Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Cмысл болезни в разных научных парадигмах

Рогачева Т.В. (Екатеринбург)

 

 

Рогачева Татьяна Владимировна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, кандидат философских наук, профессор Уральской государственной медицинской академии, сертифицированный специалист в области Гештальт-психологии.

E-mail: TVRog@yandex.ru

 

Аннотация. В статье дан анализ представлений о смысле болезни в классической, неклассической и постнеклассической парадигмах. Определено, что смысл болезни может быть рассмотрен по-разному, в зависимости от методологических оснований.

Ключевые слова: классический подход, неклассический подход, постнеклассический подход, смысл болезни.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Современная психология, в том числе и медицинская, в настоящее время существует одновременно в разных методологических парадигмах, что, с одной стороны, существенно затрудняет определенность в выборе предмета, методов, технологий и способов решения стоящих перед ней проблем, а с другой – предоставляет психологу широкие возможности для решения поставленных задач. Это и есть кризис, который выступает принципиально важным моментом развития современной психологии. Кризис – это свидетельство того, что прежние источники исчерпали свои ресурсы, и процессы распада сложившихся структур стали преобладающими. Вместе с тем кризис – это новые возможности, которые знаменуют «полный опасностей шанс» воссоздать того самого «слона», о котором образно написали еще древнегреческие философы. Необходимо четко обозначить, на какой методологической платформе мы пытаемся это сделать и, следовательно, какие ограничения встретятся при решении, иначе можно впасть в «методологический анархизм» [18, с. 35]. Рассмотрим основные концептуальные варианты решения такой сложной задачи на примере проблемы био-психо-социальной модели болезни.

Классический подход, который может быть определен как «психология, строящаяся по образцу естественных наук, как субъект-объектное познание, основанное на методологии эмпирического исследования» [7, с. 82], имеет следующие особенности. Во-первых, любое развитие, в основе которого находится идея социального прогресса, рассматривается в классическом подходе как линейное, поступательное, не имеющее альтернатив. Во-вторых, случайность как отдельное событие или проявление индивидуальной воли либо отрицается, либо рассматривается как проявление необходимости. В-третьих, критерием научности выступают общие, повторяющиеся явления или процессы. Отсюда – две обязательные черты классических психологических концепций – выявление определенных этапов, стадий процесса развития, и достаточно жесткое требование использования математических методов при доказательствах теории. Четвертая черта классических построений заключается в том, что центральным компонентом такой теории выступают попытки объяснить «ставшее», рассматривая наличие только одной реальности, названной объективной. Другие реальности, в том числе и субъективная есть инвариант главной – объективной.

В классической медицинской психологии трудно найти полное соответствие этим особенностям. Однако медицина продолжает следовать именно этим положениям. Так, многие медики до сих пор уверены, что цель любого человека – здоровье. Однако общего дескриптивного определения болезни в медицине нет. Каждая болезнь есть определенный набор симптомов и/ или синдромов. Использование понятия «патология» также не приносит определенности в дихотомию «здоровье – болезнь», потому что встает очень сложный вопрос о понятии нормы. А определение здоровья, данное ВОЗ, имеет в качестве главной категории понятие «благополучие», которое не может не трактоваться субъективно.  Отсюда – известный медицинский тезис – «нет здоровых людей, есть недообследованные».

Таким образом, современная медицина до сих пор пытается решать проблему здоровья и болезни с классических позиций, суть которых – «идея внеличного естественного порядка, бесконечной причинной цепи, которая может быть постигнута рациональным образом» [5, с. 164]. Данный подход сложился на концептуальном основании естественно-научной парадигмы, предполагающей, что врач даже не задумывается, как представлена болезнь для конкретного человека, вынося тем самым представление о болезни за пределы индивидуального сознания. Больной выступает лишь объектом врачевания.

В отношении смысловых проявлений болезни достаточно близко к классической парадигме находится структурализм, который делает акцент на внешних факторах, носящих устойчивый характер и направляющих, предопределяющих содержание и формы деятельности человека. С этой позиции человек не может быть свободным, он находится в рамках определенной структуры, которая и определяет, что есть болезнь. С позиции классического структурализма (К. Леви-Стросс, М. Фуко и др.) общество дает каждому своему члену социальное тело, которое индивид, пережив мучительные испытания (обряды инициации), получает вместо физического. Социальное тело – это особый вид тела, своеобразная «карта магической географии» [11, с. 282], на которой специально обученный человек, в архаическом обществе шаман «запишет» маршрут следования в социуме. Для любого члена такого сообщества окружающий мир наделен множеством значений и смыслов. Социальное тело многосоставно, комплексно, а главное – не выделяется из множества других тел животных, богов, духов и пр., это «поверхность-экран, открытый для непрерывной записи» [11, с. 286], носитель множества необходимых значений. Болезнь здесь является еще одним художником, вносящим свою лепту в историю переработки органического индивида в социальную личность.

Болезнь в подобном обществе выступает как катастрофа для личности, так как, «став событием, разрушает психоиндивидуальное и психосоциальное символическое единство, благодаря которому любой член сообщества ощущает себя в границах мифологического универсума» [11, с. 102]. Начиная болеть, человек как бы выпадает из символической ткани архаического социума, перестает быть таким, как все, то есть здоровым. Следовательно, болезнь это не факт, который можно свести к материальной причине, например, к нарушению жизнедеятельности органа. Болезнь в архаическом мире находится как бы на пересечении различных, как явных, так и неявных потоков значения. Тем самым она приобретает в первую очередь определенную психическую силу, в которую обязан верить больной и которую шаман пытается активизировать. Магическая мощь шаманского искусства как раз и заключается в том, чтобы эффективно манипулировать не столько реальными объектами, сколько их дополнительными измерениями, психическими силами.

Другой структуралист, всячески протестовавший против причисления его к этому направлению, М. Фуко, анализирует динамику трансформаций, связанных со структурализацией медицинских знаний о больном человеке и его болезни, а также пытается разобраться, что представляет собой болезнь. В работе «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко показывает на основании обширного исторического материала, что антитеза «норма – патология» выступает критерием различных эпох в истории медицины. Так, в период Средневековья и Возрождения «разумное» и «безумное» жестко не разделены. Существовало общее представление о неразумии, объединяющее все виды как отклоняющегося поведения, так и заразных заболеваний: проказы, венерических болезней, бродяжничества, попрошайничества, колдовства, занятия алхимией и пр. Даже корабли Дураков, посредством которых общество отторгало от себя анормальное, имели «в высшей степени символический смысл: умалишенные отправлялись на поиски своего разума … в землю обетованную, где человека ждет избавление от безумия, но где над ним, в соответствии с древними представлениями, совершается нечто вроде ритуала исключения из сообщества» [14, с. 32]. Так больной с точки зрения общества человек превращается в «узника перехода» [14, с. 33], то есть находится в пограничном положении, «пребывает на той линии горизонта, какая очерчивает круг интересов средневекового человека, и это положение и символично, и в то же время вполне реально… Для внешнего мира он – внутри, для внутреннего – вовне» [14, с. 33].

Начиная с середины ХVII века, общество уже не выгоняет безумных за стены городов, а изолирует их, дабы не узнать о себе правды. «На смену погружению на корабль приходит помещение под замок» [14, с. 61]. Однако болезни придается тот же самый смысл – это констатация того, что поведение данного человека не соответствует общепринятым нормам. Но, если в средневековье, а особенно в эпоху Возрождения с безумием часто связывали источники вдохновения, области поэзии и фантазии как высших проявлений разума, то в следующую эпоху возникают особые учреждения, «общие больницы», главное назначение которых – наказание. Сама организация медицинского учреждения становится похожа на «экзаменующий» аппарат, так как «в центре дисциплинарных процедур экзамен демонстрирует подчинение тех, кто воспринимается как объекты, и объективизацию тех, кто подчиняется» [15, с. 270]. М. Фуко пишет о ритуале врачебного обхода, который являлся самой очевидной формой такого экзамена. В результате, «во внутренней иерархии врач, бывший ранее внешним элементом, начинает брать верх над религиозным персоналом и отводить ему четко определенную, но подчиненную роль в технике экзамена; между тем сама больница, бывшая некогда едва ли не богадельней, становится местом формирования и коррекции знания» [15, с. 272].

С Х1Х в. болезнь может быть проанализирована на двух уровнях. С одной стороны, болезнь есть переход от жизни к смерти, и этот подход известен со времен античности. С другой стороны, «человек умирает не потому, что заболевает, а заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой жизнь – болезнь – смерть проведено другое отношение, внутреннее и более глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить знаки болезни» [16, с. 235]. Другими словами, смерть – это ставшая возможной болезнь жизни.

Поэтому идеальным пациентом становится труп, исчезает само существо болезни. Медики исследуют органические ткани, казуальную детерминацию, анатомические и физиологические феномены. «Болезнь теперь – лишь некоторое сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину: именно в этом – сущность патологии» [16, с. 285]. Появляется медицина страдающих органов, надолго исчезает болеющий и страдающий человек. «Отныне медицинский взгляд будет направлен только на пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни, без остатка и смещения, есть то же самое, что пространство организма. Воспринимать болезнь – есть некоторый способ воспринимать тело» [16, с. 288]. Поэтому распространенные «заклинания» – «лечить больного, а не болезнь» – не имели под собой объективной почвы даже в начале ХХ века, что логически обосновывает М. Фуко.

Так к началу Х1Х в. окончательно утвердилось представление о том, что человеческое тело и его функции можно полностью описать в терминах физики и химии, а идеал медицины – превращение в инженерную науку по обслуживанию тела.

Следовательно, у представителей структурализма болезнь рассматривается как психо-социо-биологическая модель. Ограничения такого подхода понятны, причем они «работают» не только в архаической культуре. Современное общество, достигнув серьезных результатов в естественных науках, в том числе и в медицине, не перестает пользоваться, иногда с успехом, магическими обрядами, основанными на вере. Классическая позиция, по которой объективные законы могут быть осознаны только «путем приобщения к точке универсального наблюдения, к гипотетическому «божественному интеллекту» [5, с. 164], ставит врача в позицию «Бога», имеющего абсолютное превосходство над пациентом. Если «Бог» бессилен, то приходится обращаться к «иноверцам» – шаманам, экстрасенсам, колдунам и т.п. Так изнутри разрушается классическое представление о болезни и здоровье.

Но мистика имеет позитивные функции в социуме. Мистик предлагает постигнуть болезнь не только с помощью разума, эксперимента, анализа, но и прочувствовать ее, пережить. По образному выражению П.С. Гуревича «мистические учения дают развернутую картину мира. Они описывают Вселенную, ее различные ярусы, раскрывают тайны психики, предлагают способы исцеления, толкуют о строении духа…. Именно в мистике родилась идея универсальности и целостности мира» [2, с. 142-143]. Так ограничения классической парадигмы приводят к неклассическому подходу, суть которого в признании «континуальности субъект-объектных отношений и вынесении фокуса рассмотрения …в плоскость отношений «Я–другой» и «индивидуальное–надындивидуальное» [5, с. 165].

Основными чертами неклассической парадигмы становятся следующие положения. Во-первых, размывается позиция о познающем субъекте как внешнем наблюдателе, поднятом над реальностью и способном оценивать и судить. Во-вторых, за наукой уже жестко не закрепляется право исключительности в оценках, это лишь один из «миров опыта». Как следствие, провозглашение многомерности и «многомирности» в исследовательских проектах, «снятие оппозиций «внешнее–внутреннее», «субъективное–объективное» и появление концепции субъект-объектного пространства, … в котором субъект взаимодействует с миром объектов» [5, с. 171].

Такие призывы обратить внимание на то, что важна не сама по себе болезнь, а то, что при этом происходит с человеком, прозвучали уже у З. Фрейда. Открытие З. Фрейдом нового структурного компонента психики – бессознательного, внесло существенный вклад в изучение природы заболеваний. Его теория сделала возможным серьезное рассмотрение психологически продуцируемой болезни. З. Фрейд фиксирует огромное количество случайных, на первый взгляд, действий, результатом которых являются телесные повреждения. «Они выражают нечто, чего в них не подозревает действующий субъект и что он обычно не собирается сообщать, а оставить при себе. Таким образом, они играют роль симптомов» [13, с. 275], часто служа ценными указаниями для диагностики заболевания.

З. Фрейд первым обратил внимание на феномен «Krankheitsgewinn», то есть на то, что заболевание может давать ряд преимуществ болеющему человеку. В так называемом первичном преимуществе заболевания находит отражение стремление избежать конфликта. Некоторые больные реагируют на непереносимые переживания потерей сознания. Вторичное же преимущество связано с определенными «льготами», получаемыми извне, например, со стремлением избежать необходимости поиска выхода из трудного положения.

Но, если так можно сказать, классикой неклассического подхода в решении вопроса о болезни, была концепция Л. Бинсвангера. Бинсвангер рассматривает болезнь как присущий больному способ «быть–человеком» в гуссерелевском и хайдеггеровском понимании. Его подход, названный Daseinanalyse, есть попытка дополнить и по возможности исправить взгляд на человека и человеческий опыт, разрабатываемый психоанализом. При использовании классического, в духе З. Фрейда, психоанализа болезнь предстает как результат сохранившихся и вытесненных в бессознательное детских желаний и влечений. Мотивы поведения оказываются за пределами свободного выбора человека, а сам человек – не творцом своего будущего, а заложником прошлого. Отсюда требование Л. Бинсвангера разработать новый – экзистенциальный психоанализ, где болезнь «изымается из контекста либо чисто «природного», либо из контекста чисто «социального» и не понимается относительно истории жизни. Скорее она описывается относительно способа и манеры отдельного бытия–в–мире» [1, с. 172]. Это бытие–в–мире есть позиция человека, существующая в смысловом контексте, открывающем для данного человека мир объектов, мир Vorbanden (наличности), позволяющая объективно познавать мир. «То, что «там» есть объект, который должен стать частью опыта, это уже позиция, система отсчета, дарование смысловой матрицы в рамках бытия–в–мире Dasein, бытие–в–мире которого предшествует различению субъекта и объекта» [1, с. 34]. Таким образом, Бинсвангер не отвергает субъективный опыт, он его трансформирует в определенную систему отсчета, которая конституирует мир, вкладывая в него смысл. «Несомненно, можно спросить, видение Святой Девы у душевнобольного, это не такой же подлинный опыт, как опыт нормального человека, скажем, наблюдения частичного затмения Солнца?» – задается вопросом Бинсвангер и тут же отвечает – «Это подлинный опыт – если только мы уверены, что понимаем, что на самом деле испытывает душевнобольной… Вопрос, однако, заключается в том, что Святая Дева значит для него?» [1, с. 35]. Понять мир душевнобольного, это не значит объяснить его видения Святой Девы, ссылаясь на картину мира «нормальных» людей. Понять его мир, значит «показать ту особую априорную экзистенциальную структуру, которая делает возможными эти феномены» [1, с. 35], клинически диагностируемые как симптомы психоза.

То есть необходимо научиться рассматривать человека и его существование по-новому, в их целостности. Если такая целостность нарушена, появляются такие невротические симптомы, как «признак заброшенности экзистенции и признак ее потенциальной возможности падения, –короче, признак ее конечности, ее трансцендентальной ограниченности или несвободы» [1, с. 192]. Неврозы и психозы являются специфическими способами трансцендирования, конституирования мира и самих себя. Отклонение от нормы означает создание новой «нормы». Например, маниакальная форма выступает общей для всех «миров», конституируемых маниакальным сознанием, психотик живет в своем собственном, им осмысленном мире. Поэтому симптом – есть выражение изменения тотальной формы бытия человека, всего стиля его жизни «психического» и понимается и описывается в контексте основных человеческих потенциальных возможностей. Здесь болезнь не объясняется относительно либо нарушений мозговой деятельности, либо биологической деятельности организма, это социо-психическая модель.

Революционные взгляды неклассической парадигмы привели к варианту методологического экстремизма, т.е. критике классической рациональности, коим является постмодернизм, как «рожденный европейской культурой способ защиты ума от «промывания мозгов» [4, с. 53]. Основными положениями постмодерна выступают сомнения в возможностях классической науки, негативная оценка рациональных способов описания и объяснения мира, ориентация на рефлексивность, в пристрастие к вариантам нестабильности, противоречивости, случайности. В медицинской психологии ярким представителем постмодерна является Ж. Лакан.

Главный объект исследования, который выделяется Лаканом, это образный слой сознания, несводимый к биологическим проявлениям. Лакан критикует укоренившийся среди современных ему психоаналитиков старый локковский принцип: « в разуме нет ничего такого, чего ранее не было бы в чувствах», считая, что данный подход значительно обедняет психическую реальность человека. Подобный подход в конечном итоге сводит такое сложнейшее по своим функциям и богатое по содержанию психическое явление к информации, растворяя чувства, верования, интуицию, сны в «материальности» физиологических или биологических реакций.

Защищая психическую реальность, Лакан пишет: «Истина со всей ее ценностью лежит вне науки: наука может гордиться своим союзом с истиной, она может исследовать ее проявления и значения, но она ни в коем случае не должна считать достижение истины своей собственной целью» [19, с. 79]. То есть, по мысли Лакана, именно ненаучное, участливое, другими словами, включенное внимание к человеческим страданиям, подход к психике через патологию, позволил Фрейду признать реальность того психического материала, который необходимо прояснить и преобразовать, чтобы вылечить больного. То, что говорит и чувствует пациент, представляется не имеющим смысла только с позиции так называемой абстрактной истины официальной медицины, которая сортирует получаемые данные на значимые или незначимые, выбирает одни показания и опускает другие, ориентируясь лишь на собственные представления и открытые ею же закономерности. Каков же целостный смысл происходящего для пациента – не играет никакой роли в процессе лечения этими методами.

Где же находится истина с позиций классического психоанализа? «Истина может быть найдена… в чистой воды experimentum mentis, чтобы дать акту субъекта, получающего заключенное в нем сообщение, смысл, делающий этот акт актом из его истории и сообщающий этому акту его истинность» [6, с. 29].

Другими словами, истина связывается Лаканом, с одной стороны, с индивидуальной психикой человека, а если быть точной, с определенным слоем этой психики – с бессознательным, с другой стороны – с индивидуальным смыслом. Исходя из этих посылок, Лакан предлагает программу изучения индивидуального смысла болезни. Во-первых, стоит обратить внимание на тело, «где исторический симптом обнаруживает структуру языка и расшифровывается как надпись, которая, однажды будучи прочитана, может затем быть уничтожена без особого сожаления» [6, с. 29]. Это тело Лакан называет памятником, имея в виду возможность латентных патологических процессов, которые могут долгое время храниться в теле, не проявляясь в симптоматике и синдроматике. Во-вторых, смысл необходимо искать в «архивных документах» [6, с. 29], которые представляют собой воспоминания детства. В-третьих, Лакан обращает внимание на словарный запас человека, а главное – на особенности их употребления, а также жизненный стиль и характер личности. Несомненно, с точки зрения Лакана, смысл может быть найден посредством изучения речи человека, поскольку именно она «сообщает действиям индивида смысл; область его – это область конкретного дискурса как поля трансиндивидуальной реальности субъекта; в ней происходит возникновение истины в реальном» [6, с. 28].

Далее Лакан указывает на необходимость исследования традиций и даже легенд, где индивидуальная история человека облекается в героизированные формы. В качестве последнего фактора Лакан называет «следы искажений, которые возникают при согласовании с соседними главами фальсифицированной главы, чей смысл должен быть восстановлен нашим собственным истолкованием» [6, с. 29].

Терапевтический процесс должен быть основан на так называемой «презумпции осмысленности», который можно осуществить, опираясь на два принципа. Во-первых, признание права психической, особенно психопатологической реальности на самостоятельность, безотборность и несистематизированность, обратные действия которым мы постоянно наблюдаем у официальной медицины. Во-вторых, процесс излечения сосредотачивается вокруг перестройки в сознании больного образа его собственной истории, содержащей скрытую психическую травму, то есть изменений смысла болезни.

Врач уже не воплощает, с точки зрения Лакана, в своем мире карающую инстанцию, обладающую абсолютно истинными знаниями о пациенте. Перед врачом – запутанный клубок хитросплетений неповторимой индивидуальной человеческой жизни, несводимой к трансцендентным ей критериям социальной истории. В результате, вместо монологического декретирования врача в отношении больного между ними устанавливается диалог. Следовательно, процесс лечения – это диалог врача и пациента, а «вся проблема состоит в отношениях речи и языка внутри пациента» [6, с. 49].

Разведение языка и речи имеют для Лакана принципиальное значение. Речь фиксирует общую направленность психического состояния больного и выполняет социальную функцию выражения, то есть «обнаруживает одновременно и единство значения в намерении, и сущностную двусмысленность, превращающую его в субъективное выражение, в грех против мысли, в ложь ей» [19, с. 82]. Главная опасность здесь, по Лакану, в уступчивом отождествлении пациента с каким-то одним предложенным культурой образом. Поэтому необходим качественно иной подход, связанный с индивидуальными проявлениями речи пациента, выраженными в символическом, то есть в языке. Субъекты языка и речи различны. Субъект речи – «Я» как основа всех центраций, всех иллюзорных идентификаций, обладающая лишь видимостью подлинного синтеза всех проявлений психики индивида. Субъект языка – сам принцип дискретности психической структуры в действии. Речь, несмотря на ее кажущуюся полноту, «пустая», лишенная подлинной, внутренней связности, а язык символического – «наполненный», осмысленный, превращенный из хаоса разрозненных архивных документов индивидуальной истории больного в упорядоченную и последовательную историю. «Чтобы освободить речь субъекта, мы вводим его в язык его желания, т.е. в первичный язык, на котором, помимо всего того, что он нам о себе рассказывает, он говорит нам что-то уже безотчетно, и говорит, в первую очередь, символами симптома» [6, с. 63]. Таким образом, языковая практика пациента – это расшифровка воображаемого, то есть симптомов болезни и воссоздание символического, то есть новой «полной» речи, позволяющей ему найти собственные смыслы внутри собственной проанализированной и синтезированной субъективности.

Симптомы болезни сосредотачиваются в местах особой напряженности, вскрываемых «полной» речью. Диалогичность не представляет непрестанного «говорения». Суть ее в том, что «материализуя отсутствие», она включает тем самым в сферу осмысления прерывности, молчание, паузы. Эти разрывы или наоборот, сгустки в языковой цепи: «метафорические сгущения, нагромождения, иерархические напластования элементов или их же метонимические смещения. Таким образом, и метафора и метонимия, эти традиционные приемы риторики и стилистики, служат для врача и для больного средством перехода с воображаемого уровня на символический, мостом между бессмыслицей и смыслом» [19, с. 188].

Специально исследуя важнейшую, по его мнению, характеристику речи – означающее, как сознательную сторону языка, Лакан подчеркивает, что означающее может служить детерминантой поведения человека. Раскрывается этот тезис на примере «Похищенного письма» Э. По, в котором письмо (означающее) с неизвестным для действующих лиц содержанием выступает как причина поведения, раскрывая смысл их поступков.

Лакан специально указывает на то, что отношения врача и больного строятся на внимающем присутствии врача. Именно это присутствие не дает речи больного (означающему) рассеяться в пространстве, а возвращает ее к «исходному пункту», и тем самым в сознание больного «входят» его собственные, но уже преломленные, преобразованные самим ходом своего развертывания содержания.

Лакан подчеркивает, что симптомы, о которых говорит пациент, нельзя назвать его заблуждениями, а результат лечения –истиной в смысле классической теории познания, поскольку врачу, с одной стороны, первое время недоступен субъективный мир его пациента, с другой – исследование этого мира не входит в его компетенцию, а сам больной бессознательно пытается скрыть свое субъективное осознание. Реальный симптом, как истинный в психоаналитическом смысле симптом, зафиксирован в языке, причем эта реальность достигается через прояснение его связи с другими симптомами и психическими проявлениями, среди которых патологический симптом «разрешается», то есть обретает свою смысловую наполненность. «Истина терапевтической практики, та межсубъективная истина, которая достижима лишь в диалогическом общении индивидов, не есть те или иные конкретные содержания, но скорее совокупность некоторых условий, делающих само обозначение, смысл возможным» [19, с. 74].

Поставив задачу поисков в индивидуальной структуре психики тех общих механизмов, которые позволяют конкретному индивиду, несмотря на неповторимые жизненные условия, реализовать более или менее одинаковые формы общественной жизни, Лакан считает, что современная культура и цивилизация привели к тому, что человек утратил возможность разглядеть в «хаосе мира причины собственного своего бытия» [6, с. 51]. Он с иронией пишет: «Внутри колоссальной объективизации… общение позволит ему забыть о своей субъективности. Человек примет деятельное участие в этом общем деле своим повседневным трудом и заполнит свой досуг всеми щедрыми благами культуры, которые – от детектива до исторических мемуаров, от общеобразовательных лекций до ортопедии группового общения – дадут ему все необходимое, чтобы забыть о своем существовании и смерти и в мнимом общении пренебречь смыслом своей собственной жизни» [6, с. 51].

Так язык становится для Лакана стержнем лечения, однако непонятно, каким образом в лакановском языке можно обнаружить смысл. Ведь он практически не принимает в расчет эмоциональные и невербальные аспекты языка, например, интонации, аффективную окрашенность, замедление – ускорение речи, тембр голоса и пр. «Не ясно, – замечает Л. Шерток, – каким образом язык, сведенный с его означающей функции, чуть ли не лишенный плоти, может породить и стимулировать процесс лечения. Ведь такой язык напоминает повозку, которая едет порожняком» [17, с. 49]. Таким образом, болезнь в постмодернистской концепции есть индивидуальный в каждом конкретном случае диалог, позволяющий конструировать новые миры и открывающий варианты терапевтической практики. Открыв неограниченные возможности в исследовании человеческого существования в различных формах, в том числе и в ситуации болезни, постмодерн, с другой стороны, столкнулся с серьезными проблемами в рефлексии мира и человека в нем. Ограничения постмодернистской парадигмы связаны с отрицанием целостности человека, с введением понятия «дивид», как фрагментарного, смятенного, ищущего человека. Это привело к несовпадению биологических и социальных, личностных и ролевых способов функционирования человека, что закончилось релятивизмом, т.е. множественностью интерпретаций понятия «болезнь». В реальной практике медицинской психологии такая позиция может вылиться, во-первых, в противоречие между теоретическими положениями и практическими способами их подтверждения, во-вторых, в неадекватных технологиях психотерапевтической практики, особенно в нашей стране, где начинать «рефлективную работу с себя» еще принято не всеми психологами и психотерапевтами.

Постнеклассический подход к проблеме смысла болезни представлен Гештальт-психологией. Рассматривая человека как «функцию поля, объединяющего организм и среду, и полагая, что поведение человека отображает его отношения в этом поле, гештальт-подход связывает между собой представления о человеке как об индивиде и как о социальном существе. Постоянное изменение поля, вызываемое как его собственной природой, так и тем, что мы в нем делаем, требует гибкости и изменчивости форм и способов взаимодействия» [10, с. 40].

Если человек привязан к устаревшим способам удовлетворения своих потребностей, он может потерять способность быть гибким, творческим, следовательно, не заметить изменений среды и себя в ней. Так возникает дисбаланс, который, во-первых, есть показатель нарушений в потребностной сфере личности, во-вторых, есть проявление противоречий между потребностями среды и индивида. Ф. Перлз подчеркивает, что «мы не можем возложить вину за это ни на индивида, ни на среду… Поскольку индивид и его среда – элементы единого целого, ни один из этих элементов не может отвечать за болезни другого» [10, с. 41]. Приведем такой пример. Маленькая девочка, напуганная учительницей, которая грозила зашить ей рот, вероятнее всего зафиксирует свое переживание на «запуганном Я». Это сузит ее внимание, лишив шансов на получение новых впечатлений, связанных со школой, учебой и пр. Ее «запуганное Я» сможет измениться лишь под влиянием новых переживаний, но постоянный возврат к страху зашитого рта мешает ей испытывать эти переживания. Для осуществления естественного течения переживаний можно открыто поговорить об этом страхе, или попытаться разобраться в символическом содержании угрозы учительницы, или просто позволить девочке поплакать. Другими словами, необходимо найти адекватную форму освобождения от навязчивости, что позволит девочке двигаться дальше к более совершенному ощущению самой себя.

Когда незакрытых гештальтов и циклов, сорванных из-за нарушений границы-контакт становится много, то на передний план выступают механизмы психологической защиты, сопротивления, которые чаще всего в гештальт-психологии анализируются в связи с патологическими процессами. Стоит отметить, что представители данной парадигмы отказались от нозографической категоризации и обращаются чаще всего к почти неограниченной гамме индивидуальных способов поведения, рассматривая их как «нормальные». Поэтому сам термин «патологическое» имеет здесь другой смысл, никак не связанный с психиатрической окраской. Недаром Ф. Перлз любил повторять: «Гештальт-терапия – слишком действенный метод, чтобы его оставлять только для работы с психически больными людьми [9, с. 8]. Гештальт-психология направлена не на атаку как победу этих сопротивлений, а скорее на их осознавание. «Мы не должны попадать в ловушку представлений, что сопротивление плохо… Напротив, сопротивление настолько же ценно для нас, как ценны были движения Сопротивления для союзников во время второй мировой войны», – указывает Ф. Перлз [10, с. 65]. Под осознаванием понимается «свободно перемещающееся внимание, одновременно сознательная и подсознательная бдительность интеллекта, эмоций и тела к актуальной внутренней, глубинной жизни субъекта и к окружающей его внешней среде» [3, с. 24]. Именно с помощью осознавания происходит прямое терапевтическое воздействие на потребностную сферу человека, при этом проясняется и его эмоциональная сфера. Огромное значение отводится в гештальт-психологии телесным проявлениям: изменению положения тела, «оговоркам тела» как произвольным или бессознательным движениям, ритму дыхания, кровообращению, через изменение цвета кожи, например, и пр. Телесный симптом в гештальте рассматривается в качестве «входной двери, открывающей доступ к прямому контакту… Ведь в гештальте не стремятся любой ценой расшифровать симптом. По выражению Ж. Лакана, такая расшифровка «питает симптом смыслом», объясняя, оправдывая и поддерживая его» [19, с. 162]. Терапевт старается подтолкнуть клиента к самостоятельному движению по открывающемуся пути, предложив ему продолжить, повторить или усилить телесное проявление, одновременно проговаривая возникшие в теле ощущения. Тогда цепи ассоциаций от ощущений, жестов, образов, звуков или слов могут привести клиента к осознаванию смысла происходящего.

То есть процесс преобразования непрерывного осознавания и есть развитие смысла. Смысл может постигаться горизонтально и вертикально. В горизонтальном измерении смысл достигается следующим образом. В жизненном пространстве человека «каждое событие ценно само по себе и занимает собственное место в накопленном опыте человека. При такой ограниченной роли каждого события горизонтальные последовательные связи простых событий не приводят к озарению. Когда люди восстанавливают способность принимать текущие переживания, эти переживания получают право голоса в общем хоре событий, эмоций, движений, которые естественным образом направлены на развертывание смысла. Все это синтезируется в «Я», – так описывает механизм горизонтального осмысления доктор психологии Ирвин Польстер [12, с. 86]. Другими словами, развитие смысла происходит шаг за шагом, постепенно (недаром в гештальте есть такое выражение: «двигаться вперед мышиными шажками»), через осознавание последовательных переживаний.

Описание таких психосоматических симптомов как головная боль, приступ одышки и пр., с позиций гештельт-терапии напрямую связывается с подавленными действиями или с подавленными эмоциями, то есть с неудовлетворением какой-то потребности. Язык тела может быть разнообразным, но так ли уж прав Р. Лоуэн, который заявлял, что « тело никогда не обманывает»? На самом деле, если слова могут выражать сознательную ложь, или выдавать мои мысли вопреки моей воле, то что мешает телу делать то же самое? «Я могу «качать мышцу», чтобы замаскировать свой страх или робость, лить «крокодиловы слезы», чтобы разжалобить собеседника, или прикрывать свою агрессивность приветливой улыбкой… Я могу жестоко страдать от мелкой царапины или зубной боли, но не ощущать медленного развития раковой опухоли», – приводит примеры И. Польстер [12, с. 163]. Поэтому гештальтист часто похож на водопроводчика, который регулирует водоснабжение и прочищает засоры, стараясь не допустить ни засухи, ни наводнения. Для этого необходимо отлично знать «свое хозяйство», не игнорировать или пресекать какие-то потребности, а познакомиться с ними поближе, попробовать воплотить их через тело.

Вертикальный смысл часто возникает как внезапное озарение и носит название «инсайт», зачастую драматически нарушая естественный ход переживаний человека. Однако, «что бы ни происходило, это всегда включено в пространственно-временной контекст, в том числе подсознательные и любые другие переживания, которые могут оказаться значимыми» [12, с. 192]. Инсайт как бы восстанавливает разнообразные связи человека, которые могут исходить как из прошлого, так и из будущего, позволяя тем самым осмыслить происходящее в настоящем. Ф. Перлз приводит пример молодого человека, который кроме обращения за помощью к психотерапевту, также наблюдался у отоляринголога по поводу хронической назальной гиперемии. «Я предложил ему попеременно сосредоточиваться то на ощущениях в носу, то на отсутствующих ощущениях в гениталиях. После нескольких сеансов, – пишет Ф. Перлз, – произошло нечто неожиданное. Опухоль в носу уменьшилась, зато пенис начал набухать. Теперь он мог свободно дышать, так и иметь половые отношения. Оказывается, он не только прерывал эрекцию пениса, перемещая в область носа как ощущения, так и набухание, но, также, разделив свои симптомы, стал потворствовать этой диссоциации, обращаясь по поводу своих симптомов к разным специалистам. В то время как отоляринголог работал с диссоциированным симптомом и локальными «причинами», гештальт-подход дал мне возможность рассмотреть ситуацию в целом, увидеть целостную структуру поля и работать с проблемой в соответствующем ей контексте» [10, с. 109]. То есть перемещенный симптом в том месте, где он проявляется, не имеет функционального значения, но имеет смысл как сигнал о вытесненной потребности. Главное в этом подходе – осознавание пациентом своих смыслов и тем самым возрастание способности опираться на себя, становясь интегративным через более четкое и полное ощущение взаимосвязей в своем поведении.

Теоретический анализ проблемы смысла болезни, как мы убедились, представлен несколькими направлениями. Представители структурализма раскрывают основные способы регуляции системы «социум – человек», в том числе и с помощью заболеваний. Власть нормы становится основой медицины, окончательно закрепляя местоположение смысла – вовне человека, делая его тем самым беззащитным перед обществом и медициной.

Данный способ существования болезни близок к тем психологическим механизмам, которые наблюдаются в современном обществе. Р. Мей, предположивший в качестве основного симптома болезней нашего общества бессилие, указывает, что основной смысл заболевания – это «отсутствие собственной значимости, несправедливость, … убежденность индивида, что он не является в полной мере человеком, и ему некуда приткнуться в этом мире» [8, с. 295].

Обращение к личности, к внутренним механизмам функционирования болезни свойственно представителям разных психологических школ и направлений, которые в русле нашего исследования можно объединить однотипной трактовкой смысла. Во-первых, как классический, так и другие школы психоанализа, представители гуманистически ориентированной психологии стоят на позиции динамичности существования смысла. Во-вторых, смысл для них это действительно событие, т.е. многоаспектное явление освоения человеком Мира.

Другой аспект исследования смысла болезни – связь с депривациями в потребностной сфере. Данный вариант изучения смысла болезни объединяет представителей разных психологических парадигм – основателя «третьей силы в психологии» А. Маслоу, гештальтиста Ф. Перлза и психоаналитика Л. Сонди, анализирующих болезнь как утрату человеком своей человечности в разных смыслах этого понятия.

Другими словами, если человек может выравнивать и интегрировать свои потребности в некую целостность, которая, подобно мосту, сможет соединить их друг с другом, то такую личность можно назвать здоровой. Человек будет больным при условии раскола и амбивалентного существования потребностей, что приводит к выпадению одной или нескольких функций Я из так называемой «личностной орбиты» и болезнетворному распределению «бытийной мощи» личности. Так познание и осознание своей болезни личностью как движения и взаимосвязи потребностной сферы приводит человека к открытию новых значений, смыслообразованию и переосмыслению ситуации, в том числе и болезни.

 

    Литература

  1. Бинсвангер Л. Бытие в мире. – СПб: Ювента,1999. – 300 с.
  2. Гуревич П.С. Мистика как культурная традиция // Общественные науки и современность. – 1994. – № 5. – С. 136-145.
  3. Гиренок Ф. Археография событий // Событие и смысл. – М.: РАН, 1999. – С. 67-87.
  4. Гусельцева М.С. Постмодернистские перспективы развития психологии // Теория и методология психологии. – М.: Из-во «Институт психологии РАН», 2007. – С. 45-73.
  5. Журавлев И.В. Методологические проблемы классической и неклассической психологии // Фундаментальная психология у истоков неклассической парадигмы. – М.: КомКнига, 2007. – С. 161-197.
  6. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. – М.: Гнозис, 1995. – 100 с.
  7. Леонтьев Д.А. Неклассический вектор в современной психологии // Теория и методология психологии. – М.: Из-во институт психологии РАН», 2007. – C. 74-94.
  8. Мей Р. Сила и невинность. – М.:Смысл, 2001. – 319 с.
  9. Перлз Ф. Внутри и вне помойного ведра. – Екатеринбург: Из-во Уральского гос. университета, 1994. – 101 с.
  10. Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель терапии. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996. – 240 с.
  11. Подорога В. Феноменология тела – М.: Ad Marginem, 1995. – 339 с.
  12. Польстер И. Обитаемый человек. – М.: Класс, 1999. – 240 с.
  13. Фрейд З. Психопатология обыденной жизни // Психология бессознательного. – М.: Просвещение, 1990. – С. 202-309.
  14. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. – СПб.: Университетская книга, 1997. – 576 с.
  15. Фуко М. Надзирать и наказывать. Рождение тюрьмы. – М.: Marginem, 1999. – 479 с.
  16. Фуко М. Рождение клиники. – М.: Смысл, 1998. – 310 с.
  17. Шерток Л. Сердце и разум в психоанализе // Бессознательное. – Новочеркасск: АгентствоСАГУНА, 1994. – С. 40-50.
  18. Юревич А.В. Психология и методология // Психологический журнал. – 2000. – № 5. – С. 35-47.
  19. Lacan J. Le seminaire, livre VIII: Le transfert. – Paris, 1991. – 343 p.

 

 

Ссылка для цитирования

Рогачева Т.В. Cмысл болезни в разных научных парадигмах [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 4 (15). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения