Вернуться на главную страницу
Английская версия
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Совладающее поведение и защитные механизмы личности
у больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни

Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. (Березники, Пермский край)

 

 

Узлов Николай Дмитриевич

–  кандидат медицинских наук, доцент кафедры естественных и гуманитарных наук Березниковского филиала Пермского государственного университета, г. Березники, Пермский край.

E-mail: knots51@mail.ru

Габдрахманова Надежда Николаевна

–  психолог Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Краевой противотуберкулезный диспансер № 2», г. Березники, Пермский край.

E-mail: klimchuk59@yandex.ru

 

Аннотация. Обследовано 106 больных с неосложненными формами туберкулеза легких, установлено значительное преобладание (44,3 %) пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни. Проведен сравнительный анализ используемых копинг–стратегий, жизнестойкости и механизмов психологической защиты у данной группы испытуемых (47 чел.) и остальных респондентов с прочими типами отношения к болезни (59 чел.). Показано, что туберкулезная анозогнозия является стойким и трудно корригируемым клиническим феноменом, в формировании которого принимают участие как социальные (злоупотребление алкоголем; асоциальные установки, криминальный опыт), так и психологические факторы. Пациенты с анозогонозией используют неконструктивные копинг–стратегии (бегство–избегание, дистанцирование), и «поиск социальной поддержки», который задействуется как вспомогательный адаптивный ресурс. У них чаще определяется средне–высокие уровни жизнестойкости и ее составляющих: вовлеченности, контроля, принятия риска, что отличает их от пациентов с прочими ТОБ, у которых уровень вовлеченности и интегральный показатель жизнестойкости чаще ниже среднего уровня. Жизнестойкость больных с анозогнозией, наработанная негативным жизненным опытом, позволяет сохранять устойчивую жизненную позицию и не менять мировоззренческие установки, несмотря на наличие болезни. В основе анозогнозии лежат защитные механизмы отрицания и реактивные образования, в отличие от прочих ТОБ, где преобладает МПЗ «регрессия». Предложены рекомендации по работе с анозогнозическими больными (учет личностных особенностей, выявление факторов риска, правильная аргументация, позитивное подкрепление, диагностика типов отношения к болезни).

Ключевые слова: туберкулез легких, анозогнозия, тип отношения к болезни, совладающее поведение, копинг–стратегии, жизнестойкость, защитные психологические механизмы.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Анозогнозия традиционно описывается как «отрицание болезни» (denial), «недооценка очевидного», «недостаточное осознание тяжести своего состояния», «приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям», «отсутствие критической оценки больным своего дефекта либо заболевания».

Проблема анозогнозии наиболее часто рассматривается в исследованиях, посвященных алкоголизму, которая традиционно трактуется как результат действия механизмов психологической защиты личности по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что вопрос об анозогнозии при наркологических и соматических заболеваниях не может быть решен однозначно. Авторы статьи об анозогнозии в «Психотерапевтической энциклопедии» отмечают, что наряду с терминологической путаницей, связанной с описанием данного феномена, анозогнозия наркологических больных «одновременно описывается как симптом, состояние и как структурное личностное образование», выполняя для личности, прежде всего, защитные функции [2, с. 30].

Отрицание болезни является часто используемой, и в ряде случаев эффективной, стратегией для раковых больных, несмотря на то, что она рассматривается как патологическая форма адаптации [14]. Анозогнозия является частным дебютным симптомом при артериальной гипертонии как у взрослых пациентов [4], так и у подростков [8]; страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [19], вирусных гепатитах [16], при ВИЧ–инфекции [17] и др.

Большой материал для понимания внутренней картины болезни (ВКБ) предоставляют исследования, выполненные с помощью опросника ТОБОЛ (ЛОБИ). Анозогнозический тип отношения к болезни (ТОБ) относится к группе адаптивных, наряду с гармоническим и эргопатическим типами; другие две группы включают дезадаптивные типы с интра- и интерпсихической направленностью. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что при начальных этапах заболевания, когда симптомы еще незначительны, реакция на болезнь может проявляться ее отрицанием, либо преуменьшением значимости последствий и возможных осложнений, что подтверждается психодиагностическими исследованиями. Противоположная картина наблюдается при заболеваниях с ярко очерченной клинической картиной, хроническим течением, наличии болевых ощущений, либо иных телесных или душевных страданий, при которых с наибольшей частотой проявляют себя дезадаптивные ТОБ. Разительная картина наблюдается у больных с атрофическим хроническим гастритом: при очаговой форме заболевания, клинические проявления которого сопровождаются менее выраженными диспептическими и болевыми расстройствами, формируется адаптивное отношение к болезни (1-й блок ТОБ), при диффузной форме ВКБ формируется исключительно из дезадаптивных ТОБ, преимущественно с интрапсихической направленностью [6]. По нашим данным, анозогнозический ТОБ являлся определяющим у 50 женщин–заключенных, зараженных ВИЧ (32,7%), но не диагностировался ни у одной из 80 пациенток, заболевших СПИДом, при котором на первое место выступал ипохондрический ТОБ (38,8%) [18].

Туберкулез в этом ряду также не является исключением. Сравнительный анализ реакций на болезнь у детей с виражом туберкулиновых проб и разными формами активного туберкулеза легких показал, что в раннем периоде инфицирования туберкулезом у детей 10–14 лет в 50% имеют место преимущественно адаптивные типы отношения к данному состоянию, в структуре которых анозогнозический ТОБ составлял 15,6%, а у заболевших туберкулезом легких частота встречаемости адаптивных ТОБ, включая анозогнозический, снижалась в 3–5 раз. Установлена высокая значимость диагноза как психотравмирующего и стигматизирующего фактора: при положительной динамике в процессе лечения анозогнозия снова выступала на первое место: защитными механизмами становились отрицание перенесенного заболевания, отстранение от прошлого и гиперсоциальное поведение [15]. О.В. Бастрыкина и Л.А. Фоменко приводят данные обследования 124 стационарных больных туберкулезом легких, у которых ТОБ (в порядке убывания) определялись: анозогнозический, апатический, эгоцентрический, тревожный, неврастенический и сенситивный. При диссеминированном, инфильтративном туберкулезе, экссудативном плеврите и очаговом туберкулезе легких преобладал гармоничный и анозогнозический типы. Особняком в ТОБ стояли больные с фиброзно–кавернозным и внелегочным туберкулезом. При фиброзно–кавернозном туберкулезе, как более тяжелой форме заболевания, диагностировались неврастенический и сенситивный типы, при внелегочном туберкулезе, поражающем глаза, кожу, опорно–двигательный аппарат и др. — тревожный тип [3]. Таким образом, не форма туберкулезного процесса имеет решающее значение в формировании внутренней картины болезни и ТОБ, а тяжесть заболевания, длительность лечения.

Именно анозогнозия становится серьезным препятствием в терапии больных туберкулезом. Если вопросы выявления и привлечения к лечению заболевших в тактическом плане в основном решены, то удержание пациентов в рамках терапевтических и режимно–гигиенических мероприятий все еще остается трудно решаемой задачей. Несмотря на то, что противотуберкулезными службами в настоящее время проводится ряд программ по материальному стимулированию пациентов, добросовестно относящихся к лечению, зачастую они не имеют продолжительного эффекта. Больные часто «срываются», уходят от лечения, ссылаясь на отсутствие жалоб, улучшение самочувствия, продолжая при этом представлять опасность для окружающих.

Среди проблем, стоящих перед исследователями, остается дискутабельным вопрос отношения копинг–поведения и механизмов психологической защиты (МПЗ), разграничение которых представляет собой значительную методологическую трудность, обусловленную различием теоретических подходов и интерпретаций полученных эмпирических данных. На наш взгляд, наиболее полное освещение современного состояния проблемы соотношения копинг–стратегий и защитных механизмов личности изложено в обзорно–аналитической статье Е.И. Рассказовой и Т.О. Гордеевой [13]. В кратком изложении выделенные ими различия выглядят следующим образом: 1) МПЗ действуют на бессознательном уровне; характеризуются непроизвольностью; способствуют снятию эмоционального напряжения; изменяют состояние без проверки реальности с целью уменьшения отрицательных эмоций; срабатывают, в основном, немедленно; искажают реальную ситуацию; 2) копинг–стратегии отличаются осознанностью и произвольностью; действуют в направлении восстановления нарушенных отношений между личностью и ее окружением; позволяют признать проблему вне зависимости от того, разрешима она или нет; формируются последовательно путем рационального анализа проблемы, выполнения плана выхода из трудной жизненной ситуации; способствуют пересмотру внутреннего состояния на основе системы проверок, доказательств истинности или ложности имеющихся представлений. Существует и другая точка зрения, согласно которой, наряду с традиционными копингами (поиск социальной поддержки, осознанные когнитивные стратегии), существуют непроизвольные психические механизмы, относящиеся к категории высокоадаптивных защит, куда относят антиципацию (предвосхищение), альтруизм, юмор, сублимацию и подавление [13].

Изучению копинг–поведения и МПЗ у больных с различной патологией посвящено много работ. В большинстве из них совладающее поведение рассматривается как целостный многоуровневый личностный конструкт, отражающий отношения взаимозависимости и взаимовлияния бессознательных защитных механизмов и сознательных стратегий совладания со стрессом в структуре личности. Так, Е.Р. Исаева утверждает, что стиль совладающего поведения в сочетании с личностными ресурсами является адаптационным потенциалом личности и его характеристики могут в какой-то степени служить психологическими прогностическими маркерами течения заболевания [7].

Ресурсный подход к копинг–стратегиям предполагает использование такого конструкта, как «жизнестойкость» (hardiness), который, по определению Д.А. Леонтьева, характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя при этом внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности, и представляет собой систему убеждений о себе, о мире, об отношениях с миром [10]. Л.А. Александрова указывает на два принципиальных различия между копинг–стратегиями и жизнестойкостью: 1) копинг–стратегии — это приемы, алгоритмы действия, привычные и традиционные для личности, в то время как жизнестойкость — черта личности, установка на выживаемость; 2) копинг–стратегии могут принимать как продуктивную, так и непродуктивную форму, даже вести к регрессу, а «hardiness» — черта личности, позволяющая справляться с дистрессом эффективно и всегда в направлении личностного роста. Автор ссылается на многочисленные эмпирические исследования зарубежных авторов, в которых жизнестойкость рассматривается как индикатор психического здоровья. Указывается, что копинг–процессы выступают медиатором взаимосвязи между жизнестойкостью и показателями здоровья–болезни: жизнестойкость положительно связана с адаптивными и негативно — с дезадаптивными копинг–стратегиями. Установлено также, что личности с высокими показателями жизнестойкости чаще склонны к выбору когнитивных стратегий поведения. Высокие показателя включенности и контроля увеличивают вероятность использования копинг–стратегий, ориентированных на решение проблем, и уменьшают задействованность личностью эмоциональных копингов [1].

Сказанное выше позволяет сформулировать проблему исследования: что представляет собой анозогнозическое отношение к болезни пациентов с неосложненными формами туберкулеза легких с точки зрения имеющихся у них копингов и защит?

Цель исследования — изучение совладающего поведения и защитных психологических механизмов у больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни.

Материалы и методы

Обследовано 106 больных (56 мужчин и 50 женщин в возрасте от 21 до 59 лет), с установленным диагнозом туберкулеза легких, в т.ч. 67 чел. (63,2%) — инфильтративным; 8 чел. (7,4%) — диссеминированным; 31 чел. (29,4%) — очаговым туберкулезом легких, не имеющих осложнений процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний. 5 чел. (4,7%) имеют высшее, 17 чел. (16,0%) — среднее специальное, 36 чел. (34,0%) — начальное специальное, 31 чел. (29,3%) — среднее общее, 17 чел. (16,0%) — незаконченное среднее образование. Злоупотребление алкоголем установлено у 49 чел. (46,2%). Состоят в официальном или гражданском браке, имеют детей или живут с родителями — 74 чел. (69,8%), 32 чел. (30,2%) проживают одни (в браке не состояли или разведены, детей нет). Имеют официальную работу — 31 чел. (29,2%). 20 чел. (18,9%) никогда не работали, живут на попечении близких родственников. Остальные 55 чел. (51,9%) имеют неофициальную работу или вынуждены использовать случайные заработки. Ранее находились в местах лишения свободы 50 чел. (47,2%).

Использовались: клиническое интервью и психодиагностические опросники: 1) методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) [12]; 2) Опросник способов совладания (WCQ) Р. Лазаруса и С. Фолкман в адаптации Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк [9]; 3) Тест жизнестойкости (Hardiness Survey), разработанный С. Мадди, адаптированый Д.А. Леонтьевым и Е.И. Рассказовой [10]; 4) «Индекс жизненного стиля» Келлермана–Плутчека–Конте [11]. Статистическая обработка результатов производилась с использованием U–критерия Манна–Уитни, расчеты осуществлялись в программе Statistica 6.

Полученные результаты

Анозогнозический тип отношения к болезни диагностирован у 47 чел. (44,4%). Среди прочих ТОБ (59 чел.) были определены (в порядке убывания): сенситивный — 18 чел. (17%), смешанный — 17 чел. (16%), диффузный — 7 чел. (6,6%), тревожный — 5 чел. (4,7%), гармоничный — 4 чел. (3,8%), дисфорический — 3 чел. (2,8%), эргопатический — 2 чел. (1,9%), эгоцентрический — 2 чел. (1,9%), неврастенический — 1 чел. (0,9%). В дальнейшем было сформировано две группы испытуемых и проводилось сравнительное изучение пациентов указанного ТОБ со всеми прочими в выборке.

Исследование копинг–стратегий (табл. 1) показало, что для всех ТОБ характерны низкие показатели использования проблемно–сфокусированных копинг–стратегий («планирование решения проблемы») и недостаточное переосмысление возникающих проблем («положительная переоценка»). Низкая частота использования этих копингов мешает конструктивному разрешению трудностей.

 

Таблица 1

Копинг–стратегии больных туберкулезом легких

*** — p<0,001; ** — p<0,01;  * — p<0,05

 

При анозогнозическом ТОБ пациенты не склонны брать на себя ответственность за возникновение проблемы и за ее решение (p<0,01). Вероятно, в основе этого лежит недостаточная оценка ценности своего здоровья, сформированная предшествующим образом жизни. В отличие от пациентов с прочими ТОБ они в 1,5 раза чаще пребывали в местах лишения свободы (p<0,01), в 1,6 раза чаще злоупотребляют алкоголем (p<0,01). Показатели копинга «принятие ответственности» у больных с прочими ТОБ находятся на среднем уровне. Это подтверждается данными интервью: такие пациенты больше озабочены потерей работы, необходимостью поддержания финансового благополучия семьи, испытывают чувство вины (женщины) перед детьми за возникновение болезни. Пациенты с анозогнозией, наоборот, не только не испытывали чувство вины, но продолжали вести привычный образ жизни, как если бы ничего не случилось.

Анозогнозический ТОБ отличается от прочих недостаточным самоконтролем. Это выражается в низкой требовательности к себе, бесконтрольностью поведения. Сознательный, обдуманный контроль над внешними угрозами и опасностью сменяется у них привычным аффективным реагированием, которое включается автоматически. Уровень данной копинг–стратегии в группе прочих ТОБ статистически значимо выше (p<0,01). Наблюдения показывают, что этим пациентам свойственна настороженность, сдержанность и продуманность своих действий.

Значимые различия между группами получены по уровню конфрантативного копинга (p<0,01). Пациенты с анозогнозическим ТОБ реже вступают в прямые конфликты, проявляют энергичность и предприимчивость в отстаивании собственных интересов, находят другие пути выхода для своих эмоций, чаще прибегают к алкоголю (59,6% среди анозогнозического ТОБ и 35,6% — среди прочих) с целью разрядки. Разница в поведении была заметна и во время беседы. Присутствовали доброжелательность, толерантность, юмор. У пациентов с дезадаптивными ТОБ эмоции чаще были окрашены в мрачные тона. Звучали обида, недовольство жизнью, отношениями с близкими, проводимым лечением, обвинения окружающих в недостаточном сочувствии и понимании.

Статистически значимые различия между группами получены и по шкале «поиск социальной поддержки» (p<0,01). Использование данного копинга предполагает, что больные пытаются решать проблему с использованием информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Результаты интервью показали, что больные туберкулезом ощущают больший дефицит информационной поддержки. Однако больные с анозогнозическим ТОБ стараются получать знания о своей болезни, и особенно о лечении, из сомнительных источников — от знакомых, близких, они больше доверяют народной, нежели профессиональной медицине. Потребность преимущественно в эмоциональной поддержке проявляется стремлением быть выслушанным, получить эмпатический ответ, разделить с кем-либо свои переживания. При поиске действенной поддержки ведущей является потребность в помощи конкретными действиями. При анозогнозическом ТОБ таким ресурсом становится семья, близкие, за чей счет чаще живет больной, формируется потребительская позиция и паразитизм; при дезадаптивных ТОБ формируются рентные установки за счет чрезмерного ожидания сочувствия.

На среднем уровне находятся показатели копинг–стратегий «бегство–избегание» и «дистанцирование», на низком — «планирование решения» в обеих группах, между которыми не получено статистически значимых различий (p>0,05).

Исследование копинг–поведения больных туберкулезом показало, что при анозогнозическом ТОБ преобладают неконструктивные, эмоционально–сфокусированные стратегии. Такая же картина наблюдается и при других социально значимых болезнях — алкоголизме [5], ВИЧ–инфицировании [17], у онкологических больных [14].

Тест жизнестойкости позволяет определить ее общий уровень и проследить выраженность составляющих: вовлеченность, контроль, принятие риска (табл. 2).

 

Таблица 2

Уровень жизнестойкости больных туберкулезом легких

*** — p<0,001; ** — p<0,01;  * — p<0,05

 

Сравнение интегрального показателя жизнестойкости и ее компонентов выявило статистически значимые различия по всем параметрам, при этом у пациентов с анозогнозическим ТОБ они оказались достоверно выше (p<0,01). Эти больные проявляют большую, в сравнении с другими представителями ТОБ, вовлеченность (p<0,01): их жизненная активность, несмотря на наличие стрессогенных факторов, направлена на решение повседневных жизненных задач; при дезадаптивных ТОБ пациенты чаще проявляют пассивность. По уровню «контроля» пациенты с анозогнозическим ТОБ значимо отличаются от представителей других типов (p<0,01). В отличие от них, последние больше ощущают свою беспомощность в условиях стресса, считают, что не в силах что-либо изменить или повлиять на ситуацию. В основе принятия риска лежит идея развития через активное усвоение знаний из опыта и последующее их использование. Он состоит в восприятии личностью события жизни как вызова и испытания лично себе. Эти показатели также значимо различны у рассматриваемых групп (p<0,01). Ориентация на прошлый опыт, пусть даже негативный, дает пациентам с анозогнозическим ТОБ больше шансов «выстоять под ударами судьбы», сохраняя при этом эгоистическую жизненную позицию.

Сказанное выше подтвердилось результатами клинической беседы и наблюдения. Пациенты с анозогнозическим ТОБ не слишком охотно делились своими воспоминаниями о прошлом. Это были скорее сухие упоминания о том, что «рано остался без родителей», «был единственным мужчиной в семье», «помотался по свету». Их манера общения демонстрировала уверенность в себе, внутреннее спокойствие, невозмутимость. Они достаточно откровенно высказывали свои убеждения по поводу медицины вообще и лечения туберкулеза в частности. Эти высказывания носили характер сформированной позиции, стойких, часто стоящих в противовес предписываемым правилам лечения, убеждений. Больные пытались аргументировано доказать свою правоту, ссылаясь на личный жизненный опыт или мнения референтных для них лиц. Жизнестойкость принято рассматривать как личностный ресурс, и с этих позиций для больных с анозогнозическом ТОБ высокие показатели жизнестойкости являются свидетельством их больших адаптационных возможностей, в сравнении с другими ТОБ. Таким образом, показатель жизнестойкости может быть прогностическим индикатором в определении анозогнозии, особенно в сочетании с фактом пребывания в местах лишения свободы.

В табл. 3 представлены данные, полученные с помощью опросника «Индекс стиля жизни».

 

Таблица 3

Механизмы психологической защиты больных туберкулезом

*** — p<0,001; ** — p<0,01;  * — p<0,05

 

Преобладающим МПЗ при анозогнозическом ТОБ является отрицание, которое, при грубом рассмотрении, и соответствует понятию «анозогнозия». Другой ведущий механизм — реактивное образование. Данный МПЗ принято рассматривать как индикатор амбивалентного отношения к чему-либо со сдвигом в приемлемый полюс, гипертрофией последнего и последующей поведенческой реакцией, как правило, неадекватной ситуации. Частота использования данного механизма связана с тем, что туберкулез относится к социально неодобряемым, стигматизирующим заболеваниям, и пациенты используют этот механизм с целью преобразования негативных чувств в позитивные. Это наглядно видно на примере лечения: больные говорят о своей готовности к сотрудничеству с врачом, а на практике бывают недисциплинированны. Формально они выбирают осознаваемое, социально приемлемое поведение, согласны принимать процедуры, вовремя обследоваться. Однако реактивность такой «сознательности» проявляется в периодических «срывах». При этом всегда находится масса причин для собственного оправдания.

В противоположность этому выявлены достоверные различия по шкале «регрессия» (p<0,01), которая оказывается ведущей при прочих ТОБ. Этот механизм относится к числу манипулятивных. В случае регрессии больной возвращается к более ранним, инфантильным личностным реакциям, демонстрируя беспомощность, зависимость, повышенный эгоцентризм, обиды на близких, жалобы на недостаток внимания и поддержки с их стороны, при полном игнорировании контагиозных угроз для окружающих.

Обсуждение

Анализ полученных данных позволяет дать ответ на поставленный ранее проблемный вопрос: что, по сути, представляет собой туберкулезная анозогнозия? Как следует из приведенных выше литературных источников, она во многом схожа с другими видами анозогнозий (алкогольной, онкологической, соматической, при ВИЧ–инфекции и др.), которые проявляют себя при начальных стадиях болезни и неосложненных, либо компенсированных стадиях процесса. Вероятно, можно согласиться с мнением американского исследователя E. Goetzke, который считает, что анозогнозия может быть необходимой для поддержания психологического здоровья в моменты стресса [20]. Отрицание болезни позволяет сохранить позитивное представление о самом себе, удержать на время место в окружающем мире и свой социальный статус, не предпринимая при этом активных усилий по противостоянию «ударам судьбы», игнорируя или искажая собственный негативный опыт.

Анозогнозия при туберкулезе легких, безусловно, носит сочетанный характер, ее усугубляет алкогольная анозогнозия, противоречивый характер которой продолжает вызывать многочисленные научные споры. В рамках данной работы не исследовались личностные особенности больных с анозогнозическим ТОБ, которые, несомненно, также оказывают влияние на формирование внутренней картины болезни.

На наш взгляд, туберкулезную анозогнозию можно рассматривать двояко. С медицинских позиций анозогнозия — безусловное зло, трудно преодолимый барьер на пути лечения. Однако с точки зрения пациента, анозогнозия, освобожденная от моральных оценок и ответственности, выступает как некий адаптивный ресурс, позволяющий больному туберкулезом успешно функционировать в границах привычных представлений и ценностей. А выработанная годами жизнестойкость является для нее хорошей платформой. Соответственно, анозогнозия может рассматриваться как один из способов совладания с болезнью.

В основе структуры туберкулезной анозогнозии, как и прочих других ее форм, лежат бессознательные МПЗ отрицания, подавления и искажения негативной информации (реактивные образования). Это реакции на естественный в ситуации социально непривлекательной болезни стресс. Однако репертуар стратегий совладания с этим стрессом достаточно беден (средний уровень напряжения определяется только у трех копингов из восьми), чаще выбираются неконструктивные копинги — «бегство–избегание» и «дистанцирование». Пациенту проще отстраниться от ситуации болезни, чем прилагать усилия для ее разрешения. Навык обесценивания, выработанный под влиянием деструктивного жизненного опыта, более привычен, когда речь заходит о здоровье. Отношение к болезни выстраивается таким образом, чтобы оно могло соответствовать ожиданиям значимого окружения, сохраняло социальные контакты. Поиск социальной поддержки — копинг–стратегия, используемая пациентами с анозогнозическим ТОБ, позволяет находить во внешнем окружении мощный ресурс совладания с болезнью. Выбранный способ адаптации к ситуации болезни абсолютно не мешает пациентам вести привычный образ жизни, отрицание болезни даже в чем-то становится выгодным. Именно в этом скрывается коварство и злокачественность анозогнозии. Она становится противовесом лечению. Необходимость решать проблему, прилагать усилия нивелируются установками на низкую значимость здоровья. Тем не менее, в силу осознания ожидаемого от них поведения, пациенты не идут на открытую конфронтацию с врачом. Срабатывает определяемое у пациентов защитное реактивное образование в виде декларируемой «готовности к сотрудничеству» с медперсоналом, реализуемой в позиции: «Да, я вас слушаю, но не слышу». Анозогнозия, подкрепленная отсутствием субъективных болевых ощущений, свойственных начальным, неотягощенным формам туберкулеза, затягивает в круг мнимого благополучия, осознания собственной значимости (вокруг суетятся врачи, приходят домой, приглашают на прием, семья старается создать благоприятные условия, лучше накормить, опекать) на фоне отсутствия болезненного состояния. Увеличивается контагиозность таких пациентов. Это уже не только семья, сослуживцы, но и обширный круг друзей, родственников, случайных знакомых и других невольно контактирующих с ним людей. Рано или поздно ситуация болезни приводит к тому, что процесс становится хронически запущенным, и излечить таких больных оказывается уже невозможно.

Выводы

1.   Анозогнозия при туберкулезе легких является стойким и трудно корригируемым клиническим феноменом, в формировании которого принимают участие как социальные (злоупотребление алкоголем; асоциальные установки, криминальный опыт), так и психологические факторы (преморбидные личностные особенности больных, МПЗ, копинг–стратегии, уровни жизнестойкости).

2.   При анозогнозическом ТОБ пациенты используют неконструктивные копинг–стратегии (бегство–избегание, дистанцирование), и «поиск социальной поддержки», который задействуется как вспомогательный адаптивный ресурс.

3.   У пациентов с анозогнозическим ТОБ чаще определяется средне–высокие уровни интегрального показателя жизнестойкости и его составляющих: вовлеченности, контроля, принятия риска. Это отличает их от пациентов с прочими ТОБ, где уровень вовлеченности, и общий интегральный показатель жизнестойкости чаще ниже среднего уровня. Жизнестойкость больных с анозогнозией, наработанная негативным жизненным опытом, позволяет сохранять устойчивую жизненную позицию и не менять мировоззренческие установки, несмотря на наличие болезни.

4.   В основе анозогнозии лежат защитные механизмы, не допускающие негативную информацию (отрицание) и искажающие ее (реактивные образования), в отличие от прочих ТОБ, где преобладает МПЗ «регрессия», проявляющаяся в элементах инфантильного поведения, привлечении внимания к своему состоянию, переживаниям, требованиям повышенной заботы.

Опыт работы с больными туберкулезом, имеющими анозогнозическое отношение к болезни, позволил нам разработать ряд рекомендаций для врачей–фтизиатров, которые в настоящее время предложены для внедрения в практику работы противотуберкулезного диспансера:

1.   При сборе анамнеза обращать внимание на социально–демографические характеристики пациентов. Пребывание в местах лишения свободы, признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие работы, другие признаки социальной дезадаптации могут служить факторами риска в отношении анозогнозии.

2.   При определении тактики ведения больного необходимо учитывать преобладание у данных пациентов механизмов психологической защиты, отрицающих и искажающих получаемую информацию. В соответствии с этим, использовать в работе не директивную, а партнерскую позицию, демонстрировать желание сотрудничества, а не исполнения нормативов и предписаний, учитывать жизненную ситуацию пациента.

3.   Исходя из наличия у данных пациентов потребности в информационной поддержке, предоставлять максимально возможный объем информации о результатах обследования, проводимом лечении на доступном и понятном больным языке.

4.   Учитывать правила аргументации, самые сильные доводы предъявлять в начале и в конце, но не в середине беседы. Рекомендации должны быть короткими, но содержательными, иллюстрироваться яркими примерами, рассказами о конкретных «случаях из жизни», близких больному.

5.   Поощрять любое проявление дисциплинированности в лечении, своевременном выполнении назначений врача (позитивное подкрепление). При отказе больного от лечения — не капитулировать, а настойчиво убеждать в необходимости проводимой терапии и обследования.

6.   В целях объективизации ВКБ у больных с впервые выявленным диагнозом туберкулеза проводить психодиагностическое исследование с помощью методики ТОБОЛ, осуществлять ретестирование 1 раза в год.

7.   Маркировать амбулаторные карты или истории болезни больных с выявленной анозогнозией.

 

Литература

1.   Александрова Л.А. К концепции жизнестойкости в психологии // Сибирская психология сегодня: сборник научн. трудов / под ред. М.М. Горбатовой, А.В. Серого, М.С. Яницкого. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2004. – Вып. 2. – С. 82-90.

2.   Анозогнозия наркологических больных // Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – С. 30-31.

3.   Бастрыкина О.В., Фоменко Л.А. О психологических типах отношения к болезни у больных туберкулезом // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. – 2000 [Электронный ресурс]. URL: http://www.medafarm.ru/doctor /ftiziopulmo/001.shtml

4.   Бурсиков А.В., Петрова О.В., Тетерин Ю.С. Типы отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина. – 2007. – № 8. – С. 44-46.

5.   Видерман Н.С. Медико-психологические характеристики копинг-поведения больных с зависимостью от алкоголя: автореферат дис. … канд. псих. наук. – М., 2000. – 19 с.

6.   Джулай Г.С., Чернин В.В. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов  с  хроническим  гастритом  // Клиническая медицина. – 2002. – № 7. – С. 32-36.

7.   Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. – СПб.: Изд. СПбГМУ, 2009. – 136 c.

8.   Калитеевская Е.Р. Отношение к болезни у подростков и юношей с хроническими соматическими заболеваниями // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: сборник научн. трудов. – Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1990. – С. 81-85.

9.   Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) // Психологическая диагностика. – 2005. – № 3. – С. 57-76.

10.   Леонтьев Д.А., Рассказова Е.И. Тест жизнестойкости. – М.: Смысл, 2006. – 63 с.

11.   Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей // Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова и др. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 54 с.

12.   Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова и др. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 32 с.

13.   Рассказова Е.И., Гордеева Т.О. Копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы // Психологические исследования: электрон. науч. журн. – 2011. – N 3(17). [Электронный ресурс]. URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 03.04.2013).

14.   Русина Н.А., Говоровская К.С. Копинг-ресурсы больных раком гортани // Психология совладающего поведения: матер. II Междунар. науч.-практ. конф., Кострома, 23-25 сент. 2010 г. – В 2 т. – Т. 1 / отв. ред.: Т.Л. Крюкова, М.В. Сапоровская, С.А. Хазова. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – С. 107-109.

15.   Сиренко И.А., Рыбалка В.В.  Влияние  раннего периода туберкулезной инфекции и  активного туберкулеза на психический статус детей // Психиатрия. – 2009. – № 3. – С. 47-51.

16.   Типы реагирования больных вирусными гепатитами на болезнь / М.А. Никулина, В.М. Гранитов, В.В. Шевченко, Н.П. Фатеева // Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Современные методы диагностики и терапии: матер. научно-практич. конф. с междунар. участием. – Харьков, 2003. – С. 198-200.

17.   Тухтарова И.В. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальная адаптация больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2003. – 23 с.

18.   Узлов Н.Д., Прозорова М.Х. Отношение к болезни и лечению ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом женщин, отбывающих наказание в исправительной колонии // Будущее клинической психологии: матер. Междунар. науч.-практ. конфер. (8 апреля 2011 г.) / науч. ред. А.Ю. Бергфельд, С.В. Вайнштейн, С.А. Щебетенко; Перм. гос. нац. иссл. ун-т. – Пермь, 2011. – Вып. 5. – С. 257-263.

19.   Фирсова Л.Д. Психологический портрет язвенной болезни. – М.: Анахарис, 2009. – 119 с.

20.   Goetzke E.  When  your  patient is in denial? // Am. J. Nurs. – 1995. – Vol. 9. – P. 18-21.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.943.8:616-002.5

Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. Совладающее поведение и защитные механизмы личности у больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. — 2013. — N 3 (20). — URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] — дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения