 |
|
|
 |
 |
 |
 |
|
Предыдущие |
|
|
Психологические факторы развития трансплантологииКлимушева Н.Ф., Баранская Л.Т., Шмакова Т.В.
|
|
|
|
|
|
Аннотация.
Цель: Несмотря на стремительное развитие трансплантационных технологий и их основы — органного донорства, как наиболее эффективного способа помощи больным с терминальной стадией хронических заболеваний, проблемы улучшения качества жизни пациентов не могут быть сведены исключительно к избавлению от соматического страдания или простого продления физического существования. Вопросы клинико-психологического обеспечения органного донорства в стране и за рубежом пока остаются недостаточно исследованными. На основании 10-летнего опыта теоретического осмысления и практической психологической работы с пациентами, стоящими в «листе ожидания» или получившими донорский орган, определены психологические факторы, которые следует учитывать в программах развития данного высокотехнологичного направления современной медицины.
Результаты: При помощи социально-психологических (разработка анкет по исследованию отношения различных слоев населения к органному донорству), клинико- и экспериментально-психологических методов (тест Роршаха, методика измерения самооценки Дембо — Рубинштейн в модификации Е.Т. Соколовой, тест рисования человеческой фигуры Маховер — Гудинаф, шкала оценки депрессии А. Бека, шкала оценки тревоги А. Бека, опросники SIBID и BIQLI из методики исследования образа тела Т. Кэша) и структурированного интервью, выделены следующие психологические факторы развития органного донорства. Важнейшим из них является формирование положительной мотивации к органному донорству как у больных с терминальной стадией хронических заболеваний, так и у их ближайшего окружения. Установлена обусловленность восприятия трансплантологической операции пациентами отношением общества к данной проблеме. Показана необходимость дооперационного психологического сопровождения больных, ожидающих трансплантацию органов, которое вносит весомый вклад в итоговые клинические результаты (адаптация к режиму иммуносупрессии, снижение уровня послеоперационных последствий и т.д.). Выявлены условия формирования у пациентов, получивших «чужой» орган, адекватного восприятия нового телесного статуса, телесной целостности, образа тела, позитивной самооценки. В целом, доказана необходимость создания специализированной клинико-психологической службы в центрах трансплантологии и органного донорства.
Обсуждение: Полученные результаты согласуются с немногочисленными отечественными и более широко представленными зарубежными исследованиями психологических факторов развития органного донорства. Объективированные данные использованных методов и методик позволяют определить психологические «мишени» практической работы клинического психолога в трансплантологической медицине.
Ключевые слова: трансплантация органов, больные с терминальной стадией хронических заболеваний внутренних органов, мотивация к органному донорству, телесная целостность, клинико-психологическое сопровождение больных.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
Трансплантология является разделом современной инновационной медицины, возникшей на стыке фундаментальных наук: биологии, иммунологии, фармакологии, генетики, хирургии, анестезиологии, психосоматики и других. В настоящее время невозможно представить высокоразвитую страну, не имеющую систему трансплантологической помощи, благодаря которой существует возможность сохранять жизнь тысячам пациентов с терминальной стадией хронических заболеваний сердца, легких, печени и почек. В целом, уровень развития органного донорства отражает социальное, экономическое и нравственное развитие страны. В большинстве высокоразвитых стран мира трансплантация органов и тканей считается одной из самых перспективных отраслей здравоохранения, которая, прежде всего, финансово поддерживается государством.
Известно, что основой трансплантологии является донорство. Значительная часть трансплантологических операций выполняется с использованием трупных органов, гораздо меньшая — с использованием органов от живых родственных и неродственных доноров, жертвующих «частью себя» во имя спасения жизни ближнего.
Вместе с тем, трансплантология, как направление высокотехнологичной медицинской помощи неизлечимо больным, порождает множество проблем в смежных областях науки и практики, направленных на разработку и реализацию человекосберегающих программ.
Самим фактом своего рождения трансплантология способствовала формированию новой научной парадигмы — системному междисциплинарному (философскому, социологическому, медицинскому, психологическому, теологическому) осмыслению вопросов органного донорства. Сегодня, когда трансплантология, имеющая огромные внутренние ресурсы развития, стала обязательной частью социокультурных практик, призванных содействовать улучшению качества жизни пациентов, цель медицинского обслуживания не может быть сведена исключительно к избавлению от соматического страдания [7; 11].
Органное донорство, существенно изменяя прежний мир ценностей и представлений человека о самом себе, о целостности и автономии своего тела, о правах на свое тело (включая, разумеется, и органы) даже после собственной смерти, буквально отказалось от тела, данного «природой» и фактически приступило к пересотворению его биологических основ. Разрушенными оказались такие, казалось бы, устойчивые конструкции как «Я — Другой», «Жизнь — Смерть», «Индивид — Общество», «Реальное — Виртуальное», «Видимое — Невидимое», «Тело — Труп», «Сознание — Мозг — Тело».
На первый план выступила необходимость развития биоэтики как нового междисциплинарного, межкультурного пространства современного мира, в котором столкновение прежних и новых ценностей в сфере биотехнологий обретает реальные очертания.
В последние 15—20 лет технологические успехи трансплантологических операций по пересадке донорских органов стали очевидными, по сути, обычной медицинской практикой. Это позволило, наряду с развитием биоэтики, приступить к решению психологических проблем повышения качества жизни пациентов, получивших «чужой» орган, их успешной адаптации в социум, возвращения после операции к прежней трудовой деятельности, развития супружеских и детско-родительских отношений в семьях пациентов. Значительный толчок получили исследования мотивационных и эмоционально-когнитивных характеристик реципиентов, оценки их аффективного и невротического статуса до и после операции, показателей самооценки и комплайенса.
Оказалось, что учет психологических факторов вносит существенный вклад в решение биомедицинских проблем здоровья и долголетия больных с терминальной стадией хронических заболеваний внутренних органов.
В настоящее время за рубежом наиболее распространенными являются исследования, посвященные изучению отношения различных слоев населения к органному донорству [1; 5; 14; 15; 17; 20]. Обзор литературных источников показывает, что основной проблемой трансплантологии является проблема дефицита донорских органов. В исследованиях [1; 16; 19; 21; 23; 24] показано, что длительное нахождение в листе ожидания способствует развитию негативного отношения больных к трансплантологической операции. Сегодня только в экономически развитых странах Европы и США примерно 150 000 человек нуждается в пересадке донорских органов и тканей. Из-за нехватки донорских органов — печени, почек, сердца — врачи прибегают к пересадке лишь в крайних случаях, когда традиционное медикаментозное (или хирургическое) лечение себя полностью исчерпало, и больной обречен. Тем не менее, листы ожидания огромны. И лишь у 10% больных есть шанс дождаться трансплантации. Стремлению трансплантологов увеличить количество клинических трансплантаций в условиях органного дефицита препятствует формирование у населения опасений, таких как: преждевременная констатация «смерти мозга» и прекращение лечения «потенциального донора», высокая вероятность коммерческих сделок по продаже органов. Из этого следует, что большая часть недоверия и страхов связана не с медицинскими, а с этико-психологическими проблемами.
К тому же, по данным специальных исследований, во многих странах мира существует проблема некомпетентности медицинских работников, включая врачей, в вопросах трансплантологии. Однако именно на их мнение и отношение ориентируется большая часть населения [2; 4; 8; 14; 16; 17].
Другим важным аспектом изучения отношения населения к вопросам трансплантации стало исследование эмоций в формировании положительного (гордость, в случае альтруистического отношения) или отрицательного (страх преждевременного прекращения лечения и постановки ошибочного диагноза «смерть мозга») отношения к донорству органов. В исследовании сравнивались аффективная, когнитивная и общая оценки пожертвования органов. Установлено, что положительная аффективная оценка также влияет на желание получить более полную информацию о донорстве органов, что в перспективе способствует принятию решения стать донором органов. Из этого следует, что исследование аффективной оценки субъектом донорства органов поможет в прогнозировании решений стать потенциальным донором в будущем. Вероятно, что аффективная оценка наиболее тесно связана с самооценкой личности, в то время как когнитивные и общая оценки, прежде всего, отражают социальные нормы и ценности, существующие в обществе в отношении донорства и трансплантации органов, то есть предвзятое отношение и отсутствие знаний у большей части населения [4; 8; 12; 16; 17; 22].
Также оказалось, что на субъективное принятие органного донорства влияет отношение ближайшего окружения — семьи и других референтных групп к вопросам трансплантологии. Вопреки распространенному мнению, на отношение к донорству органов влияет не сама по себе информация о нем, а «семейная идеология и семейные ценности», которые практически не поддаются корректировке. Таким образом, люди, родители которых придерживаются положительного отношения к донорству органов, в свою очередь также больше поддерживают его [17].
В контексте качества жизни, психического здоровья, психологического благополучия или социально-поведенческого аспекта жизнедеятельности исследуются психологические вопросы адаптации и реабилитации больных, нуждающихся в трансплантации органа. Чаще такие исследования имеют узкую специализацию, связанную с конкретной нозологией.
Большинство работ посвящено психологическим проблемам больных, ждущим или уже получившим донорскую почку [10; 13; 16; 24]. В исследованиях представлен сравнительный анализ когнитивно-аффективного и коммуникативного статуса реципиентов донорского органа и тех, кто находится на диализе, сравнивается специфика отношения пациентов этих двух групп к себе и значимому окружению, их личностные ресурсные возможности. Но даже это не позволяет объяснить, почему у пациентов, ожидающих донорскую почку, складывается наиболее драматичная (стрессовая) ситуация и нонкомплайенс по сравнению с теми, кто, находится в «листе ожидания», надеясь получить донорское сердце или печень [6; 9; 16; 19].
Гораздо меньше данных, позволяющих делать объективные заключения относительно психологических характеристик больных с терминальной стадией хронических заболеваний печени или сердца. В то же время отмечается, что пациенты, с трансплантированным сердцем отмечают значительно меньшую тревожность по сравнению с пациентами, которым трансплантировали печень или почки. В целом, лишь небольшая часть пациентов испытывает чувство вины по отношению к донору (2,7%), трудности при разглашении информации о своем статусе реципиента донорского органа (для 2,4% обследованных) или проблемы комплайенса (3,5%). Таким образом, для многих реципиентов донорского сердца характерна адекватная психологическая реакция на полученный трансплантат [3; 15; 18; 20; 21].
Сравнение групп пациентов, получивших разные донорские органы, выявило значительное различие в степени выраженности беспокойства по поводу пересаженного органа у реципиентов сердца по сравнению с реципиентами печени и почки. В первом случае показатели тревоги гораздо ниже. Одно из возможных объяснений данного феномена заключается в том, что пациенты этой группы осознают больший риск своему здоровью по сравнению с другими группами и потому более тщательно выполняют все врачебные предписания и с готовностью посещают психолога. Также, по-видимому, можно говорить о своеобразной когнитивной компенсации аффективного напряжения. Дополнительным фактором может являться интенсивность медицинского и психосоциального сопровождения таких пациентов, что также снижает уровень тревожности по поводу пересаженного органа.
Цель настоящего исследования состоит в выделении психологических факторов органного донорства, направленных на существенное улучшение качества жизни реципиентов после трансплантации органа, а также в разработке стратегии и методов психологического сопровождения больных с терминальной стадией хронических заболеваний внутренних органов в течение всего лечебно-реабилитационного процесса.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось с 2005 г. по настоящее время на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» (главный врач — д.м.н., профессор Ф.И. Бадаев).
Для исследования отношения различных слоев населения к органному донорству было опрошено 464 респондента.
Авторами разработаны четыре вида анкет: 1) для медицинских работников (врачи и средний медицинский персонал); 2) для пациентов до трансплантации; 3) пациентов после трансплантации; 4) населения вообще (преподаватели ВУЗов и прочее население).
Исследовательский инструментарий получил одобрение локального этического комитета ГБУЗ СОКБ № 1.
По замыслу авторов выбранные социально-профессиональные группы позволяют выявить основные тенденции в отношении медицинских работников и населения Уральского региона к органному донорству и, соответственно, предложить пути формирования прогрессивного позитивного отношения к вопросам изъятия трупных органов, «родственному» донорству, развитию комплайенса больных с терминальной стадией хронических заболеваний внутренних органов и их родственников с врачами и другим медицинским персоналом клиники.
В клинико-психологическое исследование включено 112 пациентов — 69 мужчин и 43 женщины, которым в период с 2008 по 2012 гг. в Свердловской ОКБ № 1 выполнены операции трансплантации сердца, печени, почек. Возраст пациентов на момент выписки из стационара составлял от 21 до 61 года (средний возраст 42,44±10,57 года).
Схема клинико-психологического исследования включала следующие методики: тест Роршаха, модифицированный Е.Т. Соколовой вариант методики измерения самооценки Дембо — Рубинштейн, тест рисования человеческой фигуры Маховер — Гудинаф, шкала оценки депрессии А. Бека, шкала оценки тревоги А. Бека, опросники SIBID (ситуативная неудовлетворенность телом) и BIQLI (влияние образа тела на качество жизни) Т. Кэша. Кроме того, с каждым пациентом проводилось клинико-психологическое структурированное интервью, направленное на исследование субъективных представлений реципиентов об органном донорстве, его преимуществах по сравнению с консервативным лечением, а также мотивации к трансплантации донорского органа.
Особое внимание уделено проблеме диагностики расстройств личностной адаптации у пациентов, получивших донорские органы, поскольку любые телесные трансформации играют важную роль в конструкции или деструкции личности, образа Я, самоидентичности.
Результаты исследования
В целом ответы респондентов, выявляющие их отношение к органному донорству, отражают их представления о здоровье, реализации форм поведения, направленных на его поддержание и улучшение, а также ценностные ориентации на активную полноценную жизнь. При этом отмечена тенденция рассматривать здоровье не в качестве отсутствия заболеваний, а как условие для полноценной жизни, развития и самореализации. Респонденты указывают, что сохранение и укрепление физического здоровья современного человека связано с поиском инновационных биомедицинских практик, благодаря которым самореализация человека, его здоровье, благополучие и удовлетворенность жизнью находятся в неразрывной причинно-следственной взаимосвязи.
Общая характеристика выборки социально-психологического исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика обследуемой выборки различных слоев населения (n=464)
Таблица 2
Причины негативного отношения к трансплантации органов
(% от числа
опрошенных)
Как следует из табл. 2, основные причины негативного отношения к органному донорству в значительной мере обусловлены когнитивной составляющей — неосведомленностью респондентов и отсутствием у них однозначных представлений о принципах, методах и нормативах трансплантации органов.
При этом часть респондентов призналась в том, что их отношение к трансплантологии может измениться в случае, если пересадка донорского органа потребуется самому респонденту или его близким родственникам (17,7% врачей, 28,8% медсестер, 34,4% преподавателей ВУЗа, 33,7% прочего населения).
Выявленная общая консервативная тенденция отражает развитие общественного сознания, в целом, по отношению к органному донорству, недоверие к официальной медицине и юридическому, правовому регулированию органного донорства.
Как было показано выше, в ряде стран мира существует проблема недостаточной компетентности медицинских работников, в том числе врачей, в вопросах трансплантологии. В тоже время медицинские работники являются прогрессивной частью общества по внедрению инновационных методов лечения различных болезней и сохранения жизни, именно на их мнение и отношение ориентируются обычные люди. Результаты специальных исследований показали, что у населения формируется положительное отношение к посмертному забору органов, если они знают, что их врачи также готовы стать донорами. Следовательно, концепция донорства, в первую очередь, должна быть усвоена медицинским персоналом без неприязни, предвзятости, предрассудков, двойственного отношения. Эффективность донорских служб во многом зависит от психологической и социальной готовности медицинского персонала принять идею продления жизни безнадежных больных с помощью трансплантации органа.
Выборка медицинских работников представлена врачами и медицинскими сестрами ГБУЗ «СОКБ № 1» хирургических и терапевтических отделений (гастроэнтерологического, кардиологического, отделения диализа).
Проведенные исследования (см. табл. 3) показали, что большинство (88,7% врачей и 83,3% медицинских сестер) из тех, кто принял участие в опросе, имеют теоретические знания об органном донорстве.
Однако только половина из них предполагает участвовать в образовательных программах по формированию у населения положительного отношения к органному донорству (59,7% врачей и 54,5% медицинских сестер); чуть большее количество респондентов из группы «медработники» готовы убеждать сомневающихся в необходимости органного донорства (61,3% врачей и 66,7% медицинских сестер).
Небольшая часть опрошенных медработников имеет негативное отношение к органному донорству. Наиболее частой причиной называют опасения в отсутствии должного контроля над соблюдением правовой и юридической законности, на это указывают 16,1% врачей и 30,3% медсестер. Среди других причин негативного отношения к трансплантации органов медработники указали: религиозные убеждения — 1,6% врачей и 27,3% медсестер; личные убеждения в неэтичности данной процедуры — 3,2% врачей и 22,7% медсестер; желание сохранить неприкосновенность тела после смерти — 3,2% врачей и 22,7% медсестер.
Таблица 3
Отношение медицинских работников к трансплантологии
Таким образом, исследование социально-психологических факторов позволило выявить организационные, культуральные, просветительские и коммуникативные условия развития донорства и трансплантации органов. Необходимо учитывать, что население, в основном, не готово к обсуждению проблем донорства и трансплантации органов. Это обусловлено различными «барьерами» укоренившимися в социальном сознании: рудиментами мифического представления о смерти, отношения к умершим, «переселении душ», и господствующими бессознательными традиционными представлениями. В этой связи, актуальным является обучение и формирование у различных групп населения прагматического рационального подхода к проблемам здоровья и способам достижения физического благополучия. Также необходима специальная подготовка медицинских работников и специалистов помогающих профессий (клинических психологов и специалистов по социальной работе), способных обсуждать с людьми разного возраста, профессий и вероисповедания вопросы органного донорства и современных знаний о том, что умерший человек не только может, но и должен служить социальным потребностям общества.
Полученные результаты включены в разработку стратегии психологического сопровождения, поскольку пациенты трансплантологических отделений — это люди разного пола и возраста, различающиеся по уровню образования, семейному положению, длительности и тяжести заболевания и т.д.
Комплексный клинико-психологический подход, осуществляемый на всех этапах лечебного процесса, в виде психодиагностики, психокоррекции и психотерапии позволит найти оптимальные способы помощи больному, как со стороны лечащего врача, так и со стороны ближайшего социального окружения (членов семьи, родителей или близких друзей).
Существенным психологическим фактором развития органного донорства, как эффективной биомедицинской технологии поддержания здоровья и продления жизни у неизлечимо больных, является формирование положительной мотивации к получению донорского органа.
При этом положительная мотивация больных становится важнейшим внутренним (интрапсихическим) регулятором их деятельности, направленной на выздоровление и реабилитацию, а также стимулом установления комплайенса не только с оперирующими врачами, но и другими специалистами хирургической клиники. В целом, акцент на активной роли пациента в лечебно-реабилитационном процессе создает оптимальные условия для здорового образа жизни в посттрансплантационном периоде, в психологическом плане — прежде всего, за счет повышения самооценки пациентов.
Результаты клинико-психологического структурного интервью, а также применения психодиагностических методик показывают, что далеко не все пациенты, включенные в «лист ожидания» принимают жизненно важное решение о трансплантологической операции самостоятельно. Для некоторых решающим оказывается мнение лечащего врача, членов семьи, других близких родственников или просто значимых людей. В результате формируется внешняя (или «престижная») мотивация, обусловленная внешними обстоятельствами (получением вторичной выгоды) и определяющая как пассивную позицию пациента, так и неудовлетворенность впоследствии хирургическим вмешательством (какими бы совершенными не были его медико-технологические характеристики).
Более того, у некоторых включенных в «лист ожидания» пациентов возникает отрицательная мотивация к предстоящей операции. За годы лечения и многократного пребывания в стационаре формируется страх оперативного вмешательства и всех его последствий (боль, сам наркоз и его последствия, возможные осложнения послеоперационного периода и пр.). У других возникает боязнь отказа от сложившегося ранее стабильного образа жизни, поддерживающегося, например, устоявшимся ритмом сложных медицинских процедур, обязательных для пациентов с декомпенсированными и терминальными стадиями заболевания, у третьих — доминирует тревога по поводу риска повторения ранее неудачного хирургического лечения и др.
Проведенное исследование также позволяет выделить такой психологический фактор развития трансплантации органов, как психокоррекционная и психотерапевтическая работа с пациентами в до- и послеоперационном периоде. Обобщенные результаты полученных данных по тесту Роршаха, шкалам депрессии и тревоги А. Бека, методики измерения самооценки Дембо — Рубинштейн позволили выделить группу риска среди пациентов (32,3%), для которых высока вероятность актуализации патопластичных предиспозиций в ситуациях, приобретающих особый коннотативный смысл для индивида, одной из которых и становится трансплантация донорского органа. Патологический ответ на объективно необходимое телесное вмешательство в виде «специфического» эмоционального расстройства становится фактором, нарушающим хрупкое аффективное равновесие, и способствует развитию кризиса самоидентичности. Значительную часть пациентов данной группы (более 60,0%) составляют те, кто ожидает пересадку донорской печени. По-видимому, это объясняется тем, что характеристиками их психической жизни являются отсутствие гибкости и эмоциональная уплощенность. В совокупности с глубинной потребностью в зависимости такие пациенты не способны адекватно переносить эмоциональные нагрузки, требующие собственных усилий для их осуществления. У них, как правило, возникают новые вопросы вины и тревоги, обиды и гнева, вплоть до развития непсихотических бредовых паранойяльных расстройств.
По тесту Роршаха для всех пациентов группы риска выявлено большое количество недифференцированных показателей светотени (Ch, GhF), что свидетельствует о восприимчивости пациентов ко всему, что вызывает мучительные переживания («трагедизацию» жизни), потерю контроля или недостаточный контроль над дисфориями. Генерализованная тревога провоцирует регрессию в когнитивной и аффективной сферах. К тому же, в тесте Роршаха присутствие анатомических и рентгенологических ответов в сочетании с плохой формой и недифференцированным показателем светотени является признаком проявления тревоги и беспокойства, неспособностью справиться с негативным аффектом, отражает ипохондрические личностные установки. Все это, несомненно, негативно сказывается на качестве психологического реабилитационного потенциала.
Наиболее сложным для психологической интервенции является первый послеоперационный год, поэтому необходимо выработать стратегию, основанную на когнитивно-поведенческих принципах и направленную на скорейшее решение вопросов восприятия внутренних телесных изменений, депрессивного развития, как коммуникативное и поведенческое избегание.
В долгосрочной перспективе у пациентов могут возникнуть и другие проблемы, например, межличностные или семейные, связанные с изменением ролей или трудности в выборе способов совладания. Постоянная связь с психологом будет способствовать развитию у пациента необходимых навыков в контроле и управлении своей жизнью, установлению реалистичных ожиданий, что поможет улучшить психологическое функционирование.
Как было отмечено выше, самооценка пациентов играет особую роль в процессе послеоперационной комплексной реабилитации.
Позитивная самооценка образа тела способствует развитию положительного отношения к результатам хирургической операции и служит буфером, защищающим от негативного воздействия событий и ситуаций, с которыми сталкивается индивид в дальнейшем. Напротив, негативная самооценка усиливает уязвимость образа тела и приводит к неблагоприятному течению последующей комплексной реабилитации. Также необходимо учитывать вариант перемещения самооценки в область труднодостижимого физического идеала (безусловно, здорового тела), что становится причиной необоснованных требований и претензий пациентов к работе врачей.
Также заслуживает внимание изучение самооценки в связи с действием психологического механизма личностных изменений, состоящих в перестройке иерархии мотивов и формировании ценностных систем. Исследование самооценки пациентов трансплантологической клиники показало, что она определяет 60% дисперсии влияния трансплантата на самоуважение и положительные эмоции.
Результаты методики «Рисунок человека» К. Маховер и модифицированной Е.Т. Соколовой методики Дембо — Рубинштейн, в целом, не показали принципиальных различий в психологической адаптации реципиентов в соответствии с типом трансплантата (почки, сердце или печень), а также значительной разницы в самооценке и самоуважении между пациентами женского и мужского пола. В тоже время, если пациентам мужского пола более свойственна экстернализация психологических проблем и негативные эмоции, то для пациенток очевидна большая интернализация проблем и низкая физическая самооценка.
Вместе с тем, сравнительное исследование пациентов с хроническими заболеваниями почек показало, что их самооценка и самоуважение значительно зависят от характера и особенностей данной нозологии, во многом ими определяются, а также оказывают существенное влияние на собственные представления о физической привлекательности и интимно-личностные отношения. Реципиенты-женщины, получившие донорскую почку, чаще, чем пациенты мужского пола испытывают тревогу, страх, стыд, беспокойство, чувство вины. Изменения внешности у пациентов с трансплантированными органами (печенью и почками) разрушают образ тела и ставят под угрозу интимное отношение к своему телу, отчуждают тело, превращают его в некий физический объект.
Однако самооценка является не просто познавательным актом, но и выражает определенный уровень притязаний. В этом смысле она выступает средством самоутверждения, существенно повышающим уверенность в себе и, тем самым, выполняет функцию психологической защиты Я.
Оказалось, что многие реципиенты донорского органа ощущают выраженные соматические проблемы, что отразилось в показателях по шкале «счастье». Лишь единицы из них чувствуют себя счастливыми, большинство оценивает уровень счастья ниже среднего. При этом они отмечают гнетущее чувство дефектов телесности, которые вряд ли удастся окончательно устранить. Также ими подчеркивается, что друзья и родственники продолжают общаться с ними из чувства жалости или сострадания, что делает их еще более несчастными.
Анализ результатов проведения опросников SIBID (ситуативная неудовлетворенность телом) и BIQLI (влияние образа тела на качество жизни) Т. Кэша также позволяют говорить о двух группах пациентов.
Примерно две трети пациентов (66,7%) от общей выборки в послеоперационный период имеют показатели по тесту SIBID несколько выше стандартных нормативов, что свидетельствует о ситуативной неудовлетворенности образом тела. Вместе с тем, оценки по тесту BIQLI значимо выше нормы (p<0,05). Иными словами, пациенты этой группы возлагают большие надежды на результаты трансплантологической операции и считают, что кардинальное избавление от хронического соматического недуга позволит им добиться большего социального признания, упрочения социальных связей, изменить статусную позицию, улучшить интимно-личностные отношения. Образ тела становится знаком, побуждающим к активному сотрудничеству с врачами в послеоперационный период, к достижению комплайенса. После произведенного хирургического вмешательства у пациентов сохраняется устойчивая социальная адаптация, повышается способность к активной творческой деятельности в различных областях жизнедеятельности.
Для второй группы пациентов (32,3%) характерно одновременное повышение показателей по SIBID и BIQLI, что следует трактовать как парадоксальное сочетание, свидетельствующее об аутохтонных перепадах в отношении к телу, возникающих с определенной периодичностью. Их низкая ситуативная удовлетворенность образом тела сочетается со столь же низкой оценкой влияния образа тела на качество жизни. Пациенты этой группы выражают неуверенность в том, что трансплантологическая операция существенным образом изменит их социально-профессиональный или интимно-личностный статус, они не надеются на то, что «донорский» орган надолго избавит их от физических страданий. В основе мотивации к операции лежит внешняя стимуляция, зачастую отсутствует личностный смысл пересадки им «донорского» органа, что сопровождается переживанием собственной малоценности и незначимости для окружающих. Одним из мотивов оперативного вмешательства становится сочетание самонаказания с возложением вины на окружающих. Несмотря на объективно удовлетворительные результаты трансплантологической операции у таких пациентов велика вероятность негативного исхода, включая определенные сложности, связанные со значительным увеличением сроков послеоперационной реабилитации, появлением дополнительных послеоперационных осложнений. Достижение комплайенса затруднено. Неразрешенные интрапсихические конфликты пациентов «заявляют» о себе с новой силой, актуализируя послеоперационный психосоматический дисбаланс.
Таким образом, мотивация, являясь системно организованным феноменом, относительно неспецифичным в отношении нозологической принадлежности, который проявляется во взаимосвязи аффективных, когнитивных и коммуникативных особенностей пациентов оказывает решающее влияние на развитие органного донорства посредством установок субъекта, когнитивной организации сознания, стиля взаимоотношения с окружающими и т.д.
Исходя из вышеизложенного, следующим психологическим фактором развития органного донорства является психологическая адаптация и психотерапия больных с терминальной стадией хронических заболеваний внутренних органов.
Поскольку пациенты, нуждающиеся в донорском трансплантате, находятся в соматическом медицинском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость того, чтобы их психосоматические проблемы исследовал психотерапевт или медицинский психолог, что позволит преодолевать эти проблемы при использовании бригадной формы работы (врачи — сестры — обслуживающий персонал). Такое междисциплинарное обслуживание чаще описывается и как «консультативное взаимодействие». Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клинико-медицинские стационары, имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультирование психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой — специализированное обсуждение проблем пациентов и психотерапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания.
Для пациентов с выраженными психическими нарушениями при наличии бригадного обслуживания (консультативного взаимодействия) используются следующие виды индивидуальной поддерживающей психотерапии: континуально-вербальный диалог в смысле «ассоциативного анамнеза»; эмоциональная поддержка пациента и вербально-катарсическое противостояние страхам, когнитивно-бихевиоральное техники работы с негативными установками пациента — «почему я, а не кто-то другой».
В последующем переходят от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору о психотравмирующей ситуации, предлагаются образцы общественно признанных форм проблемных решений, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической проработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению психотравмирующей ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующих катарсических высказываний.
Эти специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронических больных с зависящей от болезни, психотравмирующей ситуацией применяются несравнимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии и позволяют максимально индивидуализировать работу для каждого пациента.
Для многих пациентов предусмотрены дополнительные формы психотерапевтической работы, к которым в последующем присоединяются члены семьи и другие родственники. Такие формы работы преследуют следующие цели:
– получение расширенной дополнительной информации о семейных или супружеских взаимоотношениях;
– значительное смягчение межличностных реакций взаимодействия внутри семьи или в супружеских отношениях у хронически больных;
– мобилизация семейных и супружеских ресурсов путем опоры на позитивные моменты.
Общим эффектом поддерживающей индивидуальной и семейной психотерапии становится формирование позитивного отношения к органному донорству и положительной мотивации к трансплантации органа, стабилизация самооценки, освобождение от страхов, помощь, не позволяющая превратить свое здоровье в единственное ценностное образование, а также формирование необходимых для лечения и реабилитации комплайенса и способов взаимодействия с окружающими.
Выводы
Таким образом, результаты собственных исследований в сочетании с анализом работ отечественных и зарубежных авторов позволяют выделить основные психологические факторы развития трансплантации органов, разработка которых вносит вклад в существенное улучшение качества жизни реципиентов в послеоперационном периоде и позволяет выстраивать систему клинико-психологического взаимодействия на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.
1. Развитие органного донорства зависит, наряду с развитием высоких биомедицинских технологий, от позитивного отношения различных слоев населения и, прежде всего, медицинского персонала к вопросам забора и трансплантации донорских органов.
2. Формирование положительной мотивации на получение «донорского» органа является стержнем психологического сопровождения на этапе подготовки пациента к трансплантологической операции. Общая стратегия мотивации пациентов требует разнообразия постановки тактических задач, учитывающих особенности клинической картины болезни при сердечной недостаточности, неизлечимых заболеваниях почек, печени. Работа по формированию мотивации обеспечивает клиническому психологу партнерскую позицию с другими специалистами трансплантологической бригады.
3. Учитывая то, что каждый восьмой пациент обследуемой выборки не имеет значимой социальной поддержки в ближайшем семейном или родственном окружении, необходима комплексная (групповая и семейная) психотерапевтическая программа, которая может быть модифицирована в соответствии с конкретными задачами практической работы клинического психолога стационара. Участие в программах позволит пациентам освоить навыки, помогающие им психологически справиться с физическим и телесным дискомфортом, сформировать принципиально важные стили реагирования на жизненные трудности.
Литература
1. Готье С.В., Хомяков С.М. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети центров трансплантации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2013. – Т. XV, № 3. – С. 11–24.
2. Жеребцов Ф.К. Отношение врачей стационара к трупному органному донорству // Высокие технологии в медицине: материалы III Межд. науч.-прак. конф. – Самара, 2010. – С. 127–128.
3. Климушева Н.Ф., Баранская Л.Т., Шмакова Т.В. Риск расстройств личностной адаптации у пациентов с трансплантированными внутренними органами // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 6(60). – С. 63–69.
4. Климушева Н.Ф., Баранская Л.Т., Шмакова Т.В. Медико-социальные и психологические проблемы органного донорства: комплексный подход // Уральский медицинский журнал. – 2013. – № 7(112). – С. 21–27.
5. Климушева Н.Ф., Жиляева Е.П. Вопросы нормативного регулирования трансплантации органов и тканей в документах ВОЗ // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. – № 1. – С. 44–47.
6. Никифорова О.Е., Бессонова Е.Н., Лесняк О.М. Особенности гемостаза при проведении альбуминового диализа у больных с терминальной стадией хронических заболеваний печени // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 1(33). – С. 44–47.
7. Психосоматика: телесность и культура / под ред. В.В. Николаевой. – М.: Академический проект, 2009. – 311 с.
8. Саперов В.Н. Трансплантология в России: достижения и нерешенные проблемы // Здравоохранение Чувашии. – 2013. – № 4.
9. Сравнительное исследование структуры эмоциональных нарушений у больных до и после ортотопической трансплантации печени / Т.Г. Михайличенко, О.А. Герасимова, Ф.К. Жеребцов [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – Т. XIII, № 2. – С. 52–57.
10. Трансплантация почки / под ред. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde [et al]. – М.: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс», 2010.
11. Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002. – 287 с.
12. Body image: a handbook of science, practice, and prevention / edited by Thomas F. Cash, Linda Smolak. – The Guilford Press. – 2011. – 490 p.
13. Clinical and cost-effectiveness of newer immunosuppressive regimens in renal transplantation: a systematic review and modeling study / R. Woodroff, G.L. Yao, C. Meads [et al] // Health Technol Assess. – 2005. – № 21. – P. 1–179.
14. Consideration of psychological factors in the evolution of living donors / Nina M. Schroder [et al] // Progress in Transplantation. – 2008, Mart. – Vol. 18(1). – P. 8–41.
15. Dew M.A., Switzer G.E., Goycoolea J.M. Does transplantation produce quality of life benefits? A quantitative analysis of the literature. // Transplantation. – 1997. – Vol. 64. – P. 1261.
16. Eggeling C. The psychosocial implications of live-related kidney donation // EDTNA ERCA J. – 1999, Jul-Sep. – Vol. 25(3). – P. 19–22. – Pub Med PMID: 10786489.
17. Engle D. Psychosocial aspects of the organ transplant experience: what has been established and what we need for the future // J. Clin. Psychol. – 2001. – Vol. 57(4). – P. 521–549.
18. Hemodynamic and emotional responses to a psychological stressor after cardian transplantation / P. Salmon, C. Stanford, G. Mikahil [et al] // Psychosom. Med. – 2002. – Vol. 63. – P. 289–299.
19. Mancini D., Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010 // Circulation. – 2010. – Vol. 122. – P. 173–183.
20. Mooney D.J., Milkos A.G. Growing new organs // Scientific American. – 1999. – Vol. 280(4). – P. 60–65.
21. Morana J.G. Psychosocial evaluation and follow-up in liver transplantation // J. World Gastroenterology. – 2009, Feb. 14. – Vol. 15(6). – P. 694–698.
22. Pruzinsky T. Cosmetic plastic surgery and body image: critical factors in patient assessment // Body image, eating disorders and obesity. – 1996. – P. 109–127.
23. Romano G., Lorenzon E., Montanaro D. Effects of exercise in renal transplant recipients // World J. Transplant. – 2012, Aug. 24. – Vol. 2(4). – P. 46–50.
24. Wojtasiak E. How patients with end-stage renal disease manage their condition // Annals Academia Medical Bialstocensis. – 2005. – Vol. 50, Suppl. 1. – P. 129–132.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9: 616-089.819.843
Климушева Н.Ф., Баранская Л.Т., Шмакова Т.В. Психологические факторы развития трансплантологии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014. – N 4(27) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
