Цветкова Л.С.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Интернозологическая диагностика в пограничной психиатрии

Бородин В.И. (Москва, Россия)

 

 

Бородин Владимир Иванович

Бородин Владимир Иванович

–  доктор медицинских наук, профессор; федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пер. Кропоткинский, 23, Москва, 119991, Россия. Тел.: 8 (495) 637-35-55.

E-mail: bor111@yandex.ru

 

Аннотация. Необходимость реабилитационных мероприятий для больных с пограничными психическими расстройствами (ППР) исходит из предрасположенности большинства ППР к хроническому течению. Лечебно-реабилитационный подход к ППР давно известен отечественной пограничной психиатрии. В связи с этим методология реабилитации в пограничной психиатрии должна строиться на основе системного подхода ко всем без исключения аспектам представленной в ней клинической реальности. В статье акцентированы общие особенности пограничной психопатологической симптоматики, включая ее неспецифический характер, полиморфизм, высокую субъективную значимость. Отмечается, что разнообразные по клинической структуре пограничные состояния имеют сходные тенденции и механизмы синдромокинеза и синдромогенеза, демонстрируя тем самым клинико-патогенетическое единство ППР. Кроме того, для клинической картины любого ППР характерна широкая представленность психологически понятного содержания в структуре болезненных переживаний пациента. Конгруэнтность содержания болезненных переживаний реальности у больных с ППР обеспечивает возможность переработки и интеграции их в процессе психотерапевтических и психосоциальных реабилитационных воздействий. Исходя из этого подчеркивается ограниченность традиционного клинико-нозологического подхода к диагностике и лечению пограничных психических расстройств. В качестве альтернативы обоснован интернозологический подход, подразумевающий необходимость учета уровня защитного функционирования личности, а также выделения объективной и субъективной составляющих в структуре общей оценки состояния конкретного пациента. Основная его цель — получение прямого доступа именно к общей (неспецифической) психопатологической симптоматике. Практическая реализация интернозологического подхода невозможна вне контекста интерсубъективности, подразумевающей полноценные диадные взаимоотношения «врач —  пациент». В то же время соблюдение принципа партнерства во взаимоотношениях между врачом и пациентом в рамках единого лечебно-диагностического процесса не должно оказывать искажающего влияния на объективную оценку психического состояния больного.

Ключевые слова: пограничная симптоматика; защитные механизмы; интернозологический диагноз.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Необходимость реабилитационных мероприятий для больных с пограничными психическими расстройствами (ППР) исходит из предрасположенности большинства ППР к хроническому течению. В этом плане они практически не отличаются от таких заболеваний, как шизофрения и биполярное аффективное расстройство [7]. У большинства пациентов с ППР, обращающихся к врачам общей практики, отмечаются разного рода невротические нарушения длительностью от года до 10 и более лет [6], включая даже повышенный риск смертности среди больных, страдающих т.н. «тяжелыми» неврозами [8]. Помимо этого, у больных с хроническими невротическими расстройствами определяются разнообразные социальные трудности, вплоть до общей неудовлетворенности жизнью, зависящие от выраженности клинических проявлений [3].

Лечебно-реабилитационный подход к ППР давно известен отечественной «малой» (или пограничной) психиатрии. В частности, основоположник московской психотерапевтической школы С.И. Консторум интенсивно использовал метод т.н. «трудового активирования» в процессе лечения и реабилитации больных с агорафобией в структуре разработанной им активирующей терапии [2].

Сегодня не вызывает сомнений, что методология реабилитации в пограничной психиатрии должна строиться на основе системного подхода ко всем без исключения аспектам представленной в ней клинической реальности. Исходя из этого, крайне важно выделить некоторые принципиальные особенности ППР и пограничной психиатрии как особой научно-практической области медицины и пересмотреть ряд понятий, связанных с вопросами лечения и реабилитации соответствующего контингента пациентов.

К числу определяющих особенностей пограничной психопатологической симптоматики, помимо непсихотического уровня расстройств, следует отнести высокий удельный вес и разнообразие неспецифической (общей) симптоматики в клинической картине любого ППР. Некоторые исследователи прямо говорят, что для различных «невротических» состояний характерны множественные неспецифические проявления, «объективно не значимые, а субъективно очень значимые» [5]. Последние слова прямо указывают на проблемы, возникающие в связи с дифференциальной диагностикой клинических вариантов ППР, и напоминают тот факт, что выделяемые дифференциально-диагностические различия между ними, скорее, их объединяют, нежели разъединяют [1]. Разнообразные по своей клинической структуре пограничные состояния имеют сходные тенденции и механизмы в плане как синдромокинеза, так и синдромогенеза. Налицо клинико-патогенетическое единство ППР, еще более увеличивающее объективную клиническую значимость неспецифической или общей пограничной психопатологической симптоматики.

Для клинической картины любого ППР характерна и широкая представленность психологически понятного содержания в структуре болезненных переживаний пациента. Этим ППР отличаются от психозов, при которых содержание болезненных переживаний пациентов непосредственно психологически малопонятно и драматически не конгруэнтно объективной реальности. Напротив, именно конгруэнтность содержания болезненных переживаний реальности у больных с ППР обеспечивает возможность переработки и интеграции их в процессе психотерапевтических и психосоциальных реабилитационных воздействий.

Вышеописанные клинические особенности симптоматики ППР не позволяют полностью уместить ее в прокрустово ложе привычных для психиатров клинических понятий. Традиционный клинический подход в пограничной психиатрии приходится дополнять «диким» образом клинико-психологическими описаниями и интерпретациями за рамками жесткой психопатологической парадигмы. Последующая интеграция психопатологических и клинико-психологических описаний в силу полярной разницы исходных позиций (психопатологическая форма vs психическое содержание) может осуществляться только по принципу простой суммы, что и демонстрирует осевая диагностика в структуре международных классификаций психических расстройств.

Все сказанное, однако, не позволяет говорить о каком-либо отказе от клинического подхода в пограничной психиатрии как некой особой области, выходящей за рамки медицины. Такой отказ неизбежно приведет к размыванию или полной утрате клинической реальности самих ППР. Речь может идти лишь об особенностях и модификациях диагностики в пограничной психиатрии, выражающихся в придании гораздо большей значимости неспецифической (общей) симптоматике в структуре ППР по отношению к клинически дифференцированным проявлениям, на основе которых устанавливается окончательный нозологический диагноз.

Для классической парадигмы дифференциальной диагностики в медицине и психиатрии характерно вынесение за скобки неспецифических клинических проявлений на заключительном этапе с целью максимальной валидизации основного клинического диагноза, опирающегося на наиболее специфические симптомы. Из-за этого неспецифическая симптоматика уходит на второй клинический план. Если учитывать, что удельный вес и клиническая значимость неспецифической психопатологической симптоматики в пограничной психиатрии гораздо выше, по сравнению с «большой» психиатрией, то становится очевидным, какой огромный объем клинического материала фактически выпадает из картины заболевания.

Кроме того, уже на этапе диагностики в отношениях между врачом и пациентом возникает расхождение: с точки зрения врача (объективная оценка), наиболее значимы нозологически специфические симптомы и наименее — неспецифические (общие) психопатологические проявления; с точки зрения пациента (субъективная оценка), как правило, нет различий по значимости между неспецифическими и специфическими проявлениями заболевания, а нередко отмечается даже обратное. Указанное расхождение в последующем оказывает негативное влияние как на комплаенс, так и на весь лечебно-реабилитационный процесс. Для его преодоления, на наш взгляд, необходимо смещение диагностического акцента с нозологически специфической на неспецифическую пограничную психопатологическую симптоматику, что обусловливает переход при клинической диагностике именно в пограничной психиатрии с позиции традиционного «жесткого» нозологизма к интернозологическому подходу. Сутью последнего является рассмотрение различных клинических вариантов ППР не как совокупности самостоятельных нозологических единиц, клинически четко дифференцируемых по отношению друг к другу, но как взаимосвязанных и взаимозависимых (коморбидных), лишь относительно специфических симптомокомплексов — в некоем «поле» общей неспецифической пограничной психопатологической симптоматики. Интернозологический подход к диагностике в пограничной психиатрии подразумевает клинический анализ конкретного расстройства в рамках целостной группы ППР с единой общей (неспецифической) симптоматикой. При этом интернозологический диагностический подход не есть какое-то отрицание принципов общепринятой клинической диагностики в психиатрии, включая и нозологический принцип. Речь идет лишь о некотором смещении акцента в процессе клинической диагностики ППР с целью получения прямого доступа именно к общей (неспецифической) психопатологической симптоматике. Клиническая значимость последней определяется не только соответствующей субъективной оценкой (с точки зрения пациента), но и непосредственной включенностью (исходя из принципа единства клиники и патогенеза) наиболее общих, неспецифических патогенетических механизмов на всех уровнях биопсихосоциальной модели заболевания. В конечном счете мы получаем также прямое логическое обоснование для широкого спектра реабилитационных подходов применительно к ППР.

Интернозологический подход, акцентирующий внимание на неспецифических проявлениях ППР, при вынесении заключения о клинической значимости тех или иных болезненных проявлений опирается на оба вида оценки: объективную (с точки зрения врача) и субъективную (с точки зрения пациента). Следовательно, его полноценная реализация на практике невозможна вне контекста интерсубъективности, подразумевающей полноценные диадные взаимоотношения «врач — пациент». При этом для пациента открываются двери не только в совместное с врачом планирование собственного лечения, но и в «святая святых» — личную диагностику. Указанный контекст и манера взаимоотношений характерны для психотерапии. В связи с этим использование интернозологического диагностического подхода может способствовать сближению позиций клинической психопатологии и психотерапии, что является совершенно необходимым в современных условиях и весьма перспективным в плане дальнейшего развития нашей дисциплины.

Вышеуказанный контекст интерсубъективности, востребованный в структуре интернозологического подхода, включает необходимость учета роли так называемого защитного функционирования (психологические защитные механизмы, ЗМ) в общей и частной психодинамике ППР. В предпоследнем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации [4] на с. 807–813 представлен особый раздел, посвященный ЗМ и уровням защитного функционирования психики. В нем перечислены и достаточно чётко определены 27 вариантов ЗМ, выделенных и подробно описанных в теории и практике психоаналитической психотерапии. Также дана Шкала защитного функционирования (Defensive Functioning Scale), позволяющая в самом общем виде определить используемые конкретным индивидом ЗМ и копинг-стратегии (КС), а также основной (из представленных семи) уровень защитного функционирования. Принципиальная важность для интернозологической диагностики и лечения ППР указанного раздела DSM-IV-TR связана с официальным признанием самого факта защитного функционирования психики и, соответственно, научным обоснованием необходимости психотерапии ППР наравне с фармакотерапией. Через включение ЗМ и КС в официальные рамки единого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса в психиатрии методы психологического воздействия и психотерапии приобретают одинаковый с биологической терапией и психофармакотерпией исходно доказательный статус. В связи с этим напрашивается необходимость отказа от пресловутого негласного «запрета на психологизацию», характерного для лечебно-диагностической парадигмы в классической клинико-нозологической психиатрии. В то же время, благодаря дифференцированной оценке уровня защитного функционирования личности, на основе клинико-психодинамической (в том числе и стандартизированной) диагностики принципиально расширяются возможности комплексной клинической диагностики ППР, которая, в свою очередь, может служить доказательной базой для дифференцированного назначения комплексной биологической терапии, психотерапии и психосоциальной реабилитации пациентов в области пограничной психиатрии.

Следует также отметить, что помещение диагностического процесса в область интерсубъективности предполагает соблюдение принципа партнерства во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Естественно, данный принцип не должен оказывать искажающее влияние на объективную оценку психического состояния больного со стороны врача, его соблюдение имеет целью максимально полный учет и использование субъективной оценки пациента — в дополнение к объективной — при вынесении комплексного диагностического заключения. Это согласуется с другим принципом, без которого невозможны никакие лечебно-реабилитационные мероприятия в пограничной психиатрии, — принципом добровольного, информированного согласия пациента и неотъемлемо сохраняемой за ним свободы выбора на всем протяжении лечебно-диагностического процесса.

 

Литература

1.   Бородин В.И. Проблема реабилитации в пограничной психиатрии // Пограничные психические расстройства: сборник научных работ / под ред. чл.-корр. РАН, профессор Ю.А. Александровского. – М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2014. – С. 175–198.

2.   Гурович И.Я. Сберегающе-превентивная психосоциальная реабилитация // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 5–9.

3.   Зубик Т.М., Козлов К.В. Пути оптимизации интенсивной терапии инфекционных больных // Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 3. – С. 61–66.

4.   Кербиков О.В. Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – 312 с.

5.   Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. – М.: Государственный институт психиатрии, 1959. – 224 с.

6.   Лобзин Ю.В. Проблема инфекции в медицине // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 5. – С. 707–717.

7.   Cooper B. Clinical and Social Aspects of Chronic Neurosis // Proc R Soc Med. – 1972, Jun. – Vol. 65, № 6. – P. 509–512.

8.   Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

9.   Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Verlaufsformen und Ausgänge neurotischer Störungen und ihre Beziehungen zur Prognostik der endogenen Psychosen (120 Jahrzentelange Katamnesen poliklinischer Fälle). – Berlin: Springer, 1959. – 118 s.

10.   Giel R., Knox R.S., Carstairs G.M. A Five-year Follow-up of 100 Neurotic Out-patients // Br Med J. – 1964. – № 2. – P. 160–163.

11.   Goodman M. Illness as lifestyle // Canadian Family Physician. – 1995. – Vol. 41. – P. 267–270.

12.   Links P.S. Psychiatric rehabilitation model for borderline personality disorder // The Canadian Journal of Psychiatry. – 1993, Feb. – Vol. 38 (Suppl. 1). – 535–538.

13.   Lloyd K.R., Jenkins R., Mann A. Long-term outcome of patients with neurotic illness in general practice // BMJ. – 1996. – Vol. 313, № 7048. – P. 26–28.

14.   Pietzcker A., Gaebel W. Prospective Study of Course of Illness in Schizophrenia: Part I. Outcome at 1 Year // Schizophrenia Bull. – 1987. – Vol. 13, № 2. – P. 287–297.

15.   Sims A., Prior P. The pattern of mortality in severe neuroses // Br J Psychiatry. – 1978. – № 133. – P. 299–305.

16.   Sylph J., Kedward H.B., Eastwood M.R. Chronic neurotic patients in general practice. A pilot study. // J R Coll Gen Pract. – 1969. – Vol. 17, № 80. – P. 162–170.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.89-07

Бородин В.И. Интернозологическая диагностика в пограничной психиатрии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 3(44) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год