С.С. Мнухин

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Предыдущие
выпуски журнала

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год

Особенности тревоги при неврозах

Ковалев Ю.В., Васильев В.В., Пакриев С.Г.
(Ижевск, Российская Федерация)

 

 

Ковалев Юрий Владимирович

Ковалев Юрий Владимирович

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

E-mail: kov6161@mail.ru

Васильев Валерий Витальевич

Васильев Валерий Витальевич

–  доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ».

E-mail: psy.igma@yandex.ru

Пакриев Сергей Галинурович

Пакриев Сергей Галинурович

–  доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ».

E-mail: Sergei.Pakriev@mail.ru

 

Аннотация. Несмотря на многочисленные публикации, клинические аспекты невротической тревоги остаются недостаточно изученными. Целью данного исследования было выявление особенностей клинической феноменологии и динамики тревоги при невротических расстройствах. Основным методом был клинико-психопатологический. Оценены особенности невротической тревоги 732 пациентов Республиканской клинической психиатрической больницы (г. Ижевск) с различной формой неврозов: неврастенией — 39,7% (F48.0), истерическими (конверсионными) расстройствами — 39,6% (F44.), фобическими расстройствами — 12,2% (F40.0) и обсессивно-компульсивными расстройствами — 8,5% (F42.). В течении неврозов выделялись три этапа: 1) этап невротических реакций — 17,3% от выборки; 2) этап невротического состояния — 69,6% и 3) невротического развития личности — 13,1%. На каждой стадии были отмечены свои особенности клинической динамики и феноменологии аффекта тревоги. Отмечена патопластическая роль преморбида, возраста и образования. Таким образом, в результате исследования выявлены клинико-психопатологические особенности невротической тревоги, ее связи с невротической симптоматикой, роль в формировании структуры невроза. Полученные данные позволили высказать ряд предложений по диагностике, терапии и профилактике невротических расстройств.

Ключевые слова: тревога, невротические расстройства, клиническая феноменология.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Тревога, в силу ее высокой распространенности и клинической значимости, занимает особое место среди невротических нарушений. С одной стороны, она может практически полностью исчерпывать клинические проявления заболевания, что дало повод для выделения тревожных расстройств отдельным разделом в американских классификациях DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-R, DSM-V, а также в разделе «Психические и поведенческие расстройства» Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). С другой стороны, тревога может входить в структуру более сложных психопатологических синдромов, придавая им своеобразную окраску [1; 2; 6; 7; 9; 11; 12; 13].

Несмотря на то, что тревога в рамках неврозов неоднократно описывалась в специальной (чаще психоаналитической) литературе [10; 14; 15; 17], многие аспекты данной важной проблемы продолжают оставаться недостаточно изученными. В частности, нуждаются в углубленных исследованиях психопатологические особенности невротической тревоги, ее клиническая типология, взаимосвязь со стрессом и депрессией, клиническая динамика на разных стадиях невротического процесса, аффинитет к другим невротическим симптомам.

Исходя из вышеизложенного, нами была поставлена цель — определить типологические характеристики, клиническую феноменологию и динамику тревоги при невротических расстройствах и разработать на этой основе предложения по повышению эффективности диагностики, терапии и профилактики данных заболеваний.

Объектом исследования послужили больные с невротическими расстройствами, находившиеся на стационарном лечении в отделении пограничных состояний Республиканской клинической психиатрической больницы (г. Ижевск) в период 1993—1997 гг. Всего 723 наблюдения. Согласно критериям МКБ-10, клиническая структура неврозов была представлена следующими формами: неврастения — 287 человек (39,7% всех случаев), истерическое расстройство — 286 (39,6%), фобическое расстройство — 88 (12,2%) и обсессивно-компульсивное расстройство — 62 (8,5%). Дополнительно к этому, в соответствии с клинико-динамической концепцией неврозов [4; 5; 8], каждый случай анализировался с учетом стадии развития невротического процесса. Это позволило выделить в рамках изучаемых заболеваний невротические реакции — 125 случаев (17,3%), невротические состояния — 503 (69,6%) и невротические развития личности — 95 (13,1%). В работе были использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования.

В целях типологизации невротической тревоги нами были использованы как существующие литературные данные [14; 16], так и наши собственные подходы. Согласно первым из них, выделяются три варианта тревоги по ее происхождению. Первый вариант — личностная тревога — характеризуется усилением преморбидного уровня тревожности. Второй — ситуационная (реактивная) тревога — является психологически понятной формой реагирования на прогностическую неопределенность, создаваемую психической травмой. Третий вариант — собственно невротическая тревога — представляет собой психопатологическое образование и встречается исключительно в рамках заболевания. Данный вариант включает в себя две разновидности тревоги: «свободноплавающую» и «связанную». «Свободноплавающая» невротическая тревога переживается на аффективном уровне, будучи самостоятельным психопатологическим образованием, вступающим в конкурентные отношения с другими невротическими симптомами. «Связанная» невротическая тревога обладает своей фабулой и является симптомом более сложных по структуре невротических синдромов.

В качестве дополнительного типологического признака тревоги нами был избран критерий ее взаимодействия с другими невротическими симптомами. Клинический анализ полученных результатов позволил выделить 3 варианта такого взаимодействия. Первый условно назван «слиянием». В данном случае тревога практически «сливается» с другим симптомом, образуя единое целое (Коэффициент ассоциации (Ка) > 0,20). Второй вариант — «сосуществование». Он свидетельствует об относительной независимости тревоги от других признаков заболевания (Ка от +0,19 до −0,19). Третий вариант — «замещение». Этот вариант характеризуется тем, что имеющиеся психопатологические проявления невроза как бы «связывают» (нейтрализуют) тревогу (Ка < −0,20).

Знание общих типологических характеристик феномена тревоги позволило установить его частные клинико-психопатологические и клинико-динамические особенности. Так, при неврастении клиническими особенностями тревоги являются:

— на стадии астенической невротической реакции: слияние — с аффектом страха (Ка=0,54), эмоциональной лабильностью (Ка=0,73) и раздражительностью (Ка=0,64); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,07), сенестоалгиями (Ка=0,12); замещение — плаксивостью (Ка=−0,27), утомляемостью физической (Ка=−0,27), слабостью (Ка=−0,30), утомляемостью психической (Ка=−0,31);

— на стадии астенического невротического состояния: слияние — с аффектом страха (Ка=0,72), гиперестезией (Ка=0,35); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,01); замещение — слабостью (Ка=−0,48), утомляемостью психической (Ка=−0,31), утомляемостью физической (Ка=—0,32), плаксивостью (Ка=−0,29), сенестоалгиями (Ка=−0,29).

— на стадии астенического развития личности: слияние — с неопределенным дискомфортом (Ка=0,65) и психической утомляемостью (Ка=0,50); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,16) и сенестоалгиями (Ка=0,20); замещение — эмоциональной лабильностью (Ка=−0,34), раздражительностью (Ка=−0,48).

При истерическом невротическом расстройстве клиническими особенностями тревоги являются:

— на стадии невротической реакции: слияние — с гипотимией (Ка=0,29), эмоциональной лабильностью (Ка=0,57), вегетативными кризами (Ка=0,35), двигательными нарушениями (Ка=0,63) и расстройствами чувствительности (Ка=0,63); сосуществование — с аффектом страха (Ка=0,06); замещение — утомляемостью психической (Ка=−0,27), слабостью (Ка=−0,33), сенестоалгиями (Ка=−0,76);

— на стадии невротического состояния: слияние — с утомляемостью психической (Ка=0,39) и раздражительностью (Ка=0,30); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,05), страхом (Ка=−0,05) вегетативными кризами (Ка=−0,19); замещение — дисфорическим аффектом (Ка=−0,53), сенестоалгиями (Ка=−0,21), нарушениями чувствительности (Ка=−0,28), когнитивными нарушениями (Ка=−0,27) и двигательными расстройствами (Ка=−0,24);

— на стадии истерического развития личности: слияние — с гипотимией (Ка=0,62) и раздражительностью (Ка=0,27); замещение — двигательными нарушениями (Ка=−0,38) и нарушениями чувствительности (Ка=−0,45), аффектом страха (Ка=−0,38), гиперестезией (Ка=−0,45), слабостью (Ка=−0,45), эмоциональной лабильностью (Ка=−0,59), сенестоалгиями (Ка=−0,50).

При фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах клиническими особенностями тревоги являются:

— на стадии невротической реакции: слияние — со слабостью (Ка=0,58), раздражительностью (Ка=0,41), психической утомляемостью (Ка=0,20), вегетативной лабильностью (Ка=0,41), обсессиями (Ка=0,41); замещение &mdash гипотимией (Ка=−0,58) и сенестоалгиями (Ка=−0,45);

— на стадии невротического состояния (при доминировании фобических расстройств): слияние — с аффектом страха (Ка=0,43), утомляемостью психической (Ка=0,40), слабостью (Ка=0,36), физической утомляемостью (Ка=0,29), раздражительностью (Ка=0,27), клаустрофобией (Ка=0,80), простыми (Ка=0,48) и социальными фобиями (Ка=0,40); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,06) и агорафобией (Ка=−0,18); замещение — вегетативными кризами (Ка=−0,37), нозофобиями (Ка=−0,57) и контрастными навязчивостями (Ка=−0,40).

— на стадии невротического состояния (при доминировании обсессивно-компульсивных расстройств): слияние — со слабостью (Ка=0,44), вегетативными кризами (Ка=0,44) и навязчивыми сомнениями (Ка=0,29); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,10), клаустрофобией (Ка=0,18), ритуалами (Ка=0,18), обсессивно-компульсивными фобиями (Ка=0,06), контрастными навязчивостями (Ка=0,06); замещение — аффектом страха (Ка=−0.55), сенестоалгиями (Ка=−0,79), простыми фобиями (Ка=−0,44), нозофобиями (Ка=−0,22), навязчивыми воспоминаниями (Ка=−0,33);

— на стадии обсессивно-фобического развития личности тревога «сливалась» с гипотимией (Ка=0,30) и навязчивыми сомнениями (Ка=0,67); сосуществовала с сенестоалгиями (Ка=0,01) и контрастными навязчивостями (Ка=0,01); замещалась слабостью (Ка=−0,25), эмоциональной лабильностью (Ка=−0,75), вегетативными кризами (Ка=0,25), вегетативной лабильностью (Ка=−0,67).

Таким образом, «замещение», возникающее в результате «связывания» тревоги другими невротическими симптомами происходит следующими путями: подавлением тревоги (при астенической симптоматике); ее конверсией (при истерической симптоматике); конкретизацией с последующей трансформацией в аффект страха (при фобической симптоматике), соматизацией (при соматовегетативной симптоматике).

Клинико-динамический анализ терапии тревоги при невротических расстройствах показал важность комплексного подхода, заключающегося в сочетание трех основных видов лечебного воздействия: фармакотерапии, психотерапии и социотерапии. На стадии невротической реакции, где доминирует реактивная (ситуационная) тревога, ведущее место в системе лечебных воздействий занимает психотерапия, применяемая практически у всех пациентов.

На стадии невротического состояния, когда преобладает собственно невротическая тревога, основное значение имеет комбинация психофармакотерапии и психотерапии. При этом наиболее эффективными лекарственными комбинациями являются две: «антидепрессанты + нейролептики мягкого спектра действия (сонапакс, терален, неулептил)» (Δ = % редукции тревоги = 44,9) и «антидепрессанты + транквилизаторы» (Δ=41,3). Монотерапия транквилизаторами (Δ=31,1), мягкими нейролептиками (Δ=36,0) и антидепрессантами (Δ=30,0) оказалась менее эффективной (p<0,05). Кроме того, установлено, что вероятность редукции вместе с тревогой обсессивно-компульсивных нарушений (Δ r=0,19), фобий (Δ r=0,22) и депрессии (Δ r=0,17) достоверно возрастает в случае присоединения к основной терапии антиоксидантов.

На стадии невротического развития личности, когда преобладает личностная тревога, особое значение приобретают индивидуальные программы социальной реадаптации и реабилитации пациентов, подкрепляемые клинически адекватными видами фармако- и психотерапии.

Первичная профилактика тревоги в значительной степени является основой профилактики неврозов в целом. Следует учитывать, что на первом этапе неврозогенеза (стадия невротических реакций) тревога имеет преимущественно ситуационный характер. Поэтому особое значение в таких случаях приобретает возможность получения своевременной специализированной помощи. Повышенное внимание следует уделять характерологическим особенностям пациента (гармонизации внутреннего мира) и семейно-психологическому климату (гармонизации взаимоотношений с близкими людьми). Большую роль играет фактор профессиональной занятости, адекватной собственным возможностям.

Вторичная профилактика тревоги и связанных с ней психопатологических нарушений основывается на представлении о нозологическом своеобразии механизмов «связывания» «свободноплавающей» тревоги. К группе риска относятся пациенты с быстрым формированием синдромологически завершенной и, поэтому, более стойкой клинической картины. Факторами, способствующими выраженности тревоги, являются: возраст старше 40 лет, наличие тормозимых характерологических черт и высокий образовательный уровень.

Роль третичной профилактики максимальна на этапе невротического развития личности, когда возрастает удельный вес личностной тревоги, которая мало зависит от характера психогенного конфликта. Усиление тревоги приводит к дестабилизации психического состояния, поэтому особое внимание следует уделять одиноким пациентам, лицам старше 40 лет и имеющим высокий образовательный уровень.

Таким образом, в результате проведенного исследования были расширены возможности типологизирования тревоги при неврозах за счет критерия ее взаимодействия с другими симптомами. Установлено, что динамика тревоги при неврозах определяется последовательной сменой удельного веса, места и роли ее личностного, ситуационного и собственно невротического вариантов на разных клинических стадиях невротического процесса (реакция — состояние — развитие). Ситуационная тревога преобладает в клинической картине невротических реакций, собственно невротическая тревога — при невротических состояниях, личностная тревога — при невротическом развитии личности. Терапия тревоги при неврозах должна учитывать ее тип, клинические характеристики и стадию развития заболевания. На начальном этапе (невротическая реакция) ведущее место в комплексе лечебных воздействий приобретает психотерапия; на этапе невротического состояния — психотерапия в сочетании с психофармакотерапией; на этапе невротического развития личности все большее значение приобретают социальная реабилитация и реадаптация. При первичной профилактике тревоги и связанных с ней невротических расстройств следует уделять особое внимание характерологическим особенностям пациента (гармонизации его внутреннего мира) и семейно-психологическому климату (гармонизации взаимоотношений с близкими людьми). Наибольшим риском в отношении формирования невротической тревоги отличаются лица в возрасте 40 и более лет, имеющие наследственную отягощенность психическими заболеваниями, психастенические и астенические характерологические особенности, а также высокий уровень образования. Вторичная и третичная профилактика определяются, прежде всего, эффективностью терапии и реабилитации невротических расстройств. В свою очередь, своевременно начатая и адекватная терапия тревоги предупреждает формирование завершенных невротических синдромов, переход заболевания на следующую стадию развития и, тем самым, способствует повышению эффективности терапии и профилактики неврозов.

В целом, полученные данные могут способствовать лучшему решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих в пограничной психиатрии, а также повышению эффективности лечения и профилактики невротических расстройств.

 

Литература

1.   Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с.

2.   Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: учебное пособие для слушателей системы последипломного образования. – Изд. 3-е, перераб., доп. – М: Медицина, 2000. – 496 с.

3.   Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я. Глоссарий: основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами: методическое письмо МЗ СССР. – М., 1974. – 45 с.

4.   Кербиков О.В. Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – 312 с.

5.   Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. – М.: Медицина,1970. – 222 с.

6.   МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: Исследовательские диагностические критерии. – Женева: ВОЗ, 1994. – 208 с.

7.   Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 2. – С. 15–18.

8.   Семке В.Я. Клинический и нейродинамический аспекты истерии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1980.

9.   Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – № 6. – С. 198–192.

10.   Adler A. Problems of neurosis. – New York: Cosmopolitan Book Corp., 1930.

11.   Bourin M., Lambert O. Pharmacotherapy of anxious disorders // Hum Psychopharmacol. – 2002. – V. 17(8). – Р. 83–400.

12.   Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. – Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000.

13.   Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 2013.

14.   Freud S. Hemmung, Symptom und Angst. – Wien, 1926.

15.   Sullivan H.S. Conceptions of modern psychiatry. – Washington, DC: William Alanson White Psychiatric Foundation, 1947.

16.   Spielberger Ch. Theory and research on anxiety // Anxiety and Behavior / Ed. Ch. Spielberger. – New York – London, 1966. – P. 3–12.

 

 

Ссылка для цитирования

Ковалев Ю.В., Васильев В.В., Пакриев С.Г. Особенности тревоги при неврозах // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014. – N 3(26) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения