Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 4(15)
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Современные модели семейной психотерапии семей больных наркоманией (клиническая лекция)

Городнова М.Ю. (Санкт-Петербург)

 

 

Городнова Марина Юрьевна

–  кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

E-mail: mgorodnova@yandex.ru

 

Аннотация. Рассмотрены модели семейной психотерапии семей больных наркоманией в условиях наркологического стационара, реабилитационного центра и работы семейного клуба. Изложены принципы и приведены практические рекомендации по вовлечению резистентных семей в семейную психотерапию. Описаны уровни оказания психотерапевтической помощи больным наркоманией и членам их семей. Предложены авторские интегративные бифокальные семейно-групповые модели работы с наркозависимыми семьями.

Ключевые слова: семейная психотерапия, модели, наркомания.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение (или от чего оттолкнуться в оказании помощи семье с наркозависимым членом). Лечение наркомании — это продолжительный, комплексный и этапный процесс, включающий в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. Работа с семьей наркозависимого является одним из направлений в комплексе мероприятий, составляющих единую целостную мультидисциплинарную систему специализированной наркологической помощи. Семья представляет собой тот основной средовой ресурс, который несет в себе саногенный потенциал и во многом определяет эффективность становления ремиссии у пациента.

С целью лучшего понимания проблем пациентов и их близких, действенного выстраивания психотерапевтического вмешательства мы выделяем уровни оказания разноплановой, в том числе психотерапевтической помощи больным с наркоманией [1]. Выделение данных уровней позволяет предоставлять помощь, исходя из актуальных потребностей пациента и членов его семьи — определяющего условия присоединения к пациенту и/или семейной системе. Актуальные потребности — то условие, которое создает возможность формирования иных потребностей, в том числе, потребности в отказе от потребления психоактивных веществ (ПАВ), что совпадает с основной задачей, стоящей перед системой оказания наркологической помощи в нашей стране.

В настоящее время мы выделяем 5 уровней оказания такой помощи, на каждом из которых пациент имеет преобладающую потребность в отношении ПАВ.

•   Уровень 1. Активные потребители ПАВ, удовлетворяющие актуальную потребность в потреблении. Они не нуждаются и не обращаются за специализированной наркологической помощью. Это контингент, на удовлетворение потребностей которого рассчитаны программы снижения вреда.

•   Уровень 2. Активные потребители ПАВ, обратившиеся за специализированной наркологической помощью, но без мотивации к отказу от потребления ПАВ. Это те пациенты, которые стремятся «сбить дозу» и вернуться к «контролируемому» потреблению. Их обращение в наркологическую службу связано с желанием облегчить страдания, обусловленные потреблением ПАВ, но не прекратить их потребление.

•   Уровень 3. Пациенты, стремящиеся к отказу от потребления наркотиков и обращающиеся за многоплановой помощью. Потребность в отказе от наркотика находится в стадии формирования, носит неустойчивый характер. Как правило, пациент заявляет о своем желании словами «Я хочу прекратить потребление».

•   Уровень 4. Пациенты, которые приняли решение прекратить потребление и сохранять трезвость. Чаще всего это участники реабилитационных программ, которые ищут ответ на вопрос «Как сохранить трезвость?».

•   Уровень 5. Пациенты, находящиеся в устойчивой ремиссии более 2-3 лет. Они имеют иные потребности, не связанные напрямую с проблемой потребления ПАВ.

I. Характеристика психотерапевтического вмешательства на разных уровнях (или как работать на каждом из них).

Оказание психотерапевтической помощи, в том числе в работе с семьей, возможно на каждом уровне, однако ее объем, форма и содержание будут определяться теми актуальными потребностями, которые остаются у пациента неудовлетворенными. Если коротко охарактеризовать работу с семьей на каждом из уровней, то это может выглядеть следующим образом.

Работа семьей на первом уровне будет заключаться в оказании помощи семье для сохранения ее организации и оптимального функционирования. Прежде всего, это поддержка членов семьи. Пациент активно наркотизируется и не принимает никакого участия в работе. С одной стороны, здесь необходимо создать условия для защиты семьи от последствий наркотизации ее члена, а, с другой, сохранить возможность обращения пациента к семейной системе в случае его решения принять специализированную помощь. Потребности членов семьи и пациента не совпадают, происходит «функционирование семьи «без пациента».

Оказание помощи семье на втором уровне строится на поддержании устойчивости семейной системы к разрушающему действию потребления ПАВ одним из ее членов. Необходима поддержка и создание функциональных адаптивных семейных механизмов, сохраняющих психическое и физическое здоровье ее членов в случае возникшего ухудшения в состоянии больного. Пациент демонстрирует страдания, являющиеся следствием потребления наркотика, ищет помощи и поддержки в их облегчении, но не имеет истинной потребности в изменении своего образа жизни. Цели членов семьи и пациента «ложно» совпадают, как если бы лечение в наркологической клинике являлось общей потребностью. В этом случае помощь семьи в удовлетворении потребности пациента будет подкреплять его наркоманическое поведение, поэтому работа с семьей нацелена на осознание роли семьи в поддержании этого поведенческого паттерна и отказ от него. Важно продолжать поддерживать семью, побуждая ее членов к удовлетворению их личных потребностей, придавая этому значимость и ценность.

На первом и втором уровнях также следует работать на преодоление сопутствующего феномена созависимости у членов семьи, о котором будет рассказано ниже.

На третьем уровне работа с семьей выстраивается вокруг формирующейся потребности пациента на отказ от потребления наркотиков. Эта потребность является общесемейной и может служить для объединения всех членов семьи, включая пациента. Вовлечение семьи в работу на этом уровне может оказать решающее значение в укреплении мотивации пациента на отказ от потребления ПАВ и принятие им разноплановой помощи. После утвердительного ответа на вопрос, «Хочешь ли ты прекратить потреблять наркотики?», пациенту и его родственникам важно найти ответ на другой вопрос, «Как это можно сделать?».

Работа с семьей на четвертом уровне строится на потребности пациента сохранить трезвость. Это общее сознательное желание всех членов семьи, вокруг него и ведется работа. Важно, чтобы члены семьи осознали существующие в семье механизмы, сохраняющие и поддерживающие поведенческие паттерны, ведущие к возобновлению наркотизации, и изменили их. Основной вопрос этого этапа — «Как сохранить трезвость?».

Работа с семьей на пятом уровне практически не отличается от взаимодействия помогающего специалиста с любой семьей, имеющей трудности в преодолении горизонтальных и вертикальных семейных кризисов, стрессовых событий жизни. Это работа с привычными семейными паттернами, которые могут дестабилизировать семейную систему, и они напрямую не связаны с проблемой потребления ПАВ.

II. Принципы вовлечения резистентных семей.

Одна из основных проблем, с которой встречаются специалисты в работе с семьей наркозависимого, состоит в вовлечения близких и родственников больного в систему лечебных и реабилитационных мероприятий. Данные семьи отличаются высокой резистентностью, и специалистам требуется приложить множественные усилия, чтобы семья оказалась доступной для работы с ней. Взяв за основу принципы привлечения резистентных семей в семейную психотерапию, разработанные американскими исследователями М.Д. Стентоном и Т.К. Тоддом [2], и опираясь на собственный опыт работы с семьями наркозависимых, мы сформулировали 10 принципов вовлечения семей в программы восстановительного лечения и реабилитации.

1.   Принцип самостоятельности реализуется через самостоятельное решение психотерапевта, кого и когда приглашать на семейную встречу, не перекладывая это на плечи пациента или других специалистов. Для привлечения членов семьи не требуется согласие пациента.

2.   Принцип активности заключается в том, что психотерапевт активно, используя любую возможность, приглашает членов семьи принять участие в лечебной программе: звонит по телефону, ведет беседу в коридоре при встрече с членами семьи, участвует в родительских собраниях, в работе общественных родительских организаций и т.д.

3.   Принцип своевременности обусловливает эффективность терапии и определяется скоростью установления контакта с пациентом и семьей. Чем быстрее психотерапевт наладит контакт с больным, тем больше вероятность вовлечь семью.

4.   Принцип «первого ряда». Психотерапевту следует стать если не первым лечащим врачом пациента и его семьи, то одним из первых. В наркологии известен так называемый «симптом первого лица» — своеобразный «импринтинг», или привязка пациента к врачу, облегчившему ему страдания. Такие врачи становятся «своими», часто единственными доверенными лицами. Несмотря на распространенную точку зрения о бесперспективности психотерапии наркологического больного на этапе детоксикации, наш опыт показал обратные результаты. Включение пациента на этапе «детокса» в групповую и индивидуальную психотерапию позволило увеличить сроки его пребывания в наркологическом стационаре, что на наш взгляд обусловлено сформировавшимся уровнем доверия и мотивации к получению специализированной наркологической помощи [3]. Именно поэтому включение психотерапевта, работающего с семьей, в «первый ряд» специалистов, оказывающих специализированную помощь, позволяет более эффективно осуществлять вовлечение семьи в программу лечения и реабилитации.

5.   Принцип разделения ответственности за результаты лечения между его участниками возлагает определенные обязанности на семью, в случае отказа от которых, семья вынуждена будет признать свое стремление оставить пациента «носителем симптома».

6.   Принцип приоритетности определяет цели семьи в отношении лечения пациента как основные. Внимание семьи сосредоточено, прежде всего, на помощи пациенту.

7.   Принцип безоценочности обусловливает необходимость безоценочного принятия семьи. При этом члены семьи рассматриваются не как «больные», а как «здоровые» люди, способные к разрешению семейного кризиса. Никогда не следует обвинять членов семьи в возникновении наркомании в их семейной системе.

8.   Принцип постоянства вовлечения семьи в программу осуществляется самим психотерапевтом. Перекладывание этой функции на других, перебрасывание пациента от специалиста к специалисту ведет к росту отказов.

9.   Принцип поощрения диктует необходимость положительного подкрепления как членов семьи, активно принимающих участие в работе, так и психотерапевта за вовлечение этих семей. Данный принцип может быть реализован посредством материального поощрения врача, выделения в его рабочем графике специального времени для этого вида работы, освобождения его от некоторых иных функциональных обязанностей, без ущерба для основной деятельности. Члены семей поощряются скидками в лечении, предоставлением дополнительных услуг, «доской почета». Последний прием мы использовали в своей работе в условиях детско-подросткового реабилитационного центра, предлагая рейтинг успешности в выздоровлении. Такой рейтинг проходили сами пациенты, их близкие, сотрудники программы, и его результаты отражались на доске почета Центра.

10.   Принцип заинтересованности психотерапевта делами семьи определяет эффективность работы по вовлечению. Психотерапевт должен обладать рядом черт характера и установок: энергичность, энтузиазм, настойчивость, гибкость, уверенность в собственных способностях помочь и способностях семьи принять эту помощь.

III. Работа с семьей в условиях существующей государственной системы оказания наркологической помощи.

Данная работа регламентируется существующими нормативными документами и определяется сложившимися условиями. Наркологическая помощь осуществляется в условиях ряда специализированных учреждений: наркологический диспансер, наркологический стационар, наркологическое отделение стационара, реабилитационный центр, реабилитационное отделение, обеспечивающих последовательность, преемственность и комплексность ее оказания. Представленная ниже схема работы с семьей, исходит из собственного опыта работы автора в системе государственной наркологической службы и базируется на основном маршруте движения пациента в ней. Пациент обычно обращается за наркологической помощью в учреждение первого звена — наркологический диспансер (или непосредственно в наркологический стационар). Затем, и чаще всего, он проходит лечение в условиях наркологического стационара. Далее, при оптимальном развитии ситуации, он находится в реабилитационной программе, а затем вновь наблюдается в кабинете амбулаторного наркологического отделения.  Предполагая именно этот маршрут и подразумевая в качестве основного контингента пациентов с опиоидной зависимостью, мы предлагаем следующую схему оказания психотерапевтической помощи семье наркозависимого. Данная схема обозначает основные цели, задачи и принципы семейной психотерапии на разных этапах выздоровления пациента.

1 этап, «неотложная помощь», — совладание с дезорганизацией семейной системы

Цель «неотложного этапа»: помощь семье в совладании с «шоковой реакцией», предотвращение дезорганизации семейной системы. Это решается посредством следующих задач:

Поддержка семьи. Осуществляется на принципах эмпатии и безусловного принятия. Снятие уникальности переживаний, вселение надежды позволяет членам семьи совладать с тяжелым эмоциональным состоянием.

Информирование. Уровень тревоги, испытываемый родственниками и пациентом, может быть снижен за счет предоставления конкретной информации о характере заболевания и его биопсихосоциальной природе, современных методах лечения и местах оказания разноплановой помощи. Мы рекомендуем психотерапевту иметь телефоны мультидисциплинарных служб системы наркологической помощи, их график работы, точные адреса, схему проезда. В случае необходимости пациент или его близкие уйдут с нужной информацией и ощущением оказанной им помощи даже при их отказе от участия в семейной психотерапии.

Поиск семейных ресурсов. Актуализация существующих семейных ресурсов дает возможность справиться с испытываемым членами семьи ощущением беспомощности, позволяет почувствовать себя способными к принятию решения. Вопросы следующего типа позволяют обнаруживать эти семейные ресурсы: «Какие ваша семья переживала в прошлом кризисы и как их преодолевала?», «Кто и как из членов семьи может помочь?», «Какое влияние члены семьи имеют на больного?» и т.д.

Помощь семье в принятии решения. К завершению беседы формируется несколько возможных вариантов решения возникшей проблемы. На этом этапе не следует критиковать озвученные решения, а дать возможность принять решение самостоятельно на основе полученной информации и межличностного взаимодействия. Принятое решение необходимо подкрепить перечнем дальнейших конкретных шагов (куда, когда, зачем, на какой срок …).

Работа семейного психотерапевта на догоспитальном этапе строится в стиле семейного консультирования и отличается высокой активностью, директивностью и ответственностью психотерапевта.

2 этап — вовлечение семьи в семейную психотерапию

Цель — сформировать у семьи мотивацию к прохождению семейной психотерапии и к сотрудничеству по созданию условий эффективного лечения и реабилитации наркозависимого. Данная цель решается посредством следующих задач: привлечение всех членов семьи к семейной психотерапии; присоединение к семье; семейная диагностика; формулирование реальных целей и задач процесса выздоровления (сроки и скорость выздоровления, ожидаемые результаты, трудности, затраты, потери, компромиссы); заключение контракта.

Данный этап обычно совпадает с моментом прохождения пациентом детоксикационной терапии. В это время целесообразно провести две встречи с семьей. На первой встрече из-за тяжелого соматического состояния пациент, как правило, не присутствует. Вторая встреча проводится в последние дни госпитализации пациента в наркологическом стационаре и предполагает присутствие всех членов семьи. Работа на данном этапе выстраивается на принципах семейной системной психотерапии и завершается заключением контракта, определяющего ответственность и права сторон на момент восстановительного лечения и реабилитации пациента.

3 этап — активной семейной психотерапии

Цель этапа — создание благоприятной семейной среды для успешного выздоровления пациента. Его задачи следующие: разрешение проблем, связанных с дезадаптивным поведением пациента; исследование и разрешение деструктивных паттернов семейного взаимодействия в поддержании деструктивного поведения идентифицированного пациента; актуализация семейных и вне семейных ресурсов; приобретение нового опыта по разрешению семейных трудностей.

Оптимальным условием успешного прохождения этого этапа является участие пациента в программе реабилитации. Семейная психотерапия — составляющая этой программы, одно из мероприятий ее комплексной структуры. Вся работа выстраивается вокруг основной задачи создания оптимальной среды для поддержания трезвости пациента. Изменения в семейной системе должны идти параллельно с изменениями, касающимися самого пациента.

4 этап завершающий (отсоединение)

Цель — передача ответственности за функционирование семье без привлечения психотерапевта в семейную систему. Критериями своевременности отсоединения являются: достижение стабильных положительных изменений в семейной системе; достижение условий контракта; уверенность и готовность членов семьи к самостоятельному функционированию.

Этот этап совпадает с поддерживающим этапом в реабилитации, когда достигнута устойчивая ремиссия у пациента. Может быть заключен новый контракт на семейную психотерапию, но уже не связанную с проблемой потребления пациентом наркотиков.

Описанные цели, задачи и принципы мы считаем универсальными для любой формы работы с семьей больного наркоманией.

IV. Современные модели оказания помощи семьям с наркозависимым членом.

Рассмотрим три модели работы с «наркозависимыми семьями». Данные модели мы активно использовали в собственной практике, работая в государственных учреждениях, проектах некоммерческих общественных организаций, партнерских проектах, при поддержке зарубежных партнеров. В ходе реализации модели претерпевали изменения и были адаптированы к разным группам пациентов и их потребностям, а также к актуальным целям и задачам проекта.

Модель структурной семейной терапии наркоманов М.Д. Стентона и Т.К. Тодда, предложенная в 1979 [2], основана на структурном подходе, не требующем обращения к историческому прошлому семьи и анализа истинных причин происходящего. Главный акцент делается на терапевтических изменениях, касающихся текущего взаимодействия. Усилия психотерапевта направлены на установление границ и перестройку семьи, нередко на основе проведения демаркационной линии между поколениями, отделяющей детей от родителей. Несмотря на то, что данная модель была разработана авторами довольно давно для проходящих лечение метадоном пациентов, принципы ее реализации и подходы могут с успехом применяться и в нашей действительности, где заместительная терапия не нашла своего применения. В описании данной модели мы будем опираться на собственный опыт ее использования, и давать комментарии, выделяя их в тексте курсивом.

В оригинальной модели семейная структурная терапия была дополнением к основной программе лечения зависимости, включающей в себя множество мероприятий: прием метадона, анализы мочи, административные мероприятия, посещение групп и т.д. Постепенно психотерапия становилась основным методом лечения. Количество семейных встреч 10-12, максимум 18, их продолжительность — 1,5 часа. В нашем опыте семейная терапия никогда не являлась единственным и основным методом лечения, но важным элементом в комплексе мероприятий психолого-социальной реабилитации.

Основные постулаты этой модели следующие. Наркоман выполняет особую роль в семье, способствует поддержанию ее стабильности — правда, ценой собственного здоровья. Семейная стабильность существует до тех пор, пока молодой человек связан с семьей своим аномальным поведением. Двое взрослых в семье общаются между собой посредством молодого человека. Задача психотерапии состоит в освобождении молодого человека из этого треугольника для того, чтобы он мог жить нормальной жизнью, а стабильность семьи перестала определяться наличием проблемного ребенка.

Терапия проводится поэтапно. Ее обязательное условие — наличие одного единственного психотерапевта, который является одновременно врачом-наркологом. Нежелательна работа команды и другие виды психотерапии. В нашей практике семейный психотерапевт был одним из участников команды, но всегда рано включался в контакт с пациентом и тесно взаимодействовал с врачом-наркологом и другими членами мультидисциплинарной команды.

Принципы проведения структурной семейной психотерапии:

1.   Присутствие всех членов семьи на первом интервью, включая членов прародительской и настоящей семьи наркозависимого. Несмотря на то, что основная задача состоит в том, чтобы сделать молодого человека более независимым, одного или вместе с супругом (-ой), необходимо сначала «вернуть» его назад, в родительскую семью. Присутствие прародительской и настоящей семьи в нашей практике было довольно редким, чаще мы работали с родителями наркозависимого, а не с его супругой (супругом).

2.   Не обвинять родителей, а убедить в том, что именно они являются лучшими терапевтами для своего проблемного ребенка и, таким образом, переложить на них основную ответственность за решение проблем молодого человека. Сопротивление изменениям универсальный фактор любой терапии. Переживаемое чувство вины при его усугублении приводит к срыву контакта, семья стремится уйти от ситуации, актуализирующей это переживание. Сотрудничающая семья — лучший средовой ресурс для любого вида психотерапии. Порой сами члены семьи погружаются в переживания вины или занимаются поиском виновных. В таком случае мы возвращаем членов семьи в «здесь и сейчас», указывая на необходимость поиска новых путей взаимодействия в семье, препятствующих наркотизации ее больного члена.

3.   Семья может оказать помощь в разрешении существующей проблемы в том случае, если члены семьи, принимая ответственность за молодого человека и устанавливая для него правила, начнут общаться в позитивной манере. Демонстрируя стереотип семейного взаимодействия, семья в присутствии и под «руководством» психотерапевта начинает приобретать позитивные навыки общения. Не столь важно, как семья общается обычно, как называются эти стили коммуникаций и поведенческие паттерны. Значимо то, какие сохраненные позитивные паттерны можно использовать для формирования новых адаптивных способов взаимодействия. В своей работе мы в большей степени концентрировали внимание на поиске позитивной роли демонстрируемых деструктивных паттернов, давая им позитивную трактовку и осуществляя совместно с членами семьи поиск других способов удовлетворения скрытых за этой коммуникацией потребностей.

4.   В фокусе всегда остается проблемный индивид и его поведение, а не обсуждение семейных отношений вообще.

5.   Игнорирование прошлого, в фокусе должно находиться лишь то, что необходимо предпринять в настоящий момент.

Мы считаем последние два принципа «золотыми принципами» в работе с зависимыми семьями. Разрешение проблемы зависимости и созависимости — это длительный, важный и приоритетный этап восстановления семейной системы. Уход в «корни» и «глубину» причинности проблемы зависимости, на наш взгляд, не только не полезно для процесса психотерапии, но также носит на этом этапе деструктивный характер. Все это важно и необходимо, но на более позднем этапе реабилитации, при достаточно длительной ремиссии у пациента. В этом мы придерживаемся мнения авторов описываемой модели: «Несмотря на то, что другие методы семейной терапии позволяют сделать интересные наблюдения, мы главным образом заботились о том, чтобы наш метод работал, а не только помогал объяснять те или иные явления. Как ни странно, довольно часто приходится встречаться с исследователями, которые настолько очарованы наблюдением за семейной динамикой, что попросту «забывают» о необходимости достигать терапевтических изменений» [2].

6.   Психотерапевт укрепляет родительскую подсистему, «объединяясь» с родителями против проблемного поведения молодого человека. Обычная нейтральная позиция семейного психотерапевта в данном случае нарушается, семейный психотерапевт открыто «подставляет» плечо, поддерживая родительскую подсистему, что необходимо для противостояния проблемному поведению. Эта позиция четко обозначается для всех членов семьи, включая самого пациента. Мы прибегаем к технике разделения, размежевывая молодого человека с его деструктивным поведением, против которого и объединяются усилия родителей.

7.   Игнорирование и сглаживание конфликтов между родителями или другими членами семьи. В своей работе нам нередко приходилось сглаживать возникающие семейные конфликты, не связанные с проблемным поведением. Например, взаимные обвинения супругов в возникновении проблемы наркомании в семье. В таком случае мы обращали внимание на то, что молодой человек именно сейчас нуждается в помощи, и это первоочередная задача. Если члены семьи продолжали настаивать, то мы предлагали им заключить новый контракт, например, на супружескую терапию, и работали на отсоединение пациента от семейной системы. Кроме этого, зная о неизбежности нарастания конфликтов, мы информировали об этом родителей, предлагая им в кризисной ситуации связаться с нами по телефону.

8.   Подход к наркозависимому молодому человеку, как к человеку, способному разрешать возникающие проблемы. Он должен незамедлительно приступить к реальной работе или учебе, а не посещать лечебные программы. Молодой человек должен зарабатывать себе на жизнь. Мы рассматривали этот принцип, лишь как указание на способности пациента разрешать трудности, однако, большинство пациентов в силу своего состояния нуждались в продолжении лечения и реабилитации. В полной мере этот принцип мы использовали в единичных случаях, когда пациенты отказывались проходить реабилитационную программу и настаивали на возвращении на работу.

9.   В момент, когда молодой человек будет вести нормальную жизнь, семья утратит стабильность, родители будут нуждаться в поддержке психотерапевта для совладания с нарастающим чувством тревоги. Задачами терапевта становятся разрешение конфликта между родителями или вывод молодого человека из него, так чтобы конфликт перерос в прямое противостояние. Неизбежно к завершению терапии мы подходили к росту конфликтов в семье. Это знак того, что терапевтические изменения уже достаточно стабильны. Сформированное доверие к психотерапевту, готовность и способность психотерапевта помочь родителям найти новый способ разрешения конфликта без привлечения в него молодого человека — гарант сохранения стабильных изменений. Действенным способом решения этой проблемы является групповая психотерапия супружеских пар.

10.   Психотерапия проводится интенсивно. Быстрое объединение членов семьи должно смениться столь же энергичным их размежеванием. Как только позитивные терапевтические изменения будут достигнуты, психотерапевт самоустраняется и планирует завершение лечения. Если члены семьи заинтересованы в дальнейшем сотрудничестве, подписывается новый контракт. Работая в лечебно-реабилитационных программах, мы опирались на средний срок пребывания в них пациентов. Как правило, в лучшем случае, это 3-6 месяцев. Именно такой подход в семейной терапии, сконцентрированный на проблеме, позволял максимально решить поставленные терапевтические задачи за такой непродолжительный период.

Характеристика психотерапевтического вмешательства на трех этапах структурной семейной терапии в работе с наркозависимыми семьями:

Начальный этап. Первичный контакт с наркоманом и его семьей (для привлечения их к лечению) требует значительных усилий и временных затрат со стороны психотерапевта. Несмотря на возможное сопротивление к лечению со стороны больного, привлекаются все члены семьи, имеющие влияние на его поведение. Контакт с семьей выстраивается на основании необвиняющей установки, так как конфронтационные техники вызывают выраженное сопротивление со стороны участников и срыв терапии. Первые сессии посвящены постановке общих задач лечения, усилия направляются на помощь идентифицированному пациенту в воздержании от употребления ПАВ. Другие проблемы, поставленные семьей, обсуждаются в связи с основными задачами психотерапии, что позволяет оценить их актуальность и приоритетность для настоящего момента. Основная задача терапевта — установление крепкого терапевтического альянса с родителями.

Середина лечения и кризис. В момент первых изменений, прекращения потребления или снижение дозы, можно ожидать развития кризиса, который обычно наступает на 3-4 неделе лечения. Чаще всего это усугубление супружеского конфликта, что провоцирует больного на возобновление наркотизации. Психотерапия направлена на разрешение этого кризиса без вовлечения в него молодого человека. Нельзя допустить расставания или развода родителей, хотя бы до момента разрешения конфликта. В случае успеха происходит разрушение существующего паттерна, и идентифицированный пациент лишается своей патологической роли в семье. Важно следовать основной цели терапии, не отвлекаясь на возможные побочные линии. В задачи психотерапевта входит помочь семье либо принять факт ответственности за поведение пациента, либо действенно «отсоединиться» от наркомана, чтобы он мог отвечать за себя сам.

Заключительный этап. Через 1-2 месяца, в случае прекращения потребления наркотиков, терапевт может перейти к решению других семейных проблем. Трудоустройство, учеба, переселение наркомана. Оба аспекта имеют в своей основе разобщение: либо физическое, либо через возросшую компетентность и, как следствие, независимое функционирование. Родителей инициируют переключить свое внимание на других членов семьи, работу, личную жизнь и т.п., что позволит молодому человеку жить более самостоятельно. Вновь возможна актуализация супружеских проблем, поэтому важно помочь родителям отстоять их право самим разрешать их и не позволять наркоману влезать в «супружескую кровать». Если на предыдущих этапах достигнуты стабильные изменения и члены семьи почувствовали их реальность, то кризис отделения проходит менее болезненно. В противном случае возрастающая тревога может спровоцировать рецидив. Целесообразно удалить друг от друга заключительные сессии и предусмотреть проведение «противорецидивной» встречи через 2-4 месяца после завершения основного курса.

Краткосрочная бифокальная модель семейно-групповой психотерапии М.Ю. Городновой. Семейная психотерапия зависимостей часто является составной частью реабилитационных программ. Основываясь на общих принципах вышеизложенной модели, нами была разработана собственная модель [4], предназначенная для специалистов (врачей психотерапевтов, медицинских психологов), чья работа непосредственно связана с оказанием лечебно-реабилитационной помощи подросткам, зависимым от психоактивных веществ, и их семьям. К расширению возможностей использования модели следует отнести ее применение в работе с семьями подростков с отклоняющимся поведением, в первичной профилактике девиантного поведения, в работе с семьями группы риска.

В разработке данной модели были использованы принципы системной семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения [5]. Бифокальность представлена работой двух изолированных друг от друга групп, в фокусе работы которых находятся универсальные проблемы наркозависимых семей. Обмен информацией между группами происходит в виде групповых посланий и их обсуждений. Краткосрочная модель рассчитана на 58 часов, состоит из 4 этапов и реализуется в течение 6 месяцев. Частота встреч с семьей и группой определяется задачами каждого этапа.

Цель реализации модели — обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного кризиса (наркомания подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка). Данная цель решается посредством осуществления следующих задач: принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы; повышение ответственности за свое поведение и свою жизнь у каждого члена семьи; повышение психологической компетентности; развитие адаптивных стратегий совладания; ориентация на решение проблем, а не на поиск причин.

Используемые методы: семейная системная психотерапия, групповой тренинг с элементами индивидуальной и групповой психотерапии, ситуационно-ролевые игры, мозговой штурм, лекции, дискуссии, психогимнастические упражнения.

Подготовительный этап рассчитан на две семейные сессии по 2 часа один раз в неделю и преследует цель — вовлечь семью в работу по программе реабилитации наркозависимого подростка. Это решается посредством следующих задач: семейной диагностики; выработки мотивации у членов семьи для участия в программе реабилитации.

Цель основного второго этапа, групповой работы, — формирование адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях, возникающих в семье выздоравливающего. Его задачи состоят в повышении информированности участников о проблеме наркозависимости; выявлении и актуализации средовых (семейных ресурсов; в обучении навыкам эффективной семейной коммуникации, препятствующим наркотизации подростка и способствующим его выздоровлению; в выработке адаптивных семейных навыков совладания с типичными ситуациями, возникающих в семье выздоравливающего; в формировании навыков совладания в конфликтных ситуациях. Используемые методы и формы: тренинг «родительской компетентности», групповая психотерапия, ролевые игры, психогимнастические упражнения, мозговой штурм, дискуссия. Второй этап рассчитан на 40 часов, работают две группы (родителей и подростков), не пересекаясь друг с другом. Продолжительность группового занятия 2 часа, регулярность встреч 3 раза в неделю, всего 10 занятий для каждой из групп. Родители проходят тренинг родительской компетентности. В подростковой группе в ходе дискуссий, ролевых игр, разрешаются типичные проблемы, возникающие в семьях наркозависимых, что позволяет подросткам обмениваться опытом разрешения проблемных ситуаций, снять уникальность переживаний, найти более адаптивный способ взаимодействия в собственной семье. В целях безопасности темы для проигрывания задает психотерапевт. Работающие группы обмениваются посланиями, что способствует расширению опыта взаимодействия между родителями и детьми, позволяет увидеть проблему глазами другой стороны, рассказать о своих чувствах и переживаниях, принять новый опыт решения проблемных ситуаций. Анонимность и коллективность посланий позволяет сделать их более открытыми.

Третий этап разрешения семейных проблем периода реабилитации преследует цель поддержания адаптивного семейного функционирования в период прохождения реабилитационной программы. Это достигается посредством решения следующих задач: использование семейных ресурсов в поддержании устойчивой мотивации ее члена на сознательный отказ от употребления ПАВ и участие в реабилитационной программе; профилактика провоцирующих семейных ситуаций; совладание с конфликтными ситуациями с помощью привлечения «третей силы» — семейного психотерапевта; помощь семейной системе эффективно использовать свой контроль над поведением выздоравливающего; установление баланса между необходимым контролем и передачей ответственности подростку за его поведение. Семейная системная психотерапия проводится с частотой 1 раз в 2 недели, всего 4 встречи по 2 часа каждая. На встречах присутствуют все члены семьи.

Четвертый — поддерживающий этап растянут по времени. В течение 3-4 месяцев проводится семейная системная психотерапия один раз в месяц. Цель этапа: поддержание адаптивного семейного функционирования в период реабилитации. Его задачи состоят в следующем: помощь семье в постепенной передаче ответственности за поведение выздоравливающему; в снятии родителями с себя контролирующей функции; следование трехмесячному семейному договору и, при необходимости, его коррекция; осознание иных семейных проблем, не связанных с проблемой наркотизации ее члена; разделение ответственности за свою жизнь и судьбу, и судьбу семьи между подростком и родителями.

Бифокальная семейно-групповая модель в условиях работы Семейного клуба. Мы имели опыт применения подобной модели в работе с семьями, в которых один или оба родителя затронуты ВИЧ-инфекцией и имеют зависимость от ПАВ [6]. Работа Семейного клуба реализовывалась в пяти направлениях: неформальное общение (дискуссионный клуб), организация культурных мероприятий, психологическая помощь, информирование, материальная поддержка семей. Это позволяло удовлетворять различные потребности членов семьи и удерживать их в работе проекта, формируя доверие к поддерживающей сети. Трудности в работе с семьями проекта определялись отсутствием запроса на семейную психотерапию, низким уровнем доверия, непостоянным составом участников, большим их количеством (20 семей), разным возрастом детей. Внедрение бифокальной семейно-групповой модели позволило максимально эффективно преодолеть их и решить основные задачи проекта. Элементы семейного консультирования органично вписались в рамки семейных встреч. Предложенная модель реализовывалась в ходе 12 ежемесячных двухчасовых семейно-групповых встреч, проводимых по следующему плану:

1.   Совместное взаимодействие всех членов семьи (родителей и детей) составляло 45 минут: чаепитие, приветствие и обмен новостями, совместное обсуждение предложенной темы, арт-техники, ролевые игры, ситуационные задачи для всех членов семьи. Темы семейных встреч: «Знакомство», «Совместные семейные дела», «Помощь друг другу», «Наши планы», «Семейные праздники» и т.п.

2.   Параллельная работа двух групп: родительской и детской, продолжительностью 45 минут.

Дети работали с волонтерами программы (ординаторами кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова). Это были игры с элементами игровой поведенческой психотерапии, направленной на улучшение коммуникации между детьми, рисование на заданную тему, обсуждение тематической сказки или рассказа, изготовление поделок-подарков для родителей.

Работа родительской группы начиналась обычно с тематической мини-лекции и продолжалась дискуссией, обсуждением и поиском ответов на вопросы, решением ситуативных задач, порой мы предлагали обратиться к собственному опыту. Так, обсуждая вопросы воспитания, мы предлагали родителям вспомнить себя и свои желания в возрасте своего ребенка. Информирование касалось вопросов эпидемиологии, семейного воспитания, супружества, конфликтов, аварийных ситуаций в быту и первой помощи, социальных вопросов и т.п. Мы старались, чтобы темы мини-лекций соответствовали общей теме семейно-групповой встречи.

3.   Завершающая совместная стадия работы группы длилась 20 минут. Дети возвращались к родителям и обменивались впечатлениями. Затем подводился итог работы групповой встречи. Всегда оставался актуальным вопрос «Что Вы узнали нового друг о друге?».

В ходе реализации проекта мы осуществляли постоянный мониторинг актуальных потребностей участников семейного клуба, их запросов и удовлетворенности от проводимых мероприятий. С течением времени работы клуба все большая активность в формулировании запросов стала принадлежать самим родителям. Начали звучать вопросы, касающиеся супружеского взаимодействия, появились индивидуальные запросы на семейное консультирование.

В заключении можно сказать, что представленные модели семейной психотерапии с успехом могут быть использованы в системе оказания специализированной наркологической помощи на разных ее этапах и уровнях ее оказания и быть адаптированы с учетом конкретных условий работы и поставленных целей.

 

Литература

1.   Александрова Н.В., Городнова М.Ю., Эйдемиллер Э.Г. Современные модели психотерапии при ВИЧ/СПИДе: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2010. – С. 113-180.

2.   Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Юстицкис В. Семейная психотерапия: хрестоматия. – СПб.: Речь, 2007. – 400 с.

3.   Городнова М.Ю. Сапрыкина Н.В. Опыт реализации проекта «Создание инфекционного модуля в наркологической больнице» // Материалы международной научно-практической конференции «Создание единого реабилитационного пространства для пациентов с тройным диагнозом», 5-6 декабря. – СПб., 2007. – С. 34-41.

4.   Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы: учебное пособие для врачей и психологов / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: Речь, 2010. – С. 344-387.

5.   Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — 4-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 672 с.

6.   Городнова М.Ю. Семейная психотерапия в мультидисциплинарном сопровождении наркозависимых семей с ВИЧ — позитивным статусом // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – № 2 (39). – С. 194-195.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 615.851:615.015.6

Городнова М.Ю. Современные модели семейной психотерапии семей больных наркоманией (клиническая лекция) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения