Гурвич И.Н.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Принятие решения родителями ребенка-пациента с точки зрения процессуальной логики

Солондаев В.К., Конева Е.В., Черная Н.Л.
(Ярославль, Российская Федерация)

 

 

Солондаев Владимир Константинович

Солондаев Владимир Константинович

–  кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии; ГБОУ ВПО «Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова», ул. Советская, 14, Ярославль, 150000, Российская Федерация. Тел.: 8 (485) 279-77-94.

E-mail: solond@yandex.ru

Конева Елена Витальевна

Конева Елена Витальевна

–  доктор психологических наук, доцент, заведующая кафедрой общей психологии; ГБОУ ВПО «Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова», ул. Советская, 14, Ярославль, 150000, Российская Федерация. Тел.: 8 (485) 279-77-94.

E-mail: ev-kon@yandex.ru

Черная Наталия Леонидовна

Черная Наталия Леонидовна

–  доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии; ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет», ул. Революционная, 5, Ярославль, 150000, Российская Федерация. Тел.: 8 (485) 232-29-75.

E-mail: nlch@mail.ru

 

Аннотация. В статье с позиций процессуальной логики интерпретируется феноменология принятия решения родителями ребенка-пациента. Многие авторы подчеркивают актуальность проблемы принятия пациентами решения в медицинской практике. На содержательную сторону данного процесса существенное влияние оказывает необходимость соблюдения принципа добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В статье показано, что соблюдение данного принципа затруднено как по юридическим, так и по психологическим причинам. С точки зрения психологии, основными препятствиями в развитии данного процесса являются различия в восприятии и оценке ситуации взаимодействия двумя его сторонами: врачами и пациентами. В частности, проведенные ранее исследования показали, что родительские ожидания носят нереалистичный характер, при этом ребенок не является активным участником ситуации, в которой ему оказывается медицинская помощь. Кроме того, выяснилось, что активность ребенка имеет значение лишь в той мере, в какой она меняет оценку ситуации родителями. Сравнение этих результатов с независимо полученными социологическими данными подтвердило результаты и показало, что многие факторы, существенные для принятия родителями решения, не могут контролироваться врачами. В практическом плане представляется перспективной не попытка трансформации логики родителей в логику врачей, а содействие осознанию родителями собственной логики. Не менее важным было бы принятие медиками бесспорного факта — логика осмысления нетождественна осмысливаемой реальности, поэтому не является единственно допустимой. Медицина не отвечает на все вопросы родителей по воспитанию ребенка и не претендует на это. Понимание различия логики родителей и врачей могло бы способствовать снижению конфликтности и более конструктивному взаимодействию при оказании педиатрической помощи.

Ключевые слова: процессуальная логика; принятие решения; добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство; самопонимание; оценка ситуации.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено при поддержке РФФИ, проект 15-06-05088

 

 

Цель данной статьи — обсуждение возможностей психологической интерпретации принятия решения родителями ребенка-пациента в концептуальном аппарате процессуальной логики [12; 13; 14]. Основная сложность заключается в том, что процессуальная логика формализована на весьма далеком от медицинской (клинической) психологии материале классических арабских текстов. Поэтому мы ограничимся постановкой проблемы и наметим способ решения лишь в первом приближении, отдавая себе отчет, что для исследовательского и практического применения данных концептуальных положений требуется более строгая операционализация и эмпирическая верификация.

Наиболее общая рамка проблемы принятия решения — законодательно введенный принцип добровольного информированного согласия пациента. Сам по себе данный принцип не может вызывать серьезных возражений, но его использование при информировании родителей требует конкретизации. В этой связи представляет интерес введенное В.В. Знаковым [3; 4] различение неправды, лжи, обмана и вранья. Абстрактно простой вопрос информированности становится очень сложным при конкретизации. Вполне представима такая ситуация, в которой врач обманывает родителей, избирательно сообщая им объективно достоверную информацию. Однако родители в принципе не могут быть информированы в том же объеме, что врач. Некоторая доля обмана неустранима по совершенно объективным причинам. Законодательство предлагает абстрактно простое решение — информация должна предоставляться в доступной форме. Но так, в частности, создается предпосылка «вранья» — сообщения ложной информации без намерения ввести в заблуждение. Наиболее типичный пример «вранья» (не в оценочном, а в научном, терминологическом значении) — заявление врача, адресованное маме заболевшего ребенка: «Не волнуйтесь, мы сделаем (далее следует название какой-либо медицинской манипуляции) — и все будет хорошо». И врач, и родители понимают, что «все» уже не слишком «хорошо» и не станет «хорошо» по мановению волшебной палочки. Но ни врач, ни родители не введены в заблуждение. Цели сообщения совсем иные — ободрить, поддержать, успокоить. И в этическом плане цели безупречны. Но с формальной точки зрения при этом не соблюдено условие информированного согласия на вмешательство.

Соблюсти условие добровольности оказывается ничуть не проще. Разделение когнитивных и экзистенциальных аспектов самопонимания субъекта [5] имплицитно предполагает возможность рассогласования между ними. Но как психологически обоснованно оценивать добровольность решения субъекта, который не полностью понимает сам себя? На практике, конечно, вопрос добровольного информированного согласия может быть решен достаточно просто — путем стандартной экспертизы качества медицинских услуг. Но родителям ребенка-пациента объективно приходится принимать много решений, и экспертиза каждого решения невозможна. Даже если какое-то одно решение становится предметом разбирательства с участием экспертов, оно оказывается звеном в цепи других решений. В подобной ситуации часто критикуемый традиционный «патерналистский» подход к взаимодействию в диаде «врач–пациент» мог бы быть выходом. Но «патерналистский» подход не решает проблему принятия решения, а лишь перемещает ее от родителей к врачу, что столь же неоптимально. Иллюстрацией к сказанному может служить ситуация, описанная Г.Л. Микиртичан с соавторами при обсуждении комплаенса в этическом контексте: «Пациенты должны испытывать удовлетворенность от сотрудничества с врачом, быть с ним искренними. Такие отношения отвечают гуманистическим ориентациям современной медицины и являются важной предпосылкой эффективного лечения» [8, с. 8). Медицинского психолога смущают два момента: 1) можно ли вменять в обязанность пациенту или его родителям переживание каких-либо чувств; 2) кто будет нести ответственность в случае неисполнения «обязанности» испытывать удовлетворенность. Аналогичные вопросы возникают в отношении бесспорно необходимой духовно-нравственной компетенции врачей [7].

Таким образом, в юридических рамках принципа добровольного информированного согласия мы не находим оснований для ответов на вопросы принятия решения родителями ребенка-пациента.Подчеркнем, что сам принцип нами никоим образом не оспаривается. Судя по тому, что авторы доклада об отечественном здравоохранении [11] не увидели значимых проблем в данной области, можно считать, что в целом он работает достаточно успешно. Многочисленные исследования показывают, что проблема принятия решения родителями ребенка-пациента весьма актуальна во всем мире [20; 21; 23; 30; 34].

Обратимся к данным наших исследований. В исследовании вопросов питания дошкольников [10] на материале различения сказки и реальности установлены психологические ограничения возможности детей по восприятию рекомендаций в отношении здорового питания, а также зафиксирована низкая результативность таких рекомендаций в отношении родителей. Исследование взаимодействия родителей и врачей [18] показало, что родительские ожидания носят нереалистичный характер, при этом ребенок не является активным участником ситуации, в которой ему оказывается медицинская помощь. В дальнейшем [15] выяснилось, что активность ребенка имеет значение лишь в той мере, в какой она меняет оценку ситуации родителями. Сравнение этих результатов с независимо полученными социологическими данными подтвердило результаты и показало, что многие факторы, существенные для принятия родителями решения, не могут контролироваться врачами [6]. Обыденные представления о педиатрической помощи высокочувствительны к месту жительства и оценке здоровья ребенка, менее чувствительны к уровню образования, в равной степени чувствительны к возрасту и уровню доходов, нечувствительны к полу. Эти влияния психологически закономерны, вот только вопрос получения согласия родителей на необходимое, по мнению врача, лечение приходится решать в любой возникающей ситуации.

Возможность опираться на представления родителей о здоровье ребенка также ограничена. Нами установлено [17], что согласованность оценок здоровья, болезни, врача, лечения в достаточно однородной группе испытуемых почти отсутствует, хотя в аналогичных исследованиях других объектов [1] согласованность ответов проявляется вполне отчетливо. Неотъемлемое право каждого родителя — «по-своему» понимать здоровье ребенка, но врач ориентируется на объективные медицинские критерии и не может согласиться, например, с нерегулярностью приема пищи дошкольником, даже если заболевания ЖКТ у ребенка пока отсутствуют, а родителям удобен сложившийся режим питания.

Для дальнейших исследований мы конкретизируем проблему принятия решения родителями ребенка-пациента как принятие решения о профилактической прививке. На наш взгляд, прививка — наиболее модельная ситуация для изучения принятия решения в отношении профилактической помощи. Как отечественные, так и зарубежные исследования [2; 24] показывают два важных для нас момента: аргументированную позицию медиков «за прививки» и наличие выраженного сопротивления. Важно, что попытки медиков рационально обосновать необходимость прививок [19] и научно обоснованно отвечать на возражения противников вакцинации [22; 25; 26; 28; 29; 31; 32; 33] пока не привели к полному прекращению антивакцинальных движений ни в России, ни за рубежом. Следовательно, для сопротивления вакцинации существует некая «психологическая почва», которая, возможно, имеет значение и для принятия решения родителями по другим вопросам профилактической медицинской помощи.

На наш взгляд, такой «психологической почвой» антивакцинальных установок является различие логик осмысления ситуации принятия решения о прививке родителями и врачом.

Формальное основание для такой интерпретации дано А.В. Смирновым: «Для одной и той же «универсалии культуры» могут быть выстроены, по меньшей мере, два равно рационально обоснованных описания, которые не будут противоречить друг другу и между которыми, следовательно, оказывается невозможным выбор на основании собственных, внутренних критериев порождающих их систем рациональности»[12, с. 292]. Применительно к прививке как к «универсалии» это означает, что варианты логики врача и родителя, во-первых, не противоречат друг другу, а во-вторых, сущностно отличаются. Потому аргументы медиков не могут опровергнуть аргументов родителей, и наоборот.

Напомним, что процессуальная логика формализована на материале анализа классических арабских текстов. Естественно, что в таком анализе используется понятие культуры. Но понимание культуры у А.В. Смирнова соответствует принципу целостности психики: «Культура — не просто способность разворачивать смыслы, а значит, не просто способность смыслополагания. Культура — попытка последовательного, в идеале «бесшовного» осмысления мира. …Речь, конечно, о психологической, глубинной, чаще всего не осознаваемой убежденности, определяющей наше поведение» [14, с. 169]. Применительно к прививкам можно сказать, что ни врач, ни родитель не столкнутся с неполнотой собственных представлений о вакцинопрофилактике, поэтому сама возможность принципиально другого отношения у второй стороны как бы «не замечается».

«Изменение, происходящее с вещью-субстанцией, мы можем осмыслить только как замену ее предикатов одного на другой» [13, с. 74]. Применительно к нашему эмпирическому материалу это означает следующее: ребенок болен, что может рассматриваться как противопоказание к вакцинации. Но ребенок выздоровел – и противопоказание снято. Потому для медиков противопоказаний к вакцинации как таковых, вне связи с другими предикатами ребенка, «не существует». А показания к вакцинации «существуют» в виде научных данных о популяционном эффекте различных прививок.

Но возможно и процессуальное осмысление прививки, хотя такое осмысление менее привычно для носителей западноевропейской традиции научного мышления. Приведем две развернутые цитаты. «Суть процессуальной логико-смысловой картины мира заключается в том, что для ее носителя мир состоит не из вещей, которые обладают свойствами, находятся между собой в определенных отношениях и совершают какие-то действия; мир для него состоит из процессов, связывающих действователя и претерпевающее» [Там же. С. 95–96]. «Если «хождение доллара» запрещено в экономике, то это значит, что мы говорим о процессе, не о субстанции. Молоко, предназначенное для «питания детей», также вводит в поле нашего внимания процесс. Я подчеркну, что понимаю под процессом… вынесенность за пределы времени. Это не то, что обычно именуют процессом в европейской мысли, подразумевая под ним временнóе изменение субстанций. Такой процесс возможен в уже заданной субстанциальной перспективе, он характеризует субстанции. Процесс, о котором говорю я, задает перспективу мышления (я называю ее процессуально-ориентированной), а не разрабатывает уже заданную» [14, с. 218].

Положим, что в процессуальной логике родитель — действователь, ребенок — претерпевающее. Наиболее сложный вопрос — характер отношения, связывающего действователя и претерпевающее. Это отношение может меняться без «выхода» из процессуальной логики. Рассмотрим два варианта. Гипотетически отношение заботы может быть основой провакцинальных установок: «Мало ли с чем встретится ребенок, надо заранее подготовить его организм». Другое отношение — защиты — основа антивакцинальных установок: «Врач вмешивается в развитие ребенка, мало ли что он сделает, лучше пусть все идет своим путем». Заметим, что в последнем случае возражения, аргументированные безопасностью вакцин, теряют смысл — прививка сама по себе несет риск (и в субстанциальной логике медиков). Для ребенка, с позиции родителя, связанного с ним отношением защиты, лучше избегать любого риска, которого можно избежать в данный момент. А в первом случае могли бы потребоваться не столько возражения, аргументированные рисками прививок, сколько возражения, аргументированные рисками нетрадиционных методик оздоровления. Но такая ситуация уже «выходит за рамки» принятия решения о прививке.

Выдвинутые предположения пока — лишь основа, необходимая для дальнейшей операционализации и эмпирической проверки. В эмпирических исследованиях они будут уточняться. Но без предварительной формулировки подхода соответствующие исследования невозможны.

Предлагаемый подход является дополнительным по отношению к уже существующим. Его значимость определяется возможностью разработки рекомендаций для действий врача по общению с родителями при принятии решения в единичном случае. Родители «неправильно понимают» вакцинацию детей лишь тогда, когда мы оцениваем их осмысление в соответствии со субстанциальной логикой медиков. В конечном итоге обе стороны вполне продуктивно используют различную логику.

В практическом плане представляется перспективной не попытка трансформации логики родителей в логику врачей, а содействие осознанию родителями собственной логики. Не менее важным было бы принятие медиками бесспорного факта — логика осмысливания нетождественна осмысливаемой реальности, потому не является единственной. Родительский процессуальный подход к прививкам в такой же мере адекватен, как научный медицинский субстанциальный подход. Медицина не отвечает на все вопросы родителей по воспитанию ребенка и не претендует на это. Понимание различия логик родителей и врачей могло бы способствовать снижению конфликтности и более конструктивному взаимодействию при оказании педиатрической помощи.

 

Литература

1.   Артемьева Е.Ю. Основы психологии субъективной семантики. – М., 1999. – 350 с.

2.   Вакцинопрофилактика: лекции для практических врачей / С.М. Харит и др.; под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: НИИДИ, 2012. – 286 с.

3.   Знаков В.В. Неправда, ложь и обман как проблемы психологии понимания // Вопросы психологии. – 1993. – № 2. – С. 9–17.

4.   Знаков В.В. Макиавеллизм и феномен вранья // Вопросы психологии. – 1999. – № 6. – С. 59–69.

5.   Знаков В.В. Самопонимание субъекта как когнитивная и экзистенциальная проблема // Психологический журнал. – 2005. – Т. 26, № 1. – С. 18–28.

6.   Конева Е.В., Солондаев В.К. Характеристики обыденных представлений о взаимодействии врач – родители – ребенок и чувствительность к внешним факторам // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014. – № 4(27) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru

7.   Кудрявая Н.В., Зорин К.В. Духовно-нравственная компетентность врача: зарубежный  опыт  //  Alma  mater (вестник высшей школы). – 2014. – 3 (март). – С. 101–105.

8.   Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В., Очкур О.К. Комплаентность как медико-социальная и этическая проблема педиатрии // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т. 11, № 6. – С. 5–10.

9.   Николаева М.А., Конева Е.В., Солондаев В.К. Проблемы взаимодействия в диаде «врач-пациент» // Научный поиск: сборник научных работ студентов, аспирантов и преподавателей. – Ярославль: ЯрГУ, 2013.

10.   Педиатрические и психологические аспекты организации питания дошкольников / Г.С. Ганузина, А.М. Замолотчикова, Н.А. Королева [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2010. – № 3(4) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru

11.   Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад VII Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство», 4–6 апреля 2006 года / А.Г. Вишневский, Я.И. Кузьминов, В.И. Шевский [и др.] // Отечественные записки, 2006. – № 2(29) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.strana-oz.ru/2006/2/rossiyskoe-zdravoohraneniya-kak-vyyti-iz-krizisa-doklad (дата обращения: 28.08.2015).

12.   Смирнов А.В. Номинальность и содержательность: почему некритическое исследование «универсалий культуры» грозит заблуждением // Универсалии восточных культур. – М.: Изд. фирма «ВосТ. лит-ра» РАН, 2001. – С. 290–317.

13.   Смирнов А.В. Смыслополагание и инаковость культур // Россия и мусульманский мир: инаковость как проблема. – М.: Языки славянских культур, 2010. – С. 15–123.

14.   Смирнов А.В. Сознание как смыслополагание. Культура и мышление // Россия в архитектуре глобального мира: цивилизационное измерение. – М.: Языки славянской культуры; Знак, 2015. – С. 167—237.

15.   Солондаев В.К. Возможности экспериментального исследования взаимодействия «врач – родители больного ребенка» // Экспериментальный метод в структуре психологического знания / отв. ред. В.А. Барабанщиков. – М.: Институт психологии РАН, 2012. – С. 696–700.

16.   Солондаев В.К. Обыденное восприятие лекарства как миф // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – № 4(21) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru

17.   Солондаев В.К., Конева Е.В. Психологическая характеристика семьи в контексте здоровья ребенка // Семья, брак и родительство в современной России / отв. ред. Т.В. Пушкарева, М.Н. Швецова, К.Б. Зуев. – М.: Когито-Центр, 2014. – С. 223–228.

18.   Солондаев В.К., Панина Ю.Ф. Анализ сюжетов взаимодействия врач – родители больного ребенка // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2009. – № 1(1) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru

19.   Таточенко В.К. О прививках // 9 месяцев. – 2002. – № 2 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.9months.ru/press/2_02/44/

20.   Congruence between patients’ preferred and perceived participation in medical decision-making: a review of the literature / L. Brom, W. Hopmans, H. Roeline [et al.] // BioMed Central. Medical Informatics and Decision Making. – 2014. – № 14. – P. 25.

21.   Decision making and satisfaction with care in the pediatric intensive care unit: Findings from a controlled clinical trial / M.M. Mello, J.P. Burns, R.D. Truog [et al.] // Pediatrics Critical Care Medicine. – 2004. – Vol. 5, № 1. – P. 40–47.

22.   DeStefano F. Childhood vaccinations and risk of asthma // The Pediatric infectious disease journal. – 2002. – Vol. 21. – № 6. – P. 498–504.

23.   Elwyn G., Dehlendor C.F., Epstein R. Shared Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems // Ann Fam Med. – 2014. – P. 270–275.

24.   Fine P.E.M. Herd immunity: history, theory, practice // Epidemiologic reviews. – 1993. – Vol. 15, № 2. – P. 265–302.

25.   Gellin B.G. Do parents understand immunizations? A national telephone survey // Pediatrics. – 2000. – Vol. 106. – № 5. – P. 1097–1102.

26.   Hurley A.M., Tadrous M., Miller E.S. Thimerosal-containing vaccines and autism: a review of recent epidemiologic studies // The Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics. – 2010. – Vol. 15, № 3. – P. 173–181.

27.   Jefferson T., Rudin M., Di Pietrantonj C. Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence // The Lancet infectious diseases. – 2004. – Vol. 4, № 2. – P. 84–90.

28.   Kata A. Anti-vaccine activists, Web 2.0, and the postmodern paradigm--an overview of tactics and tropes used online by the anti-vaccination movement // Vaccine. – 2012. – Vol. 30, №. 25. – P. 3778–3789.

29.   Leask J., McIntyre P. Public opponents of vaccination: a case study // Vaccine. – 2003. – Vol. 21, № 32. – P. 4700–4703.

30.   Lipstein E.A., Brinkman W.B., Britto M.T. What is known about parents' treatment decisions? A narrative review of pediatric decision making // Medical Decision Making. – 2012, Mar-Apr. – Vol. 32, № 2. – P. 246–258.

31.   Offit P.A. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? // Pediatrics. – 2002. – Vol. 109, № 1. – P. 124–129.

32.   Reiter P.L. Parents' health beliefs and HPV vaccination of their adolescent daughters // Social science & medicine. – 2009. – Vol. 69, № 3. – P. 475–480.

33.   Schechter R., Grether J.K. Continuing increases in autism reported to California's developmental services system: mercury in retrograde  // Archives of General Psychiatry. – 2008. – Vol. 65, № 1. – P. 19–24.

34.   Wyatt K.D., Lopez G.P., Erwin P. Study protocol: a systematic review of pediatric shared decision making // Systematic Reviews. – 2013. – Jul 1.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:316.356.2:616-053.2

Солондаев В.К., Конева Е.В., Черная Н.Л. Принятие решения родителями ребенка-пациента с точки зрения процессуальной логики // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2015. – N 6(35) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год