Гурвич И.Н.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Основные этапы и направления изучения когнитивных дисфункций при депрессиях

Холмогорова А.Б., Пуговкина О.Д.
(Москва, Российская Федерация)

 

 

Холмогорова Алла Борисовна

Холмогорова Алла Борисовна

–  доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории клинической психологии и психотерапии; Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, ул. Потешная, 3, Москва, 107076, Российская Федерация.
Тел.: 8 (495) 963-76-82.

E-mail: psylab2006@yandex.ru

Пуговкина Ольга Дмитриевна

Пуговкина Ольга Дмитриевна

–  кандидат психологических наук, доцент, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии; Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, ул. Потешная, 3, Москва, 107076, Российская Федерация.
Тел.: 8 (495) 963-76-82.

E-mail: olgapugovkina@yandex.ru

 

Аннотация. В обзоре представлена история и выделены основные тенденции исследований когнитивных нарушений при депрессиях: от недифференцированного изучения общей группы депрессивных расстройств к выделению хронических и резистентных форм и от изолированного изучения межличностных и когнитивных нарушений к объединению указанных подходов в современных интегративных моделях депрессии. Описан ранний этап изучения когнитивных нарушений при депрессиях в рамках когнитивной психотерапии А. Бека (когнитивные искажения, дисфункциональные убеждения) и в рамках академической клинической психологии (нарушения исполнительских функций). Показана роль социальной мотивации в снижении продуктивности исполнительских функций у больных депрессиями. Дана характеристика современного этапа, связанного с изучением различных проявлений когнитивной ригидности (руминаций, когнитивной реактивности, снижения осознанности) и феномена глобализации мышления у страдающих хроническими формами депрессии. Описана связь когнитивных дисфункций с межличностными проблемами, которая наиболее ярко проявляется в нарушениях социального познания. Обоснован вывод о сближении психодинамического, интерперсонального и когнитивного подходов к изучению депрессивных расстройств в рамках парадигмы социального познания и интегративно ориентированной психотерапии депрессий (CBASP) Дж. Мак-Каллоу. Сформулированы задачи и перспективы дальнейших исследований когнитивных нарушений при депрессиях.

Ключевые слова: депрессия; хронификация; межличностные нарушения; когнитивные нарушения; социальное познание; социальная мотивация; ригидность; осознанность; руминации; рефлексия; глобализация автобиографической памяти.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено за счет гранта Российского Научного Фонда
(проект № 14-18-03461) на базе ФГБУ «ФМИЦПН имени В.П. Сербского» Минздрава России

 

 

Цель настоящего обзора — краткое описание истории изучения когнитивных нарушений при депрессии и характеристика современного этапа, тесно связанного со становлением и возрастающим влиянием парадигмы социального познания в клинической психологии и психиатрии [33]. Социальное познание представляет собой особую форму познавательных процессов, которая касается восприятия и понимания социальных ситуаций, себя и других людей (причин поведения, особенностей психических состояний и т.д.). В клинической психологии концепция социального познания первоначально развивалась в рамках изучения расстройств аутистического и шизофренического спектров. Придя на смену изолированному изучению нарушений мышления и трудностей взаимодействия с другими людьми, она позволила объединить эти два важнейших направления психологических исследований таких тяжелых форм психической патологии, как шизофрения и аутизм [36]. В первой части статьи будет раскрыта логика сближения этих направлений при изучении депрессии.

История изучения когнитивных нарушений при депрессиях: от когнитивной парадигмы к парадигме социального познания

История изучения когнитивных нарушений при депрессиях существенно отличается от истории изучения этих нарушений при шизофрении, так как долгое время исследователи отрицали наличие специфических нарушений мышления у страдающих депрессией, за исключением общей замедленности мыслительных процессов. Психологические модели депрессии разрабатывались в психодинамической традиции и были основаны на восходящей еще к идеям З. Фрейда гипотезе о ведущей роли нарушений межличностных отношений в возникновении депрессивных состояний. Позднее эта гипотеза стала основой модели депрессии, базирующейся на теории привязанности Дж. Боулби [1], а также интерперсональной модели депрессии Дж. Клермана и М. Вейссман [68], акцентирующей дефициты различных социальных навыков, ведущие к конфликтам, разрывам в отношениях, социальной изоляции и, как следствие, к эмоциональным нарушениям. Сужение социальных сетей, снижение уровня эмоциональной поддержки, глубины и доверительности контактов, а также социальной интеграции у больных депрессией были также зафиксированы в многочисленных исследованиях, проводимых начиная с 1980-х годов в рамках концепции социальной поддержки [35].

Интерес к когнитивным нарушениям при депрессии возникает во второй половине ХХ века, когда в психологии и психотерапии начинает развиваться и приобретать все большее влияние когнитивная парадигма, акцентирующая роль нарушений процесса переработки информации при разных видах психической патологии.

 

Рис. 1. Основные направления исследований психологических факторов возникновения и хронификации депрессивных расстройств.

 

Первые убедительные доказательства наличия специфических когнитивных нарушений при депрессии были получены в направлении когнитивной психотерапии, развиваемом А. Беком. Широко известно, что становление когнитивной психотерапии связано именно с изучением депрессии, послужившим толчком к разработке когнитивных моделей других форм психической патологии. В своих первых исследованиях депрессии А. Бек обратил внимание на нарушения процессов переработки информации и описал типичные ошибки в автоматической оценке текущих событий, характерные для больных депрессиями: негативное селектирование (избирательное внимание к негативным аспектам ситуации при игнорировании нейтральных и позитивных аспектов), персонализацию (эгоцентрическую атрибуцию событий), произвольное умозаключение (однозначный вывод без достаточных оснований) и другие. Когнитивные нарушения были подробно описаны А. Беком с точки зрения содержания мышления и ведущих дисфункциональных убеждений в известной формуле «негативной депрессивной триады»: негативное отношение к себе, к миру и к будущему [9].

Параллельно с исследованиями А. Бека, которые проводились в рамках разработки практически ориентированных психотерапевтических программ, в академической клинической психологии под эгидой когнитивной парадигмы велись исследования формально-динамических нарушений когнитивных функций при разных расстройствах, в том числе при депрессии. При этом ряд работ был посвящен выявлению дефицитов так называемых исполнительских функций — «executive functions»: внимания, работоспособности, памяти и др. [17; 37; 41; 43; 62].

Начиная с 1990-х годов повышается интерес исследователей к более тяжелым, хронифицированным и резистентным формам депрессии в связи с ростом их числа в популяции и в медицинской практике, несмотря на успехи психофармакологии [14; 28]. В аспекте психотерапевтических задач одним из первых обратил внимание на эту категорию больных известный американский психиатр Джеймс Мак-Каллоу. Он исследовал пациентов с хронической депрессией, при которой признаки снижения настроения (дистимии) сохраняются даже в периоды ремиссии после депрессивных эпизодов. Отметив ряд специфических особенностей когнитивных процессов у этих пациентов, он связал их с типичными для них трудностями межличностных отношений [12].

В эти же годы отмечается смещение фокуса изучения метакогнитивных способностей и процессов саморегуляции при депрессии, которое происходит в рамках оформления так называемой третьей волны когнитивной психотерапии [47; 60], акцентирующей важность изучения различных проявлений когнитивной ригидности, а именно: когнитивной реактивности; снижения осознанности психических процессов и опыта в целом; руминативного мышления; трудностей переключения внимания [9; 39; 40; 52; 55; 57; 65]. Возникает ряд специальных терминов, описывающих метакогнитивные способности («mindfulness», или способность к «осознанному присутствию» и дистанцированному наблюдению опыта, «acceptance» — способность к безоценочному принятию происходящего и др.), которые восходят к принципам поддержания душевного равновесия в рамках восточной философии.

Анализ публикаций в базе данных сети Web of Science за последние 5 лет свидетельствует о постоянном росте числа исследований, посвященных изучению связи депрессии со склонностью к руминациям (12—15 в год) и со снижением уровня осознанности психических процессов (45—50 в год), и т.д. При расширении поиска (включении в анализ не только названий, но и аннотаций, ключевых слов, а также включении работ по смежным специальностям — психиатрии, нейробиологии) число публикаций возрастает в несколько раз.

Как видно из вышесказанного, начиная с 1970-х годов и по настоящий период на фоне уже накопленных теоретических и эмпирических разработок по межличностным дефицитам начинают активно исследоваться когнитивные дефициты при депрессии. Если первые изучались в рамках психодинамического и интерперсонального подходов, то вторые — в рамках когнитивного, причем до определенного момента эти исследования проводились относительно независимо друг от друга. «Встреча» когнитивного, психодинамического и интерперсонального подходов к изучению депрессии происходит в рамках ряда современных интегративных моделей депрессии. Точкой этой «встречи» в клинической психологии выступает парадигма изучения социального познания. Современное состояние исследований социального познания у больных депрессиями и используемые при этом модели были предметом отдельных обзоров [19; 24].

В психотерапии примером синтеза психодинамического и когнитивного подходов является интегративно ориентированная психотерапия депрессивных расстройств (CBASP) Дж. Мак-Каллоу [12], в которой описаны особенности интерпретации социальных ситуаций пациентами с хронической депрессией. Эти особенности автор модели соотносит с чертами преоператорного, или эгоцентрического, мышления, выделенными в концепции развития мышления в онтогенезе Ж. Пиаже [16]. Комплекс особенностей, которые описывает Дж. Мак-Каллоу, включает невнимание к логической аргументации, эгоцентрическое восприятие социальных ситуаций, категоричность суждений и особый глобальный стиль мышления и оценки текущих событий. Глобальный стиль мышления проявляется в недифференцированном описании себя и своих проблем (например, «меня никто никогда толком не понимал»), а также в попытках разрешить проблемы путем общих абстрактных и мучительных размышлений о прошлых ошибках и несчастьях (феномен руминативного мышления), вместо того чтобы анализировать отдельные жизненные ситуации и свои конкретные действия в них, а также их реальные последствия. Указанные нарушения мышления наиболее ярко проявляются в интерпретации ситуаций социального взаимодействия (другими словами, в сфере социального познания) и ведут к негативным последствиям в межличностных контактах и к выраженной социальной дезадаптации. Основной метод, предлагаемый Дж. Мак-Каллоу [12] для преодоления этого стиля, получил название ситуационного анализа — в противовес глобальному стилю мышления, оторванному от конкретных ситуаций.

Когнитивные нарушения и социальная мотивация

С проблемой нарушений социального познания тесно связана проблема социальной мотивации — общей направленности личности в разных социальных ситуациях, включая мотивацию аффилиации, экспертную мотивацию, мотивацию достижения. Еще на начальном этапе изучения отдельных когнитивных дисфункций при депрессиях в 1970-е годы (когда в ряде работ были зафиксированы нарушения памяти, трудности переключения внимания, образование искусственных понятий и зрительно-пространственного гнозиса) при обсуждении полученных результатов отмечалась важная роль нарушений мотивации в выявленных дефицитах [17; 43]. Было зафиксировано, что больные депрессиями более всего отстают от здоровых испытуемых при выполнении заданий, требующих длительного напряжения и произвольной регуляции, в то время как при решении рутинных коротких задач их продуктивность относительно более сохранна. Причем в разных работах этот факт связывается не столько с явлениями истощения, которые имеют место при депрессии, сколько именно со снижением мотивации у пациентов и утратой интереса к тому, что раньше было для них значимо [41; 43; 62].

Существенным недостатком перечисленных исследований является отсутствие клинической дифференциации типа депрессивного расстройства (первичных, рекуррентных и хронических депрессий) и строгой экспериментальной проверки выводов о нарушениях социальной мотивации у больных. В нашей работе [4], посвященной изучению динамики когнитивных функций у больных терапевтически резистентными депрессиями в ходе лечения с помощью биологических (немедикаментозных) методов, была сделана попытка экспериментально зафиксировать связь когнитивных и мотивационных нарушений на основе использования специально разработанных для этого экспериментальных методик. На этапе включения в исследование у больных терапевтически резистентными депрессиями фиксировался общий уровень состояния памяти, внимания, мышления. Методический комплекс исследования включал как обычные психометрические методики (корректурная проба, «Запоминание 10 слов» и др.), так и специальные задания, в которых с помощью дополнительных инструкций у испытуемых искусственно создавали повышенную мотивацию деятельности, — методики «Поиск слов» и «Запоминание 22 слов» [26; 27]. Так, в ходе работы по методике «Поиск слов» испытуемых просили как можно быстрее найти «спрятанные», «зашумленные» дополнительными буквами слова. Во второй серии этого опыта после указания на ошибки больным давалась дополнительная инструкция — работать как можно быстрее и точнее.

Было экспериментально зафиксировано, что больных терапевтически резистентными депрессиями отличает от нормы не столько снижение формальных показателей памяти и внимания, сколько низкая способность к саморегуляции и низкая экспертная мотивация [22; 23]. В механических однообразных заданиях, например в корректурной пробе или в первой серии работы по упомянутой выше методике «Поиск слов», т.е. в заданиях, которые не требуют учета специальных инструкций, мобилизации и оптимизации стратегий решения, пациенты не слишком уступали группе контроля. В то же время, когда давалась инструкция, требующая самоорганизации, спонтанной активизации и выработки конструктивных стратегий поиска или запоминания слов, продуктивность деятельности у больных резистентными депрессиями значительно снижалась по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых.

Хотя пациенты практически не интересовались результатами и были малочувствительны к успеху и неудачам в условиях искусственно создаваемой повышенной мотивации, при заполнении построенного на самоотчете личностного опросника «Большая пятерка» Л. Голдберга они описывали себя как людей кооперативных, активных, творческих и созидательных. Был сделан вывод, что социально обусловленная мотивация достижений у этих пациентов нарушена и не ведет к росту продуктивности в условиях ее искусственной стимуляции, а восприятие себя как кооперативных, творческих, способных людей является компенсаторным способом поддержания самооценки [Там же]. Можно предположить, что избегание активного включения в познавательную деятельность позволяет пациентам поддерживать идеализированный образ «Я», при этом такая деструктивная стратегия избегания трудных ситуаций создает порочный круг, закрепляющий пассивность как ведущую характеристику больных депрессиями.

Выявленные нами феномены согласуются с данными об особенностях мотивации достижения у больных депрессиями в процессе целеообразования, полученными в серии исследований Н.Г. Гаранян [2; 3]. Ею были описаны неадекватные тактики целеобразования у больных депрессиями — завышенный, некорректируемый уровень притязаний в ситуации неуспеха, т.е. был зафиксирован полученный и в нашем эксперименте феномен разрыва между реальными достижениями и оценкой больными своих возможностей.

Современные исследования формально-динамических нарушений познавательных процессов при депрессиях: концепции когнитивной ригидности

Современный этап в изучении когнитивных нарушений при депрессиях связан с разработкой концепции когнитивной ригидности. Многочисленные исследования показали, что проявления ригидности являются существенной характеристикой нарушений процессов переработки информации при депрессии и даже выступают предикторами суицидального риска [36; 40; 55; 57].

Когнитивная ригидность проявляется в снижении когнитивной гибкости, которая определяется как трудность в познавательной подстройке к внешним изменениям ситуации. Показано, что при решении различных экспериментальных задач, моделирующих ситуации когнитивного конфликта (так же, как и в жизненных обстоятельствах), больные депрессиями испытывают трудности при необходимости переключения с одних способов переработки информации на другие [15; 25; 30]. В нашем уже упомянутом исследовании терапевтически резистентных депрессий [4] мы также зафиксировали значительные трудности и повышенную частоту ошибок при выполнении пациентами задания, предполагающего переключение способов действия (методика «Счет по Платонову»).

Когнитивная ригидность при депрессиях проявляется также в форме повышенной когнитивной реактивности, низкой осознанности когнитивных процессов и в форме руминаций — хождения по кругу в виде повторяющихся бесплодных размышлений негативного характера. Рассмотрим каждое из этих понятий подробнее.

Под когнитивной реактивностью понимается активация каких-либо мыслительных паттернов в ответ на триггеры в форме появления негативных чувств — тесная связь между негативными эмоциями и мгновенной реакцией на них в виде страха перед их появлением и попытки избежать, подавить их [9; 54; 65]. Быстрота активации таких дезадаптивных мыслительных паттернов приводит к усугублению негативных переживаний. Пациент привыкает реагировать на свои эмоции определённым образом, и постепенно его мышление становится менее спонтанным и всё более автоматизированным. Было показано, что при изолированном лечении рекуррентной депрессии антидепрессантами когнитивная реактивность возрастает от эпизода к эпизоду (с каждым эпизодом ассоциативная связь между плохим настроением и паттернами негативного мышления становится более прочной) и создает высокий риск нового рецидива [39; 61].

Уже упомянутая выше концепция осознанности — mindfulness — представляет собой одно из направлений так называемой «третьей волны» когнитивно-бихевиоральной психотерапии1, адресованной категории тяжелых, хронифицированных форм депрессивных расстройств. В случае хронической депрессии приемы классической когнитивной терапии — сопротивление (логическая оценка, конфронтация) негативному содержанию автоматического мышления — не всегда приносят облегчение пациентам. Сопротивление часто приобретает характер повторяющихся, непродуктивных, тупиковых рассуждений, которые сами по себе вызывают выраженный эмоциональный дискомфорт. Терапия, основанная на концепции осознанности, не ставит перед собой задачи изменить содержание мыслей (как классическая когнитивная терапия), а призывает сосредоточиться на отношении человека к этому содержанию, чтобы воспринимать его и собственные мысли, субъективные и преходящие, воспринимать их отстраненно и без мгновенного автоматического подключения негативных эмоций [47; 60].

Снижение осознанности, или, точнее, способности к осознанному присутствию, у больных депрессиями проявляется в виде нарушения способности произвольно сосредоточивать внимание на текущих событиях и ощущениях, переключать внимание с одних аспектов на другие и ощущать при этом подконтрольность процесса сосредоточения и возможность управлять им. В широком контексте mindfulness означает способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознавать тот факт, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность [48]. Целый ряд проявлений депрессии может быть понят в терминах снижения способности безоценочно принимать происходящее (в том числе — неприятное) и осознавать при этом субъективность внутренней картины реальности [47; 60]. Дж. Мак-Каллоу приводит высказывание одного пациента, которое иллюстрирует подобную невозможность осознать собственную субъективную позицию: «…мир таков, каким я его вижу, потому что я точно знаю: все, во что я верю, так и есть» [12, с. 62]. Усугубление и хронификация дистресса при депрессии связаны с тем, что пациенты не могут отнестись к неприятным переживаниям как к субъективным явлениям, не чувствуют их преходящего характера и реагируют на них крайне деструктивными стратегиями избегания, подавления или чрезмерной озабоченности негативными переживаниями и мыслями.

Руминации представляют собой процесс устойчивого повторения размышлений о чувствах, мыслях и проблемах. Руминативное мышление отличает устойчивость, цикличность и способность руминаций к вытеснению других конструктивных психических процессов. Эта тенденция к постоянному анализу себя и своих проблем сопровождается чувством скорби и безысходности [53; 57; 67]. Дисфункциональный характер руминаций определяется тем, что пациенты занимаются повторяющимися размышлениями о своих симптомах, будучи, как правило, убеждены, что эта стратегия может в чем-то помочь, хотя в действительности это уменьшает их способность эффективно решать проблемы и парализует любые усилия, направленные на конструктивное разрешение ситуации. Такое деструктивное метакогнитивное убеждение относительно руминаций выдвинуто в центр метакогнитивной концепции депрессий А. Веллса [69].

Исследования руминаций в отечественной литературе немногочисленны (см., например, [10; 29]), основаны на концепции психической ригидности [5] и трактуют руминации как неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, которые представляют собой жесткие паттерны мышления, характерного для целого ряда психических нарушений, к которым в первую очередь относят тревожно-депрессивные, личностные и тревожно-фобические расстройства.

В зарубежной литературе, напротив, исследования руминаций приобретают все большую популярность: активно разрабатываются различные теории и приводятся данные эмпирических исследований относительно специфичности руминаций для аффективной патологии и их связи с выраженностью симптомов расстройств. Наиболее популярной является модель «стиля реакции» — Response Styles Theory, или RST [58]. С точки зрения данной концепции, руминативное мышление является чертой когнитивной уязвимости к депрессии в виде дисфункционального способа реагирования на дистресс, включающего в себя повторное и пассивное сосредоточение на симптомах, их возможных причинах и последствиях.

Несколько отличный взгляд развивается в рамках группы концепций, которые объясняют появление руминативного мышления как реакцию на несоответствие между целями индивида и возможностями их достижения в текущий момент времени. В содержании руминативного мышления на первый план выходят аналитические, оценочные размышления о себе и сосредоточенность на несовпадениях между текущими и желанными исходами (Control Theory [51]; Conceptual-evaluative & Experiential model [67]). В отличие от RTS, данный подход различает как нормальные, конструктивные, так и неконструктивные формы руминаций: руминации, ориентированные на досягаемые цели, на реалистические способы достижения целей, могут быть полезны и могут способствовать прогрессу, но они бесполезны и, наоборот, мешают и удручают, если служат только для преувеличения важности и концентрации на недосягаемой в данный момент цели.

В рамках другого подхода факторное исследование склонности к руминациям позволило выделить два подтипа руминативного мышления [66]. Первый подтип — «задумчивый, мрачный» (brooding) — заключается в пассивном сравнении своей текущей ситуации с неким недостижимым стандартом. Второй подтип — рефлексивный — представляет собой целенаправленное рефлексивное обращение внутрь себя для облегчения симптомов депрессии. Результаты исследования связи двух подтипов руминаций и выраженности симптомов депрессии и суицидального риска требуют уточнения, однако предварительные данные свидетельствуют о том, что относительно более пассивные руминации «мрачно-задумчивого» типа в большей степени связаны с риском хронификации депрессии и суицидальным риском [40; 55; 59]. Что же касается рефлексивного (более активного) типа руминаций, то в одной работе была выявлена обратная связь: активные попытки рефлексии способствовали уменьшению депрессии с течением времени [66].

Выделение рефлексивного подтипа руминативного мышления находится в явном противоречии с самим пониманием руминаций как бесплодной мысленной «жвачки» (буквальный перевод с французского языка термина «руминации»). С позиций рефлексивно-деятельностного подхода [6; 7] этот тип рассуждений соотносится с понятием рефлексивной регуляции мышления, нарушения которого при шизофрении были показаны в исследовании А.Б. Холмогоровой [31]. В оригинальном исследовании на материале решения творческих задач больными депрессией, проведенном под руководством В.К. Зарецкого и А.Б. Холмогоровой, были показаны редукция рефлексивной регуляции и доминирование эмоционально-личностных зацикливаний (термин, описывающий феноменологию руминативного мышления) при попытках преодолеть ситуацию, которая моделируется в творческих задачах [8].

В отечественной психологии проявления ригидности описываются в рамках концепции снижения психической активности при психической патологии [11; 27]. Психическая активность рассматривается как базальное формально-динамическое свойство психики, которое «характеризует взаимодействие человека со средой и другими людьми с точки зрения динамико-энергетической напряженности, скорости и выносливости психических процессов» [27, с. 1847]. В экспериментальных исследованиях показателем дефицита психической активности при шизофрении и алкоголизме выступало снижение произвольной регуляции и спонтанной активизации различных стратегий самоорганизации деятельности [11; 27].

В отношении большинства проявлений когнитивной ригидности (высокой когнитивной реактивности, руминативного мышления, низкой осознанности, трудностей переключения внимания) были получены данные, свидетельствующие о значительной биологической конституциональной обусловленности этих черт и об их прочной связи с параметрами мозговой активности. Например, в исследовании J.D. Creswell [56] с использованием функциональных методов нейровизуализации было показано, что высокий уровень осознанности связан с уменьшением активации в области миндалины и более широким полем активации префронтальной коры головного мозга. Была зафиксирована выраженная обратная связь между активацией префронтальной коры и миндалины среди испытуемых с высоким уровнем осознанности, в отличие от испытуемых с низким уровнем, у которых такой связи не обнаруживалось. Это позволяет авторам предполагать, что более «осознающие» испытуемые способны лучше регулировать эмоциональные реакции за счет активности префронтальной коры и ингибирования активности в области миндалины. Данные нейробиологических исследований, безусловно, обогащают наши представления о мозговой организации психических функций, но относительно мало дают для понимания сущности психологических механизмов возникновения и хронификации депрессии.

Концепция глобализации автобиографической памяти у больных депрессиями

Особенностью современного этапа изучения когнитивных дисфункций при депрессиях является разработка более комплексных, иерархизированных моделей нарушений процессов переработки информации. Примером такого подхода может служить концепция глобализации автобиографической памяти (Оvergeneral autobiographical memory, OGM) и переработки текущих событий при депрессии [46; 50]. Описанная в модели когнитивная дисфункция в существующих концепциях объясняется через конгломерат других когнитивных нарушений.

Толчком к разработке этого направления послужили осуществленные психотерапевтами наблюдения, в которых зафиксирована уже упомянутая склонность больных депрессиями к глобализированным, далеким от конкретных обстоятельств суждениям [9; 12]. Дж. Мак-Каллоу выделяет глобальный стиль мышления как один из центральных механизмов хронификации депрессии. Эти наблюдения были верифицированы в эмпирических исследованиях, продемонстрировавших выраженные нарушения так называемой эпизодической памяти у больных хронической депрессией. Было показано, что пациенты обычно оперируют не воспоминаниями о конкретных событиях (т.е. событиях, которые точно определены в месте и времени и продолжались не более одного дня, например вручение диплома), а категориями, или обобщенными воспоминаниями-образами повторяющихся событий (например, ежедневные прогулки с другом после школы) или событий, продолжающихся более одного дня (отпуск в Европе). Эта тенденция вспоминать обобщенные категории событий, которой часто сопутствуют выраженные когнитивные искажения, тесно связана с проявлениями ригидности и склонности к руминативной фиксации на отдельных темах негативных переживаний [46].

Глобализация автобиографической памяти (так же, как и глобализация в текущей оценке событий) в существующих концепциях объясняется через конгломерат других когнитивных нарушений, а именно нарушений исполнительских функций. Примером может служить так называемая Ca-R-Fa-X-model — модель, объясняющая глобализацию автобиографической памяти у больных депрессиями сочетанием ряда дисфункций: руминаций, функционального избегания и снижения исполнительского контроля [63; 64]. Снижение исполнительских способностей (X, англ. «executive functions», в данной концепции речь идет о функциях контроля) не дает пациентам возможности осознать непродуктивность такого мышления, паттерн функционального (поведенческого) избегания (Fa, англ. «functional avoidance») препятствует попыткам его изменить, а привычка к многократному проигрыванию руминативных мыслительных цепочек приводит к закреплению этой когнитивной схемы (Са, англ. «сapture»).

Этот же механизм лежит в основе другой популярной концепции — модели генерализации интерперсонального стресса у больных депрессиями («Spillover of Daily Interpersonal Stress» [42]), в рамках которой уже четко намечен переход от изолированного изучения когнитивных дисфункций к исследованию процессов переработки социальной информации, или социальному познанию.

Перспективы дальнейших исследований когнитивных нарушений при депрессиях

В рамки настоящей статьи не входит обзор исследований нарушений социального познания при депрессиях, однако это направление составляет наиболее обширную область современного поля изучения когнитивных нарушений при психической патологии. В предшествующих работах [18; 19; 24] было описано разнообразие концептуальных моделей изучения социального познания, в рамках которых собран большой объем эмпирических данных о связи этих нарушений с выраженностью, давностью и др. характеристиками депрессивных расстройств.

В наших работах было начато исследование нарушений социального познания при депрессивных расстройствах. На этом пути имеются две трудности организации эмпирического исследования. Первая касается методических сложностей изучения социального познания, а именно ограниченной валидности имеющихся тестовых и опросниковых методов [34]. Вторая трудность связана с необходимостью тонкой клинической квалификации пациентов, которая не всегда совмещается с принятой системой классификации МКБ-10.

В нашем пилотажном исследовании [20; 21] нарушений социального интеллекта у больных депрессиями (n = 40, с диагнозами F32.0-F33.0) был использован тест Гилфорда — практически единственная методика исследования социального интеллекта у взрослых, адаптированная и стандартизированная в нашей стране [13]. У всех больных депрессиями было обнаружено значимое и существенное снижение всех показателей социального интеллекта (способности предвидеть последствия поведения, понимать и интерпретировать невербальные аспекты поведения и значение вербальных реакций, способность понимать логику развития ситуации). Было установлено также, что больные депрессиями, по сравнению со здоровыми испытуемыми, значительно ниже оценивают качество социальных навыков у себя и у других людей. Однако связи выраженности снижения социального интеллекта с субъективной тяжестью (определяемой по шкалам депрессии и тревоги А. Бека) и давностью заболевания обнаружено не было, т.е. снижение социального интеллекта отличало как больных первым эпизодом депрессии, так и страдающих рекуррентными формами.

При интерпретации этих данных важно иметь в виду упомянутые выше ограничения. Во-первых, на результаты исследования роли психологических факторов, в частности социального интеллекта, в процессе хронификации депрессивных расстройств существенное влияние может оказывать способ разграничения подгрупп пациентов. Выделение подгрупп пациентов с первичной и рекуррентной депрессией требует особого обоснования и формализованного учета клинических наблюдений. Во-вторых, дальнейшее изучение нарушений социального интеллекта у больных депрессией требует, по-видимому, более тонкой психологической модели социального познания. Модель Дж. Гилфорда, ориентированная на операциональные аспекты социального познания (оценку разных аспектов переработки информации — декодирования и интерпретации вербальных и невербальных контекстов, прогнозирования логики развития ситуации), не позволяет вскрыть механизмы нарушений, которые затрагивают при депрессии мотивационный и рефлексивный аспекты [24].

Будущие исследования должны учесть эти ограничения. В методическом плане, в частности, представляются перспективными современные подходы к изучению эмпатии (с выделением когнитивной (способность воссоздавать образ мыслей другого человека) и эмоциональной (способность давать адекватную эмоциональную реакцию на переживания других людей) ее форм [38]) и экспериментальному изучению черт преоператорного (эгоцентрического) мышления в социальном познании [49].

Заключение

Резюмируя описание этапов и направлений изучения когнитивных нарушений при депрессии, можно еще раз зафиксировать постепенный сдвиг фокуса исследований от фиксации формально-динамических дисфункций памяти, внимания и мышления к анализу роли социально обусловленной мотивации в проявлениях различных когнитивных дефицитов у больных депрессиями, с одной стороны, и к изучению процессов переработки социальной информации, или социального познания, — с другой. Другая важная тенденция — это переход к тщательной клинической дифференциации разных форм и типов течения депрессивных расстройств, смещение интереса к поиску предикторов и методов предупреждения и коррекции хронификации депрессии. Как указывалось в начале статьи, современный этап изучения когнитивных нарушений характеризуется «встречей» когнитивного, психодинамического и интерперсонального подходов к изучению депрессивных расстройств, а также сближением интересов академического и практико-ориентированного направлений исследований.

Социальное познание как исследовательская парадигма позволяет интегрировать концепции когнитивных и межличностных нарушений при депрессии. Перспективными для дальнейшего изучения нарушений социального познания при депрессиях представляются концепции эмпатии [38] и социального эгоцентризма [49], а также комплексная модель социального познания [36], позволяющая учесть важную роль мотивации и рефлексии в этих нарушениях.

 

_______________________

1 Термин и сама периодизация предложены Steve Hayes, который к первой волне отнес бихевиоральную терапию, ко второй — уже ставшую классической когнитивную психотерапию, основанную на идеях А. Бека, а к третьей — целый ряд новых концепций, носящих интегративный характер (Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition (S.C. Hayes, V.M. Follette, & M.M. Linehan, eds.) 2004, Guilford). Спор относительности правомерности такой периодизации ведется до сих пор.

 

Литература

1.   Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. – М.: Академический проект, 2004. – 232 с.

2.   Гаранян Н.Г. Соотношение положительных и отрицательных эмоций у больных шизофренией (на модели успеха и неуспеха при выполнении познавательной деятельности): автореф. диc. … канд. психол. наук. – М., 1986.

3.   Гаранян Н.Г., Поляков Ю.Ф., Курек Н.С. Сравнительный анализ нарушения положительных эмоций у больных шизофренией с чертами дефекта и больных эндогенными депрессиями // Журнал невропатол. и психиатр. – 1986. – № 12. – С. 1819–1824.

4.   Динамика когнитивных функций у пациентов с резистентными депрессиями при применении электросудорожной терапии (ЭСТ) и циклической транскраниальной магнитной стимуляции (цТМС) / О.Д. Пуговкина, А.Б. Холмогорова, Э.Э. Цукарзи [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – № 2. – C. 47–51.

5.   Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. – Томск: Издательство Томского университета, 1993. – 272 с.

6.   Зарецкий В.К. Динамика уровневой организации мышления при решении творческих задач: автореф. дис. … канд. псих. наук. – М., 1984.

7.   Зарецкий В.К. Становление и сущность рефлексивно-деятельностного подхода в оказании консультативной психолого-педагогической помощи // Консультативная психология и психотерапия. – 2013. – № 2. – С. 8–37.

8.   Карлова М.А. Структурно-динамические характеристики мышления больным с депрессивными расстройствами на материале решения творческих задач // Консультативная психология и психотерапия. – 2013. – № 2. – С. 38–61.

9.   Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш., Б. Шо [и др.]. – СПб.: Питер, 2003. – 304 с.

10.   Колпаков Я.В., Ялтонский В.М. Феномен руминации в структуре тревожно-депрессивных переживаний у лиц молодого возраста // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – № 3(20) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.mprj

11.   Курек Н.С. Дефицит психической активности: пассивность личности и болезнь. – М.: Институт психологии РАН, 1996.

12.   Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии / пер. с англ. Н. Алексеевой, О. Исаковой. – СПб: Издательство «Речь», 2003. – 368 с.

13.   Михайлова Е.С. Методика исследования социального интеллекта (Адаптация теста Дж. Гилфорда и М. Салливена): руководство по использованию. – СПб.: ГП «Иматон», 2006. – 56 с.

14.   Мосолов С.Н. Резистентность к психофарамакотерапии и методы ее преодоления // Психиатрия и психофармакология. – 2002. – № 4. – С. 132–136.

15.   Падун М.А. Когнитивный стиль и депрессия // Экспериментальная психология. – 2009. – Т. 2, № 4. – С. 81–90.

16.   Пиаже Ж. Речь и мышление ребенка. – СПб.: Союз, 1997. – 256 с.

17.   Протопопов В.П., Рушкевич Е.А. Исследование расстройств абстрактного мышления у психически больных и их физиологическая характеристика (нарушение функций и взаимодействия обеих сигнальных систем человека в патологии). – Киев: Госмедиздат УССР, 1967. – 19 c.

18.   Пуговкина О.Д. Mindfulness-based cognitive therapy: когнитивная психотерапия, основанная на осознанности в лечении хронической депрессии // Современная терапия психических расстройств. – 2014. – № 2. – С. 26–32.

19.   Пуговкина О.Д. Нарушения социального познания при депрессии: теоретические подходы, методы изучения и выделенные дефициты // Консультативная психология и психотерапия. – 2014. – № 4. – С. 80–97.

20.   Пуговкина О.Д. Нарушения социального интеллекта у пациентов с рекуррентной депрессией // Социальная и клиническая психиатрия. – 2015. – № 1. – С. 16–20.

21.   Пуговкина О.Д., Паламарчук Л.С. Социальный интеллект и хронификация депрессии  //  Консультативная  психология  и  психотерапия.  –  2013.  –  № 1. – С. 114–125.

22.   Пуговкина О.Д., Холмогорова А.Б. Особенности эмоционально-личностной сферы больных терапевтически резистентными депрессиями (тезисы) // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. – СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. – C. 239.

23.   Пуговкина О.Д., Холмогорова А.Б. Влияние мотивационно-личностных характеристик на когнитивное функционирование у больных терапевтически резистентными депрессиями: тезисы // Материалы российской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007−2011гг.)». – М., 2008. – C. 473.

24.   Пуговкина О.Д., Холмогорова А.Б. Нарушения социального познания при депрессиях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2015. – № 1. – С. 20–22.

25.   Рахманкина Е.Е. Когнитивно-аффективный стиль личности при соматизированных депрессиях: дис. … канд. психол. наук. – М., 2000.

26.   Савина Т.Д. Об особенностях внимания у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта // Журн. невропатол. и психиатр. – 1980. – № 12. – С. 1846– 1856.

27.   Савина Т.Д., Серебрякова Т.В. Об особенностях нарушения психической активности у больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. – 1985. – № 12. – С. 1819– 1825.

28.   Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 4. – С. 128–132.

29.   Труевцев Д.В., Сагалакова О.А. Руминации в контексте метакогниций, неадаптивных схем и психической ригидности // Известия Алтайского государственного университета. – 2011. – № 2(70). – С. 69–72.

30.   Филимонова А.Н. Аффективно-когнитивный стиль репрезентации межличностной коммуникации при депрессивных расстройствах // Психологический журнал. – 2010. – Т. 31, № 2. – С. 66–76.

31.   Холмогорова А.Б. Нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении: автореф. дис. … канд. псих.наук. – М., 1983.

32.   Холмогорова А.Б. Обострение борьбы парадигм в науках о психическом здоровье: в поисках выхода // Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – Т. 24, № 4. – С. 53–61.

33.   Холмогорова А.Б. Природа нарушений социального познания при психической патологии: как примирить "био" и "социо"? // Консультативная психология и психотерапия. – 2014. – № 4. – С. 8–29.

34.   Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Пуговкина О.Д. Социальное познание и его нарушения в процессе онтогенеза: модели и методы исследования // Вопросы психологии. – 2015. – № 5. – С. 125–136.

35.   Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Петрова Г.А. Социальная поддержка как предмет научного изучения (на примере больных с расстройствами аффективного спектра) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. – Т. 13. – № 2. – С. 15–24.

36.   Холмогорова А.Б., Рычкова О.В. Нарушения социального познания – новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении: монография. – М.: Форум, 2015. – 288 с.

37.   Циркин С.Ю. Депрессия и парциальная недостаточность интеллектуальной деятельности //Аффективные и шизоаффективные психозы. – М., 1999.

38.   Blair R.J. Responding to the emotions of others: dissociating forms of empathy through the study of typical and psychiatric populations // Conscious Cogn. – 2005. – Vol. 14. – P. 698–718.

39.   Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse / Z.V. Segal, S. Kennedy, M. Gemar [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 2006. – Vol. 63. – P. 749–755.

40.   Crane C., Barnhofer T., Williams J.M.G. Reflection, brooding and suicidality: A preliminary study of different types of rumination in individuals with a history of major depression // British Journal of Clinical Psychology. – 2007. – Vol. 46. – P. 497–504.

41.   Degl’Innocenti A.A. Source memory and executive functioning in normal aging and depression. – Goteborg: Goteborg univ. – 1998. – 62 c.

42.   Depression and Next-day Spillover of Negative Mood and Depressive Cognitions Following Interpersonal Stress / K.C. Gunthert, L.H. Cohen, A.C. Butler [et al.] // Springer science + Business Media, Inc., 2007.

43.   Effort and cognition in depression / R. Cohen, H. Weingarther, S. Smallberg [et al.] // Arch. Gen. Psychiat. – 1982. – Vol. 39. – P. 593–597.

44.   Elkind D. Egocentrism in adolescence // Child Development. – 1967. – Vol. 38, № 4. – Р. 1025–1034.

45.   Enright R., Lapsley D., Shukla D. Adolescent egocentrism in early and late adolescence // Adolescence. – 1979. – Vol. 14. – P. 687–695.

46.   Is overgeneral autobiographical memory an isolated memory phenomenon in major depression? / F. Raes, D. Hermansa, J. Mark [et al.] // Memory. – 2006. – Vol. 14. – P. 584–594.

47.   Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: The program of the Stress Reduction Clinic at the University of Massachusetts Medical Center. – New York: Delta, 1990.

48.   Keng S., Smoski M., Robins C. Effects of mindfulness on psychological health: A review  of  empirical  studies //  Clinical  Psychology  Review. – 2011. – Vol. 31. – P. 1041–1056.

49.   Kühnen T. Chronic depression: development and evaluation of the luebeck questionnaire for recording preoperational thinking (LQPT) // BMC Psychiatry. – 2011. – Vol. 11, № 199. [Available at] URL: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/199

50.   Kuyken W., Brewin C.R. Autobiographical memory functioning in depression and reports of early abuse // Journal of Abnormal Psychology. – 1995. – Vol. 104.

51.   Martin L.L., Tesser A. Some ruminative thoughts // Ruminative thoughts / ed. by R.S. Wyer Jr. Mahwah, NJ: Erlbaum. – 1996. – P. 1–47.

52.   Metacognitive therapy in recurrent and persistent depression: a multiple-baseline study of a new treatment / A. Wells, S. Myers, J. Wheatley [et al.] // Cognitive therapy research. – 2009. – Vol. 33. – P. 291–300.

53.   Mikulincer M. Mental rumination and learned helplessness: Cognitive shifts during helplessness training and their behavioral consequences // I. Sarason, B. Sarason, G. Pierce Cognitive interference: Theories, methods, and findings. – Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. – 1996. – P. 191–210.

54.   Mindfulness and reduced cognitive reactivity to sad mood: Evidence from a correlational study and a non-randomized waiting list controlled study /  F. Raes, D. Dewulf, C. Van Heeringen [et al.] // Behaviour Research and Therapy. – 2009. – Vol. 47. – P. 623–627.

55.   Miranda R., Nolen-Hoeksema S. Brooding and reflection: Rumination predicts suicidal ideation at 1 year follow-up in a community sample // Behaviour Research and Therapy. – 2007. – Vol. 45. – P. 3088–3095.

56.   Neuralcorrelates of dispositional mindfulness during affect labeling / J.D. Creswell, B.M. Way, N.I. Eisenberger [et al.] // Psychosomatic Medicine. 2007. – Vol. 69. – P. 560–565.

57.   Nolen-Hoeksema S. The Role of Rumination in Depressive Disorders and Mixed Anxiety/Depressive Symptoms // Journal of Abnormal Psychology. – 2000. – Vol. 109, № 3. – P. 504–511.

58.   Nolen-Hoeksema S., Morrow J., Fredrickson B.L. Response Styles and the Duration of Episodes of Depressed Mood // Journal ot Abnormal Psychology. – 1993. – Vol. 102, № 1. – P. 20–28.

59.   O’Connor R.C., Noyce R. Personality and cognitive processes: Self-criticism and different types of rumination as predictors of suicidal ideation // Behaviour Research and Therapy. – 2008. – Vol. 46. – P. 392–401.

60.   Psychological and neural mechanisms of trait mindfulness in reducing depression vulnerability / N.A. Paul, S.J. Stanton, J.M. Greeson [et al.] // SCAN. – 2013. – Vol. 8. – P. 56–64.

61.   Segal Z.V., Gemar M., Williams S. Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression // Journal of Abnormal Psychology. – 1999. – Vol. 108. – P. 3–10.

62.   Silberman E., Weingartner H., Post R.M. Thinking disorder on depression // Arch Gen Psychiatry. – 1983. – Vol. 40. – P. 775–780.

63.   Sumner J.A. The mechanisms underlying overgeneral autobiographical memory: An evaluative review of evidence for the CaR-FA-X model // Clinical Psychology Review. – 2012. – Vol. 32. – P. 34–48.

64.   Sumner J.A., Griffith J.W., Mineka S. Examining the mechanisms of overgeneral autobiographical memory: Capture and rumination, and impaired executive control // Memory. – 2011. – Vol. 19, № 2. – P. 169–183.

65.   Teasdale J.D. Emotional processing, three modes of mind, and the prevention of relapse in depression // Behaviour Research and Therapy. – 1999. – Vol. 37. – P. 53–78.

66.   Treynor W., Gonzalez R., Nolen-Hoeksema S. Rumination Reconsidered: A Psychometric  Analysis //  Cognitive Therapy and Research. – 2003. – Vol. 27, № 3. – P. 247–259.

67.   Watkins E.R. Constructive and Unconstructive Repetitive Thought // Psychological Bulletin. – 2008. – Vol. 134, № 2. – P. 163–206.

68.   Weissman M., Markowitz J., Klerman G. Clinician’s Guide to Interpersonal Psychotherapy. – Oxford UP, 2007.

69.   Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. – New York: Guilford Press, 2009.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.895.4

Холмогорова А.Б., Пуговкина О.Д. Основные этапы и направления изучения когнитивных дисфункций при депрессиях // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2015. – N 6(35) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год