И.П. Лапин

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Приверженность лечению в терапии сахарного диабета 2 типа

Емельянов Е.С., Хохлов А.Л., Побединцева М.В.,
Туркина М.В. (Ярославль)

 

 

Емельянов Евгений Сергеевич

Емельянов Евгений Сергеевич

–  аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия».

E-mail: 9109703511@mail.ru

Хохлов Александр Леонидович

Хохлов Александр Леонидович

–  профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия».

E-mail: al460935@yandex.ru

Побединцева Марина Вячеславовна

Побединцева Марина Вячеславовна

–  эндокринолог, Негосударственное Учреждение Здравоохранения Дорожная Клиническая больница на станции Ярославль, г. Ярославль.

E-mail: pobedintsevamar@mail.ru

Туркина Мария Валерьевна

Туркина Мария Валерьевна

–  медицинский психолог ГУЗ ЯО КБ №8, г. Ярославль.

E-mail: neuropsy.kb8@yandex.ru

 

Аннотация. В настоящей статье рассматриваются психологические особенности пациентов с СД в зависимости от длительности течения заболевания. Оценивается мотивационная составляющая приверженности медикаментозному лечению, немедикаментозной терапии, обучению, самостоятельному контролю заболевания. Затрагиваются возрастные и гендерные аспекты пациентов с СД, а также отношение к сопутствующим заболеваниям. Сравниваются пациенты амбулаторного звена, где основными задачами являются профилактика осложнений СД, в первую очередь, сосудистых, с пациентами, впервые столкнувшимися как с СД, так и с осложнениями, угрожающими качеству и продолжительности жизни. Цель исследования: определение мотивационной составляющей лечения хронического заболевания на примере сахарного диабета 2 типа в зависимости от длительности течения, осложнений. Материалы и методы. Пациенты Первичного Сосудистого Центра (ПСЦ) с острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения. Диспансерная группа пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) поликлинического приёма. Результаты. Мотивационная составляющая лечения и приверженность лечению СД максимальны при развитии осложнений, угрожающих продолжительности и качеству жизни. Минимальный комплайнс — у пациентов, имеющих «стаж» СД от 1 года до 10 лет. В наименее мотивированной и одновременно самой многочисленной выборке могут быть выявлены пациенты с высокой степенью приверженности лечению, что может положительно отразиться на перспективах для индивидуума, но не решает задачи профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. Заключение. Мотивационная составляющая лечения СД и ассоциированных заболеваний меняет гендерное соотношение популяции по мере увеличения возраста рассматриваемой группы и длительности течения заболевания. Поиск путей эффективной мотивации больших групп людей не может ограничиваться эпизодами индивидуального или группового воздействия в пределах лечебного учреждения.

Ключевые слова: сахарный диабет, жировой гепатоз, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, комплайнс, приверженность лечению, инсулинотерапия.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [8].

Количество пациентов с СД, из которых на СД 2 типа может приходиться 85–90%, неуклонно растёт как в РФ, так и во всём мире [9; 12]. Длительное, часто бессимптомное или с неспецифическими проявлениями течение СД может уменьшать количество регистрируемых случаев заболевания, при сохраняющемся повреждающем действии на организм повышенного уровня глюкозы. Отсутствие адекватного контроля гликемии ведёт к увеличению количества случаев определяемых осложнений. Опасность СД заключается именно в тех осложнениях, которые со временем ложатся бременем расходов на систему здравоохранения и на семью пациента. Так, расходы, связанные с СД, в США в 2012 году оцениваются в 245 миллиарда долларов, в том числе, 176 миллиарда долларов — прямые медицинские расходы и 69 миллиарда долларов — снижение производительности. Независимо от страны проживания люди, больные диабетом, в среднем, нуждаются в медицинских расходах примерно в 2,3 раза выше, чем при отсутствии диабета [10]. Часть пациентов, по медицинским показаниям, проводит инсулинотерапию, что подразумевает инъекционное введение лекарственных препаратов. Необходимость ежедневных инъекций вызывает у пациентов негативное отношение к данному виду лечения. При СД 1 типа, когда использование инсулина носит безусловный характер, а начало заболевания приходится на более ранний возраст, речь может идти об изменении картины мира при проведении такого лечения [6; 7].

Цель исследования: определение мотивационной составляющей лечения сахарного диабета 2 типа в зависимости от длительности течения заболевания.

Материалы и методы

Первичный Сосудистый Центр (ПСЦ) на базе ГУЗ ЯО КБ № 8, взрослое поликлиническое отделение ГУЗ ЯО КБ № 8, главный врач — заслуженный врач РФ Ю.Н. Тихонов. Пациенты госпитальной выборки с СД, на фоне острой сосудистой патологии численностью 364 человека (мужчин 131, женщин 233), средний возраст 70,1±9,9 лет, средняя длительность течения СД до госпитализации 10,0±8,1, из них 36 человек (15 мужчин, 21 женщина) с впервые установленным диагнозом, средний возраст 68±10,1 лет. Выборка амбулаторных пациентов численностью 1596 человек (418 мужчин, 1178 женщин), средний возраст 66,7±10,8 лет, средняя длительность течения сахарного диабета 7,5±6,2 лет, из них 178 человек (59 мужчины, 119 женщин) с впервые установленным диагнозом сахарного диабета, средний возраст 64±12,4 года. Часть амбулаторных пациентов, с диагностированным жировым гепатозом (ЖГ) получала лечение эссенциальными фосфолипидами (ЭФ). Работа с пациентами амбулаторного звена проводилась на основе учётной документации, набор групп — «по обращаемости» на приём эндокринолога и согласию пациента на участие в исследовании. Оценка по 100 мм шкале:

•   приверженность лечению СД

•   мотивации к лечению ассоциированных заболеваний

•   отношение к инсулинотерапии, как варианту лечения.

Статистическая обработка: Primer of Biostatistics, Version 4.03, by Stanton A. Glantz, использован критерий хи-квадрат [3].

Результаты

Все пациенты стационара с впервые выявленным СД (группа I) или их законные представители, если сами пациенты не могли принять участие в опросе, участвовали в исследовании.

Амбулаторная выборка пациентов разделена на группы:

СД впервые выявленный (группа II)

СД длительность менее 10 лет, рутинный поликлинический приём (группа III)

СД длительность более 10 лет, рутинный поликлинический приём (группа IV)

СД длительность менее 10 лет, наличие ЖГ, группа лечения ЭФ (группа V)

СД длительность менее 10 лет, наличие ЖГ, группа контроля (группа VI) (табл. 1).

 

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика групп пациентов исследования

 

Набор группы лечения пациентов с СД и ЖГ определил возрастно-половую характеристику группы контроля. ЖГ не вызывал каких-либо специфических жалоб и диагностировался на основании клинического обследования, таким образом из рутинной клинической практики выделена группа с повышенной мотивационной установкой. Для устранения данного эффекта из группы пациентов с длительностью СД менее 10 лет дополнительно набрана группа повседневного приёма. Однако следует заметить, что мотивационная составляющая повышалась по направлению:

•   наличие СД

•   наличие СД + согласие на участие в опросе

•   наличие СД + согласие на участие в опросе + обследование в связи с ЖГ

•   наличие СД + согласие на участие в опросе + обследование и лечение в связи с ЖГ.

Часть пациентов, которым предлагалось участие в опросе — воздерживалась от исследования. То же относится к пациентам II и IV групп.

Способы коррекции гликемии — повреждающего фактора при СД, отличались при рассмотрении сформированных выборок. Лечение определяется врачом на основании многогранного анализа заболевания у конкретного пациента: терапевтическая рациональность (действующие стандарты, клинические рекомендации, алгоритмы), приверженность пациента лечению, физическая возможность проведения рекомендованного лечения [1].

Впервые выявленный амбулаторно СД лечился преимущественно таблетированными сахароснижающими препаратами (ССП). Инсулинотерапия являясь лечением выбора встречала со стороны пациентов негативное отношение, часть из них (6 человек) по действующим алгоритмам имели показания к проведению данного вида лечения, но использовали таблетированные препараты.

Группа пациентов с длительностью течения СД менее 10 лет имеет больший процент пациентов использующих инсулин для коррекции уровня глюкозы крови. Начало инсулинотерапии чаще обусловлено сочетанием трёх факторов:

•   рекомендациями врача, на основании обследования

•   результатами самоконтроля пациентами

•   дискомфортом, ухудшением качества жизни в связи с симптомами гипергликемии.

Два последних имеют очень большое значение. Так, количество приборов для самостоятельного определения уровня глюкозы крови (глюкометров) определяется пропорционально количеству пациентов, ответственно относящихся к своему здоровью. В группе III глюкометры имеют 339 человек (28,8%), при выделении получающих в качестве лечения инсулин — 82 человека (41,2%).

В группе V, лечения ЭФ, показатель использования глюкометров был самым большим — 49 человек (81,7%) регулярно проводили самоконтроль СД, что сказалось на процентном соотношении способов коррекции гликемии.

При длительности СД более 10 лет: глюкометры у 146 человек (34,8%), и проводящих инсулинотерапию у 86 человек (45,0%). Таким образом, приверженность лечению при возможности самостоятельной оценки состояния и ассоциации объективных данных с субъективными проявлениями — увеличивается.

В ряде случаев начало использования глюкометра следует за стартом инсулинотерапии, но это скорее указывает на повышение комплайнса и ответственности пациента за собственное здоровье, чего не хватает врачу для проведения адекватной терапии или по инициативе родственников, когда лабораторный контроль в поликлинических условиях затруднён по причине сопутствующих заболеваний.

Количество человек, посетивших «Школу диабета», не превышает в рутинной практике 3,9%, данный показатель увеличивался при формировании групп по признаку мотивации. С увеличением длительности течения СД шанс встретить пациента, хотя бы однократно прошедшего обучение, возрастал до 14,5%, что видно в группе IV (табл. 2).

 

Таблица 2

Характеристика проводимого лечения у пациентов исследования

*     p для получающих таблетированные препараты в сравнении с остальными способами снижения уровня глюкозы крови

**   Сочетание инсулинотерапии с таблетированными препаратами

*** Проведены индивидуальные занятия с пациентами или законными представителями пациентов в ПСЦ.

 

Изучение мотивационной составляющей проводилось по 100 мм шкале [13]. Выбор обусловлен универсальностью и быстротой оценки, что очень важно в амбулаторных условиях. Усложнение проведения опроса создаёт меньшую репрезентативность групп, так как уменьшает количество участников исследования или выделяет наиболее мотивированных.

Минимальные уровни согласия лечения СД и сопутствующих заболеваний — в группе III.

Несколько выше мотивация лечения СД и ассоциированных состояний — в группе амбулаторного впервые диагностированного СД, однако здесь был минимальным уровень согласия проведения инсулинотерапии.

Следующей группой, с большей мотивацией лечения — пациенты со «стажем» СД более 10 лет, когда лечение СД и его осложнений как и сопутствующих заболеваний происходит скорее согласно сформированному образу жизни. Отношение к инсулинотерапии, возможно уже в силу возрастных когнитивных особенностей, оказалось негативным [14].

Максимальный уровень мотивации наблюдался у пациентов с острой сосудистой патологией. Первоначальная реакция на сообщение о диагностированном впервые СД отличалась от пациента к пациенту и варьировала от отрицания самого заболевания до полного согласия на рекомендуемое лечение. При разъяснении сути заболевания, причины госпитализации, целей лечения СД приверженность лечению возрастала независимо от первоначальной реакции. Отношение к старту инсулинотерапии в данной группе — наиболее близко к клинической потребности медицинских вмешательств.

Группы V и VI, исходно сформированные с учётом мотивационной составляющей показали большую, но не максимальную приверженность лечению СД. Отношение к инсулинотерапии, даже у пациентов проводящих лечение инсулином на момент исследования, оставалась умеренно сдержанным. В частности это проявлялось нежеланием пациентов продолжать увеличивать дозировки инсулина, при наличии медицинских показаний. Лечение ассоциированных заболеваний в группе V было максимально приоритетным из исследуемых групп, тогда как в VI — не минимальным, так как ЖГ — только одно из сопутствующих заболеваний, отношение к которым варьировало в значительной степени и, возможно, смещало акценты у некоторых пациентов от заболеваний печени. Оценка проведена на группах опроса (табл. 3).

 

Таблица 3

Мотивационная составляющая лечения

 

Обсуждение

При полном охвате контролем глюкозы крови пациентов, поступающих в ПСЦ, сохраняется пропорция гендерной структуры населения района обслуживания, госпитализированных пациентов и пациентов с СД как ранее установленным, так и впервые выявленным [4]. Доля мужчин определяется 41,6%. Те же данные подтверждаются распространённостью пограничных гипергликемий (ПГГ), как состоянием, предшествующим СД. При острой сосудистой патологии случаи ПГГ определены: у 57 мужчин (43,8%) и 73 женщин (56,2%), определяемой на большем количестве пациентов [5]. В целом распространённость СД при ОКС или ОНМК выше, чем рутинно регистрируемая в популяции.

В амбулаторных условиях, где происходит регистрация заболеваний «по обращаемости» количество мужчин уменьшается до 33,1% при впервые выявленном СД. Это показывает наличие мотивационного «фильтра» в зависимости от охвата исследованием, наличия угрожающего продолжительности и качеству жизни заболевания: отсутствие клинических проявлений гипергликемии отодвигает диагностику СД и возможность профилактики осложнений в среднем у мужчин на 8 лет, у женщин — на 5 лет. Показатели среднего возраста впервые выявленного СД определяют отличия установления диагноза в стационаре и в поликлинических условиях у женщин, а у мужчин ещё и уменьшение продолжительности жизни.

Разделение амбулаторных пациентов по длительности течения СД до 10 лет и более основано на ретроспективном анализе собранного материала: средняя продолжительность СД с момента установления диагноза до госпитализации в ПСЦ 10±8,1 лет. Данная группа пациентов была наиболее многочисленной (p<0,05) по отношению как к впервые выявленному, так и длительно текущему СД.

Сравнение групп II, IV и V отражает уменьшение доли мужчин на диспансерном учёте. Среди пациентов с длительностью СД менее 10 лет — 28,9%. Реально мужчин, проводящих лечение как самого СД, так и сопутствующих заболеваний, гораздо меньше. Это видно на примере оставшихся пациентов с длительно текущим СД, где их доля — 18,8%. Уменьшение числа мужчин обусловлено, в том числе, утяжелением соматической патологии при наличии некомпенсированного СД, сердечно-сосудистой летальностью. Отличия IV и V групп (мужчин 18,8% vs 13,3%) определены выбором сопутствующего заболевания — наличие ЖГ, который встречается не у каждого больного СД, а у части больных повышение накопления жировой ткани в печени обусловлено злоупотреблением алкоголя.

Большой процент пациентов, получающих лечение таблетированными препаратами, в группах III и IV указывает на необходимость дальнейшего изменения лечения: средняя эффективная длительность монотерапии таблетированных ССП — 1,55 года, сочетания — 1,3 года [2]. Таким образом, в этих группах, при руководстве только клинической эффективностью, пациентов с таблетированными ССП должно быть меньше. Кроме того, пациенты при начале лечения инсулином трудно расстаются с таблетированными препаратами. Из находящихся на комбинированной терапии стали проводить инсулинотерапию на протяжении последних 2—3 лет: 74 человека (65,5%) в группе III и 30 человек (36,1%) в группе IV.

Лечение инсулином в группе I проводилось у 30,6%, что говорит о формировании ответственности за здоровье и повышении приверженности лечению после развития угрожающей жизни ситуации. Однако опасность низкого уровня глюкозы крови и усугубление имеющейся острой патологии, при использовании агрессивной терапевтической тактики, в стратегическом отношении могло быть не оправдано. Так, низкий уровень глюкозы крови на фоне возрастных изменений сосудов может стать фактором, увеличивающим сердечно-сосудистую смертность [11]. Это сформировало на стационарном этапе лечения впервые выявленного СД большую в процентном отношении группу пациентов, не получающих медикаментозную терапию, что было возможно благодаря частому контролю уровня глюкозы крови и своевременной коррекции лечения.

Выделение групп опытной и контрольной, участвующих в исследовании влияния ЭФ на течение ЖГ у пациентов с СД, происходило из группы пациентов со «стажем» СД менее 10 лет по причинам:

•   возможности профилактики СС заболеваний у данной категории больных в силу небольшой длительности течения СД

•   данная группа, как самая многочисленная, ожидаемо сформировала основную долю больных для исследования.

Заключение

Максимальная заинтересованность лечения СД отмечается как со стороны пациентов, так и родственников пациента, при развитии состояний, ощутимо меняющих качество и угрожающих продолжительности жизни. Группа пациентов с длительностью СД от одного до десяти лет самая многочисленная и одновременно самая слабо мотивированная, что возможно определяет накопление негативного влияния СД на сердечно-сосудистую систему и развитие острых состояний. Течение СД на протяжении свыше десяти лет определяет «привычность» проводимого лечения.

Отношение к инсулинотерапии, как инъекционной форме применения лекарственных средств, с течением времени существенно не меняется, больше завися от субъективных факторов. Согласие на лечение хронических заболеваний, с неспецифическими жалобами или без жалоб, но диагностированных на основании клинического обследования, возрастает с увеличением длительности или утяжелением течения СД. Наличие сопутствующих заболеваний создаёт дополнительное бремя расходов для пациента, что с позиции врача может расцениваться как недостаточное внимание к конкретной нозологии. Мотивационная составляющая лечения СД и ассоциированных заболеваний вносит вклад в изменение соотношения мужчин и женщин в популяции по мере увеличения возраста рассматриваемой группы, длительности течения заболевания. Поиск путей эффективной мотивации больших групп людей не может ограничиваться эпизодами индивидуального или группового воздействия в пределах лечебного учреждения.

 

Литература

1.   Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В.Шестаковой. – 5-й вып. – М., 2011.

2.   Галстян Г.Р., Шестакова М.В. Современные возможности управления сахарным диабетом типа 2 // Consilium medicum. – 2012. – Т. 12(14). – С. 15–21.

3.   Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 459 с.

4.   Емельянов Е.С., Хохлов А.Л., Кирпичёва С.В. Распространённость гипергликемий у пациентов с острым коронарным синдромом и нарушением мозгового кровообращения // «Научная дискуссия: вопросы медицины»: материалы Х международной заочной научно-практической конференции (26 февраля 2013 г.). – М.: Изд. «Международный центр науки и образования», 2013. – С. 97–102.

5.   Емельянов Е.С., Хохлов А.Л., Побединцева М.В. Сердечнососудистая патология и гипергликемия // «Научная дискуссия: вопросы медицины»: материалы ХII международной заочной научно-практической конференции (23 апреля 2013 г.) – М.: Изд. «Международный центр науки и образования», 2013. – С. 112–117.

6.   Качество управления сахарным диабетом 1 типа и внутренняя картина болезни / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, Н.Н. Мулькова [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2007. – Т. 53(3). – С. 7–10.

7.   Мулькова Н.Н., Новикова И.А. Особенности жизненных ценностей больных сахарным диабетом I типа // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2010. – № 1 [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru (дата обращения 17.06.2013).

8.   Определение и диагностика сахарного диабета и промежуточных гипергликемий: отчёт совета ВОЗ/МФД / под ред. проф. С.И. Иематилова / пер. на рус. язык Л.С. Аббосходжаевой. – Институт Эндокринологии, Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан, 2007 [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/publications/list/9241594934/ru (дата обращения 23.12.2012).

9.   Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2011.

10.   American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012 // Diabetes Care. – 2013 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23468086 (дата обращения 17.06.2013).

11.   Desouza C., Bolli g., Fonseca V. Hypoglycemia, Diabetes and Cardiovascular Events // Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33. – P. 1389–1394.

12.   IDF  diabetes  atlas   5th  edition   2012  update  [Электронный  ресурс]. URL: http://www.idf.org/sites/default/files/IDFAtlas5E_Detailed_Estimates_0.xls (дата обращения 07.06.2013).

13.   McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs // Med Care. – 1993. – Vol. 31. – P. 247–263 [Электронный ресурс]. URL: http://www.SF-36.org (дата обращения 03.01.2013).

14.   Petrak F, Herpertz S, Albus C, et al. Psychosocial factors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines // Curr Diabetes Rev. – 2005. – Vol. 1. – P. 255–270 [Электронный ресурс]. URL: http://www.diabetes-psychologie.de (дата обращения 24.06.2013)

 

 

Ссылка для цитирования

Приверженность лечению в терапии сахарного диабета 2 типа / Е.С. Емельянов, А.Л. Хохлов, М.В. Побединцева [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 4 (21) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения