Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Арт-терапевтические шкалы формальных элементов:
российская стандартизация и опыт клинического применения

Копытин А.И., Свистовская Е.Е. (Санкт-Петербург)

 

 

Копытин Александр Иванович

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор медицинских наук, доцент кафедры психологии Санкт-Петербургской академии постдипломного педагогического образования и кафедры психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

E-mail: alkopytin@rambler.ru

Свистовская Елена Евгеньевна

–  психиатр, психотерапевт МУЗ ЦРБ г. Кировска Ленинградской обл.

E-mail: elesvis@rambler.ru

 

Аннотация. В статье представлен новый метод арт-терапевтической психодиагностики — Арт-терапевтические шкалы формальных элементов (АТШФЭ), используемые в сочетании с тестом рисования человека, срывающего яблоко с дерева (РЧСЯД). Метод был разработан американскими арт-терапевтами Л. Гантт и К. Табон (Gantt L., & Tabone C., 1998) на основе определения комплекса формальных признаков рисунка. Описывается история создания метода, процедура тестирования и оценки результатов. Приводятся данные его применения в разных возрастных и клинических группах.

Ключевые слова: психические расстройства, психодиагностика, формальный, арт-терапевтический.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Общая характеристика метода

Арт-терапевтические шкалы формальных элементов (АТШФЭ) были разработаны на основе многолетних клинических исследований и определения комплекса формальных графических признаков, связанных с проявлениями разных психических расстройств. Характеризуя основные отличия и преимущества своего метода, в сравнении с известными проективными графическими методами, L. Gantt & C. Tabone (1998) подчеркивают:

•   Во-первых, метод позволяет анализировать несимволические элементы изображения.

•   Во-вторых, на основе выявления структурных, формальных особенностей рисунков метод обеспечивает более точную диагностику, определение психического расстройства и состояния.

•   В-третьих, метод позволяет отделить спекуляции, связанные с психологическим анализом рисунков, от достоверных фактов.

•   В-четвертых, он позволяет проводить исследование продуктов изобразительной деятельности на основе того подхода, который близок арт-терапевтам.

•   В-пятых, он способствует развитию исследовательского инструментария арт-терапии и превращению ее в научную дисциплину.

Исследователи стремились идти по пути объективного анализа множества признаков, которые содержит любой рисунок, стараясь снизить налет субъективизма, связанный с интерпретацией изобразительной продукции. «К сожалению, — отмечают L. Gantt & C. Tabone (1998) — «при анализе рисунков в качестве основания для суждений специалистов зачастую используются такие признаки, валидность которых никогда не проверялась» (Р. 1). Они утверждают, что, используя их метод, можно проверить, насколько валидны такие суждения, как например: «Депрессивные больные создают рисунки маленького размера и используют мало цветов».

Признавая, что анализ содержательных особенностей рисунков также может играть важную роль в психодиагностике, они подчеркивают, что их больше интересовали формальные признаки, поскольку именно на них многие ар-терапевты обращают повышенное внимание: «Мы исходили из предположения, что диагностическая информация может быть связана с тем, как создается рисунок, а не только с тем, что на нем изображено. Это предположение характерно для большинства арт-терапевтов. Они воспринимают изобразительную продукцию, прежде всего, как искусство, а не так, как она воспринимается психологами, использующими проективные тесты. Кроме того, арт-терапевты воспринимают целый комплекс различных признаков рисунка, важных для любого художника, таких как особенности цветовой палитры, взаимосвязь элементов изображения, характер линий» (Р. 1).

Кроме того, создатели метода считают, что любой психодиагностический процесс на основе анализа рисунков следует начинать с оценки формальных признаков изображения, чтобы дифференцировать его стилистические особенности, связанные с возрастом, культурой, диагнозом, влиянием лекарств, этапом лечения и другими факторами, и лишь после этого переходить к анализу содержания рисунков.

L. Gantt & C. Tabone (1998) подчеркивают, что метод создан на основе работ ряда известных арт-терапевтов, предпринимавших попытки построения психодиагностической модели на основе анализа формальных признаков рисунка, прежде всего, H.Y. Kwiatkowska (1978), E. Ulman, B. Levy (1968, 1975). В то же время, L. Gantt & C. Tabone полагают, что при разработке своего метода они имели целый ряд преимуществ. Одно из них заключается в том, что их исследования проходили уже после внедрения третьей редакции Диагностического и статистического руководства, DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), в котором диагностические признаки, связанные с разными психическими расстройствами, были значительно усовершенствованы. Другим преимуществом являлось то, что они использовали возможности крупного психиатрического стационара, что позволило нам исследовать большое количество рисунков, обращая внимание на то, как основные психические расстройства коррелируют с графическими признаками.

Выбирая задание изобразительного характера, которое позволило бы получать рисунки для последующего анализа с применением набора формальных признаков, L. Gantt & C. Tabone (1998) ориентировались на такой вид деятельности, который должен быть по силам большинству психиатрических пациентов, независимо от уровня развития их художественных навыков и интеллекта. Кроме того, должна быть возможность повторного выполнения испытуемыми предлагаемого задания для того, чтобы обеспечить сравнение результатов его выполнения в динамике.

В качестве изобразительного задания, удовлетворяющего всем этим требованиям и дающего возможность получить наиболее информативную в диагностическом плане продукцию, было выбрано создание рисунка человека, срывающего яблоко с дерева (РЧСЯД). Предлагая эту методику испытуемым, L. Gantt & C. Tabone использовали следующую достаточно простую инструкцию: «Нарисуйте человека, срывающего яблоко с дерева».

Выбор формальных признаков изображения, подлежащих оценке в психодиагностическом процессе, осуществлялся постепенно и был непростым делом. Исследователи провели несколько пилотажных исследований для того, чтобы проверить, является ли выполнение теста рисования человека, срывающего яблоко с дерева (РЧСЯД) достаточным для формулировки диагноза. Они, в частности, проверяли, могут ли эксперты на основе РЧСЯД, опираясь на определенные формальные признаки рисунка (обозначенные в предлагаемом списке) судить о характере психического расстройства. Если бы предположения экспертов не выходили за границы статистической погрешности, можно было бы заключить, что РЧСЯД и АТШФЭ не обладают достаточным диагностическим потенциалом.

Основная гипотеза, лежащая в основе диагностического применения РЧСЯД, заключается в том, что комбинация различных формальных признаков рисунка (не считая его содержательных особенностей) коррелирует с разными диагностическими категориями, связанными с основными психиатрическими диагнозами. Рассматривая только рисунки и обращая внимание на формальные признаки, в одном из проведенных пилотажных исследований эксперты более часто высказывали правильные предположения относительно диагноза, чем неправильные. Полученные результаты, по мнению L. Gantt & C. Tabone (1998), указывают на то, что, опираясь на формальные признаки рисунка, можно выдвигать правильные гипотезы относительно основных психиатрических диагнозов, и вероятность правильных ответов при этом существенно превышает порог случайности.

При этом исследователи заметили, что «более часто затруднения с постановкой диагноза возникали при оценивании пациентов с маниакальным расстройством, а также с умственной отсталостью. Нередко также эксперты затруднялись дифференцировать пациентов с умственной отсталостью, шизофренией и органическим психическим расстройством. Чрезвычайно редко эксперты принимали рисунки здоровых людей и пациентов с маниакальным расстройством за рисунки пациентов с шизофренией, органическим заболеванием головного мозга и умственной отсталостью. Ни в одном случае эксперты не приняли рисунки здоровых людей за рисунки пациентов с органическим заболеванием головного мозга и наоборот. На основе полученных данных они приходят к выводу, что наиболее близкими к рисункам здоровых воспринимались рисунки пациентов с аффективными расстройствами. Если не считать крайних проявлений, связанных с выраженным маниакальным или депрессивным состоянием, то аффективные расстройства характеризуются наименьшими нарушениями повседневного функционирования пациентов, по сравнению с другими основными психиатрическими категориями, включенными в Диагностическое и статистическое руководство (American Psychiatric Association, 1980, 1994). В то же время, при более выраженных проявлениях маниакального или депрессивного состояния могут проявляться те симптомы, которые характерны для шизофрении» (Р. 17-18).

При выборе формальных признаков, обладающим наибольшим психодиагностическим потенциалом, с целью их включения в АТШФЭ, L. Gantt & C. Tabone стремились учесть следующие требования:

•   на эти признаки можно было бы ориентироваться для оценки рисунков, созданных на основе как структурированных (созданных на основе директивы или четкой инструкции), так и не структурированных (то есть, спонтанных или «свободных») заданий,

•   эти признаки можно было бы применять при разных психиатрических расстройствах, а также при разной степени выраженности симптомов психического расстройства,

•   эти признаки должны давать достаточную информацию для клинической диагностики и соответствовать тем критериям, которые уже были описаны разными авторами.

Данные авторы ориентировались, прежде всего, на выбор наиболее общих или глобальных признаков рисунка и при этом стремились учесть связь отдельных признаков, оцениваемых с помощью Арт-терапевтических шкал формальных элементов, с характерными симптомами психических расстройств. В табл. 1 представлены некоторые описанные в разных литературных источниках графические признаки, связанные с разными психопатологическими проявлениями, которые учитывались L. Gantt & C. Tabone при создании АТШФЭ. В то же время, авторы признают, что корреляции выделенных признаков с психопатологическими проявлениями должны проверяться дополнительно на основе проведения соответствующих исследований. Кроме того, они подчеркивают, что «говорить о графических эквивалентах симптомов психиатрических расстройств можно лишь условно, поскольку формальные признаки, оцениваемые с помощью АТШФЭ, могут быть обусловлены разными причинами» (Р. 25).

Таблица 1

Графические эквиваленты симптомов психических расстройств
(Gantt L., & Tabone С., 1998)

 

Инструкция, материалы и процедура оценивания рисунков

Рисование человека, срывающего яблоко с дерева, в качестве рисуночной методики впервые использовал V. Lowenfeld (1939, 1947). Однако, в отличие от L. Gantt & C. Tabone, данный автор использовал более развернутую инструкцию. При выполнении задания по созданию РЧСЯД рекомендуется использовать следующие изобразительные материалы:

•   белая бумага размером 12 х 18 дюймов,

•   набор фломастеров, состоящий из 12 цветов (красный, оранжевый, синий, бирюзовый, салатовый, темно-зеленый, ярко-розовый, малиновый, фиолетовый, коричневый, желтый и черный).

При выполнении задания испытуемые могут располагать лист бумаги любым образом. Если после того, как инструкция была дана, испытуемый спрашивает, кого следует рисовать, мужчину или женщину, следует сказать «человека». Время на создание рисунка не ограничено.

При оценивании рисунков используются 14 шкал. Каждая из них количественно измеряет определенный формальный признак. Все они в совокупности позволяют идентифицировать разные «профили» формальных признаков, характеризующие разные психические расстройства или состояния, а также (предположительно) личностные особенности, проявленные в стилистике рисунка.

По мнению L. Gantt & C. Tabone (1998), использование количественной оценки разных признаков (от 0 до 5 баллов) измеряемых с помощью АТШФЭ, позволяет говорить о разной степени выраженности того или иного признака. При этом более высокие оценки не обязательно являются более благоприятными, чем низкие. Так, например, высокие оценки по шкале № 3, Энергия, или по шкале № 10, Детали, могут быть связаны с маниакальным состоянием. Лишь при наличии достаточных объемов исследований, охватывающих как здоровых, так и психически больных испытуемых, можно заключить, какие показатели по разным шкалам характеризуют норму. Ниже приводится общая характеристика четырнадцати шкал (Табл. 2).

Таблица 2

Содержательная характеристика Арт-терапевтических шкал
формальных элементов

 

Характеристика рисунков практически здоровых людей и пациентов
разных клинических групп согласно признакам, включенным в
Арт-терапевтические шкалы формальных элементов

Характеристика рисунков практически здоровых людей

На сегодняшний день, благодаря нормативным исследованиям с использованием АТШФЭ, проведенным в США и Российской Федерации, получены «профили» формальных признаков, характеризующие рисунки практически здоровых людей разного возраста. Как отмечают L.Gantt & C. Tabone (1998), группа психически здоровых взрослых лиц «характеризуется средним уровнем энергии, цветового наполнения и детализации изображений (рисунки редко отличаются значительно более низким или более высоким уровнем этих показателей). Основные элементы композиции, человек, дерево и яблоко, как правило, достаточно хорошо прорисованы и формируют целостную композицию, часто, передающую объем предметов. Решение проблемы (срывание яблока) исключительно редко имеет нелогичный или фантастический характер. Чаще всего, человек изображается в момент срывания яблока» (Р. 55).

Определение нормативных показателей шкал АТШФЭ при проведении исследований на территории Российской Федерации проводилось на разновозрастной выборке из 592 человек. Выборку детей и подростков составили испытуемые, посещающие детский сад, а также учащиеся общеобразовательных школ. Дети и подростки распределялись по полу примерно поровну (280 испытуемых женского и 254 мужского пола).

Группу взрослых составили 58 лиц мужского и женского пола от 19 до 48 лет. Средний возраст составил 30,8 лет, из них 36 женщин и 22 мужчины. Группа взрослых испытуемых состояла в основном из лиц с высшим (38 человек) и средним (20 человек) образованием, проживающих в разных регионах Российской Федерации.

Кроме определения средних показателей АТШФЭ во всех возрастных группах, дополнительно оценивались корреляции между показателями шкал АТШФЭ и когнитивными показателями выполнения трех заданий (задания на прогнозирование, задание на рисование с натуры и задание на воображение) Рисуночного теста Сильвер (Копытин А.И., 2004; Kopytin A., 2002; Silver R., 1996, 2002, 2007). Проведение корреляционного анализа было связано с предположением о том, что ряд шкал АТШФЭ (таких, например, как шкала № 5 «Интеграция», шкала № 9 «Уровень развития», шкала № 12 «Человек») отличаются особенно высокой чувствительностью к степени «зрелости» изобразительного языка и иным особенностям графической продукции испытуемых, связанными с развитием их когнитивных способностей (то есть, оценивают тот же диагностический конструкт, что и когнитивные задания РТС).

Нормативные показатели АТШФЭ по разным возрастным группам испытуемых представлены в табл. 3. Данные корреляционного анализа представлены в табл. 4.

Таблица 3

Нормативные показатели АТШФЭ для испытуемых разных возрастов

 

Таблица 4

Корреляции между результатами отдельных заданий и общей оценкой РТС и оценками Арт-терапевтических шкал формальных элементов

Примечание: Выше 0,25 — достоверно.

 

На табл. 3 видно, что показатели по отдельным шкалам формальных элементов неуклонно повышаются при переходе в более старшие возрастные группы. Это касается, прежде всего, таких шкал, как № 5, Интеграция, № 7, № 9, Уровень развития, № 12, Человек. При этом тенденция к росту показателей по некоторым шкалам не имеет устойчивого характера: показатели по ним возрастают в более младших возрастных группах, а в подростковом возрасте меняются тез какой-либо общей тенденции. Это относится к таким шкалам, как № 1, Значение цвета, № 2, Адекватность цвета, № 3, Энергия, № 4, Пространство, № 10, Детали, № 11, Качество линии, № 13, Ротация. И, наконец, по некоторым шкалам изменений практически нет. Это касается шкалы № 6, Логика, и шкалы № 14, Персеверация.

Как следует из Табл. 4, коэффициенты корреляции между результатами выполнения разных заданий и общей оценкой РТС, с одной стороны, и показателями большинства Арт-терапевтических шкал формальных элементов весьма высоки, и лишь с отдельными шкалами они статистически не значимы (Р>0,05), а именно, со Шкалой № 2, Адекватность цвета, Шкалой № 6, Логика, Шкалой № 11, Качество линии, Шкалой № 13 Ротация и Шкалой № 14, Персеверация. Наиболее сильные корреляции (коэффициент корреляции 0,7 и более) обнаружены между показателями когнитивных заданий РТС и такими шкалами АТШФЭ, как Шкала № 4, Пространство, Шкала № 5, Интеграция, Шкала № 7, Реализм, Шкала № 9, Уровень развития, и Шкала № 12, Человек.

Данные результаты корреляционного анализа являются ожидаемыми. Они подтверждают то, что значительное число Арт-терапевтических шкал формальных элементов измеряют тот же диагностический конструкт, что и когнитивные задания РТС, а именно, успешность познавательной деятельности (осуществляемой в данном случае с активным участием образного, «пространственного» мышления). Когнитивные показатели с возрастом прогрессивно повышались и достигали своего максимума у взрослых, отражая возрастное развитие познавательной деятельности. Соответственно, более низкие показатели по шкалам АТШФЭ, обнаружившим наибольшую корреляцию с когнитивными показателями РТС (Шкалы № 4, 5, 7, 9, 12) могут указывать на недостаточное развитие познавательной деятельности, либо ее деградацию. Это может быть связано с разными причинами, в том числе, умственной отсталостью, прогрессирующей деменцией.

Слабая корреляция между некоторыми шкалами формальных элементов и когнитивными показателями РТС может говорить о том, что эти шкалы измеряют иной диагностический конструкт. По нашим предположениям, это могут быть особенности эмоционального состояния, общий уровень активности и заинтересованности в выполнении изобразительного задания и другие факторы.

Ниже приводятся примеры рисунков, созданных здоровыми лицами – детьми разного возраста и взрослыми (Рис. 1-4). Рис. 1 был создан мальчиком 6-летнего возраста, рис. 2 — 10-летним мальчиком: рис. 3 — девочкой 16-летнего возраста, а рис. 4 — 25-летней женщиной.

Рис. 1. Рисунок 6-летнего мальчика

 

Рис. 1 может быть охарактеризован следующим образом: один (зеленый) цвет использован для создания контуров фигур (Шкала № 1 — 1 балл; Шкала № 2, Адекватность цвета — 2 балла). Изображение занимает 75% пространства листа бумаги (Шкала № 4 — 4 балла). Имеется связь между двумя элементами изображения (человеком и яблоком) (Шкала № 5 — 3 балла). Отсутствуют предметы, не относящиеся к теме рисунка (Шкала № 6, Логика — 5 баллов). Предметы можно распознать, однако характер изображения примитивен (Шкала № 7, Реализм — 2 балла). Человек держит яблоко, однако неясно, как он его достал (Шкала № 8 — 2 балла). По уровню развития рисунок соответствует ребенку 4-6-летнего возраста (Шкала № 9 — 2 балла). Линии проведены с достаточным контролем (Шкала № 11 — 4 балла). Изображение человека относительно примитивно, но целостно (Шкала № 12 — 3 балла). Имеется небольшая ротация (Шкала №13 – 4 балла). Персеверация отсутствует (Шкала № 14 — 5 баллов).

Рис. 2. Рисунок мальчика 10 лет

 

Данный рисунок имеет следующие характеристики: два предмета раскрашены внутри (Шкала № 1 — 3 балла), и все они соответствуют предметам (Шкала № 2, Адекватность цвета — 5 баллов). Изображение занимает примерно 50% пространства листа бумаги (Шкала № 4 — 3 балла). Имеется связь между тремя элементами изображения (Шкала № 5 — 4 балла). Отсутствуют предметы, не относящиеся к теме рисунка (Шкала № 6, Логика — 5 баллов). Изображенные предметы включают основные части (Шкала № 7, Реализм — 3 балла). Человек стоит на земле, тянется к яблоку и берет его (Шкала № 8, Решение проблемы — 5 баллов). По уровню развития рисунок соответствует ребенку 7-11-летнего возраста (Шкала № 9 — 3 балла). Линии проведены с достаточным контролем (Шкала № 11 — 4 балла). Изображение человека относительно примитивно, целостно и содержит изображение деталей лица и фигуры, однако некоторые части отсутствуют (Шкала № 12 — 4 балла). Имеется умеренная ротация (Шкала № 13 — 3 балла). Персеверация отсутствует (Шкала № 14 — 5 баллов).

Рис. 3. Рисунок мальчика 16 лет

 

Этот рисунок (Рис. 3) может быть описан следующим образом: цвет используется не только для создания контуров, но и раскраски фигур и соответствует предметам (Шкала № 1 — 4 балла; Шкала № 2, Адекватность цвета — 5 баллов). Изображение занимает 75% пространства листа бумаги (Шкала № 4 — 4 балла). Имеется связь между двумя элементами изображения (человеком и яблоком), при этом одни предметы выступают фоном для других (Шкала № 5 — 5 баллов). Отсутствуют предметы, не относящиеся к теме рисунка (Шкала № 6, Логика — 5 баллов). Изображение реалистично; переданы детали, объем предметов, перспектива (Шкала № 7, Реализм — 5 баллов). Изображены черты лица, детали тела и одежды человека. Стоя на земле, он тянется к яблоку и берет его (Шкала № 8, Решение проблемы — 5 баллов). Рисунок также свидетельствует о высоком уровне развития изобразительных навыков, соответствующем взрослым (Шкала № 9, Уровень развития — 5 баллов). Линия проведена с достаточным контролем (Шкала № 11, Качество линии — 4 балла). Изображены черты лица, детали тела и одежды человека (Шкала № 12, Человек — 5 баллов). Деревья и человек расположены вертикально; персеверация отсутствует.

Рис. 4. Рисунок женщины (возраст 28 лет)

 

Рис. 4 создан взрослой женщиной (28 лет) и может быть охарактеризован следующим образом: цвет используется не только для создания контуров, но и раскраски фигур и фона. Цвет соответствует предметам. Изображение занимает 100% пространства листа. Изображение интегрировано; все его элементы, включая предметы окружающего пространства, взаимосвязаны. Отсутствуют предметы, не относящиеся к теме рисунка. Изображение реалистично; переданы детали, объем предметов, перспектива. Изображены черты лица, детали тела и одежды человека. Стоя на земле, он тянется к яблоку и берет его. Рисунок также свидетельствует о высоком уровне развития изобразительных навыков, соответствующем взрослым. Линия плавная, уверенная, непрерывная. Деревья и человек расположены вертикально; персеверация отсутствует. Оценка этого рисунка по шкалам АТШФЭ:

•   Шкала № 1, Значение цвета — 5 баллов,
•   Шкала № 2, Адекватность цвета — 5 баллов,
•   Шкала № 3, Энергия — 4 балла,
•   Шкала № 4, Пространство — 5 баллов,
•   Шкала № 5, Интеграция — 5 баллов,
•   Шкала № 6, Логика — 5 баллов,
•   Шкала № 7, Реализм — 5 баллов,
•   Шкала № 8, Решение проблемы — 5 баллов,
•   Шкала № 9, Уровень развития — 5 баллов,
•   Шкала № 10, Детали объектов и окружающей среды — 4 балла,
•   Шкала № 11, Качество линии — 5 баллов,
•   Шкала № 12, Человек — 4,5 балла,
•   Шкала № 13, Ротация — 5 баллов,
•   Шкала № 14, Персеверация — 5 баллов.

Конечно, рисунки здоровых взрослых лиц далеко не всегда имеют такие высокие показатели, что может быть связано с разным уровнем развития художественных навыков и образного мышления, личностными особенностями и другими факторами. Представленный рисунок соответствует верхней границе нормативных показателей, характерных для взрослой выборки.

Характеристика рисунков пациентов разных клинических групп

L.Gantt & C. Tabone (1998) исследовали формальные особенности рисунков пациентов четырех нозологических групп — с депрессией, шизофренией, органическими психическими расстройствами и манией. Выбор именно этих психических заболеваний обусловлен тем, что каждое из них характеризуется специфическим набором клинических проявлений, которые, по предположению этих авторов, могут отражаться в рисунках, затрагивая их различные формальные признаки. К сожалению, статистическая обработка данных, полученных этими исследователями, в их методическом руководстве не приводится.

Е.Е. Свистовская и Копытин А.И. (Свистовская Е.Е., 2000; Kopytin A., & Svistovskaya E., 2001) провели пилотажное исследование с использованием АТШФЭ у пациентов с шизофренией, органическими психическими расстройствами и олигофренией. В дальнейшем размеры групп пациентов были увеличены. Контрольную группу составили практически здоровые лица, участвовавшие в проведенном ранее нормативном исследовании (см. выше). Подавляющее большинство пациентов первой клинической группы имели диагноз шизофрении паранойдной формы (F20.0), либо резидуальной шизофрении (F20.5), хотя в единичных случаях были и иные формы данного заболевания. На момент исследования все пациенты находились в состоянии ремиссии.

Пациенты, составившие вторую группу, имели различные органические повреждения головного мозга травматического или сосудистого генеза с непсихотическими психическими нарушениями. Преобладающими проявлениями заболевания было снижение памяти и интеллекта, а также изменения личности (F00, F01, F04, F05, F07). Острой психотической симптоматики не выявлялось.

У пациентов третьей группы имелась умственная отсталость разной степени выраженности (F7), преимущественно в степени дебильности. В каждую группу вошло по 25-30 человек. Сведения об участниках групп приведены в табл. 5.

Таблица 5

Социодемографическая характеристика участников исследования

 

Исследование пациентов проводилось на базе психоневрологического интерната г. Кировска Ленинградской области. При сравнении среднегрупповых показателей использовался критерий Стьюдента. Средние величины и различия между группами по шкалам АТШФЭ приводятся в табл. 6.

Таблица 6

Средние показатели шкал формальных элементов и различия между
клиническими группами и группой психически здоровых

Примечание: *1-2, *1-3, *1-3, *1-4 и т. д. — достоверные различия (Р<0,05) между соответствующими группами.

 

Умственная отсталость

При сравнении данной клинической группы с группой здоровых было отмечено более выраженное, статистически значимое снижение по таким шкалам, как №№ 1, 2, 5, 7, 8, 9, 10 и 12. Сравнение с другими клиническими группами показало статистически значимые отличия по шкалам № 1, Значение цвета (от групп 1 и 2), Шкалы № 2, Адекватность цвета (от групп 1 и 2), № 3, Энергия (от группы 1), № 8, Решение проблемы (от группы 1), № 11, Качество линии (от групп 1 и 2), № 14, Персеверация (от группы 2).

Примечательно, что эта группа в наименьшей степени, по сравнению с другими клиническими группами, отличалась от группы здоровых по таким шкалам, как Шкала № 1, Значение цвета, № 3, Энергия, № 4, Пространство и № 11, Качество линии. Рис. 5, созданный пациенткой 24-летнего возраста с диагнозом «умственная отсталость в степени умеренной дебильности», отражает некоторые особенности изобразительной продукции данной группы.

Рис. 5. Рисунок испытуемой с умственной отсталостью
в степени умеренной дебильности

 

Оценка по шкалам АТШФЭ:

•   Шкала № 1, Значение цвета — 3 балла,
•   Шкала № 2, Адекватность цвета — 5 баллов,
•   Шкала № 3, Энергия — 3 балла,
•   Шкала № 4, Пространство — 3 балла,
•   Шкала № 5, Интеграция — 4 балла,
•   Шкала № 6, Логика — 5 баллов,
•   Шкала № 7, Реализм — 3 балла,
•   Шкала № 8, Решение проблемы — 5 баллов,
•   Шкала № 9, Уровень развития — 3 балла,
•   Шкала № 10, Детали объектов и окружающей среды — 5 баллов,
•   Шкала № 11, Качество линии — 4 балла,
•   Шкала № 12, Человек — 3 балла,
•   Шкала № 13, Ротация — 5 баллов,
•   Шкала № 14, Персеверация — 5 баллов.

Депрессия

Описывая особенности рисунков депрессивных пациентов, L.Gantt & C. Tabone (1998) брали за основу изобразительную продукцию больных с так называемой большой депрессией, согласно четвертой редакции Диагностического и статистического руководства (DSM-IV). По их наблюдениям, «рисунки больных с депрессией имеют меньше цветов и деталей, занимают меньшую площадь, по сравнению с контролем. Окружающая среда не представлена, имеются основные элементы — человек, дерево и яблоко. Решение проблемы, как правило, показано, то есть, человек тянется к яблоку, но не всегда его держит в руках. Нередко изображение фигуры человека отличается упрощенностью и схематизацией. Однако, если сравнить рисунки пациентов с депрессией вначале лечения и незадолго до выписки из стационара, то можно видеть, как такие схематизированные изображения человека уступают место более тщательно прорисованным» (Р. 56).

Таким образом, наибольшее снижение при большой депрессии отмечается по следующим шкалам: Шкала № 1, Значение цвета, Шкала № 2, Адекватность цвета, Шкала № 3, Энергия, Шкала № 4, Пространство, Шкала № 7, Реализм, Шкала № 10, Детали, Шкала № 12, Человек.

С учетом того, что депрессия является весьма распространенным психическим расстройством, и может быть связана с другими заболеваниями – депрессивным эпизодом, депрессивной фазой биполярного аффективного расстройства, рекуррентным депрессивным расстройством, дистимией, депрессивной фазой циклотимии (согласно МКБ-10) — а также психогенными расстройствами, либо выступать составной частью более сложных клинических картин, необходимо уточнение специфики депрессивных проявлений в рисунках больных с этими расстройствами.

Требуется более углубленное изучение того, каким сочетанием показателей АТШФЭ характеризуются разные подгруппы депрессивных пациентов. Оценка особенностей рисунка, указывающих на депрессию, на основе применения АТШФЭ может быть затруднена в случае ее сочетания с другими с другими психическими расстройствами или синдромами с более сложной структурой.

Рис. 6. Рисунок пациента с депрессивным состоянием в рамках
биполярного аффективного расстройства

 

Органическое психическое расстройство

Так же, как и депрессия, органические психические расстройства составляют обширную группу. Она объединяет состояния, которые характеризуются психологическими и поведенческими отклонениями, обусловленными временными или устойчивыми дисфункциями мозга. Психические расстройства, включенную в эту группу, имеют разные клинические проявления, что зависит от этиологии, интенсивности патологических проявлений, топографии поражения мозговых структур, преморбидных черт личности.

Описывая рисунки пациентов с органическими психическими расстройствами, L.Gantt & C. Tabone (1998) брали за основу продукцию пациентов с более выраженными признаками интеллектуально-мнестического снижения. Они, в частности, отмечают, что «рисунки пациентов с органическим психическим расстройством зачастую характеризуются наличием всего одного или двух цветов, но более часто используются теплые (красный, оранжевый и малиновый), нежели холодные оттенки (лазурный, темно-синий, салатовый и темно-зеленый). Цвета используются главным образом для создания контуров фигур, но не для раскрашивания. Линии нередко имеют прерывистый, неровный характер. В целом, в этой группе пациентов чаще, чем в других клинических группах встречаются проявления персеверации и ротации» (Р. 56).

L.Gantt & C. Tabone (1998) также считают целесообразным проведение исследований, позволяющих проследить постепенные изменения психических функцией за определенный период времени, обращая внимание на те признаки, которые оказываются наиболее показательными для органических психических расстройств. Дополнительно следовало бы провести исследования в группах пациентов с травматическим поражением мозга разной локализации, чтобы изучить специфические проявления этих поражений в рисунках.

Согласно данным, полученным Е.Е. Свистовской и Копытиным А.И. (Свистовская Е.Е., 2000; Kopytin A., & Svistovskaya E., 2001), рисунки пациентов с органическими психическими расстройствами характеризовались более или менее значительным снижением балльных оценок по большинству шкал, включая и такие шкалы, как Шкала № 13, Ротация и Шкала № 14, Персеверация, снижение по которым обычно не характерно для других клинических групп. Однако, отличие от группы здоровых по шкале № 13, Ротация было отмечено как тенденция, но не достигало статистически значимого уровня.

Сравнение рисунков пациентов этой группы с другими клиническими группами показало статистически значимые отличия по шкалам № 1, Значение цвета (от группы 3), Шкалы № 2, Адекватность цвета (от группы 3),  Шкалы № 8, Решение проблемы (от группы 1), № 11, Качество линии (от групп 1 и 3), № 14, Персеверация (от групп 1 и 3). Примечательно, что рисунки этой группы отличались более высоким качеством линии (Шкала № 11) от группы пациентов с шизофренией, но более низким — по сравнению с группой пациентов с олигофренией и здоровых.

Примером рисунка, отражающего наиболее характерные особенности данной клинической  группы,  может  служить  следующий рисунок, созданный пациенткой 78-летнего возраста с диагнозом «сосудистая деменция» (Рис. 7). Обращают на себя внимание следующие особенности рисунка: низкая степень интеграции элементов изображения; дерево, яблоко и человек изображены отдельно друг от друга. Имеется несколько яблок непропорционально большого размера и разного цвета. Человек не делает никаких усилий для того, чтобы взять яблоко. Синий цвет яблок и дерева не соответствует предмету изображения. Имеются проявления персеверации в виде точек на лице человека, однотипно нарисованных ветвей. Отсутствует ощущение перспективы и объема. Изображение человеческой фигуры скорее схематично, нежели реалистично. Нет некоторых важных деталей тела, например, пальцев и ушей. Изображение в целом напоминает изображение ребенка 4-5-летнего возраста.

Рис. 7. Рисунок пациентки с сосудистой деменцией

 

Оценка этого рисунка по шкалам АТШФЭ:

•   Шкала № 1, Значение цвета — 4 балла,
•   Шкала № 2, Адекватность цвета — 3 баллов,
•   Шкала № 3, Энергия — 4 балла,
•   Шкала № 4, Пространство — 4 балла,
•   Шкала № 5, Интеграция — 1 балл,
•   Шкала № 6, Логика — 5 баллов,
•   Шкала № 7, Реализм — 3 балла,
•   Шкала № 8, Решение проблемы — 1 балл,
•   Шкала № 9, Уровень развития — 2 балла,
•   Шкала № 10, Детали объектов и окружающей среды — 1 балл,
•   Шкала № 11, Качество линии — 4 балла,
•   Шкала № 12, Человек — 4 балла,
•   Шкала № 13, Ротация — 3 балла,
•   Шкала № 14, Персеверация — 3 балла.

Шизофрения

Определение шизофрении как единого симптомокомплекса, как известно, не представляется возможным. В то же время, в международных классификациях психических болезней сохраняется тенденция выделения обязательных для шизофрении признаков, в существенной мере отражающих симптомы первого ранга K. Schneider (слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов и комментирующего содержания, соматические ощущения воздействия извне, открытость мыслей, ощущения отнятия мыслей и передачи их на расстоянии, идеи воздействия) и фундаментальные симптомы E. Bleuler — ассоциативные расстройства, аффективное уплощение и нарушение чувства «Я», аутизм и амбивалентность (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Условно патогномоничными для данного заболевания можно считать не отдельные признаки, а типы динамических характеристик или более или менее устойчивые для отдельных этапов заболевания сочетания симптомов (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997. – С. 86).

Рассматривая характерные для данного заболевания сочетания формальных признаков рисунков, следует учитывать степень выраженности острой психотической симптоматики, связанной с проявлений симптомов первого и второго ранга согласно K. Schneider. Однако формальные характеристики рисунка могут определяться не только остротой проявления данных симптомов, но и нарушением ассоциаций, аффектов, а также аутизмом и амбивалентностью.

Представляется полезным при оценке рисунков с использованием АТШФЭ, принимать во внимание разную степень проявленности продуктивных (к которым относятся бред, галлюцинации, формальные нарушения мышления, вычурное и дезорганизованное поведение) и дефицитарных (негативных) симптомов шизофрении. К последним относят уплощение и ригидность аффектов, обеднение мышления, признаки когнитивного дефицита, редукцию энергетического потенциала, снижение побуждений, социальную запущенность и аутизацию.

Как отмечают L. Gantt & C. Tabone (1998), «пациенты с острым психотическим состоянием создают нелогичные, хаотичные рисунки с необычными деталями. Они также склонны использовать большое количество цветов, не сочетающихся друг с другом и неадекватных предмету изображения» (Р. 57). Пациенты с хронической шизофренией, без острой психотической симптоматики создают рисунки с малым количеством деталей, нереалистическим изображением людей и ограниченным количеством цветов. Решение проблемы также на низком уровне. L. Gantt & C. Tabone считают, что дальнейшие исследования могут быть направлены на уточнение того, связаны ли негативные симптомы шизофрении (такие, как аутизм и эмоционально-волевое снижение) с низкими показателями по шкалам решения проблем, значения цвета, деталей объектов и окружающей среды, а положительная симптоматика (галлюцинации, бред) с низкими показателями по шкалам логики и интеграции.

Согласно данным, полученным Е.Е. Свистовской и Копытиным А.И. (Свистовская Е.Е., 2000; Kopytin A., & Svistovskaya E., 2001), рисунки пациентов с шизофренией характеризуются более или менее значительным снижением балльных оценок прежде всего по таким шкалам, как Шкала № 1, Значение цвета, Шкала № 2, Адекватность цвета, Шкала № 3, Энергия, Шкала № 4, Пространство, Шкале № 5, Интеграция, Шкале № 6, Логика, Шкале № 7, Реализм, Шкале № 8, Решение проблемы, Шкале № 10, Детали, Шкале № 12, Человек. Очевидно, однако, что в рамках данной группы можно выделить несколько подгрупп, характеризующихся разным сочетанием формальных признаков.

Сравнение рисунков этой группы с другими клиническими группами показало статистически значимые отличия по шкалам № 1, Значение цвета (от группы 3), № 2, Адекватность цвета (от группы 3), № 3, Энергия (от группы 3), № 4, Пространство (от группы 3), № 5, Интеграция (от группы 2), № 8, Решение проблемы (от групп 2 и 3), № 10, Детали (от группы 2), № 11, Качество линии (от групп 2 и 3), № 14, Персеверация (от группы 2).

Ниже представлен один из рисунков пациента с шизофренией (Рис. 8). При его создании использованы только два цвета, причем, только для создания контуров фигуры и предметов. Цвет не соответствует предметам (фиолетовый — для изображения дерева и синий — для изображения человека). Для создания рисунка приложено сравнительно немного усилий, изображение занимает чуть меньше половины листа. Три основных элемента изображения связаны друг с другом, но не переданы многие важные детали предметов, например, нет листьев, пальцев на руках человека. Нет каких-либо дополнительных элементов. Не оформлено пространство. Изображение схематично. Нет ощущения объема и перспективы. Имеется легкая ротация, связанная с отклонением фигуры человека от вертикальной оси.

Рис. 8. Рисунок пациента с резидуальной шизофренией

 

Оценка этого рисунка по шкалам АТШФЭ:

•   Шкала № 1, Значение цвета — 1 балл,
•   Шкала № 2, Адекватность цвета — 1,5 балла,
•   Шкала № 3, Энергия — 2 балла,
•   Шкала № 4, Пространство — 3 балла,
•   Шкала № 5, Интеграция — 4 балла,
•   Шкала № 6, Логика — 5 баллов,
•   Шкала № 7, Реализм — 2 балла,
•   Шкала № 8, Решение проблемы — 4 балла,
•   Шкала № 9, Уровень развития — 3 балла,
•   Шкала № 10, Детали объектов и окружающей среды — 1 балл,
•   Шкала № 11, Качество линии — 3 балла,
•   Шкала № 12, Человек — 4 балла,
•   Шкала № 13, Ротация — 4 балла,
•   Шкала № 14, Персеверация — 5 баллов.

Маниакальное состояние

Маниакальное состояние может быть связано с разными аффективными расстройствами, такими как маниакальный эпизод, биполярное аффективное расстройство, циклотимия. Маниакальные проявления также могут иметь место в качестве составной части более сложной клинической картины, связанной с шизофренией и бредовыми расстройствами. Следует учесть широкий спектр разных проявлений, связанных с этим расстройством, что может быть, в частности, обусловлено степенью выраженности маниакальных симптомов.

В некоторых случаях, при незначительно выраженных маниакальных симптомах (гипоманиакальное состояние) рисунки будут практически неотличимы от рисунков здоровых людей, особенно, принимая во внимание наличие множества подтипов рисунков здоровых лиц, связанных с их характерологическими особенностями. Такие рисунки могут отличаться повышенной цветностью, использованием всего пространства, обилием деталей. В целом, также можно отметить их высокую выразительность и креативность.

Как пишут L.Gantt & C. Tabone (1998), «при гипоманиакальном состоянии рисунки пациентов …характеризуются достаточно высокой интеграцией, несколько более высоким, чем в норме, показателем энергии и детализации, а также разнообразием линий. Может проявляться повышенная креативность. Иногда рисунки здоровых людей по ошибке относят к данной категории рисунков. Чем более выражены симптомы маниакального состояния, тем в большей степени такой показатель, как решение проблемы, будет нарушаться. Рисунки будут приобретать менее реалистический характер и содержать избыточное количество деталей. На высоте маниакального состояния рисунки могут отличаться обедненностью в цветовом отношении, малым количеством деталей, стремительными линиями. Рисунок будет также менее содержательным из-за неспособности пациента сконцентрироваться на деятельности. Он будет быстро завершать создание рисунка и переходить к созданию новых» (Р. 58).

Разделяют такие подтипы, как мания без психотических симптомов (F30.1) и мания с психотическими симптомами (F30.2, согласно МКБ-10). В последнем случае, помимо приподнятого настроения, экспансивности и раздражительности, а также дезорганизации повседневной деятельности, отмечаются галлюцинаторно-бредовые проявления (однако не соответствующие тем, которые характерны для шизофрении). При этом рисунки маниакальных пациентов с психотическими симптомами будут мало отличаться от рисунков пациентов с шизофренией. Могут снижаться показатели по шкале Логика; в рисунке могут появляться парадоксальные элементы.

Заключение

В статье была дана характеристика нового инструмента экспериментально-психологического исследования — Арт-терапевтических шкал формальных элементов. Были кратко представлены возрастные и клинические особенности рисунков, оцениваемых с помощью набора из четырнадцати формальных признаков. Были, в частности, рассмотрены особенности рисунков, характерные для ряда весьма распространенных психических заболеваний с яркими клиническими проявлениями. Результаты проведенного исследования указывают на высокую чувствительность большого количества шкал, количественно измеряющих степень выраженности различных формальных признаков рисунка, к психопатологическим особенностям пациентов, что указывает на значительный пасиходиагностический потенциал АТШФЭ. Результаты подтверждают гипотезу авторов метода о том, что клиническая психодиагностика, связанная с определением специфики психического расстройства, более успешно осуществляется на основе использования целого комплекса переменных, характеризующих структурные (формальные) параметры изображения.

По мнению L. Gantt & C. Tabone (1998), дальнейшие исследования диагностических возможностей  АТШФЭ могут проводиться в разных направлениях, в частности, изучать, насколько данный метод позволяет отражать:

•   результаты лекарственной терапии и динамику изменений психической деятельности под влиянием других видов лечения,

•   изменения психической деятельности, связанные прогрессированием основного заболевания,

•   степень выраженности депрессии и мании,

•   степень выраженности деменции разного генеза, в частности, стадии развития болезни Альцгеймера,

•   разную степень умственной отсталости,

•   творческие способности и маниакальность,

•   различия между амбулаторной и стационарной группами больных,

•   суицидальные тенденции и травматический материал,

•   стадии развития алкогольной зависимости и излечения от нее,

•   признаки интоксикации, связанные с приемом психоактивных веществ,

•    признаки, связанные с нарушениями пищевого поведения, поведенческими и личностными расстройствами.

По нашему мнению, Арт-терапевтические шкалы формальных элементов могут быть использованы для решения разных психодиагностических задач, связанных с одномоментной или динамической оценкой психических процессов и аспектов психического функционирования:

•   оценкой психического состояния, когнитивных, эмоциональных процессов,

•   клинической нозологической и синдромологической диагностикой,

•   диагностикой развития, в том числе, тех или иных нарушений процесса развития (общих или парциальных),

•   дифференциальной диагностикой (в сложных в диагностическом отношении случаях),

•   оценкой промежуточных и итоговых эффектов лечения и реабилитации (в том числе, арт-терапии), проявленных на уровне симптомов и разных психических процессов,

   Данные, полученные с помощью, АТШФЭ, могут учитываться при планировании арт-терапии и других видов лечения, выявлении сильных и слабых сторон пациента и его адаптационных возможностей, а также при определении его индивидуального реабилитационного маршрута. В целом, применение АТШФЭ соответствует преимущественно клиническому уровню при проведении интегративной многоуровневой арт-терапевтической психодиагностики (Копытин А.И., 2012).

 

Литература

1.   Копытин А.И. Рисуночный тест Р. Сильвер для оценки когнитивной и эмоциональной сфер личности // Психологический журнал. – 2004. –  Т. 25, № 5. – С. 90-97.

2.   Копытин А.И. Психодиагностика в арт-терапии // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2012. – Т. 15, № 3. – С. 29-60.

3.   Свистовская Е.Е. Арт-терапевтические шкалы формальных элементов: пилотажное интеркультуральное исследование // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2000. – № 2. – С. 54-78.

4.   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). – Washington, DC: Author, 1980.

5.   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). – Washington, DC: Author, 1994.

6.   Gantt L., & Tabone C. Formal Elements Art Therapy Scale: The rating manual. – Morgantown, WV.: Gargoyle Press, 1998.

7.   Kopytin A., Svistovskaya E. The study of formal characteristics in drawings of psychiatric patients // People’s dignity through the cultures (Eds. H.-O. Thomashoff & C. Carbonell). – Мadrid: Graficas Letra, 2001. – P. 86-96.

8.   Kopytin A. The Silver Drawing Test of Cognition and Emotion: standartisation in Russia // American Journal of Art Therapy. – 2002. – Vol.40, May. – P. 223-258.

9.   Kwiatkowska H. Family therapy and evaluation through art. – Springfield, Il.: Charles C Thomas, 1978.

10.   Lowenfeld V. The nature of creative activity. – New York, NY: Harcourt, Brace, 1939.

11.   Lowenfeld V. Creative and mental growth. – New York, NY: Macmillan, 1947.

12.   Silver R. Silver Drawing Test of cognition and emotion. – New York: Ablin Press, 1996.

13.   Silver R. Three art assessments. New York: Brunner/ Routledge, 2002.

14.   Silver R. The Silver Drawing Test and Draw a Story. New York: Brunner/ Routledge, 2007.

15.   Ulman E., & Levy D. An experimental approach to the judgment of psychopathology from paintings // Bulletin of Art Therapy. –1968. – Vol. 8. – Р. 3-12.

16.   Ulman E., & Levy D. Art therapists as diagnosticians // American Journal of Art Therapy. –1973. – Vol. 13. – Р. 35-38.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.972:616-072.87

Копытин А.И., Свистовская Е.Е. Арт-терапевтические шкалы формальных элементов: российская стандартизация и опыт клинического применения [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 1 (18). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения