Гурвич И.Н.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Этапы и задачи комплексной реабилитации пациента реабилитационного центра (к постановке проблемы)

Рогачева Т.В. (Екатеринбург, Российская Федерация)

 

 

Рогачева Татьяна Владимировна

Рогачева Татьяна Владимировна

–  доктор психологических наук, ректор, заведующая кафедрой медицинской психологии; Частное образовательное учреждение высшего образования «Уральский медико-социальный институт», ул. 8 Марта, 194, Екатеринбург, 620144, Российская Федерация.

E-mail: TVRog@yandex.ru

 

Аннотация

В статье рассмотрены современные, ориентированные на комплексный подход, представления о реабилитации, принятые в европейских странах. Ориентируясь на предлагаемые ВОЗ уровни функционирования, инвалидности и здоровья, предложен комплексный подход к реабилитации. Данный подход предполагает участие как медиков, так и других специалистов, в том числе логопедов, эгротерапевтов, психологов, специалистов по лечебной физкультуре, педагогов и др. Описаны основные стадии реабилитационного процесса. Для каждой стадии выделены цель и задачи, указаны основные специалисты, осуществляющие реабилитационный процесс. Проанализировано понятие реабилитационного потенциала, его структура и функции.

В статье подчеркивается необходимость формирования активной позиции самого реабилитанта, что возможно при адекватной внутренней мотивации на уменьшение ограничений жизнедеятельности пациента. Рассмотрены основные особенности пациентов с различными моделями поведения при проведении реабилитационных мероприятий, предложены некоторые способы воздействия клинического психолога на реабилитанта в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей. Выделены основные направления психоконсультативной работы по компенсации соматического дефицита пациента и формирования адекватных моделей поведения в реабилитационный период. Обоснована роль референтных групп в реабилитации.

Ключевые слова: реабилитационный процесс; реабилитационный потенциал; саногенетический потенциал; психологический потенциал; социально-средовый потенциал.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Понятие «реабилитация», как известно, впервые в медицине было применено официально к больным туберкулезом. В 1946 г. в США впервые был проведен конгресс по реабилитации этих больных, на котором Курт Винтер предложил следующее определение: «Реабилитация — это целенаправленная деятельность коллектива в медицинском, педагогическом, социальном и экономическом аспектах с целью сохранения, восстановления и укрепления способностей человека принимать активное участие в социальной жизни» [15; 10]. Всемирная организация здравоохранения рассматривает реабилитацию как «процесс, включающий в себя все меры, направленные на обеспечение возможности достичь социальной интеграции» [5; 9].

Современные представления ВОЗ о процессе реабилитации базируются на Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), которая была утверждена на 54-й сессии Ассамблеи ВОЗ 22 мая 2001 г. [2]. Основой данной классификации служат 3 уровня функционирования:

1)

функционирование на уровне организма или органа;

2)

функционирование человека, отраженное в «деятельности», которую он способен выполнять;

3)

функционирование человека в социальном окружении, что отражает участие в общественной жизни».

Общую оценку функционирования человека после перенесенного заболевания, которое требует реабилитации, проводят с помощью единой шкалы определителей, отражающей тяжесть имеющихся проблем:

(0)

0—4% — проблем нет или они ничтожные;

(1)

5—24% — незначительные или легкие;

(2)

24—49% — умеренные (средние или значимые);

(3)

50—95% — тяжелые (значительные);

(4)

96—100% — абсолютные (полные).

В сложных случаях могут быть представлены еще два определителя: 8 — не определено; 9 — не применимо. Как подчеркивают М.В. Коробов, В.Н. Катюхин, З.Д. Шварцман и В.Г. Помников, «в конечном итоге вся информация в МКФ может быть систематизирована в двух частях: часть 1 — функционирование и ограничения жизнедеятельности; часть 2 — контекстовые факторы, которые представляют полную характеристику окружения и личностных факторов, обеспечивающих жизнь инвалида» [3].

К сожалению, в нашей стране часто понятие «реабилитация» сужается до медицинского аспекта, сущностью которого является восстановительная медико-биологическая терапия. Безусловно, важно оказать болеющему человеку медицинскую помощь. Однако на деле медицинская реабилитация протекает без учета индивидуально-личностных особенностей человека, шкалы ценностей, уровня притязаний, представлений о личностном и социальном комфорте, о возможностях адекватного существования в новых условиях. Поэтому, на наш взгляд, проведение восстановительной терапии не может подменить собой реализацию индивидуальной программы реабилитации, основным содержательным компонентом которой выступает квалифицированная помощь в прояснении реабилитационного потенциала для каждого человека. Другими словами, реабилитация в современном понимании предполагает включение в зону своей ответственности достаточно большого круга лиц, в том числе медиков, логопедов, эгротерапевтов, психологов, специалистов по лечебной физкультуре, педагогов и др. и требует комплексного подхода. Основная цель комплексной реабилитации заключается в формировании или развитии у пациента оптимальных возможностей функционирования в различных сферах значимых для него видах деятельности, в том числе в профессиональной, досуговой, социальной и повседневной. Именно поэтому эффективность реабилитационных мероприятий зависит от согласованной работы комплексной бригады специалистов.

Пациент, обращаясь за помощью в реабилитационный центр, проходит определенные стадии реабилитационного процесса. На первой стадии, которую можно назвать диагностической, основной задачей для специалистов выступает оценка взаимовлияния соматической патологии и психической организации пациента. Сюда относятся:

1.

Оценка глубины патологического дефекта, например, как дисфункции головного мозга, причиной которых выступил инсульт, повлияли на когнитивную сферу пациента. Понятно, что это совместная деятельность медика (невролога) и психолога (нейропсихолога).

2.

Выяснение преморбидных особенностей пациента (типа темперамента, характера, специфики копинг-стратегий до болезни, коморбидных заболеваний и пр.). Здесь зона ответственности клинического психолога.

3.

Диагностика эмоционального состояния пациента (настроение, ведущая эмоция и пр.). Эта задача кроме психодиагностической оценки психологом зачастую требует привлечения психиатра, т.к. известно, что в остром периоде инсульта депрессия, например, диагностирована у 25,6% (7—10 день инсульта) по данным Ramasubbu et al. [11], и у 27% больных по данным Berg et al. [13]. О возникновении депрессии у 18% больных через 2—4 месяца после инсульта сообщают Kim et al. [12]. Pohjasvaara et al. [10] выявили депрессию у 40% пациентов с инсультом через 3—4 месяца после инсульта. В России по данным Сорокиной И.Б. [8] постинсультная депрессия отмечается у 40,4% пациентов. Тревожные расстройства после инсульта встречаются примерно с той же частотой, что депрессивные [9; 14]. С другой стороны, у пациентов с конкретными моделями поведения можно наблюдать эйфорию. Так, эйфорический вариант психоорганического синдрома, по данным В.М. Шкловского, И.П. Лукашевича, И.Ю. Орлова, Д.И. Малина [6], преимущественно наблюдается у мужчин старше 60 лет, давность инсульта которых больше одного года, с выраженными сердечно-сосудистыми нарушениями в анамнезе.

4.

Прояснение возможностей продолжения профессиональной деятельности. Эту задачу решают совместно медик, психолог и эрготерапевт.

5.

Анализ возможностей повседневной деятельности пациента, т.е. функционирование относительно самообслуживания, выполнения определенных домашних функций, активизация интересов, существующих до болезни и пр, который осуществляет в первую очередь эрготерапевт.

6.

Взаимоотношения с референтной группой (семьей, друзьями, профессиональной группой и пр.), т.е. отношение пациента к значимым людям, с одной стороны, и отношение значимых людей к пациенту — с другой. Над этой задачей работает вся комплексная бригада.

В результате итогом первой диагностической стадии реабилитационного процесса становится индивидуальная программа реабилитации конкретного пациента, суть которой в поиске ресурсов и потенциалов данного пациента. Опыт определения и анализа реабилитационного потенциала показывает, что, как правило, реабилитационный потенциал представляют в виде специфического образования со сложной структурой, состоящей из качественно разных элементов. В качестве этих элементов общепринято выделять медицинский, профессиональный и социальный реабилитационный потенциал. Только в последние годы в число этих элементов стали включать психологический реабилитационный потенциал или реабилитационный потенциал личности. Целесообразность такого выделения обусловлена рядом обстоятельств.

Во-первых, психические, психологические феномены всегда в той или иной степени учитывались при определении реабилитационного потенциала (и медицинского, и профессионального, и социального). Тем не менее, на практике этот учет был несколько интуитивным, недостаточно конкретным, что, в конце концов, приводило к разночтениям в понимании смыслового значения психологического реабилитационного потенциала, в том числе и к разночтениям в определении и анализе подходов к его диагностике.

Во-вторых, изменилась общая методология реабилитации, когда соответствующие проблемы стали решаться в аспекте расширения успешных (доступных) сфер жизнедеятельности человека, в аспекте оценки его социальной адаптивности, формирования его социальной самодостаточности. И бесспорность признания существенной роли именно психологических механизмов в обеспечении социальной адаптации привела к акцентированию внимания на необходимости повышения эффективности психологической реабилитации, что помимо прочего возможно при условии адекватной и достаточно реальной оценки психологического реабилитационного потенциала.

Для корректного решения проблемы оценки психологического реабилитационного потенциала предварительно целесообразно проанализировать само понятие реабилитационного потенциала, его структуру и функции. Обобщая существующие научные определения реабилитационного потенциала можно считать, что под реабилитационным потенциалом следует понимать совокупность биологических, личностных (психологических) и социально-средовых факторов, которые обуславливают возможность восстановления или компенсации нарушений различных функций, за счет расширения доступных человеку (инвалиду) видов жизнедеятельности посредством реализации реабилитационных мероприятий [1]. При этом по своей сути реабилитационный потенциал представляет собой своеобразную системную биопсихосоциальную характеристику статуса пациента.

Соответствующим образом в целостной структуре реабилитационного потенциала выделяют его элементы (или составляющие):

– саногенетический потенциал, определяющий возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом состоянии организма;

– психологический потенциал, определяющий возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений на психическом уровне;

– социально-средовый потенциал, определяющий возможность расширения различных сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений, обусловленных социально-средовыми факторами.

В данном случае, очевидно, что саногенетический и психологический составляющие реабилитационного потенциала характеризуют соответствующие ресурсы самого индивида, а социально-средовый — ресурсы общества (микросреды пациента, экономических условий и т.п.), содействующих актуализации и саногенетического и психологического реабилитационных потенциалов.

Неоспоримым является и тот факт, что состояние реабилитационного потенциала будет определяться теми или иными параметрами на биологическом, психологическом и социально-средовом уровне. Принципиально важным при его определении является выявление сохранных ресурсов на биологическом и психическом уровне, которые могут выступать в роли компенсаторных функций и диагностика патологических процессов (нарушений). Другими словами, в данном случае речь идет о позитивной и негативной составляющих реабилитационного потенциала, представленных во всех его элементах. Подчеркнем также, что оценка позитивной составляющей является специфической отличительной особенностью реабилитационной диагностики в отличие, например, от клинической. При этом реабилитационная диагностика должна отражать не только состояние объекта диагностики, но и прогноз реализации способностей человека, находящегося в условиях ограниченной жизнедеятельности. В данном аспекте реабилитационный потенциал следует рассматривать как один из фрагментов инфраструктуры реабилитационного процесса, который включает в себя реабилитационную диагностику, реабилитационные воздействия и послереабилитационное сопровождение.

Реабилитационный потенциал является показателем возможности восстановления или компенсации нарушенных функций, расширения сфер жизнедеятельности. Это является его базовой функцией. Качественный анализ реабилитационного потенциала позволит, во-первых, выделить реальные цели и задачи реабилитации. Во-вторых, он даст возможность установить определенную иерархию приоритетов этих целей и задач. И, в-третьих, в конечном счете, он позволит определить оптимальные варианты методических приемов реабилитации, на которые пусть и в несколько обобщенном виде будут указывать ее цели и задачи.

Если рассматривать ранее выделенные элементы реабилитационного потенциала дифференцированно, то необходимо определить их значимость относительно различных аспектов реабилитации. Очевидно, что саногенетический реабилитационный потенциал непосредственно указывает на перспективность медицинской реабилитации, психологический реабилитационный потенциал — психологической реабилитации и т.п. В то же время реабилитационный потенциал является целостной, системной характеристикой статуса индивида. А это означает, что выделенные специфические структурные элементы реабилитационного потенциала имеют определенную взаимосвязь, взаимообусловленность и, соответственно, каждый из них имеет ту или иную значимость в отношении всех видов реабилитации.

Второй этап, который можно назвать терапевтическим, предусматривает деятельность комплексной бригады по решению следующих задач:

1.   Формирование мотивации на реабилитацию. Эта задача прямо связана с индивидуально-личностными особенностями пациента. Создавая конкретные для каждого реабилитанта условия, т.е. проводя конкретные действия, можно начать формировать внутреннюю мотивацию на улучшение состояния пациента силами и средствами, предлагаемыми реабилитационным центром. Наличие — отсутствие мотивации, т.е. эффективность работы в данном направлении, диагностируется степенью активности пациента по отношению к улучшению своего здоровья.

Рассмотрим основные особенности пациентов с различными моделями поведения при проведении реабилитационных мероприятий:

2.   Деятельность по компенсации соматического дефицита. Это главная задача второго этапа реабилитации, когда все участники данного процесса, в том числе пациент и члены его референтных групп (в первую очередь, семьи) стараются восстановить, насколько это возможно, прежнее функционирование личности. Эрготерапевт, как основной специалист данного этапа, занимается восстановлением повседневного функционирования пациента. Для психолога решение этой задачи предусматривает проведение психокоррекционных (психотерапевтических) мероприятий, направленных на:

формирование доверительных отношений в системе «пациент — психолог»;

обеспечение психологической поддержки, которая выражается в эмоциональном личностном принятии, сообщение о понимании особенностей, чувств, сложностей, ограничений возможностей и пр.;

обучение в адекватном соматическому состоянию выборе копинг-стратегий пациента и, при необходимости, членов семьи;

содействие свободному проявлению чувств, отреагированию подавленных и (или) вытесненных переживаний, овладение навыками конструктивного выражения чувств;

помощь в овладении приемами саморегуляции;

содействие в развитии и (или) восстановлении коммуникативной компетентности, в том числе навыков в разрешении конфликтных ситуаций;

содействие осознанию своих особенностей, возможностей, перспектив.

Для медика эта задача может быть реализована в процессе информирования пациента и членов его референтных групп о природе, ограничениях и последствиях перенесенного заболевания.

3.   Третьей задачей данного этапа может стать совместное формирование нового жизненного сценария пациента, определение новых жизненных целей, смыслов, системы ценностей и пр. Главным условием решения этой задачи выступает сформированность ответственности у пациента за свои действия и поступки, которые ему на данном этапе «по силам».

Третий этап реабилитации может быть назван проверочным. Он предполагает, что через определенный период времени, связанный с тяжестью соматического состояния пациента, следует продиагностировать текущее состояние пациента, а также членов его референтных групп. Другой вариант — регулярное посещение пациентом реабилитационного центра с различными целями, например, участие в досуговой деятельности, волонтерство, продолжающаяся психотерапия и пр.

Таким образом, только профессиональная деятельность многих специалистов позволяет помочь реабилитанту найти ресурсы для преодоления последствий заболевания, развить собственные способности для дальнейшей жизнедеятельности и тем самым повысить качество жизни.

 

Литература

1.   Коробов М.В. Реабилитационный потенциал: вопросы теории и применения в практике МСЭ и реабилитации инвалидов // Врачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация инвалидов. – М: ЦБНТИ. – 1995. – Вып. 17. – 22 с.

2.   Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. – Женева: ВОЗ, 2001. – 342 с.

3.   Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в практике медико-социальной экспертизы при внутренних болезнях / М.В. Коробов, В.Н. Катюхин, З.Д. Шварцман [и др.] // Терапевтический архив. – 2013. – № 4. – С. 43–46.

4.   Основы экспертной психологии: современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ. – СПб.: СПбИУВЭК, 2006. – 33 с.

5.   Предупреждение инвалидности и реабилитация. Доклад Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации. – Женева, 1983. – 43 с.

6.   Роль структурно-функциональных изменений головного мозга в формировании психопатологических расстройств у больных инсультом / В.М. Шкловский, И.П. Лукашевич, И.Ю. Орлов [и др.] // Социальная клиническая психиатрия. – 2014. – № 1. – С. 34–38.

7.   Савина М.А., Серпуховитина И.А. Клиническая картина постинсультного генерализованного тревожного расстройства // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 2. – С. 4–9.

8.   Сорокина И.Б. Депрессия у больных ишемическим инсультом: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005.

9.   Beblo T., Driessen M. No melancholia in poststroke depression: a phenomenologic comparision of primary and poststroke depression // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. – 2002. – Vol. 15, № 1. – P. 44–49.

10.   Frequency and clinical determinants of poststroke depression / T. Pohjasvaara, A. Leppavuori, I. Siira [et al.] // Stroke. – 1998, Nov. – Vol. 29(11). – P. 2311–2317.

11.   Functional impairment associated with acute poststroke depression: the Stroke Data Bank Study / R. Ramasubbu, R.G. Robinson, A.J. Flint [et al.] // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. – 1998, Winter. – Vol. 10(1). – P. 26–33.

12.   Kim J.S., Choi-Kwon S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location // Neurology. – 2000, May 9. – Vol. 54(9). – P. 1805–1810.

13.   Poststroke depression in acute phase after stroke / A. Berg, H. Palomaki, M. Lehtihalmes [et al.] // Cerebrovasc Dis. – 2001. – № 12(1). – Р. 14–20.

14.   Robinson R.G. The neuropsychiatry of mood disorder // Neuropsychiatry. Second edition / ed. by R.B. Schiffer, C.M. Rao, B.S. Fogel. – Lippincott: Willams & Wilkins, 2003. – P. 724–750.

15.   Winter K. Die Bedeutung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen für Sterblichkeit, Arbeitsunfähigkeit und Invalidität. – Berlin: Verlag Volk und Gesundheit, 1962. – 124 p.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 616-052-036.868

Рогачева Т.В. Этапы и задачи комплексной реабилитации пациента реабилитационного центра (к постановке проблемы) // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2015. – N 6(35) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

1,2
E-mail:
1,2
E-mail:

1

2

 

Abstract.

Key words:

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год