Яроцкий А.И.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Отчет
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Отношение к болезни и комплаенс при опухолевым поражении костей

Щелкова О.Ю. (Санкт-Петербург, Россия),
Усманова Е.Б., Сушенцов Е.А., Софронов Д.И. (Москва, Россия)

 

 

Щелкова Ольга Юрьевна

Щелкова Ольга Юрьевна

доктор психологических наук, профессор, и.о. зав. кафедрой медицинской психологии и психофизиологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», Университетска наб., 7-9, Санкт-Петербург, 199034, Россия. Тел.: 8 (812) 328-97-01;

старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психодиагностики; федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», ул. Бехтерева, 3, Санкт-Петербург, 192019, Россия. Тел.: 87 (812) 670-02-20.

E-mail: Olga.psy.pu@mail.ru     o.shhelkova@spbu.ru

Усманова Екатерина Бахромовна

Усманова Екатерина Бахромовна

кандидат психологических наук, психолог Moscow International Preschool (Международный детский сад); автономная некоммерческая организация дошкольная образовательная организация «Международный центр знаний», ул. Удальцова, 73, Москва, 119454, Россия.
Тел.: 8 (499) 431-55-69.

E-mail: usmanovakate@ya.ru

Сушенцов Евгений Александрович

Сушенцов Евгений Александрович

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник; федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 24, Москва, 115478, Россия. Тел.: 8 (499) 324-24-24.

E-mail: crcspine@rambler.ru

Софронов Денис Игоревич

Софронов Денис Игоревич

кандидат медицинских наук, научный сотрудник; федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 24, Москва, 115478, Россия. Тел.: 8 (499) 324-24-24.

E-mail: mdsofronov@mail.ru

 

Аннотация. Статья отражает результаты исследования 120 больных с разными формами онкологического поражения костей опорно-двигательного аппарата, находящихся на лечении в «Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им Н.Н. Блохина»: остеосаркома (n=41), хондросаркома (n=30), гигантоклеточная опухоль (n=31), метастазы в кости при светлоклеточном раке почки (n=18). Использовано авторское клинико-психологическое интервью, медико-социологическая шкала «Уровень социальной фрустрированности», психометрические методы «Тип отношения к болезни» и «Способы совладающего поведения». Для математико-статистической обработки данных использовались двухфакторный дисперсионный анализ и частотный анализ (критерий χ²). Анализировались показатели, непосредственно отражающие отношение пациентов к болезни и лечению, поведенческие характеристики преодоления стресса болезни, а также психологические характеристики, потенциально связанные с приверженностью лечению (комплаентностью). Статистически значимые различия между нозологическими группами получены по показателям: «Субъективная оценка перспектив лечения»; «Изменения качества жизни в связи с болезнью»; «Удовлетворенность» социальным и профессиональным статусом, материально-экономическим положением, здоровьем и работоспособностью; 6 из 12 показателей интегративного «Типа отношения к болезни»; 4 из 8 показателей стратегий совладающего поведения. Наиболее неблагоприятные результаты получены в группе пациентов с вторичным (метастатическим) поражением костей, которые одновременно составляют наиболее возрастную группу (преимущественно, старше 50 лет). На основании результатов исследования сделан вывод о том, что при психологическом сопровождении пациентов с опухолями костей и формировании комплаентного поведения значительное место может быть отведено работе над принятием своего заболевания и необходимости лечения, преодолению неконструктивных способов копинга (например, стратегии «бегство—избегание» в группе больных остеосаркомой), коррекции эргопатического и сензитивного типов отношения к болезни (во всех нозологических группах).

Ключевые слова: отношение к болезни; комплаенс; опухолевое поражение костей; приверженность лечению; психологическое сопровождение.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено при поддержке РФФИ (Рег. № 19-013-00154 А)

 

Введение

Проблема комплаенса при разных видах психической и соматической патологии широко обсуждается в медицине и клинической психологии. В современной отечественной и зарубежной литературе представлены исследования комплаенса в группах пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14; 17; 18], сахарным диабетом [24], урологической патологией [22], стоматологической патологией [21], с психическими расстройствами [3; 6]; также представлены работы, посвященные изучению комплаенса в ортопедии [23]. В работах подчеркивается существенное значение приверженности пациента лечению для эффективности лечебно-восстановительных мероприятий, доказывается положительное влияние комплаентного поведения на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [9; 16]. В то же время, по данным ВОЗ, медицинские рекомендации не выполняют около половины хронических больных, а низкая приверженность лечению нивелирует результаты лечения при таких заболеваниях, как диабет, эпилепсия, СПИД, астма, туберкулез, при трансплантации органов [25]. В связи с этим проблема комплаенса и факторов, его определяющих, становится одной из важнейших проблем современной медицины.

Изучение комплаенса долгое время было замкнуто в границах традиционной медицинской парадигмы. Лишь сравнительно недавно в поле зрения исследователей оказались такие детерминирующие комплаентность факторы, как мотивация лечения, копинг и механизмы инсайта, внутренняя картина болезни (ВКБ) [11]. Понятием, способным наиболее обобщенно отразить психологическое содержание ВКБ — знание о болезни, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональное состояние, поведение человека в условиях болезни, — является введенное В.Н. Мясищевым [8] понятие отношения к болезни, которое для заболевшего человека приобретает важное адаптивное значение. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации и особенности самого заболевания. Психологический анализ отношения к болезни позволяет описать все основные психические феномены, в которых проявляется реакция личности на заболевание [4]. В связи с этим продуктивной представляется точка зрения о тесной связи и взаимовлиянии отношения к болезни и комплаентности (приверженности лечению) [15]. Кроме того, существенную роль в терапевтическом поведении больного играет сложившийся паттерн стратегий и ресурсов совладающего поведения, актуализирующийся в ситуации стресса болезни и репрезентирующий, согласно концепции отношений В.Н. Мясищева, мотивационно-поведенческий компонент отношения к болезни. Это доказано, в частности, в исследованиях, посвященных изучению психологических факторов комплаентности больных ишемической болезнью сердца [19].

Следует отметить также, что понятия «внутренняя картина болезни» [5], «внутренняя картина лечения» [12], «отношение к болезни», «отношение к лечению» являются интерпретативными, плохо поддающимися  психометрической оценке и требующими для своего изучения малоформализованных, индивидуализированных методов экспертной клинико-психологической оценки.

Все это, а также полное отсутствие исследований отношения к болезни и комплаенса в онкоортопедической клинике определило цель и методологию настоящей работы.

Цель: изучение комплаентности больных с онкологическим поражением костей опорно-двигательного аппарата путем содержательного анализа отношения к болезни, лечению, а также способов совладания со стрессом болезни (копинга).

Методы исследования

В исследовании применялись клинико-психологический и психометрический методы исследования.

Клинико-психологический метод был представлен авторским структурированным интервью, включающим два основных блока: социально-демографические и психологические (психосоциальные) характеристики больных. Интервью содержало вопросы, касающиеся таких значимых сфер функционирования личности, как семья, трудовая деятельность, взаимоотношения с окружающими, а также вопросы, касающиеся психологической реакции пациентов на онкологическое заболевание, отношение к лечению, осведомленность пациентов о своем заболевании, готовность принимать информацию о болезни, а также оценки перспектив лечения самим пациентом. Для изучения психосоциальных характеристик больных и зон наибольшей неудовлетворенности в сферах социального функционирования использована медико-социологическая шкала «Уровень социальной фрустрированности» [2].

Психометрический метод реализован с помощью методики «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) [10], также с помощью адаптированной и стандартизованной на отечественной выборке методики Р. Лазаруса «Способы совладающего поведения» (ССП) [1].

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) в независимых выборках с использованием t-критерия Стьюдента, а также критерия χ² (для номинативных признаков). Полученные результаты обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты Statistica 6.0  и Excel XP.

Материал исследования

Материал исследования составили данные психологического исследования 120 пациентов с опухолевым поражением костей. В группу вошли 41 пациент с остеосаркомой (С 40), 30 пациентов с хондросаркомой (С 40), 31 пациент с гигантоклеточной опухолью D 48.0 (по Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10) и 18 пациентов с вторичным опухолевым поражением костей, а именно метастазами в кости при светлоклеточном раке почки (С64 по МКБ-10) [7], находящихся на лечении в хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ клинической онкологии и в отделении вертебральной и тазовой хирургии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина.

В таблице 1 представлено распределение исследованных больных по полу и возрасту.

 

Таблица 1

Демографические характеристики пациентов с опухолевым поражением костей

 

Как видно из таблицы 1, большинство пациентов с остеосаркомой, хондросаркомой и метастатическим поражением костей — мужчины, в то время как в группе больных ГКО преобладают женщины. Группы пациентов различаются по возрасту: больные остеосаркомой — более молодого возраста, чем все остальные пациенты. Больных с ГКО и хондросаркомой можно охарактеризовать как людей среднего возраста. В группу пациентов с метастатическим поражением костей входят в основном люди старше 50 лет. Такое распределение пациентов по возрасту является типичным и связано с клиническими особенностями заболевания, а именно с возрастными пиками заболеваемости отдельными нозологическими формами опухоли костей.

Анализ социальных факторов показал, что большинство пациентов с опухолевым поражением костей — люди со средним специальным и высшим образованием. Большинство пациентов с ГКО и хондросаркомой продолжают профессиональную деятельность (51,6% и 60,0% соответственно), а большинство больных с остеосаркомой (51,2%) и метастатическим поражением костей (66,7%) не работают.

Клинические характеристики пациентов, включенные в анализ материалов настоящего исследования, содержат 8 показателей: длительность заболевания с момента постановки диагноза и с момента появления симптомов, стадия, статус лечения, динамика течения заболевания, осложнения, тип хирургического лечения, объективный соматический статус. Значимые различия между группами пациентов обнаруживаются по последнему фактору: объективный соматический статус больных с остеосаркомой, ГКО и хондросаркомой, т.е. пациентов с первичными опухолями костей, значительно лучше соматического статуса пациентов с метастатическим поражением костей. Различия между группами пациентов по объективному соматическому статусу представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Среднегрупповые значения показателей соматического статуса пациентов
разных групп

Примечание. В этой и последующих таблицах в графе «Достоверные различия» знак * соответствует уровню статистической значимости 0,05<p<0,1; ** — p<0,05; *** — p<0,01.

В индексе Карновского большие значения шкальных оценок соответствуют лучшим характеристикам состояния больного. Максимальная оценка по всем шкалам — 100. Для шкалы ECOG-ВОЗ наилучшее состояние соответствует 0, а наихудшее — 4.

 

Длительность заболевания потенциально может иметь значение для формирования отношения пациента к болезни и лечению, а также приверженного или не приверженного лечению поведения. В таблице 3 представлена средняя длительность заболевания пациентов с опухолевым поражением костей.

 

Таблица 3

Длительность заболевания пациентов с опухолевым поражением костей

 

Как показано в таблице 3, самый большой промежуток между появлением симптомов и постановкой диагноза наблюдается в группе пациентов с хондросаркомой (13,9 месяца). Менее всего длится лечение больных ГКО — в среднем 8,06 месяца с момента постановки диагноза, тогда как больные остеосаркомой и хондросаркомой на время психологического исследования проходили лечение в среднем около полугода. Средняя длительность лечения пациентов с метастатическим поражением костей на момент проведения исследования составила 25,4 месяца.

Для лучшего понимания механизмов формирования отношения к болезни и лечению была проанализирована информация о характере хирургического лечения больных четырех групп. В таблице 4 дано распределение пациентов с опухолевым поражением костей в зависимости от назначенного им хирургического лечения.

 

Таблица 4

Хирургическое лечение больных с опухолевым поражением костей

 

Как показано в таблице 4, большинству пациентов с остеосаркомой (70,7%), ГКО (51,6%), метастазами в кости (77,8%) и только 40% больным хондросаркомой выполнена хирургическая операция в объеме резекции с эндопротезированием. В то же время половине больных хондросаркомой выполнена более легкая органосохранная операция с аллопластикой. Ампутации подверглись 4,9% больных остеосаркомой и 10% пациентов с хондросаркомой. В группе пациентов с ГКО и метастатическим поражением костей ампутации не проводились.

Результаты и обсуждение

Отношение к болезни и лечению, субъективная оценка
характера и прогноза заболевания

В таблице 5 представлено распределение пациентов с опухолевым поражением костей в соответствии с психологической реакцией на онкологическое заболевание. Выделение типов реакции основано на предложенной E. Kübler-Ross [20] периодизации реагирования на онкологическое заболевание.

 

Таблица 5

Психологическая реакция на заболевание пациентов с опухолевым
поражением костей

 

Как видно из таблицы 5, большинство пациентов с опухолевым поражением костей склонны реагировать на болезнь отрицанием. Значимых различий между группами пациентов по способу реагирования на болезнь не обнаружено. При этом среди пациентов с первичным опухолевым поражением костей встречаются больные, принимающие свое заболевание (14,6% больных остеосаркомой, 29% пациентов с ГКО, 16,7% больных с хондросаркомой), а среди больных с метастатическим поражением костей не было выявлено пациентов, реагирующих на заболевание принятием. Это может быть связано с тяжестью болезни: пациенты с метастазами вынуждены столкнуться с болезнью, обнаруженной сразу на IV, последней, стадии.

При изучении отношения к лечению получены результаты, свидетельствующие о том, что большинство пациентов с первичным опухолевым поражением костей относятся к лечению нейтрально (61% в группе больных с остеосаркомой, 61,3% в группе пациентов с ГКО и 66,7% в группе больных с хондросаркомой), а большинство больных с метастатическим поражением костей относятся к лечению положительно (66,7%). Для большинства пациентов с первичным опухолевым поражением костей при понимании ими необходимости лечения хирургическая операция и реабилитация после нее видятся осложняющими жизнь и нежелательными. Пациенты с метастазами, несмотря на тяжесть лечения, видят в нем надежду на продление жизни, и болезненные процедуры не пугают их и не кажутся им бременем на фоне прогрессирующей опухоли.

В контексте изучения отношения к болезни и формирования комплаентного поведения больных с опухолевым поражением костей опорно-двигательного аппарата важным представляется изучение субъективной модели болезни и лечения, а также информированности больных о характере и прогнозе своего заболевания.

В исследовании выявлено, что большинство пациентов с опухолевым поражением костей имеют только общее представление о своем заболевании: 78% больных остеосаркомой, 71% пациентов с ГКО, 90% больных с хондросаркомой и 94,4% больных с метастазами. В ситуации конкретного лечебного учреждения этот результат является неожиданным, так как согласно установленным правилам лечащий врач на одной из первых бесед с пациентом сообщает ему общую информацию о характере заболевания и процессе лечения (на предоперационном этапе и в процессе реабилитации); лечащий врач подробно разъясняет пациенту цель и характер проводимых процедур: объем хирургической операции, длительность реабилитационного периода и т.д.

Результаты исследования показали, что 8 больных с остеосаркомой (19,5%), 7 пациентов с ГКО (22,6%), 3 человека с хондросаркомой (10%) и 1 человек с метастазами в кости (5,6%) имеют четкое представление о своем заболевании. В этом случае, как правило, пациенты сами ищут информацию о болезни и лечении, чаще всего пользуясь интернет-ресурсами, что может иметь нежелательные последствия: часто информация, находящаяся в сети интернет в открытом доступе, оказывается пугающей: пациенты сталкиваются с цифрами смертности, описанием осложнений и т.д. По нашим данным, сами активно ищут информацию о заболевании 16 человек (39%), страдающих остеосаркомой, 7 пациентов с ГКО (22,6%), 2 человека с хондросаркомой (6,7%) и 2 больных с метастазами в кости (11,1%).

Полностью неосведомленными о своем заболевании остаются лишь 2 пациента с ГКО (6,5%). В этих случаях родственники пациентов просят лечащего врача не информировать больного о характере его заболевания, при этом сами пациенты не интересуются у врача и родственников характером своего заболевания, игнорируют все указатели в отделении, явно указывающие на онкологический профиль больницы, и имеют свое собственное объяснение пребыванию в больнице и симптомам заболевания.

Один больной с остеосаркомой (2,4%) и один больной с ГКО (3,2%) отвергают информацию о своем заболевании, проявляя тем самым анозогнозический вариант адаптивного поведения в тяжелой жизненной ситуации.

Понимание больным причин своего заболевания, составляющее когнитивный компонент ВКБ и отношения к болезни, определяется не только информированностью о нем, но и действием механизмов психологической защиты. В соответствии с этим большинство исследованных больных с опухолевым поражением костей не видят его конкретной причины: 33 пациента с остеосаркомой (86,8% из ответивших), 25 больных с ГКО (80,6%), 24 пациента с хондросаркомой (80%) и 17 человек, страдающих метастазами в кости (94,4%). Причиной своего заболевания считают полученную травму один пациент с остеосаркомой (2,6% из ответивших) и 2 пациента с ГКО (2,5%). Неправильное лечение причиной своего заболевания назвали 2 больных с ГКО (6,5%) и 2 пациента с хондросаркомой (6,7%). Один пациент с хондросаркомой видит причиной своей болезни отягощенную наследственность (3,3%). 4 человека, страдающих остеосаркомой, считают причиной болезни психологическое напряжение (10,5%). Таким же образом причину болезни видят 1 пациент с ГКО (3,2%), 3 человека, страдающие хондросаркомой (10%), и 1 пациент с метастазами в кости (5,6%). Кроме того, 1 больной с ГКО назвал причиной заболевания неблагоприятные условия жизни (3,2%). Статистически значимых различий между нозологическими группами по пониманию причин и механизмов развития болезни и степени информированности о ней не выявлено.

Центральное место в субъективной модели болезни занимает оценка больным перспектив лечения. По этому показателю между группами больных обнаружены высоко значимые статистические различия (таблица 6).

 

Таблица 6

Оценка перспектив лечения больными с опухолевым поражением костей

 

Как видно из таблицы 6, большинство пациентов с ГКО настроены на полное излечение, тогда как среди больных с остеосаркомой перспективы лечения как полное выздоровление рассматривают только 35% пациентов, а в группе больных с хондросаркомой — всего 16,7% пациентов. Среди пациентов с метастазами не выявлено людей, рассчитывающих на полное выздоровление. Большинство пациентов c хондросаркомой и метастатическим поражением костей, а также многие больные с остеосаркомой нацелены на улучшение своего состояния.

Качество жизни и социальное функционирование в условиях болезни

В проведенном ранее исследовании показана тесная взаимосвязь между психометрическими показателями специализированного для онкоортопедических больных опросника качества жизни и показателями методики ТОБОЛ, характеризующими тип отношения к болезни [13]. Логично предположить, что комплаентность пациентов, во многом связанная с отношением к лечению [15], также взаимосвязана с субъективной оценкой качества жизни в условиях болезни, с удовлетворенностью ее социально-экономическими и социально-психологическими аспектам.

В таблице 7 представлено распределение пациентов с опухолевым поражением костей в соответствии с их собственной оценкой изменения качества жизни в связи с заболеванием.

 

Таблица 7

Изменение качества жизни по оценке больных с опухолевым поражением костей

 

Как видно из таблицы 7, обнаружены высоко значимые различия в оценке изменения КЖ в связи с болезнью пациентами с первичным опухолевым поражением костей и больными с метастатическим поражением костей: большинство пациентов с первичным опухолевым поражением оценивают изменение своего качества жизни как незначительное, потерявших дееспособность среди пациентов с первичными опухолями нет, в то же время больные с метастазами в кости отмечают у себя значительное изменение КЖ, а 4 человека (22,2%) — потерю дееспособности. При этом большое число больных с остеосаркомой (46,2%) и хондросаркомой (43,3%) все же оценивают изменение своего качества жизни как значительное, а пациенты с ГКО, оценивающие изменения в качестве жизни как значительные, составляют всего 16,1% из больных своей группы.

Зоной наибольшей социальной фрустрированности у больных с опухолевым поражением костей является здоровье и работоспособность. Тяжелое лечение, включающее в большинстве случаев хирургическую операцию с эндопротезированием, значительно влияет на общее самочувствие пациентов и их возможность выполнять какую-либо работу. Статистически значимые различия показателей методики УСФ между нозологическими группами представлены в таблице 8.

 

Таблица 8

Степень удовлетворенности различными аспектами социального функционирования пациентов с опухолью костей

 

Как видно из таблицы 8, больные с остеосаркомой менее удовлетворены своим социальным и профессиональным статусом (2,0,1), чем больные с хондросаркомой (1,0,1). Это может быть связано с молодым возрастом пациентов с остеосаркомой: болезнь застигла их как раз в том возрасте, когда люди активно строят карьеру и таким образом формируют свой социальный статус. Пациенты с метастатическим поражением костей менее удовлетворены своим материально-экономическим положением (2,0,1), чем больные с остеосаркомой (2,0,1), а также подвержены большей фрустрированности в сфере здоровья и работоспособности (2,0,1), чем больные с ГКО (2,0,1) и хондросаркомой (2,0,1). Принимая во внимание возраст больных с метастазами (большинство пациентов старше 50 лет) и обращаясь к результатам индивидуальных бесед с пациентами, можно сделать вывод о том, что забота о них ложится на плечи детей, отчего больные с метастазами в кости зачастую остро чувствуют неудовлетворенность собственными возможностями в материально-экономической сфере и сфере работоспособности, не имея финансовой и физической возможности самостоятельно позаботиться о себе.

Следует отметить, что на вопросы об удовлетворенности профессиональной деятельностью, поддержке близких и психологическом климате в семье, а также на вопросы, касающиеся причины заболевания некоторые пациенты отвечали очень неохотно, многие прямо отказывались отвечать на эти вопросы, в то время как другие отвечали явно формально. Тем не менее результаты интервьюирования показали, что удовлетворенность своей профессиональной деятельностью отметили 25 человек (86,2% из ответивших), страдающих остеосаркомой, 17 пациентов с ГКО (94,4% из ответивших), 18 больных с хондросаркомой (94,7% из ответивших) и 13 пациентов с метастазами в кости (81,3% из ответивших).

Психологический климат в своей семье как благоприятный оценили 35 пациентов с остеосаркомой (92,1% из ответивших), 29 больных с ГКО (96,7% из ответивших), 27 пациентов с хондросаркомой (96,4% из ответивших) и 16 человек, страдающих метастатическим поражением костей (88,9%).

Большинство больных с опухолевым поражением костей оценивают поддержку родных и близких как достаточную. В эту группу вошли 37 пациентов с остеосаркомой (94,9% из ответивших), 30 больных с ГКО (96,8%), 29 пациентов с хондросаркомой (96,7%) и 17 больных с метастазами в кости (94,4%).

Тип отношения к болезни

Полученные на этапе клинико-психологического исследования результаты изучения отношения к болезни и лечению, субъективной модели болезни, а также социального функционирования больных с онкологическим поражением костей опорно-двигательного аппарата имплицитно входят в оценку интегративного психологического конструкта «тип отношения к болезни», содержащего когнитивный, эмоционально-аффективный, мотивационно-поведенческий компоненты и определяемого характером заболевания, личностными характеристиками и социально-психологической ситуацией развития болезни [4; 10]. В связи с этим на следующем этапе исследования с помощью методики ТОБОЛ были изучены типы отношения к болезни в сравниваемых нозологических группах. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 9.

 

Таблица 9

Отношение к болезни пациентов с опухолью костей

 

Согласно данным, представленным в таблице 9, в целом в группе пациентов с опухолевым поражением костей и в каждой нозологической группе наиболее выражены эргопатический и сенситивный типы отношения к болезни. Для них характерен компенсаторный «уход в работу», сопровождающийся сверхответственным, стеничным отношением к ней; избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением продолжать работу, несмотря на тяжесть заболевания. Кроме того, пациенты с опухолевым поражением костей чрезмерно ранимы и чувствительны, для них характерны опасения, что окружающие станут жалеть их в связи с болезнью, считать неполноценными и, возможно, избегать общения с ними. Для больных данной группы также свойственны колебания настроения, связанные в первую очередь с межличностными контактами.

Статистически значимые различия между группами больных по показателям методики ТОБОЛ представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Различия типов отношения к болезни больных разными формами опухолевого поражения костей

 

По данным таблицы 9 и рисунка 1, у пациентов с остеосаркомой и ГКО больше выражен анозогнозический тип отношения к болезни, чем у пациентов с хондросаркомой и метастатическим поражением костей. Больные с остеосаркомой и ГКО склонны отбрасывать мысли о болезни и ее возможных последствиях вплоть до отрицания очевидного. Для них характерно желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь, а также легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, что пагубно сказывается на течении болезни.

У пациентов с метастазами в кости более, чем у больных с остеосаркомой, выражено реагирование на болезнь по ипохондрическому типу. Пациенты с метастазами склонны к чрезмерному сосредоточению на субъективных болезненных ощущениях. Для больных данной группы характерно сочетание желания лечиться и неверие в успех. Метастатическое поражение костей, относящееся к последней стадии заболевания, характеризуется, как правило, неблагоприятным прогнозом, кроме того, в обществе существует миф, что метастазы означают смертный приговор. В связи с этим становится понятным неверие в успех лечения пациентов с метастатическим поражением костей.

Кроме того, полученные результаты позволяют заключить, что в группе пациентов с ГКО больше выражены неврастенический, эгоцентрический и паранойяльный типы отношения к болезни, чем среди больных остеосаркомой, что свидетельствует о склонности пациентов с ГКО вести себя по типу «раздражительной слабости» и искать «вторичную выгоду» от своего заболевания. Также среди пациентов с ГКО значимо более выражен дисфорический тип отношения к болезни, чем в группе больных остеосаркомой и хондросаркомой: пациентам с ГКО более свойственно мрачное настроение, зависть и агрессия по отношению к здоровым.

Способы совладающего поведения

Клинико-психологический опыт и результаты научных исследований свидетельствуют о том, что в ситуации затяжного эмоционального стресса, связанного с жизнеопасным или калечащим заболеванием, актуализируется широкий спектр конструктивных и деструктивных стратегий совладающего поведения. На примере больных ИБС показано значение стратегий копинга и типа отношения к болезни для вероятностного прогноза приверженности восстановительному лечению после коронарного шунтирования: чем ниже значения анозогнозического типа и выше значения сенситивного типа в сочетании с высокими значениями копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», тем больше вероятность отнесения пациента в группу комплаентных (приверженных лечению) [14]. В связи с этим с помощью психометрической методики «Способы совладающего поведения» (ССП) были изучены способы копинга больных с опухолевым поражением костей. Результаты представлены в таблице 10.

 

Таблица 10

Стратегии стресс-преодолевающего поведения больных с опухолевым
поражением костей

 

Как видно из таблицы 10, для больных с опухолевым поражением костей характерно умеренное использование стратегий стресс-преодолевающего поведения, без преобладания определенной стратегии (значения всех шкал не выходят за пределы нормативного диапазона Т=50±10). Однако выявлены различия по четырем из восьми шкальным оценкам (способам копинга) между группами больных (рис. 2).

 

Рисунок 2. Различия стратегий копинга между группами больных с разными формами опухолевого поражения костей

 

Для пациентов с метастазами в кости более характерен поиск социальной поддержки, чем для больных с первичным опухолевым поражением костей. Пациенты с метастатическим поражением костей склонны искать возможность использования внешних ресурсов для разрешения проблемной ситуации, для них характерна ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание поддержки. Отрицательной стороной поиска социальной поддержки является возможность формирования зависимой позиции, чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим. Но так как у пациентов с метастатическим поражением костей достаточно высокие значения по шкале «Принятие ответственности», то можно предположить, что стратегия поиска социальной поддержки в этой группе больных является адаптивной: пациенты с метастазами в кости активно привлекают внешние ресурсы для решения проблемной ситуации, при этом не формируя зависимой или манипулятивной позиции по отношению к окружающим. Кроме того, необходимо принять во внимание возраст пациентов данной группы: большинство больных с метастазами в кости старше 50 лет и не ведут трудовую деятельность, что проясняет ориентированность этих пациентов на использование помощи окружающих.

Пациенты с ГКО более склонны признавать свою роль в возникновении проблемы и ответственность за ее решение, чем больные хондросаркомой.

Стратегия «Бегство—избегание» является более распространенной в группе больных с остеосаркомой, чем в группе пациентов с ГКО и хондросаркомой. Пациенты с остеосаркомой склонны к попыткам преодоления негативных переживаний в связи с болезнью за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий.

Кроме того, выявлены различия между группами пациентов по шкале «Положительная переоценка». Для больных с остеосаркомой и метастатическим поражением костей более характерна ориентированность на надличностное, философское осмысление проблемной ситуации, включение ее в более широкий контекст работы личности над саморазвитием, чем для больных с ГКО и хондросаркомой. Предпочтение этой стратегии открывает пациентам с остеосаркомой и метастазами в кости возможность личностного роста в процессе преодоления проблемной ситуации, но при этом также существует возможность недооценки практических возможностей разрешения ситуации.

Заключение

Анализ результатов проведенного психологического исследования 120 больных разными формами онкологического поражения костей опорно-двигательного аппарата позволяет сделать выводы об отношении к болезни и терапевтическом поведении данной категории больных и наметить направления психологического сопровождения этих больных.

Значительную роль в формировании приверженности лечению пациентов с опухолями костей играет отношение пациентов к своему заболеванию и лечению. Пациенты с первичным опухолевым поражением костей, отрицающие заболевание и воспринимающие лечение как помеху вести прежний образ жизни, не осознают тяжесть болезни и необходимость лечения. В то же время пациенты с метастазами, столкнувшиеся с тяжелой болезнью на последней стадии, видят в лечении, прежде всего, надежду на продление жизни и осознают его необходимость для себя. Следовательно, можно сделать вывод о том, что в рамках программ психологического сопровождения пациентов с опухолями костей значительное место может быть отведено работе над принятием своего заболевания и необходимости лечения. Склонность пациентов реагировать на заболевание «уходом в работу» или погружением в негативные переживания также препятствует формированию комплаентности, а значит, может быть обозначена как мишень для психотерапевтической работы с больными с опухолевыми поражениями костей.

В структуре совладающего поведения пациентов с метастазами преобладающая стратегия поиска социальной поддержки, сочетающаяся с принятием ответственности, позволяет говорить о готовности этих больных воспринимать лечение как помощь и поддержку. При этом для пациентов с остеосаркомой, склонных к уклонению от преодоления негативных переживаний, в том числе путем отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий, неочевидна необходимость лечения. Можно заключить, что формирование адекватных стратегий стресс-преодолевающего поведения также занимает немаловажное место в повышении комплаентности пациентов с опухолями костей.

 

Литература

1.   Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. – СПб.: Речь, 2010. – 192 с.

2.   Вассерман Л.И., Беребин М.А., Иовлев Б.В. Психологическая диагностика уровня социальной фрустрированности // Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности: коллект. моногр. / науч. ред. Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. – СПб.: Скифия-принт, 2014. – С. 187–213.

3.   Дмитриева Е.Г. Комплаенс и адаптация пациентов, страдающих шизофренией (клинический и реабилитационный аспекты): дис. … канд. мед. наук / Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН. – Томск, 2018. – 186 с.

4.   Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. – СПб.: Сенсор, 1999. – 76 с.

5.   Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 111 с.

6.   Лутова Н.Б. Комплаенс и психопатологическая симптоматика // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2012. – № 3. – С. 59–64.

7.   Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр: Том 1. Часть 1. – Женева: ВОЗ; М.: Медицина, 1995. – 698 с.

8.   Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Ленинград: Изд-во Ленингр. гос. ун-та, 1960. – 224 с.

9.   Погосова Г.В., Белова Ю.С., Рославцева А.Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиологическая терапия и профилактика. – 2007. – Т. 6, № 1. – С. 99–104.

10.   Психологическая диагностика типов отношения к болезни / Л.И. Вассерман, Э.Б. Карпова, Б.В. Иовлев [и др.] // Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности: коллект. моногр. / науч. ред. Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. – СПб.: Скифия-принт, 2014. – Гл. 15. – С. 214–237.

11.   Соколова Е.Т. Перспективы системной модели комплайенса // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании» 24-25 ноября 2011 г.: сборник материалов. – М.: Моск. гос. мед.-стомат. университет, 2011. – С. 24–30.

12.   Урываев В.А. «Внутренняя картина лечения» – анализ объяснительных возможностей конструкта // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании» 24-25 ноября 2011 г.: сборник материалов. – М.: Моск. гос. мед.-стомат. университет, 2011. – С. 83–88.

13.   Щелкова О.Ю., Усманова Е.Б. Качество жизни и отношение к болезни при разных формах опухолевого поражения костей // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12: Социология. – 2015. – № 3. – С. 64–76.

14.   Яковлева М.В. Психологические факторы приверженности лечению больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование: дис. … канд. псих. наук / Санкт-Петербургский государственный университет. – СПб., 2016. – 214 с.

15.   Яковлева М.В., Лубинская Е.И., Демченко Е.А. Внутренняя картина болезни как фактор приверженности лечению после операции коронарного шунтирования // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – 2015. – Т. 8, № 2. – С. 59–70.

16.    A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / S.H. Simpson, D.T. Eurich, S.R. Majumdar [et al.] // BMJ. – 2006. – Vol. 333, № 7557. – Р. 15.

17.   Factors Influencing Compliance and Health Seeking Behaviour for Hypertension in Mukono and Buikwe in Uganda: A Qualitative Study / G. Musinguzi, S. Anthierens, F. Nuwaha [et al.] // International Journal of Hypertension. – 2018. – Available at: https://www.hindawi.com/journals/ijhy/2018/8307591/

18.   Frequency and predictors of non-compliance to dietary recommendations among hypertensive patients / M.S. Khan, F.I. Bawany, A. Mirza [et al.] // Journal of Community Health. – 2014. – Vol. 39, № 4. – P. 732–736.

19.   Iakovleva M.V., Shchelkova O.Yu., Lubinskaya C.I. Adherence to Treatment in Terms of Coping Behavior in Patients with Coronary Heart Disease after CABG // Journal of Cardiology and Clinical Research. – 2016. – Vol. 4, № 1. – P. 1055.

20.   Kübler-Ross E. On Death and Dying. – London: Routledge, 1969.

21.   Periodontal health and compliance: A comparison between Essix and Hawley retainers / L. Manzon, G. Fratto, E. Rossi [et al.] // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2018. – Vol. 153, № 6. – P. 852–860.

22.   Sequential compression devices in postoperative urologic patients: an observational trial and survey study on the influence of patient and hospital factors on compliance / D.F. Ritsema, J.M. Watson, A.P. Stiteler [et al.] // BMC Urology. – 2013. – Vol. 13. – P. 20.

23.   Swinnen E., Kerckhofs E. Compliance of patients wearing an orthotic device or orthopedic shoes: A systematic review // J Bodyw Mov Ther. – 2015. – Vol.19, № 4. – P. 759–770.

24.   Treatment Efficacy and Compliance in Patients with Diabetic Macular Edema Treated with Ranibizumab in a Real-Life Setting / A.L. Best, F. Fajnkuchen, S. Nghiem-Buffet [et al.] // Journal of ophthalmology. – 2018. – Available at: https://www.hindawi. com/journals/joph/2018/4610129

25.   World Health Organisation: Adherence to long-term therapies: evidence for action. – Geneva: WHO, 2003. – 230 p.

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9: 616-006

Отношение к болезни и комплаенс при опухолевым поражении костей / О.Ю. Щелкова, Е.Б. Усманова, Е.А. Сушенцов [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2019. – T. 11, № 2(55) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2019 год

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год