов – еще одна помеха на пути удовлетворения этой потребности, поэтому при неосознанном способе смыслогенеза скорее всего они будут демонстрировать тот стиль и образ жизни, который был им свойствен до болезни. Как следствие – ухудшение состояния здоровья и предпосылки для повторного инфаркта.

Группа инвалидов, не имеющих невротических моделей поведения, состоит из пациентов, для которых инфаркт выступает как ситуация, требующая перестройки всей прежней системы отношений. Это единственная выделенная нами группа, не использующая болезнь для удовлетворения своих потребностей. У каждого третьего здесь смешанный тип отношения к болезни (30,8%), который чаще содержит ипохондрическое, меланхолическое и тревожное отношение к своему заболеванию. Это можно рассматривать как кризис, дающий возможность изменить свою жизнь в соответствии с желаемым вариантом. Стоит отметить, что в данной группе не встречается анозогнозий, и 23% больных, вошедших в группу, имеют гармоническое отношение к болезни. Только в этой группе, оценивая «Я-реальное», пациенты позволяют себе сказать, что они «второстепенны, т.е. зависимы от других людей», «несерьезные», «оптимисты» и т.п. Их актуальные потребности связаны с необходимостью иметь поддержку среди значимого окружения, а также со стремлением анализировать свои действия и поступки, вести себя пассивно, спокойно по отношению к среде, т.е. беречь и тщательно рассчитывать свои силы, при возможности опереться на другого человека. Поэтому в «Я-идеальном» обнаруживаются характеристики: умный, гибкий, радостный.

Таким образом, смыслогенез пациентов осуществляется разными способами. Болезнь и ее последствия, проявляющиеся в определении первой и второй групп инвалидности для больного, чаще выступают «сигналом», ориентирующим личность в ее переживаниях и регулировании своего состояния.

Пациенты с невротическими моделями поведения чаще не осознают ситуацию болезни, основными смыслами для них выступают как позитивный смысл, результатом которого являются рентные установки и использование болезни для удовлетворения потребностей, так и конфликтный смысл как возможность сохранения жизни, демонстрируя пассивность.

Для пациентов с гармоническим отношением к болезни характерен третий уровень функционирования, когда происходит переосмысление или приращение смысла.

Второй фактор был назван прогностическим относительно исхода заболевания. В данный фактор вошли такие переменные, как фибрилляция желудочков (65% – не имели), клиническая смерть (60% – не было) и количество умерших за период с момента исследования по настоящее время (2,6%). Следовательно, этот фактор позволяет проследить клиническую картину благоприятного исхода болезни и те психологические компоненты, которые ему способствуют.

У большинства пациентов не было мерцательной аритмии как в остром периоде (90%), так и спустя год после инфаркта (99%), на момент исследования (98%). Отсутствовали и разновидности нарушения ритма (74%), недостаточное кровообращение было зафиксировано лишь у 4,3% пациентов. Пароксизмальные нарушения на момент исследования отсутствовали у 94% больных. Отсутствовали и жалобы на сердце до инфаркта у половины больных, а 17% имели коронарный анамнез в течение полугода до инфаркта. Перегрузки левого желудочка были зафиксированы лишь у 13% больных.

До инфаркта не работали только 12,2% пациентов, у 63,5% больных был достаточно напряженный (3 и 4 класс тяжести) труд. Во второй фактор вошли и актуальные потребности, наличие которых при психологической диагностике позволяет сделать вывод о благоприятном прогнозе. Так, самый большой вес имеет этическая потребность (е), которая обусловливает как все грубоаффективные поступки «Каина» (е −), так и всю этическую деятельность доброго, справедливого «Авеля» (е +). Среди больных основной группы 44% имеют актуальную потребность в демонстрации злости, гнева (е −). У каждого третьего из этой группы данная потребность вытеснена. Среди пациентов контрольной группы она продиагностирована у 37%, а другие 33% имеют амбивалентность (е ±) в ее удовлетворении. Ситуация осложняется тем, что среди больных контрольной группы каждый четвертый имеет вытесненную потребность в злости и ненависти, а 41,6% вытеснили потребность в добре и справедливости.

 

Таблица 6

Фактор 2 «Прогноз исхода заболевания»

 

В целом по выборке наиболее часто представлена потребность в злости (е −), которая в сочетании с другой переменной, также вошедшей во второй фактор по своему весу (hy +) сигнализирует нам о «социально приемлемой форме «чистых Каинов»» [23, c. 182].

Факторный анализ позволил установить и наиболее опасный возраст, когда возможен неблагоприятный исход инфаркта, так как было установлено, что переменная, определяющая вытесненную этическую потребность (е) значительно коррелирует с переменной (r = 0,76 при p < 0,05), означающей возраст, в котором случился инфаркт. Рассмотрим Таблицу 6.

Так, возможность повторного инфаркта увеличивается в возрасте от 40 до 44 лет, если вытесняется потребность в добре. Возраст от 45 до 54 лет наиболее опасен повторением инфаркта при условии вытеснения потребности быть злым. В исследовании Ю.М. Губачева, В.М. Дорничева и О.А. Ковалева также указывается на обнаруженный ими факт, что пациенты, перенесшие инфаркт до 45 лет, характеризуются трудностями в межличностных контактах, озлобленностью [8, c. 161], тогда как больные старше 55 лет «кажутся спокойными и уравновешенными людьми. Однако это спокойствие – результат развитого самоконтроля» [60, c. 162]. Наши данные подтверждаются также цифрами Доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации, где говорится, что «можно ожидать окончания волны роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний вместе со вступлением в основной возраст смерти поколений 1945-1954 годов рождения, то есть около 2010 года» [9, c. 23].

Обнаружена корреляционная зависимость наличия-отсутствия фибрилляции желудочков, которая является главным фактором риска клинической смерти, с потребностью в пассивности (s −). У 46% больных, имеющих актуальную потребность в пассивности, фибрилляция на момент инфаркта не была зафиксирована по сравнению с 7% переживших клиническую смерть и имеющих такую же потребность. Таким образом, удовлетворение потребности в покое, склонность к пассивности, несмотря на постоянно угнетенное состояние, приводит к снижению риска повторения инфаркта в основной группе.

Анализ результатов клинического обследования больных, перенесших крупноочаговый инфаркт, осложненный фибрилляцией желудочков чаще в первые 48 часов от начала инфаркта (у 88% к числу перенесших клиническую смерть), показывает, что общая и локальная сократительная способность миокарда была достоверно ниже, чем у других больных, а также была более выражена степень митральной регуляции. По результатам велоэргометрии у данной категории больных значительно больше страдало гемодинамическое обеспечение физической нагрузки.

 

Таблица 7

Соотношение возраста с вытесненной этической потребностью, %

 

Следовательно, необходимость покоя для данной категории больных подтверждается и клиническими данными.

В научной литературе широко обсуждается вопрос о психологическом состоянии людей, перенесших клиническую смерть (Near-death). «Переживания Near-death носят универсальный характер и основаны на фактах, поддающихся объяснению: единая у людей всех стран мира структура мозга и принципы его функционирования», – считает С.А. Салладей [41, c. 12]. Исследования, проводимые многими зарубежными авторами путем личных собеседований с больными, пережившими смерть, в первую очередь были ориентированы на изучение психологической позиции этих пациентов по отношению к жизни, их психического самочувствия. По мнению американского психиатра Р. Ноеша, люди, пережившие остановку сердца, изменили свое отношение к смерти. Их возвращение к жизни способствовало укреплению чувства ее особой уникальности и ценности. Картина изменения отношения к жизни и смерти выглядит следующим образом: «Имеет место значительное снижение страха перед лицом смерти; ощущение относительной неуязвимости; вера в то, что спасение – Дар Бога или судьба; вера в долгую жизнь; осознание огромной ценности жизни» [39, 234].

Однако отечественные авторы в дискуссиях с зарубежными коллегами подчеркивают, что «в нашей реанимационной практике фактически не приходилось слышать пространные рассказы оживленных больных об их переживаниях во время терминального состояния… Никто из больных не мог вспомнить о каких-либо видениях, о состоянии «раздвоения личности», об «отчуждении духа и тела» [19, c. 43].

Наш опыт общения с пациентами, перенесшими клиническую смерть, сходен с опытом отечественных медиков. Ни один из опрошенных нами больных не вспомнил каких-либо переживаний, связанных с Near-death. Более того, как оказалось, в отечественной практике не принято сообщать больному о пережитой им клинической смерти, поэтому наши испытуемые не знали о данном факте их анамнеза. Мы не смогли зафиксировать глубокие личностные изменения, которые, с точки зрения зарубежных исследователей, должны были бы появиться у определенной части больных. Наоборот, психологическое состояние больных, перенесших инфаркт, осложненный клинической смертью, характеризуется наличием амбивалентных, то есть противоречивых тенденций, в первую очередь, морально-нравственного плана. Еще Б. Паскаль писал о междоусобице разума и страстей человека: «Будь у него только разум,… или только страсти… Но, наделенный и разумом и страстями, он непрерывно воюет сам с собой, ибо примиряется с разумом, только когда борется со страстями, и наоборот. Поэтому он всегда страдает, всегда раздираем противоречиями» [20, c. 178]. Именно на основе противоречия между разнонаправленными потребностями, окрашенными осознаваемыми и неосознаваемыми переживаниями, формируется амбивалентность личности, что в конечном счете приводит к двойной направленности, расщепленности, как бы внутренней расколотости. В такой ситуации сознаваемая психическая жизнь и сфера неосознанного постоянно противоречат друг другу.

Между тем противоречие осознанного и неосознаваемого связано с такими психологическими свойствами, как устойчивость – неустойчивость, в том числе и к заболеваниям. Устойчивость личности, как считает В.Э. Чудновский, зависит того, «в какой степени отдаленная личностная цель позволяет на определенных этапах выходить за пределы непосредственных интересов» [30, c. 182]. Недостаточно сформированные цели, отсутствие отдаленных планов приводит к неустойчивости личности. Психологический механизм неустойчивости проявляется в стремлении разными способами избежать адекватного разрешения противоречия, в первую очередь, вытеснением. Таким образом, наличие амбивалентных тенденций в потребностной сфере личности сигнализирует о слабой структурированности ценностных представлений личности о самой себе, отсутствии навыков самоанализа, размытости личностных смыслов. Так, ощущая свою внутреннюю раздвоенность, жалуется герой повести И. Тургенева «Новь» Нежданов: «Во мне сидят два человека – и один не дает жить другому» [24, c. 56].

Больные, перенесшие клиническую смерть, характеризуются как имеющие внутриличностный конфликт со своей совестью, проявляющийся в том, что, с одной стороны, пытаются соответствовать социальным нормам и вынуждены сдерживать себя, с другой стороны, оставляют внутри свою злость и негативные аффекты. Это подтверждается и в семантической картине мира, выявленной с помощью методики Д. Келли. Именно пациенты, пережившие клиническую смерть, чаще употребляют для характеристик незначимых для них людей такие выражения, как «свинья, бестолочь, скотина, алкаш» и пр., подчеркивая, что никогда не называют так своих близких и знакомых.

При первом приближении кажется, что подобная лексика связана с использованием «речи-ненависти» (Ж. Лакан) как воспроизводстве доводов и стереотипов, принадлежащих конкретной культуре. Однако, как подчеркивает Р. Салецл – одна из ведущих представителей современного психоанализа, «в речи-ненависти мы сталкиваемся с той же логикой, что и во всех прочих формах насилия, всегда направленных на разрушение фантазийного сценария, поддерживающего идентичность человека, которого травмируют» [21, c. 129]. Другими словами, цель травмирующей речи заключается не только в том, чтобы просто унизить другого человека. Когда меня как субъекта унижают какими-то высказываниями, то я через полученную травму наделяю оскорбителя властью. Поэтому когда некто произносит ругательства, он ищет другого человека, который подтвердил бы ему его идентичность и наделил бы его властью. «Необходимо знать, что другие чувствуют опасность… Изобретение опасных других действует как сердцевина главного означающего» [21, c. 131], – пишет Р. Салецл. Другими словами, в картине мира больного человека в континууме смыслов, отражающих различные социальные связи, отвергаются те, которые напрямую связаны с возможностью удовлетворить потребность в любви. Динамика конфликтного смысла прекрасно описана А.Н. Леонтьевым. «Наступает минута, когда человек как бы оглядывается и мысленно перебирает прожитый день, в эту-то минуту, когда в памяти всплывает определенное событие, его настроение приобретает предметную отнесенность: возникает аффективный сигнал, указывающий, что именно это событие и оставило у него эмоциональный осадок. Может статься, например, что это его негативная реакция на чей-то успех… Он стоит перед «задачей на личностный смысл», но она не решается сама собой… Нужна особая внутренняя работа, чтобы решить такую задачу» [15, c. 206].

Но особая внутренняя работа возможна при наличии активности и позитивного отношения к себе. Неразвитость рефлексии у таких пациентов приводит к ослаблению защитных механизмов организма, усиливая преградное содержание неосознанных личностных смыслов, проявляясь в бездеятельности и отсутствии ответственности за свое здоровье, что приводит к невротическим моделям поведения. В этой группе пациентов невроз имеет обратно пропорциональную связь с фактором активности (r = –0,44 при p < 0,05) и прямо пропорциональную связь с потребностью в признании со стороны других людей (r = 0,63 при p < 0,05). Такие люди не способны противостоять миру, в результате наступает глубокое разочарование в жизни, переходящее в чувство отчаяния и влияющее на оценку собственных сил и окружающего мира. Такие люди характеризуются, как писал В.Н. Ильин, «ужасным чувством обреченной пассивности, которое в конечном результате есть «любовь к смерти». Другими словами, фатализм есть пассивная форма обслуживания зла» [11, c. 57]. В ситуации тяжелой болезни такой человек вероятнее всего откажется от сопротивления и сдастся.

У подобного отношения к собственной смерти существуют глубокие архетипические основания. Отношение к смерти в русском менталитете вытекает из общих особенностей утопичности сознания. «Утопичным является то сознание, которое не находится в соответствии с окружающим его бытием», – писал исследователь утопизма К. Мангейм, – это сознание в переживании, мышлении и деятельности ориентируется на факторы, реально не содержащиеся в этом «бытии». Это ориентация, «чуждая действительности», не соответствующая данному бытию, трансцендентная по отношению к нему« [17, c. 113]. В основе утопического сознания лежит стремление к совершенству, к выходу за собственные пределы, к преодолению себя. В нашей стране идея спасения и преображения мира основана на гордой уверенности в титанических возможностях человека, способного самостоятельно осуществить такой глобальный проект. Обратной стороной стремления человека к совершенству является неприятие собственной бытийности, которая представляется навязанной и подлежит преодолению. Так утопическое мировосприятие русского человека постепенно превратило у – миро – творение в у – мир – ание. «Если бы русскому человеку предложили никогда не умирать, он непременно бы отказался. Жизнь, а тем более вечная, не представляет для него абсолютной ценности. С наличием бессмертной души он как-то смирился, но невозможность отделаться от тела его чрезвычайно бы удручала. Мир телесного неблагосклонен к россиянину и нелюбим им» [17, c. 66]. Другими словами, утопизм в своей глубинной основе содержит идею не только социального, но и онтологического переворота. При этих условиях смерть оказывается необходимостью.

Онтологический переворот в индивидуальном сознании может актуализировать при определенных обстоятельствах внутреннюю готовность личности к отказу от борьбы за жизнь.  Личностная готовность умереть непосредственно связана с состоянием тела человека. Так, корреляции между неудовлетворенностью собственным телом и близостью к смерти были выявлены А. Ландсбергом и Ч. Файе [14, c. 197] в результате анализа тестов и опросов людей преклонного возраста. «Если рассматривать ценность здорового тела в собственно человеческом, социокультурном контексте, то ее смысл будет … и в модальности «социального тела», и «тела культурного». В первом случае необходимо говорить не просто об отсутствии страдания, но и о готовности, пригодности «человека телесного» к выполнению тех или иных функций, социальных предписаний и т.п., во втором же…, о способности и внутренней мотивированности, ориентированности субъекта к самосовершенствованию, самореализации, к «репрезентировании своего Я» посредством своего тела» [5, c. 134]. Смерть позволяет отказаться от выполнения социально-ориентированных функций, от мук самореализации и самосовершенствования.

Однако с тех пор, как человек располагает знаниями о смерти, он не может не понимать, что жизнь – это ограниченный ресурс. Скорее всего, на подсознательном уровне во внутреннем мире человека, пережившего смерть, происходит сущностная переработка опыта, ибо личность должна как-то реагировать на экзистенциальную угрозу. «Со знанием о смерти в человеческие чувства и в сознание каждого человека внедряется экзистенциальная дилемма… Фундаментальная форма выражения состоит в неослабевающем напряжении между признанием своей смертности и психологической защитой от этого знания», – пишет В. Беккер [4, c. 368-369].

Как представлена данная защита в сознании пациентов, чья болезнь непосредственно связана с возможностью смерти? Наша культура, одной из главных особенностей которой является десакрализация картины мира и общества, предлагает общественные идеи. Для нас в данном аспекте важно, что личность перед лицом смерти, вместо того, чтобы решать для себя смысложизненные вопросы, обращается к проблемам общества, решать которые адекватно больной человек не может. Так, в исследовании иерархии смыслов жизни Г.А. Вайзер выделяет следующие главные смыслы: служение высокой идее; служение Отечеству, высокий гражданский долг; поиски социальной справедливости; стремление жить для людей; забота о детях; реализация созидательной функции человека; сохранение духовности и проявление лучших своих качеств [6, c. 7-8]. Стоит подчеркнуть, что исследование проводилось на выборке людей предпенсионного и пенсионного возраста, что подтверждает наше предположение о том, что подобное поведение – способ психологической защиты. На самом деле, о каких «служениях» и «реализациях» здесь говорится, что же тогда делал человек в предыдущие годы своей жизни? Кроме того, автор исследования особо подчеркивает, что в данной выборке не нашлось ни одного человека, заботящегося о своем здоровье. Более того, многие говорили об «угасании смыслов», видя главную причину не в себе, а в изменившихся социально-экономических условиях жизни.

Можно констатировать, что самые тяжелые в плане неблагоприятного прогноза пациенты, это больные из основной группы, перенесшие клиническую смерть и имеющие невротические модели поведения. Причем с позиций психологической составляющей инфаркта клиническая смерть выступает в данном случае как попытка выйти из тупика, в который завела личность невротическая модель поведения, связанная с поисками любви. Клиническая смерть – это трагический итог, результат неосознанного переживания, приведший к бессмысленности существования, а не клиническая проявленность морфологических изменений организма пациента.

Третий фактор объединяет переменные, влияющие на формирование отношения к болезни, называемые обычно «объективными данными». К ним относятся уровень образования, вид профессиональной деятельности (интеллектуальный труд, физический труд), наличие вредных условий производства и пр. Рассмотрим, какие типы отношения к болезни чаще демонстрируют пациенты с инфарктом миокарда. Данные представлены в Таблице 8. Обращает на себя внимание разница в процентах по смешанному и диффузному типам, а также отсутствие среди типичных вариантов отношения к болезни анозогнозического отношения, которое составляет 1,8% среди данной когорты пациентов.

 

Таблица 8

Фактор 3 «Показатели, влияющие на формирование типа отношения к болезни»

 

Отношение к болезни складывается в зависимости от уровня образования. Как видно из Гистограммы 1, чем выше уровень образования, тем больший процент гармоничного отношения больных к своему заболеванию, и, чем ниже уровень образования, тем чаще встречаются противоречивые (диффузное и смешанное) типы отношения к болезни. Если учесть, что выборка состоит из 48% людей со средним образованием, 29% – со средним специальным, а 23% имеют высшее образование, то можно сделать вывод о прямой зависимости рисунка поведения в болезни от уровня образования и предположить, что пациенты с высшим образованием используют рефлексию для осмысления ситуации болезни.

 

Таблица 9

Типичные варианты отношения к болезни у пациентов с инфарктом миокарда (в %)

 

Уровень образования в свою очередь непосредственно связан с содержательной стороной профессиональной деятельности. Так, среднее образование, учитывая, что в выборку вошли 83% мужчин, предполагает физический труд, а высшее – интеллектуальный. У лиц, выполнявших физический труд до инфаркта, чаще встречаются невротические модели поведения (35%), тогда как у лиц, выполнявших преимущественно интеллектуальный труд, невроз встречается у 21% больных. С другой стороны, отсутствие физического труда в анамнезе имеют 27,5% пациентов, а интеллектуального труда – 41% больных с невротическими паттернами поведения. Поэтому наличие невроза обратно пропорционально уровню образования.

Определение своих возможностей и возможностей мира по отношению к Я, прояснение ситуации, в которой находится человек для того, чтобы принимать решения, связано с побуждением, обозначенным Л. Сонди как (р). Совместно два побуждения – р и k – образуют вектор Sch, лежащий в основе существования Я.

 

Гистограмма 1. Уровень образования и тип отношения к болезни

 

В словарном запасе психоаналитического учения о влечениях термин «Я-влечение», без сомнения, наиболее богат парадоксами… В учении о неврозах аналитиков Я и потребности с самого начала представлены как «официальные» противники в душе. Но в работе «Я и Оно» Фрейд определял Я как некую часть Оно, бессознательного, которая под воздействием внешнего мира становится им, благодаря чувственному осознанию. Согласно этому определению, «Я является вычленившейся частью Оно, то есть относится к побуждениям. Я старается также выяснить, какое воздействие оказывает внешний мир на Оно и на его намерения, стремится к тому, чтобы на место имеющего неограниченную власть принципа удовольствия поставить принцип реальности. Осознание играет в Я ту же роль, что и побуждение в Оно… Прежде всего, Я является по сути чем-то телесным, не поверхностью, а проекцией себя на поверхность» [27, c. 219].

Позиция, занимаемая Я в мире, невротична, что подтверждается большим весом переменной «невроз», вошедшей в данный фактор, причем в основной группе невротические модели поведения выявлены у 40%, а в контрольной – у 65% опрошенных. Этим объясняется установленный нами факт, что наиболее часто встречающееся отношение к своему заболеванию по всей выборке – диффузное, состоящее из нескольких типов (22%). Причем в основной группе этот процент немного выше, чем в контрольной. У пациентов основной группы диффузное отношение к болезни состоит из сензитивного, ипохондрического и тревожного типов, которые не противоречат, а взаимно дополняют друг друга, проясняя для исследователя модель поведения в болезни, связанную с уходом в себя, концентрацией на внутренних переживаниях по поводу перенесенного инфаркта.

В контрольной же группе в диффузный входят типы: меланхолический (как удрученность своей болезнью, неверие в выздоровление, в успех лечения, депрессивные высказывания вплоть до суицидальных, пессимизм), сензитивный тип, неврастенический (как поведение по типу «раздражительной слабости») и дисфорический (как зависть и ненависть по отношению к здоровым, требования особого внимания, склонность к обвинению других в своей болезни). Таким образом, в контрольной группе наблюдается противоречивая картина болезни, так как пациенты демонстрируют с одной стороны внешнюю проявленность болезни через попытки привлечь к себе внимание, злость, раздражительность по отношению к другим людям, с другой стороны – ориентированы на внутренние, субъективные ощущения, которые ими с трудом дифференцируются и плохо описываются.

В актуальном состоянии обобщенный портрет больных, перенесших инфаркт миокарда, на передний план выводит модель поведения воинствующего гуманиста, человека, сражающегося за справедливость. Вероятнее всего, эта борьба является сублимированной агрессивностью, т.к. «всяческое зло в человеке – ненависть, самолюбие, тщеславие, злорадство… – не есть свидетельство бездушия, а напротив, имеет духовное происхождение, есть признак какой-то особой напряженности духовной жизни. В конечном счете оно проистекает из оскорбленного чувства человеческого достоинства» [26, c. 62].

Четвертый фактор мы назвали «манифестация потребности в любви», так как самую большую факторную нагрузку здесь имеет переменная, представляющая вытесненную потребность в индивидуальной любви (h +). Данная переменная тесно коррелирует с переменными, отражающими наличие гипертонической болезни как на момент инфаркта (у 50,4%), так и на момент исследования (у 57,4%).

 

Таблица 10

Фактор 4 «Манифестация потребности в любви»

 

Любовь как фундаментальный вопрос человечества, анализировалась многими мыслителями. Так, Ф.М. Достоевский рассматривал любовь как путь самоосуществления человека. Любовь, или, как говорил писатель, сердце, представляет собой метафизическую основу нравственности, а то, как человек проявляет любовь – будет ли это форма деятельностного и заботливого отношения к другому или чувство, в котором он в данной ситуации самореализуется – зависит от его опыта, от мудрости сердца [10, c. 266]. Второй путь разъединяет людей, каждый человек видит в любви только свое переживание, необходимое ему сострадание, а другого, как нуждающегося, забывает. От любви, кроме эмоционального переживания себя, ничего не остается.

С помощью метода последовательных интервалов был проанализирован набор конструктов, наиболее часто встречающихся по показателю «Я-реальное». Рассмотрим Таблицу 11.

 

Таблица 11

Характеристики показателя «Я-реальное» (n = 140)

 

Как видно из таблицы 11, реальные представления больных о себе являются противоречивыми. Можно констатировать, что характеристики «помогающий», «любящий» вступают в противоречие с характеристиками «раздражительный», «правильный», а характеристика «активный» – с клиническим диагнозом.

При сравнении с конструктом «Я-идеальное», достоверно чаще включающим характеристику «здоровый», обнаружено четкое разделение направленности любви. Так, в «Я-реальном» пациенты употребляют характеристику «любящий», тогда как в «Я-идеальном» – любимый.

К.С. Льюис разделил любовь на «Любовь–нужду и Любовь–дар. Типичный пример любви–дара – любовь к своим детям человека, который работает ради них, не жалея сил, все отдает им и жить без них не хочет. Любовь–нужду испытывает испуганный ребенок, кидающийся к матери» [16, c. 208], то есть «любовь–нужда взывает из глубин нашей немощи, любовь–дар дает от полноты» [16, c. 214].

Любовь–нужда всегда сигнал о внутренней конфликтности личности, то есть о наличии невроза. Человек «демонстрирует заметную потребность в любви и одобрении, а также специфическую потребность в партнере, т.е. в друге, в любящем существе, который должен осуществить все жизненные ожидания невротика и нести ответственность за все происходящее» [29, c. 41-42].

Ж. Лакан, раскрывая механизмы любви, писал: «Анализ демонстрирует, что любовь по своей сути нарциссична; он обнаруживает, что субстанция того, что якобы объектподобно, является на самом деле тем, что конституирует остаток в желании, становится его причиной и поддерживает желание посредством нехватки в нем удовлетворения (неудовлетворения), более того, его невозможность» [36, c. 6].

Механизм любви–дара заключается в том, что субъект дает Другому возможность самоопределения и самореализации, получая взамен то же самое. Любовь–нужда, наоборот, предполагает, что человек пытается вступить во взаимодействие с тем, чем он на самом деле не обладает. Здесь объект любви выступает как травматический объект, уничтожающий любовь. Что такое этот объект? С точки зрения Ж. Лакана [13, c. 47], это своеобразное «пятно», непроясненное и непроявленное для личности. (Вспомним здесь Ю. Лотмана, определившего смысл как «пятно с размытыми границами»). Поэтому за нарциссическими отношениями, направленными на объект любви–нужды, обнаруживается реальный, травматический объект как в себе, так и в другом. Как пишет Ж. Лакан, «другой, которого мы страстно желаем, есть нечто, отличное от любви; это нечто такое, что буквально заставляет любовь разлагаться» [35, c. 203], потому что в самом человеке «нет ничего ценного для любви. Его суть – пустота, опустошенность» [35, c. 185].

Парадоксально, но любовь заключается в попытках увидеть в другом не себя самого, а то, чего в себе нет. Поэтому позиция невротика состоит в том, чтобы угадать, какой объект его любви будет «без изъяна», то есть полностью соответствовать идеалу Я.

Приняв объект любви за идеал Я, человек все время пытается понять, выглядит ли он достаточно привлекательным с точки зрения самого идеала. Как только он не получает ожидаемого нарциссического удовлетворения, мир рушится. Поэтому любовь – это постоянные и безуспешные поиски идеала, «Большого Другого», по выражению Ж. акана [36, c. 100]. Столкновение с реальностью, вокруг которой субъект центрирует свое бытие, приводит к травме, поражению, поэтому «субъект, воссоздавая для самого себя свою биографию, доходит лишь до определенного предела, известного как реальное… Адекватная мысль в качестве мысли, на том уровне, на котором мы находимся, всегда избегает – даже если и для того, чтобы обнаружиться в дальнейшем повсюду, – одного и того же. Реальное здесь суть всегда возвращающееся на одно и то же место – на то место, где субъект, постольку, поскольку он мыслит, там, где res cogitans, никогда с этим реальным не встречается» [37, c. 49]. Поэтому любое желание любви происходит во внутреннем мире невротика, который «поддерживает свое желание как невозможное и тем самым отказывает в желании другому» [35, c. 321].

Вот почему любовь так важна для больного, перенесшего инфаркт. «Любовь является в действительности единственным средством, позволяющим удовлетворить все невротические влечения. Она обещает удовлетворить потребность быть любимым, так же как и властвовать (посредством любви), потребность быть на заднем плане, так же как и превосходить всех (посредством неразделенного уважения партнера). Она позволяет ему придать всем своим агрессивным влечениям видимость законного, невинного и даже заслуживающего похвалы основания, позволяя ему в то же время выражать все внушающие любовь качества, которые он приобрел» [29, c. 51-52]. Единственное, о чем стоит всегда помнить, цитируя К. Хорни, что эти действия происходят во внутреннем мире невротичного человека.

Следовательно, в нашем исследовании установлено, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, по-разному существуют в пост-инфарктом пространстве смысловой реальности в зависимости от клинических проявлений болезни, наличия-отсутствия невротических моделей поведения и группы инвалидности.

Пациенты с осложненным инфарктом без невротических моделей поведения и без группы инвалидности, осознают и осмысляют свои переживания через оценку поведения в болезни, чаще используя болезнь для удовлетворения своей потребности в любви и демонстрируя рентные установки. Среди этой группы выявлен большой процент пациентов (27%) с позитивным смыслом, проявляющимся через конструктивную адаптацию к новым пост-инфарктным обстоятельствам жизни. Эти пациенты характеризуются осознанной пассивностью и выбором более легких видов деятельности.

Режим сосуществования с миром пациентов с осложненным инфарктом, имеющих невротические модели поведения без группы инвалидности, связан с неосознаванием ситуации болезни и с бессознательным механизмом достижения гомеостаза. Данная группа больных чаще демонстрирует конфликтный смысл, результатом которого является приспособительное поведение, заторможенность, пассивность. Невротическая модель поведения выступает здесь как неосознаваемый способ решения проблемы удовлетворения потребности в персональной любви, поэтому самочувствие данных пациентов – стабильное с тенденцией к улучшению.

Пациенты, имеющие в анамнезе осложнения болезни и характеризующиеся адекватным поведением и наличием группы инвалидности, отличаются осознанным способом переживания своего состояния и позитивным осмыслением себя через оценку в болезни. Определенная медико-социальной экспертизой группа инвалидности позволяет этой группе больных предъявлять миру ухудшение состояния, оценивая себя как больного, требующего заботы человека. Поэтому можно предполагать наличие позитивного смысла как попытки получить определенную выгоду от болезни.

Пациенты с невротическими моделями поведения и группой инвалидности отличаются противоречивостью смыслогенеза. Эти пациенты переживают свое состояние неосознанно, манифестируя ухудшение субъективно оцениваемого самочувствия и ощущение бессмысленности, связанной с фрустрированностью потребности в персональной любви, с одной стороны. С другой стороны именно в данной группе выявлен самый большой процент эргопатического отношения к болезни (24%) как активности в различных видах деятельности, бегством от болезни, что объективно ухудшает самочувствие. Поэтому данная группа требует психокоррекционного воздействия.

На первом месте по необходимости подключения клинического психолога или психотерапевта находится группа больных с осложненным инфарктом, переживших клиническую смерть и имеющая невротические модели поведения. В этой группе самое большое количество человек, умерших за период исследования. Все пациенты имеют I или II группу инвалидности и характеризуются отсутствием осознанности своего состояния, пассивностью, бездеятельностью и безответственностью. Именно в данной группе самый высокий процент актуальной (44%) и вытесненной потребности (30%) в демонстрации злости, а также ярко выраженной актуальной потребности в персональной любви.

Группа пациентов, переживших клиническую смерть, но не имеющая невротических моделей поведения, находится в ситуации осознаваемой и осмысленной перестройки системы отношений с миром. Здесь самый большой процент больных с высшим образованием, предполагающий наличие развитой рефлексии, которая позволяет данным пациентам не использовать свою болезнь для удовлетворения актуальных потребностей.

Наличие-отсутствие невротических моделей поведения и группы инвалидности как критерии специфического структурирования смысловой реальности в ситуации болезни позволяют выделить разные по режимам функционирования группы пациентов с неосложненным инфарктом.

В данной когорте пациентов самой тяжелой относительно прогноза и требующей психологической коррекции оказалась группа с наличием неврозов и инвалидности. В отличие от больных с осложненным инфарктом, эти пациенты демонстрируют паническую активность, связанную с вытеснением паники, тревоги и страхов и стремлением «остаться прежними». Несмотря на отсутствие объективных оснований для ухудшения состояния, эти пациенты чаще предъявляют жалобы на соматическое самочувствие, что дает основание предполагать психосоматический характер заболевания.

Данные пациенты переживают реальные процессы протекания болезни неосознанно, ориентируясь на наличие инвалидности как социального «разрешения» чувствовать себя плохо. Отсутствие гармонического отношения к болезни, большой процент вытесненной потребности в персональной любви сигналят об отсутствии смысла, бессмысленности в ситуации болезни. Результат – ухудшение соматического состояния и неблагоприятный прогноз.

Группа пациентов, у которых не выявлено невротических моделей поведения, но имеющая группы инвалидности, чаще осознанно регулирует свое состояние, пытаясь приспособиться к новым условиям. Результатом смыслогенеза в данной группе является позитивный смысл, осознавание которого позволяет решать имеющиеся до инфаркта проблемы адекватными способами, принимая ответственность за свою жизнь.

Среди больных без группы инвалидности, но с невротическими моделями поведения каждый четвертый осознает ситуацию, демонстрируя позитивный смысл через выявленные рентные установки. У данных пациентов был выявлен гармоничный тип отношения к инфаркту миокарда. В этой же группе пациенты с сензитивным отношением к болезни характеризуются неосознанным способом смыслогенеза и преградным смыслом, проявляющимся через неконструктивную адаптацию.

Казалось бы, самая перспективная группа, у пациентов которой отсутствуют неврозы и не определена группа инвалидности характеризуется несколькими вариантами совместного бытия личности и мира. Так, пациенты с гармоническим отношением к болезни (28%) отличаются переосмыслением нового существования в мире, развитой рефлексивностью, может быть и за счет отказа от удовлетворения потребности в любви.

Остальные пациенты, демонстрируя прежний стиль взаимодействия с миром и с собой, характеризуются отсутствием осознанности и преградным смыслом, результат которого – дезадаптация и ухудшение соматического состояния.

 

    Литература

  1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. – М.: Триада-Х,  2000. – 411 с.
  2. Атеросклероз / пер. с англ. / под ред. Э.В. Ньюмена. – М.: Медицина,1975. – 276 с.
  3. Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. –  М.: Искусство, 1979. – 423 с.
  4. Беккер В. Дилемма человеческой экзистенции // Разум и экзистенция. – СПб.: Русский христианский гуманитарный институт, 1999. – С. 361-372.
  5. Быховская И.М. Homo Somatikos: аксиология человеческого тела. – М.: Эдиториал УРСС, 2000. – 208 с.
  6. Вайзер Г.А. Смысл жизни и «двойной кризис» в жизни человека // Психологический журнал. – 1998. – № 5. – С. 3-14.
  7. Воробьев В.М. Келли-98. Ко-терапевтическая компьютерная система. – СПб.: Иматон, 1998. – 158 с.
  8. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения. – СПб.: Политтехника,1993. – 248 с.
  9. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации: материалы ООН. – М., 1996. – 83 с.
  10. Достоевский Ф.М. Братья Карамазовы // Собрание сочинений: в 15 т. – Л.: Наука, 1974. – Т. 9. – 266 с.
  11. Ильин И.А. Без любви // Русский Эрос или философия любви в России. – М.: Прогресс, 1991. – С. 397-400.
  12. Кули Д. Сердце. – М.: Крон-Пресс,1998. – 520 с.
  13. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. – М.: Гнозис, 1995. – 100 с.
  14. Ландсберг А., Файе Ч. Встреча с тем, что мы называем смерть // Жизнь земная и последующая. – М.: Политиздат, 1991. – С. 181-200.
  15. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. – М.: Политиздат, 1977. – 304 с.
  16. Льюис К.С. Любовь. Страдание. Надежда. – М.: Республика, 1992. – 432 с.
  17. Мангейм К. Идеология и утопия // Утопия и утопическое мышление. – М., 1991. – 113 с.
  18. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни / под ред. А.Е. Личко. – Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1987. – 27 с.
  19. Неговский В.А. Клиническая смерть глазами реаниматора // Человек. – 1991. – № 2. – С. 32-55.
  20. Паскаль Б. Мысли. – СПб.: Из-во журнала «Пантеон литературы», 1888. – 260 с.
  21. Салецл Р. (Из) вращения любви. – М.: Художественный журнал, 1999. – 205 с.
  22. Смирнова-Ярская Е.Р. Социальное конструирование инвалидности // Социологические исследования. – 1999. – № 4. – С. 38-46.
  23. Сонди Л. Учебник по экспериментальной диагностике побуждений. – Кишинев, 1995. – 364 с.
  24. Тургенев И.С. Новь. – М., 1959. – 311 с.
  25. Тхостов А.Ш. Семантика телесности и мифология болезни // Телесность человека: междисциплинарные  исследования. – М.:  Из-во  Московского  университета, 1993. – С. 100-111.
  26. Франкл В. Человек в поисках смысла. – М.: Прогресс, 1990. – 368 с.
  27. Фрейд З. Введение в психоанализ: лекции. – М.: Наука, 1989. – 456 с.
  28. Фрейд З. Психология сексуальности. – Минск: Прамеб, 1993. – 160 с.
  29. Хорни К. Я-идеальное // Психология самосознания. – Самара: БАХРАХ, 2000. – С. 423-441.
  30. Чудновский В.Э. Нравственная устойчивость личности. – М.: Политиздат, 1981. – 212 с.
  31. Эпштейн М. Поступок и происшествие. К теории судьбы // Вопросы философии. – 2000. – № 9. – С. 65-77.
  32. Hayne S.G., Feinleib M., Kannel W.B. The relationship of psychosocial factor to coronary heart decease in the Framingham Study // Epidemiol. – 1980. – Vol. 3. – P. 37-58.
  33. Hendin H. The Age of Sensation. – N.Y., 1978. – 487 p.
  34. Kroker A., Kroker M. Body Invaders: Sexuality and Postmodern Condition. – L., 1988. – 277 p.
  35. Lacan J. A Selection. – N.Y., 1977. – 402 p.
  36. Lacan J. On Feminine Sexuality. The Limits of Love and Knowledge. – N.Y., 1998. – 118 p.
  37. Lacan J. The Four Fundamental Concepts of Psycho-Analysis. – Harmondworth, 1979. – 112 p.
  38. Merleay-Ponty M. Le visible et l'invisible. – Paris, 1964. – 411 p.
  39. Noyes R. Attitude change following Near-Death experiences // Psychiatry. – 1980. – Vol. 43. – № 3. – P. 221-240.
  40. Ortega y Gasset J. Obras completas. – Paris, 1991. – 202 p.
  41. Salladay S.A. In the event of death // Omega. – 1982-83. – № 1. – Vol. 13. – P. 1-28.

 

 

Ссылка для цитирования

Рогачева Т.В. Инфаркт миокарда как манифестация дефицита любви [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 3 (14). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы