М.С. Роговин

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Планы редакции
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

«Внутренняя картина лечения»
как клинико-психологический феномен

Урываев В.А. (Ярославль)

 

 

Урываев Владимир Анатольевич

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  главный редактор научного сетевого журнала «Медицинская психология в России», кандидат психологический наук, доцент по кафедре медицинской психологии
Ярославская государственная медицинская академия.

E-mail: info@medpsy.ru

 

Аннотация. Конструкт «внутренняя картина лечения» призван дополнить уже имеющиеся в научном обороте понятия «внутренняя картина болезни» и «внутренняя картина здоровья». Само понятие «патос» (греч.) является внутренне противоречивым и переводится то как «патос», то как «пафос». Отсюда выводится проблема стимулирования активности пациента во взаимодействии с врачом и противодействии болезни. Введение понятия подготовлено целым рядом новейших тенденций в понимании психологических основ взаимодействия врач-пациент. Во-первых, это концепция «клиент-центрированной» терапии К. Роджерса, где пациенту отводится активная роль. Здесь мы можем отметить и «позитивный подход» Пезешкианов, где между пациентом и врачом находится не только «болезнь», но и «возможности» борьбы с ней. Во-вторых, в настоящее время признается активность пациента на всех ступенях «карьеры болезни» — от дебюта заболевания, до формирования полноценного комплаенса. В-третьих, проблема «внутренней картины лечения» (пациента) во многом детерминируется проработанностью психологических проблем лечащего врача. Часто властные полномочия врача используются как средство манипуляции и пациенту отказывается в самой возможности иметь свое мнение, к примеру, данные анализов от него могут скрывать, ссылаясь на «врачебную тайну». Комплекс рассмотренных проблем позволяет предположить продуктивность использования нового клинико-психологического понятия.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья, внутренняя картина лечения, комплаенс, врачебный контракт, карьера болезни, архетип «раненный целитель».

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

В отечественной медицинской психологии конструкт «внутренней картины болезни (ВКБ)» [5; 6] (и др.) систематически исследуется и признан как в медицинском, так и в профессионально-психологическом сообществе.

Можно с высокой степенью уверенности констатировать (развернутая дискуссия и систематические исследования уже ведутся), что, не менее широкое признание получает и обсуждаемый широкой научной общественностью конструкт «внутренняя картина здоровья (ВКЗ)» [3; 7] (и др.).

Со своей стороны, как продолжение традиции психологического анализа субъектного поля, мы предложили использовать в коррекционной и терапевтической работе еще один конструкт — «внутренняя картина лечения» (ВКЛ) [12]. Мы полагаем, что его введение не только логически дополнит (замкнет, сделает целостным) субъективный план (образ, картину) переживаний человека, обратившегося к врачу, но и позволит интегрировать в себя целый рад современных тенденций развития медико-психологического знания.

 

Рис. 1. «Внутренняя картина лечения» в широком контексте переживаний пациента.

 

Одной из причин центрального положение конструкта ВКЛ (рис. 1), по нашему мнению, является наличие ситуации выбора в отношении человека к заболеванию.

Заметим (рис. 2), что греческое слово «pathos» в современных словарях переводится не однозначно, двояко, то с буквой «т» в середине слова (мы читаем — «патос»), то с буквой «ф» (читаем — «пафос»).

 

Рис. 2. Двойственная природа отношения человека к болезни, отраженная в языке.

 

По мнению известного российского философа, исследователя античной культуры А.Ф. Лосева [4, с. 166]: ««Патос» есть пассивное состояние души; это своеобразный страдательный залог, причем никакой болезненности здесь нет. Я бы перевел «патос» как «претерпевание»».

Мы считаем уместным (рис. 3) предложить в качестве близкого перевода слова «патос» — русское слово «страдание» (которое для одних играет иммобилизующую роль, для других, напротив — переживается как «вызов»).

 

Рис. 3. Гипотеза о соотнесении пассивной (защитной) и активной (совладающей) реакции на болезнь (страдание) в русле современных дискуссий.

 

Мы видим, что выраженное субъективное начало заложено в самую основу переживания болезни (переживание страдания может разрешиться как «защитной» активностью, так и обращением к «копинг-стратегиям»), и это, отнюдь не случайно, зафиксированно в языке.

Диагностика выбора пациентом той или иной стратегии поведения в ходе лечения крайне важна для организации врачом эффективного взаимодействия. Мы полагаем, что введение конструкта «внутренняя картина лечения» позволяет привлечь (интегрировать) в терапевтическую практику целый ряд тенденций, обсуждаемых в последнее время в рамках медицинской (клинической) психологии.

Клиент-центрированный подход.

Введение такого конструкта (ВКЛ) может рассматриваться как своего рода продолжение традиции, указанной Карлом Роджерсом в его классических трудах и практике по «клиент-центрированной» терапии [9].

Обратившийся за профессиональной медицинской помощью человек рассматривается в этой традиции как активное, деятельное, имеющее свободную волю и принимающее на себя ответственность за результаты начало (в Древнем Риме «клиент» — это свободный гражданин, отдающийся под покровительство «патрона»). Наличие активности и воли существенно изменяет ситуацию в сравнении с ситуацией, обозначенной привычным понятием «пациент» (лат. «болеющий», «страдающий»).

 

Рис. 4. Две модели отношений (Р–Р–Р и С–С–С) в кабинете врача
[Приводится по: 2, с. 109], схема — В.У.

 

Очевидным и предопределенным следствием введения нового термина («клиент»), стало появление понятия «контракт» как аспекта, фиксирующего взаимное согласие сторон (взаимное согласование усилий, взаимное признание важности усилий с обеих сторон) в отношении процесса лечения. «Осмотрите врача, прежде чем он осмотрит Вас», — совет американских врачей, сформулированный в духе данного подхода.

В настоящее время практика заключения именно «контрактов» между лечащим врачом и пациентом постепенно распространяется в Европе (приобретая, в том числе, и юридически закрепленные формы, фиксируемые в историях болезни).

В публикации нам важно зафиксировать для дискуссии тот факт, что без активности человека, пришедшего на прием к врачу, современные представления о процессе лечения уже не воспринимаются как достаточно полные.

Мы считаем уместным добавить в этой связи замечание Н. Пезешкиана (см. рис. 5) о том, что между врачом и пациентов находится не только «болезнь», но и «возможности» по ее преодолению. Выбрав для характеристики своего подхода термин «позитивный», они (Пезешкианы) подчеркивают, что на латыни «positium» — это «действительное, данное, имеющееся…» [8, с. 14].

 

Рис. 5. Позитивный подход в концепции Пезешкианов.

 

«Карьера болезни»

Конструкт «внутренняя картина лечения» предполагает интегрировать в себя и этап, крайне важный для понимания поведения человека в кабинете врача (но еще сравнительно мало изученный), а именно, до- врачебный этап активности человека. Последние исследования позволяют утверждать, что на этом отрезке времени, (предшествующем приходу человека в кабинет врача) активность в сфере формирования преставления о болезни и путях борьбы с недугом является не только выраженной по интенсивности, но и чрезвычайно разнообразной.

По мнению ряда немецких исследователей (рис. 6), «карьера болезни» начинается с переживания, которое можно обозначить следующим образом: «со мной что-то не так!».

Переживание своего рода «сбоя» в отлаженной системе обеспечения жизнедеятельности заставляет человека «прислушаться» к симптомам неблагополучия и, оценив их интенсивность и необычность, придти к выводу — «я заболел!» (вторая стадия «карьеры болезни»).

Развернувшиеся в последнее время исследования показывают, что на этом этапе человек активно ищет способы борьбы с недугом:

–  актуализирует детско-родительский опыт (образцы, стандарты реакций);

–  заново припоминает важные для разрешения этих вопросов культурные особенности среды, в которой он формировался как личность;

–  вовлекает в процесс поиска решения «проблемы» аптечных работников, экстрасенсов, любых знакомых и малознакомых;

–  (!) становится крайне сензитивен в отношении рекламы лекарств, размещенной в СМИ и проч., и проч.

 

Рис. 6. Этапы «карьеры болезни» (модифицировано) [Приводится по: 15].

 

Сюда же включаются и усилия человека по реальному изменению своего привычного поведения: выполнение некоторых дел — откладывается, берется отпуск (пусть и кратковременный, на один-два-три дня), выделяется время для дополнительного отдыха, усиливается внимание к питанию, приобретаются витамины и общеукрепляющие добавки; выбирается «щадящий» режим жизнедеятельности и проч., и проч. По данным К. Элиота-Биннса [Цит. по: 13], на вопросы: искали ли они информацию и советы или занимались ли они самолечением прежде, чем обратиться к врачу общей практики, — 96% опрошенных ответили утвердительно (на оба или на один из вопросов). 88% получали советы и информацию от друзей и близких, а 52% использовали хотя бы одну форму самолечения.

Сопоставление числа жалоб, по поводу которых человек хотел бы проконсультироваться у врача (данные анализа дневниковых записей добровольцев, принявших участие в исследовании), с числом жалоб, предъявляемых реально врачу во время приема, позволяют утверждать, что до третьей стадии «карьеры болезни» — «я обращаюсь к врачу!» — доходит уже сравнительно небольшая часть симптомов, требующих медицинской консультации.

Во многом такие исследования проводились для идентификации и изучения ведущих факторов, которые детерминируют визит человека к врачу (сравнивались готовность человека пойти на консультацию к медикам с учетом интеллекта пациента, его социального положения, пола, финансового благополучия, среди факторов влияния отдельно анализировалась роль представлений о враче в глазах населения, мнение микросоциального окружения пациента о работе врачей и проч.). В рамках же нашей публикации важно подчеркнуть безусловное наличие развернутой активности человека на этапе, предшествующем принятию решения о визите.

Очевидно, что с констатации этой активности перед визитом к врачу, мы должны начинать рассматривать вопрос о действенности «внутренней картины лечения», формирование которой, продолжается в кабине врача (в ситуации, когда пациента к врачу привел, по афористичному выражению А. Швейцера, «внутренний доктор»).

 

Рис. 7. Модель взаимодействия в диаде «врач-больной» —
модифицировано [Приводится по: 15, с. 230].

 

Конструкт «внутренняя картина лечения» может рассматриваться в рамках его соотнесенности с понятием «комплаенс». Достижение комплаенса многими исследователями определяется как наиважнейшая (если не сказать — основная) цель взаимодействия между врачом и пациентом в ситуации консультации.

Заметим, что понятие «комплаенс», согласно современным исследованиям, представляет из себя результат развернутого во времени процесса, в который включены (см. рис. 6):

–  пациент (его личная модель здоровья, его медицинская эрудиция, стиль решения проблем, социализация, внутренняя картина болезни, мнение ближайшего окружения, оценка вероятности успешного лечения и проч.);

–  врач (особенности его профессиональной социализации в высшей медицинской школе, его специальные медицинские знания и навыки, его стиль ведения врачебного разговора, стиль выписки назначений и проч.);

–  собственно особенности взаимодействия в кабинете врача (у врача — готовность к сотрудничеству, понятный для пациента язык общения, межполовые различия, межвозрастные, статусные и проч.; у пациента — реакция на внушающие вопросы, внимание к деталям, полнота изложения жалоб и проч.);

–  переживание и понимание (зрелость внутриличностной рефлексии) симптомов заболевания пациентом;

–  понимание врачом жалоб пациента и выбор ресурсов лечебного воздействия;

–  инструктирование пациента при окончании консультации (профилактика нон-комплаенса, всех его форм);

–  принятие предписаний врача пациентом и формирование пациентом (совместно с уже отмеченным «внутренним доктором») плана деятельности по выздоровлению.

Несмотря на полноту и развернутость современных исследований феномена «компленс», важно поставить вопрос: понятие «комплаенс» и конструкт «внутренняя картина лечения», — идентичны, или между ними имеются различия?

«Раненый целитель»

Мы полагаем, что при попытке ответить на этот вопрос необходимо принять во внимание еще один — социально-психологический — аспект анализа. Здесь мы обращаемся к научной рефлексии статусных позиций специалиста (врача) и человека, пришедшего на прием в медицинское учреждение.

В начале публикации указывалось, что со времен Карла Роджерса поставлен вопрос о необходимости смены ведущей модели отношений в медицине с «организмоцентрической» (человек — это «макробионт» и, соответственно, существо, в ситуации болезни абсолютно зависимое от врача, нуждающееся в управлении) на гуманистическую, «клиент-центрированную» (необходимость выстраивать отношения между участниками терапевтического процесса, через взаимное сближение позиций и организацию взаимодействия).

 

 

Рис. 8. Варианты взаимодействие с больными в паллиативной медицине
(Твайкросс Р.Дж., Фрамптон Д.Р., [11]).

 

В латентном виде здесь заявлена исключительно важная для понимания существа происходящего в кабинете врача — проблема «власти» врача над пациентом. Не секрет, занятие самолечением, с позиций традиционной медицины — тяжелейший грех пациента. Если пациент строго выполняет предписания врача — он прав, если не выполняет — он может подвергнуться санкциям, часто изощренным.

 

 

Рис. 9. Основные виды властных воздействия врача на пациента
(по B.E. Collins, B.H. Raven) — схема В.У.

 

В своем анализе феномена властных отношений широко известная классификация источников власти иллюстрирует основные положения, опираясь на работу именно врача (B.E. Collins, B.H. Raven, 1968 [Цит. по: 14, с. 149]):

«Доктор может делать упор на свою легитимную роль и настаивать на том, что пациент должен его слушаться; он может пытаться говорить с пациентом на «его языке» и установить с ним дружеские отношения, оказывая тем самым референтное влияние; он может подчеркнуть факт своего образования, выстроить в своем кабинете в ряд книги и журналы, чтобы установить свою экспертную власть; он может воспользоваться выражением одобрения или неодобрения как средством вознаграждения или принуждения или, если это в его силах, угрожать пациенту лишением медицинской помощи, он может использовать информационное влияние, тщательно объясняя пациенту характер его болезни и необходимость выполнения рекомендуемых процедур или принятия лекарств».

 

По нашему мнению, проблема власти врача (добросовестное использование, применение власти) над пациентом (признание врачом существования «внутренней картины лечения» у пациента и учет ее в работе) имеет еще более глубокий — архетипический — уровень анализа.

Суфийская пословица гласит: «Тени рождаются в полдень». Так, для обсуждения проблем профессионализации врача А. Гуггенбюль-Крейг вводит архетип «раненого целителя» (отталкиваясь от образа кентавра Хирона, ученика покровителя медицины в Древней Греции Асклепия — в латинской транскрипции Эскулапа; важно, что сам Хирон страдал от не заживающей раны).

«Медиков привлекают архетипические противоположности здоровья и болезни … К сожалению не все из тех, кто становится врачами, в состоянии длительное время переносить сосуществование двух полюсов архетипа «раненого целителя» — целителя и больного. Иллюстрацией сказанному могут служить студенты медицинского факультета, которые в период своего обучения переживают стадию страха перед перспективой заболеть всеми изученными ими болезнями. Например, ознакомившись с симптомами туберкулеза, они начинают подозревать, что больны этим опасным заболеванием. Соприкоснувшись во время практики с пациентами, страдающими раком, студенты пугаются, что заболеют раком сами и т.п. Данный психологический феномен зачастую понимается как невротический. Бывалые врачи смеются над мнительными студентами и с благодушием вспоминают, как сами переживали подобное, однако не придают этому никакого значения. Тем не менее, именно так называемая невротическая стадия обучения студентов медицинского факультета оказывается для последних своего рода распутьем и ставит их перед внутренним выбором. В этот момент студенты начинают понимать, что все изучаемые болезни заложены в них, поскольку врач тоже человек. Тем самым студенты становятся «ранеными целителями». Зачастую ноша для них невыносима, и они вытесняют полюс болезни. Однако студенты могут найти в себе силы, необходимые для того, чтобы ощутить собственную уязвимость, интегрировать ее и стать истинными «ранеными целителями» [1, c. 70–71].

 

Если же, по А. Гугенбюль-Крейгу, происходит «расщепление» архетипа, и «целитель» теряет контакт со своей «раненой» частью ипостаси (избегая тем самым страдания, дискомфорта), то мы можем наблюдать один из главных феноменов профессиональной деформации: «влияние» врача на пациента (клиента) трансформируется во «властные» притязания. Другими словами, врач ВСЕГДА целитель, а пациент ВСЕГДА раненный. Архетип, таким образом, состоит не из двух ипостасей, а из двух действующих лиц, и выйти из своих ролей им — по одиночке — практически нельзя. Конфликт хронизируется и приобретает выраженные дизадаптивные формы.

 

Рис. 10. Архетип «Раненый целитель» (по [1]) в своем зрелом проявлении (А)
и в дисфункцинальном (Б1, Б2) — схема — В.У.

 

К сожалению, инфантилизированные пациенты часто бессознательно провоцируют (!) этот процесс, отказывая себе в возможности активно сопротивляться заболеванию (то есть, исключая наличие в себе функции «целителя», «внутреннего доктора»), и перекладывая ВСЮ ответственность на врача. Не проработавший свои психологические проблемы врач принимает этот груз (как ему видится, «доверия») и сам захлопывает ловушку в том случае, если для преодоления болезни крайне необходимы усилия со стороны пациента, а пациент в это время уже всю успешность лечения связывает исключительно с активностью врача.

Подчеркнем, что объективно имеются достаточно сильные ситуационные влияния к выбору именно такого способа распределения ролей и противодействие им — одна из задач профессиональной подготовки врача.

«Постюнговские исследования переходных состояний подтвердили, что во время пороговых периодов или пограничных состояний человек, будь то посвящаемый, новообращенный, пациент или анализируемый, особенно восприимчив к притяжению так называемых МАНА-ЛИЧНОСТЕЙ. Влияние таких образцов, реальных или проецированных, заключается в том, что они дают индивиду ощущение направления к осуществимому повышению сознания» [10, с. 82].

Врач, не проработавший проблемы, исподволь начинает испытывать переживание абсолютного превосходства над больным, одновременно лишая себя возможности взаимодействия по ходу лечения. Отсюда следует и поддерживаемый рядом врачей-практиков псевдо-логический вывод о НЕВОЗМОЖНОСТИ объяснить пациенту характер лечебных процедур, за этим следует сокрытие диагнозов, засекречивание медицинской документации и т.п., и т.д. (здесь же — отказ даже ставить вопрос о «внутренней картине лечения» пациента при согласии обсуждать и ВКБ и ВКЗ).

 

Резюмируя сказанное, можно утверждать, что конструкт «внутренней картины лечения» имеет все предпосылки стать понятием:

–  отражающим активность и ответственность человека в выборе стратегии и тактики лечения (в ситуации непрерывного взаимодействия с врачом);

–  закрепляющим и развивающим уже сформировавшуюся активность в период до посещения врача;

–  аккумулирующим многосторонность системы отношений в процессе лечения, включающем как особенности микросоциума, в котором находится пациент, так и микросоциума, в котором реализуется профессиональная деятельность врача;

–  объединяющим индивидуально-психологические и социально-психологические феномены в рамках психологического анализа субъективной стороны регуляции своего поведения человеком, обратившимся за медицинской помощью.

 

Литература

1.   Гуггенбюль-Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине / пер. с нем. – СПб.: Б.С.К., 1997. – 117 с.

2.   Досталова О.В. Как сопротивляться раку / пер. с чешск. – СПб.: Питер, 1994.

3.   Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья — термин или концепция? // Вопросы психологии. – 1993. – № 1. – С. 86–88.

4.   Лосев А.Ф. Дерзание духа. – М.: Политиздат, 1988. – C. 166.

5.   Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е издание. – М.: Медицина, 1977.

6.   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. – М.: МГУ, 1987.

7.   Орлов А.Б. Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции // Вопросы психологии. – 1991. – № 5. – С. 129–130.

8.   Пезешкиан Х. Основы позитивной психотерапии. – Архангельск: АГМИ, 1993.

9.   Роджерс К. Клиенто-центрированная терапия / пер. с англ. – М.: Рефл-бук; Вафлер, 1977.

10.   Сэмьюэлз Э.Ю., Шортер Б., Плот Ф. Критический словарь аналитической психологии К. Юнга / пер. с англ. – М.: МНПП «ЭСИ», 1994. – 182 с.

11.   Твайкросс Роберт Дж., Фрамптон Дэвид Р. Введение в паллиативное лечение. – Собелл Пабликейшн, 1992. (Центр сотрудничества ВОЗ по паллиативному лечению).

12.   Урываев В.А. К проблеме «внутренней картины лечения» // XIII съезд психиатров России 10-13 октября 2000: материалы съезда. – М., 2000. – С. 306.

13.   Фергюсон Т. Сотрудничество с врачом // Победите свои болезни / пер. с англ. – Мн: ООО Попурри, 1999.

14.   Шихирев П.Н. Современная социальная психология США. – М.: Наука, 1979.

15.   Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie / hrsg. von Gernot Huppmann u. Friedrich-Wilhelm Wilker. – Munchen; Wien; Baltimore; Urban u. Schwarzenberg, 1988.

 

 

Ссылка для цитирования

Урываев В.А. «Внутренняя картина лечения» как клинико-психологический феномен [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 5 (22). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения