Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 5(16)
2012 № 4(15)
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

«Пустое усилие» как явление здоровой и больной душевной жизни

Бурно А.М. (Москва)

 

 

Бурно Антон Маркович

–  кандидат медицинских наук, доцент, Москва, РУДН, кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии.

E-mail: drburnoml@mail.ru

 

Аннотация. В статье вводится понятие «пустого усилия» как стремления управлять психологическими процессами прямым волевым образом. Обсуждается роль этого феномена в формировании различных негативных переживаний. Рассматривается психотерапия описываемых душевных трудностей.

Ключевые слова: пустое усилие, субъективно-избыточные эмоциональные реакции, проблемы выбора, когнитивная терапия.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

1.  Определение понятия

В русской народной сказке «Про Федота-стрельца» [1] царь, дабы получить прекрасную жену героя, задумывает уничтожить Федота. Казнить его, однако, просто так, без всякого основания он не может. Нужно найти какую-нибудь причину, например, нерадивое служение. И тогда царь дает Федоту заведомо невыполнимое задание: «Пойди туда, не знаю куда, принеси то, не знаю, что! А, не выполнишь моего указа, не сносить тебе головы». Хитрость царя в том, что на первый, поверхностный взгляд, это задание не кажется таким уж невыполнимым. Если не вслушиваться с пристрастием, можно услышать, что нужно просто куда-то пойти и чего-то принести. Если вовремя не вдуматься, можно такое задание легко «проглотить», приняв его за выполнимое, не заметив, что идти нужно не знамо, куда и принести нужно не знамо, что. На поверхности царь как бы и не собирается заведомо губить героя, а всего лишь посылает его сослужить трудную службу. Но вторая часть задания ненавязчиво и мягко лишает смысла первую. В сказке Федоту-стрельцу повезло, на его стороне были волшебные силы, которые все взяли на себя, и ему не пришлось решать абсурдную задачу самостоятельно. Иначе, если бы он всерьез попробовал бы выполнить приказ, ему нужно было бы потратить энергию, не приложив ее ни к какой конкретной точке, не вылив ее ни в какое конкретное действие. Он должен был бы совершить усилие, не имеющее какого-либо конкретного содержания, то есть произвести действие, невозможное в принципе.

Наши наблюдения говорят о том, что многие люди, не сознавая того, заставляют себя «пойти туда, не знаю куда» не понимая ясно заведомой тщетности прилагаемых усилий. Такие ситуации всегда связаны с эмоциональным дискомфортом, подчас весьма значительным, и ощущением внутреннего конфликта или тупика. Подобные переживания не только осложняют жизнь многим здоровым людям, но и входят в структуру некоторых психопатологических расстройств.

Попытка «пойти туда, не знаю куда» возникает, если человек по тем или иным причинам пытается непосредственно,  «здесь и сейчас» повлиять на движения собственной душевной жизни, старается вызвать в собственных психических процессах изменения, которые сами, спонтанно не происходят. Так, человек будет пытаться идти туда, не знаю куда, если будет заставлять себя простить того, кого «сердце» не прощает. Или заставлять себя «быть проще, хотя мозг его склонен к сомнениям. Или пытаться вести себя на людях раскованно и эксцентрично, не имея при этом истероидных черт характера.

Ловушка здесь в том, что процесс мышления-чувствования объективно является непроизвольным, то есть неподвластным непосредственному волевому управлению, но обыденное сознание большинства людей содержит на этот счет прямо противоположные убеждения.

В самом деле, если спросить человека «с улицы» о том, что он может произвольно сделать со своим телом, он, только слегка поразмыслив, ответит, что в его власти сокращать или расслаблять скелетные мышцы, и не в его воле прямым образом влиять на пищеварение, кроветворение, сердцебиение и другие вегетативные функции. Но когда мы спрашиваем людей, о том, что они могут произвольно сделать со своими психическими процессами, мы не находим в их ответах столь ясного разделения «ментальных действий» на произвольные и непроизвольные. Большинство людей такой вопрос ставит в тупик.

Недаром в нашей обиходной речи широко распространены «дельные» советы, типа «Возьми себя в руки!», «Нужно просто искренне поверить в это!», «Ты все можешь, если только захочешь!», «Думай скорее!», «Тебе нужно простить его!», «Хватит сомневаться, надо действовать!», «Будь проще (злее, добрее, сильнее)!», «Соберитесь, нельзя так распускаться!», «Вам нужно прекратить думать о плохом!», «Надо было думать как следует!» и им подобные. Если понаблюдать, мы увидим, что такими советами в той или иной степени грешат все без исключения. Это наглядно показывает, что в нашем обыденном сознании представление о том, что своими чувствами и мыслительными, когнитивными процессами можно командовать, весьма и весьма актуально. Не задумываясь об этом вопросе специально, человек склонен считать, что большинство его душевных движений подчиняются прямым командам со стороны «я». Назовем это общее для всех людей убеждение верой в прямой волевой самоконтроль.

Однако, опыт психиатрии, психотерапии, этологии, внимательное изучение различных систем внутренней трансформации, наконец, честная интроспекция, поведают нам о том, что дело обстоит совсем не так. Эти практики скажут нам о том, что единственное усилие, которое мы можем произвольно реализовать в сфере собственных психических процессов, единственное, что мы можем сделать со своими душевными движениями намеренно, и здесь и сейчас (то есть без изменения наличных обстоятельств), — это передвинуть внимание на тот или иной объект. Привести «свет внимания» к тому или иному содержанию сознания. Именно, только «передвинуть» и «привести», потому, что удержать там внимание уже не в нашей прямой власти. Мы можем вообразить белую обезьяну, но мы не сможем долго думать о ней, если объект этот нам не интересен (то есть не притягивает аффективно1). Точно также, если представление о белой обезьяне будет аффективно заряжено, мы можем увести внимание от белой обезьяны к другому содержанию лишь на короткое время, в этом случае оно вновь и вновь будет возвращаться обратно.

Таким образом, единственные наши по настоящему произвольные действия – это только мышечное сокращение и передвижение внимания. На два эти элемента можно разложить любую сложную произвольную активность.

Поэтому, когда человек пытается заставить себя думать о том, что в данное время ему не интересно, или чувствовать то, что в данное время его не захватывает, он пытается совершить невозможное. Мышечные сокращения здесь не помогут, а внимание, сколько не передвигай его, будет «отскакивать» от аффективно-безразличного объекта.

Сказанное, естественно, ни в коем случае не означает, что люди в принципе бессильны перед своими эмоциями и не способны к направленным изменениям, к модификации своих чувств и мыслей, к движению к определяемым идеалам и т.д. Разумеется, способны, и именно для этого существует, например, психотерапия. Но и психотерапия, и другие системы внутренней трансформации идут «окольным путем». Они добиваются своих целей через изменение внешних и внутренних стимулов, влияющих на аффективность, через модификацию когнитивного содержания переживаний и обстоятельств, в которых они происходят, при помощи разнообразных тренировок, посредством внешней активации особых состояний сознания и т.д. Все это в свою очередь требует времени и конкретных, алгоритмизированных методик. Мы говорим, таким образом, только о принципиальной невозможности управлять своими чувствами и мыслями непосредственно здесь и сейчас, только усилиями воли, о невозможности контролировать их исключительно «своими силами», самочинно, без дополнительных стимулов и условий.

Вышеприведенные «здравые советы», если только человек воспринимает их серьезно и старается их реализовать, ставят его в безвыходную ситуацию, создавая дополнительный напряженный внутренний конфликт. С одной стороны он понимает, что действительно необходимо  «взять себя в руки» и т.д. С другой стороны, совершенно не понятно, как это сделать. Кажется, что возможно с помощью некоего действия сбросить с себя свое нехорошее состояние. Но действие это совершенно неопределенно и «здравыми советами» не определено. Кажется, что такой совет вполне конкретен, но на деле конкретных инструкций по его реализации не существует. Кажется, что такой совет выполним, на деле воспользоваться им невозможно. Кажется, что достаточно применить усилие, умножить усердие, и проблема будет решена. Но к чему именно прилагать энергию, во что конкретно вылить волевое напряжение – не ясно: для того, чтобы измениться, нужно пойти не знаю куда, принести то, не знаю, что.

Как правило, в этом случае, одна сторона конфликта — то, что нужно и можно как-то изменить свои чувства и мысли здесь и сейчас — актуализирована в сознании, являет собой стремление. В то время, как другая сторона — то, что стремление это не имеет точки приложения, не имеет конкретного алгоритма реализации, и, значит, здесь и сейчас невыполнимо, — не осознается, во всяком случае, не осознается полностью. В результате человек нередко склонен объяснять непродуктивность своих попыток тем, что он «плохо старается». Пустое усилие, поэтому, обычно связано с претензиями к себе, с недовольством собой («могу делать, но не делаю»). Если преследуемая цель по настоящему важна для него, он, естественно, не оставляет усилий. Усилий, которые, опять же, невозможно вылить в конкретные действия. Внутренний конфликт, следовательно, получает постоянную подпитку и, таким образом, поддерживается. Напряженное стремление контролировать-изменять мысли и чувства, таким образом, направленно на цель, но не содержит в себе конкретных путей ее достижения, оно рвется к «что», но свободно от конкретного «как». Такое усилие неминуемо приводит к ощущению безысходного, неизбывного напряжения.

Стремление управлять процессом мышления-чувствования прямым волевым образом, в отсутствии необходимых для его спонтанного изменения факторов, мы называем пустым усилием.

2.  Пустое усилие и негативные эмоциональные реакции при психопатиях и акцентуациях характера.

Мы находим пустое усилие при внимательном изучении целого ряда крайне дискомфортных эмоциональных реакций, возникающих на фоне психопатий и акцентуаций характера. Эти переживания можно объединить в три группы: субъективно-избыточные эмоциональные реакции; непродуктивная вина; «проблемы выбора».

1)  Субъективно-избыточные эмоциональные реакции (СИЭР)

Субъективно-избыточные эмоциональные реакции — это негативные эмоциональные реакции, которые субъективно ощущаются как чрезмерные в самый момент их существования. [5]

Здесь имеется в виду избыточность переживания в двух смыслах. С одной стороны эмоция чрезмерна по отношению к вызвавшей ее причине (психотравмирующей ситуации). С другой стороны по отношению к своим следствиям (происходящим под ее воздействием изменениям поведения и когнитивной перестройке). Ощущение избыточности и в первом смысле и во втором субъективно, т.е. является внутренним восприятием пациента и может быть обнаружено только при его самоотчете.

Избыточность в первом смысле (по отношению к причине переживания) проявляется, например, в том, что пациент тревожится и в то же время, ощущает, что ситуация не столь опасна, чтобы вызывать такой уровень беспокойства. Или гневается и тут же, гневаясь, считать свой гнев в данных обстоятельствах слишком сильным. Или тоскует по потере, и в то же время чувствует, что принимает все слишком близко к сердцу. Или испытывает чувство вины и ощущает при этом, что его проступок не заслуживает такого «самоедства». В результате, для человека, переживающего СИЭР, проблемой является не только та жизненная ситуация в которой он находится, но и его собственная нецелостная, внутренне конфликтная реакция на эту ситуацию. Он испытывает, по сравнению с человеком, переживающим не избыточную негативную эмоцию, как бы двойное давление. Так, человек с СИЭР в виде страха потерять работу будет испытывать двойное напряжение: в связи с необходимостью решать конкретные задачи по поиску запасных вариантов и в связи с собственной неуместной тревогой (выражающейся, например, в бессоннице и суетливости).

Такая чрезмерность собственного эмоционального ответа, конечно, не всегда четко рефлексируется, не всегда спонтанно звучит в жалобах, но легко может быть осознана при наводящих вопросах. Таких, как: «Как Вы чувствуете, Ваша эмоциональная реакция соответствует ситуации, или она слишком сильная?», или «В этой ситуации Вы хотели бы переживать по-другому?», или «Что бы Вы предпочли испытывать на Вашем собственном месте?». Пациент, жалующийся, например, на субъективно-избыточную обиду, может сам не говорить о ее избыточности. Но при расспросе он скажет, что, хотя в его обстоятельствах и невозможно оставаться спокойным, все-таки такого душевного напряжения они не стоят. Избыточность в первом смысле обуславливает тот факт, что на СИЭР жалуются.

Избыточность эмоции во втором смысле (по отношению к следствиям переживания) состоит в том, что (для пациента) сила чувства не соответствует его «коэффициенту полезного действия». Степень эмоционального накала несоизмерима с его реальными поведенческими последствиями или со степенью происходящих под его влиянием когнитивных изменений. Сила переживания резко контрастирует с невозможностью растворить это напряжение в какой-либо конкретной физической или ментальной активности, в каком-либо определенном свершении. Здесь эмоция как бы теряет свою главную биологическую функцию — служить стимулом для изменения поведения и мышления. Сильное чувство как бы расходуется вхолостую, что и создает субъективное ощущение избытка эмоционального реагирования.

Ясное осознание пациентом этих моментов легко происходит при следующих вопросах. «Есть ли какой-нибудь толк от того, что Вы так сильно тревожитесь (гневаетесь, тоскуете, ругаете себя)?» «Что полезного происходит от того, что Ваша эмоция столь сильна? «Если бы Ваша тревога была меньше, Вы бы принимали те меры безопасности, которые принимаете сейчас?» «Необходима ли такая сильная тоска, как у Вас, чтобы свыкнуться с утратой?»  «Должен ли гнев обязательно быть таким сильным как у Вас, чтобы бороться также эффективно, как у Вас получается?» «Что заставило Вас сделать Ваше чувство вины? Как оно Вас изменило? Если бы Вы не изводили себя так сильно, эти изменения не произошли бы?»

Эти вопросы без труда позволяют пациенту увидеть непродуктивность, его эмоциональной реакции. Даже, если СИЭР приводят к полезным действиям, последние сопровождается психологическим торможением (ощущениями «зажима») или ненужной и мешающей суетливостью. Субъективно-избыточная эмоция, если и приводит к активности, она этой активностью не «вычерпывается», она остается, продолжая причинять душевную боль. Страдание продолжается, в то время как его полезная работа не совершается. Энергия страдания не переходит в компенсирующие процессы. Боль оказывается бессмысленной, но не прекращается. Поэтому люди часто отзываются о своих субъективно-избыточных эмоциях, как о «деструктивных», «воспаленных». Они чувствуют, что эти переживания их «разрушают», «изводят», «губят». Так, пациенты говорят об «изматывающей тревоге», «разъедающей тоске», «иссушающем душу гневе», «самоедстве вины» и т.д.

СИЭР, как правило, присутствуют в переживаниях пациента вместе с неизбыточными или естественными негативными эмоциональными реакциями2. Так, например, человек с тревожно-депрессивной реакцией на несправедливое увольнение может испытывать обиду и гнев на начальника, тоску в связи с утратой имевшихся прежде благ, стыд, вину за то, что вовремя не просчитал ситуацию, тревогу за будущее и т.д. Любое из этих переживаний может оказаться как субъективно-избыточной, так и естественной эмоциональной реакцией. В отличие от СИЭР, при естественных эмоциональных реакциях отсутствует переживание избыточности в обоих описанных выше смыслах. Про естественные эмоции пациент скажет, что они «само собой разумеются» в его ситуации, и никогда не скажет, что они «слишком сильные». Несмотря на, быть может, сильный дискомфорт, человек переживает естественные чувства целостно, всей душой, не пытаясь сопротивляться собственному сердцу. Естественные эмоциональные реакции без остатка растворяются в конкретных действиях, полностью превращаясь в поступки или внутренние изменения. Так, естественная тревога уходит, когда совершены все возможные действия, устраняющие опасность; естественный гнев исчезает, когда сделано все, чтобы враг был «поставлен на место»; переживание утраты оставляет нас, когда мы находим замену утраченному; естественный стыд отпускает, когда мы раскаиваемся и получаем прощение и т.д. Естественная негативная эмоция, выполнив свою биологическую функцию — породить изменения в поведении и мышлении, — уходит, перестает существовать, как перестает существовать чувство голода при насыщении. Расспрашивая пациента вышеописанным способом, мы легко разделим его эмоции на естественные и субъективно-избыточные. В приведенном примере, например, могут оказаться естественными все эмоции кроме тревоги, или все кроме вины, или все, кроме гнева и т.д. (как правило, среди всех негативных эмоций, испытываемых пациентом в ситуации кризиса, СИЭР является одна, реже две).

Субъективно-избыточные эмоциональные реакции следует отличать не только от естественных негативных эмоций, но и от таких внешне похожих на них явлений здоровой и больной душевной жизни, как навязчивые переживания, мнительность и тревожные сомнения и от некоторых состояний временной охваченности аффектом.

В отличие от пациента с классическими навязчивыми явлениями3, пациент с СИЭР не ощущает, что переживает зря. Он чувствует, что само наличие эмоционального дискомфорта (тревоги, тоски, гнева или стыда) закономерно в текущей ситуации, то есть, имеет смысл. Не имеет смысла только чрезмерность эмоции. Та же эмоция, но не столь выраженная, была бы вполне естественна в этих обстоятельствах. Должно переживать в этих обстоятельствах, но не должно переживать так сильно. Так, пациент с навязчивым чувством антипатии понимает, что его чувство в принципе абсурдно и не имеет права на существование. Пациент с СИЭР в виде гнева считает свой гнев уместным по сути, но преувеличенным по силе.

В отличие от пациента с мнительностью или тревожными сомнениями [6] у пациента с СИЭР в виде тревоги нет ощущения дефицита информации в отношении объективных обстоятельств. Соответственно, нет и потребности этот дефицит восполнить, чтобы избавиться от сомнений. Здесь нет колебаний в смысле «опасна или не опасна внешняя ситуация» и, соответственно, «напрасно или не напрасно я беспокоюсь». Пациент с СИЭР считает, что ситуация объективно опасна, но в то же время не настолько, чтобы беспокоиться так сильно. Например, пациент с мнительностью и сомнениями может беспокоиться о том, правильно или не правильно он поступил, и искать ответ на этот вопрос. Тогда, как пациент с СИЭР уверен, что поступил неправильно, но чувствует при этом, что переживает по этому поводу чрезмерно4.

 

Рис. 1.

 

Состояния временной охваченности аффектом можно иногда перепутать с СИЭР. Так, например, при астенической раздражительности, в некоторых случаях возбудимой агрессивности, при депрессивных наплывах кататимных сверхценностей пациент скажет, что относится к своим переживаниям как к неадекватно сильным. Но, в отличие от пациента с СИЭР, он скажет так только после того, как его сильные чувства отзвучали и наступило хотя бы временное облегчение. Пациент с СИЭР воспринимает свои переживания как излишние в самый момент их существования5.

При стойких сверхценных идеях пациент не чувствует, что его реакция чрезмерна. Только с «объективной» точки зрения мы можем сказать, что он чувствует неадекватно и преувеличивает реальную опасность. Субъективное ощущение избыточности собственного переживания, в отличие от СИЭР, здесь отсутствует.

Итак, понятно, что субъективно-избыточные эмоциональные реакции, имея общие грани и с тревожными сомнениями, и с навязчивостями и с некоторыми аффективными состояниями, и со сверхценными идеями, имеет и четкие отличия от всех этих явлений. Эти реакции оказываются настолько своеобразными, что заслуживают выделения в качестве отдельной психопатологической единицы. Как будет показано ниже, такое выделение оправдано не только с описательной, но также и с прагматической (терапевтической) точки зрения.

СИЭР непосредственно связаны с пустым усилием. Пустое усилие здесь заключается в стремлении исправить (решить) текущую психотравмирующую ситуацию посредством стимуляции в себе здесь и сейчас нужных для этого душевных движений. В старании насильственным образом направить свои чувства и мысли в определенное русло, в выгодную, как кажется пациенту, в текущей ситуации сторону. Причем такое насилие над собственной психикой кажется пациенту кратчайшим и наименее затратным путем к цели, к решению текущих проблем. Речь идет, опять же, о тщетной попытке изменить собственное душевное состояние при помощи одной только воли, в отсутствии необходимых для этого навыков, стимулов и врожденных программ. Это стремление по большей части ясно не осознается. Но, если в результате психотерапии удается пациента от пустого усилия избавить (подробнее о терапии ниже), СИЭР как бы «сдувается», превращаясь в естественную негативную эмоцию. Другими словами, СИЭР состоит из двух компонентов: естественной негативной эмоции и напряжения связанного с пустым усилием.

Приведем несколько примеров.

Пациентка (пример № 1, циклоидные, синтонные характерологические свойства ) переживает сильную тревогу, связанную с обстановкой на работе. Она бухгалтер, и у нее новый, сумасбродный начальник, поставленный на свое место «по знакомству». Начальник постоянно меняет планы, задания, суетится, ставит подчиненных в такие условия, что они, не закончив одну работу, вынуждены браться за другую и т.д. В связи со всем этим дела накапливаются, запутываются, царит постоянная неразбериха и т.д. Свою тревогу пациентка ощущает как избыточную. В этих обстоятельствах действительно есть, чего опасаться, и все же такого сильного беспокойства ситуация не заслуживает. Под воздействием тревоги она, конечно, стала делать больше дел, но тревога не успокаивается, требуя еще больше усилить производительность, хотя пациентка и так уже работает на пределе своих возможностей. Делать больше не получается, но тревога не снижается. Такой уровень тревоги оказывается бессмысленным. Пациентка чувствует, что произошедшие изменения (некоторое ускорение работы) произошли бы и при значительно менее сильной тревоге. На лицо контраст между силой переживания и реально вызванными им изменениями. При анализе обнаруживается пустое усилие (ясно неосознаваемое) — «заставить мозг работать в три раза быстрее». Пациентка допускает, что при достаточном произвольном напряжении это в принципе возможно. Не получается у нее  потому, что она «плохо старается».

Реакция, связанная с потерей супруга (пример № 2, пациентка астенического (зависимого) склада) испытывает тоску, жалость, чувство вины и тревогу. Тревогу ощущает чрезмерной. С одной стороны беспокойство оправдано, женщина попадает совсем в новую для себя ситуацию. С другой стороны оно слишком сильное, «зашкаливающее». При психотерапевтическом анализе выясняется, что пациентка считает, что будто бы сможет решить свои текущие и будущие жизненные трудности (с работой, бытом, воспитанием и обеспечением детей), если перестанет быть «слабой», «мечтательной», и, хотя бы отчасти, станет «железной леди». То есть она должна превратиться в женщину «сильную», собранную, организованную, «без сантиментов», всегда знающую, чего ей нужно, и «умеющей ходить по головам» (у нее есть такая подруга). Она соглашается с тем, что толку от ее тревоги мало. Что реальных изменений в ней не происходит, энергия тревоги «уходит в песок». Пустое усилие в данном случае заключается в том, чтобы здесь и сейчас начать внутренне меняться, начать преображаться в человека с другими качествами. Она пытается, но не знает, как это сделать.

Тревожно-депрессивная реакция вследствие потери работы (пример № 3, психастенические характерологические свойства). Помимо раздражения и переживания вины пациент испытывает субъективно-избыточную тревогу. «Каждому будет беспокойно, но не так же, до потери сна!». «От моей тревоги, похоже, один только вред, она ничем не помогает мне». Как оказывается, пациент стремится «заранее просчитать все «подводные камни» на предстоящих собеседованиях и переговорах, чтобы чувствовать себя совершенно уверенно». Алгоритма, техники такого просчитывания у него нет, следовательно, усилие это пустое, оно превращается в напряжение без конкретной точки приложения.

В подобных случаях после психотерапевтического «удаления» пустого усилия, при сознательном и искреннем отказе от попыток совершить невозможное, тревога пациентов уменьшается настолько, что они могут говорить о ее «нормальности», естественности и даже необходимости. Избыток тревоги, таким образом, целиком и полностью базируется здесь на стремлении насильственным образом руководить собственными психическими процессами. Пустое усилие как бы сливается, переплетается с естественной тревожной реакцией. Напряжение пустого усилия как бы склеивается с напряжением естественного чувства опасности. Во внутреннем восприятии пациента два этих момента становятся неразличимыми, и человек ощущает просто «слишком сильную» тревогу. Психотерапевтическое вмешательство может осуществить обратный процесс. Тогда, освобожденные от пустого усилия естественные эмоции, даже очень сильные и неприятные, перестают мешать и «разрушать», и субъективно воспринимаются как жизненная необходимость или неизбежность.

В описанных примерах мы описали субъективно-избыточную тревогу, поскольку такие случаи являются наиболее частыми. Но пустое усилие может «склеиться» и с любой другой неприятной эмоцией. Тогда возникают «слишком сильный» гнев, «слишком сильная» тоска, или «слишком сильное» чувство вины.

Так, например, пациентка (синтонные личностные особенности) жалуется на избыточный гнев на своего руководителя по работе. Она соглашается, что начальник заслуживает сильных негативных чувств с ее стороны, он действительно часто ее несправедливо обижает. Но она из-за этого гнева-ненависти не может не думать о нем после работы, не может расслабиться дома, все время прокручивает в голове воображаемые беседы с ним, плохо спит и т.д. Все это она сама считает «явно неадекватным» и просит избавить ее от таких сильных («изматывающих») переживаний. Пустое усилие, обнаруживаемое при психотерапевтическом анализе: «заставить себя найти такие слова, которые донесут до него его неправоту». Причем «найти такие слова» нужно не с помощью, например, специалиста по межличностной коммуникации или чтения психологической литературы, не с помощью советов уважаемых людей и т.д. «Найти такие слова» нужно «из себя», нужно заставить себя «включить интуицию и мудрость», причем начать это делать нужно прямо здесь и сейчас.

Молодой человек (пример № 5, астенический склад) испытывает «душераздирающую», разрушающую тоску из-за разрыва отношений. Он понимает, чем соперник отличается от него в «лучшую сторону». Ничего приятного в такой ситуации нет, но, все же, он предпочел бы реагировать не так остро. От такой реакции все равно нет толку. Пустое усилие — неосознаваемое стремление здесь и сейчас с помощью немедленного изменения собственных душевных качеств восстановить утрату (или, по крайней мере, начать ее восстанавливать).

И, конечно, пустое усилие расцветает на фоне переживания вины и стыда.

Пациентка (пример № 6, аутистический склад) винит себя за то, что «не получается не испытывать гнев» при общении с бывшим мужем. Хотя она и считает, что он причинил ей «много зла», в то же время она убеждена в том, что «гнев разрушает душу» и мешает «личностно расти». Эта ненужное, лишнее, вредное с ее точки зрения чувство. Она ругает себя за него, но эти претензии к себе не дают никакого результата. Пустое усилие здесь в том, чтобы заставить себя простить исключительно усилием воли, использовать прямой волевой контроль над чувствами и мыслями в качестве способа «развития личности».

Несколько сложнее обстоит дело с субъективно-избыточным чувством вины за прошлое. Находясь в этом переживании, человек ругает себя за то, что в прошлом поступил неправильно, хотя мог бы вести себя по-другому. То есть в том, что он не руководил должным образом своими душевными процессами, то есть не совершил для этого должного усилия (последнее не осознается им как в принципе невозможное). На первый взгляд пустое усилие пациента состоит здесь в попытке управлять собственным мышлением-чувствованием в прошлом. Но, когда таким пациентам говорят, что в прошлом уже ничего не изменишь, что из настоящего повлиять на давно прошедшее невозможно, и стало быть, незачем «так убиваться», когда их убеждают в том, что надо смотреть в будущее, а не застревать в давно прошедшем, они, формально соглашаясь с такой логикой, все же не оставляют своего напряженного самоедства. Связано это с тем, что, как и в случаях СИЭР в виде тревоги, гнева или тоски, пустое усилие при СИЭР в виде вины имеет непосредственное отношение к «здесь и сейчас», хотя и связано с представлением, что «я мог бы в прошлом поступить по-другому». Как и в других случаях, пациент заботится о настоящем и будущем. Дело в том, что «если мог недостаточно контролировать себя в прошлом», то «могу и сейчас, в настоящем». Если в прошлом во мне родилось нечто плохое, то почему бы, ему не возникнуть вновь? Пустое усилие, таким образом, состоит в следующем: усилием воли отслеживать (чтобы вовремя подавить) свою «дурную волю» или «безалаберность», «расслабленность» или «глупость» которые в любой момент могут проявиться, вылезти на поверхность из «темных тайников души», как это уже случилось во время совершения проступка. Можно еще раз недооценить опасности ситуации и подвести кого-то. Можно «много думать о себе» и не заметить страдания близкого. Можно отдаться самоуверенности», не учесть важных факторов и навредить таким образом другим людям. В самом деле, если все это уже произошло один раз, где гарантия, что это не повториться? И, раз такой гарантии нет, само собой разумеется, надо все время быть на чеку, ни на секунду не ослаблять «самоконтроль» чтобы вовремя заметить врага в самом себе и не натворить бед. Это «быть начеку», не имеющее конкретной техники исполнения, состоящее в абстрактном, никуда не переходящем напряжении, и является в случае субъективно-избыточной вины за прошлое пустым усилием, наличествующем здесь и сейчас.

СИЭР, как и другие формы пустого усилия, возникающие у психопатов и здоровых людей, естественно связаны с определенной личностной почвой. Характерологические особенности пациентов с СИЭР разнообразны, но то, что их объединяет это сочетание тревожности с некоторой тормозимостью. Последняя, однако, никогда не доходит до степени педантичности (мы не встречаем СИЭР у людей анакастического склада). Мы не находим СИЭР у истериков и эпилептоидов (эти характерологические свойства исключают обозначенное сочетание). В то же время субъективно-избыточные эмоции в изобилии встречаются у циклоидов в дистимических фазах, у психастеников и астеников (эти душевные свойства прямо связаны с тормозимой тревожностью). Реже СИЭР встречается у аутистических личностей (это душевное свойство никак не противоречит тревожности и тормозимости). Большинство наших пациентов можно было бы назвать психастеноподобными, но не всех, — часть из них не обладают выраженной дефензивностью. Рассматривая наших пациентов несколько с другой стороны, можно сказать, что это лица, склонные в различных жизненных ситуациях обвинять прежде всего себя, а не другого.

Мы не раз встречали у одного и того же пациента сочетание СИЭР и патологических сомнений (в основном у психастеников), СИЭР и навязчивых страхов (в основном у циклоидов), СИЭР и тревожных сверхценностей (у циклоидных и аутистических пациентов).

Характерологические особенности пациентов с СИЭР откладывают свой отпечаток на вид конкретных субъективно-избыточных эмоции. Так, у синтонных часто встречаются СИЭР в виде гнева, что значительно реже бывает у аутистических личностей и, видимо, никогда не бывает у психастеников. У аутистических личностей редко встречается СИЭР в виде вины за прошлое. Существуют «темы» пустых усилий, прямо зависящие от характерологического склада. Так, например, для синтонных, довольно типично стремление «здесь и сейчас найти общий язык с обидчиком, найти слова, которые заставят его поступить справедливо». Для психастеников характерно стремление «заставить себя воспринимать мир более просто», «чувствовать более ярко и точно» «не сомневаться и соображать быстрее». У аутистических личностей часто встречаются стремления «подавить в себе желания, мешающие личностному развитию и свободе».

Заметим, что тогда, как синтонные и аутистические личности однозначно говорят о чрезмерности своих избыточных эмоций, психастенические пациенты могут сомневаться в том, что переживают слишком сильно, ограничиваясь только подозрением своих эмоций в избыточности. Такие подозрения все равно говорят о существовании пустого усилия. Неуверенность в чрезмерности собственной эмоции у этих пациентов нужно расценивать как общую психастеническую склонность к сомнениям и неуверенности в собственных чувствах. При этом важно отметить, что в естественности естественных негативных эмоциональных реакций (не связанных с пустым усилием) не сомневаются даже психастеники.

Психотерапия СИЭР, как понятно уже из вышеизложенного, заключается в том, чтобы, найти в переживаниях пациента пустое усилие и помочь наглядно увидеть-осознать его невыполнимость, абсурдность, бессмысленность. Если удается это сделать, и пациент искренне отказывается от пустого усилия, возникает либо примирение с травмирующей ситуацией, либо (часто спонтанно) становится возможным найти конкретные пути решения проблем, ранее не осознаваемые. Нами разработана психотерапевтическая методика, позволяющая добиваться этих терапевтических целей достаточно быстро и эффективно. Прием получил название «Методика инверсии возможностей» [4], поскольку в процессе терапии «мнимая возможность» (реализовать пустое усилие) перестает существовать и на ее месте возникает «реальная возможность» («принять жизнь таковой, какова она есть» или совершить конкретные, выполнимые шаги, действительно решающие проблемы). Мы не будем здесь излагать методику подробно — она детально описана в нашем учебном пособии. Здесь отметим, только самые главные моменты. Техника представляет собой последовательность специальных терапевтических вопросов, позволяющих пациенту «наткнуться» на собственное пустое усилие (1 этап) и прочувствовать его как таковое (2 этап). Первый этап похож на методику Рационально–Эмоциональной–Поведенческой–Терапии А. Эллиса. Также, как и в РЭПТ, мы ведем поиск «долженствования». Но, во-первых, ищется только «абсолютистское требование» к себе, и оставляются в стороне требования к другим. Во-вторых, под найденным требованием к себе обнаруживается убеждение в возможности выполнить это требование при помощи прямого волевого влияния на собственные психические процессы, то есть при помощи пустого усилия. Именно с этим убеждением и ведется дискуссия на втором этапе. Здесь центральную роль играют такие вопросы терапевта, как: «Что конкретно Вам нужно сделать для этого (для того, чтобы здесь и сейчас стать другим, взять себя в руки, простить, услышать интуицию, быть начеку и т.д.)?»; «Как именно Вы это сделаете?»; «Разложите эту задачу на последовательность конкретных действий?»; «Научите меня, как это делать!» и т.д. Пытаясь отвечать на такие вопросы, пациент неминуемо становится в тупик и отчетливо и наглядно обнаруживает себя в ситуации «Пойди туда, не знаю куда, принеси то, не знаю, что». В результате несостоятельность собственного стремления (пустого усилия) становится очевидной. Такое прочувствованное понимание часто сопровождается ощущением инсайта, пришедшей ясности, общего облегчения и успокоения, появления чувства радости.

Характерологические особенности пациентов оказывают влияние и на применение методики. В терапии СИЭР на психастенической почве обычно не требуется ничего кроме достаточно сухой, но строго логичной когнитивной дискуссии с множеством трезвых аргументов. Терапевтическую работу со многими циклоидными и аутистическими пациентами существенно облегчают и убыстряют приемы, позволяющие прочувствовать абсурдность пустого усилия не только на интеллектуальном, но и на чувственном и телесном уровнях — ролевые игры, «горячий стул», трансовые техники. Когнитивная дискуссия тогда, как бы аранжируется такими вкраплениями.

Как уже говорилось, нередко оказывается, что пустое усилие как бы заслоняет от человека реальный путь решения проблем. Остающаяся (в результате терапии) на месте СИЭР естественная негативная эмоция, которой не мешает воспаленное и бессмысленное напряжение, часто немедленно выливается в значимо полезную, продуктивную деятельность. Так пациентка из первого примера, освободившись от задачи «думать быстрее», находит реальную управу на своего руководителя: она четко и ясно показывает ему свои возможности и невозможности, строго определяя этим зону своей ответственности, и так постепенно налаживает с ним «сносные» рабочие отношения. Пациентка из второго примера, не пытаясь больше стать другой, может быть, несколько снижает планку будущих достижений, но зато ставит перед собой более реалистические, конкретные и решаемые задачи. Пациент из третьего примера, отказываясь от мнимой возможности просчитать в принципе непросчитываемое, оказывается в состоянии уделить должное внимание тому, что действительно можно предусмотреть.

В тех случаях, когда обстоятельства складываются таким образом, что ничего продуктивного предпринять нельзя и проблема в принципе оказывается неразрешимой, отказ от пустого усилия все равно приносит облегчение. Здесь наблюдаются два варианта.

У одних пациентов (так называемых, «реалистов») исчезновение пустого усилия приводит к «принятию жизни такой, какова она есть», к «примирению с реальностью», к «светлой печали». В четвертом примере отчетливое понимание тщетности и бесперспективности «найти слова донести до начальника его неправоту», достигнутое в результате психотерапевтического вмешательства сокращает гнев пациентки «на 60%» по субъективной шкале и начальник начинает восприниматься только как неприятное и досадное недоразумение. У пациента из пятого примера душераздирающая тоска превращается в естественную печаль без «душераздирания», когда наступает осознание, что он «однозначно сделал все, что мог», что «осталось только выпрыгнуть из себя, что невозможно». Субъективно-ибыточная тоска по потерянным отношениям «сдувается» до естественной в этой ситуации грусти.

У других пациентов (так называемых «идеалистов») отказ от пустого усилия, при том, что в целом ситуация не решается, делает возможным осмысление обстоятельств на «более глубоком», «духовном» уровне и способствует «подъему на более высокую ступень развития». Так, в шестом примере понимание бессмысленности своего стремления простить усилием воли освобождает пациентку от пустого напряжения, помогает ей «реально оценить уровень своего развития» и побуждает к поиску конкретных психологических методов и духовных практик, направленных на «личностный рост», но исключающих прямое волевое влияние на собственные чувства. «Развитие личности», как она чувствует и верит, в качестве побочного эффекта будет иметь и прощение. Некоторым аутистическим пациентам нужно специально указать на такую возможность достижения своих глубинных целей, минуя пустое усилие — иначе им трудно отказаться от последнего, даже, несмотря на его очевидную недейственность. Обсуждение этой возможности в таких аутистических случаях можно расценивать как третий этап методики. У таких пациентов, по-видимому, отсутствует возможность «примириться с жизнью таковой, какова она есть» с миром «без гармонии и высокого смысла» и, пока пустое усилие представляется им единственным путем к реализации своих ценностей, они продолжают держаться за него по принципу «верую, ибо абсурдно». Когда же найден и осмыслен обходной путь «движения к гармонии», энергия, расходовавшаяся прежде вхолостую, отрываясь от пустого усилия, начинает реализовываться в конкретных практиках.

Отдельно нужно сказать несколько слов о психотерапевтической работе с СИЭР в виде вины за прошлое. Как мы уже говорили, пустое усилие здесь — это «быть начеку», намеренно, волевым образом контролировать собственные психические процессы, «дабы не выпустить из себя злое начало». Здесь, казалось бы, можно также как и в остальных случаях СИЭР помочь пациенту осознать бесперспективность такого стремления, ожидая, что он, как следствие, откажется от этого стремления, «отпустит себя» и освободится от избыточного напряжения. Однако на практике это недостижимо.

Связано это с обстоятельством, о котором мы уже говорили: свой проступок пациент связывает как раз с тем, что он якобы расслабился, не проконтролировал себя, то есть как раз отказался тогда от пустого усилия (которое не кажется ему таковым). При других СИЭР пациент имеет наглядный опыт того, что пустое усилие нереализуемо и потому бессмысленно. Здесь же он как бы имеет обратный опыт, ему кажется, что его «грех» произошел от того, что он как раз этого усилия не предпринял.

«Удалять» пустое усилие нужно в таких случаях косвенным путем. Нужно показать пациенту, что в реальных обстоятельствах его «проступка» у него не было никакой возможности поступить иначе, не так, как он поступил. Необходимо доказать ему (и это как правило нетрудно сделать), что его «неправильное» поведение обуславливалось конкретными обстоятельствами, имеющимся к тому времени опытом, происходящими в то время когнитивными процессами, имеющимися тогда личностными, конституционально-характерологическими особенностями и другими объективными факторами, исключающими иные действия. Другими словами, показать, что в тех конкретных условиях он был искренен, и, что направить мышление-чувствование в другую сторону было невозможно, что «отсутствие самоконтроля» и «расслабление» здесь не причем. Как только удается привести такие доказательства, субъективно-избыточная вина переходит в естественное сожаление о совершенной ошибке и переживание лишается угнетающего компонента «самоедства» и «саморазрушения». Заметим, сожаление о проступке остается, остается связанный с ним дискомфорт (подчас весьма сильный), но ощущение избыточности собственного переживания, ощущение разрушительного тупика проходит. Общее напряжение в этом случае резко падает. Пустое усилие в виде «напряженного самоконтроля» в настоящем становится в глазах пациента бессмысленным, когда оказывается, что поведение в прошлом не имело никакого отношения к «недостаточной работе над собой». Возникает принятие собственной «плохости» — не в смысле безразличного согласия с нею, а в смысле принятия ее как части объективной реальности. Той реальности, с которой можно и нужно что-то делать.

Как и при других СИЭР, помимо изматывающего напряжения это пустое усилие мешает реальным изменениям — раскаянию. Под раскаянием мы здесь имеем в виду ментальные изменения в виде твердой и спокойной уверенности в том, что вести себя впредь по-другому не только необходимо, но и абсолютно реально. Действительно, для того, чтобы произошла реальная «перемена ума», чтобы осуществилась реальная «работа над собой», приводяшая к такой уверенности, необходимо осознание причинно-следственных связей, обусловивших проступок. Именно с этой конкретикой можно и нужно что-то делать. Только изучив все факторы, влиявшие на прошлое поведение, человек может обрести (и обретает) спокойную уверенность в том, что в его силах в будущем такого стечения обстоятельств не допустить, и что, таким образом, ситуация теперь находится под реальным контролем. Тогда сама собой отпадает субъективная необходимость в постоянном напряженном самоконтроле, то есть пустом усилии здесь и сейчас. Он понимает тогда, что конкретно он должен сделать для того, чтобы предотвратить собственное нежелательное поведение. Но, если все силы вкладываются в «быть на чеку» и усиленный «самоконтроль», которые непонятно как осуществлять, никакой уверенности в результате быть не может. И, значит, нельзя искренне сказать себе и другим, что «это больше не повториться». Как это не парадоксально на первый взгляд, но искренние раскаяние в смысле твердых перемен возможно только в результате самооправдания, то есть пониманию своего проступка, как полностью обусловленного, как не имеющего отношения к недостатку волевого нравственного самоконтроля [3]. Во всяком случае, дело обстоит именно таким образом при переживании вины, связанном с пустым усилием.

Длительность терапии различна и зависит опять же от клиники. Если речь идет об острой реакции на ситуацию у акцентуированной личности, терапия нередко ограничивается одной единственной терапевтической сессией с немедленным результатом. Если же речь идет о психопатии, с большим количеством СИЭР и, соответственно, как бы сотканной из пустых усилий, речь идет о долгосрочной психотерапии, включающей не просто многократное применение методики терапевтом, но и изучение ее терапевтических механизмов пациентом с целью дальнейшего самостоятельного применения техники для самопомощи. Такое долгосрочное вмешательство может сопрягаться с более объемными и широкими методами психотерапии или системами личностного роста. В нашей практике длительное применение МИВ обычно спаивается с ТТСБ [7], в ткань которой методика вплетается наиболее естественным образом, благодаря общим биологически и клинически-ориентированным методологическим предпосылкам (в этом случае пациентами изучаются механизмы возникновения пустых усилий, описанные ниже). Нет, однако, никаких видимых препятствий к тому, чтобы работа по «удалению» пустых усилий в ее техническом варианте не сочеталась бы с другими методами психотерапии (например, классической когнитивной терапией). Мы также не раз наблюдали очевидную пользу от освобождения от пустых усилий у людей, занимающимися исторически сложившимися духовными практиками.

В любом случае, освобождаясь от пустого усилия, человек освобождается от субъективно-избыточной эмоциональной реакции, а вместе с ней и от душевного торможения, от внутренней блокировки. Поток психической жизни избавляется от препятствия, и восстанавливается спонтанная активность, возникают общее ощущение позитивного движения, радость нахождения собственного пути, возвращаются креативность, чувство включенности в жизнь, ощущение подлинности, вдохновение и воодушевление.

2) «Неизбывная» вина

Здесь имеется в виду переживание сходное с переживанием вины за прошлое в виде СИЭР. Оно также связано с пустым усилием «быть начеку» и пустым напряжением «самоконтроля». Отличие от СИЭР в том, что человек, переживающий неизбывную вину не чувствует, что его вина «слишком сильная» и не противостоит ей. В то же время такое «самоедство» ни в какие полезные действия не выливается, или, во всяком случае, последними не вычерпывается. Иногда, вообще, трудно представить, какое действие или событие способно снять это переживание. Даже прощение со стороны жертвы проступка, хотя и снижает общее напряжение, все же не убирает его совсем, поскольку не исключает необходимости «самоконтроля» в дальнейшем.

Мы встречаем такие переживания прежде всего у психастенических пациентов. Как правило, здесь глобальное, общее чувство вины возникает на основе множества крупных и мелких нравственных «проступков». Так подспудно копится в душе психастеника, например, то, что когда-то он прошел мимо и не помог человеку, которому на его глазах стало плохо; что не влез во время в драку, чтобы защитить невиновного, что ляпнул глупость на семейном торжестве; что сказал то, что не надо было бы говорить начальнику, что в плохом настроении обидел подчиненного и т.д., и т.п. За все это мучает вина, и в то же время не происходит раскаяния в описанном выше смысле, поскольку не может он твердо и уверенно обещать самому себе, что в будущем станет спонтанно более расторопным, смелым, сообразительным, хитрым, менее раздражительным и т.д. Не может быть уверенным в том, что пустое усилие непременно сработает.

По-видимому, неизбывная вина в гротескном виде показана в чеховском рассказе «Казак».

В этих случаях дело видимо осложняется следующим моментом. Такие пациенты, как и любые другие люди время от времени переживают и естественное, продуктивное чувство вины. То, чувство вины, которое в отличие от вины «неизбывной», способно привести и приводит к реальной работе над ошибками и к реальным нравственным следствиям и практическим результатам в виде изменения поведения. Понятно, что такое естественное, продуктивное чувство вины есть непременное условие существования человеческого рода, фундамент на котором действительно покоится моральное состояние общества. Дефензивный подросток, не вступившийся за слабого, может, чтобы впредь не пасовать, заняться боксом, а может ругать себя за «недостаток воли», и к тому же, не слишком рассчитывать на «свою слабую волю» в дальнейшем. В первом случае — это продуктивная вина, во втором — неизбывная. По переживанию они похожи — и там, и там есть чувство вины, но результаты этого чувства кардинально разные.

По-видимому, благодаря сходству этих переживаний у описываемых пациентов не возникает четкого внутреннего различия между ними. Другими словами, опыт неизбывной вины не выделяется из общего опыта вины. Продуктивная и неизбывная вина смешиваются. Неизбывная вина не противопоставляется продуктивной как практически бессмысленная. Это приводит к тому, что любое чувство вины для таких пациентов становится нравственно значимым, независимо от своего следствия. Отсюда несколько двойственное отношение к своей неизбывной вине, которое можно нередко подметить у таких пациентов: с одной стороны от него нет практического толка, с другой стороны в нем все же есть нравственный смысл. Чувство вины само по себе, независимо от его практического результата признается непререкаемой нравственной ценностью.

В принципе, теоретически, с неизбывной виной можно было бы психотерапевтически работать как с СИЭР в виде вины за прошлое. Но, поскольку пациенты не относятся к своей неизбывной вине как к «слишком сильной», и вообще, как мы только что говорили, склонны видеть в ней нравственную ценность, они на это переживание не жалуются. От неизбывной вины не просят помощи, во всяком случае, у психотерапевтов (пациенты с неизбывной виной попадают на психотерапевтическое лечение по другим поводам, не связанным непосредственно с переживанием вины).

В переживаниях этих пациентов обычно также особенно ярко звучат культурно-морализаторские установки, в соответствии с которыми самоконтроль с помощью прямых волевых усилий не только признается возможным, но и является добродетелью. В такой ситуации поставить под вопрос саму ценность переживания вины и действенность нравственного самоконтроля для пациента является неприемлемым.

Поэтому, предложение «поработать» с неизбывной виной может вызвать у пациента резко негативную реакцию и даже подозрения в нравственной неполноценности психотерапевта.

Обычно возможно только косвенное психотерапевтическое воздействие на неизбывную вину. Например, когда пациент в психотерапевтической группе, работающей по методике инверсии возможностей, видит, как эффективно развенчиваются пустые усилия при других переживаниях, похожих на его собственные (при СИЭР в виде вины за прошлое). Тогда он постепенно может начать переносить этот опыт и на себя. Или, когда он, изучая в группе ТТСБ характерологию, видит, что его «нравственные проступки» определяются его конституционально-характерологическими особенностями, а не отсутствием волевого самоконтроля. Тогда он может искать и находить реальные способы совладания с этими особенностями в различных жизненных ситуациях. И в то же время не ругать себя, если такое совладание оказывается в принципе невозможным.

На фоне предыдущих моментов, по мере появления способности узнавать «вкус непродуктивности» и при условии, что пациент доверяет психотерапевту, становится возможным и прямой анализ пустого усилия неизбывной вины.

3)  Пустое усилие и проблемы выбора.

Проблема выбора означает неспособность человека здесь и сейчас встать на сторону одного из конкурирующих мотивов. Рассуждая логически можно представить три объяснения такой ситуации.

a) Выбрать один из мотивов невозможно потому, что в данный момент отсутствует полная объективная информация о проблеме. Другими словами, это ситуация нормального сомнения. Человек сомневается, например, соглашаться или не соглашаться на предложенную работу, потому, что не знает досконально всех условий. В этом случае как только он получает достаточную информацию, он тут же без труда совершает выбор. Собственно, помощи психотерапевта здесь не требуется.

б) Выбрать один из мотивов невозможно потому, что они абсолютно равновесны. Присутствует исчерпывающая информация обо всех значимых обстоятельствах, но силы первого и второго мотивов, тем не менее, абсолютно равны. Человек не может выбрать соглашаться или не соглашаться на предложение, потому, что и согласие и несогласие связаны с абсолютно одинаковым числом минусов и плюсов. Такая ситуация представляется нам возможной только чисто теоретически, как только чисто теоретически возможна ситуация «буриданова осла». Во всяком случае, в жизни и психотерапевтической практике мы не встречали подобного положения вещей.

в) Выбор между мотивами затруднен потому, что один из мотивов получает энергетическую подпитку в связи с мнимой возможностью реализовать направленное в ту же сторону пустое усилие.

Например, человек мучительно выбирает соглашаться ему на неприятную, но хорошо оплачиваемую работу или нет. Есть два мотива: отказаться, дабы избежать душевного напряжения, и согласиться ради материальных благ. Он легко отклонил бы предложение, если бы не верил в результативность пустого усилия: «постараться подавить в себе отвращение» к предполагаемым занятиям, если бы был уверен, что не сможет относиться к своей будущей деятельности спокойно.

Женщина стоит перед мучительным выбором: развестись с мужем, к которому потеряла уважение, ради ощущения душевной свободы или «жить во лжи» ради детей. Она решилась бы на развод, если бы не надежда, что она сможет ради детей «заставить себя «жить во лжи» (или «снова полюбить мужа»).

Пустое усилие в таких случаях (как, впрочем, и в любых других), естественно не реализуется. Но пока остается вера в возможность «еще чуть-чуть поднатужиться», «еще чуть-чуть постараться», «еще немного поработать над собой», внутренний конфликт продолжается, выбор тормозится.

При такой проблеме выбора, пациент, как правило, может один из конкурирующих мотивов обозначить как «желание», а другой назвать «долгом». Другими словами один из мотивов внутренне воспринимается как искренний, другой, наоборот, как связанный с насилием над собой. Такое переживание долга, резко противопоставляемое «желанию», без воодушевления и «света в душе» всегда связано с пустым усилием.

Для возникновения таких проблем выбора нужны те же конституционально-характерологические особенности, что и для СИЭР. Психотерапевтический подход также сходен — развенчание результативности пустого усилия, поиск иных, не включающих пустого усилия путей решения ситуации.

На практике проблемы выбора, связанные с пустым усилием часто переплетаются еще и с недостатком полной информации о ситуации, что весьма запутывает переживания. От терапевта в таких случаях требуется, прежде всего, отделить одно от другого.

Пустое усилие и навязчивые явления

Участие пустого усилия в переживании навязчивых явлений очевидно. Сопротивление больных своим навязчивостям, будь то навязчивые чувства, мысли или действия, входит в классическое описание этих состояний. Общеизвестно также, что если навязчивые действия больные спонтанно (хотя бы иногда и ненадолго) подавить могут, то навязчивые мысли и чувства не поддаются никакому волевому контролю. Попытки волевого подавления навязчивых переживаний — это вариант пустого усилия, частный случай бесплодного стремления напрямую управлять внутренней жизнью.

Собственно, главный психотерапевтический метод работы с навязчивостями (как с ОКР, так и с фобиями) — экспозиция — обязательным образом включает в себя нейтрализацию пустого усилия. Терапевтическая техника экспозиции строится таким образом, что пациент отказывается от бесплодных попыток управлять психическими процессами (в данном случае патологическими).

В самом деле, в чем сущность экспозиции [11]? Оказываясь в ситуации, где возникают его навязчивые явления, пациенту необходимо воздерживаться от исполнения навязчивого действия (при ОКР) или от бегства из ситуации (при фобии) до тех пор, пока само собой не наступит успокоение. Но при этом он должен выполнять два условия: во-первых, он не должен отвлекаться от переживаемого эмоционального дискомфорта, во-вторых, он не должен с ним бороться. И то, и другое условие представляет собой ничто иное, как отказ от пустого усилия «отогнать от себя страдание, подавить его усилием воли». И без такого отказа экспозиция не работает.

Собственно отказаться от навязчивых действий и избегания, не отказываясь от пустого усилия, пациенты с навязчивостями пробуют сами, спонтанно. И, естественно, попытки эти не приводят к успеху. При проведении экспозиции от пациента требуется четкое разделение: с одной стороны, ему нужно остановить усилием воли выполнение навязчивого действия или бегство из фобической ситуации, то есть  подавить, в конце концов, мышечное сокращение. С другой стороны ему ничего не нужно делать с сопутствующим душевным напряжением, наоборот, нужно «разрешить ему быть», дать дискомфорту развиваться своим собственным образом, никак на него не влияя. Только в случае такого разделения возникает терапевтический результат: через некоторое время напряжение дискомфорта действительно проходит само по себе, и вместе с ним исчезает потребность бегства или выполнения навязчивого действия.

Можно, поэтому, сказать, что, как и в случаях с СИЭР и проблемами выбора, пустое усилие в структуре навязчивых явлений серьезно осложняет ситуацию, а его нейтрализация является необходимым условием благотворной когнитивно-поведенческой перестройки.

Пустое усилие и эндогенная депрессия невротического уровня

При эндогенной депрессии мы встречаем пустое усилие в двух вариантах.

Во-первых, оно может проявляться в виде феноменов, которые мы уже описали у психопатов и акцентуантов (в виде субъективно-избыточных эмоциональных реакций, непродуктивной вины и проблем выбора). На фоне депрессивного расстройства такие реакции могут давать люди, в здоровом своем состоянии к ним не склонные или склонные совсем в небольшой степени. Почву для такого реагирования здесь предоставляет сам эндогенно-депрессивный аффект: практически любая депрессия связана с тревожным напряжением и с, хотя бы небольшим, снижением подвижности психической жизни, снижением легкости «переключения аффекта». Как правило, такие, развивающиеся на болезненно-депрессивной почве реакции, вполне поддаются психотерапии, такой же, как и похожие реакции психопатов. Психотерапевту, однако, нужно в этом случае понимать, что речь идет исключительно о психотерапии поддерживающей, устраняющей отдельные депрессивные переживания, но не способной справиться с аффективным расстройством как таковым. Это, конечно, не умаляет важности такой психотерапевтической работы, но требует включения ее в более широкий терапевтический контекст.

Во-вторых, при эндогенных депрессиях невротического уровня мы встречаем особую разновидность пустого усилия, заключающуюся, если можно так выразиться, в «реакции личности на болезнь». Речь идет о стремлении прямым волевым усилием «сбросить с себя болезненное состояние», «придти в себя», «собраться», «не думать о плохом». В ярком виде такие попытки (естественно, бесплодные) можно наблюдать у недавно и впервые заболевших пациентов. Но и у «опытных» больных такие стремления, как правило, можно отыскать. Вредоносность такого стремления трудно переоценить. Когда не получается «сбросить с себя депрессию», усиливается чувство вины. Последнее поддерживает пустое усилие, которое опять не реализуется. Это в свою очередь опять подпитывает вину и т.д.

Практически каждый раз, начиная лечить эндогенно-депрессивного пациента, мы наблюдаем, как одна только психотерапевтическая нейтрализация пустого усилия резко уменьшает уровень страдания, зримо улучшая самочувствие больного. Поэтому для психотерапевта-клинициста само собой понятно, что психотерапевтическое (а, по-хорошему, всякое) лечение эндогенной депрессии нужно начинать с выработки правильного отношения пациента к своему расстройству. Следует разъяснить ему, что он находится в особых, по сравнению с обычной, здоровой жизнью условиях. Что сейчас, в болезненном состоянии он может управлять своими эмоциями не больше, чем больной гриппом может управлять своей лихорадкой. Что надо отказаться от всяких волевых попыток «почувствовать себя лучше», поскольку они абсолютно бесполезны, более того приносят дополнительное, изматывающее напряжение. Нужно договорится с больным только об исполнении лечебных назначений и категорически настаивать на том, что больше от него ничего не зависит. Также как больной гриппом, он должен только исполнять лечебные процедуры и ожидать улучшения, никак не подгоняя его волевыми усилиями. И в этом смысле разрешить себе болеть. Особенно увязающим в пустых усилиях пациентам, мы прямо запрещаем заставлять себя делать что-либо сверх оговоренных лечебных назначений под страхом прекращения лечения, заставляя их таким образом «болеть по-полной».

Другое дело, что эти лечебные (психотерапевтические) назначения нередко приводят к «размораживанию аффекта», к естественной активизации, оживлению подавленных депрессией желаний и интересов и т.д. Но, сами по себе они не содержат требований вызвать все эти изменения усилием воли. То, что мы требуем от больного — это механическая активность, сводимая к физическим действиям и передвижениям внимания (то есть к моментам, которые на самом деле поддаются волевым усилиям). Так, например, известная в клинической психотерапия рекомендация эндогенно-депрессивному больному «притворяться здоровым» нередко приводит к общему улучшению настроения, больной как бы «расходится». Но эта установка означает только: «внешне вести себя здоровым образом, понимая внутри себя, что на самом деле вы нездоровы». Здесь нет требования почувствовать себя здоровым, задача только в том, чтобы притвориться внешне. Сама по себе эта задача настолько же механическая, как прием лекарств. Наоборот, требования «взять себя в руки», «перестать распускаться» лишь утяжеляют состояние, усугубляя и без того имеющееся у больного чувство вины.

В целях непосредственной нейтрализации пустого усилия «стать здоровым здесь и сейчас» мы часто используем следующий прием. Мы просим пациента найти в себе внутренний источник боли и сосредоточить на нем внимание на как можно длительное время. Мы предлагаем пациенту направить внимание на сам тягостный депрессивный аффект, на сам дискомфорт, на само депрессивное напряжение в чистом виде, на сам аффективный корень депрессивного переживания. При этом мы оговариваем, что за этой точкой страдания нужно наблюдать как бы со стороны, не вовлекаясь в конкретизацию этого дискомфорта в негативном мышлении и в то же время не пытаясь уменьшить душевную боль. Для этой цели можно одновременно с наблюдением за душевной болью осознавать собственное «я» или «краем глаза» наблюдать за дыханием или другим телесным ощущением. Очень часто, через несколько минут выполнения такого «медитативного упражнения» пациент чувствует значительное уменьшение душевной боли. Такой опыт нередко оказывается настолько значимым и очевидным, что больные в дальнейшем используют этот прием в качестве метода совладания. По-видимому, снижение уровня депрессивного переживания в таких случаях связано с тем, что из общего дискомфорта как бы выпадает напряжение пустого усилия. Техника этого приема (весьма похожая на технику экспозиции) делает невозможными сами попытки прямым усилием воли подавить эмоциональное страдание.

Все сказанное в этом параграфе имеет отношение и к депрессиям и депрессивно-неврозоподобным состояниям, развивающимся на фоне малопрогредиентного эндогенного процесса. Для пациентов с так называемым «полифоническим характером» [10] обычны и пустые усилия в виде стремления прямым усилием воли сбросить с себя болезнь, и пустые усилия в виде СИЭР, непродуктивной вины и проблем выбора. «Полифонисты» подвержены негативным переживаниям, связанным с пустым усилием, по крайней мере, в той же степени, как и психопаты. Здесь, понятно, затруднено столь четкое, сруктурно-жесткое, строго-мишень-ориентированное психотерапевтическое вмешательство, как в психопатических случаях. Тем, не менее, поиск и нейтрализация стремлений волевым образом управлять собственными душевными движениями здесь также необходимы. Такая работа очевидно востребована пациентами и приносит им очевидную пользу, формирует навыки самопомощи, часто дает ощущение внутренней ясности, мешает погружению в депрессивную аморфность.

Что касается содержания пустых усилий в этих случаях, то частично оно напоминает содержание переживания психопатов со сходными «характерологическими радикалами». Но, кроме того, можно говорить о содержании пустых усилий, вытекающих прямо из особенностей «полифонического характера», о невыполнимых стремлениях, характерных именно для «полифонических» пациентов. Это попытки «заставить себя быть внутренне цельным, непротиворечивым, обрести устойчивость характера, не меняться без причин». Такие попытки, по сути, представляют собой невыполнимые стремления прямым усилием воли влиять на процессуально-обусловленные феномены собственной душевной жизни: убрать дискордантность собственных «характерологических» особенностей, устранить «совмещение несовместимого, запретить своим душевным свойствам двигаться и изменяться под воздействием эндогенных факторов. Эти установки редко спонтанно выходят на поверхность сознания и превращаются в жалобы. Но обычно в неосознаваемом виде они присутствуют и заслуживают самого пристального психотерапевтического внимания.

Само собой разумеется, что работа с пустым усилием при эндогенной депрессии и у эндогенно-процессуальных пациентов становится более эффективной, надежной и ясной, если входит в более широкий клинико-психотерапевтический контекст (например, ТТСБ) и (или) совмещается с психофармакотерапией.

Возникновение пустого усилия

Мы уже говорили о том, что вера в возможность волевого самоконтроля, в возможность прямым волевым образом управлять мышлением–чувствованием характерно для всех людей вообще7. Мы не будем останавливаться в этой работе на происхождении самой веры в волевой контроль, на том, почему исторически так сложилось, что эта идея стала практически непременным пунктом когнитивной карты человека. Эта проблема многослойна и имеет не только психологические, этологические, биологические, но и философско-культурологические коннотации. Поэтому останемся в сфере переживания.

Люди попадают в ситуации пустого усилия, тогда, когда такой волевой самоконтроль кажется им наиболее кратким и эффективным путем к цели (в широком смысле к достижению большей безопасности). Люди верят, что, контролируя волевым образом свои реакции, они легче, быстрее, надежнее достигнут цели. «Если не думать о плохом, не притянешь к себе несчастье». «Если будешь четко и слаженно управлять своими чувствами и мыслями при знакомстве, непременно завоюешь собеседника». «Если будешь соображать быстрее, непременно выполнишь стоящую перед тобой задачу».

По-видимому, попытки управлять своим мышлением-чувствованием предпринимают все без исключения. Разница между тревожно-торпидными, склонными к самообвинению людьми и всеми остальными в том, что последние быстро оставляют такие пустые усилия, убедившись в их непродуктивности. Напротив, первые продолжают бесплодные попытки, обвиняя себя в том, что они плохо стараются (эти переживания как бы аккумулируют тревогу).

Сосредоточимся на условиях, в которых пустое усилие не только появляется, но и «застаивается» у предрасположенных к нему людей.

Мы наблюдаем четыре таких варианта, и все они связаны с неправомерным сравнением собственного поведения и поведения другого.

Во-первых, это ситуация, когда тревожная личность сравнивает свое поведение с поведением человека с другими конституциональными особенностями в одной и той же ситуации, и сравнение оказывается не в ее пользу. Например, психастенический руководитель наблюдает за своим коллегой — руководителем авторитарным и понимает, что для пользы данного конкретного дела авторитарный стиль гораздо уместнее. Он тогда может подумать, что тоже способен на такой стиль управления и начать требовать от себя такой же авторитарности, стараться «породить» ее в себе, внутренне напрячься, чтобы подавить сомнения и т.д. Он не понимает в этом случае, что у авторитарного человека авторитарное поведение случается спонтанно, естественно, само собой. И, не добившись у себя желаемых изменений, принимается ругать себя за то, что плохо старается.

Во-вторых, ситуация, когда тревожная личность сравнивает свое поведение с поведением человека с другим жизненным опытом, и тоже это сравнение его не радует. Например, молодой врач, наблюдая за работой более опытного коллеги, может начать заставлять себя соображать быстрее, размышлять объемнее, «держать наготове» память и др. Он опять же не понимает, что у опытного врача профессиональное соображение, дифференциально-диагностические размышления работают сами, спонтанно. И, не понимая этого, досадует на себя, когда все это у него самого не получается8.

В-третьих, это ситуация, когда тревожная личность сравнивает свое поведение со своим же, в похожей ситуацией, но в другой, прошедший период жизни. То есть сравнивает себя с собой, но с собой, обладающим другим опытом. Мы можем ругать себя за то, например, что в прошлом совершили ошибку, которую сейчас не совершили бы благодаря новым знаниям. Так, например, человек ругает себя за то, что в прошлом сделал много плохого, хотя плохим он стал считать это совсем недавно, а тогда, в прошлом, так не считал. Это ситуация вины за прошлое, как в виде СИЭР, так и «неизбывной».

Наконец, в четвертых, ситуация, когда тревожная личность сравнивает себя опять же с самой собой, но в другом психофизиологическом состоянии. Так, как мы уже говорили, человек в депрессии требует от себя того, что он в этом положении делать не может только на том основании, что он мог это раньше. Например, требует от себя испытывать тот же интерес к жизни, который есть у него в здоровые периоды. Тогда он тоже загоняет себя в тупик пустого усилия, требует от себя того, на что его организм в болезненном состоянии временно не способен.

Нетрудно заметить из этих вариантов возникновения пустого усилия, что большую роль в стремлении волевым образом управлять мышлением-чувствованием играют два базовых убеждения, две глубинные установки, которые, являясь, мягко говоря, неверными, тем не менее, вкраплены в ткань человеческого разума.

Во-первых, это идея о том, что все люди устроены одинаковым образом (обладают одинаковой «психологией», имеют одинаковый набор инстинктов и душевных качеств, исповедуют одинаковые ценности, имеют одинаковую скорость мышления и переключения психических процессов, наконец, обладают одинаковым опытом и т.д.). Несмотря на то, что жизнь постоянно опровергает эту установку, она достаточно живуча, что связано, видимо с ее биологическим происхождением9.

Во-вторых, эта идея о постоянстве (неизменности) человеческого «я». Наше «я» кажется нам одним и тем же, ощущается непрерывным, хотя на самом деле оно постоянно меняется. Как в зависимости от психологических факторов, от информации, которую получает и перерабатывает, так и в зависимости от массы биологических факторов (возрастных кризисов, эндокринных сдвигов, болезней и т.д.).

Роль развенчания этих убеждений в работе с пустым усилием, разумеется, трудно переоценить.

 

Мы постарались настолько подробно, насколько позволяет формат настоящей работы определить понятие пустого усилия, очертить конкретные формы, в которых оно проявляется, показать страдание с ним связанное, наметить терапевтические мероприятия, способные сводить эти явления к минимуму.

Работа наша далеко не закончена, можно сказать, что она в самом начале. На наших терапевтических группах мы обычно спрашиваем участников, как они представляют себе жизнь без пустых усилий. В ответ мы слышим такие эпитеты, как «жизнь в потоке», «жизнь как танец», «рай», «счастье», «свобода», «полет» и т.д. Трезво сознавая «человеческую ситуацию», мы, естественно, далеки от того, чтобы ставить себе такие глобальных цели. Увы, феномен, которому посвящена настоящая работа до конца неистребим, также как неистребимо человеческое страдание. Но движение в сторону уменьшения и того и другого возможно, и не стоит жалеть на это усилий. Если строить их правильно, они не будут пустыми.

 

_______________________

1 Мы понимаем под аффектами и аффективностью то же, что и Э. Блейлер, то есть эмоции, желания, влечения, интерес, чувства удовольствия и неудовольствия. [2]

2 То, что мы называем естественными негативными реакциями, в РЭПТ называют «уместными» эмоциями. [14]

3 Мы имеем в виду навязчивости в строгом вестфалевском определении. [15]

4 Конечно, в реальной жизни встречаются и более сложные образования, включающие в себя одновременно и СИЭР и тревожные сомнения. Так, например, человек может сомневаться, правильно ли он поступил или неправильно (элемент тревожного сомнения). И, в то же время, отдавать себе отчет в том, что, даже, если решение было неверным, факт этот не заслуживает столь сильных чувств (элемент СИЭР).

5 Бывают случаи, когда на высоте аффекта СИЭР переходит в нестойкие сверхценные идеи. 

6 Здесь и далее мы придерживаемся классификации характерологических свойств, принятой в отечественной клинической психотерапии и развиваемой по линии Э. Кречмер — П. Ганнушкин — М. Бурно [12] [9] [8]

7 Кроме пустых усилий она приводит к «гордыне».

8 Разумеется, теоретически существует и другой ход — подумать, что все дело в недостатке опыта. Но, такое умозаключение не способно аккумулировать тревогу, а тревожному человеку «нужно» тревожиться.

9 Этологи описывают сходную генетическую программу у некоторых видов обезьян, называя этот феномен «компетентностью сознания». По-видимому, человеческий транзитивизм ведет свое происхождение от этого инстинктивного паттерна высших животных. Как всякая эволюционная стратегия инстинкт этот изначально играл приспособительную роль. Действительно, обезьяне врожденное предположение о том, что поведение всех ее сородичей подчиняется одинаковым закономерностям, помогает предвидеть действия других особей, а то и манипулировать ими. [13]

 

Литература

1.   Афанасьев А.Н. Русские народные сказки: в 3 т. – М.: Гос. изд-во Художественной литературы, 1957. – 900 с.

2.   Блейлер Э. Аффективность, внушаемость, паранойя / пер. с нем. – М., 2001. – 208 с.

3.   Бурно А.М. Когнитивный элемент вины, которым несправедливо пренебрегают // Психотерапия.  –  2009. – № 4. – С. 22-35.

4.   Бурно А.М. Методика инверсии возможностей: пособие для врачей. – М.: РУДН, 2011. – 68 с.

5.   Бурно А.М. Когда клиенты переживают слишком сильно // Психотерапия. – 2011. – № 11. – С. 21-27.

6.   Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – М.: Академический проект, 2006.

7.   Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М.: Академический проект, 2012.

8.   Бурно М.Е. О характерах людей: психотерапевтическая книга. – М.: Академический проект; Фонд «Мир», 2008. – 600 с.

9.   Ганнушкин П.Б. Избранные труды. – М.: Медицина, 1964. – 290 с.

10.   Добролюбова Е.А. Полифонический характер и терапия творческим самовыражением // Практическое руководство по терапии творческим самовыражением. – М.: Академический проект, 2002. – С. 311-315.

11.   Клиническое руководство по психическим расстройствам / под. ред. Барлоу Д. / пер. с англ. – СПб.: Питер, 2008.

12.   Кречмер Э. Строение тела и характер / пер. с нем. – М.: Педагогика-Пресс, 1995. – 608 с.

13.   Резникова Ж.И. Интеллект и язык животных и человека. Основы когнитивной этологии: учебное пособие для вузов. – М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. – 520 с.

14.   Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. – СПб.: Питер, 1999. – 200 с.

15.   Westphal С. Uber Zwangsvorstellungen // Berliner Klinische Woshenschrift. – 1877. – № 46-47.

 

 

Ссылка для цитирования

159.923.2:616.89:159.9

Бурно А.М. «Пустое усилие» как явление здоровой и больной душевной жизни [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 6 (17). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения