Гурвич И.Н.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Schizophrenia through the lens of functional status: biopsychosocial approach

Hofmane A., Martinsone K., Perepjolkina V.,
Kolesnikova J. (Riga, Latvia)

  Текст на русском  

 

 

Anete Hofmane

Anete Hofmane

–  Riga Stradins University, Faculty of Communications, Department of Sociology and Psychology. Riga, Latvia.

Kristine Martinsone

Kristine Martinsone

–  Dr. psych., associate professor at Riga Stradins University and head of the Department of Health Psychology and Pedagogy at the Faculty of Public Health and Social Welfare, the director of study program “Supervision”. Expert in psychology in the Latvian Science Council. Riga, Latvia.

E-mail: kristine.martinsone@rsu.lv

Viktorija Perepjolkina

Viktorija Perepjolkina

–  Riga Stradins University, Faculty of Communications, Department of Sociology and Psychology, assist. prof.; Head of the Laboratory of Psychology. Riga, Latvia.

Jelena Kolesnikova

Jelena Kolesnikova

–  Dr. psych., Riga Stradins University, Faculty of Public Health and Social Welfare, Department of Health Psychology and Pedagogy, the director of master's study program “Health Psychology”. Riga, Latvia.

E-mail: jelena.kolesnikova@rsu.lv

 

Abstract. The aim of this article is to emphasize the possible gains of biopsychosocial approach to diagnosis and treatment of schizophrenia and to review current status of the empirical justification of usefulness and importance of taking into account not only symptoms of schizophrenia but also a functional status of the schizophrenia patients. Functional status is a multidimensional concept that encompasses the subject’s ability to perform daily activities and to participate in everyday situations, e.g., working, studying, living independently, having leisure time and keeping relationships. A short introduction to WHO International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) which is complimentary to the International Classification of Diseases (ICD-10) and ICF Core Sets for schizophrenia is presented in the article as well as some critics and advocacy of the idea of combining bio-medical and biopsychosocial approach in treatment of schizophrenia. It is emphasized that when it comes to treatment, the best results are gained when treating schizophrenia in a multidisciplinary team, taking into account not only positive and negative symptoms of schizophrenia, but alsopersona as a whole, the environment in which he or she is living,his or her social networks, employment e.c.

Key words: schizophrenia, biopsychosocial approach, literature review, disability, functioning.

  Bibliographic reference  

 

 

The aim of this article is to emphasize the possible gains of biopsychosocial approach to diagnosis and treatment of schizophrenia and to review current status of the empirical justification of usefulness and importance of taking into account not only symptoms of schizophrenia but also a functional status of the schizophrenia patients. "Functional status is a multidimensional concept that encompasses the subject’s ability to perform daily activities and to participate in everyday situations, e.g., working, studying, living independently, having leisure time and keeping relationships" [Zortea, Belmonte-de-Abreu, 2012].

Schizophrenia is a psychiatric disorder and also a diagnosis. To determine whether the experienced cluster of symptoms is an indicator of schizophrenia or not, psychiatrists use classification systems — The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders by American Psychiatrist Association (it’s recent fifth edition), in short DSM-5 [American Psychiatric Association, 2013] and the International Classification of Diseases by World Health Organization (currently the tenth edition), in short ICD-10 [World Health organization, 1993].

Schizophrenia from a DSM-5 and ICD-10 standpoint is a cluster of symptoms that psychiatrists use to make an assumption about diagnosis and has no known physiological and organic means to base the diagnosis on [Lacasse, 2014]. Although there is not a consensus among professionals how to group symptoms of schizophrenia, the most common model is that there are positive symptoms, negative symptoms (which are viewed from the psychiatric perspective and constitutes the basic diagnostic features) and then there also are cognitive symptoms and emotional/mood symptoms (Figure 1 illustrates these symptoms). Altogether they contribute to what is understood by disability and dysfunction [Lindermayer, Khan, 2012].

 

 

Figure 1. Contributing factors to disability in schizophrenia.

 

However both DSM-5 and ICD-10 does not entail all the outcomes and spectrum about psychiatric disorders, therefore in 2001 World Health organization (WHO) introduced the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [World health organization, 2002]. The main difference is thatICD-10 (also DSM-5) classifies different health conditions and provides an etiological framework, but ICF classifies such aspects as functioning and disability associated with health conditions, therefore the ICD-10 and ICF are complementary, and users are encouraged to use them together to create a broader and more meaningful picture of the experience of health of individuals and populations [Ibid]. In short, the ICD-10 and DSM-10leans towards bio-medical aspects and allows to understand the symptoms, diagnosis, etiology, comorbidity and differential diagnosis, but the ICF provides a biopsychosocial understanding about the impact the diagnosis has onthe person, meaning that biological, psychological and social factors must be taken into account. ICF also uses different vocabulary to describe the various health outcomes and, thus showing a different viewpoint that looks not at the illness, but at the health. The main concepts are disability and functioning. Rest of the concepts and their definitions are provided in Figure 2.

 

 

Figure 2. The basic concepts that constitute ICF and their definitions [Ibid].

 

Disability and functioning are viewed as outcomes of interactions between health conditions (diseases, disorders and injuries) and contextual factors (environment). Disability is a medical feature of the person, directly caused by disease, trauma or other health condition) and social (social and environmental problem, not only an attribute of the individual and demands a political response) condition. Disability is always an interaction between features of the person and features of the overall context in which the person lives, so both medical and social responses are appropriate to the problems associated with disability [Ibid].This provides the basic structure upon the whole ICF is built: functioning has three levels — the level of body or body part, the level of the whole person, and the level of the whole person in a social context. Disability therefore involves dysfunctioning at one or more of these three levels: impairments (body functions domain), activity limitations (activity domain) and participation restrictions (participation domain) [Ibid] (see Figure 3). Each of these domains has their own definitions, abbreviation system and codes.

 

Figure 3. The structure of ICF.

 

In daily practice, clinicians and other professionals need only a fraction of the categories found in the ICF and a specific cluster of codes that describe a certain health condition. With this need in mind, WHO in collaboration with the ICF Research Branch started to develop the rigorous scientific process, which results in the Comprehensive and Brief ICF Core Sets. These core sets are the cluster of codes that are specific for a given health condition. They are already developed for various health conditions, associated with neurological, cardiovascular, respiratory and other conditions, including mental health — bipolar disorder, depression and currently — schizophrenia [International Classification of … ; Selb et al., 2015].

Schizophrenia in the lens of biological and biopsychosocial approach

Schizophrenia has always been within the range of scientific interest. Biological approach is the most studied and oldest approach, which is used to describe schizophrenia [Schwab, Wildenauer, 2013], although there is no clear etiology and pathogenesis of schizophrenia [American Psychiatric Association, 2013], several factors have been studied. Thus there have been established theories explaining schizophrenia from a biological, neurological, psycho-physiological and neurocognitive perspective [Buchanan, Lewish, 2007]. Early schizophrenia was viewed as a neurodegenerative disease, even its name was originally early dementia (dementia praecox) [Ibid], but nowadays schizophrenia is being looked more as a neurodevelopmental disorder [Schwab, Wildenauer, 2013].

Although the medical aspect of schizophrenia is essential in order to understand the disorder, but research with monozygotic twins shows that genes that are uniquely able to predict schizophrenia are not yet discovered [O’Reily et al., 2013; Heredity and the Genetics … ; Dempster et al., 2011]. Thus, schizophrenia stems froma combination of genetic predisposition and environmental interactions [Schwab, Wildenauer, 2013].

People living with schizophrenia also have a variety of other (non-medical) symptoms which significantly impact their daily living and the quality of life in general, which, f.e. is important in rehabilitation and vocational therapy. Schizophrenia leaves a significant impact on patients, their families and society and there is a need of biopsychosocial approach to ensure the best possible understanding and outcomes of the illness [National Institute for Clinical Excellence, 2010].

Schizophrenia is found equally often in both genders — male and female, but it has been observed that the onset is earlier for men and may come later for women [World Health organization, 1993; Hodgins, Janson, 2002]. It is described that the disease usually begins in late adolescence or early adulthood and the beginning of the most common age for men is 23 years and for women 28 years. In fewer cases the onset is before 16 years of age and is not present after the age of 50 [Lindermayer, Khan, 2012]. This indicates that schizophrenia is related to gender.

Schizophrenia is also associated with other demographic data, but the causal relationship has not been established [Maguire, 2002]. Nonetheless schizophrenia still is associated with a tremendous economic burden. Most of this burden is due to the functional disabilities from which patients with schizophrenia suffer — they have difficulty succeeding at school, obtaining or maintaining a job, having social relationships, living independently, and, even for some, taking care of their basic daily needs. A core deficiency stems from cognitive impairment [Rajji et al., 2014; Pompili et al., 2012; Green et al., 2000].

In recent years scientific research is actively focused on how the biological, social and psychological factors interact with each other during the course of disorder and how changes in one dimension affect changes in other, thus laying the foundations for evidence-based practice in the treatment of schizophrenia [Pompili et al., 2012; van Wel, Landsheer, 2012]. However, it is difficult to separate the social from the psychological and, sometimes, the biological, because, for example, schizophrenia patient group is characterized by impaired social functioning and difficulties in employment that are related to deficits in cognitive processes, such as impaired memory and executive cognitive functions that affect the capacity for work and leave consequences on employment [Buchanan, Lewish, 2007]. Till now there is a body of evidence that sleep disturbance occurs in the acute phase of the schizophrenia and in the disorder in general [Nakagome, Mogami, 2012], therefore patients with schizophrenia have impaired sleep quality that can sustain and prolong the psychotic symptoms and affect the recovery process [Cohrs, 2008; Monti et al., 2013].

Another significant aspect of the disorder is that patients have cognitive deficits — problems with memory, attention, thinking, reasoning, and problem solving, information processing speed, which deteriorates after the psychotic symptoms relapse, it is therefore essential to train these cognitive skills in addition to social and self-care skills, because it reduces the probability of relapse [Buchanan, Lewish, 2007; Rajji et al., 2014; Pompili et al., 2012; van Wel, Landsheer, 2012].

Schizophrenia patients also have difficulties in everyday life and social functioning. Also rehabilitation results are not always satisfactory for them and problems, associated with non-compliance and taking preventive precautions after undergoing rehabilitation [Pompili et al., 2012], self-care skills, participation in social activities, and social contact formation [Burns et al., 2009; Burns et al., 2014], interpersonal relationships, ability to live on their own [Rajji et al., 2014], social inclusion, perceived social and family support [Sawant, Jethwani, 2010] and in one of the most significant areas — employment [Pompili et al., 2012; Burns et al., 2014] sometimes still remain significant. It was shown, that acquiring skills that are necessary for social competence, and having a job reduces the relapse of psychotic symptoms [Jung, Kim, 2012]. Problems with employment in schizophrenia patient group partly is associated with the negative this patient group stigmatization in society [Tsang et al., 2010].

The research also focuses on how schizophrenia relates to such aspects as stress, quality of life, self-esteem, and the involvement of family, relatives and friends [Pompili et al., 2012]. One of the key factors is how patients respond to stressors and cope with stress [Devylder et al., 2013]. Within the Cognitive-Behavioral approach (in short — CBT) Zubin and Spring (1977) have introduced "the stress-vulnerability model", which explains that patients with schizophrenia (and generally people with mental disorders) have low stress susceptibility threshold that exposes them to psychotic symptom relapse [Zubin, Spring, 1977], although the model has been introducedalmost 40 years ago, it is widely used for mental disorders nowadays [Goh, Agius, 2010]. The symptoms may be provoked by several major life events with both negative characteristics — the death of loved ones, as well as with positive characteristics — graduating, getting married and getting a promotion [Devylder et al., 2013].

Of course, overall picture is not so gruesome, because there is a high percentage of recovery to the levels of premorbid functioning (49%—84%) that includes symptom remission, vocational functioning, independent living and peer relationships. Recovery refers to the process in which people are able to live, work, learn, and participate fully in their communities. For some individuals, recovery is the ability to live a fulfilling and productive life despite a disability. For others, recovery implies the reduction or complete remission of symptoms. The existing evidence has shown that having hope plays an integral role in an individual’s recovery. It also requires a holistic care of the patient [Glynn et al., 2010].

Therefore nowadays, the treatment of schizophrenia should include 3 components established by WHO — medication; psychosocial treatments for both families and patients; rehabilitation — but traditionally treatment focuses on the psychotic symptom reduction and relapse prevention with medication and such aspects like social participation are not always regarded as essential treatment goal [Lloyd et al., 2000; Killackey et al., 2006; Woodside et al., 2007]. Rehabilitation in this context has shown effectiveness in promoting self-care, enhancing social functioning and reducing apathy [Burns et al., 2009], including delusions and hallucinations [Ibid]. Medication and psychosocial treatment together improve social participation if the treatment objectives are focused directly on this aspect [McGurk et al., 2007].

ICF Core Sets for schizophrenia

The ICF research branch experts have gathered the information provided by numerous studies and reflects them in the ICF core sets for schizophrenia. The core set development is a process with multiple stages and currently a group of ICF researchers and experts have concluded the second stage and on May 19, 2015 they published a list of brief and comprehensive core set for schizophrenia, which at the moment are a theoretical framework and further will be empirically tested (till the end of 2015 the list should be completed) [International Classification … ]. The comprehensive list of core sets includes 97 codes and the short list, contains 25 codes, which can be seen in Table1.

The content of the core set reveals that the experts have expressed the hypothesis that schizophrenia patients have difficulties in cognitive and emotional processes, ability to cope with stress, solve problems, circadian rhythms, self-care, daily activities, social and family interaction, employment and the ability to variety of services — mainly social and health. There are no codes for personal factors which entail such aspects like the Big Five personality traits. Keeping in mind that these are theoretically established descriptions, empirical evidence is needed.

 

Table 1

Comprehensive core set for schizophrenia

Note. Codes emphasized in bold are included in the brief core set list [Ibid].

 

Assessment of the functioning aspects in Schizophrenia patients

Many of the widely used instruments that measure symptoms in schizophrenia incorporate aspects of functioning and disability (for review see: [Hidalgo et al., 2015]). For example, Positive and Negative Syndrome Scale (in short, PANSS) [Kay et al., 1986] use functioning aspects what could be compared to 27 of the Body structures and functions ICF codes and to 6 codes from Activities and participation domain. Also The Brief Psychiatric Rating Scale (in short BPRS) [Overall, Gorham, 1962] various aspects that could be related to 19 Body structures and functions codes. There are pretty much tests, inventories, scales and semi-structured interviews that clinical psychologists, psychiatrists and other health care specialists use to determine diagnosis and which incorporate in the focus of evaluation also various functioning aspects [Hidalgo et al., 2015]. There is also a specially designed scale developed by WHO that measures health and disability and is a practical tool derived from the ICF. It is called World Health organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) [World Health Organization, 2015] which is a 36-item self-administration questionnaire in 6 categories that include cognition, mobility, self-care, getting along, life activities and participation [Ibid].

Critics and advocacy of the merging the two approaches

Ofcourse there are authors that disapprove of this idea of merging the two approaches, (the biological and biopsychosocial) because of the existing notion that disability and social impairment is not useful for distinguishing disorder from non-disorder, because disordered problems also may include aspects of functioning problems that are experienced in general population [Zimmerman et al., 2004; Beals et al., 2004]. To clarify, the authors raise concerns about including disability as diagnostical criteria, not as an outcome. Still the evidence that disability plays a significant role in mental health and should be attended is strong [Buist-Bouwman et al., 2006; Habtamu et al., 2015].

So why merging the two approaches would be relevant? One of the reasons is because of the existing assumption that disorders result from the causal interplay between symptoms that possibly include feedback loops, meaning that the causes (symptoms) and consequences (disturbance) are equally responsible for one another and should be treated altogether [Borsboom, Cramer, 2013], which would be extremely beneficial for schizophrenia.

Since it has no known objective physical pathologies, specialists would have to focus on treatment in a multidisciplinary team, not on mixing together symptoms. This would satisfy the critical approach that argues that psychiatric diagnostic and the social-psychological view should not be mixed together, because it would require for each practitioner to observe the symptoms and they could work in their own field of expertise to treat the symptoms.

This leads to the second reason that there should be standardised clinical tests that also include the previously mentioned aspects of functioning. For example, currently in Latvia a team of researchers in Riga Stradinš University are developing multi-trait multi-item self-report structured clinical personality inventory that includes the basic aspects of personality and mental disorders (derived from DSM-5 and ICD-10) and the additional aspect of disability and functioning based on ICF [Perepjolkina et al., 2013].

The third and final argument "pro" is that the World Health Organization is currently developing a new classification, that would be an extension of the ICD-10 and ICF named International Classification of Health Interventions (in short ICHI), The purpose of this classification is to provide Member States, health care service providers and organizers, and researchers with a common tool for reporting and analysing the distribution and evolution of health interventions for statistical purposes. These three classifications together compose The WHO Family of International Classifications (in short — WHO-FIC) [World Health Organization. International Classification … ].

By applying the biopsychosocial approach and incorporating evaluation of disability and functioning, practitioners would be treating not only the person, but also the environment around him that is partially responsible for the disability and recovery and outcomes after the clinical treatment. This understanding about contributing factors that come from environment and other factors that come from within the person would help to build such interventions that result in lasting outcomes and would prevent further relapses thus making such complex disorders like schizophrenia manageable.

To summarize the given information, schizophrenia is a complex multidimensional disorder with no clear underlying pathology. Along with the negative and positive symptoms the individual experiences difficulties in cognitive processes (memory, attention, and executive cognitive functions), emotional processes (depression, anxiety and hostility) and social processes (social withdrawal and isolation, stigmatization) which are labelled with such terminology as disability and functioning. These areas are not only largely studied, they have also been structured in a ICF Core Set for schizophrenia developed by the WHO ICF research branch.

In the end we would like to emphasize that when it comes to treatment, the best results are gained when treating schizophrenia in a multidisciplinary team and when all contributing aspects — the environment, the social networks, employment, the individual as a whole is been taken into account and not only negative and positive symptoms of schizophrenia.

 

References

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition: DSM-5. Arlington, VA, bookpoint US, 2013.

Beals J., Novins D.K., Spicer P. Challenges in operationalizing the DSM-IV clinical significance criterion. Arch Gen Psychiatry Psychiatry, 2004, vol. 61, pp. 1197–1207.

Borsboom D., Cramer A. Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 2013, vol. 9, pp. 91–121.

Buchanan R.W., Lewish S.W. Symptoms and diagnosis. In Buchanan R.W., Lewish S.W., eds. Fast Facts: Schizophrenia (2nd Edition). Health press limited, 2007, pp. 13–23.

Buist-Bouwman M.A., De Graaf R., Vollebergh W.A.M., Alonso J., Bruffaerts R., Ormel J.; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators. Functional disability of mental disorders and comparison with physical disorders: a study among the general population of six European countries. Acta Psychiatr Scand, 2006, vol. 113, pp. 492–500.

Burns T., Catty J., White S., Becker T., Koletsi M., Fiorittis A. The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia Bulletin, 2009, vol. 35(5), pp. 949–958.

Burns J.K., Tomita A., Kapadia A.S. Income inequality and schizophrenia: Increased schizophrenia incidence in countries with high levels of income inequality. International Journal of Social Psychology, 2014, vol. 60(2), pp. 185–196.

Cohrs S. Sleep disturbances in patients with schizophrenia: impact and effect of antipsychotics. CNS drugs, 2008, vol. 22(11), pp. 939–962.

Dempster E.L., Pidsle, R., Schalkwyk L.C., Owens S., Georgiades A., Kane F., Kalidindi S., Picchioni M., Kravariti E., Toulopoulou T., Murray R.M., Mill J. Disease-associated epigenetic changes in monozygotic twins discordant for schizophrenia and bipolar disorder. Human Molecular Genetics, 2011, vol. 20(24), pp. 4786–4796.

Devylder J.E., Ben-David D., Schobel S.A., Kimhy D., Malaspina D., Corcoran C.M. Temporal association of stress sensitivity and symptoms in individuals at clinical high risk for psychosis. Psychological Medicine, 2013, vol. 43(2), pp. 259–268.

Glynn S., Marder S., Cohen A., Hamilton A., Saks E., Hollan D., Brekke J. How do some people with schizophrenia thrive? Paper presented at the annual convention of the American Psychological Association, 2010. San Diego, CA.

Goh C., Agius M. The stress-vulnerability model: How does stress impact on mental illness at the level of the brain and what are the consequences? Psychiatria Danubina, 2010, vol. 22(2), pp. 198–202.

Green M.F., Kern R.S., Braff D.L., Mintz J. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the "right stuff"? Schizophrenia Bulletin, 2000, vol. 26(1), pp. 119–136.

Habtamu K., Alem A., Hanlon C. Conceptualizing and contextualizing functioning in people with severe mental disorders in rural Ethiopia: a qualitative study. BMC Psychiatry, 2015, vol. 15, p. 34.

Heredity and the Genetics of Schizophrenia. Available at: http://www.schizophrenia.com/research/hereditygen.htm (Accessed 26 Juny 2015).

Hidalgo M. D., Calindo-Garre F., Gómez-Benito J. Domains of the International Classification of Functioning Covered by the measurement instruments most widely used in schizophrenia. Poster presentation. The 14th European Congress of Psychology, Milan, 2015, 10-13 July.

Hodgins S., Janson C-G. Research on the criminality and violence of the mentally ill. In Hodgins S., Janson C-G., eds. Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: The Stockholm Metropolitan Project. Cambridge University Press, 2002.

International Classification of Functioning, Disability and Health. ICF Research Branch, homepage information on ICF core sets. Available at: http://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects2 (Accessed 31 July 2015).

Jung S.H., Kim H.J. Perceived Stigma and Quality of Life of Individuals Diagnosed With Schizophrenia and Receiving Psychiatric Rehabilitation Services: A Comparison Between the Clubhouse Model and a Rehabilitation Skills Training Model in South Korea. Psychiatric Rehabilitation Journal, 2012, vol. 35(6), p. 460–465.

Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1986, vol. 13(2), pp. 261–276.

Killackey E.J., Jackson H.J., Gleeson J., et al. Exciting career opportunity beckons! Early intervention and vocational rehabilitation in first-episode psychosis: employing cautious optimism. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2006, vol. 40, pp. 951–962.

Lacasse J.R. After DSM-5: A Critical Mental Health Research Agenda for the 21st Century. Research on Social Work Practice, 2014, vol. 24(1), pp. 5–10.

Lindermayer J.P., Khan A. Psychopatology. In Lieberman J.A., Stroup S.T., Perkins D.O., eds. Essentials of Schizophrenia. Arlington, VA, USA, American Psychiatric Publishing, 2012, pp. 11–56.

Lloyd C., Bassett J., Samra P. Rehabilitation programs for early psychosis. British Journal of Occupational Therapy, 2000, vol. 63, pp. 776–782.

Maguire G.A. Comprehensive understanding of schizophrenia and its treatment. American Journal of Health-System Pharmacy, 2002, vol. 59, pp. 4–11.

McGurk S.R., Twamley E.W., Sitzer D.I., McHugo G.J., Mueser K.T. A meta-analysis of  cognitive  remediation  in  schizophrenia.  American  Journal  of  Psychiatry, 2007, vol. 164(12), pp. 1791–1802.

Monti J.M., BaHammam A.S., Seithikurippu R.P.-P., Bromundt V., Spence W.D., Cardinali D.P., Brown G.M. Sleep and circadian rhythm dysregulation in schizophrenia. Progress  in  Neuro-Psychopharmacology  &  Biological  Psychiatry,   2013,   vol. 23, pp. 209–216.

Nakagome K., Mogami T. Treatment-Resistant Schizophrenia. In Lauriello J., Pallanti S., eds. Clinical manual for treatment of schizophrenia. USA, American Psychiatric publishing, 2012, pp. 341–380.

National Institute for Clinical Excellence (NICE). Schizophrenia: The NICE guidelines on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2010, pp. 257–274.

O’Reily R., Fuller Torrey E., Rao J., Singh S. Monozygotic twins with early-onset schizophrenia and late-onset bipolar disorder: a case report. Journal of Medical Case Reports, 2013, vol. 7, pp. 134.

Overall J.E., Gorham D.R. The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports, 1962, vol. 10, pp. 799–812.

Perepjolkina V., Kolesnikova J., Martinsone K., Stepens A. Development and validation of the Latvian Clinical Personality Test. Poster presentation. The 14th European Congress of Psychology, Milan, July 7-10, 2015. Abstract book. P2667.

Pompili M., Montebovi F., Forte A., Palermo M., Stefani H., Telesforo L., Cami S., Giordano G., Longo L., Lamis D.A., Serafini G., Girardi P. Support management in schizophrenia: a systematic review of current literature. Patient intelligence, 2012, vol. 4, pp. 79–101.

Rajji T.K., Miranda M.A., Mulsant B.H. Cognition, Function, and Disability in Patients With Schizophrenia: A Review of Longitudinal Studies. Canadian Journal of Psychiatry, 2014, vol. 59(1), pp. 13–17.

Sawant N.S., Jethwani K.S. Understanding family functioning and social support in unremitting schizophrenia: A study in India. Indian Journal of Psychiatry, 2010, vol. 52(2), pp. 145–149.

Schwab S.G., Wildenauer D.B. Genetics of psychiatric disorders in the GWAS era: an update on schizophrenia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 2013, vol. 263, pp. 147–154.

Selb M., Escorpizo R., Kostanjsek N., Stucki G., Utsun B., Cieza A. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. European Journal of physical and rehabilitation medicine, 2015, vol. 51(1), pp. 105–117.

Tsang H.W.H., Leung A.Y., Chung R.C.K., Bell M., Cheung W-M. Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: an update since 1998. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2010, vol. 1, pp. 495–505.

van Wel T.F., Landsheer J.A. Societal Participation: Examining the Impact of a Rehabilitation Approach for Young People with Schizophrenia. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2012, vol. 19(9), pp. 792–798.

Woodside H., Krupa T., Pocock K. Early psychosis, activity performance and social participation: a conceptual model to guide rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 2007, vol. 31, pp. 125–130.

World Health organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva, 1993.

World Health Organization. Disability Assessment Schedule II (WHODAS II), 2001. Available at: http://www.who.int/icidh/whodas/index.html (Accessed 20 July 2015).

World health organization. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF. The International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, 2002. Available at: http://www.who.int/classifications/icf/icfbeginnersguide.pdf?ua=1 (Accessed 31 July 2015).

World Health Organization. International Classification of Health Interventions (ICHI).  Homepage,  information  on  classifications.  Available  at:  http://www.who.int/
classifications/ichi/en/ (Accessed  31 July 2015).

Zimmerman M., Chelminski I., Young D. On the threshold of disorder: a study of the impact of the DSM-IV clinical significance criterion on diagnosing depressive and anxiety disorders in clinical practice. Journal of Clinical Psychiatry, 2004, vol. 65, pp. 1400–1405.

Zortea K., Belmonte-de-Abreu P.S. Schizophrenia and functional status. Trends Psychiatry Psychotherapy, 2012, vol. 34(1), pp. 42–43.

Zubin J., Spring B. Vulnerability – A New View of Schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 1977, vol. 86(2), pp. 103–126.

 

Bibliographic reference

Hofmane A., Martinsone K., Perepjolkina V., Kolesnikova J. Schizophrenia through the lens of functional status: biopsychosocial approach. Med. psihol. Ross., 2015, no. 6(35). Available at: http://mprj.ru   

 

 

Шизофрения в контексте функционального состояния: биопсихосоциальный подход

Xoфмане А., Мартинсоне К., Перепёлкина В.,
Колесникова Е. (Рига, Латвия)

Xoфмане Анете

Xoфмане Анете

–  кафедрa социологии и психологии, факультет коммуникации; Рижский университет им. П. Страдыня, ул. Дзирциема, д. 16 (Пардаугава), Рига, LV-1007, Латвия. Тел.: +371 67409262.

Мартинсоне Кристине

Мартинсоне Кристине

–  доктор психологических наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой психологии здоровья и педагогики, факультет общественного здоровья и социального благополучия; Рижский университет им. П. Страдыня, ул. Дзирциема, д. 16 (Пардаугава), Рига, LV-1007, Латвия. Тел.: 67409105;

–  руководитель учебной программы «Супервизия»;

–  эксперт в области психологии Латвийской Академии Наук.

E-mail: kristine.martinsone@rsu.lv

Перепёлкина Виктория

Перепёлкина Виктория

–  доцент кафедры социологии и психологии, руководитель лаборатории психологических исследований, факультет коммуникации; Рижский университет им. П. Страдыня, ул. Дзирциема, д. 16 (Пардаугава), Рига, LV-1007, Латвия. Тел.: +371 67409262.

Колесникова Елена

Колесникова Елена

–  доктор психологических наук, руководитель магистерской учебной программы «Психология здоровья», кафедра психологии здоровья и педагогики, факультет общественного здоровья и социального благополучия; Рижский университет им. П. Страдыня, ул. Дзирциема, д. 16 (Пардаугава), Рига, LV-1007, Латвия. Тел.: 67409105.

E-mail: jelena.kolesnikova@rsu.lv

Аннотация. Цель данной статьи — показать преимущества биопсихосоциального подхода в диагностике и лечении шизофрении, а также провести краткий обзор современных эмпирических исследований о пользе и важности изучения не только симптомов шизофрении, но и функционального состояния больных шизофренией. Функциональное состояние является мультидеменциональным понятием, которое подразумевает способность индивида выполнять повседневную деятельность и участвовать в повседневных ситуациях, например, работать, учиться, жить самостоятельно, проводить свободное время и поддерживать отношения. В данной статье представлено краткое введение в Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), разработанную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая является дополнением к Международной классификации болезней (МКБ-10). Дополнительно в статье представлены базовые перечни категорий МКФ, относящихся к шизофрении, а также некоторые критические замечания и аргументы в защиту объединения биомедицинского и биопсихосоциального подходов в лечении шизофрении. Проведенные исследования свидетельствуют, что наилучшие результаты в лечении шизофрении достигаются при работе мультидисциплинарной команды, когда принимаются во внимание не только положительные и негативные симптомы шизофрении, но и индивид в целом, окружающая среда, в которой он или она живет, его или её социальные связи, занятость и т.д.

Ключевые слова: шизофрения; биопсихосоциальный подход; обзор литературы; ограничение жизнедеятельности; функционирование.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Цель данной статьи — представить преимущества биопсихосоциального подхода в диагностике и лечении шизофрении, а также провести краткий обзор современных эмпирических исследований о пользе и важности изучения не только симптомов шизофрении, но и функционального состояния больных шизофренией.

«Функциональное состояние является мультидименсионным понятием, которое охватывает способность индивида выполнять повседневную деятельность и участвовать в повседневных ситуациях, например, работать, учиться, жить самостоятельно, проводить свободное время и поддерживать отношения» [46].

Шизофрения является не только психическим расстройством, но и конкретным диагнозом. Для того чтобы определить, является ли констатированный кластер симптомов показателем шизофрении или нет, психиатры используют системы классификаций — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders by American Psychiatrist Association, недавно пересмотренное пятое издание, сокращенно — DSM-5, [2]) и Международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения (International Classification of Diseases by World Health Organization; в настоящее время — десятое издание, сокращенно — МКБ-10, [41]).

В DSM-5 и МКБ-10 шизофрения представлена как кластер симптомов, которые психиатры используют, чтобы сделать предположение о диагнозе, не имея никаких известных физиологических и органических способов для обоснования диагноза [22]. Хотя среди профессионалов ещё не достигнут консенсус о том, как группировать симптомы шизофрении, наиболее распространенная диагностическая модель подразумевает наличие позитивных и негативных симптомов (которые с психиатрической точки зрения рассматриваются и представляются основными диагностическими признаками шизофрении), а также наличие определённых нарушений в когнитивной и эмоциональной сферах пациента (см. рис. 1). В общей сложности все упомянутые симптомы приводят к состоянию, которое понимается как ограничение жизнедеятельности и дисфункциональность [23].

 

 

Рис. 1. Определяющие факторы ограничения жизнедеятельности при шизофрении

 

Обе классификации — DSM-5 и МКБ-10 — не отражают всего спектра последствий психических расстройств, поэтому в 2001 году ВОЗ представила Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, [43]). Основное отличие МКФ заключается в классифицировании аспектов функционирования и ограничений жизнедеятельности связанного с состоянием здоровья. МКБ-10 (также DSM-5), в свою очередь, классифицирует различные состояния здоровья, обеспечивая этиологическую модель заболевания. Профессионалам рекомендуется использовать оба ВОЗ-классификатора (МКБ-10 и МКФ), чтобы составить более широкую и полную картину состояния здоровья отдельных индивидов и населения в целом, так как эти классификации дополняют друг друга [Там же].

Другими словами, МКБ-10 и DSM-5 затрагивают различные биомедицинские аспекты, делая акцент на симптомах, диагнозах, этиологии, коморбидности и дифференциальной диагностике; в свою очередь, МКФ представляет биопсихосоциальный подход в понимании влияния диагноза на индивида, подразумевающий, что биологические, психологические и социальные факторы должны приниматься во внимание в процессе диагностики и лечения. Кроме того, в МКФ используется иная терминология для описания различных состояний здоровья, при этом индивид рассматривается с позиции здоровья, а не с позиции болезни. Основные термины в МКФ — это ограничение жизнедеятельности и функционирование; остальные наиболее важные термины обобщены в таблице 1.

 

Таблица 1

Основные термины МКФ и их определения [Там же]

 

В МФК функционирование и ограничение жизнедеятельности индивида представляются как «результат взаимодействия между состоянием здоровья (болезни, расстройства, травмы и т.п.) и контекстовыми факторами (окружающая среда)» [Там же]. Другими словами, ограничение жизнедеятельности включает в себя как клинические характеристики индивида (напрямую вызванные болезнью, травмой или другим видом нарушения состояния здоровья), так и социальные характеристики (социальные проблемы и проблемы окружающей среды, которые подчас требуют политических решений). Ограничение жизнедеятельности всегда является взаимодействием между особенностями индивида и особенностями окружающей среды, в которой он живет. Таким образом, в МКФ подчёркивается, что необходимы как медицинские, так и социальные реакции на проблемы, связанные с ограничением жизнедеятельности [Там же].

Такое видение проблемы определяет базовую структуру МКФ (рис. 2), где функционирование описывается с позиции трёх уровней, выделяя уровень тела (Функции тела и структуры), уровень человека в целом (Активность), и уровень человека в социальном контексте (Участие). Ограничение жизнедеятельности, таким образом, предполагает наличие дисфункциональности как минимум в одном из этих уровней, соответственно разграничивая такие понятия, как: нарушения (домен функции тела), ограничения активности (домен активности) и ограничение возможности участия (домен участия) [Там же]. Каждый из этих доменов имеет свои собственные системы определений, аббревиатуры кодов.

 

 

Рис. 2. Взаимосвязь между доменами МКФ

 

В повседневной практике врачи и другие специалисты нуждаются лишь в относительно небольшой части МКФ-кодов, которые относятся к определённым состояниям здоровья. Учитывая эту потребность, ВОЗ в сотрудничестве с Научно-исследовательским филиалом МКФ начала серьёзные научные исследования по разработке кратких комплексных базовых перечней МКФ. Данные базовые перечни представляют собой кластеры МКФ-кодов, являющихся специфичными для конкретного состояния здоровья. Ученые уже разработали базовые перечни МКФ-кодов для различных конкретных нарушений здоровья, в том числе для различных неврологических и сердечно-сосудистых нарушений, нарушений дыхательной системы и т.д., а также для таких нарушений психического здоровья, как биполярное расстройство, депрессия и — с недавнего времени — для шизофрении [8; 19].

Шизофрения в контексте биомедицинского и биопсихосоциального подходов

Шизофрения всегда была в фокусе научного интереса. Биомедицинский подход традиционно является наиболее популярным и старейшим в описании и изучении шизофрении [34]; несмотря на это, до сих пор недостаточно изучены и аргументированы этиология и патогенез шизофрении [2], и до сих пор только некоторые факторы изучены в достаточной степени. Постепенно были созданы теории, объясняющие шизофрению с позиций биологической, неврологической, психофизиологической и нейрокогнитивной перспективы [6]. Вначале шизофрения рассматривалась как нейродегенеративное заболевание, даже его название первоначально относилось к ранней деменции (раннее слабоумие, [Там же]), но в настоящее время она расценивается больше как психическое расстройство развития [34].

Несмотря на то, что биомедицинский подход к шизофрении необходим для того, чтобы понять расстройство, проведённые на монозиготных близнецах исследования показали, что развитие шизофрении связано с воздействием комбинации генетической предрасположенности и взаимодействия окружающей среды [Там же]; однако конкретные гены, которые помогли бы однозначно предсказать склонность к шизофрении, ещё не обнаружены [10; 15; 26].

Индивиды, страдающие шизофренией, имеют не только характерный для этого заболевания набор позитивных и негативных симптомов, но и ряд других трудностей, которые существенно влияют на их повседневную жизнь и качество их жизни в целом. Это придает особое значение процессу реабилитации. Шизофрения оказывает значительное влияние на пациентов, их семьи и общество, поэтому и существует необходимость биопсихосоциального подхода к обеспечению наилучшего понимания болезни и её исходов [28].

Рассмотрим некоторые наиболее важные социально-демографические, психологические и средовые факторы, оказывающие влияние на возникновение, течение и лечение шизофрении. Результаты исследований свидетельствуют о том, что шизофрения встречается одинаково часто у мужчин и женщин, но у мужчин это заболевание может развиться раньше, а у женщин позже [17; 41]. Обнаружено, что болезнь, как правило, начинается в позднем подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Наиболее распространенный возраст заболевания у мужчин составляет 23 года, а у женщин — 28 лет. Тем не менее, в некоторых случаях заболевание начинается до 16 лет или после 50 [23]. Это означает, что шизофрения связана с фактором пола.

Шизофрения связана также с другими демографическими характеристиками, однако причинно-следственная связь между социально-экономическим статусом и шизофренией не была установлена [25]. Тем не менее, шизофрения имеет большую экономическую нагрузку на жизнь больного. Большая часть этого бремени связана с функциональными ограничениями жизнедеятельности, от которых страдают пациенты с шизофренией — они испытывают трудности в школе, в получении или сохранении работы, в поддержании социальных отношений, в самостоятельной жизни, а некоторые испытывают даже трудности в заботе о своих основных ежедневных потребностях. Основной дефицит в указанных жизненных сферах в значительной степени связан с когнитивными нарушениями [29; 31; 36].

В последние годы научные исследования сосредоточены на изучении того, как взаимодействуют друг с другом биологические, социальные и психологические факторы в ходе расстройства, и как изменения в одной деменции влияют на изменения в другой, тем самым закладывая основы для научно обоснованной практики в лечении шизофрении [36; 39]. Тем не менее, очень часто достаточно трудно отделить социальные факторы от психологических, а иногда и от биологических, потому что, например, группа пациентов с шизофренией характеризуется нарушением социального функционирования и трудностями в сфере занятости, которые, в свою очередь, связаны с дефицитом познавательных процессов (таких как нарушение функций памяти и т.д.), которые сказываются на когнитивных способностях, необходимых для успешного выполнения работы и, как следствие, приводят к потере занятости [6]. Другой пример подобной тесной взаимосвязи биологических, психологических и социальных аспектов функционирования — характерные для этой группы пациентов нарушения сна, которые особо ярко выражены в острой фазе шизофрении, о чём свидетельствуют результаты многих исследований [27]. Ухудшение качества сна, в свою очередь, может поддерживать и продлевать психотические симптомы и негативно влиять на процесс восстановления [8; 35].

Другим важным аспектом шизофрении является, как уже было указано ранее, то, что пациенты этой группы имеют когнитивные дефициты — проблемы с памятью, вниманием, мышлением, рассуждением и решением проблем, со скоростью обработки информации, которая ухудшается после рецидивирующих психотических симптомов. Поэтому важно тренировать эти когнитивные навыки в дополнение к социальным навыкам и навыкам самообслуживания, что может помочь уменьшить вероятность рецидива [6; 31; 36; 39].

Больные шизофренией часто испытывают трудности в повседневной жизни и в социальном функционировании, и результаты реабилитации не всегда для них удовлетворительны. Проблемы, связанные с соблюдением и принятием превентивных предосторожностей после прохождения реабилитации [36], навыками самопомощи, участием в социальной деятельности и формированием социальных контактов [7; 37], межличностными отношениями, умением жить самостоятельно [31], социальной интеграцией, восприятием социальной и семейной поддержки [33], и в одной из важнейших сфер — занятости [7; 36] — иногда все еще остаются значительными. Неудачи людей, больных шизофренией, в решении проблем занятости во многом связаны со стигматизацией в обществе этой группы пациентов [32]. Однако приобретение навыков, которые необходимы для социальной компетентности, и наличие работы снижают частоту рецидивов психотических симптомов [20].

Исследования также сосредоточены на том, каким образом шизофрения связана с такими аспектами, как стресс, качество жизни, самооценка и участие семьи, родственников и друзей [36]. В исследовании выяснено, что одним из ключевых факторов является то, как пациенты реагируют на стресс и как справляются со стрессом [38]. В когнитивно-поведенческом подходе (сокращенно — CBT) авторы Зубин и Спринг (1977) ввели модель «стресс-уязвимости», которая объясняет, что пациенты с шизофренией (и вообще люди с психическими расстройствами) имеют низкий порог чувствительности к стрессу, и это подвергает их большей вероятности рецидивов психотических симптомов [47]. Хотя упомянутая модель была разработана почти 40 лет назад, она широко используется в настоящее время для объяснения психических расстройств [13]. Симптомы могут быть вызваны некоторыми значимыми жизненными событиями, как негативными (например, смерть близких), так и положительными — выпускной, вступление в брак, повышение по службе или поощрение [38].

Конечно, общая картина не столь ужасна, потому что, судя по клиническим данным, наблюдается достаточно высокий процент выздоровления пациентов с шизофренией до преморбидного уровня функционирования (49%—84%), который включает в себя симптомы ремиссии, адекватное профессиональное функционирование, независимую жизнь и отношения со сверстниками. Восстановление относится к процессу, в котором индивиды могут жить, работать, учиться и в полной мере участвовать в жизни своего сообщества. Для некоторых людей восстановление является возможностью жить полноценной и продуктивной жизнью, несмотря на ограничение жизнедеятельности и здоровья. Для других восстановление предполагает сокращение или полную ремиссию симптомов. Опыт показывает, что наличие надежды играет важную роль в индивидуальном восстановлении. Это также требует целостного ухода за пациентом [18].

Поэтому современный подход к лечению шизофрении должен включать в себя три компонента, установленные ВОЗ: 1) медикаментозный; 2) психосоциальную помощь и работу с самими пациентами и с их семьями; 3) реабилитацию. Традиционное лечение, в свою очередь, фокусируется лишь на снижении психотических симптомов и на профилактике рецидивов с помощью лекарств; другие аспекты, например, социальное участие, не всегда рассматриваются в качестве значимой цели лечения [11; 24; 40]. В этом контексте была эмпирически подтверждена эффективность реабилитации в способствовании помощи самому себе, в повышении социального функционирования и в снижении апатии, бреда и галлюцинаций [37]. Исследования свидетельствуют о том, что совместное использование медикаментозного и психосоциального лечения шизофрении способствует значительным улучшениям в социальном участии этих пациентов, при условии, что цели лечения направлены непосредственно на этот аспект функционирования [3].

Базовый перечень МБФ-категорий для шизофрении

Эксперты исследовательского отдела МКФ собрали и обобщили информацию, предоставленную многочисленными исследованиями, и отразили её в базовых перечнях категорий МКФ для шизофрении. Развитие базового перечня представляет собой многоэтапный процесс; недавно был завершён второй этап, в рамках которого группы исследователей и экспертов МКФ составили полный и краткий набор основных МФК-категорий для шизофрении, которые были опубликованы 19 мая 2015 года. На данном этапе базовые перечни для шизофрении включает в себя 97 кодов, в свою очередь, краткий список содержит 25 кодов (см. таблицу 2), что обеспечивает теоретическую модель, которая будет в дальнейшем проверена эмпирически (этот этап должен быть завершен до конца 2015 года [19]).

 

Таблица 2

Базовый перечень категорий для шизофрении

Примечание. Выделенные жирным шрифтом коды включены в базовый краткий перечень категорий для шизофрении [Там же].

 

Содержание полного базового перечня показывает, что эксперты выразили предположение о том, что больные шизофренией испытывают трудности в познавательной и эмоциональной сферах, в способности совладать со стрессом, решать проблемы, в повседневной деятельности, социальном взаимодействии, трудоустройстве и способности использовать различные службы — в основном, в сфере социального обеспечения и здоровья.

Оценка аспектов функционирования у больных шизофренией

Существует много широко используемых опросников, которые измеряют симптомы шизофрении, включая различные аспекты функционирования и ограничения жизнедеятельности (см. обзор [16]). Например, Шкала положительных и отрицательных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale, сокращенно — PANSS, [21]) позволяет оценить различные аспекты функционирования, которые можно отнести к 27 категориям (кодам) из МКФ раздела «Функции тела и структуры», а также к 6 категориям (кодам), относящимся к «Активности» и «Участию» (см. обзор [16]. Краткая оценочная психиатрическая шкала (The Brief Psychiatric Rating Scale, сокращенно — BPRS, [30]), оценивает различные аспекты, которые относятся к 19 категориям из МКФ-раздела «Функции тела и структуры». В целом имеется достаточно много различных опросников и полуструктурированных интервью, которые могут помочь клиническим психологам, психиатрам и другим специалистам в области здравоохранения определить диагноз, учитывая различные аспекты функционирования пациента [16]. Существует также опросник, специально разработанный специалистами ВОЗ, который измеряет различные аспекты здоровья и ограничения жизнедеятельности и является практическим инструментом, основанным на МФК-классификации. Полное название опросника — Шкала оценки ограничений жизнедеятельности Всемирной организации здравоохранения 2.0 (World Health organization Disability Assessment Schedule 2.0, сокращенно — WHODAS 2.0, [42]). Опросник включает в себя 36 пунктов и предполагает оценку успешности функционирования индивида в шести важнейших сферах жизнедеятельности — познавательные процессы, мобильность, самообслуживание, взаимодействие с другими людьми, жизненная активность и участие в общественной жизни [Там же].

Критика и аргументы в защиту объединения двух подходов в диагностике и лечении шизофрении

Необходимо отметить, что не все одобряют идею слияния двух подходов (биомедицинского и биопсихосоциального), указывая на то, что ограничения жизнедеятельности и ухудшение социального функционирования не могут быть использованы в качестве критерия для принятия решения о наличии или отсутствии расстройства и для постановки конкретного диагноза, так как проблемы функционирования, характерные для различных расстройств, также могут включать в себя и аспекты проблем функционирования, которые наблюдаются и в общей популяции [4; 45]. Защитники данной точки зрения не одобряют подход, предлагающий рассматривать ограничения жизнедеятельности в качестве диагностического критерия, а не результата влияния расстройства. Как бы там ни было, исследования подтверждают, что ограничения жизнедеятельности играют важную роль в психическом здоровье и требуют пристального внимания [12; 14].

Теперь попытаемся ответить на вопрос, почему слияние двух подходов всё-таки было бы обоснованным. Одна из причин — это относительно недавно высказанный тезис о том, что психические расстройства можно рассматривать как результат причинно-следственной взаимозависимой связи между симптомами, которая может включать в себя т.н. «петли обратной причинно-следственной связи», что означает, что причины (симптомы) и последствия (нарушения) в равной степени ответственны друг за друга и должны рассматриваться в целом, как единый комплекс [5]. Например, нарушения сна могут вызвать усталость и быструю утомляемость, которая, в свою очередь, вызывает ухудшение работы когнитивных функций, которые вызывают проблемы с выполнением профессиональных обязанностей, что в свою очередь, вызывает стресс и переживания, которые способствуют нарушению сна и т.д. Такой целостный подход к пониманию психических расстройств как взаимозависимой системы симптомов может быть чрезвычайно полезным при лечении шизофрении. Также продуктивной может оказаться работа в многопрофильной команде, что позволит не смешивать традиционную психиатрическую диагностику с социально-психологическим подходом, так как каждый специалист в команде сможет работать в своей области знаний, и в то же время пациенту будет обеспечен комплексный подход в лечении шизофрении.

Для эффективной реализации такого комплексного подхода, кроме командной работы, необходима разработка стандартизованных клинических тестов, которые позволили бы оценить ранее упомянутые аспекты функционирования, значимые при диагностике и лечении шизофрении. Например, в настоящее время в Латвии команда исследователей Рижского университета им. П. Страдыня разрабатывает структурированный клинический личностный тест (Латвийский клинический личностный тест), который основывается как на DSM-5 и МКБ-10, так и на МКФ; он позволит оценить не только многочисленные патологические черты личности и различные аспекты психического благополучия, но и некоторые аспекты ограничений жизнедеятельности и функционирования [9].

Последний аргумент за объединение двух подходов заключается в том, что ВОЗ в настоящее время разрабатывает новую классификацию — Международную классификацию медицинских услуг (International Classification of Health Interventions, сокращенно — WHO-ICHI), которая станет дополнением к МКБ-10 и МКФ. Целью этой классификации является предоставление специалистам и исследователям в системе здравоохранения общего инструмента для сбора и анализа данных о распределении и развитии медицинских вмешательств (интервенций). Эти три классификации вместе образуют Семейство международных классификаций ВОЗ (Family of International Classifications, сокращенно — WHO-FIC [44]).

Работая в контексте биопсихосоциального подхода и включая оценку ограничений жизнедеятельности и функционирования в процесс диагностики и лечения шизофрении, специалисты не только смогут обеспечить лечение самого заболевания, но и уделят внимание окружающей среде индивида, которая является значимым фактором в возникших ограничениях его жизнедеятельности, что, несомненно, может позитивно повлиять на исход лечения. Понимание того, как внешние (средовые) и внутренние (внутриличностные, физиологические и т.д.) факторы влияют на заболевание и процесс лечения, может помочь в разработке таких клинических интервенций, которые обеспечат длительный и стабильный эффект лечения, снижая число рецидивов. Таким образом, такие сложные расстройства, как шизофрения, станут более поддающимися лечению.

Обобщая информацию, рассмотренную в данной статье, можно сделать вывод о том, что шизофрения является сложным мультидеменционным расстройством без ясного описания причин и однозначных критериев для диагноза. Группа пациентов с шизофренией характеризуется не только наличием позитивных и негативных симптомов, но и рядом других трудностей, которые могут быть обозначены как различные аспекты ограничения жизнедеятельности и функционирования. Эти аспекты не только в значительной степени изучены, они также обобщены и структурированы в базовом перечне МБФ категорий для шизофрении, разработанном командой исследователей и экспертов ВОЗ на основе большого количества исследований о влиянии шизофрении на ограничение жизнедеятельности и функционирование. В статье рассмотрены аргументы за и против объединения биомедицинского и биопсихосоциального подходов в диагностике и лечении шизофрении, указывая на возможные проблемы и преимущества такого комбинированного подхода. В заключение хотим отметить, что, по результатам исследований, наилучшие результаты в лечении шизофрении достигаются с привлечением многопрофильной команды, когда в фокус внимания специалистов попадает индивид, его окружающая среда, социальные сети и сфера занятости.

 

Литература

1.   A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set / M. Selb, R. Escorpizo, N. Kostanjsek [et al.] // European Journal of physical and rehabilitation medicine. – 2015. – Vol. 51(1). – P. 105–117.

2.   American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth Edition: DSM-5. – Arlinghton, VA, bookpoint US. – 2013.

3.   A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia / S.R. McGurk, E.W. Twamley,  D.I. Sitzer  [et al.]  //  American  Journal  of  Psychiatry. – 2007. – Vol. 164(12). – P. 1791–1802.

4.   Beals J., Novins D.K., Spicer P. Challenges in operationalizing the DSM-IV clinical significance criterion // Arch Gen Psychiatry Psychiatry. – 2004. – Vol. 61. – P. 1197–1207.

5.   Borsboom D., Cramer A. Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology // Annual Review of Clinical Psychology. – 2013. – Vol. 9. – P. 91–121.

6.   Buchanan R.W., Lewish S.W. Symptoms and diagnosis // Fast Facts: Schizophrenia (2nd Edition) / ed. by R.W. Buchanan, S.W. Lewish. – Health press limited. – 2007. – P. 13–23.

7.   Burns J.K., Tomita A., Kapadia A.S. Income inequality and schizophrenia: Increased schizophrenia incidence in countries with high levels of income inequality // International Journal of Social Psychology. – 2014. – Vol. 60(2). – P. 185–196.

8.   Cohrs S. Sleep disturbances in patients with schizophrenia: impact and effect of antipsychotics // CNS drugs. – 2008. – Vol. 22(11). – P. 939–962.

9.   Development and validation of the Latvian Clinical Personality Test. Poster presentation / V. Perepjolkina, J. Kolesnikova, K. Martinsone [et al.] // The 14th European Congress of Psychology. – 2015. – Milan, July. – P. 7–10.

10.   Disease-associated epigenetic changes in monozygotic twins discordant for schizophrenia and bipolar disorder / T.L. Dempster, R. Pidsley, L.C. Schalkwyk [et al.] // Human Molecular Genetics. – 2011. – Vol. 20(24). – P. 4786–4796.

11.   Exciting career opportunity beckons! Early intervention and vocational rehabilitation in first-episode psychosis: employing cautious optimism / E.J. Killackey, H.J. Jackson, J. Gleeson [et al.] // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. – 2006. – Vol. 40. – P. 951–962.

12.   Functional disability of mental disorders and comparison with physical disorders: a study among the general population of six European countries / M.A. Buist-Bouwman, R. De Graaf, W.A.M. Vollebergh [et al.] // ActaPsychiatr Scand. – 2006. – Vol. 113. – P. 492–500.

13.   Goh C., Agius M. The stress-vulnerability model: How does stress impact on mental illness at the level of the brain and what are the consequences? // Psychiatria Danubina. – 2010. – Vol. 22(2). – P. 198–202.

14.   Habtamu K., Alem A., Hanlon C. Conceptualizing and contextualizing functioning in people with severe mental disorders in rural Ethiopia: a qualitative study // BMC Psychiatry. – 2015. – Vol. 15. – P. 34.

15.   Heredity and the Genetics of Schizophrenia. Available at: http://www.schizophrenia.com/research/hereditygen.htm (accessed 26 Juny 2015).

16.   Hidalgo M.D., Calindo-Garre F., Gómez-Benito J. Domains of the International Classification of Functioning Covered by the measurement instruments most widely used in schizophrenia. Poster presentation // The 14th European Congress of Psychology. – Milan. – 2015. – Vol. 10–13, July.

17.   Hodgins S., Janson C-G. Research on the criminality and violence of the mentally ill // Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: The Stockholm Metropolitan Project / ed. by S. Hodgins, C-G. Janson. – Cambridge University press. – 2002.

18.   How do some people with schizophrenia thrive? / S. Glynn, S. Marder, A. Cohen [et al.] // Paper presented at the annual convention of the American Psychological Association. – San Diego, CA. – 2010.

19.   International Classification of Functioning, Disability and Health research branch, homepage information on ICF core sets. Available at: http://www.icf-research-branch.org/icf-core-sets-projects2 (accessed 31 July 2015).

20.   Jung S.H., Kim H.J. Perceived Stigma and Quality of Life of Individuals Diagnosed With Schizophrenia and Receiving Psychiatric Rehabilitation Services: A Comparison Between the Clubhouse Model and a Rehabilitation Skills Training Model in South Korea // Psychiatric Rehabilitation Journal. – 2012. – Vol. 35(6). – P. 460–465.

21.   Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin – 1986. – Vol. 13(2). – P. 261–276.

23.   Lindermayer J.P., Khan A. Psychopatology. Essentials of Schizophrenia / ed. by J.A. Lieberman, S.T. Stroup, D.O. Perkins. – Arlington, VA, USA: American Psychiatric Publishing, 2012. – P. 11–56.

24.   Lloyd C., Bassett J., Samra P. Rehabilitation programs for early psychosis // British Journal of Occupational Therapy. – 2000. – Vol. 63. – P. 776–782.

25.   Maguire G.A. Comprehensive understanding of schizophrenia and its treatment // American Journal of Health-System Pharmacy. – 2002. – Vol. 59. – P. 4–11.

26.   Monozygotic twins with early-onset schizophrenia and late-onset bipolar disorder: a case report / R. O’Reily, E. Fuller Torrey, J. Rao [et al.] // Journal of Medical Case Reports. – 2013. – Vol. 7. – P. 134.

27.   Nakagome K., Mogami T. Treatment-Resistant Schizophrenia // Clinical manual for treatment of schizophrenia / ed. by J. Lauriello, S. Pallanti. – USA, American Psychiatric publishing. – 2012. – P. 341–380.

28.   National Institute for Clinical Excellence (NICE). Schizophrenia: The NICE guidelines on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care // The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. – 2010. – P. 257–274.

29.   Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the “right stuff”? / M.F. Green, R.S. Kern, D.L. Braff [et al.] // Schizophrenia Bulletin. – 2000. – Vol. 26(1). – P. 119–136.

30.   Overall J.E., Gorham D.R. The brief psychiatric rating scale // Psychological Reports. – 1962. – Vol. 10. – P. 799–812.

31.   Rajji T.K., Miranda M.A., Mulsant B.H. Cognition, Function, and Disability in Patients With Schizophrenia: A Review of Longitudinal Studies // Canadian Journal of Psychiatry. – 2014. – Vol. 59(1). – P. 13–17.

32.   Review on vocational predictors: a systematic review of predictors of vocational outcomes among individuals with schizophrenia: an update since 1998 / H.W.H. Tsang, A.Y. Leung, R.C.K. Chung [et al.] // Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. – 2010. – Vol. 1. – P. 495–505.

33.   Sawant N.S., Jethwani K.S. Understanding family functioning and social support in unremitting schizophrenia: A study in India // Indian Journal of Psychiatry. – 2010. – Vol. 52(2). – P. 145–149.

34.   Schwab S.G., Wildenauer D.B. Genetics of psychiatric disorders in the GWAS era: an update on schizophrenia // European archives of psychiatry and clinical neuroscience. – 2013. – Vol. 263. – P. 147–154.

35.   Sleep and circadian rhythm dysregulation in schizophrenia / J.M. Monti, A.S. BaHammam, R.P.-P. Seithikurippu [et al.] // Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. – 2013. – Vol. 23. – P. 209–216.

36.   Support management in schizophrenia: a systematic review of current literature / M. Pompili, F. Montebovi, A. Forte [et al.] // Patient intelligence. – 2012. – Vol. 4. – P. 79–101.

37.   The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support / T. Burns,  J. Catty,  S. White  [et al.] // Schizophrenia Bulletin. – 2009. – Vol. 35(5). – P. 949–958.

38.   Temporal association of stress sensitivity and symptoms in individuals at clinical high risk for psychosis / J.E. Devylder, D. Ben-David, S.A. Schobel [et al.] // Psychological Medicine. – 2013. – Vol. 43(2). – P. 259–268.

39.   van Wel T.F., Landsheer J.A. Societal Participation: Examining the Impact of a Rehabilitation Approach for Young People with Schizophrenia // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. – 2012. – Vol. 19(9). – P. 792–798.

40.   Woodside H., Krupa T., Pocock K. Early psychosis, activity performance and social participation: a conceptual model to guide rehabilitation and recovery // Psychiatric Rehabilitation Journal. – 2007. – Vol. 31. – P. 125–130.

41.   World Health organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. – Geneva, 1993.

42.   World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS II). – 2001. Available at: http://www.who.int/icidh/whodas/index.html (accessed 20 July 2015).

43.   World health organization. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF The International Classification of Functioning, Disability and Health.  –  Geneva,  2002.  Available  at:  http://www.who.int/classifications/icf/
icfbeginnersguide.pdf?ua=1 (accessed 31 July 2015).

44.   World Health Organization. International Classification of Health Interventions (ICHI). Available at: http://www.who.int/classifications/ichi/en/ (accessed 31 July 2015).

45.   Zimmerman M., Chelminski I., Young D. On the threshold of disorder: a study of the impact of the DSM-IV clinical significance criterion on diagnosing depressive and anxiety disorders in clinical practice // Journal of Clinical Psychiatry. – 2004. – Vol. 65. – P. 1400–1405.

46.   Zortea K., Belmonte-de-Abreu P.S. Schizophrenia and functional status // Trends Psychiatry Psychotherapy. – 2012. – Vol. 34(1). – P. 42–43.

47.   Zubin J., Spring B. Vulnerability – A New View of Schizophrenia // Journal of Abnormal Psychology. – 1977. – Vol. 86(2). – P. 103–126.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.895.8

Шизофрения в контексте функционального состояния: биопсихосоциальный подход / А. Xoфмане, К. Мартинсоне, В. Перепёлкина [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2015. – N 6(35) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год