Ковалевский П.И.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Оценка динамики клинико-психопатологических и психосоциальных характеристик пациентов с опийной зависимостью

Клименко Т.В., Козлов А.А., Игумнов С.А. (Москва, Россия),
Станько Э.П. (Гродно, Беларусь)

 

 

Клименко Татьяна Валентиновна

Клименко Татьяна Валентиновна

–  доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-исследовательского института наркологии — филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России, Малый Могильцевский пер., 3, Москва, 119002, Россия.

Козлов Александр Александрович

Козлов Александр Александрович

–  доктор медицинских наук, заместитель генерального директора по науке; ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России, Кропоткинский пер., 23, Москва, 119991, Россия. Тел.: (495) 637-47-58.

Игумнов Сергей Александрович

Игумнов Сергей Александрович

–  доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела клинической наркологии; НИИН — филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Малый Могильцевский пер., 3, Москва, 119002, Россия. Тел.: (495) 358-02-56;

–  профессор кафедры психологии; Белорусский государственный университет, ул. Кальварийская, 9, Минск, 220004, Республика Беларусь. Тел.: (+375-17) 259-70-48.

E-mail: Sigumnov67@gmail.com

Станько Эдуард Павлович

Станько Эдуард Павлович

–  кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии, Гродненский государственный медицинский университет, ул. Горького, 80, Гродно, 230009, Республика Беларусь. Тел.: +375 (152) 43-26-61.

E-mail: Edk_st@mail.ru

 

Аннотация

В статье приведены результаты клинико-психологического исследования динамики опийной зависимости у ВИЧ-позитивных (ВПН) и ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью (ВНН) до и после лечения, на этапах становления и стабилизации ремиссии на основе многофакторной оценки динамики опийной зависимости для разработки лечебных мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов и достижение длительных ремиссий.

Материал и методы. В обследовании принимали участие 820 пациентов. Представлены структура психопатологической симптоматики и патологического влечения. Выявлены изменения показателей социального функционирования, качества жизни, психопатологического состояния пациентов и патологического влечения до и после лечения, спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения.

Результаты исследований свидетельствуют о наличии более выраженных нарушений исследуемых параметров у ВПН, чем у ВНН. Установлено, что лечение позволяет снизить уровень проблем, связанных с потреблением наркотиков и с ВИЧ-инфекцией. Однако кратковременная одномоментная терапия позволяет достичь лишь клинического улучшения, а не стабилизации психосоматического состояния ВПН.

Заключение. Оптимальная тактика ведения ВПН должна проводиться с учетом их потребностей и предусматривать проведение комплексных, длительных лечебно-реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию, психотерапию и комплекс мер по ресоциализации данных пациентов.

Ключевые слова: качество жизни; социальное функционирование; психопатологическое состояние; патологическое влечение; комплексная лечебно-реабилитационная программа; опийная зависимость; ВИЧ.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Опийная зависимость остается одной из наиболее серьезных и далеких от разрешения медико-социальных проблем современного общества [14; 19]. Существенный аспект этой проблемы — инъекционное потребление наркотических веществ, которое является одной из причин соматических и неврологических осложнений [6; 20; 21], расстройств поведения и криминальных действий [16; 29], изменений личности [17; 19] и психопатологических синдромов [21; 24; 25; 28], распространения гепатита С и ВИЧ-инфекции — как в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), так и в общей популяции [13; 15].

Необходимость разработки научнообоснованных критериев оценки терапевтического результата и качества ремиссий у ВПН и определила актуальность настоящего исследования. Задача исследования заключалась в оценке изменений, наблюдаемых у ВПН в сравнении с ВИЧ-негативными наркологическими пациентами (ВНН) до и после лечения, на этапе катамнестического наблюдения — через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения. Целью исследования являлось изучение клинико-психологических и психосоциальных характеристик ВПН до и после лечения на основе многофакторной оценки динамики опийной зависимости для разработки лечебных мероприятий, направленных на достижение ремиссий и предотвращение рецидивов.

Материалы и методы исследования

Основным объектом исследования являются ВПН, проживающие на территории Республики Беларусь. Предмет исследования — клинико-психопатологические и психосоциальные характеристики ВПН и ВНН до и после лечения, на этапе становления и стабилизации ремиссии.

Настоящее исследование проведено в рамках выполнения Государственной программы научных исследований «Фундаментальная и прикладная медицина и фармация» (Республика Беларусь) по заданию: «Разработать критерии клинико-социального функционирования, оценить качество жизни и дезадаптацию ПИН, страдающих различными стадиями ВИЧ-инфекции» (№ госрегистрации 20101548) при научно-методическом обеспечении ФГБУ «НИИ наркологии — филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Оно явилось сочетанным (кросс-секционным и лонгитудинальным) с регулярным мониторингом (6-кратное исследование) отслеживаемых параметров до и после лечения, на этапе катамнестического наблюдения — спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения. Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP, по протоколу, с использованием индивидуальной регистрационной карты учета данных [1].

Обследовано 376 ВПН (I группа) и 444 ВНН (II группа). В основную группу (I) включены пациенты с установленным диагнозом «опиоидная зависимость» F11.2x и «ВИЧ» В20, удовлетворяющие критериям МКБ-10. Возраст ВПН варьировался от 13 до 53 лет, средний возраст составил 32,9 года (SD = 5,54); мужчин — 33,7 года (SD = 5,59); женщин — 30,8 лет (SD = 4,86). Длительность заболевания составляла 10 и более лет. В группу наблюдения не вошли пациенты, не согласившиеся на обследование, в состоянии отмены, с выраженными органическими изменениями личности, острыми психотическими расстройствами, обострениями психического расстройства и декомпенсацией соматического заболевания, с умственной отсталостью, шизофренией. Группой контроля служили здоровые лица. Верификация соматической патологии проводилась квалифицированными специалистами из числа сотрудников специализированных учреждений здравоохранения с использованием современного диагностического оборудования.

Для оценки динамики клинико-психологических и психосоциальных характеристик ВПН использовался комплекс методик, включающий диагностику степени удовлетворенности качеством жизни [3; 4; 5; 7; 9; 10; 11; 12; 14; 22; 27; 31] (с применением опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [26; 28; 30; 32], опросник «Symptom Checklist-90-Revised» (SCL-90-R) (психопатологическое состояние пациента) [2; 8; 15], шкалу социального функционирования (ШСФ) и шкалу патологического влечения к наркотикам (ШПВ) [28].

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q). С целью описания выборочного распределения количественных признаков применяли математическое ожидание (М) и среднее квадратичное отклонение (SD) в формате М ± SD, а также медиану (Ме) и интерквартильный размах в формате Ме (LQ − UQ), где LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль. Для сопоставления групп по количественным признакам использовались непараметрические методы: U-критерий Манна — Уитни для независимых групп и критерий Вилкоксона для связанных групп. При анализе различия рассматривались как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании впервые была осуществлена попытка оценить эффективность лечения и качество ремиссии; использовались доказательные методы контроля в виде клинической и психологической оценки состояния пациентов.

Основной контингент ВПН представлен ПИН с длительным стажем потребления наркотиков. Длительность систематической наркотизации у 216 (57,4%) ВПН составила более 10 лет; до 10 лет — 105 (27,9%); до 5 лет — 36 (9,6%); до 3 лет — 6 (1,6%); до 12 месяцев — 10 (2,7%), до 6 месяцев — 3 (0,8%). В зависимости от стадии ВИЧ, пациенты с опийной зависимостью (II стадия) распределены следующим образом: I стадия — 84 пациента (22,3%), II — 193 (51,3%); III — 58 (15,4%); IV — 30 (7,9%); V — 12 (3,2%). Среди ВПН лишь 1/3 из них получала антиретровирусную терапию.

Гендерный состав ВПН отражает пропорцию, характерную для группы ПИН в целом. Так, среди 376 ВПН 71,8% (270 человек) составили мужчины и, соответственно, 28,2% (106 человек) — женщины. Полученные данные подтверждают, что основную часть ВПН составляют мужчины, вместе с тем велико и число ВИЧ-позитивных женщин, вовлеченных в наркопотребление. Наибольшее число ВПН находилось в возрасте 26—40 лет (83,4%), то есть в периоде активной трудовой деятельности. Вместе с тем, на официальной работе (легальный заработок) находилось около трети пациентов, большинство из которых были заняты низкоквалифицированным трудом. Нигде не работали, не учились, уклонялись от общественно-полезного труда 191 (50,8%) ВПН; были заняты на временной (сезонной) работе — 111 (29,5%) ВПН.

Низкий показатель трудовой занятости в легальном секторе указывает на наличие нелегальных доходов, связанных с криминальной деятельностью ВПН, более 50% из которых многократно находились в местах лишения свободы. Средний возраст совершения первого правонарушения приходится на 15,9 ± 0,51 лет. На учете в инспекции по делам несовершеннолетних состояли (в подростковом возрасте) 27,7% ВПН, отбывали наказание — 61,9%, повторно осуждены — 70,9%. Среднее количество случаев, когда ВПН находились в местах лишения свободы, в целом по выборке равно 5,0. При этом дважды преступления совершили 3,8% обследованных; 3 раза — 11,7%; 4 раза — 29,6%; 5 раз — 22,5%; 6 раз — 8,9%; 7 раз — 5,2%; 8 раз — 2,3%.

Общеобразовательный уровень 206 (54,8%) ВПН был невысоким: со школьным средним образованием — 151 (40,1%), начальным и/или неполным средним образованием — 55 (14,6%) ВПН. Среднее специальное образование имели 154 (40,9%) ВПН, высшее — 7 (1,8%), незаконченное высшее — 9 (2,3%).

Собственной семьи не имели 233 (61,9%) ВПН, собственного жилья — 75 (19,9%). Находились в разводе 70 (18,6%) ВПН, состояли в повторном браке — 22 (5,9%), «гражданском» (незарегистрированном) — 62 (16,5%), имели детей — 138 (36,7%). Следует отметить, что 72 (19,1%) ВПН больше времени проводили среди малознакомых людей, приходили домой лишь ночевать. Обстановка в семье у 256 (68,1%) ВПН характеризовалась как конфликтная, с негативным психологическим климатом, напряженными отношениями, приводящими к дезорганизации семейной жизни.

Основным способом употребления наркотиков у ВПН был инъекционный (только инъекционный — 271 (72,1%), преимущественно инъекционный — 85 (22,6%)). На сочетание различных способов введения наркотика указали 16 (4,3%) ВПН. Групповое употребление наркотиков практиковали 250 (66,5%) ВПН, преимущественно в криминализированной компании, что повышает риск использования чужого шприца и случайных половых контактов. При этом 229 (60,9%) обследованных формально относились к соблюдению стерильности наркотика и емкости, в которой он находился, а 55 (14,6%) ВПН допускали повторное использование одноразовых шприцев и игл при введении наркотика.

ВПН нередко указывали на наличие инфицированных ВИЧ партнеров, потребляющих наркотики, что свидетельствует об общих факторах вероятности заражения ВИЧ — рискованном инъекционном и половом поведении. Средний возраст начала половой жизни у ВПН составлял 15,2 лет (SD = 2,1), среднее число половых партнеров за последний месяц — 2,4 (SD = 1,6). В беспорядочные половые связи со знакомыми партнерами вступали 16,8% ВПН, случайные — 21,2%; в состоянии опьянения — 18,9%; в условиях отсутствия контрацепции — 26,3%; «коммерческий секс» (предоставление «интим-услуг» за деньги или наркотики) — 1,5%.

Длительная систематическая наркотизация ВПН сопровождается снижением уровня социального функционирования, антисоциальными и асоциальными установками, частыми и повторными судимостями, снижением критики к заболеванию. Критика в большинстве случаев у ВПН поверхностная, чаще отмечалось раннее возобновление потребления наркотиков после лечения. При сохранности влечения к наркотику частичная критика со сниженной способностью к оценке своего состояния, эмоционально-волевые нарушения, искажение личностных качеств отмечены у 205 (54,5%) ВПН. Стремление продолжить наркотизацию с «резонерским обоснованием» при критическом осознании болезни и понимании последствий наркотизации испытывали 169 (44,9%) ВПН, 32 (8,5%) — открыто говорили о продолжении наркотизации с уверенностью в том, что способны самостоятельно справиться с зависимостью. Желание отказаться от приема наркотиков при формальном отношении и сохранности критико-прогностических способностей испытывали 38 (10,1%) ВПН. Преуменьшить или скрыть степень наркотизации пытались 92 (24,5%) респондента. Отличаясь «некритической лживостью», 75 (19,9%) ВПН упорно отрицали факт приема наркотика. 71 (18,9%) ВПН потребление наркотиков не скрывал, лечиться не хотел, врачебных назначений не выполнял. При этом 62 (16,5%) ВПН пытались бравировать, стремились подчеркнуть наркотизацию, что свидетельствовало о неспособности ВПН критически осознавать свое болезненное состояние. Следует отметить, что 67 (17,8%) ВПН зависимыми от наркотиков себя не считали, как и не понимали опасности заболевания.

Многофакторная психометрическая динамическая оценка характеристик пациентов осуществлялась с помощью психодиагностического комплекса, включающего батарею психометрических тестов. Так, при оценке социального функционирования прогностическое значение имеют изменения, произошедшие в процессе болезни и уровень так называемой «социально направленной деятельности» ПИН [2]. Кроме личностных особенностей, определяющих поведение ПИН, существенное влияние на длительность ремиссии оказывают психические расстройства, степень сохранности критических способностей, способность к самообслуживанию, характер семейных взаимоотношений и социально полезная деятельность. Вероятность формирования более качественной и продолжительной ремиссии возрастает у ПИН с менее выраженными психическими расстройствами и более сохранными способностями критики, самообслуживания, семейно-трудовой адаптацией, социальными контактами и способностью структурировать свободное время.

Исследование уровня социального функционирования свидетельствует о том, что до начала терапии наибольшие проблемы у ПИН характеризовались следующими показателями субшкал: «Трудовая деятельность» — 2,80 (SD = 1,10), «Структурирование свободного времени» — 2,65 (SD = 0,82), «Семейные отношения» — 2,47 (SD = 0,84), «Забота о родителях/детях» — 2,38 (SD = 0,86), «Контакты с друзьями, знакомыми» — 2,20 (SD = 0,68), «Критические способности» — 2,13 (SD = 0,81) и «Аффективные расстройства» — 2,02 (SD = 0,71), что указывает на наиболее выраженные нарушения социального функционирования ПИН. По сравнению с ВНН, более низкие показатели социального функционирования наблюдались в группе ВПН по субшкалам: «Агрессивное/аутоагрессивное поведение» — 1,08 (SD = 0,99) / 1,63 (SD = 0,82) при р = 0,0001; «Психоорганические расстройства» — 1,28 (SD = 0,76) / 1,66 (SD = 0,69) при р = 0,0001; «Критические способности» — 1,98 (SD = 1,09) / 2,46 (SD = 0,59) при р = 0,0001; «Способность к самообслуживанию» — 1,98 (SD = 1,03) / 2,18 (SD = 1,00) при р = 0,47, что свидетельствует о негативной роли ВИЧ-инфекции в развитии низкого уровня социального функционирования наркозависимых пациентов, клиническим выражением которого являются их психопатоподобное поведение, психоорганические расстройства и снижение уровня критических способностей.

Несмотря на снижение интегрального показателя социального функционирования ПИН после лечения, наиболее проблемными при выписке у ВПН и ВНН оставались сферы, связанные с трудовой деятельностью и способностью структурировать свободное время. Показатели трудовой деятельности у ВПН составили 2,84 (SD = 1,02), у ВНН — 3,02 (SD = 1,07) при р = 0,002; способность структурировать свободное время — 2,61 (SD = 0,65) у ВПН и 2,67 (SD = 0,79) у ВНН при р = 0,002. Динамические изменения социального функционирования у ВНН имели более позитивный характер, чем у ВПН. Так, если интегральный показатель социального функционирования ПИН, получавших традиционную психофармакотерапию до лечения и спустя 12 месяцев от начала наблюдения, у ВПН снизился в 1,5 раза и составил 15,96 (SD = 3,81), то у ВНН — в 1,9 раза и составил 11,63 (SD = 3,60) баллов. Интегральный показатель социального функционирования у пациентов, которые получали комплексную лечебно-реабилитационную помощь, включающую психофармакотерапию, психотерапию с ресоциализационными мероприятиями, через 12 месяцев от начала наблюдения уменьшился в 1,6 раза у ВПН (14,38 (SD = 3,31)) и в 1,4 раза — у ВНН (12,93 (SD = 4,39)).

Более низкие показатели удовлетворенности качеством жизни до и после лечения у ПИН отмечались по шкалам ролевого функционирования: «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) — 31,66 (SD = 39,11) / 45,80 (SD = 44,90) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) — 22,39 (SD = 33,53) / 38,86 (SD = 43,34), что свидетельствует о наличии эмоциональных и физических проблем у ПИН (связанных с заболеванием), существенно ограничивающих после лечения их социальную активность. Невысокими были показатели общего состояния здоровья (GH) до и после лечения — 43,61 (SD = 16,28) / 44,99 (SD = 15,62) и жизненной активности (VT) — 42,87 (SD = 17,14) / 48,05 (SD = 16,67). Размах значений показателя «Социальное функционирование» (SF) до и после лечения находился в интервале Ме 50,0 [25,0; 62,5] / Ме 62,5 [43,7; 75,0] балла.

Психические расстройства у ПИН негативно влияют на терапевтическую динамику и эффективность лечебного процесса, вызывают резистентность к лечебным воздействиям и снижают эффективность терапии [2]. Нередко ПИН с целью самолечения имеющихся психических расстройств употребляют наркотики и другие ПАВ [2; 16].

Исследование уровня психопатологической симптоматики показало, что у ПИН до начала терапии наиболее проблемными были показатели: соматизации, тревожности, депрессии, паранойяльности, враждебности, обсессивности-компульсивности и межличностной сензитивности.

После проведенного курса терапии проблемными оставались показатели депрессии, тревожности и паранойяльности, значения которых были значимо выше у ВПН, чем у ВНН. Так, при выписке показатель паранойяльности у ВПН находился в интервале значений Ме 1,16 [0,50; 1,66] при Ме 0,83 [0,50; 1,33] у ВНН (р = 0,0001), депрессии — Ме 1,00 [0,53; 1,53] при Ме 0,84 [0,53; 1,31] у ВНН (р = 0,02), тревожности — Ме 0,90 [0,50; 1,50] при Ме 0,70 [0,40; 1,10] у ВНН (р = 0,00004).

Общий индекс тяжести психопатологических симптомов (GSI) до лечения в исследуемых группах был в 6 раз выше аналогичного показателя контрольной группы. После лечения величина GSI превышала аналогичный показатель здоровых лиц в 4,3 раза у ВПН и в 3,6 раза — у ВНН. Тяжесть психопатологической симптоматики спустя месяц нарастает, с 3 по 12 месяц наблюдения находится на уровне плато, среднее значение которого составляет 0,88 (SD = 0,47) балла, что в 4 раза выше аналогичного показателя здоровых (p = 0,00001). Если до лечения показатель GSI у ВПН составлял 1,4 (SD = 0,6), при выписке — 0,9 (SD = 0,5), то через месяц его значение увеличилось до 1,13 (SD = 0,49) при p = 0,0001. Среднее значение GSI через 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения у ВПН составило 1,07 (SD = 0,5) балла, что в 1,5 раза выше аналогичного показателя ВНН и в 5 раз больше показателя здоровых лиц (p = 0,0001).

Полученные данные свидетельствуют о тяжести психопатологической симптоматики, отражающей уровень дистресса, который испытывают ВПН и ВНН на протяжении всего периода наблюдения. Проведение краткосрочной терапии (детоксикация) улучшает, но не стабилизирует психическое состояние ПИН, особенно инфицированных ВИЧ, что увеличивает риск развития рецидива наркотизации и способствует хронизации имеющихся у них психических расстройств.

Развитие опийной зависимости во многом отражает поступательная динамика синдрома патологического влечения к наркотикам (ПВН). По своему содержанию ПВН, которое проявляется идеаторными, аффективными, сенсорными, поведенческими и вегетативными нарушениями, представляет собой доминирующую потребность, подчиняющую себе всю психическую деятельность потребителя наркотиков, с чувством охваченности переживаниями, связанными с влечением, без внутренней переработки возникающих побуждений, учета и анализа конкретной ситуации [2; 25].

Выявление закономерностей, возникающих при обострении ПВН, существенно снижающего критические способности ПИН, позволяет оценить его выраженность. Наиболее проблемными на протяжении всего периода наблюдения показатели ПВН были у ВПН. Так, при поступлении размах значений ПВН составил: у ВПН — Ме 20,0 [17,0; 22,0] балла, у ВНН — Ме 16,0 [13,0; 20,0]. При выписке у пациентов обеих групп интенсивность ПВН снизилась в 1,5 раза и составила 10,9 (SD = 4,2) при p = 0,0001. Однако степень влечения к наркотикам у ВПН оставалась тяжелой, на что указывает ее величина — 11,6 (SD = 4,3) балла. Величина ПВН у ВНН составила 9,3 (SD = 2,8) балла, что свидетельствует о средней степени выраженности влечения к наркотикам.

Динамическая оценка интенсивности ПВН спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев наблюдения свидетельствует о существенных различиях в интенсивности влечения в зависимости от вида используемой терапии. Так, среднее значение уровня ПВН спустя 1—12 месяцев наблюдения после стандартной психофармакотерапии у ВПН составляло 14,3 (SD = 5,5) балла, у находившихся в комплексной лечебно-реабилитационной программе (сочетавшей психофармакотерапию, психотерапию и комплекс мер по ресоциализации) — 9,3 (SD = 4,3). Тот же показатель у ВНН составлял: после стандартной психофармакотерапии — 6,8 (SD = 4,5), а у лиц, находившихся в комплексной лечебно-реабилитационной программе, — 8,3 (SD = 3,6).

По уровню выраженности ПВН в зависимости от вида терапии, ВПН через 12 месяцев наблюдения различались в 1,6 раза (p = 0,0001). Величина ПВН после стандартной психофармакотерапии у ВПН составила 14,2 (SD = 5,8) балла, после прохождения комплексной лечебно-реабилитационной программы — 8,9 (SD = 4,6). После прохождения комплексной лечебно-реабилитационной программы уровень ПВН у ВНН составил 8,1 (SD = 3,9) против 8,9 (SD = 4,6) у ВПН. Таким образом, комплексная лечебно-реабилитационная помощь способствует более эффективному снижению интенсивности ПВН как у ВНН, так и у ВПН. Важно отметить, что высокий уровень ПВН после стандартной психофармакотерапии у ВПН может быть причиной риска рецидива наркотизации, что необходимо учитывать в работе с данной категорией пациентов.

В качестве диагностических и прогностических критериев эффективности лечения опийной зависимости и качества ее ремиссии могут быть использованы результаты структурно-динамического анализа ПВН, позволяющие оценить его выраженность, изменение соотношений структурных компонентов.

Анализ структуры ПВН за весь период наблюдения свидетельствует о доминировании в клинической картине идеаторного компонента на фоне ярких аффективных, соматовегетативных и поведенческих его составляющих.

Наиболее проблемным является уровень нарушений, связанный с идеаторным компонентом ПВН, который отражает отношение ПИН (мысли, переживания, воспоминания) к болезни и наркотикам. До и после лечения величина идеаторных нарушений у ПИН различалась в 1,5 раза и составила 2,5 (SD = 0,5) / 1,6 (SD = 0,8) балла соответственно (p = 0,001). Выраженность идеаторных нарушений через 1—3 месяца наблюдения находилась в пределах значений Me 2,0 [1,0; 2,0], через 6—12 месяцев — Me 1,0 [1,0; 2,0]. Высоким уровень идеаторных нарушений остается у ПИН и после выписки, что свидетельствует о непреодолимом желании употребить наркотик, постоянстве и доминировании мыслей о приеме наркотика, отражающих выраженность ПВН и, соответственно, особенности поведения и эмоционального состояния ПИН в целом.

В структуре аффективного компонента ПВН выделяют ряд симптомов, среди которых наиболее проблемным является эмоциональная лабильность, проявляющаяся состояниями быстро меняющегося в течение дня настроения в диапазоне от сниженно-слезливого до раздражительного, дисфоричного с капризностью, плаксивостью или утрированной сентиментальностью. При выписке наихудшим среди компонентов ПВН был показатель эмоциональной лабильности, составивший 1,8 (SD = 0,5) балла. Следует отметить, что кривая эмоциональной лабильности, на протяжении 12 месяцев наблюдения отличаясь явной тенденцией к снижению, характеризуется более высокими значениями по отношению к другим симптомам аффективного компонента. Нередко в структуре аффективногo компонента встречались смешанные состояния с дисфорическими, тревожными и депрессивными проявлениями, определить длительность которых или смену одного сoстояния другим представляло трудности. Проблемным аффективный компонент был при поступлении ПИН в стационар. Так, до лечения размах значений сниженного настроения, дисфории и тревоги находился в интервале Ме 2,00 [2,0; 3,0], при выписке, через 1—12 месяцев наблюдения — Ме 1,00 [0,0; 2,0] балла.

Отражая интенсивность ПВН, аффективные расстройства почти всегда сопровождаются нарушениями сна. Чаще всего ПИН предъявляли жалобы на плохой сон, бессонницу, трудности при засыпании, поверхностный сон, ранние или частые пробуждения среди ночи, невозможность заснуть после пробуждения. Наиболее выраженными нарушения сна были у ПИН при поступлении. При этом у ВПН средние значения составили 2,7 (SD = 0,5) балла против 2,2 (SD = 0,7) у ВНН. При выписке уровень инсомний снизился, средние значения составили 1,5 (SD = 0,8) у ВПН и 1,1 (SD = 0,7) у ВНН. Через 1 месяц показатель инсомний у ВПН составил 1,4 (SD = 0,8), у ВНН — 0,7 (SD = 0,6) балла, что в 1,8 раза ниже ВПН. В последующем, через 3, 6 и 12 месяцев, динамика инсомний отличалась наиболее выраженными показателями нарушений сна у ВПН по сравнению с ВНН. Так, уровень инсомний был выше у ВПН (в сравнении с ВНН) в 1,9 раза через 3 месяца, в 2 раза — через 6 месяцев и в 1,8 раза — через 12 месяцев непрерывного наблюдения.

Аффективные расстройства всегда сопровождаются поведенческими нарушениями, служащими оценочным маркером интенсивности ПВН. Лечение оказывает позитивное влияние на выраженность поведенческих нарушений у ПИН. Так, при выписке уровень поведенческих расстройств у ПИН составил 1,1 (SD = 0,5) балла, что в 1,5 раза меньше, чем при поступлении — 1,8 (SD = 0,8). Динамика поведенческих расстройств у ВПН отличалась более высокими показателями по сравнению с ВНН. По уровню расстройств поведения через 1 месяц наблюдения ВПН и ВНН различались в 2,1 раза и составили 1,4 (SD = 0,8) / 0,6 (SD = 0,5) соответственно. Интенсивность поведенческих расстройств после выписки вплоть до 12 месяца наблюдения у ВНН имеет тенденцию к снижению, у ВПН уровень расстройств поведения через 1 месяц наблюдения достигает максимума, существенно не изменяясь в последующем. В период с 1-го по 12-й месяцы наблюдения выраженность психопатоподобного поведения у ВПН была в 1,6 раза выше, чем у ВНН. Таким образом, особенностью влечения к наркотикам, согласно результатам, полученным в ходе настоящего исследования, является преобладание в структуре ПВН идеаторных расстройств, эмоциональной лабильности в сочетании с другими симптомами аффективных нарушений, расстройств сна и поведения, что требует проведения комплексных лечебных противорецидивных и психокоррекционных мероприятий.

Заключение

Выявление клинико-психопатологических и психосоциальных отклонений у ВПН с опийной зависимостью может способствовать разработке эффективных лечебных и психокоррекционных вмешательств, снижающих вероятность развития рецидива наркотизации. Динамическая психометрическая биопсихосоциальная оценка состояния пациентов должна проводиться до и после лечения, так как лечение не гарантирует полного воздержания от приема наркотиков, а течение опийной зависимости может предусматривать развитие рецидива, особенно при наличии сочетанной патологии, включающей психические расстройства и ВИЧ.

Активная зависимость у ВПН ПИН сопровождается невысокой удовлетворенностью качеством жизни, проблемным социальным функционированием в сферах, связанных с трудовой деятельностью и со способностью структурировать свободное время, выраженным влечением к наркотикам и проблемным психическим функционированием. Опросник качества жизни SF-36 показал наличие у пациентов эмоциональных и физических проблем, связанных с заболеванием, существенно ограничивающих их социальную активность, а также невысокий уровень состояния здоровья и выраженную астению, уменьшающие возможность справляться с физическими и эмоциональными нагрузками.

Использование шкалы социального функционирования (ШСФ) указало на наиболее проблемные (на момент выписки) у исследуемых сферы, связанные с трудовой деятельностью: нежелание трудиться, низкий уровень доходов или статус безработного, а также неспособность «структурировать свободное время». В целом, более проблемный уровень социального функционирования характерен для ВПН, чем для ВНН, что подтверждается более выраженными показателями агрессивного/аутоагрессивного поведения, психоорганических расстройств, снижения критических способностей и способности к самообслуживанию, свидетельствующих о негативном влиянии ВИЧ-инфекции на уровень социального функционирования пациентов.

Особенностью влечения к наркотикам у ВПН, по данным шкалы патологического влечения к наркотикам (ШПВ), является преобладание в структуре синдрома патологического влечения к наркотикам идеаторных нарушений (отражающих отношение пациентов к наркотикам, свидетельствующее о непреодолимом желании употребить наркотик), симптомов аффективных расстройств, расстройств сна и поведения. Эти индикаторы отражают выраженность влечения и, соответственно, особенности проблемного поведения пациентов в целом.

Данные, полученные с помощью опросника SCL-90-R, свидетельствуют о тяжести психопатологической симптоматики, отражающей уровень дистресса, который испытывают ВПН И ВНН с опийной зависимостью на протяжении всего периода наблюдения. Установлено, что активная зависимость сопровождается высокими значениями показателей соматизации, депрессии, тревожности, паранойяльности и враждебности, которые препятствуют осознанию пациентами необходимости прохождения лечения. Величина общего индекса тяжести психопатологических симптомов через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения у ВПН в 1,5 раза выше аналогичного показателя ВНН и в 5 раз больше показателя здоровых. Оказание краткосрочной стационарной одномоментной медицинской помощи улучшает, но не стабилизирует психическое состояние зависимых пациентов, особенно с ВИЧ-инфекцией, что увеличивает риск развития рецидива наркотизации и способствует хронизации имеющихся у них психических расстройств.

Таким образом, лечебный эффект терапии у пациентов с опийной зависимостью ограничивают сопутствующие расстройства (ВИЧ-инфекция, психические расстройства), выявление и лечение которых может снизить риск рецидива наркотизации и повысить эффективность терапевтических программ. Проведение кратковременной одномоментной терапии позволяет достичь лишь клинического улучшения, а не стойкой стабилизации психосоматического состояния ВПН с опийной зависимостью, что указывает на необходимость разработки и внедрения в широкую клиническую практику стратегии и тактики их ведения, предусматривающей использование длительных комплексных лечебно-реабилитационных программ, соответствующих потребностям пациентов.

Сравнительная оценка показателей качества жизни, социального функционирования, психопатологического состояния, патологического влечения, выявляя разное соотношение клинико-психологических и психосоциальных проблем, позволяет выделить группы пациентов с разной тяжестью сочетанной патологии и использовать целевые направления медикаментозной, психотерапевтической и психосоциальной помощи. Перечисленные показатели носят информативный характер, который важно учитывать в процессе лечения и при оценке риска развития нежелательных явлений, что предполагает рассмотрение вышеуказанных показателей в качестве критериев оценки эффективности лечения и качества ремиссии.

Для мониторинга состояния ВПН необходимо использовать психодиагностический комплекс, оценивающий весь спектр медико-социальных последствий, связанных с потреблением наркотиков и ВИЧ-инфекцией. Психодиагностический комплекс, включающий шкалы патологического влечения, качества жизни, социального функционирования и психопатологического состояния, позволяет эффективно оценивать изменения в состоянии ВПН в динамике.

 

Литература

1.   Надлежащая клиническая практика: ГОСТР 52379-2005. – М.: Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии: Национальный стандарт Российской  Федерации,  2005  [Электронный ресурс]. – URL: http://www.medtran.ru/
rus/trials/gost/52379-2005.htm (дата обращения: 22.11.2014).

2.   Станько Э.П., Игумнов С.А., Гелда А.П. Качество жизни и дезадаптация потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией. – М.: Новое знание, 2015. – 357 с.

3.   Aaronson N.K. Quality of life: what is it? How should it be measured? // Oncology. – 1988. – N 2. – Р. 69–74.

4.   Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies / ed. by N.K. Wenger, M.E. Mattson, C.D. Furberg [et al.]. – Washington, DC: Le Hacq, 1984.

5.   Cleary P.D., Greenfield S., McNeil B.J. Assessing quality of life after surgery / P.D. Cleary [et al.] // Control Clin Trials. 1991. – № 12. – Р. 189–203.

6.   Clinical Picture and Treatment of Psycho-Organic Syndrome in Drug Addicts / A.A. Kozlov, M.L. Rokhlina, L.A. Tchistyakova [et al.] // Heroin Addiction & Related Clinical Problems. – 2003, December. – Vol. 5, № 3. – P. 43–52.

7.   Depression and health-related quality of life in ethnic minorities seeking care in general medical settings / M.E. Jackson-Triche, J.G. Sullivan, K.B. Wells [et al.] // J. Affect Disord. – 2000. – Vol. 58, № 2. – Р. 89–97.

8.   Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating  scale –  Preliminary  report // Psychopharmacology Bulletin. – 1973. – Vol. 9, № 1. – P. 13–27.

9.   Determinants and status of quality of life after long-term botulinum toxin therapy for cervical dystonia / I.M. Skogseid, Malt U.F., J. Roislien [et al.] // Eur J. Neurol. – 2007. – Vol. 14, № 10. – Р.1129–1137.

10.   Evidence-based guidelines for using the Short Form 36 in cervical dystonia / S.J. Cano, A.J. Thompson, K. Bhatia [et al.] // Mov. Disord. – 2007. – Vol. 22, № 1. – Р. 122–126.

11.   Guyatt G.H., Jaeschke R. Quality of Life Assessments in Clinical Trials. – New York: NY Raven Press Publishers, 1990.

12.   Health related quality of life in economic evaluations for osteoporosis: worse values should we use? / S.E. Gabriel, Kneeland T.S., Melton L.J. 3rd [et al.] // Medical Decision Making. – 1999. – Vol. 19. – Р. 141–148.

13.   HIV/AIDS Treatment and Care for Injecting Drug Users // Clinical Protocol for the WHO European Region. – 2006. – 84 р.

14.   Hornquist J.O. The concept of quality of life Scandinavian // J. Social. Med. – 1982. – № 10. – Р. 57–61.

15.   Igumnov S.A., Stanko E.P., Nestsiarovich A.N. Dynamics of Psychopathology Symptoms in Opiate-Dependent Patients During Therapy // Psychology Research. – 2015. – Vol. 5, № 12. – P. 693–700.

16.   Klimenko T., Kozlov A., Bukhanovsky A. Clinic and social aspects of the illegal activities of people with psychoactive substance dependence in Russia // Heroin Addiction and Related Clinical Problems. – 2012. – Vol. 14, № 2. – P. 59–62.

17.   Kozlov A.A. Changes of personality in drug addicts. 6th World congress on «Innovations in psychiatry 2000». – Abstract. – P. 16–17.

18.   Kozlov A.A. Dependence of medical and social consequences of drug addiction on predisposing factors // J. European Psychiatry. – 2000, October. – Vol. 15. – № 2. – P. 342.

19.   Kozlov A.A. “Addictive Personality”. XII World Congress of Psychiatry [Yokohama, Japan]. – 2002, August 24–29. – Abstracts book. – 2002. – Vol. 2. – 95 p.

20.   Kozlov A.A., Kaplan I.Y. Somatic and neurological complications in drug addicts // J. European Psychiatry. – 2000, October. – Vol. 15. – № 2. – P. 436.

21.   Kozlov A.A., Rokhlina M.L. Psychoorganic Syndrome of Drug Addicts // WPA International Congress. «New Commitments for Psychiatrists». – Madrid. – Abstracts book. – 2001, Septembe. – Vol. 29. – P. 200.

22.   Measuring quality of life in stroke / R. De Haan, N. Aaronson, M. Limburg [et al.] // Stroke. – 1993. – № 24. – Р. 320–327.

23.   Psychopathological Disorders in Drug Addicts / L.A. Tchistyakova, A.A. Kozlov, I.D. Dvorina [et al.] // WPA International Congress. «New Commitments for Psychiatrists». – Madrid. – Abstracts book. – 2001, September. – Vol. 29. – P. 201.

24.   Psychopathologic Disorders in Heroin Addicts and Administration of Risperidone During Rehabilitation Period / A.A. Kozlov, I.V. Dorovskih, N.A. Doljanskaia [et al.] // Heroin Addiction & Related Clinical Problems. – 2005. – Vol. 7, № 4. – P. 31–42.

25.   Rokhlina M.L., Kozlov A.A., Mokhnatchev S.O. Affective Disorders and Craving to Drugs in Heroin Addiction. 11th Congress of the Association of European Psychiatrists. Stockholm. 4–8 May 2002 // J. European Psychiatry. – 2002, May. – Vol. 17, № 11. – P. 214.

26.   Short Form 36 (SF-36) Health Survey questionnaire: which normative data should be used? Comparisons between the norms provided by the Omnibus Survey in Britain, the Health Survey for England and Oxford Healthy Life Survey / A. Bowling, M. Bond,  C. Jenkinson  [et al.]  //  J. Public Health Med. – 1999. – Vol. 21, № 3. – Р. 255–270.

27.   Spilker B. Quality of life pharmacoeconomics in clinical trials. – 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.

28.   Stanko E.P., Igumnov S.A., Nestiarovich A.N. Dynamics of the life Quality Parameters in HIV-Positive Patients With Opiate Dependence // Psychology Research. – 2015. – Vol. 5, № 3. – P. 205–212. 

29.   Tchistiakova L.A., Kozlov A.A., Svetlichnaya E.V. Behavioral Disorders and Criminal Actions in Heroin Addicts, Their Therapy and Prevention // XII World Congress of Psychiatry [Yokohama, Japan]. – 2002, August 24–29. – Abstracts book. – Vol. 2. – P. 91.

30.   Testa M.A., Nackley J.F. Methods for quality-of-life studies // Ann Rev Public Health. – 1994. – № 15. – Р. 535–559.

31.   Translating Health Status Questionnaires and Evaluating Their Quality: The IQOLA Project Approach/ M. Bullinger, J. Alonso, G. Apolone [et al.] // Clin. Epidemiol. – 1998. – Vol. 51, № 11. – Р. 913–923.

32.   Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D.  The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection // Medical care. – 1992. – Vol. 30, № 6. – Р. 473–483.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.89-008.441.13

Оценка динамики клинико-психопатологических и психосоциальных характеристик пациентов с опийной зависимостью / Т.В. Клименко, А.А. Козлов, С.А. Игумнов [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 2(37) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год