Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Программа включения родственников в превенцию суицидов
у больных с личностными расстройствами

Харитонов С.В., Цупрун В.Е., Паршин А.Н. (Москва)

 

 

Харитонов Сергей Викторович

–  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения суицидологии Московского НИИ Психиатрии Минздрава России.

E-mail: drkharytonov@yandex.ru

Цупрун Виталий Евсеевич

–  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.

E-mail: syicid@mail.ru

Паршин Алексей Николаевич

–  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.

E-mail: alexey_parshin@umail.ru

 

Аннотация. В статье приводятся результаты рандомизированного, слепого исследования по эффективности программ кризисной терапии самоубийц с личностными расстройствами с привлечением родственников. Проведено сравнительное исследование результатов терапии в группах с включением родственников и без включения родственников в работу. Родственники пациентов, привлеченные к терапии, обучались простым навыкам кризисного консультирования и на регулярной основе проводили мониторинг состояния пациентов и лечебно–профилактические беседы с ними. В группе с включением родственников эффективность терапии была выше. Происходил рост по показателям антисуицидальных факторов и снижение суицидального риска более заметное, чем в группе без включения родственников.

Ключевые слова: родственники, кризисная терапия, суицидальный риск, личностные расстройства.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

По данным ВОЗ [9], обучение навыкам решения типовых проблем, психодиалектическая поведенческая и когнитивно–поведенческая психотерапия способствуют превенции суицидов. Не менее важна стабильность круга общения [6]. Так, семейная поддержка значительно влияет на динамику психических процессов [4; 5]. Значимую эмоциональную атмосферу создает и круг друзей [8]. Роль этих факторов для контроля кризисной ситуацией признана высокой рекомендациями ВОЗ для консультантов [7]. Итак, указания на значимость эмоциональной связи пациента со значимыми людьми (близкими и/или родственниками) становится весомой частью программы превенции суицидов. В этой связи перспективно исследование эффекта привлечения обученных родственников и/или близких как консультантов, обеспечивающих систематический мониторинг состояния суицидента и реализующих психотерапевтические воздействия, применяемые в когнитивно–поведенческом подходе и кризисном консультировании в пределах своей компетенции.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности кризисной помощи, включающей систематическую работу по установлению связи между суицидентами и их родственниками или близкими.

Материалы и методы

В исследование включены случайно отобранные при блоковой рандомизации 48 пациентов с диагнозами личностного, невротического или аффективного расстройства (табл. 1) 18–44 (23±4,5) лет с разными уровнями суицидальной активности (без антивитальных переживаний). Пациенты имели низкий уровень доходов, многие из них не работали (23 человека) или работа носила временный характер. 26 пациентов имели собственные семьи, 22 пациента проживали в родительских семьях или проживали отдельно. Высшее образование имели 11 пациентов, у остальных среднее, неоконченное среднее, среднее специальное и у 5 неоконченное высшее.

В процессе кризисной интервенции лекарства не применялись. Участники исследования разделены на две равные группы, но не были информированы о специфике терапии (частичное ослепление). Группу вмешательства составили получавшие кризисную психотерапию без включения родственников (БР), в контрольную вошли пациенты, леченные кризисной психотерапией с включением родственников (ВР) и разработкой связи с ними. Таким образом, необходимым условием работы стало наличие хотя бы одного психически здорового члена семьи или знакомых, с которыми существует возможность продуктивного контакта. Исключены пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами. Нозологическая структура выборки приведена в табл. 1.

 

Таблица 1

Диагностическое распределение пациентов

 

Структура кризисного вмешательства включала установление взаимоотношений партнерства, направленность воздействий на суицидальные переживания, когнитивную сферу, активацию личностных ресурсов, согласно рекомендациям А.Г. Амбрумовой [1; 2] и в соответствии с протоколами ведения сеансов когнитивно–поведенческой психотерапии [3]. Беседы с психотерапевтом проводились по 4–7 раз в неделю в зависимости от тяжести состояния пациента. У пациентов группы ВР также использованы программа включения родственников (мониторинг и вмешательство).

На первом этапе определялись особенности взаимоотношений суицидента и кризисного напарника (родственника или друга). Рекомендовались способы взаимодействия с пациентом с учетом особенностей конкретных межличностных коммуникаций. Фактически родственник проходил краткое обучение кризисному консультированию и получал методические материалы на руки с возможностью онлайн и/или телефонного контакта с лечащим врачом для консультаций по возможным проблемам.

Вторым аспектом программы стало обучение родственника кризисному мониторингу. Оговорены с пациентом и родственником возможные интервалы времени для бесед, заполнения протоколов самочувствия или иной их совместной деятельности, а так же формы и способы контактов.

Программа в группе ВР включала следующие пункты: 1) исследование возможности партнерства суицидентом и включенным в программу родственником или близким; 2) исследование возможностей привлечения других лиц из микроокружения; 3) заключение трехстороннего «суицидологического контракта», включающего родственника или близкого (или еще и других лиц); 4) формализованное описание состояния пациента с помощью Визуально–аналоговых шкал; 5) обучение включенного в кризисную терапию родственника и иных лиц, если таковые имеются; 6) разработка протокола мониторинга психического состояния суицидента (что, где, когда, как и какими способами будет измеряться, и какими шкалами); 7) разработка режима проведения микросессий осуществляемых родственником.

Регламент микро–сессий, проводимых родственниками пациентов, включал: 1) разговор в режиме «сострадательной эмпатии»; 2) идентификацию мыслей, рождающих негативные переживания, и, по возможности, коррекция этих мыслей методами когнитивно–поведенческой психотерапии; 3) преодоление исключитель-ности ситуации; 4) снятие «остроты» ситуации.

Навыкам проведения микросессий родственники обучались в течение 2–3 часов, имели информационную поддержку, возможность телефонной связи и он–лайн контакт с лечащим врачом.

Формализованная оценка состояния пациентов осуществлялась до начала кризисного вмешательства, через 7 и 14 дней после начала терапии. Для оценки состояния пациентов применялись следующие шкалы.

I. Шкала суицидальных мыслей А. Бека, включающая пять категорий вопросов, позволяющих оценить отношение к жизни/смерти, характеристики суицидальной идеаторной активности, характеристики предполагаемой суицидальной попытки, реализацию предполагаемого суицида и предпосылки для его совершения.

II. «Опросник антисуицидальных мотивов», предназначенный для выявления наиболее значимых для личности мотивов, которые в дальнейшем могли бы удержать тестируемого от совершения суицидальной попытки. Опрос больных проводился в ходе компьютерного тестирования и позволял оценить уровень ответственности перед семьей, роль мотивов, связанных с детьми, умение справляться с ситуацией, опасения относительно социального неодобрения и совершения самоубийства, а так же моральные установки, противоречащие суицидальному поведению. Данный диагностический продукт разработан на основе «Опросника причин для жизни» американским суицидологом М. Лайхен. Опросник входил в комплект компьютерной методики «Сигнал». Методику «Сигнал» относят к новому поколению психодиагностических инструментов — она основана на объективном измерении психофизиологических реакций, в отличие от выявления склонности к самоубийству с помощью опроса, экспертных оценок и самооценок, при которых весьма вероятны искажения субъективной информации об эмоциональных переживаниях. Испытуемому предлагаются задачи по выявлению грамматических ошибок в предложениях с нейтральным и суицидальным содержанием. При этом регистрируется время реакции на дополнительный звуковой стимул.

III. Шкала выраженности суицидальной активности А.Г. Амбрумовой (1980), позволяющая выделять антивитальные переживания, суицидальные замыслы, суицидальные намерения и суицидальные попытки.

IV. Визуально–аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию явления — «феномена нет». Конечная точка на шкале отражает высшую степень выраженности изучаемого феномена или явления — «крайняя выраженность». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности измеряемого ощущения. Расстояние между началом линии («нет ощущения») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки феноменов, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности феноменов.

До начала терапии проведено тестирование всех пациентов обеих выборок по шкале суицидальных мыслей А. Бека и по «Опроснику антисуицидальных мотивов». Оценка выраженности суицидальной активности осуществлялась лечащим врачом на основе систематики предложенной А.Г. Амбрумовой.

Результаты исследования обработаны с помощью программы StatPlus Professional 2009. Применялись методы описательной статистики и непараметрической статистики. В частности, для сравнения независимых выборок, отобранных из причинно независимых совокупностей, применялись методы Манна–Уитни и тест Колмогорова–Смирнова.

Результаты

Результаты, полученные по «Опроснику антисуицидальных мотивов» до начала терапии, приведены в табл. 2.

 

Таблица 2

Показатели средних величин по «опроснику антисуицидальных мотивов»
до начала терапии

 

До терапии показатели были весьма близки по всем измеренным параметрам. Имевшиеся отклонения средних величин незначительны и свидетельствуют о сопоставимости полученных результатов. Через неделю после кризисного вмешательства произошел ряд изменений (табл. 3).

 

Таблица 3

Показатели средних величин «Опросника антисуицидальных мотивов»
через 7 дней кризисной терапии

 

Результаты кризисной терапии спустя 14 дней приведены в табл. 4.

 

Таблица 4

Показатели средних величин по «Опроснику антисуицидальных мотивов»
через 14 дней после начала кризисной терапии

 

В группе ВР изменения по факторам «выживание и умение справляться с ситуацией», «ответственность перед семьей» и «мотивы, связанные с детьми» более заметны, чем в группе БР. В группе ВР более заметно изменение показателей «ответственность перед семьей» и «мотивы, связанные с детьми». По шкале суицидального риска А. Бека динамика показателей до начала терапии, через 7 и 14 дней терапии претерпела ряд изменений. В группе ВР до начала терапии средний балл составлял 33,4±3,1, через неделю показатель снизился до 33,4±3,1, а через две недели составил 22,7±2,8 балла. В группе БР до начала терапии аналогичный показатель составил 33,29±4 балла, через неделю — 30,6±2,7, а через 2 недели — 24,3±5,9.

Уровень суицидальной угрозы снижен в обеих группах. Наиболее существенным снижение в группе вмешательства (ВР). В первую неделю терапии снижение показателей по шкале менее существенно, чем во вторую неделю терапии (при р<0,005). До терапии в группе ВР суицидальная попытка была у 4 человек, суицидальные намерения высказывали 19 человек и у 1 участника были суицидальные замыслы. В группе БР незавершенные суициды были у 5 человек, у 17 фиксировались суицидальные намерения и у 2 суицидальные замыслы. За неделю кризисного вмешательства уменьшилась частота случаев суицидальных попыток до 0 в обеих группах, суицидальные намерения в группе ВР встречались в 17 случаях, а в группе БР в 20 случаях. Суицидальные замыслы отмечены у 7 представителей группы ВР и у 4 человек из группы БР. При оценке суицидальной угрозы за вторую неделю терапии произошел ряд положительных изменений. В группе ВР не зафиксировано суицидальных попыток, суицидальные намерения определены у 10 человек, суицидальные замыслы у 11. Впервые у 3-х пациентов отсутствовала суицидальная активность. В группе БР также произошел ряд изменений. Суицидальные попытки не отмечены, суицидальные намерения — у 15 пациентов, суицидальные замыслы — в 8 случаях, об отсутствии суицидальной активности возможно говорить у одного пациента (табл. 5).

 

Таблица 5

Динамика уровня суицидальной угрозы

 

Результаты исследования динамики показателей шкалы А. Бека и «Опросника антисуицидальных мотивов» в группах за время терапии, а так же уровень статистической достоверности различий между ними приведены на рис. 1.

 

Рисунок 1. Статистически достоверные различия между показателями
в динамике кризисной терапии

 

За первую неделю кризисного вмешательства различия между группами только по показателю «мотивы, связанные с детьми», и достоверно снижение суицидального риска по шкале А. Бека. За вторую неделю межгрупповые различия определены уже по трем показателям — «ответственность перед семьей», «мотивы, связанные с детьми», «опасения социального неодобрения». Достоверны различия между группами по уровню суицидального риска (шкала А. Бека) и по показателям «ответственность перед семьей», «мотивы, связанные с детьми», «опасения социального неодобрения» (опросник «Антисуицидальных мотивов»). В группе ВР они более существенны. Суицидальные поступки не совершены ни одним пациентом обеих групп. Суицидальные замыслы идентифицированы у 10 пациентов группы ВР и у 15 пациентов группы БР (в 1,5 раза больше). Суицидальные замыслы отмечены у 11 пациентов группы ВР и у 8 человек группы БР. Отсутствие суицидальной активности у 3 пациентов группы ВР и только у 1 из группы БР.

Обсуждение

Программы кризисной интервенции, включающие восстановление или формирование связи с родственниками и близкими пациентов, эффективнее снижают уровень суицидальной активности, чем программы, не включающие в себя данные мероприятия. Основные изменения в группе с включением родственников за счет стимуляции ответственности пациентов (эту позицию следует разрабатывать дополнительно) перед семьей и/или детьми. Включение родственников стимулирует антисуицидальные факторы и способствовуют снижению суицидального риска. Оправдано целевое обучение родственников пациентов мониторингу суицидального поведения пациентов и общению с ними.

 

Литература

1.   Амбрумова А.Г. Диагностика суицидального поведения: методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с.

2.   Амбрумова А.Г. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике: методические рекомендации. – М.,1985. – 25 с.

3.   Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство / пер. с англ. – М.: ООО И.Д. Вильямс, 2006. – 400 с.

4.   Войцех В.Ф., Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С. Предотвращение суицидов в армии: методическое руководство. – М.: Фолиум, 2008. – 228 с.

5.   Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // Русский Медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, № 25. – С. 1202-1203.

6.   Йеннер Дж. Директивные интервенции в острой и социальной психиатрии // Глобальная инициатива в психиатрии. – 2010. – С. 9-20.

7.   Предотвращение самоубийств: справочное пособие для консультантов / Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами. – Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2006 [Электронный ресурс]. URL:. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594314_rus.pdf. Дата обращения 05.10.2012.

8.   Шнейдман  Э.  Душа  самоубийцы  /  пер.  с  англ.  –  М.:  Смысл,  2001.  – С. 165-171.

9.   Guo B., Harstall C. For which strategies of suicide prevention is there evidence of effectiveness? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. – 2004 [Электронный ресурс]. URL:. http://www.euro.who.int/Document/E83583.pdf.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 616.89.-008.441.44-08:519.9:316.356.2

Харитонов С.В., Цупрун В.Е., Паршин А.Н. Программа включения родственников в превенцию суицидов у больных с личностными расстройствами [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения