Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Использование психоконституционального подхода в психотерапевтической практике для реабилитации больных алкоголизмом

Борохов Б.Д. (Иерусалим, Израиль), Борохов А.Д. (Рамат Ган, Израиль)

 

 

Борохов Борис Давидович

–  специалист по разработке спортивно-игровых реабилитационных программ для лиц с дефектами физического и интеллектуального развития, руководитель спортивно-оздоровительного комплекса «СЕЛА» (Иерусалим, Израиль).

E-mail: borisdo69@mail.ru

Борохов Александр Давидович

–  психиатр-нарколог высшей категории, руководитель комплексной реабилитационной программы для подростков с ПАВ — «МОСТ» (1990), начальник психиатрической службы госпиталя «Кирьят Шломо» (Рамат Ган, Израиль).

E-mail: adsamuray@gmail.com

 

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

По мнению известного немецкого психолога Курта Левина, движущей силой человеческой деятельности является потребность. Вместе с тем, существует и понятие «квазипотребности», то есть та обусловленность, которая не является врожденной или биологической, а носит социальный характер. Употребление алкоголя не входит в число естественных потребностей человека и само по себе не имеет побудительной силы.

Иными словами, употребление спиртных напитков может считаться «квазипотребностью» [13].

Одним из ведущих негативных явлений современного индустриального общества является увеличение потребления легализованных психоактивных веществ, из которых наиболее доступным и часто употребляемым является алкоголь.

Как правило, в начале употребление алкоголя связано с социальными мотивами, такими как отметить важное событие в жизни. В дальнейшем приятное состояние опьянения опредмечивается в алкоголе и события становятся лишь поводом для возможности его употребления. Происходит «сдвиг мотива на цель» (А.Н. Леонтьев), так как по отношению к деятельности, мотив играет смыслообразующую роль, то принятие алкоголя приобретает определенный личностный смысл [13].

Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, в том числе и алкоголем, постепенно создают свою собственную альтернативную систему координат, свою специфическую субкультуру, с собственным жаргоном, татуировками и жестами, вместе с тем их собственный мир «сужается либо до диаметра иглы, либо до диаметра бутылочного горлышка» [2; 3].

Более того, злоупотребление алкоголем прямо и косвенно, путем отдаленных последствий, влияет на среднюю продолжительность человеческой жизни [24; 25; 34].

В свете борьбы с алкоголизмом важнейшими направлениями, как с медико-психологической стороны, так и с социально-экономических позиций, являются реабилитация и ресоциализация алкоголь-зависимых пациентов [2; 5; 15; 25].

Целесообразность интегративного подхода по совокупности различных био-психо-социальных факторов, влияющих на человеческий организм, была убедительно доказана G. Еngel (1971) [28] и подтверждена многократно другими исследованиями [1; 13; 19; 21]. Вместе с тем, удельный вес и доминирование каждого из перечисленных факторов в развитии того или иного заболевания, различен. Алкоголизм не является исключением [30].

Так, например, наличие алкогольной наследственности выдвигает на первый план биологический фактор со сложным дисбалансом нейропсихических процессов [2]; если же причиной развития злоупотребления послужила психическая травма и сопутствующие ей симптомы, то корнем проблемы является собственно психопатология [2; 34], а именно индивидуальная психологическая реакция человека на травмирующее обстоятельство.

И, наконец, потеря или изменение социального статуса, потеря работы или жилья делают социальный фактор весьма существенным в проблеме алкоголизации личности [23; 30; 32; 35].

Целью нашего исследования является изучение психосоциальных аспектов данной проблемы и пути их психотерапевтической коррекции.

Исходя из клинического определения, что алкоголизмом является зависимость от алкоголя, наркоманией — зависимость от психотропных веществ, а лудоманией — зависимость от азартных игр и т.п., мы обращаем внимание, что везде ключевым будет слово — ЗАВИСИМОСТЬ [25].

Основываясь на этой предпосылке, следует исходить из факторов, провоцирующих формирование этой зависимости.

Путем клинического интервью и данных анамнеза, мы приходим к выводу, что болезненное состояние является продуктом влияния трёх групп факторов:

1.  Внутренняя наследственная предрасположенность человека к алкоголизму.

2.  Влияние культурной среды, воспитание и образование, легитимация потребления алкоголя.

3.  Влияние внешних травмирующих событий, провоцирующих злоупотребление алкоголем.

Холмс [29] детально разработал шкалу оценки влияния на психофизическое здоровье, фактора «внешних травмирующих событий», таких как смерть близкого человека, развод, безработица и т.п., однако схематичность этой шкалы не отражает индивидуальный характер глубины потери, которая может спровоцировать злоупотребление алкоголем [30; 31; 34].

Клиническая практика не ставит своей задачей решение реальных внешних проблем, спровоцировавших болезненное состояние пациента — психотерапевт физически не может вернуть пациенту ни работу, ни любимого человека, ни избавить его от финансовых проблем. Однако врач на первом этапе может помочь примириться с неизбежностью потери (Kubler-Ross, Bowlby) [27; 33], а в дальнейшем — измениться таким образом, чтобы пациент нашел новую работу, смог устроить свою личную жизнь и т.д.

Путем когнитивно-поведенческой коррекции, через внутреннее понимание и осознание, пациент учиться конструктивно реагировать на внешние изменения более адекватным поведением.

Кроме того, алкоголизм и «внешние травмирующие события» являются факторами, взаимно влияющими друг на друга [26; 32; 34].

Мы считаем, что группа «внешних травмирующих событий» является группой второстепенных провоцирующих факторов, которые могут послужить катализаторами «внутренней предрасположенности» человека. При чем, коэффициент влияния на каждого отдельно взятого человека индивидуально различен [30].

Таким образом, вынося группу факторов «ВНУТРЕННЕЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К АЛКОГОЛИЗМУ» на передний план и делая реабилитационные процессы более осознанными для пациента, мы тем самым способствуем не только большей терапевтического эффективности, но и продолжительности ремиссии.

Важность и актуальность этой наркологической проблемы требует интегративного междисциплинарного подхода, а также переосмысления прошлого накопленного опыта такими дисциплинами, как психиатрическая антропология [7; 8; 12; 16; 17].

Широко известное выражение «Внешнее есть отражение внутреннего» пожалуй наиболее полно отражает различные теории темперамента как в психологии личности (Гиппократ, Гален, Павлов И.П, Лесгафт П.Ф., Лазурский А.Ф., Шелдон У., Стреляу Я.), так и в психиатрической антропологии (Морель Б., Ломброзо Ч., Легранд де Солл, Кречмер Э., Дюрвиль Г., Дюрвиль А., Шоломович А.С., Корнетов Н.А.) [6; 7; 11; 12; 18; 19; 20; 22].

Под термином «темперамент» (tempero (лат.) — смешиваю в надлежащем соотношении) понимается характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, темпа, ритма и интенсивности, составляющих эту деятельность психических процессов и состояний (Стреляу Я., 1982).

Антропологический подход включает в себя морфологические особенности строения скелета, соотношение и пропорциональность различных частей тела, соотношение и распределение количества мышечной массы и подкожной жировой клетчатки.

Выражаясь современным языком, психиатрическая антропология, исследуя дегенеративные процессы, изучает признаки соматического дизонтогенеза, проявляющегося различными дизгенезиями, дизрафиями, дисплазиями и девиациями в строении человеческого тела и психического дизонтогенеза, представляющего широкий спектр искажений в эволюции нервной системы [6; 7; 12; 16].

Таким образом, клиническая антропология определяет своей точкой отсчета «фенотип» больного по отношению к специфическим и конвенциональным наборам симптомов болезни [16; 18].

Некоторые авторы даже ввели собственную психиатрическую терминологию, параллельную морфологической, для обозначения психотипов, для которых характерны определённые специфические черты личности, например, — Истероид, Шизоид, Параноид и т.п. [9; 25]. Вместе с тем, наличие большего количества психотипов в общепринятой классификации объясняется тем, что в каждом морфологическом типе, есть индивидуумы отличающиеся по различным параметрам таким как восприятие информации, скорость её обработки, волевым реакциям и т.д. [16; 19; 22].

Мы обратили внимание, что Шелдон, описав 20 параметров, характеризующих каждый конкретный психо-соматотип, выделил в отдельный параметр отношение к алкоголю.

Так, например, церебротоники (преимущественно астеническое телосложение) должны испытывать отвращение к алкоголю из-за его возможного депрессивного действия и страха потерять контроль над собой в момент опьянения, соматотоники (характерное нормостеническое телосложение, доминирующее гиперстеническое телосложение) становятся агрессивными и самоуверенными в алкогольном опьянении, алкоголь способствует их расслаблению, а у висцеротоников (доминирующее гиперстеническое телосложение) алкоголь выполняет коммуникативную функцию [19].

Н.А. Корнетов с соавт. (1985) отмечает, что на клинические варианты алкогольного делирия влияют даже конституциональные особенности больных.

Алкогольный делирий со слуховыми галлюцинациями преобладал у больных с астенической конституцией, простой и психомоторный типы наблюдались при пикническом телосложении, а белая горячка с параноидным компонентом — при нормостеническом соматотипе [17].

В процессе реабилитации различные психотерапевтические методики находят все большее применение с каждым годом [14; 15].

Терапия творческим самовыражением занимает важное место среди психотерапевтических методик в повседневной работе врача, работающего с алкоголь-зависимыми пациентами [4; 5].

Различные виды арт-терапии, включающие в себя различные виды творчества, способны не только через произведения искусства, но и судьбу их создателей оказать позитивное влияние на терапевтический процесс, способствуя более глубокому пониманию психологических мотивов употребления алкоголя [23].

Фильмы и книги наглядно показывают картину пагубного пристрастия, которая используется сегодня еще и для формирования клинического мышления будущих специалистов [10].

Для того чтобы не попасть под влияние какой-либо одной ортодоксальной теории, авторы придерживаются принципа эклектической мультимодальности. Этот подход позволяет не только объединить и тем самым дополнить различные концепции уже существующих теорий в психиатрической антропологии, но и облегчает последующее планирование и выбор широкого спектра стратегий психотерапии.

Если следовать некоторым клиническим подходам, основанным на положении, что каждый характер врожденно заложен в человеке и попытка изменить его бесполезна и бессмысленна, то подобное отношение отрицает всякую возможность реструктуризации личности путем различных психотерапевтических методик. На практике все выглядит иначе, где психотерапия, трудотерапия и социальная реабилитация не только входят в арсенал современной медицины, но и являются неотъемлемой его частью.

Более того, именно используя синтез сочетания конституциональных особенностей и соответствующие им психотипы, мы можем добиться более успешной психокоррекции, развивая социально-приемлемые формы поведения с учетом индивидуальных особенностей личности.

Материалы и методы

В течение периода с 1987 по 2012 год на территории бывшего СССР (Казахстан, РСФСР) и Израиля мы лично наблюдали на базе клинических психиатрических отделений, отделений сочетанной коморбидной патологии (злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и собственно психиатрическими заболеваниями), лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП) и лечебных коммун 1027 лиц мужского пола, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), из них 394 (38,3%) употребляли наркотики и 633 (61,7%) страдали от злоупотребления алкогольными напитками.

По конституциональному типу 260 человек (41%) определены были как нормостеники, 234 человека (37%) как астеники, и только 139 (22%) имели гиперстеническое строение тела.

В России принята классификация телесной конституции человека известного ученого-физиолога и терапевта-клинициста М.В. Черноруцкого, согласно которой различают три соматотипа: астенический, гиперстенический и нормостенический. Учитывая ее простоту, мы использовали данную классификацию при физикальном осмотре пациента. Астенический соматотип, согласно Черноруцкому, характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров. Артериальное давление несколько снижено, наблюдается относительное снижение количества эритроцитов, уровня холестерина, кальция и глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический соматотип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большее содержание в крови холестерина, гиперсекреция желудка, усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенической соматотип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

На наш взгляд, понятие «Личность», является трехуровневой конструкцией, представляя собой совокупность характерных поведенческих реакций на фрустрирующую ситуацию:

•  «фундамент» — заложенный психо-соматотип личности, не подлежащий изменению;

•  «собственно здание» или «строение» — социальное программирование — нормы поведения, система правил и запретов, принятых в данном обществе и усвоенная человеком в процессе развития в рамках микросоциума (семья) и макросоциума (общество);

•  «крыша» — собственно индивидуальные поведенческие установки или поведение индивидуума на основании своего личного опыта.

Для того, чтобы правильно подойти к решению проблемы каждого отдельного человека (проблемы обучения, проблемы самооценки, проблемы поведения), которая выражается в истощении индивидуальных адаптационных ресурсов, необходимо знать — что есть нормативность для каждого конституционального типа.

Поняв факторы, сформировавшие человека таким, какой он есть, мы сможем помочь человеку не переходить границы своих возможностей к адаптации — научить адекватно воспринимать окружающий мир и себя в нём.

Согласно нашему пониманию проблемы — потребление алкоголя на начальном этапе служило своеобразным решением различных трудностей социализации, но злоупотребление алкоголя, повлекшее за собой алкогольную зависимость, превратилось в самостоятельную проблему.

С целью укрепления психотерапевтического союза и стремлением сделать пациента полноправным активным участником процесса реабилитации, вместо громоздкой научной терминологии, требующей профессиональной подготовки, Б. Бороховым, путем подбора аналоговых ассоциаций, были предложены простые и доступные к пониманию обобщающие названия, отражающие совокупный характер психоконституциональных типов.

Астенический психотип — «Цветок», от Flos (лат.) — цветок, краса, лучшая часть. А так же от контекста Floreo (лат.) — цвести, блистать, сиять, отличаться, находится на вершине славы.

Гиперстенический психотип — «Горшок», от Olla (лат.) — горшок, в контексте латинской пословицы «Ipsa olera olla legit» — Горшок сам себе выбирает овощи, т.е. каждый человек живет, следуя своим склонностям.

Нормостенический психотип — «Садовник», от Hortulanus (лат.) — «Садовник». Мы исходили из латинского выражения Homo Agens — Человек, действующий активно. Т.е. психотип, занимающий конкретную активную позицию по отношению к окружающему миру.

В работе с пациентами мы прежде всего исходили из базовой концепции «Мы такие, какими нас сделало наше тело».

Это было обусловлено тем, что исходя из разного уровня интеллекта и образования, а также с учетом нарушения когнитивных функций пациентов, мы упростили и объединили несколько классификаций, создав эклектическую рабочую модель для клинической практики.

 

Работа терапевта с пациентом состоит из трех этапов.

ПЕРВЫЙ ЭТАП

Разъяснение пациенту психоконституциональной модели в доступной ему форме:

•  особенности общего поведенческого комплекса, характерного для людей его конституции;

•  индивидуальные конституциональные особенности пациента с учетом влияния социальных факторов;

•  особенности характерных проблем социализации пациента, псевдо решением которых стало злоупотребление алкоголем.

Астеник–«ЦВЕТОК»

Учитывая высокую подвижность психических процессов и скорости физических реакций, типичная реакция на травмирующее событие во всех трех основных инстинктах — «БЕГСТВО».

•  Инстинкт самосохранения — «физическое бегство» от реальной опасности, «интеллектуальное бегство» от травмирующей информации в мир иллюзий. Подвижность тела и мысли.

«Частичное бегство» — компенсаторная увлеченность чем-либо, то есть та ситуация, при которой не происходит резкого сужения интересов и нарушения социального функционирования.

«Тотальное бегство» — может принимать характер болезненной зависимости:

•  Аскетизм — бегство от опасностей, связанных с социальным соревнованием в добывании материальных ценностей и получении удовольствий;

•  Отшельничество — бегство от опасностей, связанных с общением, хроническое недоверие к людям из-за недостатка эмпатии;

•  Трудоголизм — бегство от бытовых и семейных проблем в работу;

•  Интернет-зависимость — бегство в «виртуальную действительность» от опасностей реального мира;

•  «Донжуанство» — бегство от ощущения физической и духовной незащищенности в постоянную смену сексуального партнера;

•  Алкоголизм и наркомания — бегство в мир иллюзий от травмирующей информации реального мира, бегство от ощущения своего бессилия в физической, интеллектуальной, эмоциональной и социальной сфере. Алкоголь и наркотические вещества выступают в качестве «транспорта для бегства».

•  Инстинкт пищеварительный — реакция на «возможный голод» — переход на новое место питания.

•  Сексуальный инстинкт — в случае конфликта с партнёром — бегство от близости, смена партнёра, бегство от ответственности в отношениях, бегство от несовершенства партнёра.

Мотивы для систематического потребления алкоголя:

•  Средство притупления остроты восприятия окружающего мира и себя в нём;

•  «Бегство в алкоголь» — бегство от сексуальной близости как демонстрация невозможности найти достойного себе партнёра;

•  Алкоголь как необходимое условие сексуальной близости — снисхождение до недостойного сексуального партнёра. (Ситуация вовлечением в алкоголизацию своих супругов–«ЦВЕТКОВ» своими сексуальными партнёрами, страдающими пониженной самооценкой.)

•  Алкогольное опьянение как попытка самооправдания путем снятия с себя ответственности за качество сексуальной близости и её последствий — создание семьи, рождение детей и их воспитание.

Защитные механизмы нарциссического спектра чрезмерного потребления алкоголя:

Примитивная идеализация — «Я пью, потому, что Я НЕ ТАКОЙ КАК ВСЕ»;

Рационализация — «Я такой замечательный и живу в столь несовершенном мире, что не пить я просто не могу!»;

Интеллектуализация — «Я так быстро соображаю и выражаю свои мысли, столь не ординарно, что мое потребление алкоголя, «снижая обороты», делает возможным окружающим хоть как-то приблизиться к пониманию того, что я говорю».

Нормостеник–«САДОВНИК»

«ПРОТИВОБОРСТВО» — такова будет типичная реакция на травмирующие событие во всех трех основных инстинктах.

•  Инстинкт самосохранения – «физическое противоборство» — борьба с источником опасности. Ответная активность на внешнюю реальную или гипотетическую агрессию, поиски практического конструктивного решения. Следствием повышения эффективности своей реакции является «прагматичный коллективизм» (соратник повышает шанс на победу в борьбе).

•  Инстинкт пищеварительный — реакция на «возможный голод» — Переход на новый способ добывания питания, возможны варианты «складчина» — совместное добывание пищи; борьба с источником голода путем устранения конкурента — «охота на охотника», экспроприация плодов у собирающих.

•  Сексуальный инстинкт — в случае конфликта интересов — настойчивость в физической близости, сексуальная агрессия.

Мотивы для систематического потребления алкоголя:

•  Повод к активному веселью;

•  Легитимация своего активного и агрессивного поведения;

•  Средство снижения уровня своей агрессивности;

•  Средство легитимации своей сексуальной агрессии и снятие с себя ответственности за её последствия;

•  Средство оценки себя и окружающих согласно уровню толерантности к алкогольному опьянению. Физическая, интеллектуальная, эмоциональная, социальная бравада своей возможностью «много выпить и не пьянеть»;

•  Средство социальной экспресс-идентификации окружающих: «мужчина — женщина», «взрослый — ребёнок», «здоровый — больной», «свой — чужой».

Доминирующий психологический механизм защиты чрезмерного потребления алкоголя — Рационализация — «Я пью, потому, что Я ТАКОЙ, КАК ВСЕ НОРМАЛЬНЫЕ», «Все пьют, и я пью. Если ВСЕ не пьют, я тоже в рот не беру!»; «Я пью, чтобы расслабиться, если бы не напряг, я бы не пил!»; «Я взрослый, здоровый и «свой», почему я не должен пить?!»

Гиперстеник–«ГОРШОК»

«ЗАМИРАНИЕ» — типичная реакция на травмирующие событие во всех трех основных инстинктах.

•  Инстинкт самосохранения — пережидание опасной ситуации, инертность в мышлении и в действиях.

•  Инстинкт пищеварительный — реакция на «возможный голод» — переход на новый вид пищи, адаптация ранее не пригодной пищи.

•  Сексуальный инстинкт — в условиях конфликта поиск компромисса и создание новых приемлемых отношений для партнёра, изменение себя как одно из «условий», изменение своего отношения к партнёру.

Мотивы для систематического потребления алкоголя:

•  Подростковое самоутверждение;

•  Алкоголь — повод к неагрессивному общению, к пассивному веселью;

•  Органолептическое и гедонистическое потребление — вкус алкоголя и сопутствующих ему закусок («пивной алкоголизм»), кулинарный статус алкогольного напитка;

•  Потребление дорогостоящего или элитного алкоголя как одно из главных условий социального успеха — личный статус;

•  Потребление алкоголя как принадлежность к людям, ведущим «особый образ жизни» — групповой статус.

Защитный механизм нарциссического спектра чрезмерного потребления алкоголя:

Примитивная идеализация — «Я пью, потому что Я ХОЧУ БЫТЬ КАК ВСЕ КРУТЫЕ, ИЗБРАННЫЕ».

ВТОРОЙ ЭТАП

Особенности психотерапевтической тактики терапевта, согласно психоконституциональной модели:

•  создание авторитета терапевта в представлении пациента;

•  позиционирование злоупотребления алкоголем как болезни в представлении пациента;

•  достижение соглашения между терапевтом и пациентом для определения наиболее эффективной тактики решений проблемы злоупотребления алкоголем.

Для «ЦВЕТКОВ»–АСТЕНИКОВ–алкоголиков врач — человек, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИЙ технические возможности для проявления творческого потенциала пациента.

Для успешной терапии врач предпринимает следующие шаги:

1.  Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического кредо относительно пациента:

•  «я не меньший ЦВЕТОК», чем ты» — (патерналистская позиция — «врач смотрит на пациента сверху вниз») — терапевт выступает моделью «успешного образа жизни» — показывая пациенту, что врач — личность, которая не уступает пациенту ни в интеллекте, ни в творческих способностях, ни в эстетических потребностях;

•  Терапевт показывает, что можно быть таким «чудесным и замечательным в этой «несовершенной жизни»» и не злоупотреблять алкоголем;

•  Терапевт объясняет пациенту, что алкоголизм — это всегда потеря лица, а истинному гению это не пристало — «Королям и гениям пить некогда, они творят историю».

2.  «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» — Терапевт должен воспользоваться различными психотестами как «зеркалом» сегодняшнего состояния клиента — показав ему «во что тот превратился». Есть смысл заранее заготовить фразу, типа «Даже в самом кривом зеркале слон не выглядит муравьём». Так как пациент «ЦВЕТОК»–Астеник отрицает объективность любого теста, показывающую объективность картины несмотря на возможные искажения.

3.  Тактика терапии — Используется холдинг, когда терапевт выступает в роли «сокрушенной няньки при гениальном ребёнке», которая полностью соглашается с утверждение пациента, что алкоголиком его сделала «злая судьба и зависть окружающих». Но, так как «нянька» пришла только сейчас — она, во-первых, не несёт ответственности за прошлое пациента (её оно совсем не интересует), а во-вторых, она собирается сделать всё, чтобы исправить эту несправедливую ситуацию через предоставление пациенту «второго шанса» «осчастливить собой вселенную».

В случае устойчивого сопротивления с пессимистическим радикалом, когда пациент начинает рассказывать, что всё упущено, уже поздно и никто не в силах ему помочь, есть смысл использовать метод конфронтации и «парадоксальной терапии»:

•  Терапевт говорит в лицо пациенту, что он на нём ставит крест, так как в кои-то веки для него — «замечательного» — были готовы что-то сделать, а он ломается и заставляет себя упрашивать;

•  Терапевт жестко декларирует, что такое поведение может означать только одно: человек — «пустоцвет», и ему с самого начала нечего было дать людям, а его пьянство — попытка спрятаться от осознания собственной бездарности;

•  Терапевт (идет перечисление собственных регалий — дипломированный специалист, и прочее) предпочитает тратить свое драгоценное время на помощь талантам, так как бездарностям помощь ни к чему.

•  Терапевт оставляет «последнею возможность» пациенту заявляя, что как только тот решит, что он талантлив и готов это доказать действием, он сможет повторно прийти для совместного обсуждения с врачом стратегии реабилитации.

В случае, если пациент состоит в браке или имеет постоянного сексуального партнёра, терапевт должен объяснить пациенту ещё один мотив его злоупотребления алкоголем:

•  пациент может считать своего партнёра столь недостойным интимной близости, что не может его воспринимать «на трезвую голову» (бегство от близости).

•  пациент считает себя столь недостойным близости, что своим злоупотреблением алкоголем полностью переносит ответственность за близость и её последствия на партнёра («бегство от ответственности»)
(интимные аспекты, ответственность за экономические аспекты совместного проживания, ответственность за рождение детей и их воспитания/содержание).

Если с пациентом была достигнута договоренность о сотрудничестве в лечении, необходимо заострить его внимание на том, что ЛЮБОЙ человек, который провоцирует его на нарушение договоренности , т.е. пытающийся склонить его к возврату употребления алкоголя — «или дурак, или враг, или и то и другое вместе».

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:

1.  Терапевт не может соответствовать уровню «Модели» для подражания, в полной мере;

2.  Пациент игнорирует реальное психологическое состояние своей личности и снижение когнитивных функций, так как результаты психотеста не затрагивают значимой области для пациента, либо пациент не видит разницы в своем нынешнем состоянии относительно прошлого.

3.  Условия, предоставляемые терапевтом, не являются реальными «условиями» в глазах пациента.

Для «САДОВНИКОВ»–НОРМОСТЕНИКОВ, страдающих от бытового пьянства и не достигших клинических стадий алкоголизма, врач выступает в качестве более или менее равноправного партнёра, в решении проблемы помех, создавшихся по причине излишнего потребления алкоголя, которое мешает конкретной деятельности — от трудовой до проблем с половой потенцией.

1.  Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического кредо относительно пациента:

•  Терапевт выступает в роли старого, бывалого, всепонимающего немногословного друга, который оперирует простыми понятиями и простым языком, может выражать свои мысли прямо конкретно и «без обиняков», жестко, но корректно, без унижений личного достоинства.

•  Терапевт, в рамках метода «Self Disclosure» декларирует себя, что он/она является нормативным членом общества во всех аспектах жизни, в том числе и в употреблении алкоголя — «пьёт как все, а это означает «не с кем попало, не где попало, не что попало и не когда попало»;

•  Терапевт не отрицает вводную фразу пациента — что «ВСЕ пьют, и что он пьёт не больше ВСЕХ». Терапевту необходимо подробно обсудить каждого из этих «ВСЕХ» и их алкогольные нормы и рекорды сквозь призму их деятельности и социального статуса, но так, чтобы у самого пациента закралось сомнение в подлинности таких подвигов и их нормальности;

•  Терапевт, используя метод «реконструкции патологического паттерна поведения», без морализаторства и критики, выслушивает обо всех алкогольных «достижениях» пациента («алкогольное бахвальство»). Затем, последовательно и конструктивно уточняя — что пили, когда, сколько, с кем, делая акцент на то, «что потом делали», проговаривая и уточная детали, тем самым позволяет увидеть картину со стороны.

2.  «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» для «САДОВНИКА» — это то, что нормативность его потребления алкоголя является наиглавнейшим элементом социализации:

•  Необходимо подвести пациента к мысли, что он, через злоупотребление алкоголем, перестаёт быть нормативным членом общества — «перестаёт быть как ВСЕ» — в трудовой деятельности, в интимной сфере и пр.;

•  Терапевт, не споря с постулатом пациента, что пациент «всегда свою норму знает», подводит его к мысли, что эту норму необходимо пересмотреть в сторону уменьшения — чтобы «не смотря на возраст» оставаться в той же физической/интеллектуальной/социальной форме, каким он и был 10-20 лет назад;

•  Терапевт объясняет ущербность социальных взаимодействий пациента, которое является следствием злоупотребления алкоголя.

3.  Тактика терапии — помощь в построении нового распорядка потребления алкоголя:

•  Терапевт доводит до сознания пациента мысль, что поскольку жизнь не стоит на месте, то и нормы алкоголя необходимо пересматривать в сторону уменьшения (норма потребления алкоголя различна для людей различного возраста и социального статуса);

•  Терапевту необходимо заручиться согласием пациента подкорректировать норму потребления алкоголя — «чтобы стать как все», терапевт выступает в роли старшего — опытного партнёра, который знает конструктивные четкие шаги «возвращения в норму»;

•  Терапия должна быть без «высоких материй» с четкой конструктивной программой, в которой заранее однозначно оговорены все необходимые новые нормативные условия потребления алкоголя, желательно с ведением дневника:

°  когда — «значимые даты»;

°  с кем — «конкретные участники компании»;

°  где — место употребления алкоголя;

°  для чего — детальное прогнозирование окончания застолья;

°  что — качество алкогольного напитка;

°  сколько — однозначное четкое количество.

Пациенту объясняется, что если его компания уважает, то никто лишнего ему не предложит, а если предложат — надо менять компанию.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:

1.  Пациент не воспринимает терапевта как партнёра:

•  Гендерные различия — «Бабе мужика не понять»;

•  Возрастной диссонанс — «Яйца курицу не учат» или «Это уже в вашем возрасте, доктор, двести грамм с утра и без закуски — смерть, а для меня — рабочая доза»;

•  Социальный диссонанс — агрессия со стороны пациента как реакция на надменное менторское отношением терапевта — «Нацепил белый халат и думаешь, что можешь учить, как мне жить?!»;

•  Индивидуальный когнитивный диссонанс — пренебрежительно-неуважительное отношение к терапевту из-за его излишней опеки — «Ну что ты, доктор, можешь понимать в жизни, ни опасностям в глаза не смотрел, и ничего тяжелее ручки в руках не держал?!».

2.  Не удалось доказать пациенту, что он пьёт «не как все» — больше своих значимых знакомых, и хуже справляется со своей деятельностью относительно их. Не удается найти конкретных значимых примеров из жизни пациента, снижения его функционирования.

3.  Программа понижения дозы потребления алкоголя недостаточно четкая — нет конкретных цифр, дат и результатов восстановления утраченных функций — у пациента нет ощущения положительных изменений в жизни из-за снижения потребления алкоголя.

(!!!) В случае диагностики алкоголизма у «Садовников» для успешного процесса реабилитации любое употребление алкоголя должно быть исключено.

Для «ГОРШКОВ»–ГИПЕРСТЕНИКОВ, бытовых пьяниц/алкоголиков, врач выступает в роли поводыря-защитника.

Алкоголизм «ГОРШКОВ» — явление более редкое, чем у других психотипов. Само по себе злоупотребление «ГОРШКАМИ» алкоголя может быть продиктовано:

•  В подростковом возрасте, для мальчиков, — это вариант социального самоутверждения, с демонстрацией собственной маскулиности.

•  В зрелом возрасте — вариант аутодеструктивного поведения на фоне депрессии.

•  Побочный эффект частого межличностного общения, сопряженного с застольем и традиционным употреблением спиртных напитков.

Пьянство «ГОРШКОВ» — скорее всего, будет винно-пивным — «много пить, много есть, много говорить».

1.  Самопрезентация терапевтом себя и своего терапевтического кредо относительно пациента:

•  Терапевт, максимально эмпатичен, используя принцип «резонанса камертона» выступает в роли «доктора Айболита» — всё выслушает, понимает и сопереживает.

•  Терапевт выражает понимание, что питьё является демонстрацией активной жизненной позиции пациента.

•  Терапевт, на начальном этапе терапии, не подвергает критике ошибочность суждений пациента, таких как важность питейных традиций и значимость социальной роли пациента в ней.

2.  «ЗЕРКАЛО СИТУАЦИИ» для «ГОРШКОВ» — терапевт доводит до сознания пациента мысль:

•  Систематическое употребление алкоголя как часть ритуала социального признания является лишь иллюзорным решением его проблемы заниженной самооценки и даже подчеркивает наличие этой проблемы, терапевт предлагает решать САМУ ПРОБЛЕМУ.

•  Терапевт объясняет пациенту, что он может себе позволить не пить — его социальный статус СУЩЕСТВЕННО не понизиться.

•  Алкогольная зависимость, как цена за принадлежность к конкретной социальной группе, слишком высока.

•  Терапевт делает акцент на ощущении пациентом социальной и физической незащищенности при злоупотреблении алкоголем, а также возможных последствий в виде конфликтных ситуаций в семье, на работе и с законом.

3.  Терапия при алкоголизме «ГОРШКОВ» — терапевт всячески выказывает уважение к пациенту, тем самым способствует повышению его социального статуса в его собственных глазах. Так как для таких пациентов очень важен статус самого терапевта, который ими занимается, терапевт должен предоставить пациенту актуальную информацию о своей профессиональной деятельности — рассказать о своем опыте работы, подробности случаев успешного лечения пациентов и пр., об «особом научном подходе в решении проблем такого пациента». Важно помнить, что авторитет терапевта повышает статус пациента в его глазах и способствует росту самоуважения.

Через предоставление терапевтом возможности «нести свет трезвости остальным алкоголикам» — у пациента отпадает необходимость в саморазрушении себя алкоголем.

Терапевт, социально опекая «ГОРШКА» — алкоголика, помогает ему выстроить максимально объективную шкалу собственных возможностей и достижений. Вместе с тем, терапевту следует опасаться проявлять гиперопеку, так как она может спровоцировать злоупотребление алкоголем, как следствие субъективного ощущения пациентом собственной несостоятельности.

Терапевт вместе с пациентом, в виде «ролевой игры», должны заранее подобрать пациенту его новый социальный статус на вечеринке, который позволит пациенту воздержаться от чрезмерного потребления алкоголя — «спортсмен», «за рулём», «тамада», «распорядитель вечеринки», «охранник», в крайнем случае — нежелательный вынужденный статус «больной».

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ ТЕРАПИИ:

1.  Психотерапевт не вызвал доверия у пациента из-за сомнений в искренности желания помочь ему.

2.  Терапевту не удалость доказать пациенту, что иллюзия его псевдосоциализации видна окружающим, а упорство с которым пациент цепляется за алкогольную компанию, показывает, насколько тот не уверен в себе.

3.  Терапевту не удалось найти в пациенте социально значимые качества, которые смогли сделать потребление алкоголя в компании лишним. Терапевту не удалось подыскать пациенту новый социально значимый имидж, мало сочетающийся с употреблением алкоголя.

ТРЕТИЙ ЭТАП

Индивидуальный подбор методов психотерапевтической коррекции с учетом психоконституционального типа пациента.

Ключевой лозунг реабилитации

 

Все три психотипа — АСТЕНИК, НОРМОСТЕНИК и ГИПЕРСТЕНИК в рамках психотерапии должны заниматься и спортом, и арт-терапией, и трудотерапией, но с учетом особенностей, характерных для их психоконституционального типа.

 

Психотерапия через физическую активность

 

Психотерапия через эстетическую реализацию

 

Психотерапия через интеллектуальную реализацию

 

Выводы

На основании многолетних наблюдений за пациентами, злоупотребляющими алкоголем, как в условиях стационара, так и катамнестических данных после выписки, наиболее успешной и стойкой реабилитация и ресоциализация была у лиц гиперстенического телосложения («Горшки»). У лиц астенической конституции («Цветки») частота «алкогольных срывов» коррелировала с повышенным психо-эмоциональным напряжением, как правило, связанным с отсутствием ожидаемой позитивной реакции со стороны окружающих «на их успехи и достижения, а также право на индивидуальную исключительность». Наибольшую трудность, на наш взгляд, представляют нормостеники («Садовники») из-за ригидных личностных установок на употребление алкоголя.

Мы считаем, что использование в клинической практике учения о психоконституциональных различиях и темпераментах может существенно помочь в индивидуальном подходе к пациенту и выборе оптимального метода или направления нелекарственной коррекции и психотерапии. По существу, аналогичную точку зрения разделяет известный психотерапевт Ирвин Ялом. Он также считает, что психотерапию следует строить не ортодоксально на определенной конкретной теории, а на взаимоотношениях, поэтому нужно создавать новую психотерапию для каждого нового пациента. Иными словами, психотерапевт должен креативно подходить к созданию новой терапии для каждого пациента, избегая любой техники, которая представляет собой жестко регламентированный порядок действий, поскольку попытки такой стандартизации отдаляют психотерапию от реальной действительности и поэтому делают ее менее эффективной [14].

Использование на практике понятия «Акциональный голод», т.е. врожденную потребность человека в самореализации и развитии, понимание этого, позволяет разрушить сформировавшуюся «квазипотребность» и трансформировать ее так называемую «реабилитационную цепочку»:

Homo Сonsumens — Homo Abutens — Homo Agens — Homo Creans

Человек Потребляющий — Человек Злоупотребляющий —
Человек, действующий активно — Человек Творящий

Мы так же считаем, что основным достоинством нашей рабочей модели является простота ее использования в повседневной клинической практике.

 

Литература

1.  Ананьев В.А. Человек как психосоматическая система // Валеология человека. – Т. 1. – СПб., 1996.

2.  Борохов А.Д., Исаев Д.Д. Роль социально-психологических факторов в формировании пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам у подростков мужского пола // Психологические исследования и психотерапия в наркологии. – Л.: Изд-во Ленингр. психоневрологического института», 1989. – С. 88-93.

3.  Борохов А.Д., Борохов Д.З. Клиническое и социально-психологическое значение татуировок у больных наркоманией и алкоголизмом (транскультуральное лонгитудинальное исследование). – Наркология. – 2010. – № 10. – С. 59-65.

4.  Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 19894.

5.  Бурно М.Е. Трудный характер и пьянство. – Киев, 1990.

6.  Вайндрух Ф.А., Смирнова Н.С. Некоторые итоги изучения проблемы «Телосложение и болезни»: обзор // Вопросы антропологии. – 1972. – Вып. 42. – С. 137-156.

7.  Вайндрух Ф.А., Назаров К.Н. Конституция и психозы. Телосложение  и психозы: обзор литературы // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1973 а. – Вып. 1. – С. 140-148.

8.  Гасан-Заде Н.Ю. Скорость формирования алкоголизма в зависимости от ряда психоконституциональных особенностей // Вопросы наркологии. – 1999. – № 3. – С. 35-38.

9.  Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика: избран. труды. – М.: Медицина, 1964. – С. 116-252.

10.  Голенков А.В., Биктагирова Д.Р. Использование художественных фильмов в преподавании наркологии. – Наркология. – 2012. – № 4. – С. 36-42.

11.  Дюрвиль Г., Дюрвиль А. Чтение по лицу характера, темперамента и болезненных предрасположений. – М., 1926.

12.  Зайченко А.А. Связь индивидуально-психологических особенностей человека с телосложением и дерматоглификой // Экспериментальная психология в России: Традиции и перспективы. – C. 666-670.

13.  Зейгарник  Б.В. Патопсихология. – М., ЭКСМО. – 411 с.

14.  Клусман Р. Справочник по психотерапии. – СПб.: Питер, 2004. – 367 с.

15.  Карвасарский Б.Д. Учебник по психотерапии. – СПб. Питер, 2007.

16.  Корнетов Н.А. Учение о конституциях и клинико-антропологические исследования в психиатрии: обзор. – Мед. реферат. журнал. – Разд. ХIV. – 1986. – № 8. – С. 1-8.

17.  Корнетов Н.А., Губерник В.Я., Самохвалов В.П. Возрастной патоморфоз темпа прогредиентности алкоголизма у больных, перенесших алкогольный делирий // Журнал невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1985. – № 2. – С. 259-262.

18.  Корнетов Н.А. Клиническая антропология: от дифференциации к интеграции в медицине: передовая статья // Сиб. мед. журнал. – 1997. – № 3-4. – С. 5-13.

19.  Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага: Авиценум, 1983. – 405 с.

20.  Кречмер Э. Строение тела и характер. – М.: ЭКСМО, 2000. – 336 с.

21.  Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2002. – 288 c.

22. Лазурский А.Ф. Классификация личностей. Психология индивидуальных различий: хрестоматия / под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, В.Я. Романова. – М.: ЧеРо, 2000. – 776 с. – C. 23.

23.  Лернер В., Вицтум Э. Гений и безумие. – Израиль, 2011. – 392 с.

24.  Столяров А.В., Борохов А.Д., Жаманбаев Е.К., Бедильбаева Г. Алкоголь как провоцирующий фактор суицидальных действий // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1990. – № 2. – С. 55-58.

25.  Ayd F.J. Lexicon of psychiatry, neurology, and the neurosciences. – Williams and Wilkins. – Baltimore, 1995. – 741 p.

26.  Blankfield A. Grief and alcohol // Am. J. Drug Alcohol  Abuse. – 1983. – 9(4). – Р. 435-446.

27.  Bowlby J., Attachment and loss. – Vol 3: Loss, sadness and depression. – New York: Basic Books, 1980.

28.  Engel G.L. Clinical application of the biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. – 137:535, 1980.

29.  Holmes T. Life situations, emotions and disease. Psychosom. – Med., 1978. – Vol. 19. – P. 747-754.

30.  Horowits M.J. Depression after death of spouse // Am. J. Psychiatry. – 1992. – Vol. 149(4). – P. 579-580.

31.  Horowitz M.J., Siegel B., Holen A., Bonanno G.A., Milbrath C., and Stinson C.H. Diagnostic criteria for complicated grief disorder // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154(7). – P. 904-910.

32.  Kim K., Jacobs S., Pathologic grief and its relationship to other psychiatric disorders // J. Affective Disorders. – 1991. – Vol. 21(4). – P. 257-263.

33.  Kubler-Ross  E. On Death and Dying. – New York: Macmillan, 1969.

34.  Roy A, DeJong J, Lamparski D, George T, Linnoila M. Depression among alcoholics. Relationship to clinical and cerebrospinal fluid variables // Arch. Gen. Psychiatry. – 1991. – May, Vol. 48(5). – P. 428 – 432.

35.  York J.L. Progression of alcohol consumption across the drinking career in alcoholics and social drinkers // J. Stud. Alcohol. – 1995. – May, Vol. 56(3). – P. 328-336.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 615.851:616.89-008.441.13-036.868

Борохов Б.Д., Борохов А.Д. Использование психоконституционального подхода в психотерапевтической практике для реабилитации больных алкоголизмом [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 1 (18). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения