|
Аннотация Данная статья освещает одну из самых актуальных и разрабатываемых проблем современной психологической науки — проблему психотерапии и психологической коррекции невротических расстройств. Поведение человека в тяжелой жизненной ситуации обусловливает появление у него невротического расстройства. В частности, возникновение невроза связано с использованием неконструктивных способов совладания со стрессом, возникающим по различным причинам в любой из сфер жизни человека. Представленное в статье исследование ориентировано на поиск решения проблемы неврозов через изучение копинг-механизмов и формирование у больных конструктивных способов совладания со стрессом. Также приводится краткое описание авторской программы краткосрочной групповой психокоррекции совладающего поведения у пациентов с невротическими расстройствами, реализуемой в настоящем исследовании. Курс состоит из 6 занятий, в течение которых с пациентом проводится коррекционная работа по методике «Метафорические карты "Зонтики"». По результатам, полученным по завершению курса психокоррекции, было составлено заключение и сделаны выводы, которые так же подробно описаны в статье. Знакомство с метафорическими ассоциативными картами происходит через краткий исторический экскурс. Описывается методика «Метафорические карты "Зонтики"», которая была использована в авторской программе. Метафорические карты «Зонтики» предлагают метафору совладания со стрессом, где образ зонтика символизирует способ совладания человека с трудными ситуациями. Авторская программа направлена на развитие конструктивных копинг-стратегий путем как увеличения осознания ведущих копинг-стратегий поведения, так и изменения репертуара копинг-стратегий, включение в свое поведение адаптивных копинг-стратегий, а также увеличения у пациентов копинг-ресурсов. В статье приводится подробное описание результатов данного исследования, направленного на формирование и развитие конструктивных копинг-стратегий у больных отделения неврозов в условиях субъективно-сложной ситуации. Результаты исследования представлены в виде таблицы, где наглядно показана динамика частоты копинг-стратегий у пациентов отделения неврозов до и после реализации программы формирования и развития адаптивных копинг-стратегий. В результате участия в программе имеет место положительная динамика в формировании и развитии адаптивных копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфере пациентов. Также в настоящей статье представлены некоторые теоретические положения о совладающем поведении и описания исследований некоторых известных российских и зарубежных ученых, на тему изучения копинг-механизмов у больных с паническими расстройствами и формирования адаптивных копинг-стратегий у невротиков. Ключевые слова: адаптивные копинг-стратегии; неадаптивные копинг-стратегии; невроз; психологическая коррекция; психотерапия; копинг-ресурсы; механизмы психологической защиты; метафорические ассоциативные карты.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
На сегодняшний день одной из самых актуальных и активно разрабатываемых проблем является проблема психотерапии и психологической коррекции неврозов. Рост невротических расстройств в последние 10 лет обуславливает поиск эффективных методов лечения неврозов, а также и факторов их возникновения. По мнению В.Н. Мясищева, одним из факторов неврозов являются «…трудности или нарушения во взаимоотношениях человека с людьми, социальной действитель-ностью и задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» [6]. То есть невроз есть противоречие между возможностями человека и теми требованиями жизни (задачами, проблемами, затруднениями), с которыми человек сталкивается. А справиться с требованиями жизни человеку помогают копинг-стратегии (от англ. coping — совладание), то есть усилия личности (динамические, когнитивные и поведенческие), направленные на решение проблем и затруднений [9]. Копинг-стратегия, в отличии от защитных механизмов, есть осознанная стратегия действий, направленная на устранение угрозы, помехи, которая не только адаптирует человека к сложной ситуации, но и помогает преобразовать эту ситуацию в соответствии co своими намерениями или стойко перенести те обстоятельства, которые невозможно изменить. Копинг-стратегия имеет определенную структуру: стрессовое воздействие — когнитивная оценка (восприятие события) — возникновение эмоции (нарушение гомеостаза) — выработка стратегии преодоления (копинг) — оценка результата действий (успешное/неуспешное совладание) [3]. Р. Лазарус [17] выделяет основные задачи копинг-стратегий:
Что касается невротических расстройств, то изучение и копинг-механизмов, и копинг-ресурсов пациентов с невротическими расстройствами имеет особую значимость (Александровский Ю.А., 1997; Карвасарский Б.Д., 2002; Шкловский В.М., 2006) [Цит. по: 14]. Одной из важнейших целей психотерапевтического и психореабилитационного лечения неврозов является осознание и изменение пациентами своих неадаптивных копинг-стратегий. Исходя из собственного многолетнего практического опыта клинических психологов, выбор адаптивной копинг-стратегии в сложной жизненной ситуации и есть проблема «быть или не быть» неврозу [5]. Изучению копинг-стратегий больных с невротическими расстройствами посвящено значительное количество работ. Так, в работе О.В. Воробьевой выявлено, что пациенты с паническими расстройствами в субъективно сложных ситуациях склонны использовать пассивные копинг-стратегии, имеют тенденцию переоценивать неприятные события и предпочитают избегать, а не активно преодолевать стрессовые ситуации, а также жестко планировать свое будущее, чтобы свести к минимуму возможность возникновения стресса [1]. В работе Е.Р. Исаевой и М.И. Фещенко показано, что больные неврозами чаще используют при стрессе защитно-пассивные копинг-стратегии с тенденцией избегания решения проблемы [2]. Исследования Е.И. Чехлатого показывают, что пациенты с невротическими расстройствами больше склонны использовать неадаптивные формы копинг-стратегий: «Подавление эмоций», «Покорность», «Самообвинение», «Растерянность», «Диссимуляция», «Активное избегание», «Отступление» [14]. Что касается формирования адаптивных копинг-стратегий у невротиков, то в этом ракурсе интересна работа М.В. Фурсовой, С.В. Полторак, Е.И. Чехлатого [11], в которой ученые используют личностно-ориентированную, групповую интраперсональную долгосрочную психотерапию у больных с паническими расстройствами, в результате которой увеличивается количество адаптивных копинг-стратегий. Отработка навыков когнитивного совладания занимает важное место в многоуровневой психосоциальной модели расстройств аффективного спектра, разработанной А.Б. Холмогоровой [12], в которой предлагается концептуальная схема этапов интегральной психотерапии. Таким образом, ученые рекомендуют при формировании адаптивных копинг-стратегий использовать долгосрочную психокоррекцию и психотерапию (как индивидуальную, так и групповую). Но в отделении неврозов в нашем распоряжении короткий промежуток времени — всего три недели (средний срок госпитализации), в этой связи важно разработать краткосрочную программу формирования адаптивных копинг-стратегий. С другой стороны, исследования показывают, что в даже в результате долгосрочной психотерапии наибольшее развитие получают адаптивные эмоциональные и когнитивные копинг-стратегии, тогда как практически без изменений остаются поведенческие неадаптивные копинг-стратегии (см. исследования Е.И. Чехлатого [14]). То есть, другими словами, хотя в результате длительных психокоррекционных занятий пациентам становится доступен проблемный анализ сложной ситуации, они овладевают способностью поддерживать свою самооценку на должном уровне, не впадать в панику и сохранять оптимизм в сложных ситуациях, все эти способности не способствуют адаптивному поведению в жизненной ситуации, то есть налицо парадокс — «головой я все понимаю, а сделать ничего не могу» [19]. Наше исследование как раз направлено на формирование и развитие адаптивных поведенческих копинг-стратегий у пациентов с невротическими расстройствами посредством краткосрочной групповой психокоррекции. Для формирования и развития конструктивных копинг-стратегий мы использовали методику «Метафорические карты "Зонтики"», которая относится к широкой группе метафорических ассоциативных карт («Ох-карты», «OH-cards», проективные карты, терапевтические карты и т.д.). Первые метафорические ассоциативные карты и принципы их использования были созданы в 1975 г. психотерапевтом Д. Шлихтером совместно с художником и профессором в области искусствоведения Э. Раманом. В настоящее время метафорические карты широко используются в психотерапевти-ческой практике и являются новым направлением в психотерапии. Основное отличие метафорических карт от других методов в том, что зрительные образы на картах значительно снижают сознательную цензуру у пациентов и включают механизмы проекции, а также облегчают процесс свободного ассоциирования, что позволяет работать с вытесненными, неосознанными конфликтами пациентов. Метафорические карты «Зонтики» (автор Г. Гераськина) предлагают метафору совладания со стрессом, где образ зонтика символизирует способ совладания человека с трудными ситуациями. Эти карты помогают пациентам понять, какая копинг-стратегия включается в той или иной сложной ситуации, является ли она адаптивной или неадаптивной; увидеть, какие копинг-стратегии выбирают другие участники группы; каких копинг-стратегий не хватает пациенту; какие копинг-стратегии помогут справиться с той или иной субъективно сложной ситуацией [22]. Мы разработали программу, состоящую из 6 занятий, которые проводятся два раза в неделю по 1 часу (так как средний срок госпитализации пациентов отделения неврозов — 21 день), с пациентами отделения неврозов. Эта программа направлена на развитие конструктивных копинг-стратегий путем как увеличения осознания ведущих копинг-стратегий поведения, так и изменения репертуара копинг-стратегий, включения в свое поведение адаптивных копинг-стратегий, а также увеличения у пациентов копинг-ресурсов (формирование позитивной Я-концепции, интернального локуса контроля, развитие эмпатии, аффилиативной потребности, сензитивности к отвержению и когнитивных ресурсов). Далее дается краткое описание программы. На первом занятии программы пациентам предлагается из всех карточек выбрать ту, которая созвучна привычному способу (способам) совладания с проблемными ситуациями. Следует заметить, что на этом этапе выбираются не продуманные и отрефлексированные копинг-стратегии, а, скорее, бессознательные механизмы психологической защиты. В этом пациенты сами убеждаются в конце первого занятия — например, на этом этапе часто выбирают пассивные способы совладания («Брошенный зайчик под дождем», «Человек закрыт зонтом», «Человек лежит под дождем», «Рыцарь защищается зонтом», «Человек и телевизор», «Уныние» и т.д.). В конце первого занятия с пациентами обсуждаются следующие моменты: насколько адаптивна выбранная ими копинг-стратегия преодоления; выполняет ли она свою основную задачу; кто «подарил пациенту этот зонтик» — кто научил подобным образом реагировать в сложных жизненных ситуациях и когда впервые пациент использовал этот неадаптивный способ копинг-стратегии. В конце первого занятия пациенты начинают задавать себе один и тот же вопрос: «А может, нужен другой способ совладания — новый зонтик?». Выбору «нового зонтика», более адаптивной копинг-стратегии поведения, посвящено второе занятие. Пациентов просят выбрать «новый зонтик», «адаптивный зонтик», «настоящий зонтик» — тот способ совладания, который реально помогает справиться со сложной жизненной ситуацией. На втором занятии пациенты уже сознательно выбирают карточки, которые символизируют: анализ проблемной ситуации, попытку посмотреть на проблемную ситуацию с различных сторон и различных точек зрения («Жираф над облаком»); реальную оценку своих имеющихся ресурсов («Зонтик с различными знаками»); уверенность в наличии выхода из любой ситуации («Девушка улетает на зонтике»), сотрудничество («Семья с зонтиками»), помощь другим, которым так же трудно («Зонтик над собачкой»). Третье занятие посвящено работе с уже конкретными субъективно-сложными ситуациями. На третьем занятии один из участников группы выбирает карточку с неоконченным предложением по различным сложным жизненным ситуациям (например, «Когда на меня наваливается много разных дел»; «Когда я оказываюсь в ситуации конфликта»; «Когда меня ограничивают в свободе…»), остальных участников группы просят выбрать подходящие для этой ситуации карточки и объяснить, почему они выбрали ту или иную карту и как она (карта) связана с их жизнью. Например: «Когда меня ограничивают в свободе, я протестую, становлюсь агрессивным и злым» или «Когда меня ограничивают в свободе, я замыкаюсь в себе и чувствую себя маленькой», «Когда меня ограничивают в свободе, я чувствую себя как в клетке», «Когда меня ограничивают в свободе, я залипаю» и т.д. На следующем этапе участников группы просят выбрать конструктивный способ совладания с ситуацией. Например: «Когда меня ограничивают в свободе, я могу заниматься творчеством», «Когда меня ограничивают в свободе, я могу просто жить» и т.д. Таким образом, пациенты учатся рассматривать свои способы совладания с трудными жизненными ситуациями не как врожденные и неизменные механизмы («ну такой я уродился», «что тут поделаешь»), а как одно из средств совладания, которое можно заменить на другое, более подходящее к той или иной ситуации. Четвертое занятие посвящено расширению репертуара копинг-стратегий пациентов. В этом упражнении участники группы вынуждены применять креативность, творческие способности и поведенческую гибкость. Ведущий всем участникам группы, кроме одного, раздает по 5 карт. Пациент без карт рассказывает о своей актуальной и сложной жизненной ситуации, с которой он (она) не в состоянии справится. Другой участник группы выбирает из своих карт одну, которая, по его мнению, является адаптивной для чужой сложной ситуации, и его задача так описать адаптивный вариант поведения (копинг-стратегию), чтобы пациент захотел «взять» эту карту, воспользоваться этой копинг-стратегией. Например, одна участница группы выбирает сложную ситуацию — «Я потеряла близкого человека». Участники группы дают ей следующие карты: карта «Женщина плачет» (дать волю слезам, выплакаться); карта «Любовь» (любовь, вера, принять ситуацию — когда мы верим, то смерти нет); карта «Творчество» (займи себя чем-нибудь интересным). Пятое занятие посвящено как проработке конкретного алгоритма действий в сложной жизненной ситуации, так и пониманию смысла каждого действия. Для этого используется «дорожная карта». Каждому участнику группы предлагается выбрать сложную жизненную ситуацию, проблему, которая тревожит в настоящий момент. На основе «дорожной карты» участник строит свой алгоритм действий: первый этап — обсуждение чувств, эмоций, появляющихся при мыслях о сложной ситуации, пациент должен осознать и принять свою тревогу, страх, неуверенность, неопределенность; второй этап — обсуждение привычных копинг-стратегий (способов совладания), которые известны пациенту (например, слезы, избегание) и новых, адаптивных копинг-стратегий, которые предлагает группа пациентов (например, сотрудничество с другими людьми); третий этап — групповое обсуждение проблемной ситуации (когда она возникла, почему, что хотят все участники этой ситуации, какие могут быть последствия при благоприятном и при неблагоприятном ее разрешении). Группа помогает увидеть пациенту различные точки зрения на его проблемную ситуацию, посмотреть с различных систем координат и с различных ракурсов; четвертый этап — поиск ресурсов, как внутренних, так и внешних, для чего можно использовать различные методы (в данном случае мы используем метод «Солнышко»); пятый-шестой этапы — составление плана действий с учетом всей полученной на предыдущих этапах информации и подготовка к действию (пациент должен написать короткий текст — свой план действий). Вся группа получает домашнее задание — справиться с какой-либо субъективно сложной жизненной ситуацией. Шестое занятие посвящено обсуждению домашнего задания. В случае успеха неприятные чувства пациента исчезают, и эту проблему можно считать уже решенной. Важно сделать акцент на том, что помогло пациенту конструктивно решить проблему. В случае неуспеха происходит групповое обсуждение следующих тем: что помешало справиться с проблемой; как справились бы с проблемой другие участники группы. Эта работа помогает пациентам увидеть свои ресурсы и ограничения, адаптивные и неадаптивные копинг-стратегии. Так как это занятие последнее, то по нашей традиции каждому участнику собирается «чемодан» — даются те «зонтики», которых ему не хватает. Например, одному из участников группы кладут следующие зонтики, символи-зирующие «оптимизм», «легкость», «анализ проблемы», «силу», «сотрудничество». Процедура продолжается, пока вся группа не получит свои «чемоданы». В нашем исследовании приняли участие 3 психокоррекционные группы пациентов отделения неврозов КУЗВО «ВОКПНД». Пациенты были обследованы до и после проведения программы формирования адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики» (6 занятий, длительность по 1 часу). Всего было обследовано 30 человек — 7 мужчин и 23 женщины в возрасте от 23 до 58 лет. Оценка клинической формы по МКБ-10: F-40, F-41, F-42, F-44, F-45. 18 пациентов были первичными и 12 — повторными. Целью нашего исследования являлась оценка динамики изменения копинг-стратегий у больных отделения неврозов при проведении программы формирования адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики». Гипотезой исследования служило следующее предположение: в процессе реализации программы формирования и развития адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики» происходит формирование и развитие адаптивных копинг-стратегий у пациентов отделения неврозов в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах. Для проверки вышеупомянутой гипотезы был выбран опросник Хайма «Способы преодоления критических ситуаций» [15], который состоит из трех шкал, оценивающих степень адаптивности копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Копинг-стратегии объединены в три группы по степени уменьшения адаптации (см. таблицу 1).
Таблица 1
Результаты исследования представлены в таблице 2. При сопоставлении распределения частоты использования копинг-стратегий до и после реализации программы было использовано угловое преобразование Фишера [8].
Таблица 2
Динамика частоты в процентах копинг-стратегий у пациентов отделения
неврозов до и после реализации программы формирования и развития
адаптивных
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В начало страницы |
|