Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 4(15)
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды

Городнова М.Ю. (Санкт-Петербург)

 

 

Городнова Марина Юрьевна

–  кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

E-mail: mgorodnova@yandex.ru

 

Аннотация. Приверженность в наркологии рассматривают в плане долгосрочного лечения, базируются на центрических системах психологии с причинно-следственным детерминизмом, и трактуют как итоговую характеристику. Современные системы психологии развиваются от причинно-следственного детерминизма к контекстуальному интеракционизму. Исходя из полевого подхода и диалога в интеракционально-контекстуальной парадигме психологии, мы рассматриваем приверженность как непрерывный, двунапраленный и взаимозависимый, изменяющийся в контексте процесс отношений субъекта и ситуации в поле терапевтической среды.

Ключевые слова: приверженность, наркология, полевой подход, диалог, ситуация, лечебная среда, контекстуальный интеракционизм.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Актуальность проблемы

Низкая эффективность и приверженность к лечению наркологических больных на протяжении всего развития наркологии остаются в поле внимания специалистов. По нашим данным более половины больных наркологических стационаров прерывают лечение на первой неделе своего пребывания в нем [1; 3]. Тем не менее, многие из них вновь неоднократно поступают на лечение, стремясь попасть на тоже отделение.

Эффект «крутящихся дверей» хорошо известен специалистам наркологического профиля, но неоднозначно воспринимается в их среде. С точки зрения одних, необходимо ограничить частоту госпитализаций на основе бюджетного финансирования, создавая, таким образом, внешнюю мотивацию для более эффективного лечения. Под эффективностью в данном случае, как правило, понимается полный отказ от потребления психоактивного вещества, вхождение в программы восстановительного лечения и долгосрочной реабилитации. По мнению других специалистов, неоднократное пребывание в стационаре носит позитивный характер, улучшая качество жизни пациентов, влияя на их соматическое состояние, продолжительность ремиссии, изменение установок на потребление и принятие специализированной помощи. Придерживаясь последней точки зрения, мы рассматриваем стационар как средовой копинг-рессурс для наркологических больных, в противовес низкой средовой поддержке и разрушенным социальным связям, свойственным данной категории.

Следует также признать, что преобладающее число пациентов стационарных наркологических отделений имеют стаж потребления психоактивных веществ (ПАВ) более пяти лет. По нашим наблюдениям средний срок потребления инъекционных наркотиков среди ВИЧ-позитивных потребителей опиатов составил более 10 лет [1; 3]. Такое длительное потребление — косвенное подтверждение отсутствия мотивации у пациентов к полному отказу от приема ПАВ. Можно скорее говорить о стремлении многих больных к «контролируемому потреблению», так лишь 15% респондентов указали на опыт участия в реабилитационных программах, а почти 20%  впервые обратились за специализированной наркологической помощью, при длительности потребления инъекционных наркотиков более 10 лет! [1; 3].

Такое состояние проблемы требует внимания специалистов не только в изучении проблемы приверженности к долгосрочному лечению, которая, как правило, низка и не превышает 50% [27; 28], но и к проблеме приверженности к стационарному лечению у пациентов, не имеющих мотивации к длительной терапии.

Приверженность наркологических больных

Для изучения разработанности темы приверженности мы обратились к литературным источникам, опубликованным после 2002 г. Нам представляется возможным использовать материалы исследований, посвященных анализу приверженности не только у наркологических больных, но и у ВИЧ-позитивных пациентов. Данное допущение обусловлено тем фактом, что преобладающее большинство ВИЧ-позитивных пациентов имеют или имели проблемы с внутривенным потреблением наркотиков. Подтверждение этому мы находим в докторской диссертации В.В. Киржановой, в которой показана тесная связь между числом зарегистрированных больных наркоманией и числом ВИЧ-позитивных лиц. Автор подчеркивает, что число больных наркоманией в населении оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц. Полученная количественная оценка связи свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных и число впервые выявленных ВИЧ-позитивных лиц через 1 год возрастает почти на 30% [6]. Этот факт позволяет нам рассматривать проблемы приверженности к лечению у ВИЧ-позитивных пациентов в тесной связи с проблемами приверженности наркологических больных.

Мы решили проследить, какие факторы служат предметом и объектом исследования в этой области, и какие теоретические конструкты лежат в основе их изучения. Под приверженностью («adherence») авторы обычно подразумевают степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученных от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Другими словами, это степень совпадения поведения пациента рекомендациям врача. Некая итоговая характеристика, описывающая результат.

Классификация предикторов приверженности

Факторы, влияющие на приверженность, по-разному подразделяются исследователями. По мнению Alex J. Mitchell и Thomas Selmes (2007), посвятивших свой обзор приверженности психиатрических больных, предикторы целесообразно делить на связанные с пациентом, с врачом и с заболеванием [40]. В других источниках мы встречаем множественные предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии, (Osterberg and Blaschke, 2005): наличие психологических проблем, особенно депрессии; наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство); бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более, если он обладает побочными эффектами); неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; побочные эффекты; недостаточная вера больного в пользу лечения; недостаточная информированность пациента о его заболевании; плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; сложность терапии; высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты [42]. В систематическом обзоре Е. Mills и соавторов, который был опубликован в 2006 году, проанализировано  228 исследований. Авторы идентифицировали барьеры на пути приверженности терапии и факторы, способствующие улучшению приверженности терапии ВИЧ — инфекции. Эти факторы были классифицированы как четыре основные группы: «связанные с пациентом», «связанные с препаратами», «режим приема», «меры личностного взаимоотношения» [39].

Опираясь на выделенные группы предикторов приверженности, мы решили рассмотреть изученные нами работы в соответствии со следующими факторами: факторы, относящиеся к пациенту и его заболеванию; факторы, относящиеся к врачу; факторы, относящиеся к взаимодействию врач-больной; факторы, относящиеся к лекарству и схеме лечения; факторы, относящиеся к среде. Понимая всю искусственность этого методического приема и тот факт, что ряд работ посвящен изучению сразу нескольких предикторов, мы все же пошли на его использование, надеясь на лучшее представление изученности проблемы.

Мультицентровое исследование

Несмотря на то, что описанное ниже исследование напрямую не посвящено изучению приверженности, свой обзор мы решили начать именно с него. Полученные в нем результаты важны в плане понимания условий формирования (или нет) приверженности к стационарному лечению, представляющему наш собственный интерес, и отражают значимость предикторов приверженности, относящихся к разным классифицируемым выше группам.

Опираясь на биопсихосоциальный подход и антропоцентрическое направление, И.В. Миндубаев в 2007 г. впервые в РФ провел медико-психо-социалыюе исследование по выявлению гуманитарных ресурсов для совершенствования профилактики наркотизации и путей повышения качества стационарной наркологической помощи. Согласно антропоцентрическому направлению, начатому И.М. Карповым (2002), совершенствование наркологической службы возможно путем приведения ее в соответствие с потребностями всех участников лечебного процесса — больных, врачей, медицинского персонала и родственников больных [5]. На практике чаще приходится встречаться с несоответствием потребностей пациентов, их родственников и персонала в плане лечебного процесса, его целей и эффективности. Данный факт — отрицательный предиктором формирования приверженности. Автором проведена дифференцированная оценка удовлетворенности биологических, социальных и духовных потребностей всех участников лечебного процесса в наркологическом стационаре (врачей, среднего медицинского персонала, пациентов и их родственников). Определены особенности отношений медицинских работников к проблемам стационарной помощи больным, зависимым от ПАВ. Выявлены взгляды и пожелания пациентов и их родственников по улучшению качества наркологической помощи в условиях стационара. На основе полученных результатов разработаны рекомендации по совершенствованию наркологической стационарной помощи.

Обнаружено, что организация профессиональной деятельности врачей и медсестер в типовом стационарном наркологическом отделении не соответствует иерархической структуре их материальных, социальных и духовных потребностей и «не удовлетворяет» материальные, социальные и духовные потребности врачей и медсестер. Различия в структуре мотивационно-потребностных составляющих профессиональной деятельности врачей и медсестер — фактор дезинтеграции лечебного процесса. Организация лечебного процесса в типовом стационарном наркологическом отделении, работающем по современным медико-экономическим стандартам, также не соответствует потребностям пациентов: 67,4% не удовлетворенны качеством лечения. К недостаткам организации лечебного процесса отнесены недостаточное внимание и эмпатия со стороны медицинского персонала. Организация лечебного процесса в наркологическом стационаре также не соответствует идеальным представлениям родственников больных. К недостаткам организации лечебного процесса отнесены: дефицит времени у медицинского персонала для работы с больными, неудовлетворительная организация труда, недостатки профессионализма и личной организованности [12].

На взаимодействие пациента и системы здравоохранения оказывают влияние низкая доступность медицинской помощи, низко квалифицированное лечение, недоступность эффективных препаратов, высокая стоимость терапии, организация системы оказания помощи. Пациенты наркологического стационара отмечают дефицит численности персонала для создания индивидуального подхода в лечении, недостаточное взаимодействие звеньев лечебного процесса, низкую эффективность лечения, отсутствие порядка и дисциплины в отделении, низкое качество питания, неудовлетворительные бытовые условия стационара. Отдельного внимания заслуживают непростые взаимоотношения врача и системы здравоохранения. И.В. Миндубаев показывает, что большинство врачей и медицинских сестер негативно оценивает условия труда и несоответствие труда специалистов формам его организации. Это высокие нагрузки на персонал, нехватка времени, низкая зарплата, плохая материально- техническая база стационара, недостаток лекарственных препаратов, отсутствие надежной законодательной базы, недостаточное внимание со стороны администрации, постоянное пребывание в состоянии стресса, приводящее к «профессиональному сгоранию»[12].

На наш взгляд, выделенные факторы, влияющие на удовлетворенность стационарной помощью, могут определять формирование приверженности к лечению в условиях наркологического стационара. В данном случае может иметь место причинно-следственная связь: «фактор» — удовлетворенность потребности — приверженность.

Другие исследования мы рассматриваем в соответствии с предложенной выше классификацией.

Изучение предикторов приверженности, связанных с лекарством и
схемой приема

Данная группа исследований преобладает обзорах приверженности иностранных авторов. Предметом научных изысканий здесь является поиск современных эффективных лекарственных средств терапии различных заболеваний, изучение наиболее эффективных схем их приема. Неоднократно проводимые за рубежом исследования приверженности у наркологических больных чаще посвящены приверженности к определенному виду лекарственной терапии [23; 26; 31; 34; 47]. В литературном обзоре 2007 года [54], подготовленном специалистами департамента здравоохранения США (U.S. department of health and human services), проанализировано 738 статей 1998-2007 гг., касающихся проблемы лечения и приверженности к нему у больных алкоголизмом, при этом основное внимание сконцентрировано на приверженности определенным терапевтическим схемам.

Изучение предикторов приверженности, связанных с пациентом и
его заболеванием

Большое внимание зарубежные и отечественные авторы уделяют мотивации, как важного предрасполагающего фактора формирования приверженности. Исследования программ лечения наркозависимых, ориентированных на общество, проведенные M. L. Hiller (2009), показали, что мотивация к лечению — существенный предиктор приверженности пациента к длительной терапии [35].

В 2009 году В.М. Ялтонский [22] предложил теоретическую модель мотивации к лечению у лиц, зависимых от психоактивных веществ, которая представляет собой «динамическое многоуровневое образование, имеющее сложную полимерную структуру, являющуюся производным компонентом мотивационного уровня внутренней картины болезни (мотивационный компонент внутренней картины терапии)». В данной модели выделяется три уровня (негативный, амбитендентно-амбивалентно-неустойчивый и позитивный). Она имеет сложную структуру, включающую ценностно-смысловые, эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты (предикторы).

Используя данную модель, Я.В. Колпаков (2010) провел исследование уровня и структуры мотивации к лечению в клинически однородной группе женщин со средней (второй) стадией зависимости от алкоголя. Показано, что особенности ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение взаимосвязаны и с существующим уровнем терапевтической мотивации, и с вовлечением больных в процесс лечения, с удержанием в нем, что способствуют либо препятствуют лечебно-реабилитационному процессу [9]. В соответствии с данной моделью Я.В. Колпаков и В.М. Ялтонский (2011) выделяют «мишени» психотерапии для каждого уровня мотивации на лечение [8; 53].

В работе А.Г. Кузнецова (2010), посвященной исследованию больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, уделено внимание выявлению спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией. Автор опирается на данные о приоритетном значении нарушений самосознания в патогенезе зависимости от ПАВ. Показано, что «в качестве маркеров наиболее актуальных мотиваций больных опийной наркоманией — к продолжению употребления ПАВ и к отказу от него и лечению выделены: патологическое влечение к наркотику и расстройство самосознания единства Я». Выявлена обратная корреляция между уровнем патологического влечения к наркотику, степенью нарушения функции самосознания единства Я и уровнем мотивации больного наркоманией на отказ от ПАВ и лечение. На основании различий в пропорции между уровнями выраженности патологического влечения к наркотику (ПВН) и нарушений самосознания, а также по характеру преобладающей личностной патологии автор дифференцирует три подгруппы больных с низкой мотивацией на лечение [10].

И.В. Голощапов (2010) изучал клинико-психопатологические характеристики больных с алкогольной зависимостью, обусловливающие согласие-несогласие (комплаенс) на лечение. Полученные в его исследовании результаты полностью подтверждают низкую комплаентность пациентов. Обнаружено, что общее число пациентов с высокой и устойчивой готовностью к продолжению лечения не превышает 25%, а на последующем амбулаторном этапе их число не достигает и 20%. Эффективность стационарного лечения больных с алкогольной зависимостью, адекватность проведенной психофармакотерапии не являются предикторами хорошей или даже средней комплаентности на последующих этапах амбулаторного лечения и наблюдения. Доказано, что комплаентность больных с алкогольной зависимостью к лечению основного и сопутствующих соматических заболеваний связаны между собой. И.В. Голощапов выделяет две группы факторов, обуславливающих уровень комплаентности у пациентов. В первую он относит следующие клинические особенности алкогольной зависимости: анозогнозия, алкогольные изменения когнитивных процессов и личности. Вторую группу факторов составляют оценка сопутствующего соматического заболевания и его связи со злоупотреблением алкоголем самим пациентом, опыт предыдущего лечения, ожидания от терапии, влияния ближайшего социума. Выявлены гендерные отличия в факторах комплаентности. Комплаентность у женщин есть производная от оценки своего состояния и его частных аспектов. Согласие к лечению у пациентов-мужчин  есть либо результат формального подчинения требованиям проводимого лечения, без особой заинтересованности в его эффектах, либо следствие неоформленных терапевтических ожиданий, с приоритетом установок на психотерапевтическую помощь и ожиданиями в отношении поддерживающей среды. При этом собственно комплаентность к психофармакотерапии предопределяется удовлетворенностью названных ожиданий. Автором выявлены установки, типичные для больных с низким, средним или неустойчивым, и высоким уровнем комплаентности, показана неоднозначность установок на психотерапию в плане приверженности к психофармакотерапии [2].

Одним из важных психологических факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, является готовность к изменениям в поведении. В соответствии с теорией J. O. Prochaska процесс изменений поведения описывается спиральной моделью и проходит несколько последовательных стадий. Переход из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов «за» и «против». Типичным для спиральной модели изменения поведения является рецидив (возврат к «неправильному» поведению), который может произойти на любой из стадий [44].

В своем обзоре научной литературы 2005 года, посвященном исследованию приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у потребителей инъекционных наркотиков Ю.А. Саранков подчеркивает важную роль пациента, его настроя, мотивации, личностных характеристик и образа жизни [17]. Он ссылается на мультицентровое исследование (AIDS Clinical Trial Group 384), в котором было опрошено 980 пациентов. 56% респондентов были «абсолютно уверены» в собственных способностях принимать все препараты «так, как назначено»; 48% были «абсолютно уверены» в том, что несоблюдение режима (низкая приверженность) приведет к формированию резистентных штаммов вируса; всего лишь 37% были уверены, что антиретровирусная терапия окажется полезной для их здоровья. Менее позитивные представления относительно антиретровирусной терапии были ассоциированы с повышенным уровнем стресса и депрессией. Более позитивные представления об антиретровирусной терапии были ассоциированы с лучшими показателями по шкале восприятия состояния здоровья, функционального здоровья, социально-эмоционально-когнитивного функционирования, наличием социальной поддержки, более молодым возрастом и более высоким уровнем образования. Наиболее часто упоминаемые причины плохой приверженности лечению: «Просто забыл» (33%), «Был не дома» (27%) и «Был занят» (26%). В целом мультицентровое исследование показало, что такие персональные и ситуационные факторы, как депрессия, стресс и более низкий уровень образования, взаимосвязаны со слабой уверенностью относительно потенциальной эффективности антиретровирусной терапии и собственных способностей к приверженности [45].

D. Herbeck и коллеги (2005) рассматривали предикторы приверженности у индивидов с двойным диагнозом. У пациентов с проблемами приверженности лечению, по сравнению с теми, кто соблюдал лечебные рекомендации, достоверно чаще имелись расстройства личности, более низкие показатели по шкале глобальной оценки функционирования, а также побочные эффекты от прием лекарственных препаратов [34].

В исследовании оценки посещений приемов у врача после выписки из стационара клиентами с тяжелой зависимостью от психоактивных веществ C. Sannibale и коллеги (2003) установили, что индивиды мужского пола, более молодые, зависимые от героина с политоксикоманией, отказывавшиеся от опиоидной фармакотерапии, чаще прекращали лечение и после лечения у них быстрее развивался рецидив [46].

Изучение предикторов приверженности, связанных с врачом

Известно, что взаимоотношения врача и пациента, основанные на доверии, уважении и понимании, способствуют повышению приверженности, удовлетворенности пациентов и улучшению состояния здоровья. Пациент рассматривается как полноправный член команды. Однако при оказании медицинской помощи потребителям наркотиков у врачей могут возникать трудности в общении с пациентами, обусловленные целым рядом негативных установок. В исследовании 2002 года под руководством J. O. Merrill выделены четыре проблемные области, которые затрудняют формирование доверительных отношений между врачом и пациентом. Во-первых, врачи опасаются, что употребляющие наркотики пациенты могут их обманывать (прежде всего, это касается просьб пациентов выписать наркотические болеутоляющие препараты для снятия болей или купирования синдрома отмены). Во-вторых, врачи говорят об отсутствии стандартного подхода к наиболее часто встречающимся клиническим ситуациям (особенно при оценке и лечении болевого синдрома и синдрома отмены). Поскольку субъективные жалобы пациентов подозрительны, врачи стараются изо всех сил найти критерий для адекватного назначения опиатов. В-третьих, врачи избегают ситуации, когда необходимо выслушать жалобы пациента, и в то же время проявляют беспокойство и испытывают чувство дискомфорта в отношении собственного подхода к таким пациентам. В-четвертых, пациенты, употребляющие наркотики, болезненно относятся к тому, что медицинская помощь может быть оказана не должным образом, трактуя непоследовательность со стороны врача или какие-то недостатки в лечении как знаки намеренно плохого отношения к ним [38].

Т.С. Недодаевой (2007) выявлены стигмы, укоренившиеся в медицинском сообществе в отношении ВИЧ-позитивных пациентов. Большинство врачей, в частности, считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты это лица: употребляющие внутривенные наркотические средства, ведущие беспорядочный образ жизни и часто меняющие половых партнеров, или, одновременно и первое, и второе. Данное представление, несомненно, имеет определенную достоверность, так как преобладающее число ВИЧ-позитивных — это пациенты с опытом потребления инъекционных наркотиков. Автор также показала, что медицинские работники терапевтического профиля имеют недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа, испытывают тревогу и страх перед возможным заражением этой инфекцией. Несмотря на то, что они не имеют права отказывать в медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, большинство из них, как терапевтов (71%), так и инфекционистов (59%) считают необходимым создание специализированных лечебных учреждений для ВИЧ-позитивных больных [13].

Изучение предикторов приверженности, связанных с отношениями
врач-больной

Как показал обзор Р. Еловича (2005), во многих исследованиях отражена важность терапевтического альянса в наркологической практике. Терапевтический альянс или «рабочий альянс» между пациентом и терапевтом — это сотрудничество, для которого необходимо согласие в определении целей и задач лечения, взаимное доверие, признание, доверительность и взаимопонимание. Ссылаясь на исследования Glazer 2003 и Horvath 1993, Р. Елович описывает этот альянс как связанный с результатами лечения «пантеоретический» фактор, применительный к самым разным формам и терапевтическим подходам к лечению зависимости. Результаты более ранних исследований Carroll K. M. (1997) говорят, что «терапевтический альянс более важен для результатов лечения, чем специфическое содержание когнитивно-поведенческой терапии. Терапевтический альянс является доминирующим фактором, общим для многих форм терапии, что может быть более важно для результата, чем сама используемая модель терапии» [52].

Информирование пациентов о самом заболевании, о препаратах и их побочных эффектах, способах преодоления побочных эффектов, необходимости соблюдения режима, предоставление рекомендаций, как этого добиться, — неотъемлемая часть ведения пациентов, способствующая формированию приверженности к терапии. В исследовании Weiss L., French T., Finkelstein R., Waters M., Mukherjee R., Agins B. (2003), в котором приняло участие 997 человек, показано, что лучшее понимание природы заболевания ассоциируется с более высокими показателями приверженности лечению [50]. Уровень знаний у пациентов оценивался с помощью простой анкеты, содержащей всего пять вопросов, оцениваемых «правильно/неправильно». Те пациенты, которые правильно ответили на пять или четыре вопроса, продемонстрировали большую приверженность лечению (количество пропущенных доз) в сравнении с теми, кто дал меньшее число правильных ответов (цит. по Саранков Ю.А., 2005).

А. Тилдра и А. Ву  (2002) подчеркивают комплексность, продолжительность и последовательность вмешательств по формированию приверженности к антиретовирусной терапии, а также их соответствие нуждам пациента: «все стратегии должны базироваться на эффективной коммуникации с пациентами, приглашая и побуждая их стать настоящими протагонистами их собственного лечения» [48].

Т.С. Недодаева (2009) изучала влияние взаимоотношений ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского персонала на формирование у больных установок на лечение. Опираясь на представления А.В. Решетникова (2002) о состоянии удовлетворенности, как о состоянии консенсуса, согласия, совпадения ожидаемого пациентом результата взаимодействия и происходящего в действительности, автор подчеркивает, что качество медицинской помощи — это совокупность свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих формированию у пациента чувства удовлетворенности в ходе взаимодействия с медицинскими работниками. Отношение и внимание медицинских работников к нуждам пациентов во многом формируют чувство «удовлетворенности и неудовлетворенности» качеством медицинской помощи, определяя приверженность к лечению. Тип отношения к болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов оказывает влияние как на степень удовлетворенности качеством медицинской помощи, так и на формирование у таких больных позитивной/негативной установки на лечение [13].

Изучение предикторов приверженности, связанных со средой

Р. Batel и коллеги (2004) изучали факторы риска раннего выбывания из программы бупренорфиновой заместительной терапии высокими дозами у 1085 индивидов, пристрастившихся к опиатам. Более молодой возраст, отсутствие социальной поддержки, а также частичный доступ к медицинской помощи (отсутствие медицинской страховки, прежний контакт с врачом, назначавшим препараты) достоверно ассоциировались с ранним выбыванием [24].

В обзоре литературы 2007 года С.Л. Плавинским идентифицированы барьеры, стоящие на пути приверженности терапии [14]. Проведен анализ существующих мероприятий по усилению приверженности к ВААРТ на основе 1002 работ из базы данных журнальных статей Национальной медицинской библиотеки США PubMed. Они отражали результаты экспериментальных исследований различных методов усиления приверженности терапии, проводимых в разных областях медицины при помощи рандомизированных контролируемых испытаний. Один из обнаруженных барьеров связан с личностными особенностями пациента и его взаимоотношениями с окружающими, часть — с последствиями терапии, еще одним фактором является простой факт забывчивости в приеме препарата. В последнем случае чрезвычайно полезны напоминания в виде электронных систем мониторинга или телефонных звонков. Экспериментальные данные также показывают, что индивидуализация терапии с приспособлением режима приема к стилю жизни пациента также важный способ улучшения приверженности терапии. Чрезвычайно значимой оказывается проактивная позиция системы здравоохранения и мультидисциплинарная командная работа, индивидуализация режима приема препаратов, разъяснения особенностей терапии пациентам.

Предварительное заключение

Таким образом, представленный обзор приверженности к лечению у больных наркологического профиля целиком посвящен длительной терапии и раскрывает причинно-следственные связи в ее формировании. Качество приверженности взаимосвязано либо с самим пациентом, либо с врачом, либо со средой (сюда же мы относим лекарства, схемы их приема), либо с взаимоотношениями «врач-больной». Приверженность рассматривается как результат или итоговая характеристика взаимодействия всех этих факторов, а изучение приверженности базируется на центрических концептах систем психологии.

Как еще можно рассматривать приверженность?

Наш научный интерес ставит в центр внимания приверженность как динамический, растянутый во времени процесс. Говоря о приверженности в наркологической практике, мы считаем возможным рассматривать не столько приверженность к конкретному виду лечения, сколько приверженность к системе оказания многопрофильной помощи, ориентированной на улучшение качества жизни наркологического больного [1]. При таком взгляде на проблему приверженность может быть представлена как процесс вовлечения и удержания пациента в существующей системе мультипрофессиональной помощи, формирующей потенциальную возможность дальнейшего изменения совладания пациента с заболеванием и его последствиями, возможность формирования установки на трезвость. В этом случае «вход в систему» (или «первый этап») есть не что иное, как поступление в наркологический стационар, а пребывание в нем больного рассматривается, как вовлечение его в систему оказания помощи. Наличие приверженности к стационарному лечению (пусть очень непродолжительному) у больных с низкой мотивацией к долгосрочному лечению указывает на формирование доверия к существующей системе, возможность удовлетворить в ней актуальные потребности и потенциальную возможность изменить свое поведение в отношении потребления ПАВ.

Опираясь на представлении о приверженности как о динамическом развивающемся во времени процессе и реализующемся в определенном поле (контексте), следует искать теоретический конструкт, позволяющий описывать и изучать данный процесс. В поисках подходящей теоретической и методической базы мы решили проследить динамику развития современных систем психологии и найти ту теоретическую базу, которая позволит изучать приверженность с точки зрения процесса субъект — полевого взаимодействия.

Анализ существующих классических систем психологии

В данном анализе мы опирались на фундаментальную работу, проведенную Н. Смитом в 2003, которая указывает на тенденцию развития современных систем психологии от причинно-следственного детерминизма к контекстуальному интеракционизму. Под системой в психологии Н. Смит вслед за М. Марксом (1963) понимает наличие «согласованности и единства теоретических положений и методологических уклонов или метатеории и рабочих предположений в организации и интерпретации данных и теорий» [19].

Исходя из принципа причинности, он классифицирует 10 наиболее известных и распространенных систем психологии следующим образом:

1.   органоцентрические системы (причина лежит в самом организме), к ним автор относит психоанализ, гуманистическую психологию и когнитивную психологию;

2.   энвайроцентрические системы (причина находится в среде), к ним отнесены анализ поведения, экологическая психология;

3.   социоценрические системы (причина кроется в социуме), к ним автор относит постмодернизм и социальный конструктивизм;

4.   нонцентрические системы (причинность не находится снаружи либо внутри, но охватывает взаимодействие в целом, включая контекст), к ним относятся диалектическая психология, интербихевиоральная психология, оперантный субъективизм, феноменологическая психология.

Центрические системы психологии предполагают, что «внешне проявляемое, фактическое поведение — это лишь поверхность, под которой лежит нечто фундаментальное, являющееся его причиной, — будь то когнитивные механизмы, нейронные сети, бессознательные стремления (urges), мотивы, инстинкты, либидо, эго, ид (оно), внутренние побуждения (драйвы), опыт, «я» или социальные процессы. …. Редукционизм также, как правило, предполагает наличие единственной причины, такой как мозг или поведенческий сеттинг, т.е. линейные причинно-следственные отношения, игнорируя взаимозависимые действия» [19].

Отмечая общие тенденции развития классических систем психологии, Н. Смит показывает, как системы психологии, появившиеся в конце XIX и развивавшиеся до 50-х — 60-х гг. XX века, интерпретировавшие свои наблюдения преимущественно в терминах «ощущений/разума/сознания/промежуточных переменных», постепенно, хоть и в ограниченных пределах, начали обращаться к описательному методу обработки получаемых ими данных, принятому другими науками. Это определяет их дальнейшее развитие и пересмотр теоретико-методологических положений.

Рассмотрим тенденции развития наиболее представленных современных систем психологии. Выделенные автором статьи курсивом положения отражают направленность развития систем.

Психоанализ

Серьезные корректировки системы З. Фрейда начались еще с работ его первых последователей и продолжаются по настоящий день. В 80-х гг. М. Эделсон (Edelson М., 1984, 1988) высказывает свои опасения, что система являет собой «теорию, переживающую кризис» и, пытаясь придать ей «стержень» выделяет краеугольный постулат: «психоанализ — это теория души (the mind), а не межличностных отношений». Данное высказывание есть не что иное, как попытка противостоять разнообразию точек зрения современных психоаналитиков [30]. Современные тенденции психоанализа, активно развивающиеся в последние двадцать лет, направлены на диалог и интерсубъективность (Schafer J., 1995; Bacal R., 1995; Stolorow Н., 1995). «Диалог» относится к подходу, в котором вербальный и невербальный взаимообмен между аналитиком и анализандом приводит к новому пониманию и изменениям. «Интерсубъективность» относится к отношениям с другими людьми, реальными или воображаемыми, которые образуют контекст мышления и чувств каждого индивида. С этой точки зрения, вместо того чтобы изучать я — переживания, терапевты все больше изучают отношения я-объекта с аналитиком как средство обеспечения развития и совершенствования «я». В то же время понятие переноса я-объекта избавляет аналитика от теории инстинкта и препятствий, которые она создает на пути лечения (Basch J. S., 1995). Основанное на опыте объяснение, совместимое с эмпатически-интроспективной позицией, заменяет теорию «оптимальной фрустрации» концепцией «оптимальной эмпатии» (Stolorow R., 1983), «оптимальной откликаемости» (Bacal H., 1985), или аффективной настройки. Психоанализ становится эмпатико-интроспективным подходом, включающим интерсубъективность [20].

Когнитивная система психологии

Доминирующая во второй половине XX в., имеющая множество ветвей, когнитивная система психологии, также подвержена развитию и «движению к среде». По мнению C. Бем и Ф. Кейзер [19, 32], когнитивизм изменяет свою концепцию разума с «бестелесной рациональной сущности, погруженной в свои собственные мысли», на адаптированную к окружающей среде, и отходит от традиционных конструктов и приближается к рассмотрению взаимодействия организма и среды».

Гуманистическая психология

Выступив одновременно против бихевиористской предпосылки, согласно которой человеческое поведение определяется внешними силами, и психоаналитической предпосылки, согласно которой человеческое поведение определяется силами бессознательного, гуманистическая психология, официально заявила о себе в 1960-х годах. По мнению гуманистических психологов, опыт и смысл, а не поведение должны считаться первичными данными психологии. Представители гуманистической психологии часто относятся к идеям экзистенциально-феноменологической психологии как к источнику вдохновения или как к части своего научного наследия. Идеи М. Мерло-Понти и Ж.-П. Сартра о возвращении индивидуума в контекст, все более занимают умы ее представителей [11; 18].

Анализ поведения

Анализ поведения (Б.Ф. Скинер) основывается на фундаментальных исследованиях и выводит свою технологию из этих исследований, и его принципы выводятся из исследований, а не навязываются им. По мнению Н. Смита «усложнение анализа поведения может повысить его соответствие сложности нашего мира. Использование этологии, квантификации, определяемого правилами поведения, и сеттинговых событий — все это примеры новых направлений его развития». В дополнение к этим концепциям Э. Моррис (Morris Е., 1982, 2000) перечисляет предметы, к рассмотрению которых анализ поведения обращается в последнее время, — формирование понятий, самоконтроль, эмоции, социальные взаимодействия, поведенческая медицина, общественная психология, социальная ратификация (social validation) и другие. По мере распространения анализа поведения на эти области и развития новых концепций для работы с ними данная система может все более и более отдаляться от своей первоначальной формы. Этот факт можно рассматривать как уступку, необходимую для обеспечения возможности дальнейшего расширения и повышения эффективности [41].

Экологическая психология

Предметом экологической психологии являются естественные сеттинги, с их упорядоченным и саморегулирующим характером. В последнее время все чаще встречается понятие экобихевиоральной науки или науки о поведенческих сеттингах, в том виде, как она представлена в работах Роджера Баркера и его коллег. Несмотря на то, что экобихевиоральную науку упрекают в крайнем детерминизме, поведенческий сеттинг может оказывать влияние на поведение людей только до тех пор, пока он продолжает удовлетворять их. Как указывает Алан Викер: «люди будут участвовать в паттернах сеттинга, тем самым способствуя достижению его целей, только в том случае, если эти цели согласуются с их собственными интересами, и будут покидать сеттинг, когда он перестанет их удовлетворять, и он прекратит свое существование» [51]. Такой подход предполагает взаимный характер отношений, а не односторонний детерминизм. Представленное современное развитие экопсихологии позволяет опираться на ее теоретические концепты в изучении психологии лечебной среды.

Постмодернизм и социальный конструкционизм

Постмодернизм и социальный конструкционизм, обозначающий знание, сконструированное конкретной социальной группой и не имеющее силы за пределами этой группы, представляют социоцентрические системы психологии. Постмодернизм подвергает сомнению не только предпосылку, что реальность может быть познана независимо от ее вербальных описаний, но также и предпосылку о существовании индивидуального познающего или «субъективного я» независимо от дискурсивного сообщества. Познающий сливается с познаваемым. Наши «я», утверждают постмодернисты, это социальные конструкции, чей опыт неотделим от социальных взаимодействий. Фактически люди обладают множеством «я», каждое из которых функционирует особым, присущим только ему образом, с тем, чтобы отвечать конкретным социальным условиям. Контекстуальный конструкционизм подчеркивает свою неразрывную связь с обыденным миром и контекстуальными отношениями, присущими этому миру. «Освобождение психологических теорий от жестко ограниченных (но не обязательно от всех) утверждений, основанных на наблюдении, возможно, является наиболее существенным наследием конструкционизма» (Stam H. J., 1990). Выделенное П. Бергером и Т. Лукманом и в дальнейшем развитое К. Гергеном направление социального конструктивизма так определяет реальность: «нет иной реальности, кроме той, которую мы конструируем в отношениях» [2]. Постмодернизм является яркой предпосылкой развития теории гештальт-терапии, ее современной диалоговой ветви, представляющей наш научный и практический интерес.

Интербихевеоризм

Основы интербихевиоризма, относящиеся к нонцентрическим системам психологии, были заложены в 1920-х годах Дж. Р. Кантором, разрабатывающим свою теорию до 1984 года. Как подчеркнули в своей работе 2000 года Е. Morris и В. D. Midgley: «Его (Кантора) система не получала широкого признания до последних десятилетий XX в., когда начала привлекать к себе все большее внимание» [41]. D. J. Delprato (1995) предлагает следующие принципы интербихевиорального подхода к клинической психологии, которые, на наш взгляд, могут более активно внедрятся в наркологическую практику:

1.   причины проблемы клиента заключены в поле отношений, и именно этим отношениям надо уделять внимание;

2.   поскольку неадекватное поведение многогранно и требует изменения факторов поля, клинические услуги должны использовать междисциплинарный подход и включать социальные, биологические, образовательные, профессиональные и другие релевантные условия. В то же время теория поля с ее нередукционистским постулатом препятствует тому, чтобы окончательное слово оставалось за людьми, например медицинским персоналом, которые работают в рамках биологической ориентации;

3.   необходимо делать упор на конструирование моделей поведения, которые наращивают потенциал, а не на устранение какого-то поведения;

4.   первым шагом в случае жалоб или проблем должно быть изучение условий — обычно социальных, — которые способствуют появлению жалоб, и попытка изменить их, а не человека;

5.   клиницист должен придавать меньшее значение вмешательству и разрешать проблему как можно быстрее, используя любые ресурсы, например друзей или школу, которые доступны в обществе: «разрешать проблемы крайне искусственным способом (например, с помощью физического удержания, надуманных подкреплений, т.е. условий, не обнаруживаемых в нормальной среде) — значит затруднить переход к повседневной жизни. Вот два указания, которыми следует воспользоваться: сделайте начальную фазу услуг как можно менее искусственной и уходите от всего искусственного как можно быстрее» [29].

Говоря о теории и методологии Дж. Кантор (Kantor J.R.,1982) утверждает, что «в целом, отвечающая критериям валидности логика науки должна быть основана на полном признании связей между событиями и конструктами», включая четкое разграничение между ними [36]. Ему созвучно мнение Хайнца Лихтенштейна (Lichtenstein Н., 1984): «Сторонники контекстуального интеракционизма делают предметом своего исследования индивидуума в контексте, воспринимающего, решающего, рассуждающего, общающегося и обучающегося, а не как безличный разум (или нейронные сети, когнитивные способности, «я», промежуточные переменные и т.д.), воздействующий на тело, в котором он заключен. Именно конкретный человек со своей личной историей значений, образованных взаимодействиями с вещами, составляет психологическое событие» (цит. по Н. Смит, 2003) [19].

Феноменологическая, диалектическая и экзистенциальная психология

Нонцентрические системы подчеркивают важность взаимовлияния и двунапраленности. Для феноменологии, в особенности для М. Мерло-Понти [11], предметом изучения психологии является сознание чего-либо («интенциональность»); для экзистенциализма, прежде всего для его разновидности в формулировке Ж.-П. Сартра [18], это диалектические отношения между конкретным человеком и его миром. Критикуя насчитывающую уже более ста лет практику лабораторных экспериментов, исключающих рассмотрение смыслов, феноменологическая психология представила убедительные эмпирические свидетельства важной роли смыслов, которые остальная часть психологии себе же в ущерб игнорирует.

Для диалектики, как и для экзистенциализма, содержание психологии составляют конфликты, с которыми сталкивается каждый человек и разрешение которых ведет не только к развитию, но и к новым конфликтам. Сильная сторона диалектики заключается в ее акценте на двунаправленности, и не столько на биполярном конфликте, сколько на взаимодействии или взаимной зависимости. Именно этот взгляд, подчеркивающий двунаправленный характер отношений, был принят также феноменологией и экзистенциализмом и является отличительной особенностью нецентрических систем. Такой акцент означает признание того, что взаимодействие организма и среды имеет характер «индивидуально-мирового поля», оба компонента которого взаимно изменяют друг друга, а также признание необходимости рассматривать их взаимодействие, а не пытаться ограничивать область причин лишь одним из них. Диалектика акцентирует наше внимание на непрерывно происходящем изменении, социально-исторических условиях такого изменения и на изменении человека на протяжении всей жизни. Дуализм души и тела или внутреннего/внешнего — вместе с сознанием, как вместилищем объектов внешнего мира или как репрезентацией внешнего мира — отвергается и замещается отношениями. Сознание — это процесс присутствия перед чем-то еще. «Мир и человек не существуют отдельно друг от друга. Они сосуществуют и соформируют один другого, подобно тому, как переходящие одна в другую части известной иллюстрации с вазой и двумя профилями лиц также соформируют друг друга. Как подчеркивают R. S. Valle и М. King: «Без одного из них другой не имеет смысла» [47]. «Мы приходим к новому локусу психического, которое теперь уже не что-то внутреннее, но интенциональность, то есть отношение между субъектом и ситуацией; и это нужно понимать не так, что эта связь объединяет две отделимые друг от друга противоположности, но, напротив, что эго, как и ситуация, поддается определению только в этом взаимоотношении и через это взаимоотношение», — продолжает другой представитель феноменологии Жан-Франсуа Лиотар [37].

Психология приверженности (несколько новых определений)

Возвращаясь к собственному научному интересу в определении приверженности и беря за основу постулаты нонцентрических систем контекстуального интеракционизма, можно так определить данное понятие: «приверженность это непрерывный, двунаправленный, взаимозависимый, изменяющийся в контексте процесс взаимоотношений субъекта и ситуации». В этом месте стоит более детально рассмотреть понятие ситуации. Согласно определению J. Barwise (1989), ситуация «это часть среды, в которой находятся действующие лица и которую они определяют с помощью схем индивидуализации, не будучи в состоянии сделать ее объектом некоего объективного знания, или определить полностью в содержании своих высказываний» [16].

Говоря о ситуации во введении к книге «Гештальт-терапия» Ф. Перлз, Р. Хейферлен, П. Гудман дают следующее определение: «терапевтическая ситуация есть нечто большее, нежели только статистическое событие, образованное доктором и пациентом. … Ни полное понимание функций организма, ни наилучшее знание среды (общества, и т.д.) не позволяет учесть ситуацию в целом. Только взаимодействие организма и среды образуют психологическую ситуацию, а не организм и среда, взятые по отдельности» [43]. Мы целиком разделяем эту точку зрения и определяем свои научный поиск в описываемом русле.

С точки зрения современного гештальт-подхода и его диалоговой ветви организм сам по себе не обладает ни свободой, ни отчуждением, ни развитием. И свободу, и отчуждение и развитие надо искать в ситуации. Ситуация «предшествует» различению субъект/объект. Это понятие, говорящее о поле, а именно, о поле, составляющем территорию процесса интеграции и дифференциации. Процесс создания ситуации — есть процесс интеграции/дифференциации, принадлежность ситуации и включенность в ситуацию наряду с индивидуализацией. Действование детерминируется исключительно ситуацией только в том случае, если интенциональность теряет всякое значение. Мы обращаемся, таким образом, к « id — ситуации», о которой говорит Пол Гудмен, — понятию, которое парадоксальным образом соединяет в себе телесность id и контекстуальные параметры. «Ситуации не вызывают наших действий, но и не представляют собой простой фон, на котором мы реализуем наши намерения. Мы воспринимаем ситуацию только в зависимости от наших реальных способностей и желаний действовать». Таким образом, понятие поля рассматривается как пережитое «пространство» восприятий и действий, чувств и значений данного индивида. Поле становится процессом протекания событий, процессом создания формы, оформления нашего опыта (цит. по Ж-М. Робин, 2010) [16]. Так мы подходим к психологии лечебной среды.

Психология лечебной среды

Данные размышления о поле и ситуации позволяют нам подойти к рассмотрению среды наркологического стационара как поля «порождающего» ситуацию, в которой при взаимодействии с другим, и это обязательное условие, «здесь и сейчас» дифференцируется фигура потребности (желания). Под «другим» мы понимаем и медицинских работников, и пациентов, и их близких, т.е. каждого, кто находится в поле отношений. Вновь обращаясь к определению приверженности, можно рассмотреть ее «как процесс, формирующийся создаваемой ситуацией, участниками которой являются все участники лечебного процесса с их интенциональностью». Как пишет Ж-М. Робин[16]: «Социальная ситуация является структурой возможностей, я создаю ее при участии другого и которая создает и меня и его», в нашем случае каждый участник является «строителем» возможностей, в том числе, возможности позитивного выбора. Под позитивным выбором мы понимаем приверженность системе мультипрофессиональной помощи, выбор остаться в программе лечения (пусть только стационарного), формирование иных потребностей, определяющих адаптивные стратегии поведения в совладании с болезнью и ее последствиями. Мы предлагаем рассмотреть приверженность как динамический, непрерывный процесс, а пребывание в наркологическом отделении как вовлечение в систему оказания многопрофильной помощи наркологическим пациентам, как этап формирования приверженности, условно обозначив его приверженностью к стационарному лечению больных с низкой мотивацией к долгосрочной терапии. Теоретическим и методологическим подходом в изучении приверженности в данном случае служит полевой подход и диалог в интеракционально-контекстуальной парадигме психологии.

Факторами, обеспечивающими привлекательность положительного выбора для пациента, могут служить эмпатические способности персонала, его понимание, интуиция, уважение к выбору пациента, установки на совместный поиск ресурсов и становление адаптивного совладающего поведения, исключающего единственную установку на трезвость. Помимо названного важными факторами среды являются профессиональные и личностные качества персонала, а также его психическое здоровье (отсутствие синдрома эмоционального сгорания).

В противовес низкой социальной поддержке, имеющейся у наркологических больных [3; 21; 22], среда наркологического стационара может быть рассмотрена как средовой ресурс формирования адаптивного копинг-поведения в совладании с болезнью и ее последствиями. Изучение данной среды возможно на принципах современной средовой психологии (энвайропсихологии), до настоящего времени мало распространенной в медицинской практике, психологии пространства (Нартова-Бочавер С.К., 2011), психологии субъекта.

Таким образом, существующая до настоящего времени концепция лечения терапевтической средой, базирующаяся в своем основании на поведенческом подходе, может быть переосмыслена и дополнена новым содержанием, исходя из современных представлений диалоговой позиции в постмодернисткой парадигме психологии, начало которой лежит в интеракционистких, интерсубъективистских и коммуникативных теориях, фокусирующихся на значимости различий и важности других лиц и отношений (Бубер М., Левинас Э., Рикер П., Розеншток-Хюсси О.М.Ф., Бахтин М.М.). Данный подход возвращает первостепенную важность коммуникативным ситуациям, связям, солидарности, сообществу, что открывает возможность для конструирования новых смыслов [16]. Использование принципов интербихевиорального подхода к клинической психологии позволит также позволит обогатить концепцию лечения наркологических больных терапевтической средой.

 

Краткий итог

Проведенный анализ литературы по приверженности в наркологии и тенденций развития современных систем психологии, позволяет сделать следующее заключение. Существующие литературные источники по проблеме приверженности в наркологии, как правило, освещают ее с точки зрения результата (степень соответствия), посвящены длительному лечению и базируются на центрических системах психологии с линейным причинно-следственным детерминизмом. Кратковременное и неоднократное пребывание в наркологическом стационаре не рассматривается исследователями как приверженность к стационарному лечению. Рассмотрение приверженности с точки зрения процесса, на основе полевого подход и диалога в интеракционально-контекстуальной парадигме психологии позволит найти новые пути оптимизации оказания разноплановой помощи наркологическим больным.

 

Литература

1.   Александрова Н.В., Городнова М.Ю., Эйдемиллер Э.Г.  Современные модели психотерапии при ВИЧ/СПИДе: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2010. – 191 с.

2.   Бергер П., Лукман Т. Социальное конструирование реальности. Трактат по социологии знания. – М.: «Медиум», 1995. – 323 с.

3.   Голощапов И. В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.27. – М., 2010. – 24 с.

4.   Городнова М.Ю. Сапрыкина Н.В. Опыт реализации проекта «Создание инфекционного модуля в наркологической больнице» // Материалы международной научно-практической конференции «Создание единого реабилитационного пространства для пациентов с тройным диагнозом», 5-6 декабря. – СПб., 2007. – С. 34-41.

5.   Елович Р. Наркологическое лечение: сравнивая существующие подходы и «наилучшие практики» [Электронный ресурс]  http:www.richardelovich.com

6.   Карпов A.M., Шакирзянов Г.З. Самозащита от курения. – 4-е изд., доп. – Казань, 2002. – 32 с.

7.   Киржанова В.В. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения): автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.45. – М.: ННЦН, 2009. – 35 с.

8.   Козлов А.А., Рохлина М.Л.  «Наркоманическая» личность  // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 7. – С. 23-27.

9.   Колпаков Я.В., Ялтонский В.М.  Особенности клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, с разной мотивацией к лечению на этапе реабилитации // Аддиктивное поведение: профилактика и реабилитация: материалы Всерос. науч.-практич. конференции с междунар. участием (Москва, 22−23 апр. 2011 г.) / ред.-сост. В.В. Барцалкина, Н.Б. Флорова, В.В. Аришинова. – М.: МГППУ, 2011. – С. 116-120.

10.   Колпаков Я.В. Мотивация на психотерапию у женщин, зависимых от психоактивных веществ. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 6. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 30.03.2012 г).

11.   Колпаков Я.В. Структура и уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя: автореф. дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. – М., МГУ, 2010. – 25 с.

12.   Кузнецов А.Г. Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение: автореф. дис. …канд. мед. наук:14.01.27. – М., 2010. – 18 с.

13.   Мерло-Понти М. Феноменология  восприятия / пер. с фр. – СПб.: Ювента, Наука, 1999. – 603 с.

14.   Миндубаев И.В. Пути оптимизации стационарной наркологической помощи с позиции участников лечебного процесса: автореф. дисс... канд. мед. наук: 14.00.33. – Казань, 2007. – 18 с.

15.   Недодаева Т.С. Удовлетворенность качеством медицинской помощи ВИЧ-инфицированных пациентов как фактор формирования установок на лечение: автореф дис. …канд. мед. наук: 14.00.52. – Волгоград, 2009. – 24 с.

16.   Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. – М., 2007. – 48 с.

17.   Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство. – М.: Медицина, 2002. – 976 с.

18.   Робин Ж-М. Быть в присутствии другого: этюды по психотерапии / пер. с франц. – М.: Институт Общегуманитарных исследований, 2008. – 288 с.

19.   Саранков Ю.А. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) среди потребителей инъекционных наркотиков: эффективные программы вмешательств: обзор научной литературы. – М.: Изд-во «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW), 2005. – 47 с.

20.   Сартр Ж.-П. Воображаемое. Феноменологическая психология воображения. – СПб.: Наука, 2001. – 319 с.

21.   Смит Н. Современные системы психологии.  История, постулаты, практика / пер. с англ. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. – 384 с.

22.   Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Д. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход / пер. с англ. – Москва.: Изд-во: Когито-Центр, 1999. – 252 с.

23.   Шишкова А.М. Психологические особенности матерей наркоманов с героиновой зависимостью (в связи с задачами психокоррекции): автореф. дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. – СПб.: СПбГУ, 2009. – 24 с.

24.   Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных  веществ // Вопросы  наркологии.  –  2009. – № 6. – С. 60-69.

25.   Baros A. M., Latham P. K., Moak D. H., Voronin K., Anton R. F. What roledoes measuring medication compliance play in evaluating the efficacy of naltrexone? // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2007. – Vol. 31(4). – P. 596-603.

26.   Batel P., Reynaud-Maurupt C., Lavignasse P., et al. [Risk factors of early drop-out during induction of high-dose buprenorphine substitution therapy. A study of 1085 opiate addicts] // Presse Medicale. – 2004. – Vol. 33. – P. 5-9.

27.   Chevy Chase, MD: American Society of Addiction Medicine. – P. 1497-1503.

28.   Chick J., Howlett H., Morgan M. Y., et al. The United Kingdom Multicentre Acamprosate Study // Alcohol and Alcoholism. – 2000b. – Vol. 35. – P. 176-187.

29.   Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients. Poster presented the second communal audience of the European Calcified Tissue Society and the International Bone Mineral Society, Geneva, 25-29 June 2005.

30.   Cramer J, Amonkar M, Hebborn A, Altman R. Compliance and Persistence with Bisphosphonate Dosing Regimens Among Women with Postmenopausal Osteoporosis // Current Medical Research and Opinions. – 2005. – Vol. 2, № 9. – P. 1453-1460.

31.   Delprato, Dennis J. Interbehavioral psychology: Critical, systematic, and integrative approach to clinical services. In Theories of Behavior Therapy: Exploring Behavior Change. Edited by W. O’Donohue & L. Krasner. Washington DC: American Psychological Association,  1995b.

32.   Edelson, Marshall. Psychoanalysis: A Theory in Crisis.Chicago: University of Chicago Press, 1988.

33.   Feeney G.F., Connor J.P., Young R.M., Tucker J. et al. Alcohol dependence: the impact of cognitive behaviour therapy with or without naltrexone on subjective health status // Aust N Z J Psychiatry. – 2004. – Vol. 38, № 10. – P. 842-848.

34.   Fred A. Keijzer, Sacha Bem Behavioral Systems Interpreted as Autonomous Agents and as Coupled Dynamical Systems: A Criticism // Philosophical Psychology. – 1996. – Vol. 9. – № 3. – P. 323-346.

35.   Haynes R., McDonald H., Garg A. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 2. Update Software, 2002.

36.   Herbeck D.M., Fitek D.J., Svikis D.S., et al. Treatment compliance in patients with comorbid psychiatric and substance use disorders // American Journal on Addictions. – 2005. – Vol. 14. – P. 195-207.

37.   Hiller M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. – 2009. – N 44. – P. 28-41.

38.   Kantor J.R. Cultural Psychology. Chicago: Principia Press.1987. What qualifies interbehavioral psychology as an approach to treatment? In New Ideas in Therapy: Introduction to an Interdisciplinary Approach. Edited by Douglas H. Ruben Si Dennis J. Delprato. Westport, CT: Greenwood, 1982.

39.   Lyotard Jean-Francois Phenomenology. Translated by Brian Beakley. Albany: State University of New York Press, 1991.

40.   Merrill J.O., Rhodes L.A., Deyo R.A., Marlatt G.A., Bradley K.A. Mutual Mistrust in the Medical Care of Drug Users: The Keys to the 'Narc' Cabinet // Journal of General Internal Medicine. – 2002. – Vol. 17, № 5. – P. 327.

41.   Mills E., Nachega J., Bangsberg D., Singh S., Rachlis B., Wu P., Wilson K., Buchan I., Gill C., and Cooper C.. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient reported barriers and facilitators // PLoS Med. – 2006. – Vol. 3, № 11. – P. 438.

42.   Mitchell Alex J., Selmes Thomas. Why don’t patients take their medicine?

Reasons and solutions in psychiatry // Advances in Psychiatric Treatment. – 2007. – Vol. 13. – P. 336-346.

43.   Morris, Edward, Bryan D. Midgley, eds.  Modern Perspectives on J. R. Kantor and Interbehaviorism. Westport, CT: Greenwood, 2000.

44.   Osterberg L., Blaschke Т. // New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol.353. – P. 487-497.

45.   Perls F., Heifferline R., Goodman P. Gestalt-therapie. – 2001. – P. 43-44.

46.   Prochaska J.O., Norcross J. C. Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis (Sixth Edition) Pacific Grove, CA: Brooks-Cole. Addiction Medicine, 2006.

47.   Reynolds N.R., Testa M.A., Marc L.G., Chesney M.A., Neidig J.L., Smith S.R., Vella S., Robbins G.K. Factors influencing medication adherence beliefs and self-efficacy in persons naive to antiretroviral therapy: a multicenter, cross-sectional study, AIDS Behav. – 2004. – Jun. 8(2). – P.141-150.

48.   Sannibale C., Hurkett P., van den Bossche E., et al. Aftercare attendance and post-treatment functioning of severely substance dependent residential treatment clients // Drug and Alcohol Review. – 2003. – Vol. 22. – P. 181-190.

49.   Shand F., Gates J., Fawcett J., Mattick R. Guidelines for the treatment of alcohol problems. Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre, 2003.

50.   Tuldra A., Wu A.W. Interventions to improve adherence to antiretroviral  therapy // J. Acquir Immune Defic Syndr. – 2002. – Dec 15; 31 Suppl 3. – S. 154-157.

51.   Valle Ronald S., Mark King An introduction to  existential-phenomenological thought in psychology. In Existential Phenomenological Alternatives for Psychology. Edited by Ronald S. Valle & Mark King. New York: Oxford University Press, 1978.

52.   Weiss L., French T., Finkelstein R., Waters M., Mukherjee R., Agins B. HIV-related knowledge and adherence to HAART // AIDS Care. – 2003. – Oct;15(5). – P. 673-679.

53.   Wicker, Allan W. 1979b. An Introduction to Ecological Psychology. Monterey, CA: Brooks/Cole.

54.   Incorporating Alcohol Pharmacotherapies Into Medical Practice: A Review of the Literature Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 49 (//www.kap.samhsa.gov).

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.972:616.89-00.441.13

Городнова М.Ю. Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения