Осипов В.П.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Конфликт в связи с педиатрической помощью: системный анализ

Солондаев В.К., Олендарь Н.В., Конева Е.В. (Ярославль, Россия)

 

 

Солондаев Владимир Константинович

Солондаев Владимир Константинович

–  кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии, Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова, ул. Советская, 14, Ярославль, 150000, Россия. Тел.: 8 (4852) 79-77-94.

E-mail: solond@yandex.ru

Олендарь Наталья Владимировна

Олендарь Наталья Владимировна

–  кандидат медицинских наук, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям; Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, ул. Трефолева, 9, Ярославль, 150000, Россия. Тел.: 8 (485) 240-11-73.

E-mail: olendarnv@region.adm.yar.ru

Конева Елена Витальевна

Конева Елена Витальевна

–  доктор психологических наук, доцент, заведующая кафедрой общей психологии, Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова, ул. Советская, 14, Ярославль, 150000, Россия.
Тел.: 8 (4852) 79-77-94.

E-mail: ev-kon@yandex.ru

 

Аннотация

В статье предлагается системно-субъектная модель конфликтов, возникающих в связи с оказанием педиатрической помощи. Модель обсуждается на материале случая, опубликованного в СМИ. В модели выделяются три уровня: субсистемный — индивидуальные субъекты, системный — коллективные субъекты, метасистемный (встроенный) — общество в целом.

Конфликты по поводу педиатрической помощи эмпирически наблюдаются лишь на субсистемном уровне, на котором действуют индивидуальные субъекты, имеющие психологические особенности и переживающие соответствующие психические состояния.

Психологическое содержание конфликтов детерминировано не только психологическими особенностями индивидуальных субъектов (описываемыми в ряде исследований как конфликтность родителей и медиков). Не менее значимо влияние системного и метасистемного уровней.

На метасистемном уровне педиатрическая помощь характеризуется детоцентрической установкой, обеспечивающей сохранение и воспроизводство общества — одну из функций медицинской помощи, частью которой является педиатрия. Адекватная мера реализации детоцентрической установки в российском обществе обеспечивается конфликтным характером взаимодействия на системном уровне групповых субъектов (родители, лечебное учреждение, органы управления здравоохранением, следственные органы).

Ребенок, в интересах которого оказывается помощь, не является действующим субъектом, но на субсистемном уровне максимальна роль индивидуально-психологических особенностей ребенка, проявляющихся опосредованно через оценку ситуации родителями с учетом реакций ребенка.

На субсистемном уровне индивидуальные субъекты действуют, идентифицируясь с групповыми субъектами системного уровня. В каждой новой ситуации степень идентификации индивидуального субъекта с групповым (граница субъекта) может быть различной, в зависимости от индивидуально-психологических особенностей индивидуального субъекта. Не исключена возможность конфликта идентификаций.

Психологическая оптимизация конфликтов по поводу педиатрической помощи должна учитывать детерминацию субсистемного уровня системным. Направленность на отсутствие конфликтов нереалистична и, возможно, опасна в отдаленной перспективе, поскольку именно конфликтность взаимодействия на системном уровне обеспечивает баланс, необходимый для реализации метасистемной функции медицинской помощи.

Модель предполагает относительную свободу идентификации индивидуального субъекта субсистемного уровня с групповым субъектом системного уровня. На этом основании предлагаются три возможных направления психологической работы с конфликтами:

распределение функции группового субъекта между индивидуальными субъектами с учетом их психологических особенностей и оптимизация взаимодействия индивидуальных субъектов в интересах группового;

снижение психологического напряжения индивидуального субъекта из-за «конфликтной идентификации» одновременно с разными групповыми субъектами;

поиск путей обеспечения и изучение психологических механизмов идентификации индивидуального субъекта с групповым.

Ключевые слова: педиатрия; поведение; конфликт; субъект; системный подход; системно-субъектный подход.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено при поддержке РГНФ, проект № 15-06-10641

 

Целью данной статьи является психологический анализ случая конфликта, возникшего в связи с оказанием педиатрической помощи, с позиций системно-субъектного подхода. Психологический анализ не заменяет других направлений анализа (медицинского, социологического, юридического), а является дополнительным по отношению к ним.

В настоящее время в здравоохранении для обозначения ситуации, потенциально содержащей некое столкновение мотивов пациента и врача, принято использовать нейтральный термин «обращение». Но чаще всего, судя по опыту работы одного из авторов, «обращение» все-таки означает «претензию», «жалобу», неудовлетворенность обратившегося оказанной ребенку помощью, то есть создает возможность конфликтов в психологическом понимании.

Практическая актуальность обсуждаемой проблематики характеризуется стабильно высоким числом обращений в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области по вопросам педиатрии — около 14% от общего числа обращений. Педиатрическая тематика занимает по частоте третье место в рейтинге поводов для обращений. Для сравнения: число обращений по тематике лекарственного обеспечения (4-е место по частоте) составляет около 9% от общего числа обращений. Оценка актуальности по числу обращений в Ярославской области содержательно согласуется с литературными данными, показывающими взаимную неудовлетворенность как родителей, так и медиков. Т.Е. Привалова, С.А. Шадрин, Е.Н. Швец установили, что не более 40% родителей довольны своим участковым педиатром [22]. В.И. Быкова с соавторами обнаружили, что после травм ребенка, приводящих к тяжелой инвалидизации, на ранних этапах восстановления ребенка после болезни конфликтные родители составляют 15,8% из всей популяции, а 27,5% всей выборки родителей неадекватно, «условно» и формально участвуют в процессе реабилитации [1]. А.В. Козлова и И.А. Алленова считают, что две трети конфликтных ситуаций, описываемых руководителями детских лечебных учреждений, объясняются психологическими причинами [14]. Судя по социологическим данным, 55% из репрезентативной выборки взрослых граждан России имеют личный опыт получения педиатрической помощи детьми, в воспитании которых они принимают непосредственное участие. При этом доли довольных и недовольных педиатрией примерно равны (21% и 23% выборки соответственно), но удовлетворенность педиатрической помощью обратно пропорциональна оценке здоровья ребенка [32].

Научную актуальность тематики определяют реализация и дальнейшее развитие системно-субъектного подхода на материале медицинской психологии. Вероятнее всего, привычность и обыденное впечатление «простоты» ситуации педиатрической помощи объясняют пока недостаточный уровень научной разработки данного вопроса в отечественной психологии при несомненно высоком объяснительном потенциале системного [13] и системно-субъектного [24] подходов.

Оптимальным для достижения поставленной цели представляется анализ конкретного случая с учетом ограничений любого возможного примера. Как писал И. Кант, «единственная, и притом огромная, польза примеров именно в том и состоит, что они усиливают способность суждения» [12, с. 154].

Во избежание негативного воздействия на субъектов анализируемого конфликта мы воспользуемся описанием случая, ставшего предметом публичного обсуждения независимо от воли авторов. На сайте Следственного комитета РФ 4 апреля 2014 года была опубликована следующая информация (текст цитаты выделен курсивом):

Следственным отделом по Кировскому району города Ярославля СУ СКР по Ярославской области по факту смерти 5-летнего мальчика возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

Как следует из материалов уголовного дела, в 2008 году на медицинский учет в поликлинику № 1 Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Детская клиническая больница № 1» был поставлен двухмесячный мальчик с диагнозом «внутренняя тетравентрикулярная гидроцефалия в стадии декомпенсации». У ребенка отмечалось умеренное расширение 3 желудочка, ускоренный прирост окружности головы.

Несмотря на серьезность заболевания и необходимость интенсивного наблюдения за состоянием здоровья мальчика, со стороны медицинских работников какое-либо адекватное лечение не проводилось: ребенок не был поставлен на медицинский учет в профильное медицинское учреждение, специализирующееся на лечении и профилактике онкологических заболеваний у детей; необходимые медицинские препараты, в том числе, направленные на блокировку болевых ощущений, связанных с прогрессированием болезни, ему прописаны не были, а вместо этого врачи ограничились назначением только лекарственного препарата «Нурофен», который заведомо не обладал должным эффектом ни для снятия боли, ни, тем более, для лечения самого заболевания; курс массажа, необходимый при заболеваниях, аналогичных тому, которое было выявлено у мальчика, врачами поликлиники ему также не назначался и не проводился; медицинский осмотр проводился нерегулярно, медицинское наблюдение фактически не велось.

Таким образом, врачи поликлиники, по сути, самоустранились от лечения заболевания, выявленного у ребенка, и какой-либо медицинской помощи, необходимой и рекомендованной в данном случае, ему не оказывали, вследствие чего болезнь стала резко прогрессировать, что привело к смерти мальчика в марте 2014 года. Причиной смерти явился отек головного мозга, объемное образование ствола головного мозга, кахексия — крайнее истощение организма, опасное для жизни осложнение ракового заболевания, характеризующееся общей слабостью, резким снижением веса и мышечной массы, активности физиологических процессов.

В настоящее время проводятся следственные действия, направленные на сбор и закрепление доказательственной базы. Расследование уголовного дела продолжается. [21].

Публикация Следственным комитетом приведенного информационного сообщения в разделе новостей сопровождалась информационными сообщениями масс-медиа. Тексты сообщений не содержали информации, выходящей за рамки сообщения СУ СКР по ЯО. Для нашего анализа важны заголовки: «В Ярославле невнимательность врачей погубила пятилетнего ребенка» [6]; «Белая халатность: малыш умер, потому что врачи не назначали лечение» [3].

В дальнейшем уголовное дело было закрыто по реабилитирующим медиков основаниям.

Родители ребенка не обращались ни в следственные органы, ни в органы управления здравоохранением. Информацией об их отношении к возбуждению уголовного дела авторы не располагают, но по опыту работы можно сказать, что это отношение с примерно одинаковой вероятностью может быть как положительным, так и отрицательным. В ситуациях с летальным исходом следственные органы не нуждаются в заявлении родителей для проведения доследственной проверки и возбуждения уголовного дела.

Проблема, требующая научного анализа, по мнению авторов, заключается в том, что сам факт возбуждения уголовного дела заметно затрудняет работу лечебного учреждения и таким образом затрагивает других детей, родители которых обратились за педиатрической помощью в данное учреждение. На обыденно-практическом — в терминологии В.С. Стёпина [34] — уровне данный момент очевиден для автора, принимавшего непосредственное участие в описанной ситуации. Лечащие врачи переживают неуверенность в собственной профессиональной компетентности. Неуверенность в правильности обращения за помощью в такое учреждение, возможно, даже недоверие переживают родители. И неуверенность врачей и родителей взаимно усиливается. Проявлением затруднения мы можем считать несколько противоречивые высказывания руководителя лечебного учреждения, опубликованные в СМИ. Вначале руководитель достаточно категорично заявляет: «Всё, что можно было сделать от медицины, было сделано, всё и даже чуть-чуть больше…» [26]. Но далее тот же руководитель косвенно признает необходимость дальнейшего выяснения обстоятельств, опровергая категоричность собственной профессиональной оценки: «Откуда взялся «Нурофен», я пока что-то сказать не могу, поскольку подтверждения в медицинской документации это не нашло» [Там же].

Казалось бы, медики лучше остальных должны знать о границах возможностей современной медицины и категорично оценивать собственные действия как верные или ошибочные вне зависимости от наступившего клинического исхода. Однако категоричная профессиональная оценка в конфликтных ситуациях встречается достаточно редко. Медики сами «оставляют место» сомнениям родителей и следственных органов в большинстве конфликтных ситуаций, не только в приведенном примере. «Нечеткость» оценок особенно важна, поскольку каждая из сторон конфликта кажется заинтересованной именно в категоричной оценке, по крайней мере, с обыденно-практических позиций.

Далее мы покажем, что такие «нечеткие» оценки собственных действий психологически закономерны, и за ними стоят сложные психологические механизмы. Начнем с экспликации терминов.

Согласно определению А.Г. Здравомыслова, социальный конфликт — это «один из видов социального отношения; состояние противостояния, борьбы между отдельными индивидами или группами людей, пронизывающее все области общественных отношений и сферы человеческой деятельности» [10]. Для нашего анализа важна принципиальная неустранимость конфликтов: «В идеологизированных интерпретациях социальных отношений социальный конфликт рассматривается в виде нежелательного «момента» реальной практики, который должен быть устранен политическими либо духовными средствами. Преодоление социального конфликта с этой точки зрения должно привести к гармонизации социальных отношений, к некоему идеальному состоянию, счастливой гармонии, к жизни без борьбы. Как правило, реализация идеала бесконфликтного состояния переносится в отдаленное будущее или в загробную жизнь («град Божий»). Более реалистические теории социальных отношений рассматривают конфликт как постоянный и неустранимый компонент общественной жизни, включенный так или иначе и в структуру сотрудничества» [Там же]. Неустранимость конфликтов обнаруживается и в ходе правового анализа: «Было бы неправильно рассматривать правоотношения врача и пациента без учета реалий государственной российской медицины. Для реализации механизмов смены лечащего врача необходимо наличие в медицинской организации врача той же специальности. То есть должна быть минимальная возможность выбора специалиста» [11]. Признание неустранимости конфликтов требует постановки вопроса о средствах и способах реализации своих интересов конфликтующими сторонами. Данное Е.В. Осиповой определение интересов явно отсылает нас к предметному полю психологии: «Интерес — активная направленность человека на различные объекты, освоение которых оценивается им как благо. … Реализация интересов способствует повышению статуса личности, ее самооценки. Интересы всегда эмоционально окрашены и связаны с ценностным отношением человека к миру. Интересы социальных групп и общностей образуются на основе взаимодействия личных интересов, но не сводятся к ним» [20, с. 134].

Итак, эмпирически фиксируемый конфликт предполагает существование конфликтующих субъектов, имеющих различные интересы.

«Для современной философии субъект — это прежде всего конкретный телесный индивид, существующий в пространстве и времени, включенный в определенную культуру, имеющий биографию, находящийся в коммуникативных и иных отношениях с другими людьми», — считает В.А. Лекторский [15, с. 660]. Категория субъективного как принадлежащего субъекту требует эмпирической фиксации границ субъекта, поскольку «субъективное, переживаемое нами в качестве чисто «внутреннего» и сугубо личного, не является изначально данным, а строится субъектом… и сама степень переживания субъективного как «внутреннего» может быть различной в разных условиях» [16, с. 663]. Иными словами, границы субъекта и его идентичность определяются соотношением внутреннего и внешнего, но не являются неизменными.

Сходное понимание субъективности как принадлежности субъекту мы находим и в психологии. Взаимоположение «Я» и «не-Я», своего и чужого, формирование субъективности и ее распад при психической патологии обсуждаются в топологической и генетической (эволюционной) модели И.В. Журавлевым, А.Ш. Тхостовым [9]. Н. Мак-Вильямс дифференцирует психологические защиты по критерию границ — незрелые защиты имеют дело с границей между собственным «Я» и «не-Я», более зрелые «работают» с внутренними границами — между «Эго», «супер-Эго» и «Ид» или между наблюдающей и переживающей частями «Эго» [18]. Не вызывает возражений, что идентичность субъекта создается динамически, она не является окончательно заданным и устойчивым психическим феноменом. Ж. Бержере пишет: «Одна часть внешней реальности, переживаемая как позитивная и внушающая доверие, правильно воспринимается Я, но другая часть реальности, рассматриваемая как стесняющая, фрустрирующая, беспокоящая или опасная, оказывается либо деформированной в смысле большей безопасности, либо в большей или меньшей степени игнорированной» [4, с. 244].

Далее необходимо разделить конфликтность как характеристику личности и характеристику субъекта конфликта. Е.А. Сергиенко предлагает следующий вариант соотношения понятий «субъект» и «личность»: «Личность (персона) — это стержневая структура субъекта, задающая общее направление самоорганизации и саморазвития. Личность задает направление движения, а субъект — его конкретную реализацию через координацию выбора целей и ресурсов индивидуальности человека. Тогда носителем содержания внутреннего мира человека будет выступать личность, а реализацией в данных жизненных обстоятельствах, условиях, задачах — субъект» [24, с. 34—35]. Важной интегративной характеристикой субъекта является контроль поведения [25]. Смысловая организация сознания, как считает А.О. Прохоров, создает функциональную систему «ситуация — смысл — состояние»; отношения в этой системе центрированы ценностями, а состояние является результатом осмысления [23].

При анализе конфликта как конфликта субъектов, имеющих различные интересы, важно учитывать ограничения возможности использования категории субъективного. «Действия, будучи порождены субъектом и в этом смысле будучи субъективными, в то же время не принадлежат к субъективному миру в классическом его понимании, а относятся к сфере интерсубъективного, которая выходит за рамки противоположности субъективного и объективного. Эта противоположность не существует и в ряде других случаев… субъект может точно описывать то, что ему непосредственно дано, и тем не менее заблуждаться. Таковы, напр., иллюзии движения Солнца по небу или же иллюзии в отношении самого себя, самообманы», — пишет В.А. Лекторский [16, с. 663].

Таким образом, конфликт субъектов, имеющих несовпадающие интересы, не следует интерпретировать ни как субъективный (в противоположность объективному), ни как личностный конфликт. Корректнее говорить о манифестации постоянного, но скрытого или латентного конфликта по аналогии с манифестацией заболевания.

Можно сказать, что в психологическом плане конфликт является одним из системных качеств педиатрической помощи, поскольку интересы даже двух субъектов — родителей и медиков — в принципе не могут совпадать полностью. Данный момент точно сформулирован А.В. Козловой и И.А. Алленовой: «В институте учат подходам к болезни, а не к родителю, чей ребенок болен. Но ведь усилия врача должны быть направлены не против родителя, а против болезни. Без взаимодействия с родителем, сотрудничества с ним болезнь может выиграть» [14, с. 15].

Субъекты могут быть индивидуальными и коллективными [8], но действия от имени коллективного субъекта совершаются конкретным индивидом, «представляющим» коллективного субъекта в соответствии с собственными смыслами и состоянием. Среда, в которой эмпирически проявляются связанные с педиатрической помощью конфликты, характеризуется полисубъектностью и может быть описана как человекоразмерная система со встроенным метасистемным уровнем [30]. Ранее нами было показано, что рефлексивное осмысление полисубъектной ситуации создает угрозу психологической дестабилизации всех включенных субъектов [27]. А необходимость рефлексивного осмысления для врачей определяется, в частности, задачей снижения риска профессионального выгорания [19].

Теперь проинтерпретируем приведенный пример с позиций системно-субъектного подхода от высших системных уровней к низшим. Графическая иллюстрация приведена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Схема системной интерпретации конфликта по поводу
педиатрической помощи

 

Первый уровень — метасистемный — общество в целом как коллективный субъект.

Общество, заинтересованное в собственном сохранении и воспроизведении, создает социальный институт здравоохранения, составной частью которого является педиатрическая помощь. Поскольку родители, лечебное учреждение, органы управления здравоохранением, следственные органы в существенной мере «создают собой» общество, мы можем говорить, пользуясь терминологией А.В. Карпова, о системе с встроенным метауровнем [13].

Метасистемный уровень характеризуется детоцентрической установкой российского общества в целом. Детоцентрическая установка объединяет действующих на уровне системы коллективных субъектов вопреки расхождению их собственных интересов.

В юридическом аспекте системообразующим фактором является законодательная регуляция педиатрической помощи. Заметим, что ст. 7 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо указывает на приоритет охраны здоровья детей — психологическая детоцентрическая установка зафиксирована юридически.

Детоцентрическая установка как приоритет интересов ребенка по отношению к другим интересам не без оснований критикуется психологами [7; 35]. Но, как нам представляется, вопрос меры — в гегелевском смысле — важнее содержания. Каждый из действующих субъектов в некоторой степени амбивалентен в отношении педиатрической помощи. Каждый коллективный субъект, выделяемый далее на системном уровне, имеет свои собственные интересы, которые не связаны с оказанием помощи ребенку. В первую очередь, это интересы самосохранения субъекта. Любое заболевание ребенка, как правило, приводит к изменению планов, отношений родителей, перераспределению материальных ресурсов. В такой ситуации крайний детоцентризм с высокой вероятностью приведет к тому, что родители не обеспечат себя и ребенка необходимыми ресурсами. Но и противоположность — приоритет интересов родителей — для ребенка «ничем не лучше», т.к. она означает отказ родителей от педиатрической помощи. Амбивалентность неустранима и у других субъектов. Например, в отношении правонарушений — у следственных органов; в отношении больных с неблагоприятным прогнозом — у лечебного учреждения; в отношении орфанных (редких) заболеваний — у органов управления здравоохранением.

Детоцентрическая установка в приведенном примере вполне функциональна, но ее функциональность обнаруживается только на «встроенном» в педиатрическую помощь метасистемном уровне. Детоцентризм задает ориентиры для коллективных субъектов системы педиатрической помощи. Ограничивая на уровне педиатрической помощи как системы возможности защиты в ущерб ребенку собственных интересов коллективных субъектов (родители, лечебное учреждение, органы управления здравоохранением, следственные органы), детоцентризм весьма функционален для общества, судя по данным о динамике потерянных лет потенциальной жизни взрослого и детского населения [33].

Второй уровень — системный — включает четыре коллективных субъекта: это родители, следственные органы, органы управления здравоохранением, лечебное учреждение.

В рассматриваемом примере ребенок не может выступать в качестве субъекта в силу наступившего летального исхода. Однако системный семейный подход описывает различные варианты психологического влияния ушедших из жизни членов семьи [7]. Столь же важен другой момент. Как было показано ранее [28; 31], ребенок вообще не является действующим субъектом при оказании ему педиатрической помощи.  Юридически и практически действия от имени ребенка совершают родители, а ребенок влияет на педиатрическую помощь не прямо, а опосредованно — через родителей, психическое состояние которых меняется в зависимости от оценки оказанной ребенку педиатрической помощи [29].

С таким же основанием можно считать, что оценка ситуации родителями «усваивается» ребенком как в психологическом, так и в физиологическом плане. Например, ребенок в возрасте 8 месяцев, конечно, не может самостоятельно отказаться от профилактической прививки. А его беспокойство, капризы, плач могут вызвать у родителей опасения и привести к отказу. Но можно сказать, что существующие у родителей опасения вызвали «протестное» поведение ребенка, позволившее родителям отказаться от прививки, сняв тем самым психологическое напряжение.

Следовательно, летальный клинический исход в приведенном примере не меняет кардинально психологическую систему по отношению к ситуациям с более благоприятным исходом, хотя значительно повышает интенсивность переживаний индивидов, образующих коллективные субъекты. В психоаналитической терминологии [4; 18] аналогичные феномены обозначаются как эмоциональная загрузка.

Ребенок как индивидуальный субъект действует опосредованно — меняя своими действиями не собственно ситуацию, а оценку ситуации родителями.

В приведенном примере СМИ рассматриваются как внешняя по отношению к системе среда, поскольку они лишь «отражают» для субъектов конфликта их действия, поддерживая тем самым целостность системы. На месте официально зарегистрированных в соответствии с законодательством информационных источников могли бы оказаться социальные медиа (социальные сети, блоги, интернет-форумы), которые «свободнее» СМИ в выражении эмоций и в оценках. Но данный момент не изменил бы ситуацию существенно в психологическом плане.

Авторы не подвергают сомнению обоснованность теории социальных ролей как фиксации положения индивида в системе общественных отношений [2]. В предлагаемой модели понятие социальной роли характеризует взаимосвязь метасистемного и субсистемного уровней. Социальная роль фиксирует общее — «врач», а не «анестезиолог-реаниматолог детской клинической больницы № 1 г. Ярославля». На системном уровне под лечебным учреждением мы подразумеваем не любое лечебное учреждение, а вполне определенное. Разные лечебные учреждения, например, детская клиническая больница № 1 г. Ярославля и городская детская больница г. Рыбинска Ярославской области, неэквивалентны как коллективные субъекты по многим социальным, экономическим, организационным параметрам.

На системном уровне взаимодействие перечисленных коллективных субъектов неизбежно (в силу несовпадения интересов при связанности субъектов детоцентрической установкой как системообразующим фактором) имеет потенциально конфликтный характер. Термин «субъект» предполагает контроль поведения и некоторую свободу выбора. И действительно, у каждого коллективного субъекта есть возможность выбора направления защиты интересов, связанных с самосохранением, от других субъектов. Департамент здравоохранения и фармации может, например, поддержать родителей перед лечебным учреждением и лечебное учреждение — перед следственными органами.

Итоговый результат лишь частично зависит от действий каждого коллективного субъекта в отдельности, что согласуется с основными положениями системного подхода [13].

Если не принимать во внимание индивидуальные субъекты, ситуация на системном уровне может описываться в рамках теории рефлексивных игр [17]. Диапазон возможных действий каждого коллективного субъекта довольно жестко задан метасистемной детоцентрической установкой, правовыми нормами, экономическими условиями, доступными вариантами медицинской помощи.

Но существует и внутренняя конфликтность каждого коллективного субъекта, которая не описывается полностью в теории рефлексивных игр.

В приведенном примере оценка проводившегося лечения существенно затрагивает психическую стабильность родителей как коллективного субъекта. В случае неправильно проведенного лечения закономерно возникает вопрос об упущенных родителями для спасения ребенка возможностях и об адекватности выполнения ими родительских обязанностей. А в случае правильного, но безрезультатного лечения возбуждение уголовного дела «перенаправляет» переживания родителей, затрудняя прохождение траура и психологическое переживание тяжелой утраты [5].

Не меньшую угрозу подтверждение отрицательной оценки лечения следственными органами представляет для лечебного учреждения. В случае неправильно проведенного лечения ставится под вопрос работа учреждения в целом, возникают предпосылки для конфликта администрации и лечащих врачей. В случае правильного, но безрезультатного лечения «напрасное» возбуждение уголовного дела, «потерянные» на сомнения и обоснование лечения время и силы могут вызвать конфликт как с администрацией, так и с органами управления здравоохранением, которые «не защитили от необоснованных обвинений».

У Департамента здравоохранения и фармации как учредителя лечебного учреждения в случае неправильно проведенного лечения возникают предпосылки внешнего конфликта с администрацией лечебного учреждения, не обеспечившей необходимый уровень качества оказываемой помощи, и внутреннего конфликта — в связи с атрибуцией ответственности за невыполнение собственных функций по защите прав ребенка в сфере охраны здоровья согласно п. 1 ст. 16 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В случае правильного, но безрезультатного лечения Департамент здравоохранения и фармации «напрасно теряет» время и силы сотрудников (возможный внутренний конфликт) и решает проблему «защиты подведомственного учреждения от необоснованных обвинений» (возможный внешний конфликт).

В случае неподтверждения оценки медицинской помощи как недостаточной в следственном органе, возбудившем уголовное дело, создаются предпосылки для внутреннего конфликта — в связи с атрибуцией ответственности за недостаточный профессионализм, и внешнего конфликта — в связи с «помехами», созданными в работе лечебного учреждения. К сожалению, и подтверждение обоснованности возбуждения дела (установление вины медиков в наступившем исходе) в приведенном примере само по себе не исправило бы сложившуюся ситуацию и не исключило бы возможности повторения аналогичных ситуаций.

Поскольку эмпирически зафиксирована существенная неоднородность переживаемых в одинаковых ситуациях состояний родителей [29], правомерно предположить аналогичную неоднородность и у других субъектов. В приведенном примере имела место «нечеткость» оценок правильности проведенного лечения руководителем лечебного учреждения.

Проводя аналогию с индивидуальными субъектами, можно сказать, что на системном уровне конфликт как форма общественных отношений субъектов с несовпадающими интересами «включает» защитные механизмы у всех коллективных субъектов. Конфликты между коллективными субъектами с достаточной полнотой описываются на системном уровне, но конфликты внутри каждого субъекта и функциональные аналоги защитных механизмов у группового субъекта, на наш взгляд, точнее описываются не на системном, а на субсистемном уровне.

На третьем — субсистемном — уровне каждый из четырех субъектов (родители, лечебное учреждение, органы управления здравоохранением, следственные органы) представляет собой один или несколько индивидуальных субъектов, действующих от имени и в интересах группового субъекта.

На субсистемном уровне действуют индивидуальные субъекты, которым свойственны индивидуально-психологические особенности. В соответствии со своими психологическими особенностями субъекты осмысливают ситуацию взаимодействия и переживают соответствующие психические состояния. При существенном рассогласовании переживаемых состояний взаимодействие становится конфликтным.

Но психологическое содержание конфликтов детерминировано не только особенностями индивидуальных субъектов и ситуации их взаимодействия. Не менее значимым является влияние системного и метасистемного уровней. Конфликт индивидуальных субъектов на субсистемном уровне как бы «вырастает» из расхождения интересов коллективных субъектов на системном уровне, дополнительно «подпитываясь» психологическими особенностями индивидуальных субъектов.

На рисунке 1 мы видим, что при выделении даже только двух индивидуальных субъектов в каждом коллективном значительно увеличивается число возможных взаимодействий. Многообразие взаимодействий и возможностей соответствующих конфликтов на субсистемном уровне максимально.

Маловероятно, что сотрудник следственных органов как индивидуальный субъект испытывает неприязнь к хирургу-травматологу, который неудачно провел экстренную операцию и переживает в этой связи негативно окрашенное психическое состояние. Однако действия сотрудника следственных органов в рамках доследственной проверки по обращению родителей закономерно приведут к усугублению отрицательно окрашенного состояния врача. Аналогично — сотрудник органа управления здравоохранением, ограничивающий техническое обеспечение лечебного учреждения, руководствуется лимитами бюджетных ассигнований, а не собственной оценкой значимости приобретения медицинского оборудования.

Применительно к обсуждаемому примеру это означает, в частности, следующее. Действия следователя, возбудившего закрытое в дальнейшем уголовное дело, объясняются двумя группами психологических переменных одновременно. Во-первых, профессиональными обязанностями, конкретизированными коллективным субъектом. Во-вторых, психологическими особенностями индивидуального субъекта.

Вероятнее всего, для перехода латентного конфликта в открытый необходимо их однонаправленное совместное воздействие. Эмпирически прямо проверить данное предположение в реальной ситуации сложно, но возможна опосредованная проверка — по результатам реализации рекомендаций, основанных на предположении.

В приведенном примере конфликт между следственными органами — с одной стороны, и лечебным учреждением — с другой, возник «по поводу» педиатрической помощи, оказанной ненадлежащим образом, но его психологическим содержанием стало также психическое состояние родителей, переживающих утрату. По мере развития конфликта происходило неосознаваемое (или частично осознаваемое) отреагирование переживаний индивидуальными субъектами, взаимодействующими «внутри» коллективных. По мере отреагирования конфликт «исчерпал себя». Иными словами, действия коллективных субъектов, имеющие видимую предметную направленность на обеспечение качественной медицинской помощи, в психологическом плане выполнили и другую функцию — регуляцию психического состояния индивидуальных субъектов.

Предложенная модель позволяет объяснить возникшие в описанном примере затруднения в работе лечебного учреждения. Описание конфликта приведено «на языке» системного уровня и закономерно «уводит» внимание участников от уровня, на котором в действительности возникают трудности. На уровне коллективного субъекта затруднений в работе лечебного учреждения нет — больница продолжает работу в соответствии с государственным заданием. Затруднения имеют место на субсистемном уровне, где происходят изменения психического состояния индивидуальных субъектов. И психологическая работа с конфликтом должна проводиться на соответствующем — субсистемном — уровне. Работа средствами системного уровня (оптимизация порядка рассмотрения обращений родителей детей-пациентов, работы врачебной комиссии медицинской организации, программ повышения качества педиатрической помощи и др.) даст результаты на соответствующем уровне, не затрагивая собственно психологическую основу затруднений.

Наукообразное усложнение простой в обыденно-практическом плане ситуации не является целью авторов. Но отсутствие в научной литературе эффективных решений, соответствующих видимой «простоте» конфликтов по поводу педиатрической помощи, вызывает большие сомнения в действенности «простых решений сложных проблем».

В заключение подведем краткие итоги проведенного анализа и определим перспективы дальнейшей разработки обсуждаемой проблемы.

1.

Конфликты по поводу педиатрической помощи эмпирически наблюдаются лишь на субсистемном уровне, на котором действуют индивидуальные субъекты, имеющие психологические особенности и переживающие соответствующие психические состояния.

2.

Психологическое содержание конфликтов детерминировано не только психологическими особенностями индивидуальных субъектов (описываемыми в ряде исследований как конфликтность родителей и медиков). Не менее значимым является влияние системного и метасистемного уровней.

3.

На метасистемном уровне педиатрическая помощь характеризуется детоцентрической установкой, обеспечивающей сохранение и воспроизводство общества — одну из функций медицинской помощи, частью которой является педиатрия. Адекватная мера реализации детоцентрической установки в современном обществе обеспечивается неустранимо конфликтным характером взаимодействия на системном уровне групповых субъектов (родители, лечебное учреждение, органы управления здравоохранением, следственные органы).

4.

Ни на метасистемном, ни на системном, ни на субсистемном уровне ребенок, в интересах которого оказывается помощь, не является действующим субъектом, но на субсистемном уровне максимальна роль индивидуально-психологических особенностей ребенка, проявляющихся опосредованно, через оценку ситуации родителями с учетом реакций ребенка.

5.

На субсистемном уровне индивидуальные субъекты действуют, идентифицируясь с групповыми субъектами системного уровня. В каждой новой ситуации степень идентификации индивидуального субъекта с групповым (граница субъекта) может быть различной, в зависимости от индивидуально-психологических особенностей индивидуального субъекта. Не исключена возможность конфликта идентификаций при попытке индивидуального субъекта идентифицироваться с несколькими групповыми, когда он действует, например, одновременно как врач и как родитель.

6.

Психологическая оптимизация конфликтов по поводу педиатрической помощи должна учитывать детерминацию субсистемного уровня системным. Направленность на отсутствие конфликтов нереалистична и, возможно, опасна в отдаленной перспективе, поскольку именно конфликтность взаимодействия на системном уровне обеспечивает баланс, необходимый для реализации метасистемной функции медицинской помощи.

7.

Относительная свобода идентификации индивидуального субъекта субсистемного уровня с групповым субъектом системного уровня позволяет оптимистично оценить перспективы продуктивного психологического управления конфликтами в следующих направлениях:

7.1.

Распределение функции группового субъекта между индивидуальными субъектами с учетом их психологических особенностей и оптимизация взаимодействия индивидуальных субъектов в интересах группового.

7.2.

Снижение психологического напряжения индивидуального субъекта из-за «конфликтной идентификации» одновременно с разными групповыми субъектами.

7.3.

Поиск путей обеспечения и изучение психологических механизмов оптимальной степени идентификации индивидуального субъекта с групповым.

 

Литература

1.   Анализ взаимодействия «родитель-врач» в ситуации травм, приводящих к тяжелой инвалидизации детей на ранних этапах восстановления / В.И. Быкова, Е.А. Львова, В.И. Лукьянов [и др.]. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2014. – № 4(42). – С. 79–87.

2.   Андреева Г.М. Социальная психология: учебник для высших учебных заведений. – 5-е изд., испр. и доп. – М.: Аспект Пресс, 2003. – 364 с.

3.   Белая халатность: малыш умер, потому что врачи не назначали лечение // Золотое кольцо. – 2014, 4 апреля [Электронный ресурс]. – URL: http://www.goldring.
su/news/show/108917/

4.   Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология: теория и клиника. – М: МГУ им. М.В. Ломоносова, 2001. – 400 с.

5.   Боулби Д. Создание и разрушение эмоциональных связей. – М.: Академический Проект, 2004. – 232 с.

6.   В Ярославле невнимательность врачей погубила пятилетнего ребенка. Телеканал "Первый Ярославский". – 2014, 4 апреля [Электронный ресурс]. – URL: http://1yar.tv/ru/article/all/short_news/34562

7.   Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. – М.: «Когито-Центр», 2009. – 182 с.

8.   Журавлев А.Л. Коллективный субъект: основные признаки, уровни и психологические  типы  //  Психологический  журнал.  –  2009.  –  Т. 30. – № 5. – С. 72–80.

9.   Журавлев И.В., Тхостов А.Ш. Субъективность как граница: топологическая и генетическая модели // Психологический журнал. – 2003. – Т. 24. – № 3. – С. 5–12.

10.   Здравомыслов А.Г. Конфликт социальный // Новая философская энциклопедия: в 4 т. – М.: Мысль, 2010. – Т. 2. – С. 301–303.

11.   Зубков Д.С., Вялов И.С. Отказ врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Требование пациента о замене лечащего врача // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 17. – С. 8–10.

12.   Кант И. Критика чистого разума / Сочинения: в 8 т. – М.: Чоро, 1994. – Т. 3. – 741 с.

13.   Карпов А.В. Психология сознания: Метасистемный подход. – М.: РАО, 2011. – 1088 с.

14.   Козлова А.В., Алленова И.А. Конфликт родителей и персонала детской больницы: психологические причины и пути преодоления // Детская больница. – 2012. – № 2. – С. 13–17.

15.   Лекторский В.А. Субъект // Новая философская энциклопедия: в 4 т. – М.: Мысль, 2010. – Т. 3. – С. 659–660.

16.   Лекторский В.А. Субъективное // Новая философская энциклопедия: в 4 т. – М.: Мысль, 2010. – Т. 3. – С. 662–663.

17.   Лефевр В.А. Лекции по теории рефлексивных игр. – М.: «Когито-Центр», 2009. – 218 с.

18.   Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / пер. с англ. – М.: Класс, 2001. – 480 с.

19.   Орел В.Е. Синдром психического выгорания личности – М.: ИП РАН, 2005 – 329 с.

20.   Осипова Е.В. Интерес // Новая философская энциклопедия: в 4 т. – М.: Мысль, 2010. – Т. 2. – С. 134.

21.   По факту смерти 5-летнего мальчика возбуждено уголовное дело. – Новости Следственного комитета РФ. – 2014, 04 Апрель [Электронный ресурс]. – URL: http://sledcomrf.ru/news/125545-po-faktu-smerti-5-letnego.html

22.   Привалова Т.Е., Шадрин С.А., Швец Е.Н. Медико-социальные аспекты неэффективности профилактической помощи детям дошкольного возраста // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т. 5. – № 4. – С. 65–69.

23.   Прохоров А.О. Смысловая регуляция психических состояний. – М.: «Институт психологии РАН», 2009. – 352 с.

24.   Сергиенко Е.А. Субъект и личность: поиск единства и специфики // Мир психологии. – 2012. – № 3. – С. 30–49.

25.   Сергиенко Е.А., Виленская Г.А., Ковалева Ю.В. Контроль поведения как субъектная регуляция. – М.: «Институт психологии РАН», 2010. – 352 с.

26.   СК возбудил дело по факту смерти 5-летнего мальчика в Ярославле. – ГТРК "Ярославия". – 2014, 4 апреля [Электронный ресурс]. – URL: http://www.vesti.ru/doc.
html?id=1445391

27.   Солондаев В.К. Дестабилизация субъекта в процессе рефлексии // Рефлексивные процессы и управление. – 2011. – Т. 11. – № 1–2. – С. 34–45.

28.   Солондаев В.К. Возможности экспериментального исследования взаимодействия «врач – родители больного ребенка» // Экспериментальный метод в структуре психологического знания / отв. ред. В.А. Барабанщиков. – М.: Институт психологии РАН. – 2012. – С. 696–700.

29.   Солондаев В.К., Конева Е.В., Четвертаков Ю.В. Возможности идентификации психического состояния родителей ребенка-пациента // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2015. – № 3(32) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 25.07.2016).

30.   Солондаев В.К., Олендарь Н.В. Перинатальная психология в практическом здравоохранении: системный анализ // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – № 6(17) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 24.07.2016).

31.   Солондаев В.К., Панина Ю.Ф. Анализ сюжетов взаимодействия врач – родители больного ребенка // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2009. – № 1 [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 24.07.2016).

32.   Состояние педиатрии в России. Опрос населения. – Фонд Общественное Мнение. – 19.04.2007 [Электронный ресурс]. – URL: http://bd.fom.ru/report/map/d07
1621 (дата обращения: 24.07.2016).

33.   Cоциально-демографические потери, обусловленные смертностью населения России в период реформ (1989–2007 гг.) / В.Г. Семенова, Г.Н. Евдокушкина, Л.А. Гаврилов [и др.] // Социальные аспекты здоровья населения. – 2009. – № 1(9) [Электронный ресурс]. – URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view
/103/27/ (дата обращения: 24.07.2016).

34.   Степин В.С. Теоретическое знание. – М.: Прогресс-Традиция, 2000. – 743 с.

35.   Улыбина Е.В. Инцестуозная реальность детства в современной культуре // Мир психологии. – 2002. – № 1. – С. 30–46.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9: 616-053.2-08

Солондаев В.К., Олендарь Н.В., Конева Е.В. Конфликт в связи с педиатрической помощью: системный анализ // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – N 4(39) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год