Ильон Я.Г.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Методологические проблемы медицинской психологии

Василенко Т.Д. (Курск, Россия)

 

 

Василенко Татьяна Дмитриевна

Василенко Татьяна Дмитриевна

–  доктор психологических наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической психологии, декан факультетов клинической психологии, социальной работы, экономики и менеджмента; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Карла Маркса, 3, Курск, 305041, Россия. Тел.: (4712) 58-81-32.

E-mail: tvasilenko@yandex.ru

 

Аннотация

В статье представлена характеристика современных жизненных условий, создающих опасность для сохранения и укрепления здоровья населения. Снижение социальной адаптированности, личностного потенциала, жизнестойкости может приводить к росту числа психосоматических заболеваний наряду с психическими расстройствами, что ставит задачу развития и совершенствования медико-психологической помощи в стране. Автор выделяет следующие методологические проблемы современной медицинской психологии, решение которых повысит качество медико-психологической помощи и качество жизни людей в целом: неопределенность объектно-предметной области и связанную с этим мультипарадигмальность медицинской психологии (как и психологии в целом); слабость законодательной базы, регламентирующей как подготовку медицинских психологов, так и их профессиональную деятельность; множественность критериев здоровья и болезни (нормы и патологии), отсутствие четкого выделения протективных факторов; нечеткость и изменчивость диагностических критериев психических, психосоматических заболеваний, вызывающие трудности моделирования и классификации расстройств; противоречивость границ видов оказания медико-психологической помощи (психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психотерапия, психологическое консультирование, психологическое сопровождение и т.д.); отсутствие разработанных и принятых профессиональным сообществом стандартов оказания медико-психологической помощи (как и отсутствие организованного сообщества медицинских психологов страны).

В статье проанализированы проявления мультипарадигмальности медицинской психологии, приведшей к расколу между теоретической и практической психологией. Нестабильность образовательных стандартов подготовки клинических психологов, отсутствие профессионального стандарта медицинского психолога создают ситуацию, при которой на должности медицинских психологов приходят выпускники психологических факультетов, в процессе подготовки которых не предполагалось формирование у обучающихся додипломного опыта оказания ими клинико-психологической помощи. Приказы Министерства здравоохранения РФ, которые регламентируют деятельность медицинского психолога в учреждениях системы здравоохранения (их около 20), не решают проблем, возникающих по регламенту (в том числе и временному) организации деятельности медицинского психолога, его взаимодействия со специалистами других профилей, а также по его статусу в лечебном учреждении. Остается открытым вопрос и относительно порядков и стандартов оказания медико-психологической помощи. На примере соматоформного расстройства автор показывает изменчивость и противоречивость диагностических критериев, содержащихся в классификационных системах МКБ-10, DSM-IV, DSM-V и Бета-версии МКБ-11. Отсутствие систематики протективных факторов затрудняет медико-психологическое сопровождение реализации принципов профилактической медицины. В статье представлена авторская модель медико-психологической помощи с выделением целей, адресных групп, механизмов и средств воздействия.

Ключевые слова: мультипарадигмальность медицинской психологии; телесность; психосоматическое единство; критерии здоровья и болезни; медико-психологическая помощь; диагностические критерии психических и психосоматических заболеваний; клинико-психологическое вмешательство; психологически здоровые реакции.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Изменение социальных условий, рост социальной напряженности в обществе, интенсификация информационной среды создают угрозы здоровью и благополучию населения. Снижаются социальная адаптированность, личностный потенциал, жизнестойкость людей. Нерешенные накопленные психологические проблемы приводят к росту психосоматических заболеваний наряду с психическими расстройствами, лечение которых представляет собой сложный длительный процесс; эффективность его зависит не только от грамотной медикаментозной, но и от психологической и немедикаментозной психотерапевтической помощи. В связи с этим в современном обществе отмечается рост потребности в получении медико-психологической помощи.

Практика медицинской психологии требует от специалиста качественной методологической подготовки как в области интерпретации конкретных проблем, так и в поиске адекватных методов их решения. Кроме того, отмечается необходимость формирования профессионального мышления и «здорового», ответственного сомнения в своих возможностях, накопленных технологиях. Все это делает необходимым рефлексию научным сообществом и практиками актуальных методологических проблем медицинской психологии. По нашему мнению, перечень таких проблем может включать в себя: неопределенность объектно-предметной области и связанную с этим мультипарадигмальность медицинской психологии (как и психологии в целом); слабость законодательной базы, регламентирующей как подготовку медицинских психологов, так и их профессиональную деятельность; множественность критериев здоровья и болезни (нормы и патологии), отсутствие четкого выделения протективных факторов; нечеткость и изменчивость диагностических критериев психических, психосоматических заболеваний, вызывающую трудности моделирования и классификации расстройств; противоречивость границ видов оказания медико-психологической помощи (психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психотерапия, психологическое консультирование, психологическое сопровождение и т.д.); отсутствие разработанных и принятых профессиональным сообществом стандартов оказания медико-психологической помощи (как и отсутствие организованного сообщества медицинских психологов страны). Мы не претендуем на исчерпывающий перечень методологических проблем медицинской психологии как науки и практики; кроме того, каждая из представленных проблем может быть детализирована и рассмотрена отдельно, мы всего лишь хотим обратить внимание научной общественности на наличие этих проблем и побудить сообщество к поиску путей их решения.

Современная наука переживает функциональный кризис, связанный с тем, что фундаментальная наука накапливает свое знание быстрее, чем прикладная наука успевает его превратить в практически полезное знание. В психологии общий функциональный кризис науки проявляется не так остро, как в естествознании. Центральной проблемой, в рамках которой сегодня осмысливает себя постнеклассический тип рациональности в психологии, является вопрос о соотношении теории и практики в психологии. Попытка сближения теории и практики предпринята Ф.Е. Василюком в виде призыва к переориентации всей психологической науки на практику; автор подчеркивает, что «психологическая практика и психологическая наука живут параллельной жизнью как две субличности диссоциированной личности; у них нет взаимного интереса, разные авторитеты, … разные системы образования и экономического существования в социуме, непересекающиеся круги общения с западными коллегами» [9, c. 26].

Постнеклассическая концепция предметности психологии расширяет императив субьектности научного познания, включая в понятие субъекта его коммуникативные, экзистенциально-смысловые, ценностно-целевые структуры [26]. «Эффективное взаимодействие между практической и научной психологией станет возможным благодаря методологии, причем методологии коммуникативной. Для этого необходима теоретическая разработка проблемы предмета психологии» [27].

Выделены основные симптомы кризиса:

– 

во-первых, сюда относится все то, что беспокоило прежние поколения психологов: отсутствие единой науки, дефицит устойчивого знания, обилие альтернативных моделей понимания и изучения психического и т.д.;

– 

во-вторых, углубляющийся раскол, говоря словами Ф.Е. Василюка, «схизис» между исследовательской и практической психологией;

– 

в-третьих, конкуренция со стороны паранауки, возникновение пограничных (между наукой и не наукой) систем знания и другие подобные явления [50].

Значительное количество подходов, школ и направлений в психологии обостряет кризисное состояние как психологии в целом, так и медицинской психологии, состояние которых характеризуется как парадигмальная несформированность (допарадигмальная наука, Т. Кун) или множественность парадигм (мультипарадигмальная наука, Т. Кун). Вместе с тем, Т. Кун предлагал рассматривать психологию как внепарадигмальную область знания, так как понятие научной парадигмы, сформировавшееся в конце 19 века в естественных науках, не применимо к психологии. В психологии более склоняются к признанию мультипарадигмальности; так, Ф.Е. Василюк признает «неожиданное обилие общих психологий» и вторит Л.С. Выготскому: отсутствие единой общей психологии — симптом недоразвитости нашей науки, «своего рода уродство методологического тела психологии» (см. [9]). Пока нет всеми признанной теории, психология не может иметь единого предмета. Предметом науки является теория, описывающая не реальные, а идеализированные объекты. Как показал Л.С. Выготский, расхождение психологических теорий как раз уходит своими корнями в различное понимание сущности предмета психологии [12].

В отечественной психологии дано немало оценок полиморфности психологической науки: от признания ее перманентного кризиса, одним из признаков которого рассматривается отсутствие единой парадигмы в психологии, до полного отрицания кризиса и провозглашения «либерализма в психологии» ее специфической нормой (А.В. Юревич, В.А. Мазилов и др.). А.В. Юревич полагает, что преодоление кризиса психологической науки возможно посредством ее «методологической терапии», рассматривая психологическое знание как принципиально внепарадигмальное и мультипарадигмальное и считая методологический либерализм в психологии ее необходимым компонентом [50].

Д.А. Теплых в работе «Концепции предметности психологии в контексте типов научной рациональности» пишет о том, что понятие предмета психологии скрывает за собой три мыследеятельностные целостности, три наиболее общих смысловых контекста его понимания:

1)

онтический предмет психологии — «сущее психического», предельным основанием возможности психологии является исходная, базовая идея psyche, которая в онтическом смысле является фундаментальным допущением о том, что термин «psyche» есть «сущее психического»;

2)

онтологический предмет психологии — «психическое бытие», то есть результат процесса объективации «сущего psyche» в «психическое бытие»;

3)

эпистемологический предмет психологии — «психологическая реальность», «психическое бытие» в эпистемологическом понимании становится «психологической реальностью», т.е. психологически познаваемой реальностью [48].

Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, В.Н. Мясищев писал: «Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезни человека, тем более необходимо серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии» [33].

Связи психологии с медициной в нашей стране стали оформляться около 100 лет назад. Первые в России психологические лаборатории были устроены в психиатрических клиниках; в них проводились как клинические, так и лабораторные (в вундтовском смысле слова) исследования.

В 1982 г. Б.Д. Карвасарским был издан учебник «Медицинская психология», в котором автор определил медицинскую психологию как одновременно и медицинскую, и психологическую науку [17]. Таким образом, медицинская психология стала более медицинской, чем психологической наукой; такое положение оставалось до конца 20-го века. В 1999 г. Б.Д. Карвасарский предпринял попытки изменения предмета медицинской психологии. Он дал «Психологической газете» интервью «Медицина без психологии не существует», где определил необходимость изменения названия дисциплины на «Клиническую психологию». Б.Д. Карвасарский утверждает, что следует принять европейский опыт (в частности, австро-немецкий опыт) развития клинической психологии, и определяет клиническую психологию не как психологию в клинике, а как клинический подход к человеку.

Клиническая психология (по У. Бауманну и М. Перре) — дисциплина, предметом которой являются психические расстройства. Она является и прикладной, и фундаментальной наукой, поэтому накладывает требование специальной подготовки по экспериментальной психологии; так как любое воздействие на клиента есть эксперимент, то необходимо умение моделировать состояние, разрабатывать варианты воздействия, оценивать и обобщать полученные результаты. Медицинская психология включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов [18].

В нашей стране специальность «Клиническая психология» утверждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом (2000 г.), клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Согласно ФГОС ВО (2016 г.), область профессиональной деятельности выпускников программы специалитета по специальности «Клиническая психология» включает: исследовательскую и практическую деятельность, направленную на решение комплексных задач психологической диагностики, экспертизы и помощи гражданам в общественных, научно-исследовательских, консалтинговых организациях, организациях, осуществляющих образовательную деятельность, учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения, в сфере правоохранительной деятельности, обороны, безопасности личности, общества и государства, спорта, а также в сфере частной практики — предоставление психологической помощи или психологических услуг физическим и юридическим лицам.

Объектами профессиональной деятельности являются:

– 

человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, психологическим, социальным и духовным состоянием, а также системы и процессы охраны, профилактики и восстановления здоровья;

– 

психологические факторы дезадаптации и развития нервно-психических и психосоматических заболеваний;

– 

формирование поведения, направленного на поддержание, сохранение, укрепление и восстановление здоровья;

– 

психологическая диагностика, направленная на решение диагностических и лечебных задач клинической практики и содействия процессам коррекции, развития и адаптации личности;

– 

психологическое консультирование в рамках профилактического, лечебного и реабилитационного процессов, в кризисных и экстремальных ситуациях, а также в целях содействия процессам развития и адаптации личности;

– 

психологическая экспертиза в связи с задачами медико-социальной (трудовой), медико-педагогической, судебно-психологической и военной экспертизы.

Проект федерального государственного образовательного стандарта 3++ уходит от определения объектно-предметной области клинической психологии, концентрируясь на перечислении задач и сфер профессиональной деятельности.

Нестабильность образовательных стандартов подготовки клинических психологов, отсутствие профессионального стандарта медицинского психолога создают ситуацию, при которой на должности медицинских психологов приходят выпускники психологических факультетов, в процессе подготовки которых не предполагалось взаимодействие с реальными пациентами, и наличие в учебных планах дисциплины «Супервизия» не обеспечивает в таких вузах формирования у обучающихся додипломного опыта оказания ими клинико-психологической помощи.

Методологические принципы современной клинической психологии включают следующие:

1.

Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений; взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2.

Решение психофизиологической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физиологического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.

3.

Методика клинико-психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4.

Целью клинико-психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).

5.

Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).

6.

Использование в методике клинико-психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Современная медицинская психология как прикладная дисциплина ставит перед исследователями задачу не только понимания закономерностей влияния заболевания на личность и психическую деятельность в целом, но и раскрытия механизмов повышения адаптационных ресурсов человека, а также сохранения и восстановления его здоровья, что требует методологического осмысления психологии телесности.

В 70-е гг. 20-го в. на смену преобладающей биомедицинской модели пришла биопсихосоциальная модель, впервые предложенная Дж. Энгелем в 1977 г. [52], синтезировавшая достижения психосоматической медицины и указывающая на значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе физических и психических расстройств. Основатель биопсихосоциального подхода Дж. Энгель утверждал, что выделенные им уровни находятся во взаимодействии, но, как считает С.А. Кулаков, «…закономерности их (уровней — авт.) взаимодействия нельзя вывести непосредственно из принципов, присущих верхним или нижним уровням биопсихосоциальной лестницы. Результат скорее следует считать непредсказуемым, зависящим в очень большой степени от личных особенностей пациента и от первоначальных симптомов» [23]. С.А. Кулаков предлагает биопсихосоциодуховную модель заболевания (там же) и основанный на ней интегративный холистический подход, учитывающий достижения всех направлений семейной психотерапии, нарративного подхода, экзистенциального анализа, синергетики. В данном подходе выделяется пять измерений: физическое, аффективное, рациональное (когнитивные схемы), социальное и духовное (концепция «Я»). Предлагаемая модель автора имеет выраженную практическую направленность, связана с психологическим вмешательством и позволяет выбрать «индивидуальный терапевтический маршрут» для каждого пациента.

Идея психосоматического единства остается в психологии декларируемой, не подкрепленной практикой и конкретными исследованиями (Тхостов А.Ш. [49]). Телесность остается для психологии «…чуждым, натурально организованным и природно готовым к жизни качеством», «утвердившийся в психологии «бестелесный» подход сводит всю сущность человека к его сознанию…» [Там же]. По мнению В.В. Николаевой и Г.А. Ариной, телесность оказалась «теоретически невидимой» для психологии, несмотря на свою очевидность; подобное положение приводит к тому, что ««бестелесная» психология… упускает целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме «ущербности», искаженного развития или патологии, а «организменная» медицина демонстрирует свою нарастающую дегуманизацию, кризис доверия, беспомощность теоретического понимания и лечения расстройств, патогенез которых выходит за рамки физиологических изменений» [35].

По мнению В.В. Николаевой и Г.А. Ариной, представление о телесности как о культурно-детерминированном и психологически опосредствованном явлении не совпадает с утвердившимся в медицине взглядом на психосоматическую проблему. Эти различия носят принципиальный характер:

– 

в психологии телесности в феноменологическое поле включаются не только психосоматические расстройства, но и феномены нормы, их возрастная динамика, психологические механизмы развития телесности;

– 

в психологии телесности получают новое наполнение понятия «психосоматический симптом и синдром», «психосоматическое единство»;

– 

в психологии телесности раскрывается в новом контексте активная роль субъекта в преобразовании и развитии телесных феноменов [35; 38].

А.Ш. Тхостов выделил две теоретические проблемы изучения телесности в клинической психологии: проблема верификации телесности, связанная с оценкой степени объективности телесных ощущений, и проблема объективации телесности, связанная с предметностью интрацептивных восприятий [49].

В.В. Николаевой и Г.А. Ариной выделены методологические принципы анализа в психологии телесности:

1.

Принцип развития: психосоматика не сводима к симптому, план ее существования обнаруживается в развитии.

2.

Принцип активности субъекта: «…активность субъекта в актуальном симптомообразовании отражает не только достигнутый уровень развития механизмов опосредствования и саморегуляции, но и всю логику определенного варианта состоявшегося психосоматического развития (нормального, задержанного или искаженного)».

3.

Принцип синдромального анализа: телесность выступает как «иерархически организованная квазисистема», включающая в себя физиологическую, психофизиологическую, интрапсихическую и социопсихологическую подсистемы. «Многоуровневая структура организации психосоматического синдрома соответствует в генетическом плане мультикаузальности всего психосоматического развития…». «По психологической сути синдром — это взаимосвязанная и иерархическая система сохранных, развивающихся либо нарушенных механизмов опосредствования телесности и процессов психологической саморегуляции» [35].

Медицинский психолог в своей деятельности сталкивается с индивидуальным телесным опытом пациента и субъективной его интерпретацией (в отличие от врача, акцент деятельности которого лежит прежде всего в плоскости объективных характеристик состояния организма и только потом — в индивидуальных переживаниях пациента). Телесный опыт представляет собой опыт жизни целостной личности; согласно биопсихосоциальному подходу, личность как носитель психосоматического единства переживает и осмысливает телесный опыт как жизненную ситуацию и интегрирует его в субъективную картину жизненного пути. Взаимодействие личности и сложной жизненной ситуации, связанной с телесным опытом, включает в себя процессы переживания, понимания, осмысления ситуации в контексте целостного жизненного пути, в результате чего формируется новое отношение в единстве эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов, выражающее внутреннюю позицию личности или позицию по отношению к жизни.

Разрабатываемый нами процессуально-смысловой подход к исследованию телесности предполагает:

– 

рассмотрение телесности в единстве соматических, когнитивных, смысловых и социальных аспектов с ориентацией на биопсихосоциальный подход;

– 

выделение динамических аспектов функционирования телесного опыта в сознании личности как субъекта жизненного пути [7].

По нашему мнению, в психологии телесности могут быть выделены следующие методологические проблемы:

– 

предметная область клинической психологии традиционно включала в себя патологические психические явления и процессы, телесность в связи с этим оказывалась за границами предмета;

– 

телесный опыт плохо поддается операционализации в связи с довольно распространенным методологическим приемом дихотомического рассмотрения состояний организма «норма — патология»; использование континуального подхода создает предпосылки для целостного рассмотрения телесности;

– 

рассмотрение телесности с позиции психосоматического единства приводит к вытеснению личности как носителя этого единства; несмотря на распространение биопсихосоциального подхода, требуется включение в анализ телесности всех плоскостей функционирования личности в контексте целостной ее жизни;

– 

привнесение мультимодальной и мультифакториальной концепций болезни в клиническую психологию ставит задачу комплексного анализа феноменов телесности не только в состоянии соматической патологии, но и в состоянии здоровья, а также в особых «нормальных» состояниях, таких как беременность.

Повышение требований к медицинскому психологу, расширение направлений его деятельности в рамках решения задач как профилактической медицины, так и реабилитационных процессов до настоящего времени не сопровождаются исчерпывающей законодательной базой. Приказы Министерства здравоохранения РФ, которые регламентируют деятельность медицинского психолога в учреждениях системы здравоохранения (их около 20), не решают проблем, возникающих по регламенту (в том числе и временному) организации деятельности медицинского психолога, его взаимодействия со специалистами других профилей, а также по его статусу в лечебном учреждении. Остается открытым вопрос и относительно стандартов оказания медико-психологической помощи. Под руководством главного медицинского психолога Министерства здравоохранения РФ профессора Ю.П. Зинченко разработаны клинические рекомендации по клинико-психологической диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями мышления, регуляторных функций, сознания, апраксиями, грубыми нарушениями памяти при повреждениях головного мозга. Коллегами сделана большая работа, но она не исчерпывает всех запросов практики в области психосоматической, профилактической медицины, клинико-психологического сопровождения беременных, а также больных жизнеугрожающими заболеваниями.

Медико-психологическая помощь начинается с грамотной постановки диагноза; причем диагностический процесс — это не просто процесс различения нормы и патологии, он проводится посредством анализа различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы, включающий оценку поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств, жизни личности в целом. Фактически клинико-психологический диагноз представляет собой не просто правильное распознавание расстройства (проблемы) и отнесение к конкретной таксономической единице классификационной системы, но описание особенностей поведения, мыслей и чувств, поиска адаптационных ресурсов, что требует развернутого моделирования проблемы с выделением мишени оказания помощи с целью совладания с ситуацией. Реализация принципов мультимодальности и коморбидности повышает качество клинико-психологической диагностики, моделирования и классификации; вместе с тем специалисты осознают вероятность ошибок.

Источники ошибок:

1.

Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве), поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.

2.

Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных момента времени пациент может иметь различную степень выраженности расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.

3.

Информационная вариативность: разная информация о больном, в результате чего разные специалисты могут прийти к разным диагнозам. Информационная вариативность обусловлена также тем, что специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных.

4.

Вариативность при наблюдении: разные специалисты, проводящие обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики).

5.

Вариативность критериев: разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия диагностических решений [18].

Основные классификационные системы DSM-IV и МКБ-10 опираются на следующие критерии: меняется ли поведение пациента, его отношение с окружением, его отношение к самому себе. Классификаторы составлены таким образом, что содержат перечень симптомов заболевания, но отсутствуют «симптомы» нормы.

Методологические проблемы классификации:

– 

коморбидность (сочетанные диагнозы);

– 

мультиморбидность (сочетание психического и соматического заболевания);

– 

многоосевая диагностика, что способствует более дифференцированному процессу постановки диагноза;

– 

классификаторы содержат операциональную диагностику, т.е. диагноз определяется по каталогу критериев, хотя симптом может быть вариативен [Там же].

В настоящее время принята новая классификационная система DSM-V, и в процессе подготовки находится МКБ-11. Внедрение этих систем может вызвать обострение методологических проблем диагностики и классификации. Мы провели сравнительный анализ диагностики и классификации нозологической группы F45.0 «Соматизированное расстройство по системам DSM-IV — DSM-V и МКБ-10 — МКБ-11» (табл. 1).

 

Таблица 1

 

Мы имеем дело с множественностью критериев здоровья и болезни (нормы и патологии): критерии ВОЗ, М. Ягоды, У. Менингера, А. Маслоу, К. Роджерса, Б.С. Братуся, В.А. Ананьева и др. Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках соответствующих представлений о норме. Теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. Задачи профилактики психических и психосоматических расстройств требуют четкого выделения и исследования как факторов уязвимости, так и протективных факторов. Кроме того, необходим учет механизмов совладания, активизации ресурсов личности, мишеней психотерапии поведения, связанного со здоровьем, вычленения факторов адаптации (дезадаптации) личности и т.п.

Профилактика нервно-психических и психосоматических заболеваний в деятельности медицинского психолога предполагает наличие хорошо разработанной системы протективных факторов и факторов уязвимости с учетом возраста пациента. Джакартская декларация о приоритетах укрепления здоровья в 21 веке, принятая в 1997 году, разделяет понятия поведения, нацеленного на здоровье, и поведения, сопряженного с риском. Там же описаны жизненно-важные умения и навыки (Life Skills), дана характеристика поддерживающей здоровье среды и социальной поддержки факторов, повышающих резистентность личности к жизненным трудностям [14]. Активное развитие психологии здоровья, накопление теорий психического, личностного, духовного, соматического здоровья, методов и технологий профилактики и восстановления здоровья пока не сопровождается повсеместным использованием этих теорий и методов в практике медицинской психологии. Разработаны модели объяснения и изменения поведения, связанного со здоровьем: модели континуума (модель убеждений о здоровье А. Розенстока, теория мотивации защиты Р. Роджерса, теория самодетерминации Э. Деси и Р. Райана, теория запланированного поведения А. Айзека и М. Фишбайна, социально-когнитивная теория А. Бандуры, теория субъективной ожидаемой полезности В. Эдвардса), модели стадий (транстеоретическая модель Дж.О. Прочаска, модель принятия мер предосторожности Н.Д. Вейнстейна и П.Н. Сандмана, процессуальный подход к действиям, связанным со здоровьем Р. Шварцера), модели саморегуляции (модель «Рубикона» Х. Хекхаузена, П. Голльвитцера и Ю. Кула, ресурсная модель самоконтроля Р. Баумайстера, теория саморегуляции М. Карвера и Ч. Шейера, теория самодетерминации Э. Деси и Р. Райана, модель житейского смысла Х. Левенталя, теория темпоральной саморегуляции П. Хэлла и Дж. Фонга) [44], позитивная психология М. Селигмана [Там же], ресурсная модель С. Хобфола [53], теории личностного адаптационного потенциала (А.Г. Маклаков [30]), жизнестойкости (Д.А. Леонтьев [41], С. Мадди [55]), совладания с трудными жизненными ситуациями [3; 9; 21; 54]. Они открывают новые возможности оказания медико-психологической помощи.

Ведущая роль клинико-психологических вмешательств в профилактике нервно-психических и психосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике других соматических заболеваний.

Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимается тоже по-разному. С одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций является вторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическое консультирование в клинике способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах и способствовать развитию личности.

К. Людевиг (теоретик системной психотерапии) выделяет следующие функции и цели психологической интервенции:

1.

Цель — изменения, связанные с увеличением, т.е. с желанием клиента иметь больше навыков, копинг-стратегий, знаний и т.д.; осуществляется инструктаж (помощь в расширении возможностей) как передача знаний и умений или консультирование (помощь в использовании возможностей), помогающие клиенту поддерживать или активизировать имеющиеся у него, но не действующие возможности.

2.

Цель — изменения, связанные с уменьшением страдания или расстройства; осуществляется сопровождение (помощь в том, чтобы справиться с положением) как предоставление чужой структуры (терапевта) для преодоления не поддающихся изменениям трудностей или терапия (помощь в изменении ситуации), в процессе которой осуществляется воздействие, направленное на изменение неблагоприятной ситуации [25].

Задачи клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений; они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, на восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные, более близкие цели (преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом психологические средства воздействия всегда должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в том, что они опираются на определенные теории научной психологии. Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая анатомия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «патология». М. Перре и У. Бауманн отмечают, что теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка клинико-психологической интервенции и профессиональные действия являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке [18].

Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода могут научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К. Грэйв в своем докладе «Изменение психотерапии. От конфессии (вероисповедания) к профессии» (1994 г.), в котором он поставил проблему оценки эффективности психотерапии, делает вывод о том, что психотерапия должна ориентироваться на активизацию ресурсов клиентов [25].

С целью методологического осмысления разнообразия видов медико-психологической помощи нами была предпринята попытка обобщения целей, механизмов и средств с указанием адресных групп медико-психологической помощи (таб. 2).

Таблица 2

Обобщенная модель медико-психологической помощи

 

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (в ред. приказов Минздрава России от 28.10.2013 № 794н, от 10.12.2014 № 813н, от 29.09.2016 № 751н), деятельность медицинского психолога внесена в перечень медицинских услуг, оказываемых специалистом с высшим немедицинским образованием (Номенклатура должностей медицинских работников, утвержденная приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1183н) (табл. 3).

Медицинские услуги поделены на два класса:

1.

Класс А включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

2.

Класс В включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Тип медицинской услуги класса А — 13 — исследования и воздействия на сознание и психическую сферу; подразделы класса А: 23 — Центральная нервная система и головной мозг и 29 — Психическая сфера.

Группы медицинских услуг класса В:

– 

B02.069.001 Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный;

– 

B02.069.002 Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный;

– 

B03.059.001 Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное;

– 

B03.059.002 Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное;

– 

Школы пациентов, беременных, услуги по реабилитации.

 

Таблица 3

Номенклатура медицинских услуг

 

Сближение медицины и медицинской психологии в процессе оказания медицинской помощи, в предоставлении соответствующим группам населения медицинских услуг клинико-психологического содержания, расширение штата медицинских психологов в системе здравоохранения свидетельствуют о совершенствовании межпрофессионального взаимодействия и о новом этапе развития медицинской психологии как науки и как практики. Дальнейшее развитие медицинской психологии требует осознания и поиска продуктивных путей решения методологических проблем, с которыми сталкиваются не только ученые, но и практические работники.

 

Литература

1.   Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. – СПб.: Речь, 2004. – 165 с.

2.   Ананьев В.А. Основы психологии здоровья. Книга 1. Концептуальные основы психологии здоровья. – СПб.: Речь, 2006. – 384 с.

3.   Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. – 1994. – Т. 15, № 1. – С. 3–18.

4.   Бескова Д.А., Тхостов А.Ш. Телесность как пространственная структура // Междисциплинарные проблемы психологии телесности: материалы межведомственной научно-практической конференции / ред.-сост. В.П. Зинченко, Т.С. Леви. – М.: Изд-во Моск. гуманит. ун-та, 2004.  – С. 128–133.

5.   Бовина И.Б. Социальная психология здоровья и болезни. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Аспект Пресс, 2008. – 263 с.

6.   Братусь Б.С. Аномалии личности.— М.: Мысль, 1988. – 301 с.

7.   Василенко Т.Д. Психология телесности: процессуально-смысловой подход // Российский психиатрический журнал. – 2013. – № 4. – С. 49–55.

8.   Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. – 200 с.

9.   Василюк Ф.Е. Методологический смысл психологического схизиса // Вопросы психологии. – 1996, № 6. – С. 25–40.

10.   Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии. – М.: Смысл, 2003. – 240 с.

11.   Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. – СПб.: СПбГУ; М.: Academia, 2004. – 736 с.

12.   Выготский Л.С. Исторический смысл психологического кризиса: Методологическое исследование // Собр. соч.: в 6 т. – М., 1982. – Т. 1. – С. 291–436.

13.   Гарбер И.Е. Нормативный и дескриптивный подходы к определению предмета психологии // Методология и история психологии. – 2006. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 119–131.

14.   Глоссарий терминов по вопросам укрепления здоровья. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1998. – 35 с.

15.   Гордеева Т.О. Самоэффективность как составляющая личностного потенциала // Личностный потенциал: структура и диагностика / под ред. Д.А. Леонтьева. – М.: Смысл, 2011. – С. 241–266.

16.   Ждан А.Н. Развитие взглядов на предмет психологии // Методология и история психологии. – 2006. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 8–22.

17.   Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л.: Медицина, 1982.

18.   Клиническая психология / пер. с нем.; под. ред. М. Перре, У. Бауманна. – 2-е междунар. изд. – СПб. : Питер, 2003. – 1213 с.

19.   Клиническая психология / под ред. Б.Д. Карвасарского – СПб.: Питер, 2006. – 960 с.

20.   Козлов В.В. Интегративная психология – возврат к предмету психологии // Методология и история психологии. – 2006. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 132–146.

21.   Коржова Е.Ю. Человек болеющий: личность и социальная адаптация. – СПб.: Академия акмеологических наук, 1994. – 187 с.

22.   Корнилова Т.В., Смирнов С.Д. Методологические основы психологии. – СПб.: Питер, 2006. – 320 с.

23.   Кулаков С.А. Психосоматика. – СПб.: Речь, 2010. – 320 с.

24.   Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 111 с.

25.   Людевиг К. Введение в теоретические основы системной терапии / пер. с нем. – М.: Институт консультирования и системных решений, 2012. – 192 с.

26.   Мазилов В.А. О предмете психологии // Методология и история психологии. – 2006. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 55–72.

27.   Мазилов В.А. Методология психологии: учебное пособие. – Ярославль: Международная Академия психологических наук, 2007. – 344 с.

28.   Мазилов В.А. Методология психологической науки: проблемы и перспективы // Психология. Журнал Высшей школы экономики – 2007. – Т. 4, № 2. – С. 3–21.

29.   Мазилов В.А. Методология современной отечественной психологии // Методология и история психологии. – 2008. – Т. 3. – Вып. 3. – С. 9–24.

30.   Маклаков А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психологический журнал. – 2001. – Т. 22, № 1. – С. 23–24.

31.   Маслоу А. Мотивация и личность / пер. с англ. – 3-е изд. – СПб.: Питер, 2014. – 352 с.

32.   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учебное пособие. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 432 с.

33.   Мясищев В.Н. Психология отношений: избранные психологические труды / под. ред. А.А. Бодалева. – М.: МПСИ; Воронеж: Модэк, 2003. – 398 с.

34.   Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 168 с.

35.   Николаева В.В., Арина Г.А. Клинико-психологические проблемы психологии телесности // Психологический журнал. – 2003. – Т. 24, № 1. – С. 119–126.

36.   Новиков А.М., Новиков Д.А. Методология научного исследования. – М.: Либроком, 2010. – 280 с.

37.   Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности: коллект. моногр. / науч. ред. Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. – СПб.: Скифия-Принт, 2014. – 408 с.

38.   Психосоматика: телесность и культура: учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений, обучающ. по направлению "Психология" и спец. "Клиническая психология" / под ред. В.В. Николаевой. – М.: Академический Проект, 2009. – 320 с.

39.   Психотерапевтическая энциклопедия / под pед. Б.Д. Каpвасаpского. – 3-е изд. – СПб.: Питеp, 2006. – 944 с.

40.   Рассказова Е.И., Кошелева Н.В. Психологические методы изменения поведения, связанного со здоровьем: возможности и ограничения // Консультативная психология и психотерапия. – 2014. – Т. 22, № 3. – С. 183–205.

41.   Рассказова Е.И., Леонтьев Д.А. Жизнестойкость как составляющая личностного потенциала // Личностный потенциал: структура и диагностика / под ред. Д.А. Леонтьева. – М.: Смысл, 2011. – С. 178–209.

42.   Роджерс К. Становление личности. Взгляд на психотерапию / пер. с англ. М. Злотник. – М.: ЭКСМ-Пресс, 2001. – 237 с.

43.   Розин В.М. Методология, мышление, коммуникация // Психология. Журнал Высшей школы экономики. – 2013. – Т. 10, № 1. – С. 3–21.

44.   Селигман М. Новая позитивная психология: Научный взгляд на счастье и смысл жизни / пер. с англ. – М.: Издательство «София», 2006. – 368 с.

45.   Смирнов С.Д. Чем грозит психологии отсутствие общепринятого определения ее предмета? // Методология и история психологии. –  2006. – Т. 1. – Вып. 1. – C. 73–84.

46.   Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы. Научное издание / под ред. А.Л. Журавлевой, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. – М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2008. – 474 с.

47.   Современная психология: Справочное руководство / под ред. В.Н. Дружинина. – М.: Инфра-М, 1999. – 688 с.

48.   Теплых Д.А. Концепции предметности психологии в контексте типов научной рациональности // Методология и история психологии. – 2006. – Т. 1. – Вып. 1. – С. 85–99.

49.   Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002. – 287 с.

50.   Юревич А.В. Психология и методология. – М.: Институт психологии РАН, 2005. – 312 с.

51.   Deci E.L., Vansteenkiste M. Self-determination theory and basic need satisfaction: Understanding human development in positive psychology // Ricerche di Psicologia. – 2004. – Vol. 27, № 1. – P. 23–40.

52.   Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // Am J Psychiatry. – 1980. – Vol. 137, № 5. – Р. 535–544.

53.   Hobfoll S.E. Conservation of resources theory: its implication for stress, health, and resilience // The Oxford handbook of stress, health, and coping / edit. by S. Folkman. – N.Y.: Oxford University Press, 2011. – P. 127–147.

54.   Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal, and coping. – N.Y.: Springer Publishing Company, 1984. – 456 p.

55.   Maddi S.R. Dispositional hardiness in health and effectiveness // Encyclopedia of mental health / edit. by H.S. Friedman. – San Diego, CA: Academic Press, 1998. – P. 1–13.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.018:61

Василенко Т.Д. Методологические проблемы медицинской психологии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 6(47) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год