Применение методики Детской апперцепции тест (САТ, форма S) для исследования детей с онкологическими заболеваниями

Георгиева И.К. (София, Болгария)

Георгиева Ивайла Кирилова клинический психолог; Клиника детской клинической гематологии и онкологии, «Университетская многопрофильная больница активного лечения имени царицы Иоанны» Института специализации и усовершенствования врачей, ЕАД Министерства здравоохранения, ул. Бяло Море, 8, София 1527, Болгария. Тел.: 02 9432170. E-mail: ivailageorgieva@mail.bg

Аннотация. Введение: наряду с широким спектром психологических тестов в клинической диагностике и работе проективные методики тоже могут быть надежным, точным инструментом для исследований. Цель: исследование ставит перед собой целью выявление подавленных эмоций и глубинных конфликтов у детей с онкогематологическими заболеваниями, которые проходят курс комплексного лечения — химио- и лучевую терапию. Пациенты и методы: объектом нашего исследования были 22 ребенка с онкологическими заболеваниями в возрасте от 3 до 11 лет, разделенные на две возрастные группы: в возрасте от 3 до 6 (10 детей) и от 7 до 11 лет (12 детей), которые прошли химиотерапию и проводили лучевую терапию в период 2014—2017 г. Настоящее пилотное для Болгарии исследование с помощью метода «Детской апперцепции тест» (САТ, форма S) предоставляет дополнительный источник данных для лучшего понимания детских представлений, фантазий, эмоций и конфликтов при комплексном лечении злокачественного заболевания. Результаты: методика САТ находит все более широкое применение ввиду предлагаемых ею возможностей, связанных с инициированием дискуссии, адаптацией и изменением отдельных индивидов, пар, родителей и детей как функционирующих элементов семейной парадигмы в состоянии социальной изоляции по причине наличия угрожающего жизни заболевания. Заключение: Включение проективной методологии в качестве одной из основ для психотерапевтической работы с семьей на каждом этапе лечения и независимо от прогноза онкологического заболевания ребенка является обоснованным. Таким образом будет реализован более глубокий и индивидуальный подход при создании всеобъемлющей и завершенной картины личности ребенка, болеющего раком, расширяющий возможности оказания психологической поддержки контингенту пациентов и родителей, находящемуся в состоянии исключительной эмоциональной уязвимости.

Ключевые слова: проективные методы; дети; онкологические заболевания; Children's Apperception Test; Детской апперцепции тест (САТ, форма S).

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

Проективные методы в психологии представляют собой тесты для исследования личности, а их подход заключается в вызове у исследуемого лица ответа на неопределенные стимулы, раскрывающие мир скрытых эмоций и внутренних конфликтов. Термин «проективные» впервые был предложен Лоуренсом Франком (Laurence Franck) в 1939 году, и с его помощью он выделил группу ассоциативных тестов Карла Густава Юнга, Роршаха и ТАТ. Проективные тесты отличаются от нормативно ориентированных тестов, при которых анализ ответов осуществляется исходя из универсальных стандартов, а результат имеет смысл только при сравнении с результатами референтной группы. При применении проективных методов исследуемое лицо может ответить как хочет; нет правильного или ошибочного ответа, однако исследуемый субъект обладает полной свободой реагирования — проецирования своего актуального состояния.

Несмотря на свое относительное многообразие, проективные методы (projective tests) могут быть обособлены следующим образом:

Тематической апперцепции тест (Thematic Apperception Test, ТАТ) — это проективная методика, которая была создана Кристианой Морган (Christiana Morgan) и Генри Мюрреем (H.A. Murray) в 1935 году и использована в их попытках выявления базовых психологических потребностей людей, а также объяснения относительно того, каким образом они оказывают влияние на мысли, фантазии и поведение. Методика представляет собой набор, состоящий из 31 картины, специально подобранной авторами ввиду способности этих картин провоцировать фантазии и интерпретации [2]. В 1949 году Леопольд Беллак и Соня Соррел Бeллак сконструировали специальную версию ТAT — Children's Apperception Test (САТ) в качестве метода для психологической диагностики детей в возрасте от 3 до 10 лет. Л. Беллак является не просто учеником Г. Мюррея, но и продолжателем его дела. Так же как и ТАТ, детская форма теста САТ заключается в наборе из 10 рисунков (черно-белых), которые провоцируют у ребенка фантазии и вызывают у него самого желание рассказывать истории. При создании оригинального CAT были использованы фигуры животных вместо человеческих фигур, изображающихся в ТАТ, поскольку авторы Леопольд Беллак (Leopold Bellak) и Соня Соррел Беллак (Sonya Sorel Bellak) полагают, что дети в возрасте от трех до десяти лет легче идентифицируют себя с рисунками животных. Интерпретация CAT требует наличия общего клинического опыта и теоретических знаний в области психодинамики. Методика предназначена для использования в клинических, образовательных и исследовательских условиях, так как предоставляет исследователям дополнительный источник данных, который основан на восприятии и воображении ребенка и способствует лучшему пониманию текущих потребностей, мотивов, эмоций и конфликтов в области как сознательного, так и бессознательного. Применение теста считается удачным при проведении клинической оценки детей и обычно включается в исследование наряду с другими методами. Еще Карл Густав Юнг определил символический язык изобразительного искусства как «самый адекватный способ выражения личного и коллективного бессознательного, лучший, более точный и более гибкий, нежели вербальное выражение» [4]. В настоящее время американский психолог и автор книг по данной теме Дэниел Гоулман [3] в поддержку концепции Юнга описал несколько основополагающих характеристик проективных методик, расширяющих их применение не только в качестве инструментария для диагностики и консультирования, но и в качестве средства для развития эмоциональных навыков у детей. В своей книге Гоулман определяет такие навыки, как «возможность идентифицирования, именования и выражения, оценки интенсивности и управления чувствами, задержки вознаграждения, контроля импульсов, снижения стресса, осознания разницы между чувствами и действиями». При анализе проективных методов обычно используется следующее: анализ содержания, формальный анализ, гештальт-функция, представление о собственном теле и личности и анализ выборов [1; 2]. В изученной научной литературе мы не нашли результатов исследований в области детской онкологии с этим проективным методом.

Цель исследования

Пилотное для Болгарии исследование ставит перед собой целью выявление подавленных эмоций и глубинных конфликтов у детей с онкогематологическими заболеваниями, которые проходят курс комплексного лечения — химиотерапию и лучевую терапию, путем применения методики «Детской апперцепции тест» (САТ, форма S). Выбор этой методологии также сделан потому, что из-за наличия тяжелого афтозного стоматита, мукозита в качестве побочных эффектов терапии пациенты в период активного лечения имеют затруднения со словесным выражением, налицо индивидуальное или отсутствующее школьное обучение на момент проведения исследования, ограниченные социальные контакты и нарушения восприятия.

Методы и объект исследования

В рамках данного пилотного исследования для психологической диагностики детей были использованы рисунки №2, №6, №9 и №10. Объектом нашего исследования были 22 ребенка с онкологическими заболеваниями в возрасте от 3 до 11 лет, разделенные на две возрастные группы в возрасте от 3 до 6 (10 детей) и от 7 до 11 лет (12 детей), которые прошли химио- и проводили лучевую терапию в период 2014—2017 гг. Распределение группы пациентов по представленности различного вида заболеваний показано в диаграмме 1. В отношении стадии заболеваний: 5 детей были на первом этапе болезни, 10 — на втором и 7 детей были на третьем этапе болезни. Прогноз основного заболевания у пациентов всех групп был благоприятным. Во время проведения исследования пациенты лечились в Клинике детской клинической гематологии и онкологии и прошли курс лучевого лечения в «Клинике лучевого лечения, метаболической брахитерапии1 и медицинской онкологии при УМБАЛ имени Царицы Иоанны — ИСУЛ ЕАД». По отношению характеристик родителей: все испытуемые дети из полных семей, возраст родителей — от 22 до 30 лет, образование родителей — среднее и высшее.

Распределение пациентов по виду злокачественного заболевания представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение пациентов по виду заболевания.

Распределение пациентов по гендерному признаку, возрастному признаку, виду и стадии заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по гендерному признаку, возрастному признаку,
виду и стадии заболевания

Результаты исследования и их обсуждение

Выбор проективных методик, в число которых входит Тематической апперцепции тест САТ, в качестве инструмента для психологического исследования детей и подростков предполагает дополнительное объяснение понятия «проекция» в его психологическом смысле. Слово «проекция» произошло от латинского projection и буквально означает «бросок вперед». В психоаналитической терминологии понятие «проекция» впервые было использовано Зигмундом Фрейдом. Впоследствии встречается и в разработках других исследователей, претерпев ряд изменений в содержательном аспекте [9]. Настоящее исследование с помощью проективной методики САТ (дополнительная версия S) как части инструментария для клинической психодиагностики 22 детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, дает основание для подтверждения двух ключевых утверждений, характеризующих личность ребенка: во-первых, личность находится в системе отношений с другими людьми (с их мыслями, чувствами, желаниями); во-вторых, дети проецируют свои потребности, интересы, желания и стремления не только на родителей, членов семьи, родственников и других людей, но и на объекты окружающей среды. В данном аспекте методика Л. Беллака уместна для применения при исследовании лиц, чье сопротивление слишком велико [6; 9; 10], а среда — больничная обстановка — оценивается всеми исследованными нами пациентами как исключительно фрустрационная. Например, девочка в возрасте восьми лет, которая имеет диагноз медуллобластома, III клинический этап, говорила: «Когда я прихожу в больницу на процедуру, я очень боюсь!» В ходе исследования за счет САТ (форма S) была обеспечена дополнительная возможность оценки и управления в виде игры с пациентами. В целях данного исследования CAT был использован не только как метод для клинической диагностики, индивидуального и семейного консультирования, но и как средство для оценки личности, степени зрелости и психического здоровья группы онкобольных детей. Проведенный анализ детских рассказов на рисунках №2, №6, №9 и №10, на которых изображены животные в знакомых и близких детям ситуациях, выявил объективно значимые аспекты личности пациентов.

Рис. 1. Тематической апперцепции тест САТ (дополнительная версия S)

Рис. 2. Тематической апперцепции тест САТ (дополнительная версия S):
рисунки № 2, № 6, № 9, № 10 2

Интерпретация рисунков № 2 и № 6 включала тестирование уровня реальности, возможности оценки, контроля, регуляции движений, защиты, конфликтов и автономности исследуемых нами пациентов. Информация из детских рассказов, связанных с рисунком № 9, данная пациентами из более младшей возрастной группы (от 3 до 6 лет), послужила в качестве проекции детской истории страха и травмы вследствие соматического заболевания, страха быть покалеченным, изуродованным, страха перед больницами и медицинскими процедурами. Интерпретация рисунка № 10, дополняемая данными, представленными на рисунке № 6, расценивается нами как информативная в плане презентации фантазий и фактических подробностей, связанных с отношением разных членов семьи к болезни и с клеймом детского рака, а также с психическим потенциалом каждого пациента, позволяющим ему справиться с новой для него ситуацией. Процесс исследования и консультирования с помощью проективной методики обеспечил возможность пациентам спонтанно выражать сложный, противоречивый характер чувств и свое психическое состояние в неповторимом единстве и целостности, какой по сути является личность больного ребенка. В процессе выражения детских историй посредством предложенных исследуемым детям картин было элиминировано дополнительное затруднение в связи с описанием чувств и психического состояния более бедным, однобоким и аналоговым языком, который нам предлагает повседневная коммуникация [5; 6]. Процесс самораскрытия пациентов, особенно в рамках возрастной группы от 7 до 11 лет, сопровождался более низким уровнем напряжения и ощущением безопасности при рассказе о травматических переживаниях. Образно-метафорический характер выражения (детский рассказ о происходящем) дал возможность пациентам из всех возрастных групп отреагировать социально приемлемым образом на такие чувства, как злость, ярость, агрессия и гнев, поведенческое выражение которых является ограниченным или даже не допускается в семье и в больничной обстановке.

Результаты наших предыдущих исследований с различными скрининговыми тестами и методологиями показывают, что в психологическом аспекте тема диагноза злокачественного заболевания и возможной смерти в рамках семейной парадигмы является темой-табу. В семейном сообществе исследованных родительских пар не поощряется выражение негативных эмоций, таких как ярость, гнев, злость, что часто проецируется в виде высокого уровня тревожности, изоляции и отсутствия эффективной коммуникации [1; 2].

Привычные ожидания в отношении поведения ребенка во время терапии — «как герой», «чтобы не плакал» и «вел себя как взрослый» — обычно оказываются нереалистичными. Один семилетний пациент с диагнозом «назофарингеальная карцинома», I клинический этап, сказал: «Все старшие говорят мне быть храбрыми и не вести себя как ребенок, но это так сложно!» Результаты анализа САТ — рисунки №6, №9 и №10 — показывают, что состояние эмоционального стресса и повышенной тревожности у испытуемых детей в составе обеих возрастных групп пациентов зачастую регистрируется не только во время лечения, но и после завершения активной терапии. Реакции пациентов варьируются от открытых и активных: плача, чрезмерной привязанности/зависимости от родителей (детские истории по картине №2), сопротивления лечению и агрессивного поведения — до пассивных, таких как сонливость, нежелание общения, пониженная витальная активность и отсутствие аппетита. Возможно также нетипичное поведение или поведение, характерное для более раннего возрастного периода. Поведение, ориентированное на защиту от травмирования, как, например, во время рутинного медосмотра, взятия крови из вены и др., направлено на контроль или снижение уровня тревожности. Такой тип поведения впоследствии оказывает влияние и на формирующееся у детей отношение к личной свободе, а также к вещам, которые позднее вызывают беспокойство у испытуемой группы подростков. Обычные детские реакции на поведение и переживания родителей, связанные с заботой о здоровье, включают тревожность и агрессию, а время, проведенное в больнице рядом с испытуемыми пациентами из числа всех возрастных групп, вне зависимости от пола, предполагает вероятность повышенной агрессии [1]. В подтверждение полученных результатов обширное исследование Р. Хосоя и И. Нисимура (Husoya R., Nichimura I.), проведенное с 1203 педиатрическими пациентами, больными раком, показывает, что исследуемые дети и подростки, которые являются более агрессивными в больничной обстановке, при этом имеют склонность к лучшей послебольничной адаптации в период поддерживающего лечения [8]. Преодоление тревожности и проблем родителей, связанных с заботой о здоровье, представляет собой процесс, находящийся под влиянием множества факторов. У детей процесс более трудный, поскольку перемены, связанные с развитием, постоянно оказывают влияние на их способности к оценке каждого фактора стресса, а также к «раскрытию» потенциала родителей, которым располагает семья, для того чтобы справиться с проблемой [7]. Преодоление связанной с диагнозом и лечением семейной проблематики с помощью эмоциональной экспрессии используется в качестве мощного регулятора эмоциональных реакций на заболевание, в то время как стратегии, связанные с созданием поддерживающего и решающего конфликты поведения, используются в целях принятия непосредственных мер, направленных на преодоление трудной ситуации или на ее изменение [4].

Заключение

Данное исследование показывает, что Тематической апперцепции тест (САТ) для детей может занять важное место в психодиагностической и психотерапевтической работе с психологически уязвимой группой детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями. Применение предложенной выше серии рисунков из дополнительной версии S является лишь базовой единицей, которая может быть расширена и дополнена в рамках будущих исследований, относящихся к недостаточно изученным проблемным областям при анализе влияния злокачественных заболеваний на детскую психику и семейные взаимоотношения [5; 11]. Остается актуальной проблема дальнейшего определения круга задач и включения проективной методологии в качестве одной из основ для психотерапевтической работы с семьей на каждом этапе лечения и независимо от прогноза онкологического заболевания ребенка.

Таким образом будет реализован более глубокий и всесторонний анализ личностных особенностей ребенка, болеющего раком, и более широкий спектр возможностей при оказании психологической поддержки контингенту пациентов и родителей, находящихся в состоянии исключительной эмоциональной уязвимости.

_______________________

1 Брахитерапия — тип лучевой терапии, в котором источник ионизирующей энергии помещается внутри или вокруг самого затронутого органа. ↑

2 © 1952, C.P.S., New York
© 1957, 2004, O.S. Organizzazioni Speciali — Firenze ↑

Литература

1.   Антонов Г., Константинов Д., Георгиева И. Проективные методики в контексте психологического исследования пациентов и выздоровевших, страдающих неходжкинской лимфомой в детском возрасте // Педиатрия. – 2004. – Т. XLIV, № 1. – С. 31–34.

2.   Георгиева И., Антонов Г., Христозова И. Психосоматические и психологи-ческие проблемы у родственников пациентов, страдающих злокачественными опухолями // Психосоматическая медицина. – 2005. – Т. XII, № 2. – С. 51–67.

3.   Гоулман Д. Эмоциональная интеллигентность. – София: Изток-Запад, 2011. – С. 60–64.

4.   American Psychological Association. Committee on Psychological Tests and Assessments. – Available at: http://www.apa.org/psychnet (accessed 3 March 2019).

5.   Bellak L., Bellak S. Children’s Apperception Test-Supplement (C.A.T.-S.). NY: C.P.S. Co, 1952.

6.   Camara W.J., Nathan J.S., Puente A.E. Psychological test usage: implications in professional psychology // Professional Psychology: Research and Practice. – 2000. – Vol. 31, № 2. – P. 141–154.

7.   ERIC Clearinghouse on Assessment and Evaluation. – Available at: http://www.e ricae.net (accessed 3 March 2019).

8.   Husoya R., Nichimura I. Projective Art-Techniques for children’s with acute leukemia // Acta Paediatrica Japonica. – 2000. – Vol. 42, № 4. – P. 15–20.

9.   Kamphaus R.W., Petoskey M.D., Rowe E.W. Current trends in psychological testing of children // Professional Psychology: Research and Practice. – 2000. – Vol. 31, № 2. – P. 155–164.

10.   McCoy D. The Ultimate Book of Personality Tests. – Inglewood, CA: Champion Press, 2005.

11.   Paul A.M. The Cult of Personality: How Personality Tests Are Leading Us to Miseducate Our Children, Mismanage Our Companies, and Misunderstand Ourselves. – Riverside, NJ: Simon & Schuster, 2004. – 320 p.

Ссылка для цитирования

УДК 159.9.07: 616-006-053.2

Георгиева И.К. Применение методики Детской апперцепции тест (САТ, форма S) для исследования детей с онкологическими заболеваниями // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2019. – T. 11, № 4(57) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Предыдущие
выпуски журнала