Дубровский

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Гуреева И.Л., Голиков К.В., Гомзякова Н.А.
(Санкт-Петербург, Россия)

 

 

Гуреева Ирина Лазаревна

Гуреева Ирина Лазаревна

–  кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Санкт-Петербург, 197022, Россия.
Тел.: 8 (812) 338-78-12.

E-mail: irin1974@yandex.ru

Голиков Константин Вячеславович

Голиков Константин Вячеславович

–  врач-невролог высшей квалификационной категории, заведующий отделением неврологии № 1; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2», Учебный пер., д. 5, м. Озерки, Санкт-Петербург, 194354, Россия. Тел.: +7 (812) 338-94-36.

E-mail: dr_golikov@mail.ru

Гомзякова Наталья Александровна

Гомзякова Наталья Александровна

–  студентка 6 курса факультета клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Санкт-Петербург, 197022, Россия.

E-mail: astragothic@gmail.com

 

Аннотация. Данная работа посвящена исследованию когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В основу исследования легло предположение, что при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу наиболее сильно нарушаются память и внимание. Такие пациенты часто страдают депрессивными и тревожными расстройствами. Поскольку когнитивные и эмоциональные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента, представлялось важным оценить когнитивное и эмоциональное состояние, а также качество жизни пациентов с помощью набора нейропсихологических методик. В работе рассмотрена степень нарушения когнитивных функций, а именно мнемических, праксических, аттентивных. Исследован эмоциональный статус. Определены дальнейшие ориентиры по разработке краткосрочных нейрореабилитационных программ, направленных на раннее восстановление когнитивных функций. Спланирован дальнейший вектор исследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Выделены направления нейропсихологического сопровождения пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения.

Ключевые слова: когнитивные нарушения; нейропсихологическое исследования; депрессия; тревога; острое нарушение мозгового кровообращения; нарушения памяти; нарушение внимания.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Актуальность нейропсихологических исследований особенностей эмоционально-личностной и когнитивной сфер больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) обусловлена тем, что проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из важных медико-социальных проблем современности [8]. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12—15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10000 населения. К труду возвращаются 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400—450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них умирают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами [6]. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, хороший эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов [14].

Одним из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные расстройства, проявляющиеся снижением памяти, внимания, умственной работоспособности и интеллекта [7]. Этому аспекту острых нарушений мозгового кровообращения уделяется мало внимания, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента [9]. Иногда постинсультные когнитивные нарушения достигают степени деменции. Расстройства памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23—55% больных в первые 3 мес. после инсульта, однако к концу 1-го года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11—31%. Так, по данным А.Н. Бойко и соавт., частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигает 68% [21]. По многим данным, когнитивные нарушения наблюдаются у 40—70% больных, перенесших инсульт [10; 12; 18]. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес. после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [22]. У больных, перенесших инсульт в возрасте 60—69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70—79 лет — в 26% случаев, старше 80 лет — в 36% случаев. Частота недементных когнитивных нарушений еще бóльшая. По некоторым данным, повторные инсульты ассоциируются с более высоким риском развития когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды: в первые 3 месяца после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения) [3].

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в 3 раза, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию [13; 15]. При сосудистой деменции характерна высокая смертность больных. Продолжительность их жизни на 20—30% меньше, чем у лиц, страдающих слабоумием альцгеймеровского типа [11]. Когнитивные нарушения служат одним из основных синдромов хронических сосудистых заболеваний головного мозга: дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоэнцефалопатии, хронической ишемии мозга. Наиболее выраженный характер они приобретают при такой форме гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия [20]. На ранних стадиях субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии снижение когнитивных функций характеризуется замедлением психических процессов, их инертностью, снижением оперативной памяти, ослаблением внимания. Больным становится трудно осмыслить большое количество информации, что приводит у лиц, занятых умственным трудом, к определенному снижению работоспособности. Особенно это касается людей тех профессий, где постоянно требуется усвоение нового материала: учителей, врачей, научных работников, общественных и политических деятелей, бизнесменов, работников искусств [26]. При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, особенно на ранних стадиях, редко страдают такие высшие корковые функции, как гнозис, праксис, речь, письмо, счет. Для нарушения когнитивных функций при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии характерен так называемый «подкорковый» тип когнитивной дисфункции, основу которой составляет нарушение динамики психической деятельности, характеризующееся:

• 

снижением внимания;

• 

снижением психической деятельности (вплоть до аспонтанности);

• 

замедлением всех психических процессов;

• 

флюктуативностью когнитивных нарушений;

• 

относительной сохранностью профессиональных возможностей и полной самостоятельностью в быту [4; 5].

При сосудистом поражении головного мозга (остром или хроническом) довольно часто развиваются аффективные расстройства, которые носят название «сосудистая депрессия». Депрессия формируется у 1/3 пациентов, имеющих в анамнезе ОНМК, и у около 2/3 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [16].

Современная нейропсихология рассматривает эмоциональные явления как сложные системные образования, на которые распространяются все положения о мозговой организации высших психических функций, разработанные А.Р. Лурией и его школой [19].

Можно выделить следующие положения нейропсихологического подхода к изучению эмоциональной сферы.

Во-первых, эмоциональные явления, как и психологические явления, относящиеся к когнитивной сфере, являются системными по психологической структуре и осуществляются с помощью системных мозговых механизмов. Системный характер этих мозговых механизмов предполагает системный характер их строения и обеспечения, т.е. существование особых функциональных систем, объединяющих различные звенья этих механизмов в единое целое и направленных на реализацию различных поведенческих актов, сопровождающихся особым эмоциональным подкреплением. Специфику эмоциональной сферы составляет интимно-тесная связь эмоциональных процессов с мотивационно-потребностной сферой [1; 2].

Системные представления о работе обеспечивающих эмоции мозговых механизмов означают, что эмоции связаны не с работой какой-то одной мозговой структуры («центра» или целого «эмоционального мозга»), а множества структур, размещенных в различных областях головного мозга (коре и подкорковых образованиях). Условно можно выделить такую категорию, как «эмоциональная функциональная система», поскольку подкрепление — положительное или отрицательное — завершает любой поведенческий акт. Однако стоит отметить, что эмоциональное переживание отличается от простого «удовлетворения/неудовлетворения» достигнутым результатом, которое завершает каждый поведенческий акт. В связи с этим можно предположить, что, наряду с механизмами простого подкрепления, участвующими в различных поведенческих актах, следует выделять механизмы особого, собственно эмоционального подкрепления, обеспечивающие сложные, качественно различные эмоциональные явления у человека, опирающиеся на более элементарные базальные эмоции. Именно данные механизмы и являются звеньями, входящими в «эмоциональную функциональную систему» [23].

Во-вторых, нейропсихологический подход к изучению эмоций предполагает, что различные параметры эмоций (такие, как знак, модальность, осознанность, подчинение произвольному контролю и др.) являются системными качествами и как таковые связаны с работой различных мозговых структур. Следовательно, поражение той или иной структуры, входящей в эмоциональную функциональную систему, приведет к нарушению определенного, именно этого, а не другого, параметра эмоции [25].

В-третьих, нейропсихологический подход к изучению эмоции предполагает, что поражение того или иного звена эмоциональной функциональной системы — или определенного фактора — должно привести не к изолированному нарушению эмоциональной сферы определенного характера, а к целой совокупности нарушений, т.е. к особого рода «эмоциональному синдрому», который складывается из различных форм нарушения определенного аспекта эмоциональной сферы.

В-четвертых, нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений должен предполагать также анализ уровневой организации эмоциональной сферы.

В-пятых, нельзя не учитывать и большой разнородности тех эмоциональных явлений, которые объединяются понятием «эмоционально-личностная сфера». Если исходить из самой простой их классификации — из деления эмоциональных явлений на эмоциональные состояния (фон), эмоциональные реакции (процессы) и эмоционально-личностные качества, — то нельзя не предположить, что эти явления обеспечиваются различными по сложности и структуре мозговыми образованиями [24].

Актуальность исследования: По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся: 1) двигательные нарушения — 81%; 2) речевые нарушения (афазия) — 35,9%; дизартрия — 13,4%; 3) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) — 26%; 4) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) — 20—60% нарушений [17].

Поскольку ОНМК — это одно из наиболее распространенных и опасных по течению и исходу заболеваний, актуальным является изучение когнитивных и эмоционально-личностных особенностей у таких больных, чтобы помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных и реабилитационных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания и повышения качества жизни больных.

Цель: Исследовать эмоциональные и когнитивные нарушения у пациентов после ОНМК.

Задачи:

1.

Измерить степень когнитивных нарушений при ОНМК по ишемическому типу.

2.

Оценить эмоциональное состояние пациентов с ОНМК по ишемическому типу, в частности, проявления депрессии и тревоги.

3.

Исследовать субъективный уровень качества жизни.

Набор проводимых методик:

1.

Монреальская шкала когнитивной оценки (MOCA).

2.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (англ. Hamilton Rating Scale for Depression, сокр. HDRS).

3.

Шкала тревоги Гамильтона (англ. The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS).

4.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) субъективной оценки качества жизни.

Объект исследования: пациенты, перенесшие ОНМК по ишемическому типу (26 человек). Из них — 13 женщин и 13 мужчин. Средний возраст — 63 года.

Дополнительные условия выборки: исследуемые находились в ясном сознании, были доступны продуктивному контакту и не имели выраженной афазии.

Место проведения: городская многопрофильная больница № 2, г. Санкт-Петербург. Отделение неврологии № 1 — с инсультным блоком.

Интерпретация полученных данных

• По средним значениям МOCA-теста были выявлены когнитивные нарушения разной степени выраженности у подавляющего большинства обследованных пациентов.

 

Рисунок 1. Средние значения МОСА-теста

 

Необходимо отметить, что у пациентов наиболее сильно нарушены показатели зрительно конструктивных и исполнительных навыков (МОСА_1: 3,7 из 5), памяти (МОСА_6: 2 из 5), внимание (МОСА_3: 5,3 из 6) и речь (МОСА_4: 1,8 из 3). Показатели абстракции (МОСА_5: 1,7 из 2) и ориентации (МОСА_7: 5,7 из 6) снижены незначительно. Номинативная функция речи («называние», МОСА_2: 3 из 3) по данному тесту — без нарушений.

Следует сказать, что несколько заданий из субтеста «Речь» в данном тесте тесно связаны с памятью, так как требуется слово в слово повторить сложное предложение.

В среднем по тесту набрано менее 26 баллов (МОСА Total: 23,2 из 30), что указывает на наличие когнитивных нарушений.

 

• По средним значениям шкалы депрессии и тревоги Гамильтона состояний депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) у пациентов выборки не наблюдается, показатели — в пределах нормы (0—7), при этом показатели тревоги ниже, чем депрессии. По средним показателям ВАШ (VAS), обследуемая группа оценила своё качество жизни как «чуть выше среднего» (5,7 из 10).

 

Рисунок 2. Средние значения по ВАШ, шкалам депрессии и
тревоги Гамильтона

 

Можно предположить, что депрессивные и тревожные расстройства у пациентов в остром периоде при ОНМК не выражены по причине отсутствия полного осознания случившегося и снижения критики к своему состоянию, а также из-за наличия достаточно серьезных когнитивных нарушений. Также важно отметить, что, чем ниже степень когнитивных нарушений, тем выше уровень депрессивных и тревожных проявлений. Возможно, эмоциональные нарушения могут актуализироваться у пациентов в следующих периодах заболевания.

По данным корреляционного анализа выявлены следующие взаимосвязи:

1.

Внимание по MOCA-тесту имеет положительные средне-значимые связи с показателями абстракции по MOCA-тесту (r = 0,390).

2.

Обнаруживается сильная связь между депрессией и тревогой по Гамильтону (r = 0,842).

3.

Показатель ВАШ (субъективная оценка качества жизни) имеет отрицательные средне-значимые связи с депрессией (r = −0,551) и тревогой по Гамильтону (r = −0,442). Данная отрицательная связь может быть обусловлена личностными особенностями испытуемых или эмоциональной поддержкой семьи (семейная координация, положительная переоценка ситуации, снижение критичности к своему состоянию).

Выводы

1.

У пациентов после ОНМК по ишемическому типу в большей степени нарушаются следующие когнитивные функции: память, внимание, зрительно-конструктивные/исполнительные навыки, речь, чтение, письмо и понимание сложных инструкций. Обнаружено, что зрительно-конструктивные/исполнительные навыки отражаются на навыках чтения, письма и понимания сложных инструкций.

2.

У обследуемой группы пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу, в остром периоде не обнаруживаются негативные эмоциональные состояния, в частности тревога и депрессия, по причине прогрессирования когнитивных нарушений и фокусирования пациентов на доминирующих неврологических симптомах.

3.

Субъективная оценка качества жизни у пациентов с ОНМК в остром периоде имеет средние значения в силу недостаточного осознания больными случившейся с ними катастрофы и снижения критики к своему состоянию.

4.

Проведенное исследование позволяет выделить следующие направления нейропсихологического сопровождения пациентов после ОНМК:

 

• 

разработка чувствительных пакетов нейропсихологических методик для пациентов после ОНМК, находящихся в разных периодах заболевания, для своевременного выявления когнитивных и эмоциональных нарушений;

 

• 

разработка краткосрочных и долгосрочных нейрореабилитационных программ, направленных на восстановление когнитивных функций и коррекцию эмоциональных нарушений.

Заключение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой и достойны особого внимания.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды: в первые 3 месяца после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения). Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в 3 раза, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию [4].

Для быстрой диагностики в отделении неврологии, из-за ограничения во времени, часто применяются чувствительные экспресс-методики, но по возможности, для повышения уровня информативности, качества и точности нейропсихологической диагностики, в том случае, если позволяет состояние пациента, важно использовать расширенный пакет патопсихологических и нейропсихологических тестов.

Когнитивные и эмоциональные нарушения способствуют снижению и ограничению эффективности реабилитационных мероприятий, вследствие чего нарушается и без того нелегкое взаимодействие больного с окружающим миром. Поэтому ранняя диагностика данных нарушений и включение их в программу восстановительного лечения играют стратегически значимую роль.

 

Литература

1.   Астенические расстройства в терапевтической практике. Руководство по диагностике и лечению / под ред. А.В. Шаброва, С.Л. Соловьевой. – СПб., 2011. – 288 с.

2.   Астения у пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями / И.А. Щукин, А.В. Лебедева, В.И. Чубыкин [и др.]. – Клиницист. – 2013. – № 2. – С. 64–71.

3.   Базеко Н.П., Алексеенко Ю.В. Инсульт: программа возврата к активной жизни. – М.: Медицинская литература, 2004. – 253 c.

4.   Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике // Нервные болезни. – 2004. – № 1. – С. 19–20.

5.   Виленский Б.С., Семенова Г.М. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) // Неврологический журнал. — 2000. — Т. 5, № 4. — С. 10–13.

6.   Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. – М.: Медицина. – 1987. – 224 c.

7.   Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой. – 2-е изд. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. – 323 с.

8.   Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. – 2003. – № 8. – С. 4–9.

9.   Захаров В.В., Вахнина Н.В. Инсульт и когнитивные нарушения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. – № 2. – С. 8–16.

10.   Когнитивные расстройства у больных в остром периоде ишемического инсульта / М.А. Трясунова, К.И. Агафонов, А.В. Кудрявцева [и др.] // Смоленский медицинский альманах: материалы IV Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века». – Смоленск, 2016. – С. 253–256.

11.   Краснов В.Н. Проблемы современной диагностики депрессии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 11–2. – С. 3–10.

12.   Ларина О.Д., Шевцова Е.Е. Система полипрофессионального взаимодействия специалистов как условие создания единого реабилитационного пространства специализированной службы нейрореаблитации г. Москвы // Специальное образование. – 2014. – № 4(36). – С. 24–39.

13.   Неврология для врачей общей практики / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева [и др.]; под ред. А.М. Вейна. – 2-е изд., доп. – М.: Эйдос Медиа, 2002. – 430 с.

14.   Нейропсихологическая диагностика и нейропсихологическая реабилитация нарушений управляющих (регуляторных) функций и критичности при повреждениях головного мозга. Клинические рекомендации / Т.В. Ахутина, Н.А. Варако, В.Н. Григорьевa [и др.]. – М., 2015. – 36 с.

15.   Постинсультное генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, диагностика, клиническая типология / Я.Е. Фрис, Л.А. Шелякина, П.Р. Камчатнов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110, № 9. – С. 4–7.

16.   Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт. Возможные этиологические и патогенетические корреляции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–92.

17.   Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: учебное пособие. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс_информ, 2013. – 554 с.

18.   Тонконогий И.М. Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) / под. ред. Ю.В. Микадзе. – М.: ПЕР СЭ, 2010. – 69 с.

19.   Фадеев П.А. Инсульт. – М.: ООО «Издательство «Мир и образование», 2013. – 157 с.

20.   Хомская Е.Д. Нейропсихология: учебник для вузов. – 4-е изд. – СПб.: Питер, 2016. – 508 с.

21.   Эмоциональные расстройства и качество жизни у пациентов с постинсультной астенией / М.Л. Чухловина, А.Н. Бойко, А.В. Лебедева [и др.] // Журнал  неврологии  и  психиатрии им.  С.С. Корсакова. – 2013. – T. 113, № 11. С. 27–33.

22.   Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Деменции: руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 272 с.

23.   Clinical neuropsychology: a practical guide to assessment and management for clinicians / ed. by L.H. Goldstein, J.E. McNeil. – 2nd ed. – Wiley-Blackwell. – 2012. – 624 p.

24.   Neuropsycological rehabilitation theory, models, therapy and outcome / B.A. Wilson, F. Gracey, J.J. Evans [et al.] // Cambridge University Press. – 2013.

25.   Oxford textbook of neurorehabilitation / ed. by V. Dietz, N. Ward. – Oxford University Press, 2015. – 472 p.

26.   Survival in Alzheimer’s Disease and Vascular Dementia // L.L. Barclay, A. Zemcov, J.P. Blass [et al.] // Neurology. – 1985. – Vol. 35. – P. 834–840.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9: 616.831–005

Гуреева И.Л., Голиков К.В., Гомзякова Н.А. Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 2(43) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год