Осипов В.П.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Клиническая системная арт-терапия и стандарты оказания психиатрической помощи

Копытин А.И. (Санкт-Петербург, Россия)

 

 

Копытин Александр Иванович

Копытин Александр Иванович

–  доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии; Санкт-Петербургская академия постдипломного педагогического образования, ул. Ломоносова, 11, Санкт-Петербург, 191002, Россия.
Тел.: 8 (812) 572-25-49;

–  доцент кафедры психотерапии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: 8 (812) 303-50-50.

E-mail: alkopytin@rambler.ru

 

Аннотация. В статье представлена оригинальная отечественная модель клинической системной арт-терапии. Рассматриваются основы ее теории и методологии, включающие психологическую концепцию личности, концепцию биопсихосоциогенеза психических расстройств и концепцию вмешательства. Обозначены формы, задачи и мишени арт-терапевтических воздействий на разных этапах лечения и реабилитации. Дается характеристика трех функциональных групп пациентов с целью оптимизации эффектов арт-терапии, а также ее процессуально-технологических особенностей.

Ключевые слова: арт-терапия; системная; клиническая; личность; мишени; процессуально-технологический.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Одной из предпосылок внедрения методов арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений в нашей стране и за рубежом в последние годы выступает биопсихосоциальная модель развития, лечения и профилактики психических заболеваний. Наряду с трудотерапией, терапией средой, психологическим консультированием и психотерапией, арт-терапия может быть отнесена к немедикаментозным методам профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В соответствии со стандартами медицинской помощи она может применяться для решения целого ряда лечебно-профилактических и реабилитационных задач, актуальных для обслуживания пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения. При этом, однако, роль, место и формы арт-терапии в качестве немедикаментозного метода при разных психических и поведенческих расстройствах и в разных условиях применения на сегодняшний день не уточнены. В стандартах оказания психиатрической помощи пока лишь в наиболее общем виде обозначено использование арт-терапии при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах, а также частота и кратность применения метода. Относительно других нозологических групп психических и поведенческих расстройств в стандартах специализированной медицинской помощи арт-терапия не упоминается, однако нередко перечисляются разные виды психологической и психотерапевтической помощи, одним из которых может выступать арт-психотерапия.

Попытки стандартизации использования арт-терапии в системе психиатрического обслуживания предпринимаются и в других странах, прежде всего, странах с развитой системой арт-терапевтических услуг (США, Великобритания и др.). В руководстве, выпущенном Национальным институтом здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE — National Institute of Health and Clinical Excellence), уточняется назначение разных видов психотерапевтической помощи, упоминается назначение арт-терапии при шизофрении. В то же время, как отмечает группа ведущих экспертов в области арт-терапии и психиатрической реабилитации, «На данном этапе мы вряд ли можем говорить с точностью о полезности арт-терапии при психических расстройствах, и наши позиции противоречивы. Пока мы не можем сформулировать более точных рекомендаций для назначения арт-терапии при шизофрении и обозначить прогностические критерии ее эффективности. Требуются дальнейшие исследования с целью уточнения психологических и психосоциальных особенностей людей, страдающих психозами, с целью определения показаний для назначения арт-терапии и прогнозирования реально достижимых эффектов» [2, c. 43].

На сегодняшний день задачи и процедуры арт-терапии при разных психических расстройствах и этапах психиатрического лечения и реабилитации, а также показания для назначения дифференцированных программ арт-терапевтической помощи даже в странах с развитой системой арт-терапевтических услуг не конкретизированы. Это в значительной мере связано с превалированием психодинамических подходов, сохраняющейся весьма слабой связью «трансатлантической» арт-терапии с клиницизмом, ее недостаточной доказательной базой.

Арт-терапия как диалектическое единство лечебной и художественной практики

Арт-терапия — эмпирически сложившаяся система лечебно-реабилитационной практики, связанной с занятиями клиентов (пациентов) изобразительной деятельностью с преимущественно эклектической, междисциплинарной основой. Слово «арт-терапия» подчеркивает «партнерство» художественно-творческой и лечебной практики с неоднозначными отношениями между ними. Согласно резолюции РОО «Арт-терапевтическая ассоциация», принятой 16 мая 2009 г., арт-терапия рассматривается как «система психологических и психофизических лечебно-коррекционных и профилактических воздействий, основанных на занятиях клиента (пациента) изобразительной деятельностью, построении и развитии психотерапевтических отношений. Она может применяться с целью лечения и предупреждения различных болезней, коррекции нарушений поведения и адаптации, реабилитации лиц с психическими и физическими заболеваниями и психосоциальными ограничениями, достижения более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала». В резолюции также подчеркивается: «Арт-терапия тесно связана с клинической практикой, что определяет приоритетную роль клинических знаний, опору на концепцию биопсихосоциогенеза болезней при разработке и реализации арт-терапевтических вмешательств. Арт-терапия также связана с художественной деятельностью. Хорошее знание специалистом в области арт-терапии возможностей различных художественных материалов и форм художественной практики может способствовать повышению эффективности работы».

Формируясь как разновидность помогающей деятельности, объединяющей художественную и лечебную (психотерапевтическую) практику, арт-терапия допускает разнообразие форм и методов. С одной стороны, существует «лечебное изобразительное искусство» (therapeutic art, art as therapy), практикуемое преимущественно художниками, получившими специальное дополнительное арт-терапевтическое образование. Оно связано с представлением о терапевтических функциях процесса изобразительной деятельности. С другой стороны, существует такая разновидность арт-терапии, как арт-психотерапия, которая сочетает изобразительную деятельность с психотерапевтическим взаимодействием специалиста и клиента.

Арт-терапия представляет собой не один, а несколько методов (например, психодинамический, экзистенциально-гуманистический, семейный системный подход и др.) связанных, как правило, с различными психологическими теориями личности, разными способами утилизации творческой активности клиентов и моделями психотерапевтического взаимодействия. В качестве факторов положительных изменений в арт-терапии выступают не только те, которые связаны с творческой активностью клиента и его отношениями с психотерапевтом, но и разные специальные приемы, характерные для психодинамической, гуманистической, когнитивно-поведенческой или иной школы психотерапии. Современная арт-терапия стремится использовать не только фактор творческой активности с присущими ему экспрессивно-катарсической, регулятивной, организующей, защитной/копинговой и иными функциями, но и факторы терапевтических и групповых отношений и обратной связи. При этом обратная связь может включать аналитические и неаналитические процедуры, связанные с восприятием, обсуждением и творческим реагированием на изобразительную продукцию.

Поскольку арт-терапия включает не один, а несколько методов, использующих творческую активность (изобразительную деятельность) клиентов в контексте лечебно-профилактической и реабилитационной работы, ее теоретические основы не могут быть охарактеризованы однозначно. Тем не менее, претендующие на научную состоятельность арт-терапевтические методы включают три основных теоретических компонента, разработанных в той или иной мере:

1.

Психологическую теорию личности, с помощью которой описываются основные структурные элементы психики в процессе их развития в онтогенезе, формирующие основу социального функционирования человека, а также его идентичность и самоотношение в норме, при разных психических расстройствах и разном уровне психосоциальной адаптации. Данный компонент, как правило, предполагает также определенную психологическую (например, психодинамическую) концепцию символической коммуникации и творческой активности, в том числе изобразительной деятельности, по-разному проявляющейся в онтогенезе, обоснование ее роли в процессе адаптации, в состоянии здоровья и болезни.

2.

Психологическую (например, психодинамическую), клинико-психиатрическую или иную концепцию расстройства, болезни или психологических проблем личности. В первом случае она представляет собой концепцию психогенеза и рассматривает расстройство или нарушение адаптации преимущественно как следствие психогенных или психодинамических (интра- и интерсубъективных) факторов. Во втором случае концепция расстройства акцентирует внимание на биологических (органических, эндогенных, конституциональных, нейропсихологических) факторах и механизмах развития расстройств, нарушений развития и адаптации. Развиваемые на сегодняшний день иные концепции расстройства стремятся охватить все три основные группы факторов патогенеза и сохранения здоровья — биологические, психологические и социальные.

3.

Концепцию арт-терапевтического вмешательства, с помощью которой обосновывается роль психотерапевтической среды, психотерапевтических и групповых отношений, различных художественных материалов и форм художественной экспрессии, общих и более частных (специфических для тех или иных психических расстройств, нарушений развития, возрастных групп и т.д.) арт-терапевтических техник и программ.

В последние годы в арт-терапии осуществляется постепенный переход к системным концепциям, позволяющим рассматривать личность и процесс ее развития, а также возникновение разных проблем и нарушений личностной адаптации и подходы к их профилактике и коррекции с учетом множества факторов пато- и саногенеза. Арт-терапия переходит на платформу адаптационной биопсихосоциальной модели, наиболее адекватной и эффективной в современных условиях жизнедеятельности и с учетом современных тенденций развития системы медицинской и социальной помощи. Ярким примером реализации данной модели в условиях отечественной практики психологической помощи является клиническая системная арт-терапия — КСАТ [7; 8; 9; 10].

Клиническая системная арт-терапия

В качестве методологической основы применения арт-терапевтического подхода в медицине, в частности в психиатрии, может выступать отечественная модель клинической системной арт-терапии [Там же]. КСАТ является результатом критического анализа, переработки и дальнейшего творческого развития моделей зарубежной арт-терапии на основе системного подхода, традиций отечественной клинической психологии и психотерапии. Клиническая системная арт-терапия — это совокупность психологических клинико- и личностно-ориентированных лечебно-профилактических воздействий, реализуемых на основе творческой (прежде всего, изобразительной) деятельности клиентов, построении и развитии терапевтических, а также микро- и макросоциальных отношений. Теория и методология КСАТ включают психологическую теорию личности и ее творческой активности, концепцию болезни и/или личностных дисфункций и их развития (биопсихосоциогенеза), а также концепцию арт-терапевтического вмешательства (воздействия).

Обычно свойственное клиническому подходу (в частности, клинической психотерапии) придание решающего значения биологическим факторам и механизмам развития, а также физиологическим (патофизиологическим) аспектам болезни в КСАТ смягчено благодаря приданию важной роли социальным и культурным факторам пато- и саногенеза, использованию идей системной антропологии, рассматривающей человека не только как результат биологической эволюции, но и как продукт и творца социума и культуры.

Для обозначения наиболее характерных особенностей КСАТ и ее отличий от существующих моделей зарубежной арт-терапии и отечественных психотерапевтических методов, использующих фактор творческой активности, выбрано понятие «системная». Понятие системного подхода в психотерапии и психологии на сегодняшний день неоднозначно и обозначает разные теоретические подходы в области психологии и психотерапии, занимающиеся описанием множества взаимосвязанных феноменов, формирующих сложные и сверхсложные системы. Существует системный подход в групповой и семейной психотерапии, связанный с рассмотрением группы и семьи в качестве целостной, саморегулирующейся и саморазвивающейся системы.

В отечественной психологической науке понятие системности разрабатывалось Б.Ф. Ломовым [11], П.К. Анохиным [1], Л.И. Вассерманом [4] и другими учеными. Оно тесно связано с развитием отечественной школы психоневрологии, для которой характерно признание многомерности и многоуровневости биопсихосоциальной сущности человека как комплекса взаимосвязанных и иерархически организованных элементов, взаимодействие которых обеспечивает его функционирование и развитие. Системный биопсихосоциальный подход в отечественной психоневрологии и клинической (медицинской) психологии «…предполагает многомерный и многоуровневый анализ функционирования человека — здорового или больного, оценку результатов его исследования с учетом влияния внутренних и внешних, биологических и психосоциальных факторов на структурном и функциональном уровнях. Взаимосвязи и взаимозависимость таких факторов определяют изменчивость и пластичность приспособительных механизмов человека к меняющимся условиям внутренней и внешней среды, формируя онто- и социогенетически адаптивный потенциал личности» [6].

Отнесение КСАТ к системному направлению в психотерапии и психологии обусловлено:

1.

Рассмотрением личности как целостного биопсихосоциального феномена, обладающего не только универсальными (общими с другими людьми), но и уникальными биологическими, психологическими и социальными (социокультурными) характеристиками, субъекта множества сложных и сверхсложных биологических и социальных систем (групп, сообществ). Личность является не только продуктом, но и создателем этих систем, способна и мотивирована их развивать и трансформировать на основе постижения своей универсальности и уникальности, актуализации экзистенциальных духовных факторов.

2.

Рассмотрением личности как субъекта множества сложных и сверхсложных репрезентативных систем (языковых, визуальных и других), используемых ею в качестве инструментов взаимодействия с другими людьми, их группами и сообществами. Личность формируется и развивается на основе освоения и использования этих репрезентативных систем во взаимодействии с другими людьми. Она также использует эти репрезентативные системы для творческого преобразования биологической, социальной и культурной среды в целях адаптации и самосохранения (биологического, психологического, культурного и духовного), утверждения творческой идентичности как высшей формы функциональной организации личности.

3.

Признанием того, что творческое преобразование социальной и культурной среды в целях адаптации и самосохранения связано с развитием самой личности как сверхсложной системы, интегрирующей в себе разные психические процессы, свойства и аспекты (подсистемы), признаки универсальности и уникальности.

Системный характер КСАТ обеспечивает:

• 

целостное восприятие различных биологических, психологических, социокультурных (в частности репрезентативных) факторов, участвующих в формировании и развитии личности и ее творческих проявлений, а также в развитии и лечении разных заболеваний, психологических дисфункций и состояний дезадаптации;

• 

обоснование общей стратегии и тактики арт-терапевтических воздействий, используемых в целях развития, а также лечения, реабилитации и профилактики и их согласования с другими воздействиями (медицинскими, педагогическими, социальными).

Принципиально важным является личностно-ориентированный характер арт-терапевтических воздействий, реализуемых в КСАТ в соответствии с отечественной психологией отношений. Благодаря этому могут быть наиболее целостно рассмотрены и терапевтически использованы разные аспекты функционирования личности, включая ее творческие характеристики, заключающие в себе значительный адаптационный и лечебный потенциал. В творчестве проявляется индивидуально неповторимый комплекс эмоционально-волевых, познавательных и поведенческих особенностей личности, ее универсальность и уникальность, своеобразие ее отношения к себе и другим людям, болезни и лечению, психологическим и социальным проблемам и путям их решения.

Психологическая теория личности как важнейший элемент теории и методологии КСАТ включает в себя следующие концептуальные блоки:

• 

концепцию личности как совокупности отношений человека с окружающей его средой;

• 

концепцию идентичности как динамической системы регуляции самоотношения;

• 

концепцию творчества как важнейшего механизма личностной адаптации, отражения и преобразования среды и системы отношений, реализуемого на основе постижения личностью своих универсальных и уникальных характеристик в разных жизненных ситуациях, в том числе в состояниях предболезни, болезни и дезадаптации;

• 

концепцию внутренних и внешних факторов, определяющих творческую активность личности.

Другим важнейшим элементом теории и методологии КСАТ является концепция болезни, психосоциальных личностных дисфункций и их развития (биопсихосоциогенеза), которые развиваются вследствие сочетания различных внутренних (биологических или психологических, личностных) и внешних факторов. Данная концепция предполагает:

• 

определение болезненных проявлений (симптомов) и жалоб, затрагивающих эмоциональную, познавательную, поведенческую и физическую сферы, в их взаимосвязи друг с другом (синдромы) — как на момент исследования, так и в динамике;

• 

исследование причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения и развития болезни и психосоциальных личностных нарушений, относящихся к трем основным группам — биологических (органических), психологических (личностных) и социокультурных факторов;

• 

постановку не только клинического, но и многоосевого, функционального диагноза, включая определение внутренних и внешних ресурсов личности клиента как опосредующих защитных факторов;

• 

оценку особенностей психического развития;

• 

исследование причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения и развития психологических (психосоциальных) нарушений и жалоб;

• 

исследование восприятия различных болезненных проявлений (симптомов) и/или психологических (психосоциальных) нарушений с точки зрения личности самого клиента, внутренней картины болезни и здоровья;

• 

определение роли личности самого клиента в развитии болезни или психологических (психосоциальных) нарушений, а также его мотивации к их преодолению и возможному устранению их причин путем лечения, участия в разных видах психологической (психотерапевтической) помощи, социальной активности, разных видов деятельности и отношений за рамками системы «клиент-специалист».

Концепция лечения (арт-терапевтического вмешательства), согласно модели КСАТ, разрабатывается и реализуется на основе личностного подхода и исследования факторов патогенеза расстройства (состояния временной или хронической дезадаптации) и саногенеза и включает:

• 

дифференцированное (в соответствии с личностью клиента, особенностями пато- и саногенеза расстройства или психосоциальных дисфункций) использование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия;

• 

личностно-ориентированный характер арт-терапии, предполагающий работу в направлении изменения и развития значимых отношений с опорой на фактор творческой активности как формы совладающего поведения;

• 

поддержку творческой идентичности как важнейшего компонента системы отношений и высшей формы функциональной организации личности, тесно связанной с ее адаптационным потенциалом и совладающим поведением;

• 

использование экзистенциальных и духовных факторов — потребностей, установок, ценностей, смыслов, — связанных с укреплением творческой идентичности и реализацией ее адаптационного потенциала;

• 

использование фактора арт-терапевтической среды;

• 

дифференцированное применение терапевтического потенциала изобразительных средств и материалов (в соответствии с определенной концепцией материалов);

• 

организацию и проведение арт-терапии как динамического процесса с наличием ряда характерных этапов и уровней терапевтических изменений;

• 

дифференцированное применение различных приемов фасилитации художественной и вербальной экспрессии клиента, рефлексии отраженных в творчестве его клинических и личностных проявлений;

• 

дифференцированное применение различных дополнительных приемов, не связанных напрямую с изобразительной деятельностью и заимствованных из разных направлений психотерапии и психологического консультирования (информирование/обучение, моделирование, направленное воображение, релаксация, внушение и др.);

• 

использование факторов психотерапевтических, микро- и макросоциальных отношений;

• 

привлечение/активизацию мотивирующих факторов.

Модель КСАТ может быть реализована в форме индивидуальной, групповой и семейной арт-терапии, рассчитанной на разные сроки применения. Она является комплексным видом психологической помощи, включающим не только занятия изобразительной деятельностью, но и межличностное взаимодействие, взаимодействие со средой в разных аспектах этого понятия (природная, антропогенная, социальная, виртуально-информационная среда) на основе личностного подхода.

Процесс КСАТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности — физиологический, психологический и социокультурной. Воздействие КСАТ на физиологическом (психофизиологическом) уровне связано преимущественно с психофизиологическими эффектами изобразительной деятельности и с взаимодействием с изобразительными материалами, которые затрагивают сенсорные процессы и соматическую сферу. К некоторым эффектам такого рода можно отнести релаксацию или, наоборот, физическую, сенсорную активацию, улучшение общего физического состояния клиента, ослабление или исчезновение тягостных физических симптомов, стабилизацию витальных функций, связанных с улучшением сна, аппетита, повышение функциональных возможностей организма и другие. Подобные эффекты могут рассматриваться как результат прямого воздействия, связанного с физическим контактом с изобразительными материалами и выполнением ряда физических действий. Очевидно, однако, что они могут быть усилены благодаря психологическим факторам, прежде всего, фактору личностной включенности клиента, его мотивации и отношения к деятельности.

Воздействие КСАТ на психологическом уровне может затрагивать эмоционально-волевую, познавательную и поведенческую сферы личности. Эффекты, связанные с эмоциональными и волевыми процессами, могут включать: улучшение эмоционального фона, ослабление тревожных, депрессивных, агрессивных проявлений, изменение форм эмоционального реагирования, развитие «эмоционального интеллекта», преодоление алекситимии и другие. Эффекты, связанные с познавательными процессами, могут проявляться в: улучшении функций внимания, памяти и мышления, изменении мыслительных стереотипов, более эффективной переработке различной информации, решении проблем, развитии способности к прогнозированию и др. Эффекты, связанные с поведением, могут заключаться в организации и стабилизации поведения, в развитии способностей к разработке и осуществлению внутреннего плана действий и более сложных поведенческих программ, практических и специальных навыков (например, изобразительных навыков и навыков, связанных с прикладной художественной деятельностью), коммуникативных умений. Можно также говорить о таком важном психологическом эффекте, как развитие навыков самоконтроля и саморегуляции, совершенствование копинг-стратегий, реализуемых на основе эмоциональных, познавательных и поведенческих факторов и механизмов.

Очевидно, что психические процессы взаимосвязаны и составляют единую основу функционирования личности и ее проявлений — как в процессе КСАТ, так и вне рамок занятий. Они также в определенной мере организуются личностью, являются условием реализации различных ее интересов и потребностей в культурной и социальной среде. Поэтому дополнительно следует рассмотреть эффекты КСАТ, относимые к социокультурному или собственно личностному уровню, исходя из данного выше определения личности в соответствии с КСАТ. Эти эффекты могут быть связаны с развитием и изменением отношений клиентов с широким кругом явлений, включая собственное «Я» (идентичность), различные персональные (биологические, психологические и социокультурные) характеристики, других людей и сообщества, имеющиеся временные или стойкие физические или психологические дисфункции, окружающую среду, психологические и социальные проблемы личности, пути их решения и многое другое. К эффектам данного уровня также можно отнести повышение качества жизни как показатель субъективной удовлетворенности человека своей жизнью в разных сферах отношений.

Данные уровни и связанные с ними терапевтические эффекты рассматриваются во взаимосвязи друг с другом, как разные измерения целостной личности. Динамическая концепция лечения, согласно модели КСАТ, также связана с уточнением процессуально-технологических особенностей арт-терапевтического вмешательства при разных психических и соматических заболеваниях, психологических и социальных проблемах личности и состояниях дезадаптации. КСАТ может применяться в разных областях практической работы — медицине, социальной сфере, образовании. Основные компоненты ее теории и методологии представлены на рисунке 1.

 

Рис. 1. Основные структурные и содержательные компоненты КСАТ

 

На основе модели КСАТ создана методика индивидуальных и групповых занятий при различных психических расстройствах, предполагающая дифференцированное использование комплекса факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. На основе методики индивидуальных и групповых вариантов КСАТ также уточнены ее процессуальные и технологические особенности, связанные с определением общего плана и организационной формы арт-терапии, структуры занятий, стиля их проведения и нагрузки на разные сферы личностного функционирования пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов; также связанные с выбором конкретных арт-терапевтических техник и приемов, с регулированием направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии.

Исследования, проведенные на базе разных подразделений системы психиатрического обслуживания, позволили доказать лечебно-реабилитационные эффекты КСАТ, применяемой как в амбулаторных, так и стационарных условиях: снижение депрессивных, тревожных и ипохондрических, обсессивно-компульсивных проявлений, агрессивности, коррекции поведения и мыслительной деятельности, повышение активности и контактности больных. Положительные изменения в сфере личностного функционирования связаны с ростом самоуважения и самопринятия, креативности и контактности, с улучшением понимания своих переживаний, с положительными изменениями в сфере ценностных ориентаций, а также с улучшением познавательных навыков, межличностных отношений, с ростом субъективной удовлетворенности разными сферами жизни. Также отмечено улучшение социального функционирования пациентов: усиление творческой направленности деятельности, улучшение профессиональной работоспособности, отношений с окружающими и улучшение организации свободного времени, что подтверждается данными катамнестического исследования.

Показан ряд положительных эффектов применения КСАТ в качестве составной части реабилитационных программ, ориентированных на оказание психосоциальной поддержки наркозависимых в ремиссии. Отмечена благоприятная динамика их симптоматического статуса, положительные изменения их личностного функционирования, развитие комплекса ценных жизненных навыков и здоровых потребностей, обеспечивающих психосоциальную адаптацию [7; 8; 9; 10].

Концепция и программы вмешательства при тяжелых психических расстройствах (психозах) в соответствии с моделью клинической системной арт-терапии

Концепция арт-терапевтического вмешательства при тяжелых психических расстройствах, согласно модели КСАТ, опирается на теорию личности и концепцию биопсихосоциогенеза таких расстройств как имеющих полиэтиологическую природу. Среди различных факторов их биопсихосоциогенеза, наряду с социальными и психогенными (психодинамическими), традиционно повышенное значение придается биологическим факторам, связанным с органической патологией мозга, наследственной предрасположенностью, нейрохимическими и эндокринными нарушениями. К сожалению, этиология многих психических заболеваний данной группы на сегодняшний день остается недостаточно изученной. Поэтому используемые на сегодняшний день подходы к лечению, например, такого заболевания, как шизофрения, имеют в основном симптоматический, а не патогенетический характер и опираются прежде всего на методы биологической терапии.

Методы психологического и психосоциального воздействия, включая арт-терапию, в системе психиатрического лечения имеют преимущественно вспомогательный характер и должны сочетаться с биологической терапией. В то же время, в зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса и специфики клинического расстройства, соотношение биологических, психологических и психосоциальных воздействий может быть различным. По мере купирования симптомов острой фазы психического заболевания (психотического эпизода), проявляющихся в обманах восприятия (галлюцинациях), бреде, нарушениях мышления, аффективных нарушениям, кататонии и т.д., и выхода на первый план в клинической картине остаточных проявлений, негативной симптоматики и вторичных психогенных реакций личности значение психологических и психосоциальных воздействий может усиливаться.

В отношении некоторых категорий больных, способных к продуктивному контакту, включению в процесс изобразительной деятельности и ее обсуждению в том или ином объеме, арт-терапия может проводиться даже в острой фазе психического расстройства. При этом вмешательство имеет «кризисный» характер, проводится преимущественно в условиях психиатрического стационара или дневного стационара и направлено на смягчение симптомов психического расстройства, адаптацию пациента к условиям ЛПУ, на повышение мотивации к лечению. В отдельных случаях (при преобладании неврозо- и психопатоподобной симптоматики у пациентов с органическими психическими расстройствами и шизофренией, а также при аффективных психозах с менее выраженными проявлениями основной симптоматики), в рамках «кризисного» этапа арт-терапии, в форме индивидуальных или групповых тематических или студийных занятий, в ограниченном объеме возможна работа с психогенными реакциями.

Более активно арт-терапия и арт-психотерапия могут применяться на этапах становления и поддержания ремиссии и реализации реабилитационных мероприятий. Они могут быть обозначены как лечебный и реабилитационно-профилактический этапы (табл. 1), начинаются еще в условиях пребывания пациентов в стационаре или дневном стационаре и могут продолжаться после выписки на базе одного из амбулаторных учреждений.

С учетом разных вариантов течения психоза и качества ремиссий и актуализирующейся личностной проблематики пациентов форма и задачи, а также мишени арт-терапевтических воздействий также могут быть различны. В то же время арт-терапевтические программы должны предусматривать два основных уровня воздействий — симптоматический и личностно-ориентированный — с преимущественной направленностью вмешательства на стабилизацию эмоциональных и познавательных процессов и поведения на первом уровне воздействия и более активной работой с личностью, системой отношений больных на втором уровне (табл. 1). Это предполагает дифференцированное использование разных организационных форм арт-терапии, художественных материалов и техник, приемов фасилитации и обратной связи, содержания занятий, подходов к использованию терапевтического потенциала группы и иных процессуально-технологических особенностей.

На лечебном этапе арт-терапевтическое вмешательство сочетает симптоматические и личностно-ориентированные воздействия и направлено:

• 

на дальнейшее купирование симптомов психического расстройства;

• 

на преодоление психогенных реакций на основное заболевание, пребывание в стационаре и лечебные мероприятия;

• 

на прояснение и коррекцию внутренней картины болезни и здоровья;

• 

на укрепление сотрудничества пациента с лечебной бригадой, укрепление комплайенса;

• 

в отдельных случаях — на начальное прояснение и устранение причинных факторов и механизмов развития психического расстройства;

• 

на формирование конструктивных отношений больных друг с другом, с медицинским персоналом;

• 

на активизацию и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациента;

• 

на развитие и поддержку жизненных навыков (коммуникации, социальной перцепции, решения и преодоления проблемных ситуаций, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Реабилитационно-профилактический этап арт-психотерапии характеризуется преобладанием личностно-ориентированных воздействий, хотя в случае ухудшения состояния с целью предупреждения более массированных психопатологических проявлений могут также применяться симптомо-центрированные воздействия. Реабилитационно-профилактический этап ориентирован на решение следующих задач:

• 

генерализацию и поддержку симптоматических эффектов, достигнутых на предыдущей стадии;

• 

формирование новых отношений пациента к себе, своей социальной роли, труду, творческой и иной значимой деятельности, медицинскому персоналу и учреждению, другим людям и т.д.;

• 

прояснение и гармонизацию семейных отношений пациентов;

• 

дальнейшую коррекцию и развитие внутренней картины болезни и здоровья;

• 

осознание и устранение (нейтрализацию) причинных факторов и механизмов развития психического расстройства, возникновения обострений;

• 

преодоление стигмы психического заболевания (включая самостигматизацию);

• 

дальнейшую активизацию и привлечение стабилизирующих факторов, внутренних и внешних ресурсов пациентов;

• 

развитие и поддержку жизненных навыков (коммуникации, социальной перцепции, решения и преодоления проблемных ситуаций, самоорганизации, саморегуляции и др.).

Основными формами реализации арт-терапевтических и арт-психотерапевтических воздействий на этом этапе могут являться преимущественно групповые интерактивные варианты арт-терапии, а также индивидуальная и семейная арт-терапия. В некоторых случаях элементы арт-терапии могут быть интегрированы в комплексные программы психосоциальной терапии и могут выступать одним из факторов восстановления и развития социальных навыков и возможностей пациентов. Помимо арт-терапии, в отношении некоторых категорий больных возможно применение арт-терапии как вида терапии занятостью с акцентом на формирование устойчивых художественных интересов и навыков художественно-производственной деятельности; это работа в открытой арт-терапевтической студии, в том числе, с элементами обучения. Для достаточно мотивированных пациентов с низкой динамикой клинических проявлений более подходящей организационной формой занятий могут являться индивидуальные занятия в студии.

 

Таблица 1

Задачи, общая направленность и варианты организации клинической системной арт-терапии (в зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса)

 

Общие принципы реализации арт-терапевтических вмешательств на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса могут быть следующие:

1. Соответствие вмешательства функциональной структуре и преимущественной направленности работы лечебно-реабилитационного учреждения (ЛРУ).

Это означает, что вмешательства реализуются арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром), который является структурным подразделением ЛПУ — психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, психотерапевтического кабинета общесоматической больницы и т. д. Он также может входить в состав реабилитационного отделения, психотерапевтического отделения, являться отдельным подразделением в составе ЛРУ. При планировании и реализации арт-терапевтической работы должен учитываться преимущественный контингент обслуживания конкретного ЛРУ, условия лечебно-реабилитационной работы (амбулаторные, полустационарные, стационарные).

2. Системный характер арт-терапевтических мероприятий.

Системный характер мероприятий обеспечивается синхронизацией арт-терапевтических мероприятий с общим планом лечебно-реабилитационной работы с конкретными пациентами, другими видами получаемого ими лечения или психосоциальной помощи. Задачи и мишени арт-терапии формулируются с учетом клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации). Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний к участию в разных программах, критериев эффективности и критериев перехода к мероприятиям следующего этапа.

3. Этапность и преемственность арт-терапевтических воздействий.

Этапный характер арт-терапевтических мероприятий подразумевает соответствие их задач и организационных форм общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на разных этапах его реализации: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном/профилактическом. Мероприятия, связанные с разными этапами арт-терапевтических воздействий и лечебно-реабилитационного процесса в целом, проводятся в разных учреждениях и структурных подразделениях психиатрического профиля. Это могут быть психиатрические стационары с наличием «острых» и реабилитационных отделений (иногда также отделений первого эпизода); психоневрологические диспансеры с их системой динамического наблюдения, дневными стационарами, психотерапевтическим и реабилитационным отделениями и даже за их рамками, например, на базе общественных организаций («клубных домов»), созданных за рамками психиатрических учреждений, открытых студий.

Переходя с одного этапа лечения и реабилитации на другой, пациенты перемещаются в другие структурные подразделения и учреждения, передаются от одних специалистов, составляющих лечебную полипрофессиональную бригаду, к другим. В целях сохранения и дальнейшего развития достигнутых эффектов очень важно сохранить преемственность в работе, в том числе относительно арт-терапевтических мероприятий. Завершая, например, ограниченную по времени арт-терапевтическую программу в условиях психиатрического стационара (в среднем до 1,5 месяцев) и выписываясь из него, пациент сможет при наличии показаний продолжить участвовать в арт-терапии, но уже на базе диспансера, работая с другим арт-терапевтом. Сроки арт-терапевтической программы при этом могут варьироваться в широком диапазоне.

Значение личностно-ориентированного характера арт-терапии, как одного из важнейших принципов КСАТ, возрастает по мере перехода пациента с кризисного на лечебный и затем реабилитационный/профилактический этапы. При этом поддержка творческой идентичности пациентов, связанная с личностно-ориентированным характером КСАТ, также должна возрастать по мере перехода пациента с одного этапа на другой, чтобы не навредить его личности, не усилить характерные для острой фазы некоторых психических заболеваний нарушения самовосприятия, связанные с психопатологической продукцией, повышенным аффектом или психопатоподобными проявлениями.

То же самое относится и к использованию экзистенциальных и духовных факторов в процессе реализации арт-терапевтических программ. С учетом характерной, например, для многих пациентов с шизофренией метафизической, религиозной, мистической направленности их личности, обусловленной как преморбидными особенностями, так и особенностями психопатологической продукции в острой фазе заболевания, преждевременное или слишком активное привлечение данных факторов может оказаться контрпродуктивным.

Интерактивный характер групповых занятий может приветствоваться, однако он должен быть использован с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Уровень интерактивности, связанный с прямым и опосредованным творческими актами, взаимодействием участников группы должен поддерживаться ведущим занятие на оптимальном уровне и в некоторых случаях быть минимизирован, поскольку взаимодействие в группе может создавать повышенную психологическую нагрузку и фрустрировать некоторых пациентов.

Что касается такого принципа, как ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней, то он в большей мере отвечает работе с расстройствами преимущественно пограничного уровня, предполагает потенциальную возможность критической оценки пациентами своих мыслительных и поведенческих стереотипов. Он также требует потенциальной способности пациентов к формированию у себя достаточной высокой мотивации к изменениям и взятие на себя ответственности за имеющиеся проблемы. Поскольку тяжелые психические заболевания не являются следствием нарушенных отношений личности, а развиваются в результате взаимодействия разных причинных факторов, включая биологические, попытка формировать у пациентов более высокое чувство ответственности за имеющиеся проявления психического заболевания привела бы лишь к усугублению их состояния. В то же время данный принцип может быть использован при работе с вторичными психогенными реакциями пациентов и осложнениями, развивающимися по мере выхода из психотических эпизодов.

Мишени арт-терапевтических воздействий при психозах

Мишенями арт-терапии могут являться различные психические процессы, а также свойства и аспекты личности, имеющие как патологический (нарушенный), так и здоровый характер. В зависимости от остроты психопатологического состояния и этапа лечения и реабилитации мишенями арт-терапии могут выступать разные симптомы и аспекты целостной личности.

К мишеням клинической арт-терапии можно, прежде всего, отнести различные симптомы пограничного и психотического уровня, связанные с нарушениями познавательной деятельности, эмоций и поведения, а также ощущений и восприятия. Многие из них (например, обманы восприятия, тяжелая психотическая депрессия или мания, кататония и т.д.) могут быть более или менее успешно купированы лишь на основе применения методов биологической терапии, прежде всего, психофармакотерапии. Средства же психологической коррекции неэффективны или малоэффективны и поэтому не применяются. При менее выраженных нарушениях, связанных с острой фазой заболевания, средства психологической коррекции, включая арт-терапию, могут быть в ограниченном объеме использованы, как правило, в качестве дополнения к биологическим методам лечения.

Основными мишенями психотерапии, в частности арт-терапии, при психозах являются психогенные реакции пациентов, связанные с госпитализацией и постановкой диагноза, отношениями с персоналом и другими больными, проводимым лечением и иными психотравмирующими факторами. По мере купирования ведущих симптомов острой фазы заболевания такие психогенные реакции с преобладанием депрессивных, тревожных или агрессивных проявлений могут становиться одной из главных мишеней арт-терапии. Они могут находить свое отражение в изобразительной продукции больных, в результате чего причины и динамика возникновения и преодоления таких реакций становятся ими более осознаваемыми. Важную роль при этом могут играть не только терапевтические факторы художественной деятельности, но и факторы, связанные с терапевтическими и групповыми отношениями.

Другой важной группой мишеней могут выступать когнитивные нарушения, связанные, прежде всего, с неадекватной или недостаточно адекватной оценкой ситуации болезни, лечения, прогноза заболевания и другими значимыми аспектами системы отношений. Связанные с ними представления и чувства больных могут более полно раскрываться и осмысляться в результате изобразительной деятельности и обсуждений, в том числе на основе тематического подхода.

Мишенями арт-терапии также могут выступать некоторые поведенческие нарушения — расторможенность, неусидчивость, повышенная непродуктивная активность и другие. Они могут быть смягчены на основе включения пациентов в изобразительную деятельность, которая не только обеспечивает их концентрацию на художественных материалах и образах, но и позволяет упорядочить и организовать психические процессы и поведение.

К мишеням, связанным с феноменом личности, можно отнести нарушенные представления, неадекватные или искаженные формы эмоционального реагирования, а также поведенческие проявления, характеризующие личность больного вне острой фазы заболевания. К ним также могут быть отнесены характерные для пациентов психологические защиты и способы поведения в сложных жизненных ситуациях и в состоянии стресса — копинг-стратегии и стили совладающего поведения.

Некоторые из них могут быть связаны с преморбидом, присущими пациентам еще до болезни характерологическими особенностями. Некоторые могут также являться следствием психического заболевания, усугубления и дальнейшего развития преморбидных особенностей или их трансформации под влиянием основного заболевания.

Арт-терапия может помочь пациентам лучше понимать свои личностные проявления и в одних случаях — работать над их изменением (если речь идет о дезадаптивных формах реагирования, приводящих к нарушениям отношений с окружающими), а в других случаях — не столько менять их, сколько преодолевать чувство собственной неполноценности, вытекающее из непонимания своего характера, или даже более активно использовать эти проявления — например, в творческой деятельности. На это в значительной мере направлена, например, «Терапия творческим самовыражением» М.Е. Бурно [3].

К мишеням арт-терапии, имеющим здоровый характер, могут быть отнесены различные проявления целостной личности пациентов, сохранные сферы их функционирования. Некоторые из них могут выступать основой компенсаторных процессов, направленных либо на преодоление болезни или ее некоторых проявлений, либо на восстановление доболезненного уровня психосоциальной адаптации (если проявления болезни изменить невозможно). Иногда такие личностные проявления могут также обеспечивать успешное приспособление к болезни.

Таким образом, арт-терапия предполагает работу с целым спектром различных психических феноменов, выступающих в качестве ее мишеней и требующих в одних случаях их преодоления или коррекции, а в других — их поддержки и дальнейшего развития. Особенностью арт-терапии в целом и модели КСАТ в частности является то, что, в отличие от проблемно-ориентированных методов консультирования и биомедицинского лечения с характерным для последнего акцентированием внимания на болезненных проявлениях, они не только и не столько стремятся к целенаправленному устранению нарушений, сколько позволяют задействовать сохранные сферы психического функционирования пациентов и благодаря этому достигать более успешного излечения и компенсации.

Более обстоятельно мишени арт-терапии при некоторых наиболее распространенных формах психиатрической патологии представлены ниже.

Мишени арт-терапии при аффективных психозах (биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод, хронические аффективные расстройства и др.):

1.

Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом конкретной формы аффективного расстройства и составляющие специфический паттерн болезненных проявлений, охватывающих эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы. Прежде всего, это нарушения настроения, такие как депрессия разной степени выраженности, эйфория, раздражительность, дисфория и другие. Симптомокомплексы данной группы расстройств также могут включать: изменения общего уровня активности (снижение или повышение); изменение аппетита; нарушения сна; низкую самооценку; ангедонию. Арт-терапевтическая работа, направленная на данную группу мишеней, ограничена, главным образом, неглубокими, субсиндромальными депрессиями, гипоманиакальными проявлениями и некоторыми другими проявлениями нарушенных аффектов и может осуществляться по мере выхода из острого психотического состояния.

2.

Мишени, специфичные для феномена личности. Они связаны с механизмами психологической защиты, копинг-стратегиями, особенностями характера и могут обусловливать: межличностные конфликты; социальную дезадаптацию, вторичную выгоду болезни; усиленную психологизацию болезни; уход в биологическую концепцию болезни как способ отрицания психологических (межличностных) проблем и иные особенности отношения к болезни. К мишеням данной группы также можно отнести дефицит смыслообразующих жизненных ориентиров, экзистенциальных и духовных ценностей и убеждений, негативных установок.

3.

Мишени, специфичные для клинической ситуации, психотерапевтического процесса и лечения в целом. К ним можно отнести: несоблюдение комплайенса; неверие в возможность улучшения; непонимание пациентом своей роли в процессе лечения; нереалистичные ожидания от психотерапии и лечения в целом; разочарование в терапевте и попытки прервать терапию; сопротивление; беспомощность; идеализацию терапевта, реакции на госпитализацию и назначения, социальную депривацию и дезадаптацию, связанные с основным заболеванием.

4.

Мишени, специфичные для арт-терапии: ригидные или негативные представления пациента об изобразительной деятельности и творческих личностных проявлениях, недостаток спонтанности, избегание контакта с изобразительными материалами, повышенный самоконтроль, преимущественная ориентация на создание конечного продукта с высокими художественно-эстетическими качествами, отрицание или недооценка собственных творческих ресурсов.

Мишени арт-терапии при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах.

1.

Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексами конкретных форм и вариантов течения заболевания. Симптомокомплексы охватывают эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы. При шизофрении, несмотря на значительный полиморфизм клинических проявлений, они включают продуктивные (позитивные) симптомы (слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов и комментирующего содержания, соматические ощущения воздействия извне, открытость мыслей, ощущения отнятия мыслей и передачи их на расстоянии, идеи воздействия, преследования и др.) и негативные симптомы — ассоциативные расстройства, аффективное уплощение и нарушение чувства «Я», аутизм и амбивалентность.

 

Так же, как при аффективных психозах, арт-терапевтическая работа, направленная на данную группу мишеней, при данной группе расстройств ограничена. Она может в основном быть связана с симптоматической коррекцией поведенческих и аффективных проявлений, но не столько за счет формирования у пациентов критического отношения к ним, а за счет отреагирования аффектов и болезненных фантазий, организации переживаний на основе изобразительной деятельности.

2.

Мишени, специфичные для феномена личности. Они включают: нарушения внутренней картины болезни преимущественно в форме отрицания болезни или наличия в ней формальной критики; психологический радикал ранимости/сенситивности, с одной стороны, и эмоциональной «холодности» и уплощения аффекта — с другой стороны; коммуникативные нарушения, искаженное восприятие себя и окружающих; нереалистично завышенные представления о себе; непонимание собственной роли в формировании дезадаптации либо истинного уровня дезадаптациии. Мишени данной группы также включают механизмы психологической защиты, копинг-стратегии (общие стили совладающего поведения), особенности характера с преобладанием аутистических и других характерных проявлений шизотипической личности.

3.

Мишени, специфичные для клинической ситуации, психотерапевтического процесса и лечения в целом. К ним можно отнести несоблюдение комплайенса; неверие в возможность улучшения; непонимание пациентом своей роли в процессе лечения; нереалистичные ожидания от психотерапии и лечения в целом; разочарование в терапевте и попытки прервать терапию; сопротивление; беспомощность; идеализацию терапевта, реакции на госпитализацию и назначения, социальную депривацию и дезадаптацию, связанные с основным заболеванием.

4.

Мишени, специфичные для арт-терапии: ригидные или негативные представления пациента об изобразительной деятельности и творческих личностных проявлениях, недостаток спонтанности, избегание контакта с изобразительными материалами, повышенный самоконтроль, преимущественная ориентация на создание конечного продукта с высокими художественно-эстетическими качествами, отрицание или недооценка собственных творческих ресурсов.

Для многих пациентов данной клинической группы характерны, однако, не столько дефицит, сколько своеобразие, вычурность и сложность творческих проявлений, нередко тесно связанных с характерологическим радикалом, продуктивной фазой психоза или сохраняющимися на фоне ремиссии особенностями мышления. При наличии подобных проявлений специалист может их поддерживать, создавать большие возможности для того, чтобы эти проявления становились основой межличностного контакта пациента с другими людьми и его лучшего понимания себя и своих переживаний.

Процессуально-технологические особенности КСАТ при психозах

Проведение арт-терапии, в частности, программ, основанных на модели КСАТ, при психозах может предполагать использование разных организационных форм — индивидуальную, групповую и семейную арт-терапию, — которые могут варьироваться по срокам. В то же время для КСАТ характерно преимущественное использование групповой арт-терапии с разной степенью интерактивности и с дифференцированным использованием различных процессуально-технологических особенностей, определяемых на основе учета нозологических форм и вариантов их течения, общего уровня психического функционирования и социальной адаптации пациентов, этапов лечебно-реабилитационного процесса и других обстоятельств.

Группы, как правило, имеют смешанный в нозологическом отношении характер и формируются, исходя из критериев функционирования пациентов и динамики терапевтических изменений. Учитывая смешанный характер групп, в процессе работы целесообразно использование таких видов деятельности, тем и техник, которые направлены на мишени, актуальные для пациентов с разными нозологическими формами. Так, общими для разных психических расстройств могут быть мишени, связанные с определенными клиническими проявлениями различных симптомокомплексов, например, с эмоциональными нарушениями. Это вполне может объединить группу в ходе одного или нескольких занятий для работы на тему эмоциональных состояний и реакций. Возможно также использование более общих тем, связанных с болезнью и ее ведущими проявлениями. Работа смешанных в нозологическом плане групп также может предполагать работу на основе определенных личностных проблем, общих для всех участников, например, перспектив будущего, отношений с окружающими, способов решения проблемных ситуаций и т.д.

Процессуально-технологические особенности КСАТ у пациентов с психозами могут быть дифференцированы на основе многомерного подхода, тесно связанного с диагностической моделью интегративной многоуровневой арт-терапевтической психодиагностики — ИМАП [9; 10] — и понятием функционального диагноза. Принимаются во внимание нозологические формы и варианты течения заболеваний, общий уровень психологического функционирования и социальной адаптации пациентов, а также этапы лечебно-реабилитационного процесса. При использовании такого многомерного подхода клинические и личностные особенности пациентов оцениваются в рамках трех основных блоков: клинического (клинико-биологического), психологического и социального.

В целях большей простоты организации арт-терапевтических мероприятий возможно формирование ограниченного количества функциональных групп пациентов с психозами и с разными качественными характеристиками, определяемыми показателями трех основных блоков.

1. Первая функциональная группа включает пациентов со слабопрогредиентным или ремиттирующим вариантами течения шизофрении, со слабо выраженным или отсутствующим дефектом, и больных с аффективными расстройствами, с незначительно выраженными клиническими нарушениями, находящихся в фазе стабилизации или ремиссии достаточно высокого качества. В эту группу также могут быть включены пациенты с органическими непсихотическими расстройствами (например, F06.4, F06.6, F06.7), а также некоторые пациенты с шизотипическим расстройством с более благоприятными клиническими и личностными показателями. Помимо незначительно выраженных, остаточных проявлений психического расстройства, у них могут выявляться психогенные реакции на болезнь и ее последствия. Все они должны также характеризоваться сохранностью познавательной и эмоционально-волевой сфер (в стадии ремиссии), определенным арсеналом более зрелых защит и сравнительно адаптивных копинг-стратегий, сохранными ценностно-смысловыми ориентациями, частичным или полным сознанием болезни, положительным отношением к лечению, в целом сохранной социальной перцепцией и компетенцией в семье, на работе, в сфере свободного времени, преимущественно сохранным социальным статусом.

2. Вторая функциональная группа включает: пациентов с более прогредиентными вариантами шизофрении с обострениями и с сохраняющейся, но не нарастающей либо медленно нарастающей негативной симптоматикой в ремиссиях; пациентов с аффективными психозами, с более частыми обострениями или остаточными клиническими проявлениями; пациентов с бредовыми расстройствами в стадии ремиссии или ее становления; больных с органическими заболеваниями головного мозга с незначительно выраженной деменцией; больных с шизотипическим расстройством с менее благоприятными клиническими и личностными показателями. Пациенты данной функциональной группы характеризуются незначительными дефектами познавательной и эмоционально-волевой сфер (в стадии ремиссии), неоднородными защитами с преобладанием их менее зрелых форм, менее эффективными копинг-стратегиями, определенным дефицитом ценностно-смысловых ориентаций, недостаточным сознанием болезни, преимущественно положительным или неоднозначным отношением к лечению, определенными дефектами социальной перцепции и социального статуса, более или менее выраженными нарушениями функционирования и отношений в семье, на работе, в сфере свободного времени. Часть из них может иметь ограничения трудоспособности.

3. Третья функциональная группа включает в основном пациентов с непрерывным или перемежающе-поступательным течением шизофрении с нарастанием негативной симптоматики в ремиссиях, больных с органическими заболеваниями головного мозга с умеренно выраженной деменцией. Пациенты этой функциональной группы характеризуются умеренно выраженными или выраженными дефектами познавательной и эмоционально-волевой сфер (в стадии ремиссии), преобладанием дисфункциональных защит, малоэффективными копинг-стратегиями, дефицитом или своеобразием ценностно-смысловых ориентаций, ограниченным сознанием болезни, часто сугубо формальным или неустойчивым отношением к лечению, выраженными дефектами социальной перцепции и социального статуса, выраженными нарушениями функционирования и отношений в семье, в сфере свободного времени. Больные этой группы не работают и находятся на инвалидности.

Формирование арт-терапевтических групп должно осуществляться из пациентов одной функциональной группы. В этом случае функциональные возможности больных и терапевтический потенциал группы в процессе арт-терапии используются наиболее полно, снижаются риски дестабилизации состояния некоторых пациентов, связанные с несоответствием их функциональных возможностей психологическим нагрузкам, связанным с их работой в группе с более высоким уровнем функционирования. Эти нагрузки могут быть, например, связаны с более активной коммуникацией и обратной связью, более выраженной личностно-ориентированной направленностью работы, затрагивающей, в том числе, проблемы больных, и с другими факторами.

По мере развития терапевтических эффектов в отдельных случаях возможен перевод пациентов из одной функциональной группы в другую, однако это возможно при достаточной продолжительности работы и в основном на реабилитационно-профилактическом этапе. В то же время, при наличии более прогредиентных форм шизофрении, нарастании органических изменений и вследствие иных факторов, некоторые пациенты могут демонстрировать снижение функциональных возможностей и должны быть переведены в более низкую функциональную группу.

Процессуально-технологические особенности при работе с пациентами первой функциональной группы могут быть охарактеризованы следующим образом. Во-первых, можно считать оправданным использование более динамичного, характеризующегося относительно высоким уровнем психологической нагрузки, варианта групповой интерактивной арт-терапии, с постепенным наращиванием интерактивности синхронно с общим планом лечения. Факторам групповой динамики и групповых отношений может быть придано важное значение. Несмотря на ее регулирование и иногда сдерживание ведущим, во избежание излишней нагрузки на участников группа проходит все этапы своего развития.

Во-вторых, предпочтение должно быть отдано мягко директивному стилю ведения занятий, предполагающему предоставление группе: 1) свободы в выборе и реализации творческих проектов индивидуального и коллективного характера и развитие групповой динамики, с одной стороны; 2) определенное структурирование активности группы во избежание излишнего фрустрирования участников и тревоги, с другой стороны.

В-третьих, допустима умеренная или высокая психологическая нагрузка на участников занятий (связанная с вербальным и невербальным взаимодействием, творческими проявлениями, принятием самостоятельных решений и т.д.), с ее постепенным наращиванием синхронно с общим планом лечебно-реабилитационных мероприятий и с учетом реакций участников. В целях регулирования нагрузки и проработки разного психологического материала целесообразно поддержание оптимального баланса между внутриличностной и межличностной направленностью коммуникации с постепенным наращиванием активности коммуникативных процессов в группе синхронно с общим планом лечения. Возможно динамичное перемещение позиции ведущего занятий от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов.

В-четвертых, показано использование преимущественно художественных средств, в особенности на начальном этапе работы, с возможностью постепенного включения элементов полимодальности синхронно с общим планом лечения, по мере развития инициативы пациентов, на рабочей стадии группового процесса. Значительную роль могут играть индивидуальные и групповые интерпретации на основе творческой продукции участников занятий. Может быть полезным применение разных дополнительных психотерапевтических техник с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Проблемно-ориентированные, личностные интервенции, связанные со значимыми отношениями больных, могут быть использованы в том или ином объеме, по мере их адаптации к арт-терапии. Целесообразно поддержание баланса проблемно- и ресурсоориентированных интервенций во избежание излишнего фрустрирования пациентов. На определенных этапах арт-терапии возможна работа с их творческой идентичностью за счет фокусировки внимания на индивидуальной стилистике и содержании работ, создаваемых в ходе занятий, а также на личностных проявлениях в повседневной жизни. С целью поддержки и рефлексии разных личностных проявлений, связанных с творческой идентичностью участников, могут быть использованы возможности группы, в частности, обратная связь на основе восприятия работ. На рабочем этапе групповой арт-терапии целесообразно привлечение внимания участников к проявлениям уникальности и универсальности художественных стилей и содержания изобразительной продукции. Важное значение может быть придано личностному восприятию работ самими авторами в контексте их отношений и в соотнесении с экзистенциальными и духовными аспектами их опыта.

При работе с пациентами второй функциональной группы, при проведении групповой арт-терапии, уровень интерактивности группы регулируется ведущим и в целом невысок. Так же, как в интерактивной группе, здесь могут быть использованы студийные и индивидуальные занятия. Ведущий занимает директивную позицию в плане структурирования занятия, фокусировки внимания пациентов на определенных видах художественной деятельности, может предлагать конкретные темы для работы. В то же время не исключается предоставление группе на определенных этапах программы большей инициативы в выдвижении тем и выборе видов деятельности, использование терапевтического потенциала обратной связи и групповых дискуссий.

Общая нагрузка на разные сферы психического функционирования пациентов этой группы в процессе работы в целом невысокая, хотя она может постепенно повышаться, с учетом степени готовности пациентов. Невысокий уровень нагрузки означает, в частности, что прямые коммуникации и совместные виды изобразительной работы используются в ограниченном объеме и, как правило, регулируются ведущим. Невысокий уровень нагрузки также связан с преимущественно или исключительно поддерживающей позицией ведущего, ограничением индивидуальных и групповых интерпретаций. Использование иных видов творческой экспрессии, в частности, драматически-ролевой экспрессии на основе изобразительной деятельности, возможно лишь в небольшом объеме.

Так же, как и при работе с первой функциональной группой, работа с данной группой должна предполагать баланс проблемно- и ресурсоориентированных интервенций. При успешном развитии арт-терапевтического процесса и стабилизации участников на основе творческой деятельности в группе возможна работа с их творческой идентичностью. Конструктивно привлечение внимания участников к проявлениям уникальности и универсальности художественных стилей и содержания изобразительной продукции в контексте их отношений и в соотнесении с экзистенциальными и духовными аспектами их опыта.

При работе с пациентами третьей функциональной группы могут быть использованы в основном неинтерактивные или низкоинтерактивные формы групповой арт-терапии, включая студийные группы и группы занятости с преимущественно индивидуально-направленными интервенциями — в зависимости от индивидуальных особенностей и потребностей пациентов. В отношении некоторых из них могут быть использованы элементы обсуждения процесса и результатов изобразительной деятельности, в то время как другие могут в основном проводить время, занимаясь изобразительной работой. В то же время, по мере адаптации пациентов к группе, возможна организация совместного восприятия работ с их кратким обсуждением.

Ведущий занимает исключительно поддерживающую, фасилитирующую позицию, организует и регулирует деятельность пациентов. Психотерапевтические техники применяются в весьма ограниченном объеме. Проблемно-ориентированные, личностные интервенции могут быть использованы в ограниченном объеме. В то же время личностный уровень в процессе арт-терапии затрагивается главным образом за счет интеграции разных аспектов опыта (сенсорного, эмоционального, когнитивного, поведенческого) на основе художественной деятельности и фокусировки на личностном восприятии работ самими авторами в контексте их отношений. При сохранной способности пациентов рефлексировать отнесенность работ к собственной личности возможна поддержка их творческой идентичности в духе КСАТ, дозированная поддержка в творческом процессе экзистенциальных и духовных аспектов опыта.

 

Литература

1.   Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. – М.: Наука, 1979.

2.   Арт-терапия пациентов с шизофренией: представления арт-терапевтов о лечебных эффектах и механизмах их достижения / С. Паттерсон, М. Крофорд, Э. Эйнсворт [и др.] // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2015. – № 4. – С. 40–63.

3.   Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М.: Наука, 1989. – 304 с.

4.   Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1994. – № 3. – С. 16–25.

5.   Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика и коррекция в соматической клинике. – СПб.: Речь, 2011.

6.   Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., Дубинина Е.А. Медицинская психодиагностика: современная методология исследования и интеграционные процессы в психологии и медицине // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014, № 4(27) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru

7.   Копытин А.И. Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты: автореф. дис. … док. мед. наук. – СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2010.

8.   Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. – СПб.: Речь, 2011. – 368 с.

9.   Копытин А.И. Психодиагностика в арт-терапии. – СПб.: Речь, 2014. – 284 с.

10.   Копытин А.И. Современная клиническая арт-терапия: учебное пособие. – М.: Когито-Центр, 2015. – 526 с.

11.   Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. – М.: Наука, 1984.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 615.851.82:616.89

Копытин А.И. Клиническая системная арт-терапия и стандарты оказания психиатрической помощи // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 4(39) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год